1 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº 1 - 2009 Inhibición residual de los acúfenos. Revisión Tinnitus residual inhibition, a review Dr. Darío Roitman, Dr. Aldo Yanco Summary Nuevos conceptos This is a review of classical and modern concepts on the phenomenon of residual inhibition of tinnitus described by Dr. Harald Feldmann in Germany in 1969. Este concepto clásico ha variado en los últimos años, en los que se ha visto que puede aparecer también Inhibición residual de los acúfenos, al aplicarle al paciente estímulos externos electromagnéticos o eléctricos (estimulación magnética transcraneana y estimulación cerebral profunda). Ya no sobre el oído, sino sobre áreas de la corteza cerebral donde se supone se genera la sensación del acúfeno. Residual Inhibition is the phenomenon of temporary withdrawal or cessation of tinnitus, which appears immediately when you turn off the sound that was previously applied (successfully) to mask the tinnitus. Key words: Tinnitus, residual inhibition, masking, maskers, sound generators, trasncraneal magnetic stimulation. Resumen El presente es un trabajo de revisión de los conceptos clásicos y modernos acerca del fenómeno de inhibición residual de los acúfenos descripto por el Dr. Harald Feldmann, en Alemania, en 1969. Palabras clave: Tinnitus, acúfenos, inhibición residual, enmascaramiento, enmascaradores, generadores de sonido, estimulación magnética transcraneana. Definición Categorías Tendríamos entonces dos categorías de inhibición residual: 1- Periférica, actuando sobre del órgano periférico (el oído) y utilizando sonido enmascarante. 2- Central, que no pasa por el órgano periférico, sino que actúa directamente sobre la corteza cerebral. Tipos Desde otro punto de vista, la inhibición residual de los acúfenos puede ser: 1-Parcial, cuando el acúfeno, luego de la estimulación, sólo se atenúa, pero no desaparece completamente, o bien puede ser: 2- Total o completa, no pudiendo el acúfeno ser percibido por el paciente. 3- Una combinación mixta de inhibición residual parcial con inhibición completa, que se inicia primero como completa y luego cambia a parcial. Se denomina Inhibición residual al fenómeno de supresión o cesación temporaria de los acúfenos, que aparece inmediatamente al momento de apagar el sonido que fue previamente aplicado (exitosamente) para enmascararlo. Metodología de medición de la inhibición residual Vale decir que la inhibición residual de los acúfenos implica la previa aplicación de un sonido externo efectivamente enmascarante. Siguiendo una descripción clásica de la clínica de acúfenos del Oregon Hearing Research Center, en EE.UU., la técnica consiste en lo siguiente: Dr. Aldo Yanco, Dr. Darío Roitman CABA - Centro de acúfenos de Buenos Aires Thames 2486 PB – CABA info@acufeno.com 1. Se enmascara el acúfeno con sonido de banda ancha de 2.000 a 12.000 Hz, a una intensidad que resulta de sumarle 10 dB a la mínima intensidad de enmascaramiento o MML (Minimal masking level). 2. Este estímulo de enmascaramiento se mantiene durante 60 segundos. 2 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº 1 - 2009 3. Se interroga al paciente y se registra el tipo y la duración de la inhibición residual obtenida. En un estudio sobre 1.372 pacientes del Tinnitus Data Registry de la clínica de Acúfenos del Oregon Hearing Research Center, en EE.UU. se obtuvieron los siguientes resultados: 1. 2. 3. 4. no se obtuvo inhibición residual en inhibición residual parcial inhibición residual completa inhibición residual mixta 240 casos 484 casos 9 casos 639 casos 17,5% 35,3% 00,7% 46,5% De estos datos se desprende que más del 80% de los pacientes examinados desarrolló algún grado de Inhibición residual. Duración de la inhibición residual En el estudio citado anteriormente, la duración promedio de la inhibición residual fue de 64 segundos y se sabe -por múltiples experiencias previasque el tiempo de enmascaramiento con sonido no modifica la duración de la inhibición residual. En algunos y excepcionales casos la inhibición residual puede durar minutos, horas o hasta días, pero habitualmente la inhibición residual es un fenómeno de corta duración. Se está trabajando activamente para tratar de prolongar la duración de la inhibición residual, siendo los trabajos mediante sonidos con Inversión de fase, los que parecen prometer cierta buena expectativa futura al respecto. Inhibición residual y tipo de sonido enmascarante Si se enmascara un acúfeno durante 60 segundos con un tono de media octava +MML por debajo del tono del acúfeno, la inhibición residual promedio dura 56 segundos. Si se lo hace con un tono que duplique el tono del acúfeno, el promedio asciende a 58 segundos. Enmascarando con una banda estrecha centrada en el tono del acúfeno, la inhibición residual dura un promedio