Universidad de Oklahoma Ingrese el nombre de la institucio n Autorización para la divulgación verbal de información protegida de salud o registros de tratamiento/educación Verbal – Authorization for Verbal Release of Protected Health Information Apellido: Otros nombres que utiliza: Dirección: Teléfono particular: ( ) Nombre: Fecha de nacimiento: Ciudad: Teléfono laboral: Yo Nombre intermedio: Estado: ( ) doy mi permiso a: Nombre del Médico, Prestador, y/o Departamento/Clínica para divulgar información sobre fechas/horarios de citas y mi información protegida de salud o, si soy un estudiante, mi registro de tratamiento/educación desde el (fecha) _______ hasta el (fecha) _______ mantenido o creado por el prestador que se nombra abajo al destinatario que se nombra abajo. Si corresponde, las fechas de inscripción del estudiante son desde _______ hasta _______. Nombre de la persona: _______________________ Nombre de la persona: ___________________ Entidad: __________________________________ Entidad: _______________________________ Relación con el Paciente: _____________________ Relación con el Paciente: _________________ Excepciones: ______________________________ Excepciones: ___________________________ Comprendo que: Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento, por escrito. Mi revocación no aplicará para información previamente guardada, utilizada o divulgada en respuesta a esta Autorización. A menos que sea revocada, la fecha de expiración automática será en 12 meses desde la fecha de la firma. A menos que el propósito de esta Autorización sea determinar el pago de una reclamación o beneficios, la prestación del tratamiento o pago para mi atención no puede estar condicionado a mi firma de esta Autorización. La información utilizada o divulgada según esta Autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el receptor y ya no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad. Los registros de tratamiento/educación del estudiante pueden conservar protecciones continuas de privacidad de acuerdo con 34 CFR Sección 99. LA INFORMACIÓN AUTORIZADA PARA SU DIVULGACIÓN PUEDE INCLUIR INFORMACIÓN LA CUAL PUEDE INDICAR LA PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA O UNA ENFERMEDAD NO CONTAGIOSA. La información autorizada para su divulgación verbal puede incluir información protegida de salud y/o registros de tratamiento/educación del estudiante relacionados con la salud mental. La divulgación de registros de salud mental o notas de psicoterapia puede requerir el consentimiento del prestador del tratamiento o una orden judicial. La información autorizada para su divulgación verbal puede incluir registros de tratamiento por abuso de drogas/alcohol. Esta categoría de información/registros médicos está protegida por las leyes Federales de confidencialidad (42 CFR Sección 2). Las leyes Federales prohíben que cualquier persona que reciba esta información o registros realice nuevas divulgaciones a menos que esta nueva divulgación esté expresamente permitida por la autorización escrita de la persona a quien pertenece o según lo permitido por 42 CFR Sección 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo no es suficiente para este propósito. Las leyes federales limitan cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente por abuso de alcohol o drogas. Como resultado, al firmar a continuación yo autorizo específicamente para que cualquier registro incluido en mi información de salud sea divulgado. Firma del paciente, Padre, o Representante Legalmente Autorizado * * Relación con el Paciente Fecha Se puede solicitar prueba de la Representación. Archivar en el expediente del Paciente Rev. 6/2011 © 2011-2014 Documento HIPPA Conservar por un mínimo de 6 años