protocolo medidas de prevencion de errores de medicacion

PROTOCOLO
MEDIDAS DE PREVENCION
DE ERRORES DE
MEDICACION
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
DR. LUIS TISNE BROUSSE
AÑO 2011
PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
INDICE
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO GENERAL
DEFINICIONES
PRINCIPALES PROCESOS Y COMPONENTES DEL SISTEMA
3
4
6
7
DESARROLLO
8
EN LA PREPARACIÓN / ADMINISTRACIÓN
PROBLEMAS EN LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE
DISPENSACIÓN
9
10
EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS MEDIAMENTOS
CATEGORIAS DE GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE
MEDICACIÓN
FIGURA 1 ALGORITMO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS
ERRORES DE MEDICACIÓN
LAS BUENAS PRÁCTICAS EN EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS
BUENAS PRÁCTICAS EN LA DISPENSACIÓN
BUENAS PRÁCTICAS GENERALES DEL PÈRSONAL DE SALUD
BUENAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS DEL PERSONAL
ENFERMERA / MATRONAS
CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES
INDICADOR
EVALUACIÓN RECETAS PRESCRITAS
EVALUACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
REFERENCIA
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Control de Cambios
Versión
1
2
Descripción
Creación
Modificación de Formato
Fecha
SEPTIEMBRE 2009
SEPTIEMBE 2011
_________________________________________________________________________2
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DR. LUIS TISNE BROUSSE
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl
PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
INTRODUCCION
Los errores de medicación son eventos adversos totalmente previsibles, de ahí la
importancia de evitar su ocurrencia y las graves consecuencias que trae consigo,
clínicas para el paciente, jurídicas para los profesionales sanitarios y económicos
para las instituciones de salud. Se trata de un problema real que requiere el
desarrollo de una cultura de calidad que asegure una buena práctica del “sistema
de utilización de los medicamentos” que involucre a las Instituciones, profesionales
y usuarios.
Como parte del programa de calidad y seguridad del paciente se hace necesario
confeccionar este protocolo que sirva como herramienta para prevenir o reducir al
mínimo la posibilidad de un evento adverso por error de medicación.
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PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
OBJETIVO GENERAL
Desarrollar y promover estrategias y recomendaciones dirigidas a todo el personal
sanitario del Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisne Brousse”, con el fin de
prevenir o disminuir al mínimo la posibilidad de que ocurran eventos adversos por
errores de medicación.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar los puntos críticos donde se origina el posible error de
medicación:
o
o
o
o
o
1.-En el proceso de cadena terapéutica
2.-En los factores humanos
3.-En los equipos de dispensación, preparación y administración
4.-En los sistemas de trabajo
5.-En los medicamentos
2. Definir las categorías de gravedad de los errores de medicación
3. Definir las buenas prácticas en el sistema de utilización de medicamentos
4. Poseer un documento de consulta con respecto a estrategias y
recomendaciones para prevenir eventos adversos por error de
medicación.
DIRIGIDO
A todo el personal profesional sanitario, TPM y administrativo que trabajan en el
Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisne Brousse”
FUNDAMENTO
Los errores en el proceso de medicación y sus consecuencias negativas
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ERRORES DE MEDICAMENTOS
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constituyen un gran problema sanitario cuya prevención requiere de la
participación de todo el equipo de salud.
El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios
importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que
la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas
y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallas o
errores que se producen durante su utilización clínica.
La complejidad del denominado “sistema de utilización de los medicamentos”, que
incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación,
administración y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo
de que se produzcan errores y de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a
los pacientes. Como consecuencia, la finalidad de este complejo y frágil sistema
de utilización de los medicamentos, que no es otra que “proporcionar una
terapéutica segura, apropiada y eficiente a los pacientes”, no siempre se consigue.
Las fallas que se producen en sus procesos no permiten alcanzar los “cinco
correctos”: la dosis correcta del medicamento correcto, administrada al paciente
correcto, a través de la vía correcta, en el momento correcto. Por ello, actualmente
se considera que para mejorar la seguridad de la terapéutica, no sólo es necesario
desarrollar medicamentos seguros, sino también crear sistemas de utilización a
prueba de errores, para reducir al máximo la posibilidad de que estos ocurran en
sus procesos o garantizar que, si éstos ocurren, no alcancen y lleguen a tener
consecuencias negativas en los pacientes.
