Síndrome de ovario poliquístico - Hospital Universitario Virgen de

Clases de Residentes año 2.014
Síndrome de ovario poliquístico
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO.
Pilar Duarte Maldonado
20/03/2014.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la endocrinopatía más frecuente en
la edad reproductiva y la causa más frecuente de infertilidad, con una
prevalencia que oscila entre 6-10% de las mujeres, dependiendo de los
criterios diagnósticos aplicados. Es importante tener en cuenta que se trata de
un síndrome, y no una enfermedad, y que es consecuencia de la interacción de
múltiples factores tanto ambientales como genéticos. La prevalencia de este
síndrome en las madres y hermanas de mujeres con SOP es del 20-40%,
considerablemente más alta que la observada en la población general,
apoyando firmemente la base genética del SOP1.
Engloba un amplio espectro de desórdenes con complejas alteraciones
metabólicas, hipotalámicas, hipofisarias, ováricas y adrenales,
que se
caracterizan clínicamente por oligo-amenorrea e hiperandrogenismo. También
está frecuentemente asociado con factores de riesgo cardiovascular como
obesidad, tolerancia alterada a la glucosa o dislipemia. A menudo se asocia
con problemas psicológicos, como depresión y otros trastornos del estado de
ánimo. Por todo esto, es importante reconocer y tratar el SOP a edades
tempranas.
A pesar de ser un trastorno frecuente, el SOP tiene considerable variabilidad
fenotípica y esto ha dado lugar a controversia sobre su definición exacta y
diagnóstico, sobre todo por las implicaciones que acarrea este diagnóstico.
P. Duarte Maldonado / L. Martínez Navarro
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MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DEL SOP
La etiología del SOP sigue siendo incierta a pesar de que ha sido motivo de
investigación durante décadas, pero las anormalidades intrínsecas en la
síntesis y la secreción de andrógenos son una base plausible para comprender
el síndrome. Existe una clara evidencia de hipersecreción de andrógenos por
las células de la teca del ovario, pero las anomalías de la producción de
andrógenos suprarrenales también se han implicado en la etiología.
Alteración en el equilibrio hipotálamo-hipofisario:
El SOP se caracteriza por una producción asincrónica de gonadotropinas, que
favorece un ambiente androgénico sobre el estrogénico en el ovario y que,
como trastorno funcional principal, da lugar a una anovulación persistente. En
las mujeres con SOP, los pulsos de secreción hipotalámicos de GnRH están
aumentados en frecuencia y amplitud, lo que implica un predominio en la
producción hipofisaria de LH sobre la FSH, con una inversión del cociente
LH/FSH a favor de la primera. La hipersecreción de LH es secundaria a la
alteración en los mecanismos de retroalimentación, en el que influyen:
 La anovulación persistente, que provoca un déficit de progesterona,
relacionado con el aumento de los pulsos de GnRH.
 Alteración en los neurotransmisores hipotalámicos: el déficit de
progesterona disminuiría el efecto inhibidor que los péptidos opiodes y la
dopamina ejercen en la secreción de GnRH. Este déficit de actividad
dopaminérgica también podría explicar la hiperprolactinemia levemoderada que se detecta en algunas mujeres con SOP.
Alteración en el equilibrio hormonal del ovario
La producción de andrógenos en las mujeres se lleva a cabo tanto en el ovario
como en las glándulas suprarrenales, y la conversión se realiza en los tejidos
periféricos, principalmente piel y grasa. Del mismo modo, se lleva a cabo su
eliminación tanto en tejidos glandulares como periféricos. En las pacientes con
SOP está incrementada la producción de andrógenos, sin que aumente su
aclaramiento. Además, existe evidencia que en las mujeres con obesidad de
predominio central hay una mayor producción de testosterona, aunque no de
androstendiona, lo que no ocurre en mujeres con obesidad periférica.
