Revista Panamericana de Infectología

ARTÍCULO DE REVISIÓN / ARTIGO DE REVISÃO
Manejo de la exposición ocupacional por VIH
y vírus de la hepatitis B y C
Management of occupational exposure to HIV and virus of hepatitis B and C
Luis Enrique Morano Amado*
* Servicio de Medicina InternaInfecciosas. Complejo
Hospitalario Universitario de
Vigo (Servicio Galego de
Salud) - Universidad de Vigo
(España).
Rev Panam Infectol 2004;6
(2):43-53.
Recibido en 15/1/2004.
Aceptado para publicación en
13/5/2004.
Resumen
La prevención primaria de la exposición a la sangre es el mejor modo de
prevenir la infección por los patógenos de transmisión sanguínea (hepatitis B,
hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana), junto con la correcta
evaluación y la administración de la profilaxis postexposición constituye el
estándar de cuidado de los accidentes profesionales. La evidencia científica de
su eficacia deriva de estudios animales y humanos. Es importante conocer los
diferentes fármacos, sus indicaciones, efectos adversos y eficacia potencial. La
exposición ocupacional es una urgencia médica, que requiere actuaciones
inmediatas. Este artículo describe el estado actual del conocimiento científico
en este campo, las áreas de incertidumbre que requieren una respuesta, y
resume los principios básicos del manejo de la exposición ocupacional.
Palavras clave: Riesgo biológico, Antirretrovirales, Inmunización,
Enfermedades laborales, Exposición ocupacional, Profilaxis, Adherencia.
Abstract
Primary prevention of blood exposure, is the best way to prevent infection with
the blood-borne viruses (hepatitis B, hepatitis C, human immunodeficiency
virus), and along with a proper assessment and the administration of
postexposure prophylaxis, have become the standards of care for occupational
accidents. The scientific evidence supporting their efficacy comes from animal
and human studies. It is important to know the different drugs, their indications,
adverse effects and potential effectiveness. Occupational exposure is a medical
emergency, requiring immediate proceedings. This article describes the current
state of scientific knowledge in this field, the areas of uncertainty to be
answered, and summarizes the basic principles of postexposure management.
Key words: Biological risk, Antiretroviral, Inmunization, Occupational diseases,
Occupational exposition, Prophylaxis, Adherence.
Cada día los trabajadores sanitarios (TS) de todo el mundo ponen en peligro su
vida durante el ejercicio profesional. El riesgo biológico es, sin duda, el más
frecuente entre los riesgos laborales de los trabajadores de la salud. Las
lesiones percutáneas (pinchazos con aguja hueca, cortes) constituyen uno de
los accidentes mas frecuentes en los hospitales, representando entre 300.000
y 800.000 accidentes/año en los Estados Unidos(1), si bien el número exacto
que se produce en los hospitales y en la asistencia ambulatoria, es
desconocido. La incidencia de exposiciones percutáneas ocupacionales
notificadas en el personal sanitario hospitalario en España (11,8 por 100
camas) está en una posición intermedia a las descritas en otros países que
utilizan sistemas de vigilancia similares(2). Así, EE.UU., Canadá y Australia
refieren tasas superiores, que oscilan entre el 20% y el 33%; en cambio, en
países europeos, como Italia y Francia, las cifras son muy similares a las
observadas en España(3). Un factor a tener en cuenta es la frecuente
infradeclaración de este tipo de accidentes, que, aunque no cuantificada en
nuestro medio, según estudios realizados en los EE.UU. puede oscilar entre el
40 y el 80%(4). La mayor experiencia y trayectoria histórica en los aspectos
relacionados con la seguridad laboral en Norteamérica y Australia podrían ser
razones que expliquen una mayor declaración y, como consecuencia, tasas de
exposición superiores a las detectadas en Europa. La importancia clínica de las
lesiones percutáneas, es debida a que constituyen el mecanismo mas eficiente
de adquisición de infecciones por los denominados patógenos de transmisión
sanguínea(5), principalmente virus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C
(VHC), y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), además de otros
microorganismos que pueden transmitirse por esta vía. El riesgo de
seroconversión después de un pinchazo accidental único con un paciente
fuente infectado, es muy superior con los virus de hepatitis(6).
El método mas efectivo para prevenir estas infecciones es evitar la exposición
a los virus (prevención primaria) tanto en el ámbito comunitario como en el
profesional. La prevención de la exposición a la sangre, incluye la práctica de
las precauciones estándar, la utilización de las precauciones de barrera, el uso
de dispositivos de punción seguros y otras innovaciones, la implementación de
estas medidas constituye la mejor forma de prevenir estas infecciones. Estos
procedimientos no eliminan completamente el riesgo, por lo que una vez que la
exposición ocurre, con el fin de evitar el desarrollo de la infección, se puede
realizar una prevención secundaria con la administración de vacunas,
inmunoglobulinas o fármacos antirretrovirales para realizar una profilaxis
postexposición (PPE) apropiada(7). Este articulo revisara los cuidados
postexposición para los tres patógenos transmitidos por la sangre mas
frecuentes: VHB, VHC, VIH.
La exposición profesional se produce cuando existe contacto con sangre u
otros productos potencialmente contaminados (tabla 1)(8), a través de una
lesión percutánea, membranas mucosas o piel no intacta (resquebrajada,
excoriada o afectada por dermatitis o psoriasis). La exposición por vía
percutánea es el tipo de exposición mas prevalerte en los diferentes registros
nacionales. El VHB se transmite en el 22-31% con caso fuente antígeno e del
VHB positivo (HBeAg), y en solo el 1-6% con HBeAg negativo, mientras la
transmisión del VHC es de alrededor del 2% y la del VIH del 0,3%(8).
