Inestabilidad glenohumeral Diagnóstico y tratamiento Situación actual del arte [1 ppp] Preámbulo Quiero aprovechar la familiaridad que me otorga el medio informático para permitirme ciertas licencias no habituales en la exposición de trabajos científicos con la certeza de que sabréis entenderlas o disculparlas. La primera de estas licencias es el propio título con el que os presento este trabajo. Se trata, sin duda, de una actualización de los conceptos de diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad de la articulación glenohumeral, pero no es, desde luego, una exhaustiva revisión de los mismos. Confío, no obstante, que con vuestra colaboración en forma de interpelaciones podamos próximamente ampliar los límites de la misma. También quiero emplear una de estas “licencias” para agradecer a la A.E.A. la oportunidad que me brinda al disponer de su página para exponer el presente trabajo y, muy especialmente, a su editor, mí amigo Angel Calvo, su amable invitación para hacerlo así como sus, siempre acertadas, correcciones propuestas a lo largo de su edición. “Licenciosa” es también la forma de presentación. Así me he alejado en alguna medida de la distribución por apartados más habitual y he añadido algunos (casos problema, cuestiones planteadas) que expresan opiniones o experiencias personales. En su conjunto, esta exposición es una recopilación de diversos trabajos que os he ido presentando en los últimos años a través de diferentes comunicaciones en Congresos y publicaciones en Revistas. Incluye también una extensa revisión bibliográfica de casi doscientas entradas en la que encontraréis una actualización, agrupada, sobre diversas cuestiones aún controvertidas. II Confío que la agilidad y la libre disposición del tiempo que otorga el medio informático nos facilite ahondar en cuestiones y experiencias que aquéllos otros, mencionados, no siempre nos permiten. No quisiera cerrar este preámbulo sin formular antes, en forma de conclusión anticipada, una opinión de carácter personal sobre nuestra posición actual dentro de la patología glenohumeral: “Nos encontramos en una fase análoga a la que experimentaron el diagnóstico y el tratamiento de la patología de la rodilla durante las décadas de los 70 y los 80”. 1 Como me recuerdan los apuntes que todavía conservo de mis años de Facultad, [2 ppp] el capítulo más importante de la patología traumática de la misma se centraba en el diagnóstico de aquéllos verdaderos síndromes de inestabilidad crónica (rotatoria antero-interna; rotatoria antero-interna, antero-externa y postero-externa; etc.) que, actualmente, raramente diagnosticamos. En el apartado terapéutico, hemos evolucionado, acompañados por el desarrollo de la Artroscopia, desde realizar aquellas ingeniosas ligamentoplastias (activa, pasiva, activo-pasiva…) [3 ppp] hacia las intervenciones de cirugía por Artroscopia que, con pocas diferencias, hoy casi todos practicamos. Sí, y aunque sin duda existen dificultades en nuestro medio asistencial para el tratamiento de la luxación escapulo-humeral en su fase aguda,2 probablemente a lo largo de esta década que iniciamos, iremos dejando progresivamente de diagnosticar y tratar “inestabilidades crónicas de hombro”, como lo son la mayor parte de los casos que constituyen nuestra presente serie. III Introducción e incertidumbres Enfoque diagnóstico Los casos de inestabilidad de hombro que asocian un componente inferior son considerados como bi o multidireccionales.3 Al afrontar el tratamiento de las inestabilidades del hombro durante el desarrollo de nuestra practica, nos fue siempre posible distinguir claramente los componentes de inestabilidad anterior y posterior mediante las correspondientes pruebas clínicas de exploración; sin embargo, para la valoración del componente inferior de la inestabilidad utilizábamos fundamentalmente el valor positivo de la prueba del surco (“sulcus test”), como se indica en la mayor parte de la literatura.4 (4 ppp) Pero dicha prueba presenta limitaciones, ya señaladas, al no poder ser claramente obtenida en todos los pacientes y al no ser siempre fácil su medición objetiva. 5 Diagnosticábamos así las inestabilidades de carácter multidireccional basándonos únicamente en los datos de la anamnesis y en pruebas de aprensión y laxitud. En este estado de cosas, y a pesar de los indudables avances que la artroscopia ha facilitado en el campo del diagnóstico, existe aún controversia a la hora de encuadrar nosológicamente a los pacientes; con la introducción y popularización de los acrónimos angloamericanos T.U.B.S. (Traumatic, Unidirectional, Bankart lesion, Surgery) y A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift)6 corremos el riesgo de simplificar demasiado el problema. Encontramos, así, numerosas incongruencias entre los datos de la exploración y los hallazgos patológicos (ej.: coexistencia de prueba del surco de 2 cm o superior con ausencia de signos de aprensión o con el hallazgo de pequeñas lesiones capsulolabrales…);7 también, alguno de nuestros casos tratados por artroscopia (técnica de reinserción transglenoidea tipo Caspari) fracasó sin explicación inicialmente aparente. (5 ppp) IV Posteriormente, la realización sistemática de la prueba de aprensión inferior, descrita por Neer, 8 nos permitió descubrir que un hombro se puede luxar en dirección inferior produciendo una sensación típica de resalte y comprobamos que dicho “resalte” se podía reproducir en la exploración bajo anestesia, como ya habían señalado otros autores.8,9,10,11(vídeo 1) Conocemos también que, para alcanzar un adecuado resultado quirúrgico, es necesario el control de dicho componente inferior mediante una reducción del volumen capsular redundante. Las técnicas actuales de artroscopia persiguen conseguir esta reducción de volumen mediante la plicatura, el cierre del intervalo de los rotadores,12,13 la imbricación inferosuperior,14,15 o bien por medios térmicos de termofrecuencia ó láser. Sin embargo, resulta difícil cuantificar el grado de lesión de las estructuras capsuloligamentosas que propician dicha inestabilidad inferior, obstaculizando, por ello, saber hasta que punto debe continuarse dicha reducción. 16-19 La dificultad reside en hechos conocidos tales como que: la cabeza humeral puede desplazarse entre 1 y 2 cm en cualquier dirección en situación de normalidad; en que, incluso, pequeñas lesiones por elongación pueden permitir la aparición de sintomatología o en que lesiones del manguito rotador pueden también permitir importantes desplazamientos. 19,20 Por ello, el objetivo de nuestro estudio prospectivo se centró en establecer los valores de sensibilidad y especificidad de las pruebas de exploración más aceptadas; y, especialmente, la validez para el diagnóstico del componente inferior de la inestabilidad de la prueba del “surco” frente a las de “resalte dinámico” obtenidas bajo anestesia. (6 ppp) Nos propusimos también definir la medición por artroscopia del desplazamiento humeral inferior (DHI) y establecer su fiabilidad en el diagnóstico de dicho componente inferior, complementando el resto de la exploración clínica. (7 ppp) Conocer de forma fiable dicho desplazamiento nos permitirá aplicar así, en cada caso, las diferentes técnicas quirúrgicas para obtener la reducción capsular deseada. (vídeo 2) V Enfoque terapéutico En el curso de los últimos quince años se han desarrollado numerosas técnicas de Artroscopia encaminadas al tratamiento del hombro inestable. Entre ellas, quizá las más divulgadas, la fijación mediante grapas 21-25 ó tacos óseos, 26-31 la plicatura capsular por sutura transglenoidea32-44 y la fijación mediante anclajes óseos.45-48 Sin embargo, el porcentaje mayor de fracasos referido en las series publicadas ha llevado a diferentes autores a: indicarlas solamente en aquellos pacientes con requerimientos deportivos menores y que optan por técnicas menos dolorosas, desaconsejándolas en todos aquellos pacientes que no aceptarían una segunda intervención sí la artroscópica fallase, 6,49-51 o bien a establecer factores de riesgo de fracaso (edad inferior a 21 años; ausencia de lesión de tipo Bankart; carácter atraumático y de laxitud multidireccional) 28,30,31,36,4147,52-54 y excluir de sus series a los pacientes que presentan dichos factores al considerarlos como de difícil tratamiento mediante las técnicas de artroscopia por su asociación a lo que se viene denominando “deformidad plástica” de las estructuras capsuloligamentosas. 16,55-58 (8 ppp) Para responder al tratamiento de éstos casos y, especialmente, tras la falta de respuesta al tratamiento de Rehabilitación,21,35,59-61 el Dr. Mikel Sánchez desarrolló en 1990 en colaboración con la Universidad de Leeds una nueva técnica de refuerzo o sustitución del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) mediante una plastia de dacron.62,63 A lo largo de estos años, nuestra unidad ha trabajado en estrecha comunicación con él. Por ello, también fue objetivo del estudio analizar los resultados obtenidos en nuestros pacientes intervenidos con su técnica y con un seguimiento entre 2 y 7 años.64,65 (9 ppp) VI Características de la serie Nuestra serie de pacientes no está constituida, como es frecuente encontrar publicado 50,59,66,67 por una población en la que predominen los jóvenes y los deportistas sino que incluye fundamentalmente casos con inestabilidades de larga evolución y múltiples episodios de luxación o subluxación; verdaderas inestabilidades "crónicas" que nos informan de lo que bien podría interpretarse como la historia natural del proceso. 