ARTICLE IN PRESS Rehabilitación (Madr). 2010;44(2):122–129 www.elsevier.es/rh ORIGINAL Evolución de la capacidad aeróbica del paciente EPOC tras entrenamiento de la musculatura periférica R. Pozuelo Calvoa, D. Platero Ricob,, A. Serrano Garcı́aa y N. Platero Murosc a Departamento de Rehabilitación y Medicina Fı́sica, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España Departamento de Rehabilitación y Medicina Fı́sica, Universidad de Granada, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España c Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España b Recibido el 27 de abril de 2009; aceptado el 16 de diciembre de 2009 Disponible en Internet el 11 de marzo de 2010 PALABRAS CLAVE Rehabilitación respiratoria; Entrenamiento; Disnea; Consumo máximo de oxı́geno Resumen Objetivo: Evaluar el efecto de un programa de entrenamiento de alta intensidad a intervalos sobre la musculatura periférica de un grupo pacientes EPOC. Material y métodos: Se incluyeron 18 enfermos (10 hombres y 8 mujeres) con una media de edad de 57,5 años. Todos ellos realizaron entrenamiento de alta intensidad a intervalos en cicloergómetro durante 10 semanas, con 3 sesiones por semana. La duración de cada sesión fue de 45 min. Antes del inicio del entrenamiento y una vez finalizado este, se practicaron ergometrı́as a todos los pacientes. Resultados: Se hallaron mejorı́as significativas en el trabajo fı́sico total o potencia máxima tolerada (PMT) (po0,001), consumo máximo de oxı́geno (VO2 máx) (po0,003), unidades metabólicas (MET) (po0,003) y sensación de disnea (po0,001). La frecuencia cardı́aca no se modificó de forma significativa (po0,44) al comparar los datos pre y postentrenamiento para esta variable. Conclusiones: El entrenamiento de alta intensidad a intervalos mejoró la condición fı́sica y la tolerancia al ejercicio en enfermos EPOC. & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: domingoplaterorico@yahoo.es (D. Platero Rico). 0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2009.12.005 ARTICLE IN PRESS Capacidad aeróbica del paciente EPOC KEYWORDS Respiratory rehabilitation; Training; Dyspnea; Maximum Oxygen Consumption 123 Evolution of the aerobic capacity of the copd patient after training of the peripheral musculature Abstract Objective: Evaluate the effect of a high-intensity training program at intervals on the peripheral musculature of a group of COPD patients. Material and methods: The group of subjects consisted of 18 ill patients (10 men and 8 women) averaging 57.5 years of age. During 10 weeks, all of them underwent highintensity training at intervals in cycloergometry, on a weekly basis of three sessions. Each session lasted 45 min. Before starting and after finishing each session, ergometries were performed on every patient. Results: There were considerable improvements in the total physical activity or Maximum Tolerated Potency (MTP) (po0.001), in the Maximum Oxygen Consumption (VO2 max) (po0.003), in the metabolic units (MU) (po0.003), and in the feeling of dyspnea (po0.001). The comparison of pre-training and post-training information for the cardiac frecuency reveals that this variable was not significantly altered (po0.44) Conclusions: The high-intensity training program at intervals improved the physical condition of the COPD patients and their tolerance to physical exercise. & 2009 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) produce efectos extrapulmonares como la disfunción muscular esquelética1,2, que se caracteriza por la combinación de pérdida de masa muscular esquelética (caquexia) y disfunción de la masa muscular restante. La disfunción muscular esquelética tiene valor per se, independiente del grado de alteración de la función pulmonar existente3 interfiriendo en la calidad de vida de los pacientes con EPOC. La tolerancia al ejercicio se ve a menudo reducida en los pacientes EPOC. En su origen están implicados factores mecánicos pulmonares, alteraciones en el intercambio pulmonar de gases y aporte de oxı́geno a los tejidos periféricos, fatiga de los músculos respiratorios y afectación muscular periférica. Esta afectación de la musculatura periférica se traduce en una disminución del consumo máximo de oxı́geno (VO2 máx) y de la potencia máxima tolerada (PMT) expresada en vatios. Cuando a estos pacientes se les practica un trasplante pulmonar, la capacidad al esfuerzo continúa disminuida, por