Instrucciones para llenar la solicitud Por favor, lea esta página
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Imprimir Instrucciones para llenar la solicitud Por favor, lea esta página primero. Esta solicitud es para estampillas de comida solamente. Paso 1: Llene el formulario de solicitud. Llene las páginas 1-5. Use el tabulador para para pasar de un lado a otro en la solicitud. Lea las páginas 12-14 con atención. Ellas le darán información importante sobre el programa. Pulse y lea DHS 415R. Cuando termine, pulse el botón para imprimir e imprima la solicitud. Después de imprimir la solicitud, firme la página 14. Guarde una copia del 415R. Presente la solicitud completa. Puede enviarla por fax, correo o entregarla en la oficina de estampillas de comida de DHS más cercana. Por favor, llame a Oregon SafeNet al 1-800-723-3638 para obtener la lista de los lugares. Paso 2: Entrevista con el trabajador(a). Se requiere una entrevista para completar el proceso. La oficina de estampillas de comida de DHS le fijará una cita para la entrevista. Si usted no puede asistir a la cita, por favor, comuníquese enseguida con la oficina. Puede ser que tenga que presentar comprobantes de la información en su solicitud. Su trabajador(a) le dará una lista que cosas que necesita. Dígale a su trabajador(a) si usted necesita ayuda para conseguirlas. Si usted es elegible, los beneficios comenzarán en la fecha en que DHS recibe la solcitud. Número de Seguro Social (SSN por sus siglas en inglés) y ciudadanía • Si usted solicita beneficios para alguién y no para usted, usted no necesita darnos su número de seguro social o informarnos su condición de ciudadanía. DHS no contactará los servicios de inmigración por aquellos que NO están solicitando beneficios. • Si usted no tiene un número de seguro social, otros miembros de la familia que tengan números de seguro social aún pueden ser elegibles. Pulse aquí para empezar a llenar la solicitud Spanish DHS 0415FS (7/09) Date of Request Appointment Date/Time Agency Use Only Filing Date Expedited Service? Yes No Interpreter? Yes No Yes No Alternate format? What format? AT Braille CD LP OP MA Notice What language? Hable con un empleado si necesita ayuda para llenar este formulario. Sobre usted: Nombre completo (apellido, nombre, inicial segundo nombre) Número de Seguro Social Apellido de soltera (u otros nombres usados) Número de teléfono Número para mensajes OR Dirección Ciudad Estado Código postal Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Código postal Solicito: Cuidado de niños Ayuda por violencia doméstica Comida Servicios médicos Efectivo para familias 2. ¿Piensa quedarse en Oregón? 3. Alguna de las personas para quien usted solicita beneficios, ¿recibió servicios de otro estado en los últimos 30 días? 1. Sí No Sí No Sí No Sí Sí No No Sí Sí No No 3. ¿Tiene un aviso de desalojo o de juicio hipotecario? Sí Sí Sí Sí No No No No 4. ¿Recibió o espera recibir un aviso de corte de servicios públicos? Sí No 5. Para los beneficios en efectivo, ¿querría hablar con alguien acerca de inquietudes que tenga sobre sus hijos (como por ejemplo mal comportamiento, problemas en la escuela, necesidades médicas o búsqueda de cuidado de niños)? Sí No 6. ¿Necesita escapar de una situación abusiva o peligrosa? Sí No 7. Su compañero(a), ¿le hace sentir miedo con amenazas, gritos o lesiones físicas a usted o a sus hijos? Sí No Si contestó sí ¿dónde? _______________ Último día que los recibió _________ 4. ¿Quiere autorizar a otra persona para que solicite o reciba beneficios en nombre de usted? ¿Tiene usted una necesidad de emergencia? 1. Por favor conteste las siguientes preguntas sobre usted y sobre todas las personas para quienes solicita beneficios: a) ¿Tiene alguien ingresos de $150 o más por mes? b) ¿Tiene alguien $100 o más en efectivo o en cuentas de cheques o de ahorros? c) Su alquiler y gastos mensuales de servicos públicos, ¿son más que la suma de su ingreso mensual, su efectivo y el dinero de sus cuentas bancarias? d) ¿Es alguien trabajador agrícola migratorio o estacional? Si contestó sí, ¿tiene alguien $100 o más en efectivo o en cuentas de cheques o de ahorros? ¿Recibirá usted ingresos de $25 o más en los próximos 10 días? 2. ¿Necesita un lugar para vivir? Pulse aquí para continuar Agency Use Only Case Name Program Branch 1 Case Number Worker ID Receptionist ID Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Sobre las personas que viven en su casa: Responda para todas las personas que viven en su casa, aunque no solicite beneficios para todos. Incluya niño(s) por nacer y fecha(s) de parto. No tiene obligación de dar información étnica o racial. Esto no afectará su elegibilidad. Estos datos nos ayudan a cumplir con el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964. Yo Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: Llene para las personas que quieren beneficios. Marque la casilla correspondiente a los beneficios que solicita para esta persona. FS=Comida ERDC=Cuidado de niños MED=Beneficios médicos TANF=Efectivo para familias TA-DVS=Ayuda por violencia doméstica FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano de los EE.UU.? Sí No Estado civil: Herencia racial: Casado Divorciado Asiático Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Lugar de nacimiento _____________ Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska Sí No ¿Estudiante? Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano de los EE.UU.? Sí No Herencia racial: Estado civil: Casado Divorciado Asiático Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Lugar de nacimiento _____________ Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska ¿Estudiante? Sí No Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano Herencia racial: Estado civil: de los EE.UU.? Sí No Casado Divorciado Asiático Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Lugar de nacimiento _____________ Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska Sí No ¿Estudiante? Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ Pulse aquí para miembros adicionales de la familia (DHS 415X) Si necesita más espacio, vea la página siguiente. 1. ¿Por lo general compra comida y come con todos los que viven con usted? Si contestó no, ¿quién compra comida por separado? ____________________ 2. Nombre a todas las personas que quieren beneficios y que están en la escuela secundaria, universidad, escuela vocacional o de capacitación. Nombre del estudiante Nombre de la escuela/programa Sí Tipo de estudiante Secundaria GED Graduado Vocacional No graduado Secundaria GED Graduado Vocacional No graduado No 3. Para beneficios de comida y de dinero en efectivo, ¿tiene usted o alguna persona Sí que vive en su casa una orden de arresto pendiente en la actualidad? Si contestó sí, ¿quién? _______________________________________________________ A 4. Firma legal completa del solicitante Horas (por semana) No Fecha Para completar su solicitud de beneficios de comida, llene las páginas 3-5. Pulse aquí para continuar en la página 3 2 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version 3. Espacio adicional para otras personas que viven en su casa Responda para todas las personas que viven en su casa, aunque no solicite beneficios para todos. Incluya niño(s) por nacer y fecha(s) de parto. No tiene obligación de dar información étnica o racial. Esto no afectará su elegibilidad. Estos datos nos ayudan a cumplir con el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964. Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: Llene para las personas que quieren beneficios. Marque la casilla correspondiente a los beneficios que solicita para esta persona. FS=Comida ERDC=Cuidado de niños MED=Beneficios médicos TANF=Efectivo para familias TA-DVS=Ayuda por violencia doméstica FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano de los EE.UU.? Sí No Estado civil: Herencia racial: Lugar de nacimiento _____________ Casado Divorciado Asiático Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska Sí No ¿Estudiante? Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano de los EE.UU.? Sí No Estado civil: Herencia racial: Casado Divorciado Asiático Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Lugar de nacimiento _____________ Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska Sí No ¿Estudiante? Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano de los EE.UU.? Sí No Estado civil: Herencia racial: Casado Divorciado Asiático Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Lugar de nacimiento _____________ Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska Sí No ¿Estudiante? Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano de los EE.UU.? Sí No Herencia racial: Estado civil: Lugar de nacimiento _____________ Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Casado Divorciado Asiático Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska Sí No ¿Estudiante? Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Sexo: Hombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aa) Mujer Parentesco (madre, hijo) Etnia: FS ERDC MED TANF TA-DVS Hispano/latino No hispano/latino Número de Seguro Social ¿Ciudadano de los EE.UU.? Sí No Estado civil: Herencia racial: Lugar de nacimiento _____________ Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Casado Divorciado Asiático Soltero Casado pero Blanco Indígena americ. o nat. de Alaska Sí No ¿Estudiante? Negro o afroamericano Viudo separado Último año escolar que terminó ____ * Si necesita más espacio, haga copias o solicite el formulario DHS 415X. Pulse aquí para seguir llenando la solicitud Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Agency Use Only Program Branch Case Name Case Number Worker ID Ingresos de las personas que viven en su casa: Por favor conteste lo siguiente sobre usted y sobre todas las personas para quienes solicita beneficios. 1. ¿Tiene alguien dinero o espera recibirlo? Sí No Si contestó sí, por favor conteste las preguntas 2 y 3. Tendrá que presentar comprobante de ingresos. Para Beneficios de comida, Dinero en efectivo y Cuidado de niños necesitaremos comprobante de ingresos de los últimos 30 días. Para Beneficios médicos, necesitaremos comprobante de ingresos de este mes y de los últimos tres meses. 2. Por favor declare todos los ingresos ganados: Los ingresos ganados son: salarios, sueldos, propinas o comisiones de cualquier tipo de trabajo, sea a jornada completa o parcial, temporal, estacional, por cuenta propia o capacitación. (Estudiantes: incluyan trabajo-estudio.) Nombre y teléfono del empleador Persona que trabaja Paga/hora Horas (por semana) Ingreso ganado este mes Ingreso ganado el mes pasado Ingreso ganado 2 meses atrás ¿Cada cuánto? (semanal, mensual) Ingreso ganado 3 meses atrás $ $ $ $ $ $ $ $ 3. Por favor declare todos los ingresos no ganados: Los ingresos no ganados son: jubilación, pensión, manutención de hijos, beneficios de veteranos, ayuda financiera, regalos, compensación por desempleo, compensación de trabajadores, Seguro Social, SSI, etc. Persona que recibe el dinero Ingresos no ganados de este mes Cantidad que recibe ¿Cada cuánto tiempo? Fuente/Tipo $ Sí No $ Sí No Ingresos no ganados de dos meses atrás Ingresos no ganados del mes pasado ¿Espera que continúe? Ingresos no ganados de tres meses atrás $ $ $ $ $ $ $ $ 4. ¿Alguien perdió un trabajo, renunció o disminuyó el número de horas de trabajo Sí No durante los últimos 30 días? Si contestó sí, ¿quién? ___________________ Fecha del cambio o pérdida de trabajo ______________ Razón por la que perdió el trabajo ___________________________________________________ Fecha del último pago _________________________________ 5. Si no tiene ningún ingreso, explique cómo se mantiene. __________________________________ _______________________________________________________________________________ Continúa en la página 4 3 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Gastos de su casa: Gastos de cuidado de dependientes: 1. ¿Paga alguien cuidado de niños o cuidado de un adulto discapacitado? Si contestó sí, ¿quién paga? ________________ $ ________ por mes. 2. Si usted recibe beneficios de cuidado de niños, ¿paga gastos de cuidado de niños además de su copago? Si contestó sí, indique la cantidad mensual. $ _____________ por mes. Sí No Sí No 3. Si solicita cuidado de niños, por favor dé información sobre su horario de trabajo y proveedores de cuidado: Horario habitual de trabajo: De: ____________ am / pm Días habituales de trabajo: Lunes a: ____________am / pm Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Otro horario (describa): ___________________________________________________________ Proveedor de cuidado: _______________________ N° de teléfono: Segundo proveedor: _________________________ N° de teléfono: 4. Si solicita cuidado de niños ¿están al día los registros de inmunización Sí No (vacunas) de sus hijos? Si no lo están, hable con su médico o con el Departamento de Salud local para recibir más información. Para recibir beneficios de cuidado de niños, usted debe comprometerse a cumplir con las normas de inmunización del estado. Si solicita cuidado de niños solamente, pase a la página 12, lea las páginas 12-14 y firme en la página 14. Para solicitar beneficios médicos, de comida o de dinero en efectivo, por favor continúe. Gastos de vivienda: Sí 5. Usted o alguien que vive en su casa, ¿paga gastos de vivienda? Si contestó sí, llene a continuación: Alquiler Hipoteca (si es propietario) No Impuesto a la propiedad, si paga Seguro contra incendio/ peligros, por separado si paga por separado $ por $ _______________ por _________ $ ______________ por _________ Persona/compañía a quien paga el alquiler o la ¿Podemos llamar a esta persona/compañía? Sí No ¿Cuánto paga? hipoteca: ______________________________ Si dijo sí, Nº de teléfono: 6. ¿Espera pagar la misma cantidad de gastos de vivienda el mes próximo? Sí No 7. ¿Recibe ayuda para pagar los gastos de vivienda? Si contestó sí, llene lo siguiente: Sí No ¿Quién paga? Pagado a: Cantidad pagada $ $ Continúa en la página 5 4 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Gastos de servicios públicos: 8. ¿Qué tipo de calefacción / refrigeración usa para su vivienda? Leña Petróleo Electricidad Gas Otro a) El costo: Está incluido en el alquiler Se paga aparte Se paga una cantidad