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DEFINICIONES:
Error de medicación: Es cualquier error que se produce en cualquiera de los
procesos del sistema de utilización de los medicamentos (drug-use-system error).
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
(NCCMERP) define los errores de medicación como: “cualquier incidente
prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden
estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los
procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción,
comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación,
distribución, administración, educación, seguimiento y utilización”.
Sistemas: conjunto de partes interrelacionadas entre sí para llegar a un objetivo
común.
Errores de sistemas: Es cuando una o varias partes del sistema no cumple su
objetivo particular provocando la pérdida del objetivo final del sistema.
Sistema de utilización de medicación: incluye los procesos de selección,
prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento cuyo objetivo
final es proporcionar una terapéutica segura, apropiada y eficiente a los pacientes.
Cultura de seguridad no punitiva: esto quiere decir que cuando se produce un
error no se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo para definirlo como
culpable, sino que lo que interesa es analizar el error para identificar cómo y por
qué se ha producido.
Evento adverso: Según la OMS se define como: «cualquier contratiempo médico
que tenga como resultado el fallecimiento del paciente, su hospitalización o la
prolongación de la misma, una discapacidad o incapacidad persistente o
significativa, o peligro de muerte».
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Principales procesos y componentes del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales y personas implicadas
PROCESO
PERSONA
IMPLICADA
1. Selección y gestión
1.1 Establecer una Guía Farmacológica
1.2 Establecer un proceso para la provisión
de medicamentos no incluidos en la Guía
Farmacoterapeútica.
2. Prescripción
2.1 Evaluar la necesidad y seleccionar el
Medicamento correcto.
2.2 Individualizar el régimen terapéutico
2.3 Establecer la respuesta terapéutica deseada
3. Validación
3.1 Revisar y validar la prescripción
4. Preparación y dispensación
4.1 Adquirir y almacenar los medicamentos
4.2 Procesar la prescripción
4.3 Elaborar / Preparar los medicamentos
4.4 Dispensar los medicamentos con regularidad
5. Administración
5.1 Administrar la dosis correcta del medicamento
correcto, al paciente correcto, a través
de la vía correcta, en el momento correcto.
5.2 Informar al paciente sobre la medicación
5.3 Involucrar al paciente en la administración
6. Seguimiento
6.1 Monitorizar y documentar la respuesta del paciente
6.2 Identificar y notificar las reacciones adversas y los
errores de medicación
6.3 Reevaluar la selección de medicamento, dosis,
Frecuencia y duración del tratamiento
Comité de Farmacia
Médicos
Farmacéuticos y
Médicos
Farmacéuticos y
jefe de
Abastecimiento
Enfermera, Matrona
y TPM
Médicos,
Enfermeras,
Matronas , TPM y el
paciente o sus
familiares
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DESARROLLO:
1. IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS CRITICOS DONDE SE ORIGINAN LOS
POSIBLES ERRORES:
1. 1 ..EN EL PROCESO DE LA CADENA TERAPEUTICA:
El proceso de administración de medicamentos es una cadena y los errores
pueden producirse en cualquier punto de ésta. Las causas pueden ser
múltiples y no tienen relación con el nivel de experiencia
™ En la prescripción:
9 Comunicación verbal incorrecta y/o incompleta y/o ambigua.
9 Comunicación escrita incorrecta y/o incompleta y/o ambigua:
ƒ Escritura ilegible
ƒ Escritura de cifras incorrectas
ƒ Uso de abreviaturas
ƒ Uso de unidades de medidas no aceptadas
ƒ Error u omisión de lectura
ƒ Incorrecta identificación del paciente
9 Interpretación incorrecta de la prescripción médica
™ En la transcripción/ validación:
9 Confusión con el nombre o apellido del paciente
9 Confusión con el nombre de los medicamentos:
ƒ Similitud fonética
ƒ Similitud ortográfica
™ En la preparación / dispensación:
9 Problemas de etiquetado/ envasado/ diseño
9 Forma de la dosificación (comprimido/cápsula). Apariencia similar a
otros productos en color, forma o tamaño.