Cuidado del lugar de exposición
Se debe de permitir el sangrado, limpiar a continuación con agua y jabón.
Evitando las maniobras agresivas (frotar bruscamente la zona lesionada) para
no producir erosiones que favorezcan la transmisión de la infección. Las
membranas mucosas se deben de irrigar con agua, en la conjuntiva ocular se
utilizara agua, suero salino o líquidos estériles apropiados. No existe evidencia
de beneficio con la aplicación de antisépticos o desinfectantes o por exprimir
(“ordeñar”) los lugares de punción. Se debe de evitar el uso de lejía y otros
agentes cáusticos (glutaraldehído) para la piel. Cambiar cualquier pieza de
ropa que se humedezca con fluidos corporales del caso fuente(9).
Determinación del estado de la fuente de la exposición y la susceptibilidad de
la persona expuesta
En la persona fuente se analizara la presencia del antígeno de superficie del
VHB (HBsAg), anticuerpos HCV, y anticuerpos VIH. En los casos en que la
fuente es desconocida, se obtendrá información del tipo de exposición,
substancia corporal involucrada, y de cualquier otra información de interés
antes de tomar decisiones. En la persona expuesta se determinara su
susceptibilidad a las diferentes infecciones obteniendo información sobre su
situación vacunal frente al VHB y la respuesta a la misma, determinando los
anticuerpos anti-VHC, alanino aminotransferasa (ALT) y los anticuerpos antiVIH, confirmando los resultados positivos(8,10).
Virus de hepatitis B
La vacunación frente al VHB, produce una respuesta apropiada de anticuerpos
hasta en el 85-90% de las personas, la revacunación produce una respuesta
adicional en el 30-50% de los no respondedores(11). En la actualidad se
investigan nuevas vacunas que producen respuesta hasta en el 75% de los no
respondedores a la revacunación(12). La utilización de la vacuna junto con la
implementación de la precauciones universales, ha permitido que la incidencia
del la hepatitis B entre los TS sea inferior a la de la población general, las
estimaciones mas recientes sugieren que el numero anual de muertes entre los
TS esta disminuyendo a medida que la cobertura vacunal aumenta(13). A pesar
de lo anterior en un estudio conducido entre 1994-95 en 113 hospitales
americanos, solo el 66.5% del personal sanitario había recibido las tres dosis
de vacuna(14) si bien la cobertura mas elevada se registro entre el personal de
riesgo. La duración de la protección proporcionada por la vacuna es
desconocida, el nivel de los anticuerpos contra el antígeno de superficie de la
hepatitis B (anti-HBs) tiende a disminuir con el tiempo, a los 9 años después de
la vacunación, pueden estar los niveles por debajo del umbral de protección en
el 13-60% de las personas con respuesta inicial a la vacunación. A pesar de la
disminución en el nivel de anticuerpos, la memoria inmune permanece intacta
por al menos 20 años después de la vacunación, por lo que la infección crónica
por VHB solo se ha documentado excepcionalmente entre los respondedores a
la vacuna. El 90% tendrán un rápido aumento en el titulo de anti-HBs después
de un booster de vacuna(15). Por lo comentado anteriormente los Centros de
Control de la Enfermedad (CDC) no recomiendan la revacunación rutinaria de
los TS(8,11). La profilaxis postexposición debe de administrarse preferiblemente
en las primeras 24 horas y puede administrarse en las mujeres embarazadas.
La tabla 2 recoge las recomendaciones actuales de los CDC(8). La eficacia de
esta profilaxis varia en función del tipo utilizado, 70-75% con múltiples dosis de
inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) solo cuando la 1ª dosis se inicia en la 1ª
semana tras la exposición, 70-75% con la vacuna, y un 85-95% con la
combinación de HBIG y la vacuna de la hepatitis B. Una vez realizada la
profilaxis en el personal sanitario que recibe la vacuna, se realizara la
determinación de anti-HBs 1-2 meses después de la última dosis, teniendo en
cuenta que la respuesta de anti-HBs a la vacuna no puede ser valorada si la
HBIG fue administrada en los últimos 3-4 meses. En el caso de administración
únicamente de HBIG o de TS inmunes para el VHB, no esta indicado el
seguimiento(8). El coste del tratamiento y la monitorización analítica es de
$US1000(16).
*Las personas que sufrieron y superaron correctamente una hepatitis B (por lo tanto negativas
para HbsAg, positivas para el anticuerpo contra el antigeno del core de la Hepatitis B anti-HBc y
anti-HBs) están inmunizados por vía natural contra la infección y no precisan profilaxis
postexposición.