fija Se comparte con otra familia Es pagado por HUD u otra persona 9. ¿Qué otro tipo de servicios públicos paga usted? ______________________________________ Gastos de manutención de hijos por orden judicial: 10. ¿Alguien en su hogar paga manutención de hijos por orden judicial a alguien que no vive en su hogar? Si contestó sí, por favor llene a continuación: Persona que paga la manutención Sí Para qué niño No Cantidad que paga $ Gastos médicos: 11. ¿Tiene alguien gastos médicos ahora o de los últimos tres meses? Sí No 12. Alguna de las personas para quienes pide beneficios ¿tiene 60 o más años de edad o tiene una discapacidad SSI/SSD? Sí No Si contestó sí, indique los gastos médicos que paga de su bolsillo. Incluya los gastos de seguro médico. Persona que paga gastos médicos de su bolsillo Cantidad que paga $ por mes Recursos de las personas que viven en su casa: 1. Usted, o alguna persona para quien solicita beneficios, ¿posee o tiene su nombre en alguna de las siguientes cosas? a) Cuentas de cheques, de ahorros, de cooperativa de crédito, IRA, 401K Sí No b) Acciones, bonos, cuentas de mercado de dinero, CD, fondos de fideicomiso Sí No c) Efectivo en mano u otro: ___________________________________________ Sí No Si contestó sí a cualquiera de las preguntas anteriores, llene lo que sigue. Tipo Nombre/ubicación del banco Saldo actual/valor Pertenece a 2. ¿Está alguien comprando o es dueño de bienes raíces, terrenos o edificios en los que ustedes no están viviendo? 3. ¿Tiene alguien artículos de valor? (por ejemplo: automóvil, camioneta, bote, etc.) Sí No Sí No Si solicita solamente beneficios de comida y cuidado de niños, pase a la página 12. Lea las páginas 12-14 y firme en la página 14. Para solicitar dinero en efectivo o beneficios médicos, por favor continúe. Agency Use Only FUA LUA IUA 5 TUA COS Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Continúa en la página 12 Padres que no viven en su casa: Importante – Al solicitar servicios, usted nos autoriza a establecer paternidad y a tratar de conseguir seguro de salud, manutención médica en efectivo y manutención de hijos de los padres que no viven en su casa, a menos que piense que este padre podría causarle daño a usted o al niño. 1. Si alguna mujer que vive en su casa está embarazada, ¿vive el padre en la casa? Sí No 2. Dé los nombres de los padres de sus hijos (incluyendo el padre de un bebé por nacer) que no vivan con usted. También dé el nombre de sus padres si usted tiene menos de 18 años y no vive con ellos. Por favor dé toda la información posible. a) Padre No. 1 (Que no esté viviendo en el hogar.): Nombre completo del padre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Número de Seguro Social Número de teléfono Última dirección conocida Ciudad Último empleador conocido Fecha de nacimiento Estado Código postal Fecha en que se separó del padre del niño Nombres de los hijos de este padre que viven con usted ¿Cree usted que este padre podría intentar causarle daño a usted o al niño si tratamos de establecer la identidad del padre y conseguir manutención de hijos y seguro de salud? Sí No b) Padre No. 2 (Que no esté viviendo en el hogar.): Nombre completo del padre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Número de Seguro Social Número de teléfono Última dirección conocida Ciudad Último empleador conocido Fecha de nacimiento Estado Código Postal Fecha en que se separó del padre del niño Nombre de los hijos de este padre que viven con usted ¿Cree usted que este padre podría intentar causarle daño a usted o al niño si tratamos de establecer la identidad del padre y conseguir manutención de hijos y seguro de salud? Sí No * Por favor haga copias de esta página si hay otros padres. 6 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Empleo/discapacidad de las personas que viven en su casa: Sí No 1. ¿Perdió o dejó alguien un trabajo en los últimos 12 meses? Si contestó sí, ¿quién? _______________ Fecha en que perdió el trabajo ___________________ Motivos de la pérdida de trabajo _____________________________________________________ 2. ¿Tiene alguien alguna discapacidad que le impida trabajar en su antiguo trabajo o cuidar a sus hijos? Si contestó sí, ¿quién? _______________________________________________ a) El problema que causa la discapacidad de esta persona, ¿se espera que dure un año entero o ya duró un año entero? 3. ¿Solicitó alguien Ingreso Suplementario de Seguridad (Suplemental Security Income -SSI)? Si contestó sí, ¿quién? _______________________________________ Sí No Sí No Sí No 4. ¿Solicitó usted beneficios de discapacidad a través de la Administración de Sí No Seguridad Social (SSA) para esta discapacidad? Solicitado en mes/año _______ Aprobado en mes/año _______ Denegado en mes/año ________ Si su reclamo fue denegado: ¿Empeoró su problema de salud después de la denegación? Díganos cuándo empeoró y describa cómo: ____ ________________________________________________________________________________________ ¿Tiene usted una enfermedad diferente después de la denegación? Háblenos de su otro problema de salud y díganos cuándo comenzó: __________________________________________________ Sí No 5. ¿Hay alguien con un problema de salud que pueda poner en peligro su vida o causar discapacidad si no se lo trata? Si contestó sí, ¿quién? __________________________________________ 6. Indique si usted o cualquiera de las personas para quienes usted solicita beneficios recibió TANF como adulto en algún estado desde 1996. Incluya los meses en los que usted o la otra persona era un padre menor de edad y la persona que recibía TANF para su familia. No incluya los meses en los que usted no era un adulto que recibía Sí No TANF. Si contestó sí, llene lo siguiente: Persona Estado Meses en TANF Seguro médico de las personas que viven en su casa: 1. ¿Recibió usted beneficios médicos por medio de otra agencia estatal en los últimos seis meses, incluyendo este mes? Sí No Esto incluye: FHIAP OMIP Bienestar de niños Otros estados Sí Sí Sí Sí NoSi contestó sí, ¿cuándo? ___________________________ NoSi contestó sí, ¿cuándo? ___________________________ NoSi contestó sí, ¿cuándo? ___________________________ NoSi contestó sí, ¿cuándo? ________ ¿En qué estado? ____ Sí No 2. ¿Tiene alguien seguro médico ahora? Incluya cualquier seguro de salud que tenga, incluyendo seguro médico básico o mayor, plan de medicamentos, hospital, cirugía, dental, de la vista, cuidado a largo plazo o Medicare. Traiga a su entrevista todas las tarjetas de seguro que tenga. Si contestó sí ¿cuánto le cuesta recibir este seguro? $ ___________________ Si contestó sí, el tratar de conseguir este seguro de salud ¿pondría a riesgo su seguridad Sí o la del niño? Agency Use Only PWE? Yes No UC Disqualification? Yes No 7 No Presumptive referral? Yes No Incapacity? Yes No Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version 3. Dé los nombres de todas las personas que tuvieron seguro de salud en los últimos seis meses. Persona que tuvo seguro de salud La cobertura terminó en: Mes Año Mes Año Sí No 5. ¿Puede alguien conseguir seguro de salud de un padre que no vive en la casa? Sí No 6. ¿Hay alguien que sea militar, veterano, o cónyuge o dependiente de alguien que lo sea? Sí No 7. ¿Puede alguien recibir Medicare (cobertura médica del Seguro Social)? Sí No 8. ¿Tiene alguien un reclamo de seguro pasado, actual o futuro por lesiones? Sí No 4. ¿Puede alguien conseguir seguro de salud a través de un empleador? 