59 La casuística completa la integran 225 pacientes (450 hombros) de los que 99 fueron intervenidos por inestabilidad. No se incluyeron casos con inestabilidad posterior ni de carácter voluntario. (10 ppp) Entre julio de 1994 y julio de 2000 se exploraron con carácter prospectivo los hombros de estos 225 pacientes distribuidos en tres grupos: Grupo A. Integrado por los 99 pacientes que fueron intervenidos de forma consecutiva por inestabilidad de uno o ambos hombros; 67 de ellos presentaban inestabilidad de tipo multidireccional (IM); los 31 casos restantes, inestabilidad unidireccional anterior (IUA). Grupo B. Constituido por 68 pacientes que fueron intervenidos consecutivamente por patología de hombro diferente a la inestabilidad (hombro doloroso por tendinopatía crónica, rotura del manguito rotador, fracturas de miembro superior); 47 fueron intervenidos por medio de artroscopia y 21, por artrotomía. Grupo C. Integrado por 58 pacientes que fueron explorados bajo anestesia (B.A.) y de forma ocasional por presentar otra patología distinta a la del hombro; 10 presentaban fracturas u otra patología de extremidades superiores y 48, de extremidades inferiores. En todos los pacientes se completó la anamnesis haciendo hincapié en la descripción de los síntomas de inestabilidad; se exploraron las pruebas de aprensión anterior e inferior así como las pruebas de laxitud anterior, inferior y posterior de ambos hombros; y, B.A., se examinaron en ambos hombros las pruebas de laxitud y de inestabilidad. (11 ppp) En el grupo A, 77 pacientes con IM fueron hombres y 19, mujeres; tres pacientes fueron intervenidos de sus dos hombros. El promedio de edad en el momento de presentar el primer episodio fue de 21 VII años (entre 11 y 34) en IM y de 22 años (entre 14 y 47), en IUA. El hombro derecho se vio afectado en 52 casos y 47, el izquierdo; 32 (IM) y 5 (IUA) refirieron síntomas de laxitud o presentaron signos de inestabilidad en el hombro contralateral; 57 (IM) y 11 (IUA) presentaron además signos de laxitud poliarticular. (12 ppp) Por su comienzo, 46 hombros con IM fueron de tipo atraumático: (12) no recordaban el origen de sus síntomas; (11 –3, bilaterales-) lo asociaban con actitudes posturales deportivas (al parar un balón, al nadar, al escalar…) y (20) refirieron un traumatismo de menor entidad como factor desencadenante. En otros 6 casos el comienzo de la inestabilidad se asoció a convulsión (epiléptica en 5 casos y por corriente eléctrica de alto voltaje en uno); en 2 más se trataba de recidiva de la inestabilidad tras reinserción capsular (Artroscopia) previa y, en los 13 restantes, el origen fue un traumatismo importante. Por su origen, los casos de IUA estaban asociados a un traumatismo: mayor, en 22 y menor, en 9; un caso presentaba recurrencia tras intervención de tipo Magnuson. El promedio de duración de los síntomas fue de 69 meses (entre 9 y 336) en el sub - grupo de IM y de 63 (entre 10 y 144) en el de IUA. Los pacientes con IM presentaron un promedio de 12 luxaciones junto con 28 subluxaciones; 18 pacientes sufrieron más de 25 episodios de luxación y 16, únicamente sufrieron episodios de subluxación con un promedio también superior a 25. El promedio de luxación/subluxación en el grupo de IUA fue de 7 y 13. (13 ppp) En el grupo B la edad media fue de 58 años (entre 21 y 65); la proporción de hombres mujeres fue de 39 a 29; el hombro intervenido fue el derecho en 41 casos y en 27 lo fue el izquierdo. La patología fue la propia de tendinitis o ruptura del manguito rotador (ésta última de carácter leve o moderado) en los 47 que fueron intervenidos por artroscopia y ruptura del manguito rotador de carácter moderado o grave en 21, que fueron intervenidos por artrotomía. Una paciente de 48 años de edad, que fue intervenida por artroscopia, presentaba una lesión de Bankart que se consideró responsable de su cuadro de dolor y que se reparó mediante sutura transglenoidea asociada a sección del ligamento coracoacromial. El grupo C estuvo integrado por los 58 pacientes que fueron explorados de forma ocasional B.A. por presentar otra patología distinta a la del hombro; 10 presentaban fracturas u otra patología de extremidades superiores y 48, de extremidades inferiores. La edad media fue de 35 años (entre 15 y 65); 35 fueron hombres y 23, mujeres. VIII Exploración de "resaltes" B.A. Se exploran junto con las demás pruebas de inestabilidad y laxitud según una secuencia similar a la establecida por el protocolo de exploración B.A. descrito por Cofield10,11 [14 ppp] y de forma análoga a la que Lerat emplea para obtener su resalte dinámico anterior: “…combinando una fuerza de compresión de la cabeza humeral contra la glena y una fuerza de translación en dirección anterior aplicada sobre la cara dorsal del brazo”.72 [15 ppp] Resalte anterior Se sujeta el brazo con una mano en posición de abducción (de 70 a 90º), discreta antepulsión y centrado articular y, en rotaciones neutra y externa (de 70 a 90º), se impulsa con la otra mano el brazo hacia delante provocando un movimiento de fulcro de la cabeza humeral sobre el reborde anterior de la cavidad glenoidea [16 ppp]; se puede obtener así, en primer lugar, un resalte anterior. 72,73 Resalte inferior Tras completar la reducción del resalte en dirección anterior, procedemos a realizar un movimiento análogo cambiando el apoyo de la eminencia tenar de la mano que explora desde de la cara posterior del brazo a su cara superior y dirigiendo el impulso explorador en dirección inferior, e igualmente en diferentes grados de rotación, hasta provocar un resalte en dirección inferior. [17 ppp] (vídeos 3,4) Ambos resaltes presentan sendos movimientos patológicos: de salida o luxación y de reposición o reducción. El resultado se considera negativo ó positivo; y, en este último caso, sí se prefiere: discretamente positivo (I), claramente positivo (II) ó muy positivo (III). En los casos con IM podemos obtener dos maniobras de resalte, anterior e inferior, IX diferentes en su dirección y forma de obtención; en cambio, habitualmente sólo obtendremos un resalte anterior en los casos con IUA. En ciertos casos, dependiendo de la localización de la lesión anatómica, se obtiene un resalte en dirección anterior y otro en dirección anteroinferior, igualmente distintos. En nuestra experiencia, la fuerza de compresión se produce mejor colocando al paciente en decúbito lateral, tanto para obtener el resalte anterior como el inferior. Tal como puede apreciarse en las diferentes figuras, [16-18 ppp] la propia fuerza de gravedad realiza este efecto evitando que una de nuestras manos tenga que producirla. 68,69 Resalte posterior Por último, sin variar la posición de decúbito lateral, valoramos la presencia de un posible “resalte posterior” realizando los mismos movimientos que haríamos para obtener un signo de aprensión posterior; [18 ppp]esto es con el brazo en antepulsión de 90º y rotación interna de 90º, e impulsándolo desde su cara posterior en dirección de aducción por delante del tórax.74 En los casos complejos de difícil valoración, como puede tratarse de aquellos que han sido previamente intervenidos o en los que la exploración no es suficientemente relevante, (vídeos 5, 6) aconsejamos completarla buscando la obtención de los resaltes con control del intensificador de imágenes.71,75,76 [19 ppp] X Exploración del desplazamiento humeral inferior bajo artroscopia (20 ppp) Descripción de la prueba de desplazamiento humeral inferior (DHI)7,77 Se realizó durante el primer tiempo de la intervención por artroscopia junto al examen y valoración de las lesiones anatómicas; a través del abordaje posterior, se visualizó el desplazamiento que, en dirección inferior, producía sobre la cabeza humeral la suspenión de la tracción de dirección axial. [vídeo 7] Se pudo así medir el “surco” que se formaba entre el borde inferior de la glena y el punto articular inferior de la cabeza humeral en cada caso. (21 ppp) La medición pudo efectuarse: bien mediante un medidor reglado introducido a través del abordaje superior (trans-supraespinoso) de artroscopia (vídeo 8) o bien, de forma menos lesiva, transportando la medición desde el monitor de artroscopia (22 ppp) o mediante simple apreciación, (vídeo 9) teniendo en cuenta que cada desplazamiento de 1 cm equivale a un aumento de 5º del ángulo glenohumeral. (23 ppp) El resultado de las diferentes mediciones se graduó: de 0 a 1 cm (I) como dudosamente positivo o dentro de valores fisiológicos; positivo de 1 a 2 cm (II) y muy positivo de 2 a 3 cm o