II INTRODUCCIÓN A LAS ASIGNATURAS DE SALUD PÚBLICA Las asignaturas del Plan de Estudios 2000 ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD, EPIDEMIOLOGÍA E INFORMÁTICA II (2º Año) y SALUD PÚBLICA (3º Año) constituyen un conjunto de disciplinas cuyos contenidos tratan, básicamente, de la salud desde el punto de vista colectivo; es decir, poblacional. A diferencia de lo que acontece con el resto de materias de la carrera (enfocadas a estudiar los procesos de salud y enfermedad en el nivel individual) en estas asignaturas se verán esos problemas con un enfoque de “agregados de individuos”; tanto en los aspectos de diagnósticos como de tratamiento y evaluación. En conjunto, ambas materias abordan problemas de salud pública. (Ver conceptos de salud pública en el punto siguiente). En la asignatura ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD, EPIDEMIOLOGÍA E INFORMÁTICA II se abordarán los siguientes grandes temas: - - concepto y desarrollo de salud pública conceptualización de variables importantes en estas disciplinas, cómo: cultura, condiciones de vida, clase social, estilos de vida, salud, problema de salud, enfermedad, normalidad, determinantes de la salud elementos metodológicos para hacer operacionalizables los conceptos (poder verificar la existencia de fenómenos –problemas de salud- y su estado en las poblaciones) la estrategia de atención primaria de la salud y participación comunitaria como respuesta organizada de la sociedad a los problemas de salud elementos de metodología para el estudio de poblaciones a través de muestras nociones de estadística descriptiva e inferencial epidemiología (el enfoque poblacional de las enfermedades y problemas de salud) los principales problemas de salud de la región, el país y el mundo enfoque de riesgo epidemiología clínica educación para la salud uso de informática para búsqueda de sitios de interés y el manejo de programas de análisis epidemiológico Todos los temas tienen suficiente respaldo bibliográfico (lo que está referido en cada módulo). Los puntos que siguen son un complemento de esa bibliografía. Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 1 BREVE DESARROLLO HISTÓRICO DE LA SALUD PÚBLICA1 La historia de la salud pública está ligada al conocimiento e interpretación que el hombre a hecho acerca del sufrimiento humano; así como a la búsqueda y práctica de intervenciones tendientes a conservar o devolverle su bienestar. El desarrollo de la salud pública está íntimamente vinculado al de la medicina. La enfermedad tuvo interpretaciones de tipo mágico-religioso, sobrenatural, producto del designio y castigo divino desde el comienzo de los tiempos. Estas explicaciones dejaban al hombre fuera del control de aquél evento y de sus consecuencias. Sin embargo, y aunque con diferentes grados de adhesión esa interpretación ha permanecido a lo largo de la historia (y, aún, hasta nuestros días), el hombre ha intentando, también, desde épocas remotas actuar sobre esos eventos, disminuir el sufrimiento y (quimera de la antigüedad) alcanzar la inmortalidad. El advenimiento de la agricultura (actividad humana que ofreció un adelanto significativo a la salud), quizá haya sido uno de los primeros elementos que contribuyeron en este sentido. Puede rescatarse de la historia de China, India y Egipto acciones de este tipo. En Egipto, por ejemplo, 3.000 a.C. ya existían sistemas de alimentación (silos y distribución) y cierta preocupación y acciones sobre factores del medio ambiente relacionados con la salud. Un salto importante fue dado en la cultura helénica. Hipócrates (460-380 a.C.) en su tratado Sobre Aires, Aguas y Lugares, a modo de recomendación para quien arriba a un lugar para conocer la salud de su población, describe relaciones entre condiciones ambientales y salud. Por esta visión ecologista, muchos lo consideran un precursor de la epidemiología y, en consecuencia, un visionario del enfoque de salud pública. En general, puede decirse que Grecia enfatizó los aspectos de la higiene y de la cultura física del cuerpo y relacionó belleza con salud. Pero fue en Roma (en los primeros siglos de esta era) donde comienza a diferenciarse la salud pública de la medicina. Las medidas tendientes a: incrementar el abastecimiento de agua (acueductos), el saneamiento del medio ambiente, la higiene personal, la limpieza urbana, los baños públicos, los hospitales (en sus comienzos destinados a la atención de heridos en combate) y la asistencia pública a