† Antigeno de superficie de hepatitis B
§HBIG: gammaglobulina especifica frente a hepatitis B: 0,06 ml/kg de peso corporal, via
intramuscular. La primera dosis de vacuna puede ser simultánea con HBIG, pero en sitio
diferente. Se recomienda la administración en las primeras 24 horas. Existen dos
presentaciones comerciales:
· Personas con peso < 50 kg: usar la presentación de 600 UI (5 ml)
· Personas con peso ≥ 50 kg: usar la presentación de 1.000 UI (3 ml)
¶Respondedor es una persona con un nivel adecuado de anticuerpos anit-HBs (> 10 mlU/ml),
un no respondedor es una persona con una respuesta inadecuada a la vacunación (anti-HBs <
10 mlU/ml)
**La opción de administrar una dosis de HBIG y proceder a la revacunación es preferible en los
no respondedores que no han completado una segunda serie de 3 dosis de vacuna. En los que
previamente completaron una segunda serie de vacunación y no han respondido, es preferible
la utilización de 2 dosis de HBIG. Administrando una dosis en el momento de la exposición y la
segunda un mes mas tarde
††Anticuerpo contra el antigeno de superficie del virus de la hepatitis B
Virus de hepatitis C
Se transmite de forma ineficiente por exposición ocupacional, se han descrito
casos de transmisión por salpicadura de membranas mucosas con sangre,
pero no se ha documentado transmisión a través de la piel intacta o no. El
riesgo de transmisión desde un paciente infectado con VHC pudieran estar
relacionado con el tipo y tamaño del inoculo y la ruta de transmisión y el titulo
del virus, pero no existe un umbral de concentración de virus suficiente para
provocar la transmisión. Ni la presencia de anticuerpos ni la de RNA de VHC
constituyen una medida directa de infectividad(17).
Los estudios de seguimiento de TS con exposición percutánea a sangre de
pacientes anti-VHC positivo han encontrado una tasa variable de transmisión,
que vario entre 0% y el 10% de los pinchazos con material infectado por VHC
(18). La tasa de transmisión más elevada (10%) se encontró en un estudio que
utilizo RNA del VHC para detectar la infección en los trabajadores expuestos,
con infección subclínica y asintomático en 6 de los 7 casos, sin aparición de
anticuerpos para el VHC(19). Estos resultados no se han reproducido y el
promedio de incidencia de seroconversion después de un pinchazo o corte es
del 1,8%(17).
Tras la exposición se realizara un test basal de anticuerpos anti-VHC y ALT en
la persona expuesta, repitiéndolo a los 4-6 meses si la fuente de la exposición
es positiva para VHC. Cuando se desea un diagnostico temprano de la
infección, se realizara un test de RNA del VHC a las 4-6 semanas(17). Un test
de anticuerpos positivos anti-VHC deberá de confirmarse posteriormente con
un test complementario(8).
Los factores de riesgo para la transmisión del VHC tras la exposición
ocupacional percutánea, han sido recientemente estudiados y son un mayor
volumen de sangre y un titulo elevado de VHC en la sangre del paciente fuente
(20).
No existe en la actualidad ninguna PPE efectiva para la infección por VHC, las
personas expuestas solo pueden conocer tras la exposición su estado
serológico y buscar consejo para evaluar la presencia de enfermedad hepática
crónica y tratamiento si fuese necesario. La inmunoglobulina no es efectiva, no
existe vacuna, por este motivo la prevención primaria es fundamental. Lo
anterior se ve agravado por el hecho de que la progresión de la infección por
VHC a enfermedad hepática crónica, incluyendo cirrosis, excede el 80% de los
casos(21). No existen datos del uso de antivirales con carácter profiláctico
(interferón, ribavirina), su utilización estaría reservada para el tratamiento de la
infección aguda establecida, donde el interferón demostró una efectividad del
98%, en un estudio en el que el 32% de los casos fueron TS(22). El hecho de
que todos los pacientes estuvieran sintomáticos, un hallazgo extremadamente
inusual, hace difícil la generalización de los resultados. En el momento actual,
la evidencia disponible no permite asegurar que el inicio temprano del
tratamiento en el curso de la infección crónica, sea menos efectivo que el
tratamiento iniciado en la fase aguda de la infección.
Virus de la inmunodeficiencia humana
Desde 1998 se ofrece en las instituciones sanitarias PPE al VIH.
A pesar del tiempo transcurrido existen preguntas sin respuesta ¿Cómo se
inicia la patogénesis de las infecciones ocupacionales tras la exposición
percutánea?, ¿Qué evidencia científica soporta la eficacia de la PPE en la
prevención de la infección VIH ocupacional?, ¿Cómo mejorar la adherencia y
evitar el uso inadecuado de la PPE?, ¿Cuál es la importancia de la exposición
previa de los casos fuente a los antirretrovirales?(23)
Patogenia de la infección HIV
El fundamento patogénico de la PPE se basa en la asunción de que los
fármacos antirretrovirales se puedan administrar y liberar en una forma
farmacologicamente activa que actué sobre las células, a tiempo de interrumpir
uno o más de los pasos cruciales de la infección inicial. La patogénesis de la
infección inicial no ha sido definida, pero las células dendríticas en la piel o en
las membranas mucosas parece que son las primeras células en interactuar
con el VIH. Las células dendríticas atrapan partículas de VIH, transfiriendo
posteriormente el virus a linfocitos T CD4 susceptibles, pudiendo actuar
también como un reservorio oculto. Teóricamente la terapia antirretroviral junto
con una respuesta inmune de tipo celular demostrada en animales y en
personas, podría limitar la proliferación de virus en las células dendríticas o en
los ganglios linfáticos regionales durante la denominada “ventana de
oportunidad”, periodo durante el cual el virus permanece localizado(7). Los
fármacos utilizados deben actuar rápidamente, no solo en las células
linfocitarias, sino también en los macrófagos; lo que obliga a incluir en las
combinaciones fármacos que no necesiten fosforilarse. El tiempo desde la
exposición hasta el comienzo de la profilaxis debería ser el menor posible,
puesto que a los tres días ya habría células linfocitarias CD4 en reposo
infectadas y en ellas no es posible la erradicación con el tratamiento
antirretroviral. El papel favorable que desempeñan tanto el sistema inmunitario
sistémico como la barrera mucosa, hace que se deban evitar sustancias
irritantes en la desinfección, ya que la laceración de la mucosa podría provocar
un efecto contrario al deseado(7,24,25).