9 Acondicionamiento primario:
ƒ Apariencia que induce a error
ƒ Información incompleta o incorrecta
ƒ Apariencia similar a otro producto
9 Embalaje exterior:
ƒ Información incorrecta o incompleta
ƒ Apariencia similar a otro producto
ƒ Apariencia que induce a error
ƒ Símbolos o logotipos que inducen a error
9 Ficha técnica incompleta o que induce a error
9 Material informativo o publicitario que induce a error
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™ En la preparación / administración:
9 Error en la preparación, manipulación y acondicionamiento.
9 Técnicas de administración incorrectas (incluye fraccionar o triturar
inapropiadamente formas sólidas orales).
9 Vías de administración erróneas:
ƒ Inyectables
ƒ Orales
ƒ Tópicos
ƒ Aerosol
ƒ Otros
9 Dosis incorrectas / concentración:
ƒ Dosis mayor
ƒ Dosis menor
ƒ Dosis adicional
9 Frecuencia de administración erróneas
9 Velocidad de administración errónea
9 Hora de administración incorrecta (incluye la administración del
medicamento fuera del intervalo de tiempo definido).
9 Omisión de la administración
™ En la monitorización del paciente / tratamiento:
9 Paciente equivocado
9 Duración insuficiente del tratamiento:
ƒ Falta de revisión clínica
ƒ Falta de controles clínicos
ƒ Interacción medicamento-alimento
ƒ Interacción medicamento-medicamento
1.2 EN LOS FACTORES HUMANOS:
™ Falta de conocimiento / información sobre el paciente.
™ Falta de conocimiento/información sobre el medicamento.
™ Lapsus / distracción.
™ Falta de cumplimiento de las normas / procedimiento de trabajo
establecidos.
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™ Errores en el manejo del computador:
9 Incorrecta programación de la base de datos.
9 Selección incorrecta de la especialidad en el listado por parte del
operador.
9 Otros.
™ Almacenamiento incorrecto de los medicamentos.
™ Errores en el cálculo de dosis o velocidad de infusión.
™ Preparación incorrecta del medicamento
concentración o disolvente erróneo):
9 Estrés, sobrecarga de trabajo.
9 Cansancio, falta de sueño
9 Situaciones intimidatorias.
9 Complacencia / temor a conflictos.
(incluye
medicamento,
1.3 PROBLEMAS EN LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE DISPENSACION/
PREPARACION / ADMINISTRACION:
™ Equipos / material defectuoso.
™ Falla en los sistemas automáticos de dispensación.
™ Error en la selección del equipo / dispositivo necesario para la
administración del medicamento (jeringas, adaptadores, etc.).
™ Falla del sistema / bombas de infusión.
™ Error en los dispositivos de dosificación (jeringas, dosificador para
gotas, etc.).
1.4 EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS DE
TRABAJO:
™ Falta de normalización de los procedimientos.
™ Falta de protocolos de seguridad de uso de medicamentos.
™ Sistemas de comunicaciones deficientes.
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™ Falta de información de los pacientes (diagnósticos, antecedentes de
alergias, función renal, etcétera).
™ Desabastecimiento.
™ Sistemas de preparación y dispensación en dosis unitaria.
™ Personal insuficiente.
™ Insuficiente capacitación.
™ Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos.
™ Situaciones de emergencia.
™ Factores ambientales (iluminación, ruido, interrupciones o distracciones
frecuentes).
™ Inercia del sistema.
1.5 EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS:
™ Selección inadecuada:
9 Medicamento no apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar.
9 Historia previa de alergias o efectos adversos similares con el mismo
medicamento u otro similar.
9 Medicamento contraindicado.
9 Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación
clínica o patología subyacente.
9 Duplicidad terapéutica.
™ Medicamento innecesario (prescribir / administrar un medicamento para el
que no hay indicación).
™ Trascripción / dispensación / administración de un medicamento
diferente al prescrito.
™ Omisión de dosis o medicamento.
™ Medicamentos deteriorados (incluye aquellos caducos, mal conservados,
etcétera).
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2. DEFINIR CATEGORIAS
MEDICACION.
DE
GRAVEDAD
DE
LOS
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ERRORES
DE
Otro aspecto de los errores de medicación que interesa determinar es la
gravedad de sus consecuencias sobre los pacientes, dado que es otro criterio
a considerar a la hora de establecer prioridades de actuación.