superior (III). (24 ppp) A continuación, se relajaba el efecto de la tracción permitiendo que el hombro se centrara nuevamente sobre la cavidad glenoidea; (25 ppp) seguidamente, se reinstauraba el efecto de la tracción pero manteniendo manualmente el brazo en posición de rotación externa. De esta forma se buscaba tensar el ligamento coracohumeral, 3,79 y/o la banda anterior del XI ligamento glenohumeral inferior (LGHIA);20,78 (26 ppp) se realizaba una segunda medición del DHI que, por comparación, permitía mejor comprobar su eficacia o grado de lesión. (27 ppp) En aquellos casos (uno de cada tres) en que el desplazamiento obtenido lo era únicamente en dirección antero-inferior, la medición se obtuvo por visualización a través del abordaje antero-superior y la posible introducción de un calibrador reglado se realizó desde el abordaje posterior. Su graduación y valoración por rotación externa fueron obtenidas en estos casos de forma análoga a la ya descrita. (vídeos 10, 11) Algunos casos del grupo de DSA presentaban inicialmente un DHI>2 cm por laxitud inherente; sin embargo este valor disminuía al realizar la maniobra de puesta en tensión del LGHI. Pero la persistencia de este valor de grado II sin conseguir una tensión apreciable del LGHI con la maniobra de rotación externa, nos puede hacer sospechar que nos encontramos ante un caso de hombro doloroso secundario a una inestabilidad subyacente como el ya descrito en nuestra serie; en estos casos el resto de la anamnesis y la exploración serán determinantes a la hora de establecer el procedimiento quirúrgico más adecuado. XII Ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior (técnica del Dr. M.Sánchez) (28 ppp) Precedentes La técnica de ligamentoplastia de refuerzo anterior o sustitución del ligamento glenohumeral inferior fue utilizada inicialmente por el recientemente fallecido Dr. R.B. Caspari. Sin embargo, el propio Caspari, 33 Defrere80 y Lynch81 publicaron resultados de dicha técnica realizada con aloinjerto de fascia lata; sus porcentajes iniciales de recidiva estaban en torno a un, por ellos mismos inaceptable, 20%.(29 ppp) La técnica desarrollada por Caspari 6,22,82 constituye en realidad una adaptación a la Cirugía Artroscópica de la descrita en 1948 por los Drs. Gallie y Le Mesurier.83 (30 ppp) Partiendo de los conocidos trabajos anatómicos de Turkel 84 y de estas técnicas previas, el Dr. M.Sánchez 62,63 desarrolló a partir de 1990 una nueva técnica de refuerzo o sustitución del LGHI mediante una original plastia artificial de Dacron de 4 mm que obviaba la mayor parte de los problemas suscitados a raíz de la publicación de resultados de su homónima con fascia lata. 22 Intervención quirúrgica Se inicia con el paciente en decúbito lateral y auxilio de tracciones de dirección axial y cenital utilizado los abordajes convencionales de Artroscopia posterior, anterior y anterosuperior. En algunas ocasiones se utiliza el abordaje anterior a las “5” horas 28, 85 para facilitar una tunelización más distal. Se practican igualmente sendas incisiones de 2-3 cm en la cara posterior escapular y en el pilar anterior del hueco asilar para la inserción de la plastia. XIII El empleo del arco-guía permite seleccionar el punto de salida en la cara posterior del cuello escapular eludiendo el territorio del nervio supraescapular (32 ppp) y relacionarlo con el punto seleccionado intraarticularmente (en zona horaria 3-4 y a 3-4 mm de distancia del borde de la glena) (31 ppp) y practicar un túnel en el cuello escapular mediante una broca específica de 4,36 x 400 mm. (33 ppp) A través del túnel así practicado se desliza la plastia alojada y prensada en el interior de su cilindro metálico presionando manualmente contra la salida posterior del mismo su tope metálico, según se describe en la técnica original. (35 ppp) Se moviliza al paciente despojándole de los sistemas de tracción y situándole en posición de decúbito supino sin necesidad de cambiar el campo operatorio. A través del abordaje en el borde inferior asilar del tendón del pectoral mayor se aborda la metáfisis proximal del húmero por disección roma y se selecciona un punto al nivel de las ramas del arco circunflejo anterior. La plastia, que se encuentra en el portal anterior de Artroscopia, se exterioriza en el abordaje asilar por disección submuscular roma del deltoides anterior y del pectoral (35 ppp) y se ancla, tensándola mediante una grapa con sistema de hebilla o "fast-lock", en la cortical anteromedial de la metáfisis proximal del húmero mientras se mantiene el hombro reducido y la extremidad superior en posición de 90º de rotación externa, 90º de abducción y 0º de antepulsión. (36 ppp) Se comprueba intraoperatoriamente la desaparición de los signos de inestabilidad y la correcta tensión del implante así como los arcos de movimiento que permite. * El desarrollo completo de la técnica se puede apreciar en los (vídeos 12, 13), cedidos por su autor (Dr. Mikel Sánchez). XIV Pauta postoperatoria (37 ppp) El paciente porta un cabestrillo con fines exclusivamente antiálgicos durante 7 a 10 días; se permite el Alta Hospitalaria a las 12 a 36 horas de la intervención. Inicia movimientos de carácter pendular de forma inmediata y se le autorizan determinadas funciones realizadas con abducción inferior a 90º (comer, escribir, aseo personal exceptuando la cabeza...). Inicia rehabilitación activa a los 15 días y rotación externa activa a las 4 semanas de ser intervenido. Se le permite practicar natación en cuanto consigue un arco adecuado de movilidad (en torno a las 6 semanas). Tras completar el período de Rehabilitación, se le insiste en mantener un trabajo de musculación de los rotadores internos y externos. Al tercer mes se permite la practica deportiva de contacto. Gestos asociados (38 ppp) Aunque no contamos aún con resultados de evolución suficiente como para su publicación, la técnica de ligamentoplastia permite realizar diversos quirúrgicos gestos asociados. Así durante el primer tiempo de la intervención se realiza un desbridamiento y abrasión del cuello escapular anterior y un posterior "levantamiento" del complejo capsulo-labral anterior mediante el brazo intraarticular de la guía. Así mismo, en los casos más complejos de inestabilidad, asociamos una reducción del volumen capsular mediante técnicas de termofrecuencia ó láser. Dicha reducción se puede igualmente conseguir mediante alguno de los anclajes óseos conocidos. La medición de un DHI de grado II ó III nos reafirmará en la decisión de asociar una reducción del volumen capsular. Personalmente, aconsejamos un resultado en el que el DHI obtenido en rotación externa al concluir la intervención sea inferior a 1cm, tanto en dirección inferior como antero-inferior. 7,77 (vídeo 14) XV Mecanismo de acción (39 ppp) Se relaciona con la reposición del mecanismo de freno pasivo que constituye el ligamento glenohumeral inferior; ya que, por su estructura en malla, actúa como un andamiaje al crecimiento de tejido fibroso de gran resistencia y permite reconstruir la banda anterior de dicho ligamento GHI. Al disponer su inserción en el cuello escapular superior al recorrido del tendón del subescapular y cruzar al mismo en su dirección hacia el húmero proximal, produce sobre él un efecto de tenodesis que amplia el refuerzo anteroinferior en la posición de abducción frontal del brazo. También actúa como tope anterior y facilitaría la reconstitución del mecanismo de propiocepción al permitir que los receptores capsulares,86 que según recientes trabajos no se hallan lesionados,87 vuelvan a emitir a tiempo su señal para un adecuado equilibrio entre los distintos vectores musculares que interactúan sobre el hombro,88-90 como describen algunos trabajos de recuperación de la propiocepción tras cirugía. 91,92 Especialmente importante es conseguir este efecto en los hombros laxos en los que el equilibrio entre los diferentes componentes de la propiocepción puede verse más fácilmente alterado.93,94 XVI Resultados de la exploración 1a - en el grupo de I.M. En consulta mostraron signos positivos de aprensión anterior y, excepto 7, también inferior. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en 12 casos; superior a 2 cm en 1 caso que, además, presentaba laxitud en dirección posterior; en 35 fue de sólo 1 cm y en otros 19, era negativa o de dudosa obtención. En 65 de los 67 hombros se pudo obtener un resalte de dirección anterior y un resalte de dirección inferior en 60; la presencia de laxitud pudo invalidar su obtención, pero fueron considerados como multidireccionales por los demás datos de la anamnesis, la exploración y por las características lesiones halladas en ellos. Así, todos los hombros presentaron lesiones con importante afectación de la zona inferior y ausencia de lesión típica de Bankart: desinserción capsulolabral junto a fractura - avulsión inferior o importante defecto óseo (Yoneda tipo 4) 36,94 en 17 hombros; amplia desinserción del labrum con retracción medial, ligamento glenohumeral inferior (LGHI) atenuado o roto y foramen inferior (Adolfsson C) 95 en 25 y amplia distensión capsular inferior con LGHI no definido o ausente (Yoneda tipo 5) en 26. La medición del DHI fue de grado II en 47 hombros y de grado III en 16. 