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En las mujeres, la producción de andrógenos sirve como precursor para la
síntesis de estrógenos
El ovario es la fuente principal de andrógenos en las mujeres con SOP, la LH
actúa a sobre las células de la teca interna sobreestimulando la síntesis de
andrógenos ováricos y sus precursores. A concentraciones fisiológicas, los
andrógenos activan la actividad aromatasa en las células de la granulosa y, por
lo tanto, su transformación en estrógenos, pero a dosis mayores predomina la
conversión 5α-reductasa a derivados androgénicos más potentes, que inhiben
la aromatización y provocan el predominio androgénico sobre el ambiente
estrogénico2. Por lo tanto, las concentraciones de estrógenos en el SOP:

No disminuyen lo suficiente como para impedir el reclutamiento
folicular inicial.

Tampoco aumentan lo necesario para inducir el pico de LH a
mitad del ciclo que desencadene la ovulación.

Esto, unido al fuerte ambiente androgénico, favorece la atresia
folicular y la no selección de un folículo dominante, con la
consecuente anovulación persistente. La histología del ovario
poliquístico se caracteriza por un aumento de folículos preantrales
y antrales pequeños y
un mayor reclutamiento folicular. Esta
situación se acompaña, además, de una detención del proceso de
selección folicular, lo que explica la ausencia de ovulación. Por lo
tanto, en el síndrome de ovario poliquístico habría mayor
reclutamiento y una menor selección, lo que mantiene un
aumento del pool de folículos en crecimiento productores de
andrógenos3.
Alteración en la secreción y actividad insulínica
La resistencia a la insulina está presente en el 50-70% de las pacientes con
SOP. La insulina altera la esteroidogénesis ovárica independiente de la
secreción de gonadotropinas en el SOP. En las células estromales del ovario
hay receptores de insulina y del factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-I).
La causa más común de resistencia a la insulina, con la hiperinsulinemia
compensadora asociada, es la obesidad, pero a pesar de su aparición
frecuente en el SOP, la obesidad sola no explica esta importante asociación.
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La hiperinsulinemia trata de compensar esta respuesta biológica anormal en los
tejidos periféricos, pero también conlleva efectos negativos a otros niveles,
favoreciendo la producción de andrógenos en la teca interna; a nivel hepático,
la insulina inhibe la SHBG, favoreciendo la circulación de andrógenos libres,
que son los metabólicamente activos en los tejidos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 45
El núcleo central de la fisiopatología de este síndrome son el exceso de
andrógenos y la resistencia a la insulina, las manifestaciones clínicas más
frecuentes:

Alteraciones menstruales debido a anovulación. Habitualmente
comienzan alrededor de la pubertad, cursa con mayor frecuencia
como amenorrea y oligomenorrea. Pero también puede cursar como
hemorragia uterina anormal como resultado de una anovulación
crónica.

Hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. En estas pacientes
existe un mayor riesgo de hiperplasia y carcinoma de endometrio,
debido a la exposición continua de estrógenos sin el efecto protector
de la progesterona. Al hiperestronismo hay que sumar otros factores
de riesgo para carcinoma endometrial como son el hiperinsulinismo y
obesidad, hiperandrogenismo y aumento sérico de IGF-I.

Hiperandrogenismo clínico o analítico. El hiperandrogenismo clínico
se manifiesta en dos tercios de los casos como hirsutismo, acné
resistente
al
tratamiento,
hidrosadenitis
supurativa,
alopecia
androgenética. El 50-90% de las mujeres con SOP tendrá niveles
séricos elevados de andrógenos.

Obesidad: si bien se observa un patrón androide, con predominio
troncular, no existe un tipo particular de la distribución de la grasa. Es
un signo importante incluido en la fisiopatología del síndrome porque
provoca disminución de SHBG, contribuye a la estimulación
estrogénica crónica por el aumento de la conversión periférica de
andrógenos a estrógenos y está en relación con la resistencia a la
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acción de la insulina, citada como elemento clave en la génesis y
perpetuación del hiperandrogenismo ovárico.

Resistencia a la insulina: obesidad, tolerancia alterada a la glucosa.