En EEUU el NCCMERP adopto un sistema para categorizar los errores de
medicación según gravedad del daño producido. Se propusieron nueve
categorías de gravedad diferente, (de la A a la I) estas categorías se
agruparon en cuatro niveles o grados principales de gravedad. Todo esto se
recoge en la tabla siguiente:
CATEGORÍAS DE GRAVEDAD DE ERRORES DE MEDICACIÓN
CATEGORIAS
Error
Categoría A
potencial
o no error
Categoría B
Error sin
daño
Categoría C
Categoría D
Error con
daño
Categoría E
Categoría F
Categoría G
Categoría H
Error
mortal
Categoría I
DEFINICIONES
Circunstancia o incidentes con capacidad de causar error.
Ejemplo: etiquetados o envasados que pueden inducir a error
El error se produjo pero no alcanzó al paciente. Ejemplo: el
almacenamiento incorrecto de medicamentos o los errores
producidos en cualquiera de los procesos de la cadena
terapéutica que son detectados antes de que el medicamento sea
administrado al paciente.
El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó
monitorización y/o intervención para comprobar que no había
sufrido daño.
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y preciso
intervención.
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o
prolongó la hospitalización.
El error contribuyó o causó daño permanente al paciente
El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención
para mantener su vida.
El error contribuyó o causó la muerte del paciente.
En general los estudios sobre este tema demuestran que los errores sin daño (B,
C y D) representan el mayor porcentaje de los errores por medicación, mientras
que los que contribuyeron o causaron daño o muerte al paciente (E, F, G, H e I)
representan alrededor del 2,8% del total. (Figura 1)
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Figura 1: Algoritmo para la clasificación de los errores de medicación en
función de su gravedad
CIRCUNTANCIAS O
ACCIDENTES CON
CAPACIDAD DE PRODUCIR
ERROR DE MEDICACION
NO
A
¿Se produjo
realmente el error?
SI
NO
¿Alcanzó el error al
paciente?
B
SI
C
F
¿Contribuyó o
produjo el error la
muerte del
paciente?
NO
¿se precisó
algún tipo de
intervención o
monitoreo?
SI
I
SI
NO
NO
¿Sufrió daño el
paciente?
¿Causó o
prolongó la
hospitalizaci
E
SI
¿Comprometió el
D
SI
NO
¿Fue el daño
temporal?
error la vida del
paciente?
NO
SI
SI
¿Fue el daño
permanente?
G
NO
B
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3.
Fecha de Resolución
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DEFINIR LAS BUENAS PRÁCTICAS EN EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN
DE MEDICAMENTOS
Las buenas prácticas en el proceso de administración de medicamentos
exigen que la primera preocupación del personal de la salud sea el bienestar
de los pacientes y evitar cualquier tipo de daño. Las pautas sobre las buenas
prácticas constituyen una guía operacional para facilitar una asistencia de
calidad. Apuntan a minimizar riesgos que involucran a pacientes y equipo
sanitario que están relacionados con las actividades del proceso de
administración de medicamentos de ahí la necesidad de elaborarlas, ponerlas
en práctica y evaluarlas.
™ Buenas practicas en la prescripción:
9 Observar las disposiciones legales, en cuanto a que la prescripción de
medicamentos sea realizada por un profesional de la salud, médico,
odontólogo, matrona.
9 Tener en cuenta que la prescripción de medicamentos es el resultado
de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la
evolución de una enfermedad y con el papel que los fármacos
desempeñan en su tratamiento.
9 Exigir que toda prescripción sea legible. En cualquier condición se
debe facilitar la lectura de los documentos.
9 No usar correcciones difíciles de leer para farmacéuticos y enfermeras,
matronas y TPM.
9 Que todas las órdenes de prescripción sean escritas en el sistema
métrico, excepto para aquellas terapias que usan unidades
estándares, como la insulina, vitaminas, etc.
9 Evitar expresiones ambiguas.
9 Normalizar la prescripción (principio activo, nombre comercial, dosis,,
cantidad, horario, vía de administración, etc.).
9 Evitar uso de abreviaturas, incluidas aquéllas para nombrar drogas.
9 Realizar una constante actualización con relación a los nuevos
avances terapéuticos.
