RED IBEROAMERICANA DE DERECHO SANITARIO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA V CONGRESO IBEROAMERICANO DE DERECHO SANITARIO BOGOTÁ, OCTUBRE 7, 8 Y 9/ 2015. PRESENTACIÓN DE ENSAYO CORTO Autora Cargo ALBA LUCIA VELEZ ARANGO Docente Titular. Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Manizales- Colombia. Universidad de Caldas Abogada, Enfermera, MSP Salud Pública, Magister en Filosofía. Calle 70 A No 23 B- 50. Edificio Torre Madero. Apartamento 804. La Camelia. Manizales. Teléfono: 3128349903 Institución Formación. Dirección PRESENTACION. ENSAYO CORTO Área Temática “Humanización e integralidad de los servicios de salud” Título: “Salud más allá de la ausencia de enfermedad. atención en salud” 1 Una visión de comprensibilidad de la PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ¿En la expresión: ‘salud más allá de la ausencia de enfermedad’ se integran constructos positivos como: la idea de felicidad (eudaimonia), o de bienestar o de una protección de la salud como condición necesaria de vida buena y del proyecto de vida que cada individuo tiene? ¿ Cómo incide esta cosmovisión en la atención en Salud? INTRODUCCIÓN. La atención en salud de manera comprehensiva debe partir de un entendimiento de las categorías salud enfermedad como requisito para el desarrollo de las potencialidades del ser humano y como 1 Vélez A. Alba Lucía. “ Salud más allá de la ausencia de enfermedad: visión a partir del bienestar subjetivo y del desarrollo humano. Una concepción de vida buena” Avances preliminares del proyecto de tesis doctoral. Universidad de Sevilla España.” Agosto 2015. Doctorado en Ciencias de la Salud. condición necesaria para el florecimiento personal del individuo. Esta cosmovisión involucra estados de bienestar, de lo positivo, de lo lúdico, del acceso del individuo al conjunto de bienes y de oportunidades necesarios para una vida digna; una noción de salud que integra las diferentes dimensiones del ser humano, su espiritualidad, su corporeidad, su integridad física, su dignidad personal. Se asume la protección del derecho a la salud como condición necesaria de justicia social y como parte integral e inescindible de ese conjunto de capacidades que propone Martha Nussbaum y que se tornan en condición necesaria de dignidad; es decir: “[...] Metas generales que luego podrán ser especificadas por cada sociedad, en el proceso de elaborar una versión de los derechos básicos que esté dispuesta a reconocer. Pero de un modo u otro se afirma que todos forman parte de una teoría mínima de justicia social” (1) En la protección y alcance del derecho a la salud hay implícita la defensa de un ética eudamonista, es decir en torno al florecimiento del sujeto. Se pregunta Nussbaum: ¿ cómo ha de vivir el ser humano? Cobra validez la idea de felicidad. Para Nussbaum en este interrogante subyace “[...] la concepción que esa persona detente de la eudaimonia y debe incluir todo aquello a lo que el agente atribuye un valor intrínseco: si uno consigue demostrarle a una persona que ha omitido algo sin lo cual no consideraría plena su vida, tendrá un argumento suficiente para que se añada el elemento en cuestión” (2). Así, entonces, el cuidado de la salud, la asistencia y la atención de la enfermedad se tornan en elementos constitutivos de la eudaimonía, es decir, de los planes y objetivos del individuo y de la valoración que de ellos se hace y que constituyen su anhelo de felicidad. La necesidad de asistencia y cuidado acompañan al ser humano desde que nace hasta que muere, y su comprensión debe ser parte constitutiva de la atención en salud. Metodología: Investigación de carácter filosófico. Analiza críticamente los fundamentos morales y políticos que sustentan el reconocimiento del derecho a la atención en salud como un requisito de justicia social; profundiza en las tesis de Amartya Sen y Martha Nussbaum en torno al concepto de capacidades, como aquello que las personas pueden ser y hacer y su aseguramiento por parte del Estado como requisito de justicia social. Analiza críticamente los fundamentos morales y políticos que sustentan la necesidad de la asistencia y el cuidado de los seres humanos desde el nacimiento hasta la muerte, en una visión comprehensiva de la atención en salud, abogando por un cubrimiento comprehensivo de la salud para alcanzar la justicia social en el cual la asistencia y el cuidado son condición necesaria. RESULTADOS. El contenido de la protección del derecho a la