Estudios recientes han demostrado que existe una clara relación
entre
SOP,
hiperandrogenismo,
resistencia
a
la
insulina
y
alteraciones metabólicas a largo plazo, tales como la Diabetes
Mellitus tipo II, las dislipemias y la hipertensión. Aunque la detección
de la resistencia a la insulina per se no tiene importancia práctica
para el diagnóstico o el tratamiento de SOP, el estudio de la
intolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP tiene valor porque
los riesgos de patología cardiovascular se relacionan con este
hallazgo, no obstante no es necesario realizar ningún test de
resistencia a la insulina ni para el diagnóstico ni para tratamiento de
SOP y puesto que ninguna prueba ha demostrado ser concluyente ni
predice la respuesta al tratamiento, no se recomienda la evaluación
sistemática de la resistencia a la insulina.
La acantosis nigricans, es un marcador fiable de resistencia a la
insulina en mujeres con hirsutismo, que consiste en lesiones
cutáneas engrosadas, pigmentadas y
aterciopeladas que se
encuentran más frecuentemente en la vulva, pero pueden estar
presentes en la axila, la nuca, debajo de las mamas y en la cara
interna del muslo.
La resistencia a la insulina-hiperinsulinemia se ha incluido en un
síndrome agrupado conocido como síndrome metabólico o síndrome
X dismetabólico, cuya importancia como factor de riesgo de patología
cardiovascular ha hecho que se establezcan unos criterios
diagnósticos: tres criterios confirman el diagnóstico y cuanto mayor
sea el número de criterios, mayor será el nivel de resistencia a la
insulina y de sus consecuencias. Las pacientes candidatas al
tratamiento con fármacos que disminuyen la insulina se identifican
por los siguientes criterios diagnósticos:
-
Circunferencia abdominal > 89 cm.
-
Triglicéridos > 150 mg/dl.
-
Colesterol HDL < 50 mg/dl.
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
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-
Presión aterial > 130/85 mmHg.
-
Glucemia en ayunas: 110-125 mg/dl.
-
TTG de 2h (75 mg): 140-199 mg/dl.
Ovarios poliquísticos: este criterio ecográfico ha perdido valor
durante los últimos años, ya que con el avance en los equipos de
ultrasonidos es posible una mejor visualización de un mayor número
de folículos antrales, lo que podría llevar a un sobrediagnóstico de
SOP en mujeres jóvenes6.

Infertilidad.

Resultados obstétricos adversos. Se ha observado una mayor tasa
de diabetes mellitus gestacional, hipertensión inducida por el
embarazo, preeclampsia, parto prematuro y feto pequeño para la
edad gestacional en pacientes con SOP7.

Otras manifestaciones clínicas: trastorno ansioso-depresivo, apnea
del sueño, esteatosis hepática no alcohólica, trastornos de la
alimentación.
DIAGNÓSTICO
A pesar de ser un trastorno frecuente, presenta una amplia variabilidad
fenotípica, por lo que no deja de generar controversia el establecer una clara
definición. Realizar un diagnóstico de SOP conlleva importantes implicaciones
clínicas y, como consecuencia, cargar a la paciente de un tratamiento a muy
largo plazo. Por lo tanto, el diagnóstico no debe asignarse a la ligera, sin
basarse en criterios diagnósticos deben estar basados en datos sólidos.
En
las últimas décadas, se han utilizado tres sistemas de clasificación
distintos. En 1990 se llegó a un consenso, con el apoyo del National Institutes
of Health (NIH), que aceptó como definición una situación que abarca
anovulación e hiperandrogenismo, tras haber descartado todas las otras
causas de menstruación irregular. Posteriormente, y debido a que en Europa
se estaba incluyendo como parte del diagnóstico la imagen ecográfica del
ovario poliquístico, ya que así se describió originalmente por Stein y Leventhal,
se hizo patente la necesidad de un acuerdo global. Así, con el apoyo de la
Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y la Sociedad
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Americana de Medicina Reproductiva (ESHRE/ASRM) se llegó a un nuevo
consenso, que resultó en lo que conocemos como criterios de Rotterdam.