9 Evaluar la evidencia científica antes de aplicarla.
9 Usar nombre genérico del medicamento.
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™ Buenas practicas en la dispensación
9 Que todas las órdenes de prescripción sean revisadas por un
profesional de salud (farmacéutico, enfermera, matrona), antes de
ser despachadas.
9 Frente a una orden incompleta, ilegible o que presente cualquier otro
problema, que esto sea aclarado directamente por el profesional que la
prescribe.
9 Realizar un correcto etiquetado de los medicamentos, con nombre
comercial y nombre del paciente, en caso de fórmulas magistrales.
9 Evitar el envasado y dispensación de medicamentos que contienen
dosis múltiples.
9 Asegurar en el área de despacho, condiciones ambientales adecuadas
(luminosidad, ventilación, nivel de ruido, posiciones ergonométricas).
9 Minimizar las distracciones (teléfonos, interrupciones, etc.).
9 Proveer los suficientes recursos para el óptimo ambiente laboral.
9 Realizar constantes controles para asegurar la exactitud del proceso
de despacho, previo a que el medicamento sea entregado al paciente.
9 Leer los rótulos al menos tres veces; en la selección del producto,
cuando se embala y al momento de almacenarlo.
9 Respetar la cadena de frío en los medicamentos que así lo requieran.
™ Buenas practicas en la administración
9
9
9
9
9
9
Se recomienda que el personal que lleve a cabo la administración sea
personal de salud adiestrado, ya que en esta fase, que es la última del
proceso, es donde se puede evitar con mayor frecuencia un error
potencial.
Aclarar, en forma previa a la etapa de administración, cualquier
indicación incompleta, ilegible u otro.
Que todas las personas que administren medicamentos, tengan
acceso expedito a la información del paciente (historia clínica, alergias,
plan de tratamiento, etc.).
Que el personal que administre los medicamentos revisen los rótulos y
los lean tres veces durante el proceso: cuando se toman para ser
preparados, inmediatamente antes de prepararlos y cuando se
descarta el envase o se reposiciona en el lugar de almacenamiento.
Que el personal que administra los medicamentos utilicen los cinco
correctos para administración segura de medicamentos (el
medicamento correcto, al paciente correcto, en la dosis correcta, por la
vía correcta a la hora correcta).
Uso de sistemas automatizados (ingreso directo de la orden, registro
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9
9
9
9
Fecha de Resolución
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computarizado, código de barras, etc.), para facilitar la revisión de las
prescripciones, aumentar la exactitud de la administración y disminuir
los errores de trascripción.
Que todo el personal que administra medicamentos tome conocimiento
acerca de la indicación de uso, las precauciones y contraindicaciones
de los medicamentos, como también de los probables efectos
adversos e interacciones con alimentos y/u otro medicamento.
Que el momento de administrar el medicamento, se dé a conocer al
paciente y/o familiar, personal a cargo, el nombre , propósito y efecto
del medicamento.
Examinar factores tales como iluminación, temperatura, nivel de ruido,
distracciones (teléfono, interrupciones personales, etc.), de modo de
optimizar los ambientes de trabajo.
Propiciar la recolección de datos sobre errores actuales y potenciales
de la administración, para mejorar así la calidad del sistema.
™ Buenas practicas generales del personal de salud
9
9
9
9
9
9
9
Definir los procedimientos y las responsabilidades dentro del proceso
de la administración de medicamentos.
Elaborar protocolos que regulen el proceso
Aprobar los protocolos por los organismos pertinentes de la institución.
Que los profesionales participen activamente en la investigación de
errores de medicación, compartiendo así sus experiencias y casos
relacionados.
Contar con un programa de capacitación continua de farmacología y
en el proceso de administración de medicamentos.
Que el personal informe acerca de los actuales y potenciales errores,
estudios de casos, etc.
Que todas las unidades tengan el protocolo “ Medidas de prevención
de errores de Medicación” difundido
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™ Buenas practicas especificas del personal de salud:
MEDICOS:
9 Realizar prescripciones escritas
9 Facilitar las lecturas de las prescripciones, haciendo uso de letra clara,
legible, que pueda ser interpretada por todos.
9 No usar correcciones difíciles de leer para farmacéuticos, enfermeras,
matronas y TPM.