9. Dé los nombres de todas las personas que son indígenas americanos/nativos de Alaska. (Los indígenas americanos/nativos de Alaska pueden recibir servicios del Programa de Salud Indígena O inscribirse en un plan médico o dental. Si va a recibir servicios del Programa de Salud Indígena, no necesita elegir plan médico o dental.): ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ a) Dé los nombres de todas las personas que reciben servicios del Programa de Salud Indígena: _______________________________________________________________________________________ 10. ¿Tiene alguien enfermedad renal en etapa final (End Stage Renal Disease- ESRD) o recibió tratamiento rutinario de diálisis o un transplante de riñón en los últimos 36 meses? Sí No Si contestó sí, ¿quién? ___________________________________________________________________ 11. Para beneficios médicos, por favor dé los nombres de los planes médico y dental que elegiría. (Su oficina local puede ayudarlo a identificar las opciones en su zona.) Médico - 1ra elección: ___________________________ Médico - 2da elección: _________________________ Dental - 1ra elección: ____________________________ Dental - 2da elección: __________________________ Información sobre dinero en efectivo y beneficios médicos: El dinero en efectivo para familias también se conoce como Asistencia Temporal para Familias Necesitadas o TANF, por sus siglas en inglés. Si está solicitando dinero en efectivo para familias junto con beneficios médicos: “Cesión” de pagos Para tener derecho a recibir asistencia pública, usted debe ceder a DHS todo el dinero que usted reciba o tenga derecho a recibir de: • Seguro médico privado. • Otras personas o fuentes que sean, o puedan ser, responsables de cubrir los gastos pagados por DHS y relacionados con alguna lesión. Al firmar este formulario, usted acepta “ceder” a DHS todos los derechos a estos pagos para cualquier persona cubierta por la asistencia pública que usted solicita. Esto lo incluye a usted y a los demás miembros de su familia (incluso niños por nacer). 8 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Al firmar este formulario, usted acepta ayudar a DHS a encontrar y conseguir estos pagos. Existe un límite en la cantidad de pagos que DHS puede retener. DHS no puede retener más que la cantidad que haya pagado en concepto de asistencia para usted y su familia. Asimismo, usted acepta que los proveedores médicos, hospitales, empleadores y agencias del gobierno pueden divulgar registros médicos a las compañías de seguro. Esto incluye registros de usted y de los demás miembros de su familia que estén recibiendo asistencia médica. Esto sólo se hará para obtener pagos. Si usted solicita dinero en efectivo para familias: Usted debe saber lo siguiente sobre “cesión de manutención”: La “manutención” es el dinero que usted recibe para usted o para sus hijos, como pensión alimenticia o manutención de hijos. Cuando usted recibe beneficios en efectivo, usted “cede” al estado el derecho a quedarse con la manutención que usted o cualquier miembro de su familia recibe de otra persona. El dinero se usa para reembolsar al estado por el dinero en efectivo que usted recibe. NOTA: Esto no corresponde durante los períodos en que usted reciba beneficios en efectivo del Programa JOBS Plus, el Programa estatal familiar pre-SSI/SSDI (SFPSS) o el Programa Post-TANF. Esto significa que mientras usted reciba beneficios en efectivo: El estado se quedará con parte de los pagos de manutención recibidos (tanto los pagos actuales como los pagos atrasados) por usted y por los miembros de su familia. El estado no se quedará con la totalidad de la manutención de hijos. El estado le enviará $50 de la manutención de hijos actual que recibe por hijo y por mes hasta $200 por familia y por mes. El estado no constará este dinero recibido como ingresos cuando calcule su elegibilidad y beneficios. NOTA: Si usted solicita asistencia en efectivo o está en los programas SFPSS o JOBS Plus, por lo general el estado no se queda con su manutención de hijos. Al determinar su elegibilidad y beneficios, el estado no considerará como ingresos mensuales la suma de $50 (por hijo y por mes hasta $200 por familia y por mes) de la manutención de hijos que recibe actualmente. Cuando usted deje el programa de beneficios en efectivo: • Usted recibirá los pagos de manutención actual. • El estado se quedará con todos los pagos atrasados que correspondan a los meses en que usted recibió asistencia en efectivo. • Usted recibirá todos los pagos de manutención atrasada que correspondan a los meses en que usted no recibió asistencia en efectivo. Cooperar con el programa de manutención de hijos: Mientras usted recibe beneficios en efectivo, deberá cooperar con el Programa de Manutención de Hijos del estado. Importante: No tiene obligación de cooperar con Manutención de Hijos si piensa que el hacerlo sería peligroso para usted o sus hijos. La cooperación con el programa de manutención de hijos puede consistir en: • • • ayudar a localizar al otro padre de su hijo; nombrar legalmente al padre de su hijo (establecer la paternidad); obtener un fallo de manutención. 9 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Si usted solicita beneficios médicos: Cuando usted recibe beneficios médicos de DHS, DHS pagará sus cuentas médicas para los servicios cubiertos. Durante este tiempo, usted debe ceder a DHS el dinero que usted obtenga de un seguro médico privado o por alguna lesión. Vea “Cesión de pagos” en la página 8 para mayor información. Ayudar a conseguir otra cobertura médica: Usted tendrá que trabajar con DHS para tratar de obtener cobertura médica o dinero para atención médica de otras fuentes. Esto significa: Para usted: Debe tratar de conseguir cosas como: • seguro médico de su empleador (DHS podría ayudarle a pagar esto); • pagos de seguro por una lesión; • cobertura médica de la Administración de Veteranos. Para sus hijos: Si el otro padre no vive con usted, tal vez tenga que cooperar con el Programa de Manutención de Hijos del estado para conseguir seguro de salud y manutención médica en efectivo para los niños. Cooperar con el programa de manutención de hijos: Mientras reciba beneficios médicos, usted tendrá que cooperar con el Programa de Manutención de Hijos del estado. NOTA: Esto no corresponde si sus hijos reciben beneficios del Programa de Seguro de Salud para Niños del Estado. Importante: No tiene obligación de cooperar con manutención de hijos si cree que el hacerlo sería peligroso para usted o sus hijos. La cooperación con el programa de manutención de hijos puede consistir en: • ayudar a localizar al otro padre de su hijo; • nombrar legalmente al padre de su hijo (establecer la paternidad); • obtener un fallo para cobertura de atención de la salud; • obtener un fallo para recibir dinero en efectivo que ayude a pagar los