enfermos son muestras de esta preocupación por la salud de la población en esa época. En los trece siglos que siguieron, y en consonancia con la hegemonía de la religión en la vida de los pueblos, predominó cierto conformismo ante los avatares de la salud y la ocurrencia de la enfermedad. Los importantes movimientos que surgieron a partir de los s. XV y XVI condujeron a un nuevo orden social. Tanto el Renacimiento (revolución en las artes), como el mercantilismo (incremento en la producción y en los intercambios de bienes entre pueblos) y el liberalismo (con su valoración de la libertad y la razón) determinaron procesos que redundaron en adelantos científicos y productivos y, a la par, medidas en la población destinadas a proteger su salud, amenazada por la mayor fluidez en los intercambios y el aumento del desplazamiento de personas. Cierta “globalización” de estos movimientos hizo que esos cambios, de alguna manera, se universalizaran. Pero fue la industrialización la que introdujo cambios sociales de más amplia repercusión sobre la salud. La Revolución Industrial (s. XVII y XVIII) originó masivas migraciones de poblaciones agrarias a las ciudades (atraídas por las ventajas ofrecidas por la nueva forma de producción y la expectativa de creación de numerosos puestos de Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 2 trabajo); lo que condujo a la expansión desordenada de las ciudades, al hacinamiento y a las condiciones insalubres de vida. Por otra parte, y según la explicación marxista, el modo de explotación capitalista requiere de un exceso de fuerza de trabajo (más personas buscan ocupación que los puestos realmente existentes) como una manera de reducir los costos de la mano de obra (la variable de ajuste más flexible dentro de los medios necesarios para la producción). Esto acarrea magros salarios, subocupación y desocupación. Además, las condiciones de trabajo de la época carecían de protecciones especiales pensadas en los trabajadores; con lo que los accidentes y las enfermedades profesionales eran sumamente frecuentes. El trabajo de la mujer y de los menores tenía igual trato que el de los hombres adultos. Las extensas jornadas de trabajo, la carencia de normas regulatorias y una falta de protección del trabajador, en general, determinaban condiciones laborales infrahumanas. Citando a Naomar de Almeida Filho2, “El desgaste de la clase trabajadora deteriora profundamente sus condiciones de salud, según demuestra Friedrich Engels en Las condiciones de la clase trabajadora en Inglaterra en 1844…Uno de los socialismos pasa a interpretar a la política como medicina de la sociedad, y a la medicina como práctica política. Desde entonces, el término “Medicina Social”, propuesto por Guérin en 1838, sirve para designar, de una forma genérica, modos de tomar colectivamente la cuestión de la salud.” Este término (Medicina Social) se lo ha utilizado como expresión de la visión y del estudio de las vinculaciones entre condiciones de vida y salud. Es decir, es una visión de la salud de la población (de salud pública) en la que se priorizan los aspectos sociales como determinantes de aquélla. En América Latina constituye una importante corriente del pensamiento en salud pública. Hasta hoy se suele hacer alusión a los “problemas de medicina social” en referencia a los que tienen una reconocida asociación con determinantes sociales. Pero ya, anteriormente, hubo expresiones que señalaron el carácter social de la salud y, en consecuencia, a ésta como un bien social; es decir, responsabilidad de la sociedad organizada. En el s. XVIII Johan Peter Frank en su Método para una política médica expresaba: “los gobiernos deben ser responsables de la salud de sus pueblos”. Mas tarde es Otto l. Bismarck quién sienta las bases de la organización de sistemas de salud en Alemania (seguro de enfermedad en 1883, seguro de accidente en 1884 y, también, seguro de vejez y de invalidez). En Inglaterra en 1838 se reformulan las Leyes de Pobre (creadas en 1601) que atendían, entre otras cosas, a la atención de la salud de los pobres; y se instala el Instituto de Salud Pública (lo que fue seguido, más adelante, por otros países europeos) adquiriendo la salud pública un status definitivo. El nacimiento de la nación-estado dio lugar a la preocupación por los ciudadanos (necesarios como aportantes al fisco y como posible elemento beligerante). Los conteos y censos de población se expandieron. Simultáneamente, surge el interés por