9 Evitar órdenes verbales
9 Ser capaces de definir el o los problemas del paciente, comunicándole
todas las consideraciones pertinentes a su condición.
9 Valorar en conjunto con el paciente, comunicándole todas las
consideraciones pertinentes a su condición.
Incluir en la prescripción:
a) Los datos del prescriptor (nombre, número de registro profesional, la
especialización, el establecimiento de salud, la fecha);
b) Los datos completo del medicamento prescrito: denominación común
internacional (nombre genérico del fármaco, fórmula farmacéutica,
concentración y cantidad total que se debe dispensar;
c).Los datos del paciente: cuenta corriente, nombre, rut y fecha de
nacimiento;
d) Esquema terapéutico establecido, es decir, la dosis diaria, la duración
del tratamiento y cualquier otra recomendación.
FARMACEÚTICO:
9 Tanto por su formación como por su situación en la cadena de
medicación, los farmacéuticos no deben limitarse sólo a la preparación
correcta de los medicamentos, sino también participar en la
supervisión exhaustiva de las órdenes médicas durante la validación.
La seguridad estará basada en reiteradas revisiones.
9 Facilitar información individualizada escrita a los pacientes sobre el
esquema de su tratamiento farmacológico y sobre los medicamentos.
Esto es especialmente importante para aquellos pacientes con que
plantean dudas frente a indicaciones médicas relacionadas con
medicamentos.
9 No realizar fórmulas magistrales innecesariamente.
9 Promover la revisión de todas las dispensaciones; las contenidas en
las gavetas con o sin dosis unitaria; las de envío con carácter de
urgente a las unidades del hospital; y la dispensación a pacientes
ambulatorios a través de la ventanilla de farmacia.
9 Realiza la dispensación del medicamento con orden médica, ante una
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prescripción dudosa, confirma con el médico
9 Supervisar un correcto etiquetado de los medicamentos con nombre
comercial, dosis, nombre del paciente, en el caso de fórmulas
magistrales.
9 Evitar que el envasado y su dispensación sean en multidosis.
ENFERMERAS / MATRONAS / TPM:
9 Cotejar la orden médica original con la hoja de administración de
medicamentos.
9 Estimular el desarrollo de protocolos respecto de las formas más
adecuadas de administración de los medicamentos.
9 Registrar la administración de los medicamentos inmediatamente
después de realizarla.
9 Observar los cinco correctos antes de administrar un medicamento.
9 Conocer la compatibilidad de los fármacos en solución para evitar una
pérdida de eficacia o la aparición de productos tóxicos.
9 Establecer protocolos de administración para medicamentos de alto
riesgo.
9 Evaluar respuesta terapéutica.
9 Observar la aparición de efectos colaterales y adversos.
9 Registrar la presencia de efectos colaterales y adversos.
9 Informar acerca de la presencia de efectos colaterales y adversos.
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ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES:
9 Facilitar la prescripción por medios automatizados (informáticos u
otros), poniendo a disposición de los profesionales los medios que
éstos requieran.
9 Estimular el desarrollo de ambientes que apunten al mejoramiento del
proceso de medicación, mediante la creación de equipos de trabajo,
cuya función sea detectar puntos críticos en el proceso del uso de los
mismos.
9 Identificar y evaluar potenciales causas de error, incluidas omisiones,
análisis de efecto y causas de origen, transparentando así información
lo que ayudará a impedir que se produzcan errores en el futuro.
9 Adecuar las áreas de trabajo, evitando que sean ruidosas, que cuente
con suficiente iluminación, controles de temperatura y humedad.
9 Evitar cargas excesivas de trabajo.
9 Mantener dotación suficiente de personal.
9 Asegurar que los sistemas de almacenamiento sean los indicados.
9 Facilitar la realización de estudios de observación y seguimientos, para
así obtener datos acerca de la existencia e incidencia de los distintos
tipos de errores de medicación y priorizar la prevención.
9 Desarrollar y ejecutar programas de educación y entrenamiento para el
equipo sanitario profesionales y técnicos.