Para el diagnóstico de SOP con los criterios de Rotterdam 8 (2003) es necesaria
la presencia de dos de las siguientes características clínicas:
-
Oligo-anovulación.
-
Hiperandrogenismo clínico o analítico. Se discute si en pacientes con
hiperandrogenismo clínico es necesaria la determinación de testosterona
sérica, pero los grupos de expertos sugieren realizar una determinación
inicial de testosterona total en pacientes que presentan hirsutismo.
En el resto de pacientes, se recomienda la medición de testosterona
libre en lugar de o además de la testosterona total, ya que es la prueba
más sensible para establecer la presencia de hiperandrogenemia y se
trata de la hormona activa, sin embargo, los análisis de testosterona libre
disponibles en el mercado son a menudo poco fiables. Además, debe
determinarse androstendiona, DHEA-S y 17-OH progesterona así como
SHBG.
-
Criterio ecográfico de ovario poliquístico: presencia de 12 o más folículos
en cada ovario, con un tamaño de 9-12 mm de diámetro y/o un volumen
ovárico superior a 10 ml. Sobre este criterio han surgido distintas
controversias. Existe un debate sobre cómo considerar la presencia de
morfología de ovarios poliquísticos en ausencia de otros criterios, si
puede tratarse de variantes naturales de la morfología ovárica entre
mujeres y también entre distintos periodos de la vida. Por ello, el criterio
ecográfico solo no debe considerarse como diagnóstico, sobre todo en
pacientes adolescentes9. Otra cuestión que se ha planteado, es si
deberían
modificarse
las
características
definitorias
de
ovario
poliquístico, ya que esta definición se creó en 2003, y los aparatos de
ultrasonidos actuales tienen una mayor resolución, lo que podría llevar a
un sobrediagnóstico.
Además de ello, haber descartado otras causas de oligo-anovulación y de
hiperandrogenismo, como patología tiroidea, hiperplasia suprarrenal congénita,
hiperprolactinemia, o tumores secretores de andrógenos.
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Hay autores que se plantean si estos criterios están adecuadamente definidos
como para poder ser correctamente medidos y aplicados 10. La mayor crítica
que se plantea al criterio ecográfico es que el resultado es muy dependiente del
ecografista.
En 2006, la Sociedad de Exceso de Andrógenos junto con la Sociedad de SOP
propusieron los criterios AE-PCOS11. En contraste con los criterios de
Rotterdam, este grupo acordó que no hay datos suficientes para clasificar a las
mujeres con disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos pero sin evidencia de
hiperandrogenismo como SOP.
El uso de múltiples sistemas de clasificación crea confusión para médicos y
pacientes. Un resumen de un seminario del NIH de metodología basada en la
evidencia sobre el SOP, celebrado en diciembre de 2012, llegó a la conclusión
de que los criterios de Rotterdam deben adoptarse por ahora, ya que inlcuye
unos criterios más amplios. También sugirieron cambiar el nombre de SOP
porque se centra en la morfología de ovario poliquístico, que no es ni suficiente
ni necesaria para el diagnóstico12.
Actualmente se está estudiando la utilidad de medir la concentración de la
hormona antimülleriana (AMH) en la confirmación o diagnóstico de SOP. AMH
podría constituir un marcador sérico que refleje el número de folículos en
crecimiento independiente de gonadotrofinas, y, por tanto, de reserva ovárica
en cualquier momento de la vida de la mujer. Además, recientemente se ha
podido establecer, que las hijas de las mujeres con SOP tienen niveles
significativamente mayores de AMH desde la infancia temprana hasta la
peripubertad, lo que sugiere que estas niñas nacen con una masa de folículos
aumentada, lo que podría constituir un eslabón para el desarrollo ulterior de
SOP. No obstante, los datos no son concluyentes y su medición rutinaria no se
recomienda por el momento13.
TRATAMIENTO
El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico debe ser individualizado e ir
dirigido según la clínica de cada paciente.