gastos médicos de su hijo. Si usted está embarazada y sólo desea cobertura médica del estado para usted, no tiene que cooperar con manutención de hijos. Usted debe saber lo siguiente sobre “cesión de manutención”: La “manutención” es el dinero que usted recibe para usted o para sus hijos, como por ejemplo la pensión alimenticia o la manutención de hijos. Incluye el dinero en efectivo que usted recibe por fallo judicial como ayuda para pagar los gastos médicos de su hijo. Cuando usted recibe beneficios médicos de DHS para su hijo, usted “cede” al estado el derecho a quedarse con la manutención médica en efectivo que cualquier miembro de su familia reciba de otra persona. El dinero se usa para reembolsar al estado por los beneficios médicos que recibe su hijo. Esto significa que mientras usted reciba beneficios médicos de DHS: El estado se quedará con todos los pagos de manutención médica en efectivo recibidos por usted para ayudar a pagar los gastos médicos de su hijo. Esto incluye los pagos de manutención actual y atrasada. Cuando su hijo deje el programa de beneficios médicos: • Usted recibirá los pagos de manutención actual. • El estado se quedará con todos los pagos atrasados que correspondan a los meses en que su hijo recibió asistencia médica. • Usted recibirá los pagos de manutención atrasada para los meses en que su hijo no recibió asistencia médica. 10 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Si usted tiene otro seguro: Si usted o un miembro de su familia tiene otro seguro médico, avísele al proveedor (médico, clínica u hospital) antes de recibir atención médica. Ellos deben cobrarle a la otra compañía de seguros antes de cobrarle a DHS. Si DHS paga una cuenta médica que debería haber sido pagada por el seguro, DHS tomará las medidas necesarias para recuperar el dinero. Por ejemplo: • Si DHS paga una cuenta que debería haber sido pagada por una compañía privada de seguros, DHS tratará de recuperar el dinero de la compañía de seguros. • Si DHS paga una cuenta médica y el proveedor de atención médica también recibe el pago de una compañía de seguros, DHS tratará de recuperar el dinero del proveedor. • Si DHS paga una cuenta médica y una compañía de seguros le envía a usted un cheque para cubrir esa misma cuenta, DHS tratará de recuperar el dinero de usted. Derecho del estado a recuperar beneficios médicos de su herencia: DHS puede demandar dinero de su herencia (según se define en ORS 414.105) después de su fallecimiento si: • Usted recibió beneficios médicos después de cumplir 55 años (esto incluye dinero que el Plan de Salud de Oregón pagó en su nombre a un plan de atención administrada); o • Usted recibió beneficios de Asistencia General a cualquier edad; o • Usted recibió beneficios médicos del estado durante su vida, y al momento de su muerte era menor de 55 años y había estado internado en una institución en forma permanente (como se define en OAR 461-135-0832) durante por lo menos 6 meses. Estas demandas se hacen para recuperar el dinero que el estado pagó para cubrir sus beneficios y servicios médicos y sus beneficios de Asistencia General. DHS no puede reclamar más dinero del que pagó en asistencia para usted y los miembros de su familia. DHS no puede tomar este dinero si alguno de los siguientes miembros de su familia sigue vivo: • su cónyuge, • sus hijos menores de 21 años de edad, o • sus hijos de cualquier edad si son ciegos o discapacitados. Si usted muere antes que su cónyuge, DHS sólo reclamará dinero después del fallecimiento de su cónyuge. Para más información, vea el formulario SDS 9093. DHS y la atención administrada de la salud del Plan de Salud de Oregón (OHP): Divulgación o intercambio sin autorización de información protegida sobre salud (PHI) específica para fines de tratamiento. La ley de Oregón (ORS 192.518 a 192.526) autoriza a DHS y a los planes de atención administrada de la salud del OHP a compartir la siguiente información protegida sobre salud, sin su autorización, con un plan de atención administrada del OHP para actividades de tratamiento cuando el plan de atención administrada del OHP le está prestando a usted servicios de salud física o de comportamiento: • • • • • Su nombre y número de beneficiario de Medicaid. El nombre del hospital que le presta servicios o del médico que lo atiende. El número de Medicaid de su proveedor. Su diagnóstico. Y la siguiente información sobre los servicios que usted recibió: ♦ Fechas de los servicios ♦ Cantidad de unidades de servicio prestadas ♦ Procedimiento y códigos de ganancias ♦ Información sobre recetas y control de medicamentos 11 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Información sobre sanciones en el programa de estampillas de comida: Perderá los beneficios de comida... Si usted hace lo siguiente... Oculta información o hace declaraciones falsas. Usa tarjetas EBT que pertenecen a otra persona. Usa beneficios de comida para comprar alcohol o tabaco. Canjea o vende beneficios o tarjetas EBT. • por 12 meses la primera vez. • por 24 meses la segunda vez. • permanentemente la tercera vez. • Canjea beneficios de comida por sustancias ilegales tales como drogas. • por 24 meses la primera vez. • permanentemente la segunda vez. • Canjea beneficios de comida por armas de fuego, municiones o explosivos. • permanentemente. • • • • • Canjea, compra o vende beneficios de comida por un valor de $500 o más. • permanentemente. • Da información falsa sobre su identidad o su domicilio para recibir más beneficios de comida de lo que le corresponde. • por 10 años por cada delito. También se le puede aplicar una multa de hasta $250,000, hasta 20 años de prisión, o ambas cosas si comete estos delitos. Además se le puede iniciar una demanda bajo otras leyes federales. Si hace lo siguiente a sabiendas... Usted puede... • Usa tarjetas EBT que no son suyas. • Ser culpable de un delito mayor o menor. • Transfiere sus tarjetas EBT a otras personas. • Tener que pagar una multa. • Adquiere o posee tarjetas EBT que no son suyas. • Ser condenado a prisión. • Perder la elegibilidad para beneficios de comida por un período de tiempo. Información sobre las sanciones del programa TANF: Si usted hace lo siguiente a sabiendas para recibir TANF, recibirá una sanción: • Da información falsa sobre usted o alguna persona para la cual solicita beneficios. • Oculta información sobre usted o alguna otra persona para la cual solicita beneficios. • Da información falsa sobre su domicilio. La primera vez que haga alguna de estas cosas, no recibirá TANF por 12 meses. La segunda vez no recibirá TANF por 24 meses. La tercera vez ya no podrá seguir recibiendo TANF. Además tendrá que devolver todos los beneficios TANF que no debería haber recibido. Sus estampillas de comida no aumentarán aunque usted reciba menos beneficios de TANF si nos dijo algo que no era verdadero o no nos dijo algo que era verdadero. Información sobre todos los programas: Nuestra política sobre discriminación El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina a persona alguna. Esto significa que DHS ayuda a todas las personas elegibles. DHS no negará ayuda a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad, sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas o discapacidad. Puede presentar una queja si considera que DHS lo discriminó por alguna de estas razones. “¡La igualdad de oportunidades es la ley!” El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y Servicios Humanos y de Salud (HHS) son proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades. Los individuos con discapacidades tienen disponibles servicios y ayudas auxiliares cuando las solicitan. Para presentar una queja ante USDA y HHS, por favor lea el formulario, “Información sobre Quejas por Discriminación de Clientes” (DHS 9001). Este formulario se encuentra en el Paquete de información y derivación (DHS 6609). 