conocer y registrar hechos de la población vinculados a su ciclo vital (por ende, a su salud). John Graunt y William Petty (s. XVI) son nombres a los que se alude como iniciadores de esta actividad; es decir, de las estadísticasi de población. La explicación del origen de las enfermedades ha estado ligada, por mucho tiempo, a causas externas. Como se dijo, primero de tipo sobrenatural, mágica o religiosa; y, posteriormente (aunque sin abandonar del todo esas creencias) vinculada a algún tipo de “elemento” o “agente” que, ingresando al organismo, ocasionaban el mal. Esta combinación de creencias y explicaciones resultaron en la percepción de “impureza” en las causas de la enfermedad; las que, a su vez, se las ubicaba fuera del individuo. De ahí que i Estadística: algo propio o perteneciente al Estado. Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 3 las intervenciones de salud pública fueran, básicamente, de higiene (del medio y de las personas). El reconocimiento de las causas naturales de la enfermedad y los graves y extensos padecimientos de las pandemiasii que azotaban a las poblaciones (como la de peste negra en 1348) dieron lugar a medidas de vigilancia epidemiológica y cuarentena. En el s. XVII Fracastoro define la noción de contagio y, con ello, se refuerza la prevención mediante medidas tendientes a evitar la transmisión de agentes nocivos. Otro hito importante en esta lucha contra agentes externos (exitosa y, por tanto, legitimadora de la noción patogénica del momento) lo marca el descubrimiento de la vacuna antivariólica (Jenner, 1779). El nacimiento de la microbiología (con su evidencia de agentes biológicos) refuerza la concepción higienista ya existente con la noción de causa externa predominante (hasta ese momento, explicada por la teoría miasmáticaiii). Los trabajos de Louis Pasteur y Robert Koch estimulan la idea de la causa única, la causa específica y la de los gérmenes en el origen de todas de las enfermedades. El gran desarrollo de la epidemiología y de las medidas de salud pública de fines del s. XIX y gran parte del s. XX están ligados al conocimiento de las enfermedades transmisibles. Por lo tanto, la higiene aparece como la idea rectora de prevención. “Higiene” y “Medicina Preventiva” son, incluso, nombre con los que se han designado movimientos salubristas, instituciones, oficinas públicas y, por supuesto, a asignaturas de carreras de medicina que tratan temas de salud pública (y, aún, así se llaman en muchas universidades del país y del mundo). Higiene, hace referencia a las acciones que los individuos deben desarrollar para conservar la salud y prevenir las enfermedades. Estas acciones están dirigidas a su propio cuerpo, a sus hábitos o al medio en el que viven o se desempeñan. Se ha denominado Medicina Preventiva al cuerpo de conocimientos que permite desarrollar acciones para evitar la ocurrencia de la enfermedad o de las consecuencias más deletéreas de la misma (estados graves, muerte, discapacidad). Pero el s. XX trae novedades que alteran la aquilatada creencia de las causas externas y la omnipresencia de los gérmenes. La transición epidemiológicaiv muestra los cambios que se operan en el perfil de morbi-mortalidad de la población y, como consecuencia, se observa la inaplicabilidad de la higiene y de las medidas de prevención utilizadas en las enfermedades transmisibles a las que aparecen en aumento desde la segunda y tercera décadas (las crónico-degenerativas). Asimismo, el desconocimiento de las “causas” de muchas de ellas y la incomprensión de los mecanismos que la determinan no hace posible la aplicación de medidas de prevención específicas y eficaces. Al tiempo de algunos éxitos sobre las enfermedades transmisibles (como la erradicación de la fiebre amarilla en La Habana y Río de Janeiro), el incremento de las enfermedades cardiovasculares, tumorales y (más tarde) las derivadas de la violencia, el mayor conocimiento de la morbilidad de la población que trajeron los exámenes masivos a raíz de los grandes reclutamientos de jóvenes durante la Primera Guerra Mundial, así como las lesiones y secuelas surgidas de ella, impulsaron un cambio en la concepción de la etiopatogenia; y, en consecuencia, en las acciones de salud pública. El nuevo perfil de ii Pandemia: Aparición de un número de casos inusual para la época y el lugar (es decir, una epidemia) que afecta una extensa región; por ejemplo, varios países. iii Miasma: término utilizado para identificar elementos existentes en el medio, causantes de enfermedades, sin una clara concepción de su naturaleza. La idea fue sustituida por el reconocimiento de los gérmenes como agentes etiológicos. iv Transición epidemiológica: teoría con la que se describen cambios en los patrones de morbi-mortalidad de la población. Ver bibliografía específica. Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 4 morbi-mortalidad mostró que existe una multiplicidad de factores propios del individuos o relacionados a sus condicione de vida (más tarde denominados factores de riesgo) que, sin ser específicos, incrementan la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad; y que, aún habiendo un agente específico, ciertos factores determinan un mayor riesgo para los que lo poseen. El objeto de las intervenciones de salud pública debía contemplar, entonces, también el control de esos factores. Tarea ésta mucho más compleja y diversa que el control de un agente único. La función de la salud pública se agranda y, con ello, la organización de la comunidad para atenderla. Una mayor institucionalización da cuenta de la importancia asignada al accionar sistematizado, organizado y con rectoría estatal en la lucha contra las enfermedades. Dentro de ese marco se destacan: la creación en EE.UU. del Servicio Federal de Salud Pública (1912), la creación de escuelas de salud pública y el reconocimiento de la salud como derecho de los individuos y obligación de los estados. Un renacimiento humanista posterior a la Segunda Guerra Mundial, da lugar al reforzamiento de los derechos humanos. Es la época de creación de Naciones Unidas y de la Organización Mundial de la Salud –OMS- (1946) y de su conocida definición de salud (completo bienestar y no sólo ausencia de enfermedad) que es constitutiva de esta organización. Se crean Ministerios de Salud Pública y Servicios Nacionales de Salud en la mayoría de los países. En la segunda mitad del s. XX se priorizan las luchas contra los grandes males (TBC, paludismo, inmunoprevenibles, viruela, enfermedades diarreicas), con medidas de control que resultaron, en mucho, efectivas. Una simple medida terapéutica (las sales de rehidratación oral) salva miles de vidas de niños de la muerte por deshidratación por diarrea. En 1977, en Somalía, se registra el último caso de viruela por infección natural y, dos años más tarde, la Organización Mundial de la Salud la declara erradicada de la faz de la tierra. (En 1978 ocurre un caso en Inglaterra; pero, por accidente de laboratorio) 3. Estos éxitos alientan la esperanza de nuevos triunfos. Pero esta proeza de la salud pública no se repite: no hay nuevas erradicaciones y el avance de las nuevas patologías (cardiovasculares, tumorales, por accidentes) y nuevos problemas de salud (tabaquismo, violencia, drogadependencia, deterioro ecológico, stress de la vida moderna) imponen nuevas estrategias ya no tan simples como las destinadas al control de patologías producidas por agentes microbianos. Como se verá más adelante, la condición socio-económica enmarca y determina la situación. En los países más pobres (y en los más pobres de cada país) las enfermedades y los problemas de la “modernidad” se han sumado a los pretransicionales. El hambre, las condiciones de vida inadecuadas y la falta de accesibilidad a la atención de la salud están, hoy, detrás de casi todos los problemas que sufren las poblaciones más postergadas. Otro tema en el que avanza la salud pública en la segunda mitad del s. XX es el referido al control demográfico. El fenómeno del “baby boom” (incremento de la fecundidad observado en el período de posguerra) hace temer un crecimiento descontrolado de la población y, con ello, la materialización de la amenaza “malthusiana”v. Se realizan acciones destinadas a reducir la fecundidad con campañas en países subdesarrollados, financiadas por organismos internacionales. Gran parte del conocimiento de la fertilidad y del desarrollo tecnológico de métodos anticonceptivos proviene de esta época (décadas del v Thomas Malthus: clérigo y economista inglés que desarrolló una teoría sobre el crecimiento descontrolado de la población y la amenaza que esto implicaba para la subsistencia de la humanidad. Propone, además, formas de control de la natalidad. (Fines del s. XVIII y comienzos del s. XIX). Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 5 ´50 y ´60). Se ha criticado que el accionar de salud pública en el control de la natalidad va dirigido, esencialmente, a los pobres; lo que es interpretado como un forma de control social y un avance en el proceso de medicalización (sobre este último concepto ver la bibliografía específica del tema). El avance tecnológico del período de posguerra trajo un incremento de los costos y, con ello, un aumento en los problemas de accesibilidad a la atención. En la década del ´70 la OMS impulsa el slogan-meta “Salud para todos en el Año 2000” y como estrategia para alcanzarla postula la “Atención Primaria de la Salud y la Participación de la Comunidad” que define y consensúa con más de 150 países en una conferencia (que lleva justamente el nombre de la expresión encomillada) celebrada en Alma Ata (ex U.R.S.S.) en el Año 1978. Lamentablemente, en un reduccionismo de su significado se asimiló esta estrategia a los servicios brindados por el primer nivel de atención (centros de salud, puestos sanitarios, salas de primeros auxilios, etc.) y a la salud pública con este limitado alcance. Durante los años 80s y parte de los 90s la preocupación de la salud pública estuvo centrada en los costos y en cómo hacer más eficientes los servicios. Los programas de reforma del sector apuntaron, fundamentalmente, a esto. Como en el resto de la sociedad, la hegemonía de la visión economicista de la época forzó a que los planes y programas de salud pública fueran pasados por el tamiz de esta óptica; lo que, una vez más, no dio respuesta a los problemas de la población; sobretodo, de la más necesitada. En las postrimerías del s. XX se ha puesto mayor interés en la equidad como valor central de salud pública (la salud de la población). El esfuerzo del sector está puesto, en este enfoque: que le llegue a cada uno lo que necesita; de modo que el nivel de salud de todos sea el máximo alcanzable según los conocimientos y los recursos globales disponibles por una población y no dependientes de los recursos individuales. Nada nuevo si se considera que en la Declaración de Alma Ata (25 años atrás) se postulaban estos principios de equidad y de justicia social. El siglo XXI se asoma a una realidad distante a lo propuesto en la Conferencia de Alma Ata. Los procesos de globalización (de la economía y de la cultura), el empobrecimiento de los más pobres (con el enriquecimiento de los más poderosos) han contribuido a profundizar las diferencias en materia de salud, como de cualquier otro aspecto del bienestar. El mayor desafío de la salud pública de hoy no es el de obtener más recursos sino el de cómo distribuirlos mejor. En un mundo en donde el neoliberalismo predomina como teoría económica y el individualismo como filosofía de vida, se hace necesario que la “sociedad organizada” reasegure una más justa distribución de los recursos y el equitativo acceso a los bienes y servicios elementales para el bienestar. En las democracias modernas es el Estado el que resuelve por esa sociedad (que puede y debe participar en las múltiples instancias que el sistema le permite). Por ello, últimamente, ha renacido la idea de la “función rectora” del Estado en materia de salud. Es decir, el atributo y la responsabilidad del Estado de realizar acciones de regulación de la atención de la salud, de control de los bienes no personales (ambiente, alimentos, infraestructura sanitaria) y de la garantía del acceso igualitario a la atención y del derecho de todos a gozar de una vida sana. Este desafío tiene grandes obstructores en los sectores que desean conservar (y, aún, aumentar) su situación de privilegio; los que, por otra parte, suelen tener importante influencia en las esferas del poder. Nuevamente, la salud pública aparece como la destinada Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 6 a la atención de los más necesitados. Como se verá en el próximo punto, no es este el concepto de esta función del Estado y de una sociedad organizada. La salud pública, como acción, tiene a la población como objeto; pero, a la población toda, sin exclusiones. Al existir en la práctica subgrupos excluidos, gran parte de la tarea está destinada a proteger y rescatar a éstos del actual modelo. Tarea nada novedosa, tambien; ya que, un tanto más o un tanto menos, los de hoy son los excluidos de siempre. “De esta visión resumida de la salud y de la salud pública en la historia se pueden destacar algunas conclusiones fundamentales:4 1. El carácter social e históricamente construido de la salud y de la salud pública. 2. Su naturaleza acumulativa y de cambio en el devenir de la historia. 