de 44 segundos. Si se enmascara con un tono a media octava por sobre el tono del acúfeno, la duración de la inhibición tiene un promedio de 71 segundos. Factores de predicción sobre el efecto de inhibición residual Se han realizado trabajos midiendo parámetros tales como la composición de los sonidos de enmas- caramiento (frecuencia, ancho de banda, intensidad y duración del estímulo), en un intento de lograr anticipar la calidad y la duración del efecto de inhibición residual, éstas son experiencias del Departamento de Psicología Aplicada, del Instituto de Ciencia y Tecnología, de la Universidad de Wales, en Cardiff, Wales y revelaron lo siguiente: 1. La frecuencia de enmascaramiento necesaria para producir la máxima inhibición residual era más baja que la frecuencia del acúfeno a enmascarar. 2. En algunos pacientes sólo se logra inhibición residual mediante el uso de bandas estrechas de sonido alrededor del acúfeno. 3. La inhibición residual es proporcional a la intensidad de enmascaramiento (a mayor intensidad, más duradera es la inhibición residual, si la intensidad era de 10 dB sobre la MML la inhibición residual duraba 35 segundos promedio, cuando la intensidad se elevaba al doble (20 dB + MML, la inhibición residual aumentaba a 106 segundos/ promedio (comentario: Los trabajos de Jack Vernon de la Clínica de Acúfenos del Oregon Hearing Research Center, en EE.UU., en cambio mostraron que la inhibición residual disminuía en duración cuando se estimulaba a más intensidad que 10 dB+MML). 4. El enmascaramiento parcial provocaba poca o ninguna inhibición residual. 5. A mayor duración del enmascaramiento, mayor duración de la inhibición residual (comentario: aquí también estos resultados se contraponen a los estudios clásicos de Vernon, en los que la inhibición no tiene relación con la duración del enmascaramiento). 6. Si se usa un enmascarador en el oído contralateral (sumado al del oído con el acúfeno a investigar) no se extiende ni el tiempo ni la intensidad de la Inhibición residual. (los trabajos de Harald Feldmann en Alemania en 1971 revelaban exactamente lo contrario, el enmascaramiento contralateral producía mayor inhibición residual y de mayor duración que el enmascaramiento homolateral). 7. El enmascaramiento contralateral no produce inhibición residual. 8. Los sonidos enmascarantes que producen inhibición residual, también provocan disminuciones temporarias del umbral auditivo. 9. El enmascaramiento a la misma intensidad del umbral mínimo de enmascaramiento (MML) no provoca inhibición residual. 10. Los pacientes con acúfenos por enfermedad de Ménière no obtuvieron inhibición residual significativa. 3 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº 1 - 2009 11. Los pacientes con acúfenos localizados en la cabeza no obtuvieron inhibición residual (comentario: en este estudio se uso solamente enmascaramiento unilateral, los acúfenos en la cabeza requieren el uso de generadores de sonido en ambos oídos simultáneamente para lograr inhibición residual). La inhibición residual en relación con la edad En un estudio de 1982 Jack Vernon de la Clínica de Acúfenos del Oregon Hearing Research Center. EE.UU., encontró una diferencia en la inhibición residual comparando 2 grupos de pacientes, uno con un promedio de edad de 40 años y el otro con un promedio de edad de 70 años. radores de sonido provocan inhibición residual a más de un 80% de los usuarios de los mismos. Mecanismos centrales de inhibición residual Los investigadores Nina Kahlbrock de la Universidad de Konstanz, Alemania y Nathan Weisz, del INSERM de Lyon, Francia, investigaron la relación entre los acúfenos y la actividad cerebral espontánea. El enmascaramiento requiere usar un sonido para reducir temporariamente la percepción de los acúfenos. En el grupo de «jóvenes» obtuvieron inhibición residual el 86% de los pacientes, con una duración promedio de 96 segundos. A veces el efecto se mantiene después de que el sonido de enmascaramiento se ha detenido (inhibición residual). En el grupo de «viejos» obtuvieron inhibición residual el 92% de los pacientes, con una duración promedio de 156 segundos Los investigadores usaron enmascaramiento para reducir la intensidad de los acúfenos de varios enfermos, provocando un efecto de inhibición residual de aproximadamente 30 segundos realizando paralelamente con un equipo mangnetoencefalográfico (MEG) el seguimiento de su actividad cerebral. Estos estudios coinciden con la observación general, que el envejecimiento no parece aumentar el malestar que provocan los acúfenos, sino todo lo contrario. La inhibición residual matinal Algunas personas encuentran que logran inhibición residual parcial matutina (se despiertan con este fenómeno) luego del uso durante toda la noche de CDS. Con sonido grabado de banda ancha presentado