12 Continúa en la página 13 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version Por qué necesitamos su número de seguro social Números de seguro social (NSS): Las leyes federales (42 USC 1320b-7(a) y (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 y 42 CFR 457.340(b)) y la regla de DHS (OAR 461-120-0210) requieren que todas las personas que solicitan dinero en efectivo, beneficios médicos o de comida den a DHS su NSS. Este requisito no corresponde a quienes sólo solicitan beneficios médicos de emergencia a través del Programa de Asistencia Médica de Emergencia para Extranjeros sin Requisito de Ciudadanía (CAWEM), o para quienes no solicitan beneficios. a. DHS usará su NSS para decidir si usted es elegible para recibir beneficios. Su NSS se usa para verificar sus ingresos y otros bienes y para verificar otros registros estatales y federales tales como IRS, Medicaid, Manutención de Hijos, Seguro Social y Beneficios de Desempleo. b. DHS puede usar su NSS para preparar información general o informes solicitados por las fuentes de financiamiento del programa que usted solicita o del cual recibe beneficios. c. DHS puede usar o divulgar su NSS: ● Si es necesario para administrar el programa que usted solicita o del cual recibe beneficios. ● Para realizar actividades de mejora y control de calidad. ● Para verificar el monto correcto de los pagos y para recuperar beneficios pagados de más. ● Para asegurar que nadie reciba beneficios en más de una casa. Información sobre sus derechos y responsabilidades: Mediante mi firma al pie afirmo que: Di información verdadera, correcta y completa a DHS. Entiendo que si hago declaraciones falsas u oculto información puedo recibir sanciones estatales y federales. DHS puede revisar mi caso. Esta revisión puede incluir una visita a mi casa. Declaro ser residente de Oregón. Informaré sobre cambios en la información que doy a DHS cuando DHS me lo requiera. Di información verdadera sobre mi ciudadanía y la de las demás personas para quienes solicito beneficios. Sé que DHS verificará el estado de inmigración de las personas que solicitan o reciben beneficios. Sé que la información que DHS obtenga del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS) puede determinar quiénes recibirán beneficios. DHS no dará información a USCIS sobre las personas que no solicitan beneficios. Autorizo a la División de Manutención de Hijos (DCS) del Departamento de Justicia (DOJ) a dar a conocer mis registros de manutención de hijos a DHS. Los adultos menores de 60 años que solicitan beneficios de comida (estampillas de comida) en este formulario se inscribirán en el programa de empleo del estado. Si agrego otras personas al programa en el futuro, estas personas también se inscribirán. Si no doy a DHS el número de seguro social de una persona que quiere recibir beneficios, es posible que esa persona no pueda recibirlos. DHS no usará los gastos médicos, de vivienda, de cuidado de niños ni de manutención de hijos por orden judicial para calcular mis beneficios si yo no los declaro. DHS puede usar computadoras para verificar toda la información de este formulario. Esto significa que DHS puede verificar dicha información con registros de bancos, de ingresos y de beneficios de desempleo. Entiendo que DHS puede usar o divulgar mi NSS y el NSS de cada una de las personas para quienes solicito beneficios, para los fines indicados en la página 12. Continúa en la página 14 13 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version DHS puede dar la información de este formulario a: • agencias federales y estales que realizan revisiones; • funcionarios policiales, para ayudarlos a arrestar a un fugitivo de la ley; • agencias federales y estales y agencias privadas de cobro de deudas, si tengo que devolver beneficios a DHS. Personas que solicitan beneficios de dinero en efectivo: Cedo al estado el derecho a quedarse con los pagos de manutención, tal como se explica en las páginas 8-10. Entiendo que no tengo obligación de cooperar con el programa de Manutención de Hijos si ello fuera peligroso para mí o para mis hijos. Personas que solicitan beneficios médicos: Entiendo la información sobre beneficios médicos dada en las páginas 8-11. Cedo al estado el derecho a quedarse con los pagos de manutención, tal como se explica en las páginas 8-11. A partir de hoy entrego mis derechos a todo pago de seguro de salud. Si sufro un accidente o lesión, “cedo“ todos mis derechos a manutención y a pago de atención médica a DHS. Cooperararé con DHS y proveeré información para identificar a cualquier persona que pueda ser responsable de pagar los gastos de mi atención médica, a menos que tenga causa justificada. Haré esto para que DHS pueda recuperar el dinero que gastó para pagar mis cuentas de atención médica. Este acuerdo es válido para mí y para todas las personas para quienes solicito beneficios. Entiendo la Divulgación o intercambio de información protegida sobre salud (PHI) específica para fines de tratamiento sin autorización explicada en la página 11. Personas que solicitan beneficios en efectivo, de cuidado de niños, de comida y médicos: Entiendo que la persona que firma este formulario debe devolver los beneficios a DHS si se produce un sobrepago en mi caso. Los adultos que vivían en el hogar que recibió estampillas de comida durante el período en que se produjo el sobrepago también deben devolver lo que recibieron de más. Personas que solicitan beneficios en efectivo y de comida: Entiendo que no puedo recibir beneficios de comida del programa de Distribución Tribal de Comida y del programa de Estampillas de Comida al mismo tiempo. Tampoco puedo recibir TANF tribal de una tribu y beneficios en efectivo del programa TANF de DHS al mismo tiempo. Declaro bajo pena de perjurio que las declaraciones hechas sobre las personas que viven en mi hogar, incluyendo las declaraciones sobre ciudadanía, ingresos, recursos, propiedad y demás información que di a DHS y a sus contratistas es verdadera y correcta. Presentaré comprobantes de la información que di a DHS. También permitiré que DHS se ponga en contacto con otras personas y agencias para obtener comprobantes. Declaración y firma: He leído y entiendo mis derechos y responsabilidades explicados antes y en el formulario DHS 415R, y tengo una copia del formulario. Pulse aquí para leer sus derechos y responsabilidades Para beneficios médicos y de dinero en efectivo, no firme si trae este formulario