En pacientes adolescentes, el tratamiento irá dirigido, principalmente, a las
manifestaciones clínicas derivadas del hiperandrogenismo, irregularidades
menstruales y obesidad y clínica relacionada con la resistencia a la insulina.
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En mujeres adultas, el tratamiento de primera línea irá dirigido a la pérdida de
peso, ya que puede restaurar los ciclos ovulatorios y por su efecto protector
frente a factores de riesgo cardiovascular.
I.
Alteraciones menstruales: la anovulación crónica incrementa el riesgo de
desarrollar hiperplasia de endometrio, que se asocia con un incremento
de riesgo para padecer carcinoma de endometrio. Además de ello, las
alteraciones menstruales que cursan con sangrado uterino disfuncional
pueden ser causantes de anemia.
Los anticonceptivos combinados, suelen ser el tratamiento de primera
línea en pacientes jóvenes con ciclos irregulares, especialmente en
aquéllas pacientes con hiperandrogenismo clínico. Estarán indicados
aquéllos con un perfil antiandrogénico o con actividad androgénica baja.
El tratamiento con progestágenos tiene un efecto beneficioso en la
regulación del ciclo, aunque no es útil en el tratamiento del
hiperandrogenismo14. El tratamiento habitual se realiza con progesterona
micronizada (100-200 mg/24h) o acetado de medroxiprogesterona (10
mg /24h) durante 7-10 días.
El sangrado uterino anormal puede aparecer con frecuencia en casos de
SOP, incluso puede ser la forma inicial de presentación. En general para
esta sintomatología, las pacientes adolescentes con SOP, suelen
responder
mejor
a
la
terapia
con
anticonceptivos
hormonales
combinados que con gestágenos exclusivamente.
El
tratamiento
debe
mantenerse
hasta
que
la
paciente
sea
ginecológicamente madura (5 años postmenarquia) o hasta que consiga
una adecuada pérdida de peso. En este punto, puede suspenderse el
tratamiento durante unos meses para permitir la recuperación del eje
hipófiso-gonadal y comprobar si las alteraciones menstruales persisten.
Al igual que en pacientes adolescentes, los anticonceptivos hormonales
combinados van a ser la base del tratamiento farmacológico para el
tratamiento del hiperandrogenismo y las alteraciones menstruales, así
como método anticonceptivo de elección en mujeres que no deseen
gestación. En estos casos, hay que prestar atención al resto de factores
de riesgo tromboembólicos, principalmente la edad, ya que estas
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pacientes son habitualmente obesas, que ya supone un factor de riesgo.
La alternativa a los anticonceptivos combinados es la terapia con
gestágenos, ya sean cíclicos (acetato de medroxiprogesterona o con
progesterona micronizada -200 mg- durante 10-14 días) o en terapia
continua (desogestrel diario o DIU de levonorgestrel.) como protección
de la hiperplasia endometrial; aunque hay que advertir a las pacientes
que, en este caso, no va a mejorar la clínica de hiperandrogenismo y
que el uso de gestágenos cíclicos discontínuos no es un método
anticonceptivo.
II.
Hiperandrogenismo: aunque en las pacientes con hirsutismo el principal
tratamiento del mismo van a ser medidas dermo-cosméticas, los
anticonceptivos hormonales combinados son efectivos en los casos en
los que el ovario es la principal fuente de exceso de andrógenos. Éstos
disminuyen los niveles séricos de testosterona libre, principalmente por
la disminución de la producción ovárica, a través de la supresión de los
niveles de gonadotropinas y el aumento de la globulina transportadora
de hormonas sexuales (SHBG).
III.
Insulino-resistencia y obesidad. La obesidad es de importancia mayor en
la resistencia a la insulina del SOP. El tratamiento de la obesidad
consigue restaurar los ciclos ovulatorios, la acantosis nigricans, exceso
de andrógenos y factores de riesgo cardiovascular en las pacientes con
SOP15. La reducción de peso está indicada como terapia de primera
línea en estas pacientes, incluso una pérdida de peso modesta
(disminución del 5-10% del peso corporal) puede restaurar los ciclos
ovulatorios y mejorar las tasas de embarazo.