1b - en el grupo de I.U.A. Estos pacientes mostraron únicamente signos positivos de aprensión anterior, excepto uno. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en un caso; de 1 cm, en 12 casos e inferior a 1 cm o dudosa, en 19 casos. Se obtuvo un resalte anterior en, únicamente, 19 casos; en los 13 restantes, su obtención era dudosa y, en el diagnóstico, primaron la anamnesis y los hallazgos patológicos. Se obtuvo un resalte inferior en un caso que se trató como IUA basándonos en los mismos datos de anamnesis y patología. Intraoperatoriamente, predominó la lesión anterior de tipo Bankart (en 5) o la desinserción del labrum anterior con retracción medial (en 27) descrita por Neviasser.96 En tres de estos casos, fracasó la intervención realizada (reinserción capsular por artroscopia) y la recurrencia se acompañó de la aparición de los síntomas y signos típicos de la IM; estos casos serán analizados en el apartado de síntesis de resultados. La medición del DHI XVII (tras rotación externa) fue de grado I en 19 casos y de grado 0 en los 8 restantes. Sin embargo, en 4 de ellos, fracasó la intervención realizada (plicatura capsular por artroscopia) y la recidiva se acompañó de la aparición de los signos clínicos y patológicos característicos de la IM; por ello, fueron considerados como “falsos negativos”. 2 - en el grupo B Predominaron en este grupo las limitaciones de rotación y presentaron sobre todo los signos típicos de dolor provocado de tipo subacromial y acromioclavicular; mostraron signos de aprensión anterior únicamente 2 casos. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en 5 casos; de 1 cm, en 42 e inferior a 1 cm o dudosa, en los restantes 21. Se obtuvo un resalte anterior de grado I en 2 casos e inferior de grado I, en uno. La patología, tratada por artroscopia en 47 casos, fue la propia de tendinitis, calcificación y/o ruptura parcial o leve del manguito rotador y, en 21 tratados por artrotomía, se trataba de rupturas importantes o de cirugía de revisión. Uno de los dos casos en los que se exploró un “falso resalte anterior”, ya citado, presentaba una lesión típica de Bankart; por ello, su cuadro doloroso se consideró como secundario a la inestabilidad y se le realizó tratamiento quirúrgico de la misma. Un caso, ya mencionado, presentaba lesión típica de Bankart con síndrome doloroso subacromial secundario y signos preoperatorios de dolor subacromial y laxitud moderada. La medición del DHI fue de grado 0 en 17 casos ó de grado I en 13 (tabla I). Los casos con laxitud articular mostraron inicialmente un DHI de grado II; sin embargo este valor se redujo (grado I) al aumentar la abducción del brazo por encima de 70º y realizar la maniobra de puesta en tensión del LGHI por rotación externa. 3 – en el grupo C Dos casos presentaron una leve (grado I) aprensión anterior y 3, un “falso resalte” anterior, pero la anamnesis no recogió ningún síntoma de inestabilidad. La prueba del surco fue solamente positiva de 2 cm en 4 casos; de 1 cm, en 19 y negativa o dudosa, en 35. En estos casos no se realizó un balance de la articulación ni medición del DHI ya que la patología no dependía directamente de la misma. XVIII Síntesis de los resultados Los hombros del grupo B nos permitieron evaluar la presencia de las pruebas de resalte dinámico y la especificidad comparativa de la prueba del surco en pacientes que, presentando patología de su/s hombro/s, no referían síntomas de inestabilidad. Los pacientes del grupo C ó “sanos” nos permitieron evaluar la aparición de signos de resalte favorecida únicamente por efecto de la anestesia. La recurrencia con síntomas y signos típicos de IM que se dio en tres casos, considerados y tratados (plicatura capsular por artroscopia) como IUA, nos hizo considerarlos como “falsos negativos” de las pruebas de aprensión inferior y resalte inferior. En relación con la prueba del DHI medido por artroscopia, el hecho conocido de que la cabeza humeral puede desplazarse normalmente entre 1 y 2 cm en cualquier dirección y en conjunción con el resto de los hallazgos de la exploración, solamente los grados II y III de DHI se pudieron considerar como claramente patológicos e indicativos de la presencia de una lesión capsuloligamentosa inferior propia de las formas de inestabilidad multidireccional, especialmente cuando la medición persistía tras la puesta en tensión del LGHIA. Del análisis estadístico que se realizó de forma comparativa entre los tres grupos se pudieron inferir las siguientes características: Ø Aprensión anterior. Sensibilidad, 97,97%; especificidad: 91,11%; valor de predicción positivo (V.P.P.), 80,16%; valor de predicción negativo (V.P.N.), 99,19%.(40 ppp) Ø Aprensión inferior. Sensibilidad, 85,71%; especificidad: 98,17%; V.P.P., 89,55%; V.P.N., 97,40%. Ø “Sulcus” inferior B.A.. Sensibilidad, 45,71%; especificidad: 55,69%; V.P.P., 25,53%; V.P.N., 75,53%.(41 ppp) Ø Resalte dinámico anterior B.A.. Sensibilidad, 86,86%; especificidad: 97,95%; V.P.P., 92,47%; V.P.N., 96,26%.(42 ppp) Ø Resalte dinámico inferior B.A.. Sensibilidad, 95,71%; especificidad: 95,41%; V.P.P., 81,70%; V.P.N., 99,04%. Ø Desplazamiento humeral inferior por artroscopia. Sensibilidad, 98,50%; especificidad: 96,20%; V.P.P., 95,65%; V.P.N., 98,70%.(43 ppp) XIX Resultados de la ligamentoplastia Entre julio de 1991 y julio de 1998 fueron intervenidos 66 pacientes (67 hombros) que presentaban una inestabilidad multidireccional Los pacientes fueron evaluados según la prueba de Constant 97 con un seguimiento de 24 a 84 meses (45 meses de promedio). (44 ppp) Cuarenta de ellos (59,70 %) obtuvieron un resultado muy bueno con desaparición de los signos de aprensión; sin dolor; sin restricciones significativas de movilidad y con reincorporación a actividades deportivas. Veinticuatro pacientes (35,82 %) alcanzaron un buen resultado; presentaron alguna limitación de la movilidad, precisando entre 5 y 15º de antepulsión para conseguir una abducción frontal de 90º, o refirieron algún dolor ocasional; tres casos que presentaron un episodio aislado de subluxación o luxación por traumatismo añadido, realizaron un programa específico de potenciación muscular y los signos de aprensión volvieron a ser negativos; por ello se consideraron igualmente como buenos resultados. En 4 pacientes (5,97 %) se reprodujo la inestabilidad por un nuevo traumatismo y una vez transcurridos más de 24 meses desde la intervención; tres de ellos han sido reintervenidos con la misma técnica y han vuelto a alcanzar un buen resultado; un cuarto fracasó nuevamente tras practicarle una plicatura capsular como la descrita por Neer. (45 ppp) Complicaciones (46 ppp) Un caso de infección (absceso) por contaminación en el abordaje quirúrgico asilar se controló con desbridamiento quirúrgico y antibioterapia endovenosa. Tres casos desarrollaron complicaciones de índole neurológica: una paciente presentó un cuadro de meralgia dolorosa y parestesia que se trató con analgésicos y que cedió espontáneamente a los dos meses de la intervención; otros dos casos presentaron atrofia en el territorio del nervio musculocutáneo que se atribuyó a la utilización de tracción durante el acto quirúrgico y/o a la colocación de separadores; se recuperaron XX completamente precisando programas más prolongados de Rehabilitación. No se presentó ninguna lesión en el trayecto del nervio supraescapular. No se produjo ninguna reacción de rechazo al material implantado de dacron, como se ha referido en alguna otra serie con utilización del mismo material,98 posiblemente debido a su trayecto predominantemente extraarticular. Otros resultados (47 ppp) Con carácter multicéntrico, tuve la ocasión de presentar una serie más amplia que incluía los casos de la presente junto con los del Dr. Sánchez en Vitoria y el Dr. Albillos de San Sebastián. En conjunto se trataba de 147 pacientes (148 hombros) con un seguimiento evolutivo entre 1 y 6 años, un porcentaje de recidiva del 4,05% (6 pacientes) y en la que otros 6 pacientes (4,05%) presentaron algún episodio aislado de subluxación o luxación.99,100 XXI Discusión (exploración de resaltes BA) Diversos autores han reconocido un mayor riesgo de fracaso tras el tratamiento quirúrgico de los casos con inestabilidad multidireccional por técnicas de Artroscopia. 