Riesgo de transmisión ocupacional de VIH
La sangre contaminada es la fuente principal del contagio por VIH en el
personal sanitario. Solo se ha comprobado la transmisión del VIH a partir de
sangre, líquidos corporales contaminados con sangre o concentrados de virus
que fueron inoculados o estuvieron en contacto con mucosas o piel no intacta.
En estudios prospectivos realizados en personal sanitario se ha estimado que
el riesgo de transmisión del VIH tras exposición percutánea a sangre infectada
es del 0,3% y tras una exposición de membranas mucosas del 0,09%. Aunque
se han documentado casos de transmisión de VIH después de la exposición de
piel no intacta, no se ha cuantificado el riesgo por esta vía, pero se estima
menor que el de la exposición mucosa(10). En los 57 casos de infección
ocupacional declarados a los Centers for Disease Control (CDC)(26), la mayoría
de las infecciones ocupacionales se han producido por exposición percutánea
(88%), con exposición a sangre de un paciente con infección VIH conocida en
el 86%. El 41% de los accidentes ocurrió después del procedimiento, el 35%
durante el mismo y el 20% durante la destrucción del objeto cortante. En el
20% de los accidentes se produjeron circunstancias inesperadas sucedidas
durante o después del procedimiento (movimientos bruscos del paciente o de
los ayudantes). Además 138 personas han sido consideradas como casos
posibles de transmisión ocupacional. En los 55 pacientes fuente conocidos, el
69% había desarrollado SIDA en el momento de la exposición ocupacional,
pero el 11% se encontraban asintomáticos. La localización de la exposición fue
predominantemente en las habitaciones hospitalarias (22%), unidades de
cuidados intensivos (21%), clínica ambulatoria (12%), es decir donde se utilizan
mas frecuentemente objetos cortantes o punzantes. El 88% de los accidentes
se produjo por agujas huecas, siendo las agujas hipodérmicas los dispositivos
más frecuentemente asociados. Es destacable el hecho de que en 6 casos
(10%) la transmisión se produjo solamente por exposición mucocutánea.
Los fluidos como la saliva y las lágrimas, al menos que contengan sangre, no
han sido implicados en la transmisión del VIH, como tampoco lo ha sido la
exposición de piel intacta a la sangre. En caso de mordedura, el riesgo no ha
sido cuantificado, pero tanto la víctima como el agresor deberían de ser
evaluados, puesto que aunque el riesgo de infección es bajo, es mayor que
cero en caso de existir sangre en la boca de la persona que realiza la
mordedura o si esta produjese una herida con sangre en la victima(8,10).
La frecuencia disminuida o estable con la que la transmisión ocupacional
ocurre en Estados Unidos(26), es consistente con la hipótesis de que el amplio
uso de la profilaxis con TAR puede ser eficaz y estar contribuyendo a la
disminución del número de casos observados. Aunque en los últimos 20 años
otros cambios han ocurrido que pueden haber influenciado el riesgo de
infección VIH ocupacional: un mejor conocimiento de las vías de transmisión,
mejoras en el control de la infección en el medio hospitalario, el diseño de
objetos punzantes y cortantes seguros, y la reducción de la viremia hasta
niveles indetectables por la terapia antirretroviral, lo que produce exposiciones
a una concentración menor de VIH. Como se comento anteriormente, el 11%
de los casos de transmisión ocupacional lo fueron desde una fuente
asintomático, lo que se asocia con títulos de carga viral menores.
No existen casos de transmisión ocupacional, producidos por pinchazos con
agujas quirúrgicas sólidas, pero existen casos de personal quirúrgico con
transmisión ocupacional, constituyendo las agujas quirúrgicas una fuente
potencial de este tipo de infección(10). Las causas pueden ser la menor
cantidad de inoculo sanguíneo de estas agujas y la baja tasa de declaración de
estos accidentes entre los médicos cirujanos(7). Los profesionales mas
afectados son los de enfermería, técnicos de laboratorio y médicos de
especialidades no quirúrgicas(26).
Razones para el inicio de la profilaxis antirretroviral
La evidencia científica que soporta la utilización de la PPE se basa en tres tipos
de estudios: el modelo animal, la prevención de la transmisión materno-fetal del
VIH en humanos, y los resultados de un estudio retrospectivo caso-control
multinacional.
El primer ensayo clínico prospectivo (ACTG 076)(27) que demostró la eficacia
de la profilaxis antirretroviral en humanos, fue realizado en un hospital donde
se administraba zidovudina (AZT) a la madre antes del parto y a los recién
nacidos en las primeras 48 horas de vida, observándose una disminución
significativa (67.5%) del riesgo de transmisión perinatal de VIH.
Los estudios iniciales en animales demostraron una eficacia limitada de la
profilaxis postexposición, aunque estudios mas recientes realizados en
modelos animales mas apropiados han demostrado el beneficio del
tratamiento, siempre que se administre en las primeras 48 horas. En el modelo
animal la eficacia de la profilaxis se relaciona con el intervalo transcurrido entre
la inoculación viral y el inicio del tratamiento, y la duración adecuada de la
profilaxis(28).
Existen pocos datos de la eficacia de la PPE, no existen datos procedentes de
estudios randomizados y controlados que valoren la eficacia y efectividad de la
profilaxis postexposición entre el personal sanitario. Es difícil realizar estudios
debido a que la seroconversion después de una exposición ocupacional es
infrecuente, lo que requeriría el reclutamiento de un gran número de TS.