lo que es lógico plantearse que no solo intervienen los factores pulmonares tradicionales en la tolerancia al ejercicio. Killian4 describe cómo el 40% de los pacientes con EPOC detienen su esfuerzo durante una prueba máxima principalmente a causa del dolor y claudicación de miembros inferiores, y no por mecanismos limitantes de disnea. De hecho, en un amplio estudio, Hamilton5 constata una menor fuerza muscular periférica en los pacientes cardiopulmonares, relacionándose este hecho con la limitación al esfuerzo. Bernard6 señala que las alteraciones en la fuerza muscular se deben a la atrofia muscular por la inactividad crónica y el desacondicionamiento, evaluando la alteración de los mismos en tres importantes grupos musculares (cuádriceps, pectoral mayor y dorsal ancho) en pacientes con EPOC. Otros autores7 hallaron que, tanto la masa como la pérdida de fuerza muscular se relacionan aceptablemente con el grado de obstrucción bronquial. Maltais8 sugiere que el metabolismo oxidativo de la célula muscular esquelética se encuentra claramente alterado en los pacientes con EPOC, en reposo y más aún durante el ejercicio, existiendo una activación de la glucolisis anaerobia y una producción exagerada de ácido láctico. También parece estar implicada la inflamación sistémica existente en la EPOC, ya que tanto la interleucina 6 como el factor de necrosis tumoral a, y las células inflamatorias neutrófilos y linfocitos, aumentan la proteolisis muscular que influye en la caquexia del paciente EPOC8. En este sentido, se ha descrito pérdida de fuerza muscular durante las exacerbaciones de la EPOC en las que aumentan las cifras de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral a9. La fuerza muscular puede recuperarse mediante el entrenamiento de grandes grupos musculares, sobre todo los de miembros inferiores. Esta ganancia de fuerza hará que mejore la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, reduciendo ası́ mismo el uso de los servicios sanitarios10 – 12. El ejercicio fı́sico demuestra ser también un factor predictivo de mortalidad. Incluso se describe su asociación con una menor pérdida de la función pulmonar con la edad. El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar un estudio descriptivo en el que evaluamos el efecto del entrenamiento de alta intensidad a intervalos en pacientes con EPOC, para mejorar la tolerancia al ejercicio y fundamentalmente su calidad de vida. Material y métodos Pacientes y Material El presente estudio hace referencia a un total de 18 pacientes (10 hombres y 8 mujeres) diagnosticados de ARTICLE IN PRESS 124 EPOC, con una media de edad de 57,5 años (rango de edad de 41 a 79 años). Dentro de los datos espirométricos analizados hemos considerado de mayor relevancia el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1), de tal forma que los datos espirométricos referidos al FEV1 (porcentual) en nuestro estudio fueron: en 6 casos (33,3%): inferior al 35%; en 4 casos (22,2%): entre 36 – 50%; en 5 casos (27,7%): entre 51 – 68%; y en 3 casos (16,6%): entre 70 y 75%. En cuanto a los distintos parámetros obtenidos de la gasometrı́a únicamente analizamos los referidos a la saturación de oxı́geno (SaO2) (oximetrı́a) en reposo. Estos fueron: en 10 casos (55,5%): entre 91 – 93%; en 8 casos (44,4%): igual o superior a 95%. Según la escala Medical Research Council (MRC), podemos clasificar la disnea en diversos grados: grado 0: disnea con ejercicios extenuantes; grado 1: disnea al caminar rápido en plano o subir pendientes; grado 2: camina más lento que sujetos sanos de su edad, grado 3: disnea tras caminar por pocos minutos en plano, grado 4:: no sale de casa; disnea al vestirse o desvestirse. En nuestra muestra, 14 enfermos (77,7%) pertenecı́an al grado 3 – 4; 3 casos (16,6%), al grado 2, y en un caso (5,5%) la disnea no pudo ser valorada. Las ergometrı́as han sido realizadas mediante la utilización de un cicloergómetro Jaeger ER800s (Erik Jaeger) de resistencia variable y freno electromagnético, con márgenes de carga entre 10 – 500 W, y posibilidad de incremento de la misma de 5 en 5 W. Este cicloergómetro recibe órdenes de un programa informático para elevar la carga en la cuantı́a y con el intervalo de tiempo que interese. Esta herramienta informática va acoplada a un analizador de gases espirados Jaeger Oxycon Deltas (Erik Jaeger) que proporciona datos cada 30 s. En las sesiones de entrenamiento