17,19,22,27,36,37,42-44,49-51,96,102-104 Por ello, se establece la necesidad de distinguirlos de los casos únicamente unidireccionales. (48 ppp) Neer describió en 1980 las pruebas del surco y de aprensión inferior como parte de la valoración clínica preoperatoria de sus casos intervenidos por I.M.;8 se han hecho escasas publicaciones con su utilización conjunta y sistemática pero el diagnóstico de la inestabilidad en dirección inferior se realiza habitualmente por el carácter positivo de su conocida “prueba del surco”.4,9,11,20,102,105-109 Sin embargo, la literatura no aporta datos suficientes sobre su sensibilidad ni especificidad; 4,105,106,110 y su medición se realiza de forma subjetiva en 1, 2 ó 3 +,11 haciéndola poco fiable. (49 ppp) Análogas conclusiones se pueden deducir de nuestro estudio en el que se comportó también con poca especificidad; fue positiva en múltiples casos que no presentaban inestabilidad pero sí laxitud y también resultó positiva en los casos con patología importante del manguito rotador. Ofrece, por tanto, una sensibilidad reducida para el diagnóstico de la inestabilidad inferior y, por ello, la consideramos sobre todo como una prueba de laxitud inferior o, como han señalado otros autores,9,22,50,102,108,111-116 de lesión del intervalo rotador; situación ésta que nosotros hemos apreciado cuando – “el sulcus” - se visualiza en la región anterior del hombro en correspondencia con dicha disposición anatómica. 117 Por el contrario, aunque no contamos con suficientes datos estadísticos, hallamos más fiable para el diagnóstico de la inestabilidad inferior la realización del “sulcus” en posición de abducción (45º) y rotación externa de 90º del brazo, como señalan Pagnani y Warren. 118 La realización de las pruebas de "re - colocación" (“relocationt test”) nos pareció difícil y de escaso valor para el diagnóstico de la inestabilidad inferior; por ello, abandonamos su realización sistemática. A la luz de nuestros resultados, tampoco la exploración mediante los denominados “cajones” descritos por Gerber y Ganz 119 resultó ser suficientemente específica. XXII Quizá, los factores hasta aquí analizados justifiquen por que encontramos numerosas incongruencias entre los datos de la exploración y los hallazgos patológicos; también podrían explicar alguno de nuestros fracasos al considerar y tratar como I.U.A., casos que, tras el presente estudio, hubiéramos considerado como de tipo multidireccional. Con estas premisas, centramos el esfuerzo de nuestro trabajo en los últimos años en mejorar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formas de la inestabilidad glenohumeral. Y, si bien, habíamos encontrado referencias sobre la realización de pruebas de resalte9-11,20,72,73,109,120,121 no existía un clara descripción de la/s misma/s ni una exacta correlación entre los hallazgos de la exploración y los de la patología, especialmente en dirección inferior. El desarrollo de la prueba de "resalte dinámico inferior bajo anestesia" (RDIBA) 68,69 nos permitió la valoración “dinámica” de la I.M. (anteroinferior y/o posteroinferior) con un alto porcentaje de especificidad y sensibilidad. Y, sí bien su detección puede verse en ocasiones enmascarada por los signos de laxitud o presentar algún caso “falso positivo”, mantiene su valor diagnóstico combinada con el resto de la exploración, especialmente con las pruebas de aprensión y con la de resalte anterior que también mostraron un alto porcentaje de sensibilidad y especificidad. (50 ppp) Hemos de añadir que, en las referencias bibliográficas halladas sobre la realización de pruebas de tipo “resalte”, la exploración del paciente se realiza de forma sistemática bien, en consulta, sentado o en decúbito supino, bien, B.A., en decúbito supino. (vídeo 15) Nuestra experiencia demuestra, por contra, que la exploración es más eficaz cuando se practica con el paciente en decúbito lateral; 68,69 así, los “falsos resultados negativos” que obtuvimos en las pruebas de resalte anterior y/o inferior correspondieron a los dos primeros años de nuestro estudio en que realizábamos la exploración en decúbito supino únicamente. Hemos constatado también que la exploración del paciente bajo anestesia nos permite reflejar de forma más exacta los patrones de la inestabilidad ya que, como otros autores, 5,79,110,122,123 hemos encontrado una gran variabilidad de un explorador a otro en la consideración de las diferentes pruebas realizadas en consulta. XXIII Discusión (exploración del DHI por Artroscopia) El desarrollo de la prueba de medición del DHI nos ha permitido valorar las lesiones quirúrgicas de avulsión capsulolabral que afectan al cuadrante inferior de la glena y distinguir los casos de carácter bi o multidireccional que asociaban una insuficiencia capsuloligamentosa inferior. Algunos autores han constatado que la presencia de tal desplazamiento inferior de la cabeza humeral es indicativo de una lesión de predominio capsular, 20,35,98 bien por laxitud inherente o bien por deformidad plástica capsular adquirida. 16,19,55-58,104,124,125 Sin embargo, la reproducción de este desplazamiento en condiciones de inestabilidad no estaba descrita así como tampoco sus valores de sensibilidad, especificidad. Nuestro trabajo ha consistido, por tanto, en conseguir estos objetivos. (51 ppp) Al enjuiciar la realización de la prueba se podría argumentar, como se ha hecho sobre el denominado “drive-through sign,104,126 que el efecto de punción articular que supone la artroscopia alteraría la presión articular negativa y con ello alteraría dicha medición hasta en 0,5 cm; 19,105,110 sin embargo, para eludir dicho efecto, hemos dado validez solamente a los casos en los que hemos hallado una elevada correlación entre los hallazgos de la exploración de los signos de inestabilidad y la medición obtenida. (52 ppp) También se podría argumentar en su contra por la traslación de 1 a 2 cm que puede realizar la cabeza humeral en situación de normalidad; 78 sin embargo, el desplazamiento inferior máximo descrito es solamente de 25 mm.3 No obstante, hemos pretendido evitar este efecto considerando únicamente como claramente positivos los grados II y III y, especialmente, su persistencia tras poner en tensión las estructuras capsuloligamentosas superiores e inferiores mediante abducción (60-70º) y rotación externa. 3,19,79,103 También por ello mismo hemos desestimado realizar la medición del desplazamiento considerando el centro geométrico de la glena como punto de partida y, en su lugar, hemos medido únicamente el desplazamiento a partir del borde inferior de la misma. Hemos comprobado así mismo en el grupo de DSA que, en los casos que presentaban un DHI>2 XXIV cm por laxitud inherente, este valor disminuía al realizar dicha maniobra de puesta en tensión. La obtención de un DHI de grado II ó III nos reafirmará en la decisión de asociar, a la intervención seleccionada de reconstrucción, una plicatura capsular según las técnicas quirúrgicas conocidas o las más actuales de artroscopia. Se podrá conseguir también, mediante las diferentes técnicas de artroscopia propuestas, la reducción del volumen capsular deseada de una forma más objetiva. Sin embargo, ello no resta incertidumbre a la reducción obtenida por medios térmicos en los que no conocemos aún con precisión el grado y profundidad de las alteraciones tisulares producidas. 127-134 Personalmente, aconsejamos un resultado en el que la medición del DHI obtenido en rotación externa al concluir la intervención sea inferior a 1 cm, tanto en dirección inferior como antero-inferior.68,77 (53 ppp) (vídeo 14) Pese a todo ello, recientes estudios de carácter biomecánico por “estereofotogrametría” han permitido realizar estudios quinemáticos en los tres planos del espacio y establecer grados de translación del centro de la superficie articular de la cabeza humeral de tan sólo 3 a 4 mm en situación normal.135 Estos trabajos conllevarían el poder plantear mayores reducciones del volumen capsular en relación a la citada “inferior a 1 cm” y a considerar, así mismo como patológico, el grado I en conjunción con el resto de los datos de la exploración. Es una premisa estadística conocida el hecho de que para poder establecer la validez de cualquier procedimiento, se deba contar con un parámetro estándar de absoluta certeza. 10 Esta constatación tan simple constituye, sin embargo, un obstáculo importante a la hora de establecer la validez (especificidad, sensibilidad) de las distintas pruebas diagnósticas que, realizadas sobre el hombro, pretenden mostrarnos su patología multidireccional o la ausencia de tal carácter. Nuestros resultados demuestran que si bien el desplazamiento de la cabeza humeral no es de por sí relevante,20 sí lo es la persistencia del mismo tras poner en tensión los ligamentos coracohumeral y glenohumeral inferior. No hemos podido, sin embargo, confirmar el carácter progresivo de las lesiones, como describen algunos autores. 136,137 Más bien la inestabilidad XXV multidireccional respondería a diversas lesiones consecuencia final sería dicha deformidad capsular. anatómicas cuya Consideramos, a modo de conclusión, que el mejor diagnóstico de la inestabilidad se establece por la concordancia de la anamnesis con las pruebas de aprensión y de resalte bajo anestesia junto a la constatación de una deformidad plástica capsular, inherente o adquirida, 138 mediante la prueba descrita de DHI. XXVI Discusión (plastia de refuerzo capsular - inestabilidad multidireccional) La utilización de la técnica diseñada por el Dr. Mikel Sánchez nos ha permitido afrontar el tratamiento de cuadros de inestabilidad compleja (hiperlaxitud multidireccional, epilepsia, rescate de diferentes técnicas...) con la sencillez y menor grado de morbilidad propios de las técnicas de Cirugía por Artroscopia. 