3. El progreso en salud se hace por la conjunción de valores socialmente incorporados en las prácticas sociales, con la expansión de los conocimientos y sus aplicaciones y con la construcción de una infraestructura institucional pública que favorezca el sinergismo entre ellos. 4. La coincidencia de intereses políticamente significativos (económicos, de grupos, etc.) en etapas de expansión y/o de cambio del proceso social de producción y liderazgo adecuado aumentan el poder de la conjunción anteriormente señalada” CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA Una definición completa de salud pública fue dada en 1913 por Hibbert Winslow Hill , quien señala: “La salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: a) el saneamiento del medio, b) el control de las infecciones transmisibles, c) la educación de los individuos en higiene personal, d) la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad”. vi La anterior definición tiene la desventaja de su extensión. Además, hace hincapié en las enfermedades transmisibles y en el modelo higienista propio de la época de su formulación en la que predominaba ese tipo de enfermedades. Sin embargo, pueden destacarse algunos elementos que la hacen trascendente y actual. Entre ellos: 1) Se enuncia a la salud pública como una ciencia; y lo es porque tiene un objeto de estudio definido (la salud de la población y cómo mejorarla) posee un cuerpo teórico con el que se intenta comprender la realidad, hace uso de metodologías rigurosamente controladas y su conocimiento proviene de la verificación. A su vez, este conocimiento es falible, en la vi El autor, en ese momento, era el director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres. Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 7 medida que está permanentemente puesto a prueba y puede cambiar por nuevos hallazgos que provengan de la investigación científica. 2) Se refiere a la salud pública como un arte; y lo es en la medida que la experiencia y habilidades personales permiten un mejor desempeño. 3) Asigna a la salud pública la categoría de mecanismo social (o sea, de respuesta de la sociedad a un problema común) y al goce de la salud como un derecho natural de todos y cada uno de los individuos. Por estos motivos, y a pesar del tiempo transcurrido y de las salvedades hechas, se sigue haciendo referencia a este autor como un pionero en la definición de la disciplina. Se propone, aquí, otra definición de salud pública más simple diciendo que es la disciplina que trata “de los problemas de salud que afectan a las poblaciones y de las intervenciones socialmente organizadas conducentes a modificar el curso natural de esos problemas y a mejorar la calidad de vida”. Se hace necesario analizar los términos de la definición propuesta: - problemas de salud: no limitado a la enfermedad; porque no todos los problemas que afectan al bienestar de las personas (y a su salud) están identificadas dentro de la nosología médica (problemas laborales, violencia familiar, hábito de fumar, etc.) y, aún reconociéndose una enfermedad, el sufrimiento humano no responde a una descripción tipo toda vez que está determinado por una multiplicidad de factores y cada individuo expresa ese sufrimiento de una manera diferente. Se podría decir que el “problema de salud” es el sufrimiento percibido por la población; en tanto, la enfermedad es el estereotipovii que la ciencia ha desarrollado para abordar (de alguna manera) ese sufrimiento. Abordaje, claro está, que será más o menos acotado en función de los componentes que causen el referido sufrimiento - poblaciones: conjuntos de individuos que comparten una misma circunstancia (geográfica, histórica, vinculada a una exposición de riesgo similar, etc.) en donde pueden reconocerse rasgos comunes, tanto sociales, como biológicos - intervenciones socialmente organizadas: las que la sociedad decide realizar (de manera consensuada y participativa) como forma de control de aquellos problemas - modificar el curso natural de esos problemas: prevenir la enfermedad, aliviar el sufrimiento y prolongar la vida son las acciones con las que se puede modificar el devenir natural de la enfermedad y de los problemas de salud - mejorar la calidad de vida: mediante la promoción de condiciones de vida y de estilos de vida saludables (“promoción de la salud”). Es posible, avanzar en la interpretación y alcances de la disciplina, por el análisis semiótico de la expresión salud pública. He aquí dos términos: salud (concepto que se analiza en el próximo punto) y pública. De este último pueden darse más de un significado. Julio Frenk5 señala que históricamente se ha vinculado este término a cinco connotaciones: 1. Como acción gubernamental (pública como adjetivo). vii Imagen, idea, modelo aceptado por la medicina. Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 8 2. Como acción del público (como sustantivo): gobierno más comunidad organizada. 3. Como servicios no personales: aquellos que se aplican sobre el ambiente (p.ej.: saneamiento ambiental, control de alimentos) y sobre la colectividad (p.ej.: educación para la salud). 4. Como el anterior más servicios personales sobre grupos especiales, como pueden ser los programas materno-infantiles, de tuberculosis, etc. Es decir, agrega a las acciones no personales las que actúan sobre grupos poblacionales especialmente vulnerables. 5. El consagrado por el uso común que utiliza la expresión “problema de salud pública” para referirse a padecimientos de alta frecuencia y/o peligrosidad. El mismo autor continúa diciendo que el hecho de que, sobre todo en algunos países industrializados, el sector privado preste la mayor parte de los servicios de atención personales y el sector público los preventivos y no personales ha llevado a la idea de que la salud pública es un subsistema separado de servicios dados por el Estado y paralelos a la corriente curativa. Por lo visto en las definiciones dadas esta concepción no se corresponde con el verdadero significado de la expresión salud pública. En realidad, dice Frenk, lo de “pública” hace referencia, más bien, al nivel de análisis del que trata la disciplina. Como ha sido dicho, mientras la clínica se ocupa de la salud en el nivel individual la salud pública lo hace en el nivel poblacional. La utilización del término “población”, a su vez, es motivo de discusión para el autor. Asegura que, mientras colectividad y comunidad aluden a la organización social, población es más amplio; pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica”. Es decir, el objeto de estudio de la salud pública no se limita a las cuestiones sociales; incluye los demográficos y los biológicos. Para finalizar este punto, es interesante analizar la consideración del autor cuando dice que “en tanto ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o públicos versus privados” y, en lo que puede considerarse una feliz definición, agrega: “la nueva salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y la organización de servicios integrales con una base definida de población”. Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 9 CONCEPTOS DE SALUD (Extraído de un documento del Prof. Alfredo Zurita6). Los conceptos son imágenes mentales que tenemos de los entes, de sus propiedades y de sus relaciones y que nos permiten reconocerlas cuando nos encontramos frente a ellas. “Silla”, “amarillo” y “delante de” son términos; cada uno de los cuales nos evoca una imagen o concepto. Utilizando los tres conceptos reconocemos que “hay una silla amarilla delante”. Si disponemos del término, pero no de su concepto, no podemos aplicarlo reconociéndolo en la realidad; como suele ocurrir con los términos poco utilizados (“égloga” por ejemplo). En otros casos, a un término corresponden varios conceptos que, sin embargo, suponen semejanzas. Por ejemplo: duro. En estos casos será necesaria la definición que especifica el concepto con mayor detalle y permite usar el término correspondiente en un sentido particular y preciso. Si nos encontramos ante un ente, una propiedad, o una relación para la que no disponemos de concepto ni de término, no sabemos qué es ni como nombrarla; por lo que recurrimos a buscar semejanzas y decimos “es parecido a...”, o “es como si fuese...”. ¿Cuál es el concepto (o cuáles son) que tenemos de salud y que nos permitirá reconocerla cuando estemos frente a ella? El primer concepto, inherente a nuestra profesión, es que reconocemos la salud cuando no podemos reconocer ningún signo patológico o enfermedad. Es decir, que tenemos los conceptos correspondientes a los términos: sarampión, ictericia, hipertensión, etc. Cuando no podemos reconocer ninguno de estos conceptos en un individuo decimos que “está sano”, como una forma sinónima de decir “no está enfermo”. Salud es aquí un término sin concepto. El concepto corresponde a “enfermedad” y salud sólo significa “no enfermedad”. El segundo concepto, que suele coincidir con el anterior, es