Los CDC realizaron un estudio de casos y controles retrospectivo, que incluyo
TS de Estados Unidos, Francia, Reino Unido e Italia que habían sufrido un
exposición percutánea y se compararon con TS con exposiciones similares
pero sin seroconversion(29). El uso de AZT se asocio con un 81% de
disminución en el riesgo de transmisión del VIH (OR 0,19). Este estudio fue
limitado por el pequeño número de casos (33), y el hecho de que los casos y
controles perteneciesen a diferentes cohortes. Identifico cuatro factores de
riesgo de infección ocupacional, que se relacionan directamente con el efecto
inoculo: presencia de sangre visible en el dispositivo (OR 6,2), inserción de
aguja en una vena o arteria del caso fuente (OR 4,3), herida profunda
producida por el dispositivo (OR 15), o cuando el paciente fuente moría en los
dos meses siguientes a la exposición (OR 5,6). El riesgo aumenta en relación
directa con la carga viral del caso fuente, siendo por lo tanto mas elevado en
caso de accidente con pacientes durante la infección aguda o en fase terminal.
Sin embargo, se ha documentado la transmisión desde un paciente con carga
viral de VIH indetectable, explicable porque la carga viral plasmática mide en
sangre periférica el numero de partículas virales extracelulares, no siendo
capaz de valorar la existencia de células latentemente infectadas, que poseen
potencial infectivo(8,10).
La protección proporcionada por el tratamiento no es absoluta, se han
comunicado 21 casos de infección HIV en personal sanitario en los Estados
Unidos y otros lugares, a pesar de la instauración de tratamiento antirretroviral
postexposición, con dos o más fármacos(8,30). En el 62% de estos casos la
fuente había tenido tratamiento con uno o más fármacos antirretrovirales
previamente a la exposición, por lo que es posible que la presencia de
resistencias pudiera haber contribuido al fracaso de la quimioprofilaxis. Entre
los 57 casos comunicados por los CDC, la profilaxis postexposición fracaso en
8 TS (14%), sin embargo, solamente tres de estos casos ocurrieron después
de 1996, cuando las guías de profilaxis incluyeron la administración de la
terapia antirretroviral altamente activa (HAART). Los fallos producidos
recientemente se relacionaron con el aislamiento de una cepa con
multiresistencia en un caso, y los otros dos finalmente no recibieron TAR(26).
Elección de régimen antirretroviral profiláctico y riesgo asociado
Aunque un gran número de fármacos han sido utilizados en la profilaxis
postexposición, la mayor experiencia acumulada es con AZT utilizada en
monoterapia. En la actualidad los regímenes de terapia antirretroviral (TAR)
con dos fármacos (básico) o de tres (expandido) son los recomendados(10). En
las exposiciones con elevado riesgo de infección tanto percutáneas como
mucocutáneas, los CDC recomiendan regímenes de tres fármacos, estas
recomendaciones representan el consenso de la mayoría de los expertos,
aunque no son universalmente aceptados(8) (tablas 3 y 4).
a.- Clase 1: infección asintomática o con carga viral baja (<1.500 cop/ml). Clase 2: infección
VIH sintomática, SIDA, seroconversión, carga viral elevada; b.- Infección por VIH desconocida:
la persona fuente no esta disponible y no tenemos muestras de sangre para analizar; c.Fuente desconocida: (TS que se pincha con un objeto punzante abandonado en un lugar
incorrecto como una aguja desechada en una bolsa de basura, pinchazo al intentar introducir
una aguja en un contenedor demasiado lleno, la fuente no colabora o no se puede localizar); d.Exposición con lesión superficial o aguja no hueca.; e.- Suspender profilaxis si se demuestra
que la fuente no esta infectada; f.- Exposición con punción profunda, aguja hueca de diámetro
grande o gran cantidad de sangre, aguja utilizada en vena o arteria
*Solo esta indicado el seguimiento si hay evidencia de contacto mucoso o perdida de integridad
de la piel (dermatitis, herida abierta o abrasión), ** “Considerar profilaxis” indica que la profilaxis
postexposición es opcional, y debería basarse en decisiones individualizadas, consensuadas
entre la persona expuesta y el médico
a.- Clase 1: infección asintomática o con carga viral baja (<1.500 cop/ml). Clase 2: infección
VIH sintomática, SIDA; b.- Infección por VIH desconocida: la persona fuente no esta disponible
y no tenemos muestras de sangre para analizar; c.- Fuente desconocida: (salpicadura de
sangre inadecuadamente situada); d.- Poco volumen: unas pocas gotas. Gran volumen:
salpicadura con cantidad importante de sangre; e.- Suspender profilaxis si se demuestra que la
fuente no esta infectada
Todos los agentes antirretrovirales se asocian con efectos adversos,
especialmente gastrointestinales, cerca del 50% de los profesionales sanitarios
presentaron efectos adversos mientras toman medicación antirretroviral
profiláctica, y aproximadamente un tercio suspenden los fármacos por
toxicidad. Una variedad de efectos adversos se han asociado con la profilaxis
postexposición(31) (tabla 5).
Se han comunicado efectos adversos graves hepáticos, cutáneos y
rabdomiolisis con la utilización de nevirapina, por este motivo no se recomienda
su uso en la PPE(32). La TS embarazada es una circunstancia especial, debido
a la muy escasa experiencia con el uso de los antirretrovirales en pacientes no
infectados. La situación de la mujer embarazada VIH positiva, no es
exactamente igual a la planteada por una exposición ocupacional. La decisión
de iniciar la profilaxis debe de realizarla la TS, después de explicársele el
riesgo de infección, la eficacia de la profilaxis, la seguridad de los fármacos en
el contexto del embarazo y los posibles riesgos para el feto(33). El AZT es el
fármaco del que mas información se dispone, en la mujer embarazada, de
otros agentes hay menos información disponible. La posible teratogenicidad de
efavirenz no hace recomendable su uso durante el embarazo. La aparición de
acidosis láctica en mujeres embarazadas tratadas con una combinación de
estavudina y didanosina, no hace aconsejable su utilización durante el
embarazo. El uso de indinavir al final del embarazo no se recomienda por el
peligro de aparición de hiperbilirrubinemia en el recién nacido(10).