62,63 Revisión de la literatura El tratamiento de los pacientes con cuadros de inestabilidad de carácter multidireccional presenta una problemática reflejada en que buena parte de los trabajos publicados sobre este tipo de patología; 8,28,120,139-141 y así, aún considerando sus resultados como buenos, no consiguen reducir su porcentaje de fallos al obtenido en las series con casos unidireccionales (3- 4%).(54 ppp) Los resultados de la plicatura capsular abierta y descrita por Neer y Foster son bien conocidos;8 de sus resultados preliminares (17 de los 40 hombros intervenidos fueron seguidos por un período superior a 2 años) solamente un caso presentó recidiva y uno más, persistencia de la aprensión. En una serie de 48 hombros de Altchek (1991), 4 (9,50%) de los 42 revisados presentaron recurrencia de la inestabilidad y tres de ellos hubieron de ser reintervenidos; en su intervención, Altchek utiliza una modificación en “T” de la plicatura descrita por Neer.120 Hawkins (1991) reporta una serie con peores resultados sobre 31 pacientes con un índice de fracaso del 39% (12 casos).142 Cooper y Brems (1992) revisan una serie de 43 hombros intervenidos igualmente con la técnica de Neer; refieren una recurrencia de la inestabilidad en 4 casos (9,30%) y una persistencia de episodios de aprensión en 9 casos más.143 Bigliani (1993) reporta una serie de 34 pacientes con inestabilidad y plicatura capsular anteroinferior y un 91% de buenos resultados junto a 15 pacientes con inestabilidad y plicatura capsular posteroinferior con un 100% de buenos resultados. 144 Yamaguchi y Flatow reportan una serie de 75 atletas tratados con la técnica de Neer con recidiva en 2 casos (2,7%) y con episodios aislados de aprensión en 7 más (9,3%).145(55 ppp) XXVII No existen aún estudios suficientemente amplios y contrastados como para establecer comparaciones válidas sobre las plicaturas capsulares realizadas por artroscopia; así Duncan y Savoie publicaron en 1993 una serie de 10 pacientes con un seguimiento de 1 a 3 años.139 Tauro y Carter, (1994) una pequeña serie inicial de 4 pacientes con seguimiento inferior a 2 años;146 aunque Tauro publica posteriormente (1999) una serie de 31 pacientes con seguimiento de 2 a 5 años realizando su técnica de “imbricación” inferior y un 9,7% de recidiva;147 fracaso que reduce a un 6,9% en una publicación posterior en la que la serie ha aumentado a 34 casos con el mismo seguimiento de 2 a 5 años.148 McIntyre y Caspari describen en 1997 una serie de 19 pacientes con IMD tratados mediante una doble plicatura capsular anterior y posterior con un seguimiento entre 2 y 5 años y un 5,25% de fracaso.4 (56 ppp) Sobre la base de trabajos clínicos conocidos8,113,114 y de diversos estudios anatómicos,57,99,113-116,149-153 se da cada vez más significación al importante papel que las estructuras del intervalo rotador desarrollan en la prevención de la inestabilidad inferior y posterior, avalando el concepto, establecido por Warren154 y desarrollado por otros autores, 106,126,153,155-159 de las lesiones en círculo. (vídeos 16, 17) De esta forma surgen técnicas de plicatura del intervalo rotador como la descrita mediante artroscopia por Treacy y Field, 12 que reflejan en su trabajo una serie inicial de 50 pacientes con resultados prometedores. Su técnica es posteriormente modificada por Gartsman.13 Van Der Reis y Wolf publican una reciente serie de 24 pacientes con un seguimiento de dos años y un único caso de subluxación postoperatoria en los que asocian a una reconstrucción anterior un cierre del intervalo rotador.160 Pero los demás trabajos publicados con cierre del intervalo de los rotadores lo son por técnica abierta como la reciente serie publicada por Wirth161 mediante imbricación capsular antero-inferior junto a plicatura del intervalo rotador para el tratamiento de inestabilidad posterior asociada a hiperlaxitud multidireccional y otras anteriores de Rockwood, 82 Altchek66 y el propio Field. 111 Sin embargo, dicha lesión del intervalo de los rotadores parece constituir solamente una parte del problema a resolver debiéndose asociar su reparación a la de la propia lesión capsulolabral anteroinferior.96,160 (57 ppp) En esta línea de tratamiento se puede encuadrar la serie de 47 pacientes que, afectados por inestabilidad multidireccional, publica muy XXVIII recientemente Gartsman,162 realizando por artroscopia una reinserción con anclajes óseos y asociando, según demanda de cada caso, una reparación del intervalo de los rotadores según la técnica descrita previamente por él mismo.13 Obtiene, de esta forma, un 94% de buenos y excelentes resultados con un único caso de recidiva de la inestabilidad en un seguimiento entre 2 y 5 años. Por último, nos referiremos a la técnica de refuerzo capsular anterior diseñada por Caspari y que se realiza mediante fascia lata liofilizada y cirugía por artroscopia. A su importante complejidad técnica deben añadirse los malos resultados iniciales obtenidos con un índice de recidiva en torno a un 20%.33,80,81 Sirve, sin embargo, de preámbulo a la técnica de refuerzo anterior desarrollada por el Dr. M.Sánchez. De forma muy reciente, se están desarrollando otras tentativas de refuerzo capsular anterior; así Yoneda refuerza una técnica de sutura transglenoidea mediante un tope de silastic, presentando una serie (1996) constituida por 28 pacientes con un índice de fracaso a dos años del 14%;95 tres años después, presenta una nueva serie en la que, a la sutura transglenoidea, asocia una plastia de refuerzo realizada con parte del tendón subescapular; con ningún fracaso, se trata sin embargo de una corta serie de 10 pacientes con un seguimiento de 26 meses.163 Lazarus y Harryman, por cirugía abierta, utilizan una modificación de la ligamentoplastia de refuerzo anterior descrita en 1948 por Gallie y Le Mesurier83 para el tratamiento de casos con múltiples fracasos de cirugías previas e insuficiencia capsular; refieren una serie de 25 pacientes con un 70% de buenos resultados.164 Por último, y aunque aún no ha publicado sus resultados, el Dr. Boileau nos presentó recientemente una técnica de refuerzo anterior realizada por artroscopia; en ella transpone el tendón conjunto con una pastilla ósea de coracoides, estabilizándola en la glena anterior mediante un tornillo interdiferencial biorreabsorbible, como sí de una adaptación de la clásica técnica de Bristow-Latarjet a la artroscopia se tratara.165 XXIX Discusión Neer definió la inestabilidad multidireccional como la que presenta una laxitud inherente del complejo capsulo-ligamentoso inferior asociada a lesiones traumáticas del mismo y de localización anterior, posterior o ambas, condicionando sintomatología en más de una dirección. Constatamos, como han hecho otros autores,54,166-168 que existen formas intermedias de inestabilidad entre las definidas como T.U.B.S. (Traumatic, Unidirectional, Bankart lesion, Surgery) y A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift).6 Así, la presencia de un traumatismo desencadenante no permite sistemáticamente encuadrar un caso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos de exploración y los hallazgos patológicos nos indican la presencia de laxitud inherente. De igual modo, algunos casos de comienzo traumático sin laxitud inherente pueden presentar un carácter multidireccional en relación con el prolongado desarrollo del cuadro. No hemos hallado auténticas inestabilidades multidireccionales combinadas (anterior, inferior y posterior o anterior y posterior) pero sí inestabilidades anteroinferiores que asociaban un componente de laxitud en dirección posterior, encontrando muy acertada la definición hecha por Walch de formas de inestabilidad antero-inferior con hiperlaxitud multidireccional asociada. 141 Hemos encontrado una gran correlación entre la forma de presentación clínica, su severidad y el tipo de alteración anatómica: frente a las formas puramente traumáticas y de pocos episodios, caracterizadas habitualmente por la presencia de lesión de tipo Bankart y de lesión osteocartilaginosa de Hill Sachs de diámetro superior a 2 cm, hallamos en los casos de carácter multidireccional un predominio de lesiones cuyo rango diferencial patológico es la presencia de una redundancia o insuficiencia del complejo capsuloligamentoso inferior, lesión condral de menor diámetro o ausente; y, en general, lesiones articulares importantes en los cuadros de larga evolución con importante número de episodios. En relación con dos de las principales objeciones que los diversos autores que han analizado la técnica de refuerzo capsular con fascia lata y bajo control de Artroscopia diseñada por Caspari:22,169 posibilidad de lesión del territorio del nervio supraescapular e importante complejidad técnica, se XXX señala que dicho riesgo de lesión del supraescapular está minimizado en ésta con el empleo de un arco - guía, como se ha sugerido,37 que permite seleccionar de forma precisa el abordaje posterior desde donde se realiza el túnel y eludir dicho territorio. Igualmente, la utilización del mencionado arco - guía la ha simplificado significativamente junto con otros factores: el alojamiento de la plastia en un cilindro metálico; la necesidad de realizar un túnel óseo de solamente 4,34 mm frente a los 10 necesarios para el refuerzo capsular con fascia lata y la sustitución del tope posterior, de tipo anudado, por uno de tipo metálico. 