El hiperinsulinismo derivado de la resistencia a la insulina, es un
importante factor extrínseco en la fisiopatología del SOP y sus
complicaciones, por lo que resulta beneficioso disminuir los niveles de
insulina en estas pacientes. Las biguanidas (metformina) son un
complemento potencial en el tratamiento, se consigue mejorar la
ovulación en aproximadamente la mitad de los casos y reducir
modestamente los niveles de andrógenos. Las tiazolidinedionas también
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han demostrado eficacia tanto en la sensibilidad a la insulina, pero no
están indicadas para el tratamiento del SOP sin diabetes mellitus por su
posible asociación con eventos cardiovasculares.
IV.
Tratamiento de la infertilidad.
El tratamiento del SOP en la paciente estéril es complejo e incluye
modificaciones en el estilo de vida, pérdida de peso, inductores de la
ovulación y fármacos insulinosensibilizantes.
Es importante realizar una evaluación básica de la pareja antes de iniciar
la terapia en una mujer infértil, incluyendo un análisis del semen del
varón. En mujeres con sobrepeso y obesas el primer paso siempre es la
pérdida de peso mediante dieta y ejercicio antes de iniciar cualquier
tratamiento de inducción de la ovulación en mujeres con IMC ≥27
porque, como se indicó previamente, una modesta cantidad de pérdida
de peso se asocia a menudo con una reducción de la concentración
sérica de testosterona, reanudación de la ovulación y embarazo16. Si no
tiene éxito, entonces se lleva a cabo un enfoque de múltiples etapas
para inducción de la ovulación.
A. Tratamiento farmacológico:
 Citrato de clomifeno (CC). Es el tratamiento farmacológico de
primera opción como inductor de la ovulación en pacientes con
SOP dado su bajo coste, facilidad de administración (oral) y sus
relativos escasos efectos adversos. El CC es un antiestrógeno
que induce la ovulación al bloquear la retroalimentación negativa
de los estrógenos sobre el sistema hipotálamo-hipofisario de
forma que provoca una mayor secreción de FSH.
El tratamiento habitual con citrato de clomifeno se inicia entre el
2º y el 5º día del ciclo, a una dosis inicial de 50 mg al día durante
5 días. Si no se consigue la ovulación en el primer ciclo de
tratamiento, se aumenta la dosis a 50 mg en el siguiente ciclo,
hasta una dosis máxima de 150 mg/día, ya que no hay evidencia
clara de que dosis mayores sean eficaces. De forma opcional, se
puede inducir la descarga ovulatoria con hCG (250 µg de hCG
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recombinante o 5.000 UI de hCG urinaria), aunque no existen
pruebas de que su administración mejore las tasas de embarazo.
Se considera que no existe respuesta al clomifeno cuando no se
ha producido la ovulación con dosis máximas tras seis ciclos de
tratamiento.
Se
consigue
desencadenar
la
ovulación
con
CC
en,
aproximadamente el 80% de las mujeres con SOP, sin embargo
la tasa total de embarazo es del 22-30%, aunque la tasa
acumulada puede ascender hasta el 60% en los seis primeros
ciclos. La asociación de CC con otros fármacos como la
metformina y la dexametasona, en comparación con el uso único
de CC, no ha demostrado mejores resultados.
 Metformina. El uso rutinario de metformina no está recomendado,
salvo en mujeres con intolerancia a la glucosa. Sin embargo, la
adición de metformina en algunas mujeres puede ayudar a
facilitar la pérdida de peso y, por tanto, la ovulación. Al menos el
50 por ciento de las mujeres con SOP son obesas, y la
metformina puede ser útil para lograr una pérdida de peso o
potenciar la pérdida de peso conseguida por la restricción
calórica. El mecanismo de acción de la metformina consiste en la
inhibición de la producción hepática de glucosa sin provocar
hipoglucemia en pacientes normoglucémicos, ya que incrementa
el número de receptores, pero no incrementa la secreción de
insulina.