hemos utilizado el referido cicloergómetro sin conexión al programa informático, un pulsioxı́metro de mesa con alarma recogiendo la SaO2 y las pulsaciones y un tensiómetro. Métodos El entrenamiento en endurancia va precedido por una ergometrı́a de inicio o basal, que se lleva a cabo unos dı́as antes de comenzar las sesiones de entrenamiento. Una vez terminado el entrenamiento, se efectúa una segunda ergometrı́a que nos mostrará los cambios en los parámetros a estudiar. Ambas ergometrı́as, inicial y final, tienen un carácter máximo. El paciente pedalea sobre el cicloergómetro hasta el lı́mite de su capacidad fı́sica, deteniendo la prueba por disnea o agotamiento fı́sico insoportables. Dicha prueba debe ser realizada siempre bajo la supervisión de un examinador y, en caso de aparecer algún signo o sı́ntoma de alarma, detenerla. El programa informático que dirige la ergometrı́a está programado para que cada minuto eleve la carga 10 W. Al enfermo se le indica la frecuencia de pedaleo, que deberá estar alrededor de 60/min. Antes, durante e inmediatamente después de finalizada la ergometrı́a se mide la presión arterial. Durante todo el periodo de esfuerzo ergométrico, se monitoriza de forma R. Pozuelo Calvo et al continua la frecuencia cardı́aca (FC) y el trazado ECG, ası́ como la SaO2 mediante oximetrı́a cutánea. El equipo nos proporciona cada 30 s una serie de parámetros relacionados con el trabajo que el enfermo realiza en ese momento. Estos parámetros nos servirán para programar el posterior entrenamiento. El entrenamiento tiene dos puntos fundamentales. Por una parte, se trata de un ejercicio exhaustivo, de alta intensidad; por otra, el ejercicio debe tener una duración de 45 min. La sesión de entrenamiento se inicia pedaleando a una intensidad submáxima (base) durante 4 min, seguida por un incremento de la carga (pico) durante 1 min. La carga aplicada en las bases varı́a con la condición fı́sica previa del individuo, oscilando generalmente entre el 25 – 50% de la PMT al final de la ergometrı́a. Los picos se hacen siempre con una carga que corresponde al 100% de la PMT. En cuanto al ritmo de pedaleo, las bases se desarrollan a 60 rpm, y los picos a 90. De esta forma, el individuo realiza bases y picos sucesivos y alternantes (9 bases que suponen un total de 36 min, y 9 picos que suman 9 min) hasta llegar a los 45 min que dura la sesión. Al final del último pico (minuto 45) la FC debe alcanzar el mismo valor de la máxima hallada en la ergometrı́a previa (FC máx ergometrı́a), o estar alrededor del 85% de la FC máxima teórica (FC máx [T]). Si al final de la primera sesión no se consigue alguno de estos valores de FC, deberemos subir la carga de las bases hasta conseguirla. Si, por el contrario, el enfermo se agota y detiene el ejercicio antes de los 45 min, tendremos que bajar la carga de las bases. De esta forma, por tanteo durante las sesiones iniciales, alcanzaremos la máxima intensidad de endurancia (MIE45), que se define tanto por la consecución al final de la sesión de 45 min de la FC máxima buscada, como por la imposibilidad de mantener un 5% sobre el porcentaje de la PMT. Una vez conocida la carga de entrenamiento (MIE45), el individuo inicia el programa que consiste en la realización de sesiones en dı́as alternos, hasta completar 28 – 30 sesiones (unas 10 semanas), que es el tiempo que se calcula como suficiente para adquirir una buena condición fı́sica de los músculos esqueléticos y respiratorios. Durante las sesiones de entrenamiento, se controla la presión arterial al inicio y al final, y la FC y SaO2 de forma continua. En caso de desaturación, se administrará oxı́geno al paciente en cantidad suficiente para mantener la SaO2 por encima de 91%. Al cabo de algunas sesiones, y como efecto del entrenamiento, la Fc comenzará a descender. Habrá entonces que practicar un reajuste en la carga de entrenamiento (MIE45): por cada 10% que descienda la FC en el minuto 45, se incrementarán las bases en un 5% de la PMT, obteniéndose ası́ un nuevo MIE45. De esta forma, se harán los reajustes de la carga durante todo el perı́odo de entrenamiento, incrementándose de forma alternativa las bases y los picos con la idea de que el ejercicio siempre tenga un carácter intensivo (ejercicio de alta intensidad). Métodos estadı́sticos: Además del análisis de la edad como variable cuantitativa y del sexo como variable cualitativa, hemos analizado