al mínimo volumen audible. La inhibición residual y el enmascaramiento Weisz había determinado anteriormente que los pacientes con acúfenos crónicos tienen diferentes patrones de actividad cerebral en comparación con las personas con audición normal. Los cerebros de los pacientes con acúfenos mostraron una reducción de la energía de las ondas alfa (8-12 Hz) y aumento en la energía de las ondas delta (1,5-4 Hz) y gamma (> 30 Hz). El tratamiento clásico de enmascaramiento de los acúfenos, con intensidades mayores que las del acúfeno, tiene además de brindar un alivio inmediato al paciente, el beneficio adicional de provocar, en ciertos casos, el beneficio de la Inhibición residual. Estas diferencias son especialmente pronunciadas en las regiones corticales temporales el cerebro. La inhibición residual en traumatismos craneanos Los resultados de este estudio sugieren que una reducción de la percepción de los acúfenos (por enmascaramiento) conduce a cambios en las propiedades oscilatorias de las redes neuronales relacionadas a la génesis de los acúfenos, y en particular, los cambios en las frecuencias de onda lenta delta parecen estar altamente relacionados con el fenómeno de Inhibición residual. Los acúfenos secundarios a traumatismos craneanos son frecuentemente muy intensos y más molestos para el paciente que los provocados por otras causas, sin embargo no requieren sonidos de muy alta intensidad para ser enmascarados y tienen mayor promedio de inhibición residual que los causados por otras patologías. En esta investigación, la actividad cerebral de ondas lentas disminuyó durante la inhibición residual, pero las ondas de alta frecuencia (alfa) no cambiaron. Inhibición residual y audífonos Inhibición residual y el uso de implantes cocleares El uso de audífonos puede enmascarar los acúfenos del paciente, pero nunca provocan inhibición residual, en cambio los enmascaradores o gene- Osaki, Yasuhiro y colaboradores, estudiaron mediante tomografía por emisión de positrones las regiones cerebrales, posiblemente relacionadas con el 4 fenómeno de la inhibición residual en pacientes con acúfenos que usaban implantes cocleares y las compararon con controles con audición normal. Midieron el flujo sanguíneo cerebral regional y se lo comparó en dos situaciones: con el paciente con acúfenos y durante la inhibición residual de los acúfenos, luego de activar el implante coclear o luego de usar sonido enmascarante en los pacientes con audición normal. Encontraron que el hemicerebelo del lado derecho se activa durante la percepción de los acúfenos en los pacientes que los padecían, mientras que las áreas derechas anterior, media y superior del Gyrus temporal (zonas 21 y 38 de Brodmann) se activaban durante la inhibición residual; en cambio no se observaron áreas de activación en los controles normales. Estos resultados sugieren que la inhibición residual de los acúfenos tiene lugar en áreas superiores de la corteza relacionadas con el procesamiento auditivo, la memoria y la atención. Inhibición residual postenmascaramiento versus supresión de los acúfenos por estimulación magnética transcraneana En los trabajos de Roberts LE, G Moffat, Bosnyak DJ., del Departamento de Psicología, Neurociencia y Comportamiento, Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá, se compara el fenómeno de inhibición residual provocado por enmascaramiento (con sonido colocado en el oído afectado por acúfenos), con la supresión de los acúfenos producida por estimulación magnética transcraneana repetitiva (RTMS) sobre la corteza cerebral, cuyos efectos no requieren del órgano periférico para llegar al cerebro. Aunque ambos procedimientos actúan de diferentes maneras, provocan supresión o inhibición de los acúfenos mediante la interrupción de la actividad anormal sincrónica entre las redes neuronales que generan los acúfenos a nivel cortical. Conclusiones Hemos intentado revisar, clasificar y describir aspectos clásicos y modernos en relación al fenómeno de la Inhibición residual, pero a cuarenta años de su descripción inicial, se conocen sólo parcialmente los mecanismos que explican su aparición. Será sin dudas en el futuro, cuando se entiendan cabalmente los procesos que hoy permanecen oscuros sobre este fenómeno, que la inhibición residual REVISTA FASO AÑO 16 - Nº 1 - 2009 pueda ser entonces prolongada en el tiempo y de tal modo llegar una solución definitiva para quienes padecen el síntoma de acúfenos. Bibliografía 1. Tinnitus Questions and Answers, Jack a. Vernon, Barbara Tabachnick Sanders, Ally and Bacon, 2001 ISBN 0-20532685-4. 2. Tinnitus masking: unresolved problems. Vernon JA, Meikle MB. Ciba Found Symp. 1981;85:239-62. 3. Neural mechanism of residual inhibition of tinnitus in cochlear implant users. 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