Adherencia a los regímenes profilácticos
Deben de instaurarse estrategias que mejoren la adherencia al régimen de
TAR profiláctico. La experiencia con dosis elevadas de AZT mostró que
aproximadamente el 51% de los TS a los que se les pauto un régimen de 28
días, completaron el tratamiento(34). Con la utilización de TAR con múltiples
fármacos, la tasa de adherencia fue similar, en una serie en la que se utilizaron
regímenes de dos o tres fármacos, solo completaron el tratamiento el 64% de
los pacientes, con una cifra de cumplimentación ligeramente menor en el grupo
de tres fármacos(35). La principal razón de abandono fueron los efectos
secundarios. Las variables de las que depende que un TS mantenga la
adherencia al régimen profiláctico son: la sensación de gravedad que perciba
en relación a la exposición, el conocimiento individual del riesgo de infección, la
percepción de la eficacia del tratamiento, la información y asesoramiento
recibidos en relación con los efectos secundarios de los fármacos, el régimen
terapéutico seleccionado (2 o 3 fármacos, agentes seleccionados y duración) y
la calidad del seguimiento clínico que recibe (tratamiento preventivo de los
efectos secundarios, y la actitud percibida de su medico para reducir la dosis
de los fármacos o cambiar el régimen seleccionado)(7). La falsa creencia de
que “mas es mejor”, añadiendo fármacos adicionales, puede suponer que el TS
sea incapaz de mantener la adherencia al régimen seleccionado(23), como se
demostró recientemente al comunicarse una relación estadísticamente
significativa entre la carga viral del paciente fuente y el numero de fármacos
antirretrovirales recomendados(36).
Resistencias a fármacos antirretrovirales
El VIH ha desarrollado resistencia a todos los fármacos antirretrovirales
disponibles, la resistencia cruzada dentro de una misma clase de fármacos es
frecuente. El fracaso de la profilaxis postexposición ha sido comunicado, en
relación con el desarrollo de resistencia en varios casos(30). Sin embargo en el
protocolo ACTG 076(27) a pesar de que el 25-30% de las mujeres presentaban
cepas con resistencia genotipica a AZT, el uso de este fármaco fue efectivo.
Después de una exposición ocupacional, la resistencia del virus de la fuente de
la exposición, particularmente a los agentes que podrían utilizarse para la
profilaxis, es un motivo de preocupación para los médicos que seleccionan la
TAR.
En España los pacientes infectados por el VIH sometidos a TAR constituyen un
grupo muy heterogéneo en cuanto a historia farmacológica, por lo que se hace
difícil establecer pautas muy estrictas de tratamiento antiviral empírico en los
casos de PPE. En un estudio realizado en Galicia (España) el 6,2% de los
pacientes naives y el 75,9% de los pacientes tratados presentan mutaciones a
la transcriptasa inversa, la resistencia a la proteasa se detecto en el 4,8% de
los pacientes naives y en el 43,7% de los tratados(37).
Un estudio multicentrico americano(38) encontró entre pacientes VIH fuentes de
exposición ocupacional, que el 38% tenían mutaciones genotípicas primarias
asociadas con resistencia a la transcriptasa inversa o la proteasa. Tres
pacientes nunca habían tomado terapia antirretroviral. La resistencia pareció
asociarse con una historia de terapia antirretroviral en el momento de la
exposición o en los tres meses previos y la presencia de resistencia se
relaciono con el uso previo o actual de un fármaco o el uso previo o actual de
otro fármaco de la misma clase. Un estudio realizado en Brasil(39), confirma los
resultados del trabajo americano, encontró que el 41% de los casos analizados
(2 sin terapia previa) presentaban alguna mutación en el gen de la
transcriptasa inversa o en la proteasa, confiriendo resistencia completa o
parcial a los antirretrovirales.
La aparición de resistencias es más probable en pacientes con progresión
clínica de la enfermedad, títulos en ascenso de RNA de VIH, cifras de linfocitos
CD4 en descenso, o una combinación de estos hallazgos(10). Conocer el
resultado del estudio de resistencias en el momento de la exposición no es
posible. No se conocen datos sobre si la modificación posterior en función del
resultado mejora la eficacia del régimen profiláctico. En los casos en que
existan factores analíticos o clínicos que hagan sospechar la presencia de
resistencia en la fuente, se deben de incluir en el régimen profiláctico uno o
más fármacos o clase de fármacos con los que el paciente fuente nunca
hubiese sido tratado. Si lo anterior no fuese posible se utilizaron fármacos que
el paciente fuente no utilizase en los 3 meses anteriores al accidente. No se
aconsejan regimenes de TAR con más de 3 fármacos o de rescate, que
podrían producir un riesgo innecesario para el TS(7).