salud y la inclusión de sus prestaciones debe analizarse en dos dimensiones: en los espacios de vida, de la salud, del bienestar y, en tal caso la función de la asistencia sanitaria se centra en las acciones de promoción de la salud, de condiciones de vida digna es decir, en una visión positiva, de la potencialidad de actuar y de ser feliz y; en los espacios de lo mórbido, lo patológico, el accionar de los servicios de salud se centra en el ámbito de la prevención de la enfermedad, del diagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, de la limitación de la incapacidad y de la rehabilitación. Se considera un ‘deber ser’ que la protección de la salud se brinde en forma integral, puesto que como afirma Herreño: “la realidad ontológica del ser humano ocupa una totalidad de esferas de las que no puede prescindirse: cognoscitiva, valorativa, corporal, afectiva, cultural, política, lúdica, comunicativa, sexual, laboral, histórica, social, etcétera. Estas esferas no pueden pensarse como sectores o dimensiones aisladas, pues el resultado es un empobrecimiento del concepto de persona” (3). ¿Cómo ha de vivir el ser humano? Es la pregunta central en torno a una ética eudaimonista, de vida buena, de bienestar; valores en los cuales se pretende argumentar que la salud y su protección son una condición necesaria de vida buena y, la respuesta a este interrogante es la concepción que esa persona detente de la eudaimonia o florecimiento humano, en el sentido de qué entiende por una vida humana plena; ” (2) al respecto afirma Nussbaum: “La concepción que tenga de la eudaimonia debe incluir todo aquello a lo que el agente atribuye un valor intrínseco: si uno consigue demostrarle a una persona que ha omitido algo sin lo cual no consideraría plena su vida, tendrá un argumento suficiente para que se añada el elemento en cuestión” (2). La idea del florecimiento humano, de una buena vida, de una vida que se tenga razones para valorar; es un argumento central. En síntesis; el interrogante de esta investigación será argumentar como la protección de la salud no sólo en los ámbitos de la enfermedad, del estado morboso o patológico, ausencia de enfermedad- salud negativa; sino en la categoría que denominaremos como: ‘salud más allá de la ausencia de enfermedad’- salud positiva, se torna en condiciones necesarias para el florecimiento humano y hace parte de la categoría salud positiva ¨ que integra la idea de vida buena. La idea de buena vida Las escuelas helenísticas son muy críticas con el papel de la sociedad, al respecto afirma Nussbaum: “las grandes escuelas helenísticas son muy críticas con la sociedad en que se hallan, y todas tratan de establecer las condiciones necesarias para la buena vida de los seres humanos a los que la sociedad hace sufrir […] se preocupan mucho más por mostrar que sus estrategias tienen algo que ofrecer a cada uno de los seres humanos, con independencia de su clase, posición o género” (7). A su vez afirma la autora que el aristotelismo: “pone condiciones muy exigentes para lograr la buena vida, haciendo depender en varios sentidos la actividad virtuosa de unas condiciones materiales y educacionales que escapan al control de individuo” (7). Aristóteles le asigna a la política “la tarea de brindar esas condiciones a la gente: la buena organización política es aquella que “permita a cualquier ciudadano prosperar más y llevar una vida más feliz” (Pol., 1324ª23-25) (7). Adjunto al concepto de florecimiento humano se encuentra la idea de respeto universal de la dignidad humana en cada persona concreta con independencia de su clase, sexo, raza y nación, idea que como expresa Nussbaum […] ha estado siempre en el centro de todo pensamiento político avanzado dentro de la tradición occidental. (7). Pereciera que el fin que orienta al ser humano durante su vida es la eudaimonia, la idea de florecimiento de la vida humana y en la tarea de vivir bien, cobrando validez el interrogante que plantea Nussbaum al demostrar a una persona que se ha omitido algo sin lo cual no consideraría plena su vida, y ese algo que no puede omitirse en el argumento que nos ocupa; sería la salud y más concretamente el derecho a su protección y goce efectivo no sólo en los espacios de la enfermedad sino en los considerados ‘más allá de la ausencia de enfermedad’. Para Nussbaum uno de las aspiraciones de la medicina es curar “y esa aspiración no puede separarse nunca completamente del sentido de lo mejor y lo peor que