la normalidad de las variables cuantitativas (test de Kolmogorov-Smirnov) con las que trabajamos: PMT, FC, VO2 máx, unidades metabólicas (MET) y grado de disnea. ARTICLE IN PRESS Capacidad aeróbica del paciente EPOC 125 En la variable disnea hemos considerado una muestra de 15 pacientes, ya que en 3 pacientes no se recogió la disnea inicial y/o final. Todas las variables, excepto la PMT al final del entrenamiento, han sido normales, por lo que hemos analizado todas ellas mediante la t de Student para muestras apareadas. La PMT la analizamos mediante la t de Student y pruebas no paramétricas para dos muestras relacionadas, como es el Test de Wilcoxon que tiene menos potencia. Resultados En el análisis de la PMT al inicio y al final del entrenamiento, se obtuvieron resultados estadı́sticamente significativos (tablas 1 – 4), ya que esta variable mejoró al final del entrenamiento, pasando la media de 58,3375,44 a 75,5675,38 vatios (po0,001). Al analizar la PMT se obtuvo asimismo un nivel de significación (po0,001). En el análisis de la Fc no se obtuvieron resultados estadı́sticamente significativos: la media pasó de 133,3574,12 lpm al inicio a 13573,31 al final del entrenamiento (po0,44). En cuanto al VO2 máx se hallaron resultados estadı́sticamente significativos, pasando la media de 19,137 1,18 ml/kg/min a 21,2871,39 (po0,003). Por último, el análisis de las MET, definidas como el trabajo muscular que requiere un VO2 max de 3,5 ml/kg/min, también resultó estadı́sticamente significativo (figs. 1 – 6), al aumentar la media de 5,4670,34 al inicio del entrenamiento a 6,0970,40 al final del mismo, (po0,003). Además de estos resultados, que hacen referencia a las respuestas fisiológicas, hemos valorado la variación experimentada en la disnea. De los 15 pacientes que experimentaron cambios en la misma, 13 de ellos (86,66%) refirieron mejorı́a de la disnea MRC en uno o dos puntos respecto a su situación basal. Un paciente (6,66%) no mostró mejorı́a del grado de disnea, y otro (6,66%) que tampoco mostró mejorı́a Tabla 1 FC.0 FC.6 en el grado de disnea sı́ apreció que se detenı́a con menos frecuencia durante la marcha. En nuestro análisis del grado de disnea antes de iniciar el entrenamiento y al finalizarlo, obtuvimos los siguientes datos. La media de grado de disnea al inicio del entrenamiento fue de 2,97 (considerado como el 100%), y la media de grado de disnea al final del mismo fue de 1,77 (restando una disnea del 59,59%). Por tanto, hallamos una mejorı́a de 1,20 puntos en grado de disnea, que corresponde a un 40,40% de mejorı́a al finalizar el entrenamiento con respecto al inicio (po0,001). La FC media de entrenamiento, tomada al final de las sesiones (minuto 45) y referida en porcentaje de la FC máx (T), fue del 83,65%. Por último, la media de sesiones de entrenamiento por paciente fue de 28,9. Discusión En el análisis de nuestro estudio destaca la FC media de entrenamiento, tomada al final de las sesiones y referida en porcentaje de la Fc máx (T), que fue del 83,65%, un valor que se encuentra muy próximo al 85% que hemos adoptado como apropiado para desarrollar el entrenamiento y que se halla dentro de los márgenes definidos para la alta intensidad, aunque otros autores realizan entrenamiento de alta intensidad entre el 60 – 90% de la Fc máx (T). El incremento de la PMT por nuestros pacientes al final del entrenamiento constituye un buen resultado, ya que muestra la mejorı́a en cuanto al nivel de potencia alcanzado y mantenido durante al menos un minuto. En nuestro estudio, la media de PMT se incrementó en un 22,81%, cifra similar a la que informan otros autores12 – 14. En relación al VO2 máx, también hemos hallado un aumento significativo tras el entrenamiento. Esto significa que la cantidad máxima de oxı́geno que los pacientes pueden utilizar en sus músculos esqueléticos, aumentó en un 10,11%. Tabla 3 Análisis de la media para el consumo máximo de oxı́geno Análisis de la media de la frecuencia cardiaca Media n Desviación estándar Error estándar de la media 133,35 135,00 17 17 16,996 13,634 4,122 3,307 Tabla 2 VO2.0 VO2.6 Media n Desviación estándar Error estándar de la media 19,139 21,283 18 18 5,0081 5,8987 1,1804 1,3903 T de Student para frecuencia cardiaca Diferencias pareadas t df P –,785 16 ,444 Intervalo confianza 95% de la diferencia FC.0–FC.6 Media Desviación Estándar Error estándar de la media Inferior Superior –1,647 