80 También el anclaje humeral se ha simplificado mejorando su resistencia mediante el empleo del sistema de grapa “fast-lok”. (58 ppp) Con un balance de recidiva en nuestra serie de cuatro pacientes (5,97 %) y tres más (4,47 %), que presentaron un episodio aislado de subluxación o luxación pensamos que esta nueva técnica amplia las perspectivas del tratamiento por Cirugía Artroscópica de la inestabilidad anterior del hombro, especialmente en los casos más complejos de laxitud y de rescate sin alterar la anatomía ni cerrar posibilidades a otras técnicas. Recupera además un criterio de actuar frente a los mismos abandonado por sus poco alentadores resultados y permite la realización de gestos asociados.170 (59 ppp) El futuro de la luxación recidivante multidireccional parece ligado a un mejor conocimiento de esta condición171 mediante el desarrollo de pruebas más significativas de exploración así como, quizá, a un acercamiento a fases más tempranas de la evolución59,61,172,173 y al progreso de las técnicas de tratamiento. 174 Ello permitiría unos resultados más fiables con los métodos y técnicas de artroscopia en situaciones en las que la desestructuración y la deformidad de las estructuras no se encuentre tan avanzada. (60 ppp) XXXI Casos particulares Permitiéndome una nueva licencia, quiero agrupar en este capítulo, a modo de miscelánea, determinados grupos de casos que, con ciertas características significativas, nos han supuesto algunos "quebraderos de cabeza". Inestabilidad multidireccional con presentación traumática Dentro de este apartado hemos analizado los tres casos mencionados en el apartado de "exploración de resaltes" como falsos "resultado negativo". Tras la revisión de los datos que obraban en nuestro poder, llegamos a la conclusión de que se trataba de pacientes en los que la inestabilidad fue desencadenada de forma traumática y produjo una lesión típica de Bankart, pero que presentaban una laxitud multidireccional inherente y asintomática, tal como define en su tipo II la clasificación de inestabilidad multidireccional de Pagnani y Warren.118 Por tanto, fueron “erróneamente” diagnosticados como unidireccionales en la exploración previa a la primera intervención. Una valoración más detallada de los signos de laxitud poliarticular y de hipermovilidad de ambos hombros, nos permitió evitar este tipo de "error diagnóstico" en diecisiete casos más de nuestra serie. Ello nos permite también asegurar, como ya han hecho otros autores,4,8,10,171 que se dan más casos de IM de los que inicialmente pudiéramos sospechar. Así, en la anamnesis de estos hombros sí bien el primer episodio es de tipo traumático, referirán otros episodios posteriores de subluxación o luxación con autorreducción o reducción espontánea; la presencia de signos de laxitud poliarticular y de hipermovilidad de ambos hombros serán, por tanto, los factores que nos harán sospechar que podemos hallamos ante uno de estos casos.68,69,171 Inestabilidad con presentación de subluxación traumática sin luxación previa En estos casos se produce únicamente una subluxación, que no requiere por tanto reducción y cuya consecuencia inmediata es que el paciente experimenta un grado de dolor y limitación que no considera XXXII inicialmente en su importancia real, retrasando por ello la demanda de atención y sin necesidad de solicitar atención urgente. Corresponderían al tipo II de la clasificación descrita por Burkhead y Rockwood175 y, como todos los casos en los que predominan los episodios de subluxación, cursan con una clínica insidiosa; 20,79,168,176 frecuentemente, se confunden con cuadros de dolor cervical o de carácter subacromial como uno de nuestros casos, ya comentado.109,168,171 Como se produce la circunstancia de que este tipo de inestabilidad multidireccional puede verse en todo tipo de pacientes (deportistas, trabajadores manuales, sedentarios), en ambos sexos y en todos los grupos de edad, 168,171 nuestro error diagnóstico nos puede inducir a considerar como “rentistas” a pacientes que, presentando esta patología, han sufrido accidentes de circulación o de carácter laboral en los cuales la intensidad del traumatismo inicial fue insuficiente para producir una luxación completa; la inestabilidad la produjo un mecanismo de golpe anterior o incluso el paciente no reconoce la sensación descrita de “salir - entrar” (grupo II de la clasificación de Rowe y Zarins).79 Análogas características clínicas presenta un determinado grupo de pacientes en los que el denominador común es su actividad deportiva; no refieren antecedente traumático y presentan un cuadro doloroso referido a los tendones del manguito rotador siendo la patología una inestabilidad secundaria a micro traumatismos de repetición. 177 Siendo característico de los jugadores de béisbol americano, hemos tenido ocasión de tratar esta patología en jugadores de balonmano y de hockey. También es una característica común de estos casos su mala respuesta al tratamiento de Rehabilitación.79,178 La presencia en el estudio de Resonancia de pequeñas lesiones de tipo Hill-Sachs o de alteraciones de la señal del rodete glenoideo nos podría hacer sospechar de estos casos. Recientemente, Zaslav describe una nueva prueba diagnóstica con el objetivo de diferenciar estos cuadros dolorosos con inestabilidad subyacente de los verdaderos cuadros dolorosos de “impingement” subacromial.179 Sin embargo, será probablemente la artroscopia la que nos confirme el verdadero diagnóstico de estos sutiles casos.20,75,123 Su tratamiento será, como se ha recomendado, el de la inestabilidad, 8,20 estando, sin embargo, contraindicada (o no indicada) la realización de una sección del ligamento coracoacromial como parte de un procedimiento de descompresión subacromial.180,181 Fracasos tras cirugía previa En los casos complejos de difícil valoración, como puede tratarse de aquellos que han sido previamente intervenidos o en los que la exploración XXXIII no es suficientemente relevante, aconsejamos completarla buscando la obtención de los resaltes con control del intensificador de imágenes. 71,75,76,171,182,183 Así mismo, la valoración del DHI nos confirmará la presencia de laxitud capsular residual y, como señalan diversos autores, el fracaso en la estabilización del componente antero-inferior o inferior.48,183-195 Lesión “pequeño Bankart” Quiero por último aludir a esta lesión a la que se refieren varios autores. Existe controversia entre ellos a la hora de establecer su carácter pronóstico: mientras Savoie obtiene buenos resultados en su tratamiento mediante su reinserción simple, 13,168 el resto de los autores señalan esta pequeña desinserción capsulolabral (entre las 3 y 4 h) como un factor de riesgo,35,36,46 ya que suele presentarse en los casos de inestabilidad multidireccional con presentación traumática a los que aludíamos al principio de esta sección y, que con frecuencia, presentan una laxitud multidireccional inherente y asintomática o alteraciones de la inserción capsular o de la diferenciación de los ligamentos glenohumerales. 153,171,196,197 El propio Savoie describe esta lesión como una desinserción aislada del ligamento glenohumeral medio producida por un mecanismo de hiperextensión súbita con el brazo en rotación neutra y abducción de 45 a 90º, o bien por microtraumatismo de repetición en actividades laborales o deportivas de “brazo armado” por encima de la cabeza. 