en persona. Firma legal completa del solicitante Fecha Firma legal completa del otro padre, cónyuge u otro adulto Fecha Firma del empleado testigo Fecha Imprimir Borrar 14 Spanish DHS 415F (7/09), Recycle prior version DHS Oregon Department of Human Services Sus derechos y responsabilidades Este formulario contiene algunas de las cosas que el Departamento de Servicios Humanos (DHS) se compromete a hacer por usted. Éstos son sus “derechos”. También contiene una lista de las cosas que usted debe hacer cuando solicita o recibe beneficios médicos, de cuidado de niños, de comida o de dinero en efectivo. Éstas son sus “responsabilidades”. Por favor lea este formulario cuidadosamente. Puede pedir explicaciones al personal de DHS. Haga preguntas si hay algo que no entiende. Cuando usted (y su cónyuge o compañero) reciben beneficios de DHS, se comprometen a realizar determinadas cosas. Si no las hacen, pueden perder los beneficios. También se les puede pedir que devuelvan beneficios si recibieron más de lo que les correspondía. Sus derechos (las cosas que usted puede esperar de DHS) • DHS lo tratará con respeto, justicia y cortesía. • DHS le dará información sobre los pagos y servicios que ofrece. DHS también puede derivarlo a otros servicios que usted necesite. • Usted puede obtener una solicitud cuando la pida. Puede llenar y presentar la solicitud el mismo día en que la pidió. DHS también le ayudará a llenar formularios si lo necesita. • Puede pedir un recibo de cualquier formulario que presente en las oficinas de DHS. • Puede solicitar una reunión con un trabajador(a). También puede pedir hablar con una persona con autoridad. • Puede pedir los servicios de un intérprete para que le ayude a solicitar servicios, llenar formularios o informar cambios. • DHS le dará información en un formato o idioma que usted pueda entender. • DHS se esforzará para satisfacer sus necesidades especiales si usted tiene alguna discapacidad. DHS respeta la Ley de Americanos con Discapacidades (Americans with Disabilites Act) y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act). • Usted puede pedir ver lo que está escrito sobre usted en el archivo de su caso. • Puede solicitar no cooperar con el programa de manutención de hijos si tiene “causa justificada”. Esto quiere decir que trabajar con el programa de manutención de hijos constituiría un peligro para usted o sus hijos. DHS le dará formularios que explican qué es la causa justificada. Estos formularios le explican que el Programa de Manutención de Hijos de Oregón puede ayudarle a conseguir manutención de hijos manteniendo su seguridad y la de sus hijos. DHS también contestará sus preguntas sobre causa justificada. • La información que usted dé a DHS se considerará privada y confidencial. DHS respeta los principios del “Aviso de Prácticas de Privacidad” que se encuentra en todas sus oficinas. • Usted no tiene derecho a recibir cheques de Seniors Farm Direct si ya participa en el Programa de Nutrición Senior Farmer’s Market de otro estado. • DHS le informará si tiene derecho a recibir beneficios: • Dentro de 45 días de la fecha en que usted solicite beneficios médicos, de dinero en efectivo o de cuidado de niños. Your Rights and Responsibilities Spanish DHS 415R (8/08) Can use prior version • Dentro de 30 días de la fecha en que usted solicite beneficios de comida. Si tiene derecho a recibir beneficios más rápidos, le informarán en siete días. • Dentro de 90 días de la fecha en que solicite una decisión médica sobre su discapacidad. • Si no está de acuerdo con alguna decisión de DHS, puede solicitar una audiencia. Para beneficios médicos, de cuidado de niños o de dinero en efectivo, debe usar el formulario de Solicitud de Audiencia Administrativa (DHS 0443). En su oficina local de DHS pueden ayudarle a llenarlo. Si usted recibe beneficios de comida, puede solicitar una audiencia en el formulario DHS 0443, por teléfono, por escrito o en persona. • Si recibe dinero en efectivo para familias, cuidado de niños o beneficios médicos, debe solicitar la audiencia dentro de los 45 días de la fecha del aviso de la decisión. • Si recibe beneficios en efectivo, dentro de 90 días de la fecha en que se le aplicó una descalificación (ver definición en DHS 7819) relacionada con su plan de caso de JOBS. Ésta puede ser por no ir a tratamientos de salud mental, drogadicción o alcoholismo. • Para beneficios de comida, debe solicitar la audiencia dentro de 90 días de la fecha del aviso. Sus responsabilidades (lo que usted debe hacer) Si está en cualquier programa de DHS, usted debe: • Dar a DHS información verdadera, correcta y completa. • Presentar comprobantes de lo que declara. DHS le puede ayudar a conseguirlos. • Tomar parte en un programa de empleo si se le requiere. Esto consiste en encontrar, aceptar y mantener un trabajo. • Permitir que el personal de DHS visite su hogar para obtener información sobre su caso. • Informar a DHS si se producen cambios. Éstos se explican en la próxima página. • Cooperar con DHS si su caso se elige para una revisión. DHS elige los casos al azar. • Autorizar a la División de Manutención de Hijos del Departamento de Justicia a dar a DHS la información de sus registros de manutención de hijos. Si recibe beneficios de comida, también debe: • No renunciar a un trabajo ni reducir el número de horas de trabajo a menos de 30 por semana. Si recibe TANF, también debe: • Ayudar a conseguir manutención de hijos, a menos que: • Usted esté en el Programa JOBS Plus, en el Programa Estatal Familiar Pre-SSI/SSDI (SFPSS) o en el Programa Post-TANF, o sea una familia de dos padres elegible para recibir beneficios en efectivo por desempleo o subempleo de ambos padres; O Página 2 de 6 Spanish DHS 415R (8/08) Can use prior version • Sea peligroso para usted y sus hijos. Hable con DHS si piensa que sería peligroso. • Participar en todo plan de capacitación que DHS o sus agencias asociadas le ofrezcan, a menos que tenga “causa justificada”. Puede hablar con su trabajador(a) sobre causa justificada. • Someterse a cualquier examen médico necesario para determinar si tiene derecho a recibir servicios. • Solicitar y usar cualquier otro beneficio o dinero que usted tenga derecho a recibir. Debe hacer esto para usted mismo y para las demás personas para quienes solicita ayuda. • Aceptar servicios sociales ordenados por los tribunales o relacionados con capacitación o empleo. • Asistir a programas de salud mental y de alcoholismo o drogadicción, si DHS decide que usted los necesita. Sólo tiene obligación de hacer esto si puede entrar a un programa gratuito. Si recibe beneficios médicos, usted también debe: • Informar a los proveedores de servicios médicos si tiene otra cobertura de salud. Ellos deberán enviar las facturas de su atención médica al otro seguro antes de enviarlas a DHS. • Tratar de obtener cobertura de atención de la salud y manutención médica en efectivo del padre que no vive con sus hijos para ayudar a pagar los gastos médicos de sus hijos. • Solicitar y usar dinero y otros beneficios que tenga derecho a recibir. Esto también se aplica a las demás personas para quienes usted recibe ayuda. • Hacer un pago