8,653 2,099 –6,096 2,802 ARTICLE IN PRESS 126 R. Pozuelo Calvo et al Tabla 4 T de Student para consumo máximo de oxı́geno Diferencias pareadas t df P –3,400 17 ,003 Intervalo confianza 95% de la diferencia VO2.0–VO2.6 Media Desviación estándar Error estándar de la media Inferior Superior –2,1444 2,6756 ,6307 –3,4750 –,8139 5 4 4 Frecuencia Frecuencia 3 2 3 2 1 1 0 0 20 40 60 80 100 120 20 40 PMT.0 Media = 58,33 Desviación Estándar = 23,073 n = 18 Figura 1 PMT al inicio. En cuanto a las MET, hemos obtenido asimismo una mejorı́a significativa del 10,65% tras el entrenamiento. Estos resultados son aún más destacables si consideramos la variable FC. El hecho de que la Fc máxima no haya mostrado un aumento significativo después del entrenamiento de alta intensidad, indica que los pacientes consiguieron aumentar la PMT, mejorar su VO2 máx y el número de MET sin alterar su FC, lo que habla en favor de la eficacia del entrenamiento. Por otra parte, debemos destacar la importante mejorı́a del 40,40% en el grado disnea obtenida por nuestros pacientes. Este tipo de entrenamiento en almenas (sweetraining)15 – 18 simula las condiciones de entrenamiento en determinados atletas: durante las bases se entrena en endurancia y durante los picos en resistencia. Hemos obtenido nuestros resultados mediante un tipo de entrenamiento de alta intensidad que puede clasificarse 60 80 PMT.6 100 120 Media = 75,56 Desviación Estándar = 22,809 n = 18 Figura 2 PMT al final del entrenamiento. como interval training, entrenamiento con intervalos en el que se ejercitan la endurancia y la fuerza. Algunos estudios19 – 21 comparan el entrenamiento en endurancia con el realizado en endurancia y fuerza, no hallando diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mejorı́a de los parámetros funcionales. Sin embargo, la mejorı́a más importante en cuanto a la fuerza muscular se encuentra en el grupo con entrenamiento en endurancia y fuerza. Otros autores contrastan los resultados entre el ejercicio continuo y el ejercicio con intervalos. Coppoolse22 observa mayor incremento en la VO2 máx con el ejercicio continuo. Sin embargo, solo el entrenamiento con intervalos produce un aumento significativo en capacidad máxima de ejercicio y disminución del dolor de piernas durante el esfuerzo. En el mismo sentido, Kaelin23 informa de una mejorı́a mayor en el test de los 6 min marcha en el grupo de entrenamiento con ARTICLE IN PRESS Capacidad aeróbica del paciente EPOC 127 6 5 5 4 Frecuencia Frecuencia 4 3 3 2 2 1 1 0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 0 MET.0 1,0 Media = 5,461 Desviación estándar = 1,4451 n = 18 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Disnea.0 Media = 3,029 Desviación Estándar. = 0,7389 n = 17 Figura 3 MET al inicio. Figura 5 Disnea al inicio. 5 6 3 Frecuencia Frecuencia 4 4 2 2 1 0 0,0 0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 MET.6 Media = 6,094 Desviación Estándar = 1,6871 n = 18 1,0 2,0 3,0 Disnea.6 Media = 1,767 Desviación Estándar = 0,8209 n = 15 Figura 6 Disnea tras entrenamiento. Figura 4 MET tras entrenamiento. intervalos. En otro estudio de las mismas caracterı́sticas24 la PMT y VO2 máx mejoran significativamente en ambos grupos de entrenamiento. Es interesante también la comparación de intensidades aplicadas durante el entrenamiento. Casaburi25 muestra como el ejercicio de alta intensidad al 80% de la capacidad máxima, produce mejores respuestas fisiológicas en relación ARTICLE IN PRESS 128 con la reducción de la acidosis láctica y ventilación, ası́ como un mayor tiempo de ejercicio en endurancia; sin embargo, la evidencia hallada es débil a favor de la alta intensidad. En cambio, los resultados hallados por Giménez26 son muy interesantes y no dejan lugar a dudas, aunque las muestras son pequeñas. Este autor somete al entrenamiento durante 45 min, 5 dı́as a la semana, durante 6 semanas, a dos grupos de pacientes, variando la intensidad de entrenamiento en cada uno de ellos. Por una parte, entrena a un grupo de 7 enfermos EPOC mediante ejercicio de máxima intensidad (2,03 kJ/kg por sesión), mientras que el otro grupo, formado por 6 pacientes, realiza un entrenamiento de intensidad moderada (1,44 kJ/kg por sesión). En el grupo de enfermos con entrenamiento a intensidad máxima se obtienen resultados significativos en cuanto a la disminución de la disnea, disminución del nivel de lactatos, incremento de VO2 máx y