Las dosis recomendadas oscilan entre 1.500 y 2.350 mg/día. Se
consiguen menores tasas de gestación que con CC, y no se ha
demostrado beneficio en la asociación de metformina con CC
salvo en pacientes con IMC>35 o en caso de resistencia al CC.
También se ha sugerido mantener su uso durante la gestación de
forma preventiva tanto para diabetes tipo II como para disminuir la
tasa de aborto, que es mayor en las pacientes con SOP; pero
puesto que esto aún no se ha podido demostrar, no está indicado
su uso para tal indicación.
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 Inhibidores de la aromatasa. El letrozol es un inhibidor de la
aromatasa de administración oral. Posee un mecanismo de
acción mediado por su efecto antiestrogénico al bloquear la
acción de la aromatasa que transforma la androstendiona en
testosterona y ésta en estrófenos. Esta reducción de los niveles
estrogénicos librera al hipotálamo de la retroalimentación negativa
desencadenando una hipersecreción de FSH.
Se administra vía oral en dosis de 2,5 a 5 mg durante 5 días, del
tercer al séptimo día del ciclo. Al desarrollarse un folículo
dominante, los niveles de estrógenos se elevan, de forma que
produce una supresión de la secreción de FSH y en la atresia de
los folículos pequeños. Por lo tanto, se suele conseguir una
respuesta monofolicular con más frecuencia que con el CC, lo
que disminuiría la tasa de gestación múltiple. El letrozol no
produce efectos adversos sobre el endometrio y el moco cervical,
como los estrógenos de acción central.
 Gonadotropinas. Es el tratamiento más recomendable para
pacientes resistentes al tratamiento con CC. Sin embargo, debido
a la gran sensibilidad de las pacientes con SOP a la estimulación
con gonadotropinas y la tendencia al desarrollo folicular múltiple,
este tipo de tratamiento está relacionado con una elevada
incidencia
de
gestación
múltiple
y
de
síndrome
de
hiperestimulación ovárica (SHO). Para evitar el reclutamiento
masivo en la inducción de la ovulación, se utilizan bajas dosis en
protocolos largos.
Se puede utilizar FHSr o gonadotropina menopáusica humana. El
inicio es entre el 2º-5º día del ciclo siguiendo alguno de los
siguientes protocolos:
1. Protocolo de dosis creciente o low-step up: es el más utilizado,
y el inicio de la estimulación es a bajas dosis empleando
también el menor incremento posible de dosis (37,5 UI o
menos), en intervalos de 7 días hasta alcanzar el inicio del
desarrollo folicular. Las dosis se reducen si el crecimiento
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folicular es excesivo o los valores de estradiol no son acordes
con el crecimiento folicular.
2. Protocolo de dosis decreciente o step-down: requiere mayor
entrenamiento y suele producir un mayor reclutamiento
folicular. Se suele iniciar con una dosis entre 100 y 150 UI de
gonadotropinas. El control ecográfico permite reducir las dosis
entre 37,5-50 UI cada 2-3 días hasta conseguir un crecimiento
folicular de 18 mm. Las tasas de gestación son similares a las
conseguidas con la pauta step-up, pero con un mayor
porcentaje de ciclos monofoliculares con esta última pauta.
B. Tratamiento quirúrgico:
 Resección en cuña bilateral: logra restaurar la ovulación en
ocasiones, pero aumenta la predisposición de las pacientes a
desarrollar adherencias.
 Drilling ovárico (diatermia ovárica por laparoscopia): consiste en
crear múltiples punciones en la superficie del ovario mediante
láser o electrocoagulación bipolar. La principal indicación para el
drilling ovárico es la resistencia al tratamiento con CC en
pacientes con SOP. No se han observado diferencias en la tasa
de recién nacidos vivos en pacientes con SOP resistentes al CC
tratadas con diatermia frente a las tratadas con gonadotropinas.