mensual para seguir recibiendo beneficios médicos, si se le requiere. Si tiene que hacer estos pagos, usted recibirá una factura todos los meses. Límites de tiempo para beneficios en efectivo (TANF) Oregón tiene un límite de cinco (5) años. Su trabajador(a) le dirá cómo podría afectarlo este límite. Cómo informar cambios a DHS Si usted recibe beneficios de DHS, debe informar ciertos cambios que lo afectan a usted, a su cónyuge o compañero, o a cualquier persona para quien usted recibe beneficios. Si no informa los cambios a tiempo, sus beneficios se pueden demorar o retrasar. Si no informa los cambios y recibe beneficios de más, puede tener que devolverlos. Cualquier persona de su hogar que tenga 18 ó más años de edad puede tener que devolver beneficios. Para informar cambios, puede usar el formulario DHS 943, llamar o escribir a su trabajador(a) de DHS. Debe informar los cambios a DHS dentro de los 10 días de ocurridos. Si usted está en cualquier programa de DHS, debe informar cambios de dirección dentro de 10 días. Página 3 de 6 Spanish DHS 415R (8/08) Can use prior version Además, existen los siguientes requisitos: Si usted recibe beneficios de comida: Si está en la Alternativa de Beneficios Transitorios (Transitional Benefits Alternative o TBA), no tiene que informar ningún cambio. Si está en el sistema de informes simplificados, sólo necesita informar si cambia su dirección postal o si sus ingresos pasan del límite del programa. Además, tendrá que llenar el formulario de informe Provisorio de Cambio (DHS 852) y entregarlo antes del día 10 del mes del informe. Todas las demás personas que reciben beneficios de comida deben informar: • Cambios de las personas que viven con usted. • Cambios de los costos de vivienda y servicios públicos después de una mudanza. Aunque no tenga que informar cambios en sus gastos diarios, puede hacerlo. Los aumentos de los costos médicos, de vivienda, de cuidado de niños, o de la cantidad de manutención de hijos que usted debe pagar pueden ayudarle a recibir más beneficios de comida, siempre que usted informe a DHS sobre dichos aumentos. • Cambios de la fuente de sus ingresos, o sea si consigue, pierde o renuncia a un trabajo. • Cambios de su obligación legal de pagar manutención de hijos. • Si recibe dinero, artículos de valor, o dinero por venta de propiedades. Esto incluye la compra, venta o canje de vehículos. • Cambios en sus ingresos: • Si hace informes mensuales: debe informar los cambios de sus ingresos en su formulario de Informe de Cambio Mensual (DHS 859A) y presentarlo antes del 10 de cada mes. • Si no hace informes mensuales: debe informar a DHS lo siguiente: • Cambios de más de $50 en sus ingresos “no ganados” (ver recuadro de la página 5). • Cambios de más de $100 mensuales en sus ganancias. Si recibe dinero en efectivo (TANF) o beneficios médicos para familias (no el Plan de Salud de Oregón), debe informar: • Cambios de las personas que viven con usted. • Cambios de la fuente de sus ingresos, o sea si consigue, pierde o renuncia a un trabajo. • Cuando una mujer que figura en su solicitud queda embarazada. Debe informar sobre el embarazo dentro de los 10 días de enterarse. Página 4 de 6 Cuando usted comienza a recibir beneficios en efectivo, la cantidad de sus beneficios de comida disminuye. Spanish DHS 415R (8/08) Can use prior version • Si recibe dinero, artículos de valor, o dinero por venta de propiedades. Esto incluye la compra, venta o canje de vehículos. • Si consigue o cambia de cobertura de salud. • Cambios en sus ingresos: • Si hace informes mensuales, ponga la información en el formulario de Informe de Cambio Mensual (DHS 859A) y preséntelo antes del 10 de cada mes. Los “Ingresos no ganados” pueden ser: • Si no hace informes mensuales, debe informar lo siguiente: • Beneficios por desempleo. • Cambios de más de $50 en sus ingresos “no • Beneficios de Seguro Social. ganados” (ver el recuadro de esta página). • Ingreso Suplementario del • Cambios de más de $100 mensuales en sus Seguro Social (SSI) ganancias. • Beneficios de la Administración de Veteranos • Cambios de quién paga sus gastos de vivienda. • Pagos de manutención de hijos Si está en el Plan de Salud de Oregón, usted debe informar: • Intereses de cuentas bancarias. • Cambios de nombre de cualquiera de las personas que reciben beneficios. • Si alguien puede conseguir otra cobertura médica. • Cuando usted consigue o cambia de cobertura médica. • Cuando alguien que recibe beneficios queda embarazada y cuando termina el embarazo. • El nacimiento de un niño. Si recibe beneficios de cuidado de niños, usted debe informar: • Cambios de las personas que viven con usted. • Cambios de la fuente de sus ingresos, o sea si consigue, pierde o renuncia a un trabajo. • Cambios del sueldo que recibe. • Cambios de la persona que provee su cuidado de niños. Si recibe OSIPM o QMB (programas para Ancianos y Discapacitados), debe informar: • Cambios de la fuente o la cantidad de sus ingresos. • Cambios de su situación de empleo. • Cambios de recursos. • Cambios de las personas que viven en su casa. • Cambios de estado civil. • Cambios de cobertura médica Página 5 de 6 Spanish DHS 415R (8/08) Can use prior version Sanciones en el Programa de Estampillas de Comida Perderá los beneficios de comida... Si usted hace lo siguiente... • Oculta información o hace declaraciones falsas • por 12 meses la primera vez • Usa tarjetas EBT que pertenecen a otra persona • Usa beneficios de comida para comprar alcohol o tabaco • por 24 meses la segunda vez • Canjea o vende beneficios o tarjetas EBT • permanentemente la tercera vez • Canjea beneficios de comida por sustancias ilegales, tales como drogas • por 24 meses la primera vez • Canjea beneficios de comida por armas de fuego, municiones o explosivos • permanentemente • Canjea, compra o vende beneficios de comida por valor de $500 o más • permanentemente • Da información falsa sobre su identidad o su domicilio para obtener más beneficios de comida de lo que le corresponde • permanentemente la segunda vez • por 10 años por cada delito También se le puede aplicar una multa de hasta $250,000, hasta 20 años de prisión o ambas cosas si comete estos delitos. Además se le puede iniciar una demanda bajo otras leyes federales. Si hace lo siguiente a sabiendas... Usted puede... • Usa tarjetas EBT que no son suyas • Ser culpable de un delito mayor o menor • Transfiere sus tarjetas EBT a otras personas • Tener que pagar una multa • Ser condenado a prisión • Perder la elegibilidad para beneficios de comida por un período de tiempo • Adquiere o posee tarjetas EBT que no son suyas Discriminación El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina a persona alguna. Esto significa que DHS ayuda a todas las personas elegibles. DHS no negará ayuda a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad, sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas o discapacidad. Puede presentar una queja si piensa que DHS lo discriminó por cualquiera de estas razones. Para presentar una queja, vea el formulario DHS 9001. Pulse aquí para volver a la página 14 y firmar Página 6 de 6 Spanish DHS 415R (8/08) Can use prior version