del trabajo fı́sico total. Pero otros estudios encuentran mejorı́as con el entrenamiento de baja intensidad. Ası́, Clark27 somete a entrenamiento de baja intensidad la musculatura periférica esquelética de un grupo de 32 pacientes durante 12 semanas, comparando los resultados con un grupo control de 16 individuos EPOC. En el grupo de entrenamiento se observan mejorı́as significativas en las mediciones del condicionamiento de los músculos periféricos de miembros superiores e inferiores; también se constata un incremento significativo en la endurancia total corporal mediante el test de marcha en tapiz rodante; sin embargo, no se obtienen cambios significativos en la VO2 máx. En este estudio27 se justifica el entrenamiento a baja intensidad argumentando que muchos entrenamientos de alta intensidad no son bien tolerados por pacientes EPOC severos debido a que tienen una reserva ventilatoria reducida y una dificultad respiratoria que los incapacita, por lo que abandonan el entrenamiento. Sin embargo, en nuestro estudio se incluyeron también enfermos EPOC severos con FEV1 próximos al 30%, tolerando bien el ejercicio de alta intensidad que les diseñamos de forma personalizada, y finalizando todos ellos las 10 semanas de entrenamiento. Aunque nuestro trabajo no está orientado al entrenamiento especı́fico de los músculos respiratorios, creemos interesante comentar los resultados al respecto de algunos autores. Thomas28 entrena en endurancia los músculos respiratorios de 15 pacientes mediante ejercicios con hiperpnea normocápnica frente a un grupo control. El entrenamiento produce cambios significativamente mayores en el primer grupo respecto al grupo control en la endurancia de los músculos respiratorios, distancia recorrida en el test de los 6 min marcha y VO2 máx En un estudio posterior29, se obtienen resultados inversos. Sánchez Riera30 también constata que los pacientes que entrenan la musculatura inspiratoria al 60 – 70% de la presión inspiratoria máxima, incrementan de forma significativa el ı́ndice de disnea, la presión inspiratoria máxima y el test de marcha. Podemos por tanto deducir que no existe unanimidad en cuanto a la mejorı́a de diferentes variables mediante el entrenamiento de la musculatura respiratoria. Por otra parte, es comprensible que con este método de entrenamiento no haya variación con respecto al grupo control para el VO2 max, como informa Sánchez Riera30, ya que esta variable, que expresa la capacidad aeróbica total de los individuos, no es susceptible de modificarse de forma R. Pozuelo Calvo et al significativa si sólo se entrenan los músculos inspiratorios. Giménez31, observa en el entrenamiento mediante resistencias inspiratorias alguna ventaja sobre el entrenamiento mediante ejercicios en relación al intercambio gaseoso. Otro aspecto de gran interés es el análisis de los resultados a largo plazo, hecho que no ha sido tenido en cuenta en nuestro trabajo por tratarse de un estudio preliminar. Sin embargo, Swerts32 realiza un estudio sometiendo al total de los pacientes a un entrenamiento inicial de 8 semanas, pasando posteriormente a formar 2 grupos, el primero de ellos continuando el entrenamiento supervisado durante 12 semanas más, el segundo, suspendiendo dicho entrenamiento supervisado al finalizar el programa inicial y debiendo continuar el mismo en domicilio mediante instrucciones por escrito. Los pacientes son evaluados inicialmente, después de las 8 semanas de entrenamiento, después de 6 meses y pasado un año. Para el total de los pacientes, la tolerancia al ejercicio se ve incrementada de forma significativa después del programa inicial de 8 semanas. En el grupo que continúa el entrenamiento supervisado durante otras 12 semanas, este incremento en la tolerancia al ejercicio se mantiene incluso al año de seguimiento. Por el contrario, en el segundo grupo, se produce un descenso progresivo y significativo de la tolerancia al ejercicio durante el año de seguimiento. Por último, aclarar que este trabajo constituye un estudio preliminar. La intención de los autores, en una futura revisión, es la de aumentar el número de pacientes y añadir un grupo control, actividad en la que se hallan inmersos en la actualidad. Bibliografı́a 1. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21:347–60. 2. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1–40. 3. 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