La baja tasa de gestación múltiple conseguida con esta técnica es
lo que la convierte en una alternativa atractiva al tratamiento
médico. Sin embargo, existen dudas respecto a los posibles
efectos a largo plazo sobre la función ovárica.
Su uso puede lograr ciclos ovulatorios sin riesgo de SHO y podría
ser una buena indicación en aquellas pacientes en las que no se
puede realizar una estimulación hormonal con un seguimiento
ultrasonográfico estricto.
C. Técnicas de reproducción asistida.
En caso de fallo de la inducción de la ovulación, o existencia de
patologías asociadas, el siguiente paso será la estimulación
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ovárica y la fecundación in vitro (FIV). Las tasas de fecundación
en estas pacientes son comparables a las pacientes sin SOP, si
bien la tasa de cancelación en estas mujeres sí es mayor 17.
BIBLIOGRAFÍA
1
Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, Go RC, Azziz R. Prevalence of
polycystic ovary syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with
PCOS. Fertil Steril. 2001;75(1):53-8.
2
Bale A. The pathopyisiology of polycystic ovary syndrome: trying to
understand PCOS and its endocrinology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2004; 18:685-706.
3
Webber LJ, Stubbs S, Stark J, Trew GH, Margara R, Hardy K, et al. Formation
and early development of follicles in the polycystic ovary. Lancet 2003; 362:
1017-1021.
4
Kazlauskas S, Lucas V, Herrero S. Anovulación: síndrome de ovarios
poliquísticos. En: Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Montosa J.
Fundamentos de Ginecología SEGO.
5
Bermejo A, de la Fuente G, Requena A. Síndrome de ovario poliquístico. En:
Remohí, Bellver, Ballesteros et al. Manual práctico de esterilidad y
reproducción humana. Aspectos clínicos. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2012. pp.
167-179.
6
Johnstone EB, Rosen MP, Neril R, Trevithick D, Sternfeld B, Murphy R,
Addauan-Andersen C, McConnell D, Pera RR, Cedars MI. The polycystic ovary
post-rotterdam: a common, age-dependent finding in ovulatory women without
metabolic significance. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4965–4972.
7
Kjerulff LE, Sanchez-Ramos L, Duffy D. Pregnancy outcomes in women with
polycystic
ovary
syndrome:
a
metaanalysis.
Am
J
Obstet
Gynecol
2011;204:558.
8
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks
related to polycystic ovary syndrome (PCOS).The Rotterdam ESHRE/ASRMsponsored PCOS Consensus Workshop Group. Hum. Reprod. 2004;19(1):41-7.
P. Duarte Maldonado / L. Martínez Navarro
- 15 -
Clases de Residentes año 2.014
9
Síndrome de ovario poliquístico
Kristensen SL, Ramlau-Hansen CH, Ernst E, Olsen SF, Bonde JP, Vested A,
Toft G. A very large proportion of young Danish women have polycystic ovaries:
is a revision of the Rotterdam criteria needed? Hum Reprod. 2010; 25(12):
3117–3122.
10
Barth JH, Yasmint H, Balent AH. The diagnosis of polycystic ovary syndrome:
the criteria are insufficiently robust for clinical research. Clinical Endocrinology
2007; 67:811-15.
11
Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale
HF, Futterweit W et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the
polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril.
2009;91(2):456-88.
12
http://prevention.nih.gov/workshops/2012/pcos/resources.aspx
13
Eilertsen TB, Vanky E, Carlsen SM. Anti-Mullerian hormone in the diagnosis
of polycystic ovary syndrome: can morphologic description be replaced? Hum
Reprod. 2012;27(8):2494-502.
14
Woods KS, Reyna R, Azziz R. Effect of oral micronized progesterone on
androgen levels in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril.
2002;77(6):1125.
15
Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle changes in women
with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
16
Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine
consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women.
Fertil Steril. 1994;61(4):598-604.
17
Heijnen EM, Eijkemans MG, Hughes EG, Laven JS, Macklon NS, Fauser BC.
A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic
ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2006;12:13-21.
P. Duarte Maldonado / L. Martínez Navarro
- 16 -