Instituto de Previsión Social RESOLUCION N° 020-026/07 ACTA DE COMPROMISO ACTA N° _______/ 2.00En Asunción, a los _______días del mes de _______________________ del año dos mil ***, la siguiente persona: Nombre: ______________________________________________________________________ Apellido: ______________________________________________________________________ Cédula de Identidad N°: __________________________ Domicilio Laboral: ______________________________________________________________________ Domicilio Real: ______________________________________________________________________ Manifiesta: • • • Que es Trabajador y/o beneficiario Dependiente de la firma _______________________, Patronal Nº ___ Que solicita al Instituto de Previsión Social la prestación de servicios médicos en carácter urgente, para sí mismo ( ), y/o beneficiarios. Nombre y Apellido del Beneficiario :________________________________________, a la fecha del presente Acta no cuenta con la documentación identificatoria requerida por el Instituto de Previsión Social, debido a: ______________________________________________ Consecuentemente: • Que en la brevedad posible contada a partir fecha del presente Acta, me comprometo a proveer los documentos que me individualizan como Asegurado/a del Instituto de Previsión Social y la de mis Beneficiarios en un plazo máximo de 8 días corridos. • Que en defecto de no cumplir con la citada obligación, me obligo a asumir los costos y gastos médicos, hospitalarios, laboratoriales, farmacológicos y otros en que incurra el Instituto de Previsión Social con causa en la atención provisoria que le será proveída y en caso de incumplimiento se dará intervención a la justicia, de conformidad a la Resolución N° ..... • Que faculto al Instituto de Previsión Social a cuantificar los servicios y bienes que me sean proveídos y/o a mis beneficiarios, los que podrán serme exigidos. En prueba de conformidad, suscribese el presente Acta en dos ejemplares del mismo tenor y al mismo efecto, ante el funcionario del Instituto de Previsió n Social que se identifica más abajo, y dos (2) testigos hábiles, mayores de edad. Recurrente C.I. Nº Funcionario IPS C.I. Nº Testigo 1 C.I. Nº Testigo 2 C.I. Nº