tienen sus pacientes” (7). Es un deber de tomarse en serio sus sufrimientos y placeres, su propio sentido de dónde radican la salud y el florecimiento (7). En su obra ‘Terapia del Deseo’ afirma Nussbaum: “La salud no es algo que exista allá en el cielo, completamente aparte de la gente y de sus vidas. No es un puro ser aparte del devenir del paciente. Es una parte constitutiva de la forma de vida de una especia viviente; y es, por tanto, la forma de vida de la especie, así como las experiencias asociadas a ella, lo que el médico debe tener en cuenta al elaborar una norma”. (7). Para la autora así como el “desafío de la medicina es siempre el de conectarse con los deseos y necesidades más profundos de la gente en su sentido de lo que es importante. Debe concedérseles una vida que en definitiva aceptarán como una mejoría, de lo contrario no puede considerar que haya tenido éxito (2 ). En síntesis; la pregunta no es por el ser humano instalado en el orbe celeste como expresa Nussbaum: “[…] las formas humanas de vida y las esperanzas, placeres y sufrimientos que forman parte de ella no pueden dejarse al margen de la indagación sin hacer de ésta algo incoherente y sin sentido; ” (2 ) en el caso de la salud lo que se busca es algo que tratamos de alcanzar en la vida humana: “ […] algo esencialmente práctico, cuyo sentido es vivir y vivir bien” (2). Partiendo del concepto de capacidades, Restrepo et al, identifican las siguientes categorías que hacen parte de una concepción comprehensiva de la atención en salud; superandoasí la visión biologista y negativa, a saber: Criterios de análisis Noción de salud Salud Negativa Se define la salud a partir de lo que no se tiene (ausencia de enfermedad) Monismo valorativo Ausencia de enfermedad Criterios para la definición de la salud Concepción de la persona Sujeto pasivo- paciente Enfoque para el abordaje de la Enfoque externo salud Racionalidad dominante Racionalidad epistémicatécnica Orientación de las políticas Centrada en los públicas funcionamientos Tomado de Restrepo- Ochoa Diego Alveiro (4) Salud Positiva Se define la salud a partir de lo que se tiene (Capacidades). Pluralismo valorativo Vida buena Sujeto activo- agente Enfoque posicional Racionalidad pública Centrada en las capacidades En este orden de ideas; es imperativo para el análisis que nos ocupa “[…] tomar en consideración no solo la visión externa del saber experto con relación a la salud de las personas y los grupos, sino también y de manera protagonista-la visión interna, es decir, la forma como las personas le atribuyen un significado a su propia salud, y también al sufrimiento, al daño, a la enfermedad y a la muerte (4). En la categoría de salud positiva se incluye la visión del bienestar en su categoría subjetiva y en la objetiva. De allí, que la idea que se tenga del ser humano influye a su vez en la de sus derechos; si se parte de un concepto limitado de sujeto racional y egoísta tendrán primacía los derechos de libertad negativa para proteger su ser como sujeto; por el contrario si se privilegian las condiciones del individuo como miembro de la sociedad y como ser con necesidades, los derechos de libertad negativa (seguridad física, opciones de actuar sin interferencia, ni coacción) se quedan cortos para realizar las metas que se propone el individuo y, cobra vigencia otro concepto el de libertad positiva según el cual “ [...] uno sólo es libre a hacer algo no sólo si no se lo impide, sino además si tiene, primero, la capacidad y, segundo, las condiciones materiales para ello” (5). Esas condiciones implican contar tanto con las capacidades como con el acceso a los recursos materiales necesarios para el ejercicio de la libertad. Es evidente, por tanto, que la salud es una de las capacidades requeridas y ante la enfermedad es necesaria la protección y garantía en el campo de la atención en salud del cuidado y de la asistencia. CONCLUSIONES. Hay una estrecha relación entre la característica de la noción de salud derivada del enfoque de capacidades y la categoría de “vida buena”; al respecto afirma Restrepo: “[…] hay inextricable relación con la categoría de “vida buena” en un marco de pluralismo valorativo. (4). Acá es necesario retomar lo que entiende A. Sen por “vida buena”: “La vida buena no es sinónimo de bienestar, ni tampoco de posesión de bienes primarios o de opulencia, sino que es la realización del modo de vida que las personas tienen razones para valorar, a partir de sus