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DR. LUIS TISNE BROUSSE
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl
PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
INDICADOR:
N° de pautas de los “5 correctos” aplicados correctamente / N° total de
pautas aplicadas X 100
UMBRAL
Umbral: 90 – 100% (óptimo)
Umbral: 75 – 89 % (significativo)
Umbral: < 74 % (crítico)
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PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
PAUTAS DE EVALUACION
EVALUACION CINCO CORRECTOS
SERVICIO……………………………………………FECHA………………….…
Nº TOTAL DE PAUTAS APLICADAS…………
CONDUCTA ESPERADA DURANTE LA
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. El paciente sea el correcto.
2. El medicamento sea el indicado
3. La dosis sea correcta.
4. La vía de administración sea la correcta.
5. El horario sea el que corresponde
SI
NO
TOTAL
NOMBRE:………………………………………………FIRMA:…………………………
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PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
EVALUACION RECETAS PRESCRITAS
SERVICIO……………………………………………FECHA………………….…
Nº TOTAL DE RECETAS EVALUADAS:…………
CONDUCTA ESPERADA
SI
NO
TOTAL
EXISTE PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE PREVENCION DE
ERRORES DE MEDICACIÓN” EN LA UNIDAD.
ESTA DIFUNDIDO EL PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE
PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION”
RECETA REALIZADA POR MEDICO O MATRONA
RECETA CON LETRA LEGIBLE
RECETA SIN CORRECCIONES
USO DE SISTEMA METRICO O UNIDADES ESTÁNDARES
RECETA CON NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO
ACTIVO, NOMBRE COMERCIAL, DOSIS, CANTIDAD,
HORARIO Y VIA DE ADMINISTRACION
RECETAS SIN USO DE ABREVIATURAS
NOMBRE:………………………………………………FIRMA:…………………………
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PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
EVALUACION DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS
SERVICIO:……………………………………………..FECHA:…………………………
Nº TOTAL DE MEDICAMENTOS DISPENSADOS:…………
CONDUCTA ESPERADA
SI
NO
TOTAL
EXISTE PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE PREVENCION DE
ERRORES DE MEDICACIÓN” EN LA UNIDAD.
ESTA DIFUNDIDO EL PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE
PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION”
TODAS LAS RECETAS FUERON REVISADAS POR
FARMACEUTICO
LLEGA A LA UNIDAD MEDICAMENTO OPORTUNAMENTE
SEGÚN HORARIO PROGRAMADO
LLEGA A LA UNIDAD MEDICAMENTO SOLICITADO SEGÚN
RECETA CORRESPONDIENTE
NOMBRE:…………………………………………FIRMA……….……………………….
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PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
EVALUACION DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
SERVICIO:………………………………………………………FECHA:…..……………
Nº TOTAL DE DOCUMENTOS DE REGISTRO DE ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS:…………………………………….
CONDUCTA ESPERADA
SI
NO
TOTAL
EXISTE PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE PREVENCION DE
ERRORES DE MEDICACIÓN” EN LA UNIDAD.
ESTA DIFUNDIDO EL PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE
PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION”
EL PERSONAL QUE ADMINISTRA EL MEDICAMENTO ESTÁ
ENTRENADO.
LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTOS LEE LOS
RÓTULOS TRES VECES PREVIAMENTE
LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO CUMPLE
LOS 5 CORRECTOS
LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO INFORMA
AL PACIENTE SOBRE ESTE
LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO REGISTRA
PROCEDIMIENTO, UNA VEZ REALIZADO, EN LOS
DOCUMENTOS CORRESPONDIENTE
NOMBRE:………………………………………………...FIRMA:………………………
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ERRORES DE MEDICAMENTOS
Fecha de Resolución
SEPTIEMBRE 2009
REFERENCIA
1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard
Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-6.
2. Brenner FP; Nercelles MP, Pohlenz AM et al. Costo de las
infecciones Intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y
mediana complejidad. Rev. Chil Infectol 2003; 20 (4).
3. May Chomali Garib y Jaime Mañalich Muxi,. La desconfianza de los
impacientes. Editorial: Mediterráneo (Santiago - Buenos Aires), Año
de edición: 2006.
4. Leape LL, Brennan TA, Laird NL, et al. The nature of adverse events
in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice
Study II. N Engl J Med 1991; 324:377-84.
5. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse
drug events. JAMA 1995; 274:35-43.
6. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and types of
adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care
2000; 38:261-71.
7. Manasse HR. Medication use in an imperfect world: drug
misadventuring as an issue of public policy, part 2. Am
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