Utilización incorrecta y duración
Un problema en la correcta utilización de la profilaxis es la experiencia del
médico que la indica, muchas veces con poco conocimiento de la TAR y la
toxicidad asociada. Una evidencia indirecta de lo anterior lo proporciona el
hecho de que la “hot line de profilaxis” de la Universidad de California en San
Francisco indico la suspensión de la PPE en el 58% de las llamadas en 1997 y
en el 59% en 1998(23). Además en casi la mitad de las consultas (45,8%) se
cambio la TAR(36). Parece razonable aconsejar la consulta con personal
médico experto, lo que podría al menos en parte prevenir estos problemas.
La duración de la profilaxis es controvertida, en estudios de transmisión
materno-fetal y en modelos experimentales cursos cortos de TAR son
efectivos, pero en otros estudios realizados en animales un tratamiento corto
se asocio con disminución de la eficacia(28). Ante la falta de datos definitivos
que demuestren la seguridad de regimenes cortos, el tratamiento “tradicional”
de 28 días es el recomendado.
Manejo postexposición
La realización de la serologia VIH en la persona expuesta debe de realizarse
tan pronto como sea posible, con el fin de establecer que la infección no estaba
presente antes del accidente. Si la fuente es VIH positiva, se deben de
determinar los anticuerpos anti-VIH a las 6 semanas, 3 meses, y 6 meses, no
se recomienda la realización de pruebas virales directas (bajo valor predictivo
positivo en este contexto)(8,10). Se aconseja el seguimiento extendido hasta los
12 meses, en el personal sanitario que se coinfecta con VHC durante la
exposición, debido al riesgo de seroconversion tardía en estos casos. Se
utilizara la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
detectar ácidos nucleicos virales o provirales, cuando el TS desarrolle síntomas
sugestivos de infección aguda. Se debe instruir al paciente en el conocimiento
de los síntomas y signos de la infección VIH aguda y en las medidas de
prevención de la transmisión secundaria a otras personas durante el periodo de
seguimiento, especialmente durante las 6-12 semanas después de la
exposición(8) (abstinencia sexual o uso de preservativo, no donación de sangre
u órganos), en el riesgo de transmisión y en la toxicidad de la TAR en mujeres
en periodo de lactancia.
Conclusiones
La valoración del riesgo de infección es imprecisa y las razones por las que el
99.7% de las exposiciones ocupacionales no transmiten la infección son
desconocidas. Tampoco se conoce la duración de la denominada “ventana de
oportunidad” (durante la cual la TAR es beneficiosa) ni la duración optima de la
terapia. El régimen terapéutico más efectivo es desconocido, una combinación
de dos o tres fármacos es el tratamiento de elección, si bien la recomendación
terapéutica debería de basarse en la gravedad de la exposición, la tolerabilidad
del régimen profiláctico, el riesgo de transmisión del VIH y en la posibilidad de
resistencia viral. La eficacia y seguridad de estos regímenes profilácticos
durante el embarazo y lactancia, no se conocen con exactitud. Una mejor
formación practica de los diversos profesionales de los hospitales y en otros
ámbitos sanitarios, garantizaría que el tratamiento sea accesible de forma
inmediata para los TS y un adecuado manejo de los efectos secundarios que
garanticen una adherencia correcta a la terapia. La mejoría de los sistemas de
vigilancia y análisis de los accidentes, y la implementación rutinaria de
instrumentos de punción mas seguros, son medidas claramente necesarias
para proteger la salud de los profesionales sanitarios y poder proporcionar
cuidados a los pacientes en un ambiente seguro y eficiente.
Agradecimientos
Al Profesor Henrique Lecour por sus comentarios y sugerencias.
Referencias
1. Panlilio A, Cardo D, Campbell S, Srivastava P, NaSH Surveillance Group. Estimate of the
annual number of percutaneous injuries in U.S. healthcare workers, 4th Decennial International
Conference on Nosocomial and Healthcare Associated Infection, Atlanta, GA, March 5-9, 2000.
2. Hernández M, Campins M, Martínez E et al. Exposición ocupacional a sangre y material
biológico en personal sanitario. Proyecto EPINETAC 1996-2000. Med Clin 2004; 122:81-6.
3. Campins M, Garcia de Codes A. Exposiciones ocupacionales a sangre y material biológico
en los trabajadores sanitarios (EPINETAT 1998-2000). In: Campins M, Hernandez M, editores.
Estudio y seguimiento del riesgo biológico en el personal sanitario. Madrid: Grupo de Trabajo
EPINETAC, 2002:31-72.
4. Chiarello L, Cardo D. Comprehensive prevention of occupational blood exposure: lessons
from other countries. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:562-4.
5. Doebbeling B. Percutaneous injury: risks an management. In: Schlossber D, editor. Current
therapy of infectious diseases. St. Louis: Mosby-Year, 2000:402-7.
6. Doebbeling B, Wenzel R. Nosocomial viral hepatitis and infections transmitted by blood and
blood products. En: Mandel G, Bennett J, Dolin R, editores. Principles and Practice of Infectious
Diseases. New York: Churchill Livingstone; 1995:2616-32.
7. Henderson D, Geberding J. Occupational and nonoccupational exposure management. En:
Dolin R, Massur H, Saag M, editores. AIDS Therapy. Philadelphia: Churchill-Livingstone;
2003:327-46.
8. Centers for Disease Control. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the
management of occupational exposures to HBC, HCV, and HIV and recommendations for
postexposure prophylaxis. MMWR 2001; 50 (RR-11):1-42.
9. Chiarello LJG. Human Inmunodeficiency virus in health care settings. En: Mandel G, Bennett
J, Dolin R, editores. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill
Livingston, 2000:3052-66.
10. Geberding J. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med
2003;348:826-33.
11. Geberding J. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med
1995; 332:444-51.