propios objetivos, propósitos y metas (6). Así, la vida buena es una vida reflexiva valorada, y es esa capacidad reflexiva en torno a la valoración de la propia vida la que fundamenta la idea del ser humano como agente, como sujeto moral. En el lenguaje Seniano la noción de agencia es central, hace referencia “ […] a la libertad que tienen las personas para definir sus propias metas, valores y objetivos, para tomar decisiones y elegir por sí mismas las características básicas de la vida que tiene razones para valorar, aun cuando estas puedan ir en contravía de su propio bienestar (8). Los valores en torno a lo que se considera un “vida buena” están enmarcados en un plan social y cultural y, por tanto “[…] dependen y son funcionales a determinadas concepciones del mundo, del hombre, de la vida, del bien, de la salud, del sufrimiento y de la muerte” (4). No existe un marco valorativo universal, absoluto para definir una vida buena, existen múltiples valores que dan lugar a diferentes estilos de vida. Así en la visión salud enfermedad más allá de la ausencia de enfermedad, la evaluación de la salud no solo implica como afirma Cejudo R que: “[…] las personas estén libres de enfermedades, sino que tengan la libertad para alcanzar funcionamientos valiosos, desde los más básicos (alimentación, vestido, abrigo, etc.), hasta los más complejos (el respeto por sí mismo, la participación en la vida de la comunidad, la preservación de la dignidad humana, etc.) (9). Por tanto a la categoría que supera la visión de salud negativa propia del paradigma gnoseológico antiguo y aun el moderno que concibe la salud como ausencia de enfermedad, subyace ahora la concepción de “vida buena” que nos adentra en las categorías del bienestar, de la eudaimonia, de la felicidad, destacando como para los antiguos griegos cada uno de nosotros está impulsado por su daimon, algunos de estos son buenos ( eudaimones) y otros malos. Hay en esta noción implícita la defensa de una ética eudamonista, es decir, en torno al florecimiento del sujeto; en palabras de Nussbaum: “Considerar por un momento las teorías éticas eudaimonistas de la Grecia antigua nos ayudará a dar los primeros pasos en la reflexión sobre la geografía de la vida emocional. En una teoría ética eudaimonista, la pregunta central que se plantea una persona es: ¿Cómo ha de vivir el ser humano? La respuesta a tal interrogante es la concepción que esa persona detente de la eudaimonia o florecimiento humano, en el sentido de qué entiende por una vida humana plena” (2). Así salud más allá de la ausencia de enfermedad, incluye también los espacios de la protección de la salud no solo bajo las categorías enfermo, no enfermo influenciadas básicamente por lo biológico; sino también categorías como normal, anormal, patológico. Estos son análisis necesarios pero no suficientes en un entendimiento de ‘salud más allá de la ausencia de enfermedad’, es evidente que la normalidad estadística es condición necesaria, pero no suficiente para el ámbito de la categoría salud (10). Con fundamento en lo expuesto es importante el análisis de ¿qué entender por salud más allá de la ausencia de enfermedad? Y cuáles implicaciones tiene esta idea en la protección del derecho a la salud y su goce efectivo. Como afirma Vélez: “La atención en salud cifrada en el enfermo es condición necesaria, pero no suficiente para configurar una atención integral y comprehensiva del proceso salud enfermedad. Categorías como ‘Cuidado de la salud’ la asistencia en momentos de dependencia ‘aguda’ o ‘asimétrica’, ‘el alivio del sufrimiento’ y el ‘dolor ’ cuando termina la posibilidad de curar o aun en ella, y teniendo en cuenta las variaciones de una persona a otra, se tornan en metas generales, que deben ser aseguradas a través de la implementación de políticas públicas por parte del Estado y de la sociedad, tendientes a brindar una atención en salud de carácter integral y en la continuidad requerida” (11). En síntesis; la protección de la salud no sólo en los ámbitos de la enfermedad, del estado morboso o patológico, ausencia de enfermedad- salud negativa; sino en la categoría: ‘salud más allá de la ausencia de enfermedad’- salud positiva, se torna en condiciones necesarias para el florecimiento humano y esto plantea nuevos ámbitos de la atención en salud en torno a la protección del derecho y de su goce efectivo.. BIBLIOGRAFIA REFERENCIADA 1. Nussbaum Martha C. 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