que reconocemos la salud cuando las propiedades -o variables– de un individuo se encuentran en categorías “normales”. Esto supone que disponemos para cada variable de un concepto adicional de normalidad. Cuando no podemos reconocer ninguna desviación de las variables, fuera del rango normal, decimos que alguien “está sano” como una forma sinónima de decir “es normal”. Salud es, nuevamente aquí, un término sin concepto; el concepto corresponde a “normal” y salud es sólo una manera de decir “normal”. El tercer concepto, que no dudo que cada uno de nosotros conoce perfectamente, es que sabemos que tenemos salud cuando “nos sentimos bien”. No estamos aquí “frente” a la salud sino “en ella”. El concepto no es reconocible desde el exterior sino solo autopercibido y equivale al de bienestar. Se denomina empatía a la capacidad de percibir o “comprender” el bienestar (u otros conceptos subjetivos, como amor, odio, etc.) en otras personas. Si la comprensión es o no es posible es un tema polémico; por lo que sugiero que, al menos convencionalmente, lo admitamos. En este caso sería lógico suponer que la comprensión puede estar influida por la distancia biológica, cultural, educacional, etc. El encontrarse, o haberse encontrado en las circunstancias del otro, sería muy favorable a la comprensión. Disponiendo de esos tres conceptos que todos admitiremos tener, veremos, a través de unos ejemplos, qué ocurre cuando debemos aplicarlos a la realidad. - “Hace bastante años tuve un dolor abdominal intenso, acompañado de otros síntomas; lo que fue interpretado por un médico como una apendicitis. De modo que fui intervenido Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 10 quirúrgicamente. Aunque en el postoperatorio inmediato no me sentía demasiado bien, de todos modos ya me sentía mejor que antes de la operación y en pocos días más ya me sentía perfectamente bien; lo cual coincidió con la opinión del cirujano: usted, ya está sano, puede irse a su casa”. - “Hace poco tiempo, y aunque me sentía perfectamente bien, tuve que someterme a un examen de salud preocupacional. El médico concluyó que yo no estaba sano y que sufría de dislipidemia; por lo cual me prescribió un régimen dietético y deportes. Por mi “salud” ahora renuncio a ciertas comidas, generalmente a las que me gustan, y practico deportes. Ambas cosas son realmente un sacrificio, y debo confesar que no me siento tan bien. El médico afirma, en base a nuevos exámenes, que mi salud está mejorando notablemente y sugiere que prosiga el tratamiento dietético-deportivo. Aunque no dudo de su opinión, no puedo dejar de preguntarme: ¿por qué razón, si estoy más sano, me siento ahora peor?. ¿No estaremos ahora hablando de distintas “saludes”?. Además me he enterado por amigos comunes, que la cultura gastronómica de mi médico es desoladora; “una de esas personas incapaces de distinguir una bouillabaise de una vulgar sopa y le encanta el tenis...” “Quiero relatar el problema que tengo con mi padre; un anciano que insiste en ir a jugar ajedrez con sus amigos a pesar de que las salidas lo exponen a enfrentamientos peligrosos para su salud. Mis argumentos de que se quede en casa, mirando T.V. (nada me gustaría mas) son rechazadas por él con el pretexto de que se aburre. Al salir hoy de mi casa, le dije que le prohibía terminantemente salir. Aunque se que me obedecerá, la expresión de su rostro parecía significar “ahora me sentiré peor”. Parece mentira que no comprenda que lo hago por su salud ...” Creo que los ejemplos anteriores son suficientemente ilustrativos de cómo los conceptos de enfermedad, normal y bienestar, como sinónimo de salud, a veces se superponen y, a veces, divergen. En nuestro diagnóstico de salud individual o comunitario, ¿qué conceptos utilizaremos?; ¿cuál tendrá preeminencia cuando diverjan?. Referencias bibliográficas 1 Parte de este resumen está basado en: La Salud Pública en las Américas. Nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. Washington: OPS; 2002. 2 Filho NA. Epidemiología sin Números. Washington: OPS; 1992. 3 El Control de las enfermedades transmisibles. 17ª ed. Pub Cient 581. Washington: OPS; 2001. 4 Id. a la cita 1. 5 Frenk J. La Salud de la Población. Hacia una nueva salud pública. México: Fondo de Cultura Económica; 1994. 6 Zurita A. “Paradigmas y Conceptualización de la Salud” en Taller Latinoamericano de Epidemiología Aplicada a los Servicios de Salud. Washington: OPS; 1991. Prof. Alberto C Palladino Año 2011 Página 11