12. Rottinghaus S, Poland G, Jacobson R, Barr L, Roy M. Hepatitis B DNA vaccine induces
protective antibody responses in human non-responders to conventional vaccination. Vaccine
2003; 21:4604-8.
13. Shapiro C. Occupational risk of infection with hepatitis B and hepatitis C. Surg Clin North
Am 1995; 75:1047-56.
14. Mahoney F, Stewart K, Hu H, Coleman P, Alter M. Progress toward the elimination of
hepatitis B virus transmission among health care workers in the United States. Arch Intern Med
1997; 157:2601-5.
15. Durlach R, Laugas S, Freuler C, Rodriguez V, Costa M. Ten-year persistence of antibody to
hepatitis B surface antigen in healthcare workers vaccinated against hepatitis B virus, and
response to booster vaccination. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:773-6.
16. Gerbending J. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med 1996; 125:497501.
17. Beltrami E, Willians I, Shapiro C, Chamberland M. Risk and management of blood-borne
infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000;13:385-407.
18. Serra C, Torres M, Campins M, Grupo Catalan para el Estudio del Riesgo Laboral de
Infección VHC en Hospitales. Riesgo laboral de infección por el virus de la hepatitis C despues
de una exposición accidental. Med Clin (Barc) 1998;111:645-9.
19. Mitsui T, Iwano K, Masuko K et al. Hepatitis C virus infection in medical personnel after
needlestick accident. Hepatology 1992;16:1109-14.
20. Yazdanpnah Y, De Carli G, Migueres B et al. Risk factors for HCV transmission after
occupational exposure in health care workers: a european case-control study. Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, Illinois, USA, September 1417, 2003.
21. Lauer G, Walker B. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001;345:41-52.
22. Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon
alfa-2b. N Engl J Med 2001;345:1452-7.
23. Henderson D. HIV postexposure prophylaxis in the 21st century. Emerg Infect Dis
2001;7:254-8.
24. Almeda J, Casabona J, Allepuz A et al. Guia de actuación para la profilaxis postexposición
no ocupaciónal del VIH. Recomendaciónes GESIDA/CEESCAT/PNS. Conferencias de
consenso de Grupo de Estudio del SIDA (GESIDA). Guias practicas para el manejo de la
infección VIH (2000-2002), 2002.
25. Spira A, Marx P, Patterson B et al. Celullar targets of infection and route of viral
dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus
macaques. J Exp Med 1996;183:215-25.
26. Do A, Ciesielski C, Metler R, Hammett T, Li J, Fleming P. Occupationally acquired human
immunodeficiency virus (HIV) infection: national case surveillance data during 20 years of the
HIV epidemic in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:86-96.
27. Connor E, Sperling R, Gelber R et al. Reduction of maternal-infant transmission of human
immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.
28. Tsai C, Emau P, Follis K, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian
imnunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of
treatment. J Virol 1998;72:4265-73.
29. Cardo D, Culver D, Ciesielski C et al. A case-control study of HIV seroconversion in health
care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1994; 337:1485-90.
30. Beltrami E, Luo C, De la Torre N, Cardo D. HIV transmission after an occupational exposure
despite postexposure prophylaxis with a combination drug regimen, 4th Decennial International
Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections in conjunction with the 10th
Annual Meeting of SHEA, Atlanta, 2000.
31. Wang S, Panlilio A, Doi P, White A, Stek M, Saah A. Experience of healthcare workers
taking postexposure prophylaxis after occupational HIV exposures: findings of the HIV
Postexposure Prophylaxis Registry. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:780-5.
32. Centers for Disease Control and Prevention. Serious adverse events attributed to nevirapine
regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures worldwide, 1997-2000. MMWR
2001;49:1153-6.
33. Henderson D. Preventing occupational infection with HIV in the health care environment.
En: Cohen J, Powderly W, editores. Infectious Diseases. Edinburg: Mosby, 2004:1217-22.
34. Ippolito G, Puro V, Italian Registry of Antiretroviral Prophylaxis. Zidovudine toxicity in
uninfected healthcare workers. Am J Med 1997;102:58-62.
35. Sepkowitz K, Rivera P, Louther J, Lim S, Pryor B. Postexposure prophylaxis for human
immunodeficiency virus: frequency of initiation and completion of newly recommended regimen.
Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:506-8.
36. Dong B, Harvey A, Aranow R et al. Post-exposure prophylaxis (PEP) in health care workers
(HCWs) after exposure to an HIV-infected source patient (SP), 11th Conference on Retrovirus
and Opportunistic Infections, San Francisco, California, USA, February 8-11, 2004.
37. Perez-Alvarez L, Cuevas M, Villahermosa M et al. Prevalence of drug resistance mutations
in B, non-B subtypes, and recombinant forms of human immunodeficiency virus type 1 in
infected individuals in Spain (Galicia). J Hum Virol 2001;4:35-8.
38. Beltrami E, Cheingsong R, Heneine W et al. Antirretroviral drug resistance in human
immunodeficiency virus-infected source patients for occupational exposures to healthcare
workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:724-30.
39. El-Far F, Diaz R, Gasparoto C, Medeiros E. Post exposure prophylaxis with anti-retroviral:
are we doing it right? are we considering the sensitivity profile of the anti-retroviral? 2nd
International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment (IAS), Paris, 13-16
July, 2003.
Correspondencia:
Dr. Luis Enrique Morano Amado
Avenida de Madrid 34-5º H-I - Vigo D. P. 36204 (España)
Teléf: 34 98 6811111 - 34 65 4028646. Fax: 34 98 6811780
e-mail: luis.morano.amado@sergas.es
med000945@saludalia.com -