168 En su serie, ya comentada, sus excelentes resultados podrían deberse a la ausencia de signos de laxitud asociados. Nuestra experiencia con esta lesión ha sido también desafortunada. Intervinimos tres de tales casos; se les practicó una reinserción por puntos transglenoideos y los tres presentaron una recidiva de la inestabilidad en cortos períodos de tiempo. Durante la reintervención de los mismos, encontramos amplios recesos capsulares anteroinferiores mientras que la reinserción del labrum había permanecido indemne, como demuestran las secuencias de esta antigua película que os presento. (vídeo 18) En los tres casos se demostraron signos de laxitud de ambos hombros y de laxitud poliarticular. XXXIV Preguntas formuladas Este último apartado constituye fundamentalmente una invitación, como os señalaba en la presentación de este trabajo. Confío, por ello, que con vuestra colaboración en forma de nuevas preguntas y aportaciones personales podamos ir ampliando y actualizando los conceptos de diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad de la articulación glenohumeral. Os traslado, a modo de ejemplo, alguna de las preguntas que me han ido planteado, sobre los trabajos que integran el presente, en diferentes foros de discusión. Aprovecho también la ocasión para pediros disculpas por las posibles lagunas u omisiones que en que haya podido incurrir en la edición del presente trabajo, sabiendo de antemano que comprendéis que iniciar una serie (Temas de Actualización) no es fácil al carecer de referencias previas. XXXV Pregunta: La anamnesis y las pruebas de aprensión inferior y de resalte dinámico inferior, constituyen un diagnóstico clínico. La presencia de lesiones capsulolabrales del cuadrante inferior de la glena sera la confirmación de ese diagnóstico. Pero se trata de un diagnóstico quirúrgico de confirmación, no de sospecha. • Se modifica la redacción de este apartado, adaptándolo a esta sugerencia (XXVI 5-9). Pregunta: En la introducción hace un resumen de técnicas artroscópicas utilizadas para inestabilidad anterior, pero no mencionan aquellas específicas para la inestabilidad multidireccional (plicatura capsular anterior y posterior, cierre del intervalo rotador, etc.). • Se ha realizado dicha mención (con inclusión de nuevas citas bibliográficas) aunque las publicaciones sobre dichas técnicas están realizadas por los mismos grupos de trabajo; no están por tanto aceptadas aún ampliamente y son de muy reciente aparición en relación con la redacción inicial del presente trabajo. Pregunta: En material y métodos no se explica la procedencia de los pacientes ni el tratamiento que habrían seguido previamente a la cirugía. Hay muchos casos de inestabilidad multidireccional en cinco años, lo cual hace pensar que también se incluyan inestabilidades anteriores. • Se han introducido varias modificaciones en los apartados de título, método y conclusiones: hemos modificado el título (Atraumático en lugar de A.M.B.R.I.); pareciéndonos más preciso y adaptado a las conclusiones resultantes del análisis estadístico de nuestros casos. También se ha citado en el apartado de Discusión: “…no todos los casos en los que no es posible establecer un antecedente traumático presentan necesariamente inestabilidad multidireccional. De la misma forma que la presencia de un traumatismo desencadenante no permite sistemáticamente encuadrar el caso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos de exploración y los hallazgos patológicos nos indican lo contrario. Encontramos muy acertada la definición de formas de inestabilidad antero-inferior con hiperlaxitud multidireccional asociada. No hemos XXXVI hallado, por el contrario, auténticas inestabilidades multidireccionales (anterior, inferior y posterior o anterior y posterior)”. En relación con el nº de casos recogidos, se ha destacado que el estudio tiene un carácter multicéntrico registrando los casos habidos durante cinco años en tres Hospitales de carácter terciario con tradición en el tratamiento de estas patologías. Pregunta: Ustedes critican las series con seguimiento corto, y sin embargo, incluyen pacientes con tiempos de evolución de un año, por lo que los resultados del trabajo son de dudoso valor. • Se ha suprimido dicha crítica para evitar confusiones, pero seguimos pensando que las series cuyo evolutivo se encuadra entre 2 y 4 años son de poco valor especialmente cuando no se encuentran referencias posteriores a las mismas. Por otra parte hemos constatado que las recidivas de nuestros casos se produjeron por debajo de los doce meses cuando existían errores en la ejecución de la técnica y que, sin embargo, el intervalo era habitualmente superior o muy superior a los 24 meses cuando se trataba de recidivas por nuevo traumatismo añadido. Por ello habíamos otorgado valor a los casos que habían superado la revisión a los doce meses y no estamos completamente de acuerdo con la opinión expresada por Vds. en este apartado. No obstante, dado el tiempo transcurrido desde la primera redacción de este trabajo, 52 de los 56 casos referidos entonces ya han superado el control evolutivo a 24 meses y ello nos ha permitido ajustar el seguimiento entre 2 y 7 años. Pregunta: En el último párrafo de los resultados comentan que la evaluación se hace a partir de la fecha de reintervención. Para ser estrictos, estos pacientes debían incluirse entre las complicaciones de la técnica. • Estaban referidos en la valoración de complicaciones. Hemos sido, sin embargo, más estrictos y hemos destacado en párrafo aparte las Complicaciones así como citado estos casos en el Resumen inicial. XXXVII Pregunta: En la discusión se comentan diferentes aspectos que no figuran en el resto del trabajo y por tanto no tienen valor: a) Se hace una correlación entre pacientes traumáticos y atraumáticos cuando el trabajo plantea el tratamiento de la inestabilidad multidireccional. • El trabajo plantea el tratamiento de la inestabilidad en los casos atraumáticos, que son frecuentemente, pero no siempre, de carácter multidireccional. b) Se concluye que la técnica es útil en la inestabilidad anterior cuando el trabajo habla de inestabilidad multidireccional. • c) El trabajo habla de inestabilidad de carácter atraumático y casos complejos con el hallazgo común de lesiones diferentes a la típica de Bankart y por tanto no susceptibles de realizar una plicatura capsular por técnica transglenoidea (tipo Morgan o Caspari). Se ha destacado este aspecto. Postulan que el mecanismo de acción del Dacron es el mismo que el LGHI, llegándose a recuperar la propiocepción, sin que todo ello haya sido estudiado en el trabajo. • Se trata evidentemente de un postulado sobre el que aún no estamos en situación de ofrecer resultados concluyentes. Por otro lado el mecanismo de acción fue referido en el trabajo original del Dr. Sánchez, que se cita. d) No se hace ningún comentario del tratamiento rehabilitador, que es la primera indicación en estos pacientes, y que a lo mejor hubieran conseguido idénticos resultados. • Se ha introducido la correspondiente referencia al tratamiento rehabilitador ya que todos los casos lo habían realizado previamente sin resolver su inestabilidad. Pregunta: Why not specify degrees of external rotation?(D.H.I.) • La maniobra de poner en tensión el ligamento glenohumeral inferior por rotación externa del brazo bajo control de artroscopia fue descrita por el Dr. R. B. Caspari. Es por tanto una maniobra conocida, entendiéndose que el grado de rotación XXXVIII externa que se realiza es la necesario en cada caso para tensionar dicho ligamento. Pregunta: How do you quantitate the amount of inferior translation based on a shoulder with both a Bankart lesion and capsular redundancy. • El objetivo de nuestro estudio es cuantificar el componente inferior de la inestabilidad, más difícil de establecer y más comprometido de reparar. En aquellos casos en que se desee cuantificar también el componente anterior o anteroinferior, aconsejamos realizar la medición intruduciendo el medidor desde el portal posterior y la visualización desde uno de los portales anteriores, como se cita en el texto. En el caso propuesto, aconsejaríamos que, una vez completada la intervención mediante las técnicas de artroscopia más conocidas por cada cirujano, el desplazamiento de la cabeza humeral fuera inferior a 1 cm, tanto en dirección anterior como inferior. Pregunta: Based on your observations, how do you determine the indications for closure of the rotator interval for inferior instability. • No es objetivo de nuestro trabajo establecer indicaciones sobre la técnica más adecuada a realizar. El cirujano seleccionará en cada caso la técnica adecuada. Nuestra medición pretende únicamente auxiliar la toma de decisiones y valorar el resultado final. No obstante hemos añadido dicha técnica a la enumeración de posibles técnicas a realizar en estos casos. En el caso propuesto, aconsejaríamos realizar tal cierre del intervalo sí existe una clara lesión de dicho intervalo, pero no de forma aislada sino asociada a reinserción del Bankart y reducción capsular inferior. Pregunta: Convulsive episodes generally cause posterior instability. Comment on why you think these episodes in your experience cause anterior, inferior instability. • Nuestros 6 casos asociados a epilepsia lo son principalmente en su origen, pero tras el oportuno trtamiento medicamentoso y estabilización de su patología, predominan en ellos otros XXXIX factores que podrían explicar la inestabilidad anterior, como son la actividad deportiva y la hiperlaxitud poliarticular que también diagnosticamos en ellos. Pregunta: ¿Realizan ustedes sistemáticamente la intervención de ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior?. • La realizamos fundamentalmente en los casos complejos, que constituyen hasta el presente la mayor parte de nuestra casuística. Sin embargo, realizamos también técnicas de reinserción mediante sutura transglenoidea o, más recientemente, mediante anclajes en casos seleccionados como no complejos. Así mismo seguimos realizando por cirugía a cielo abierto las inestabilidades posteriores y algún caso de fracaso de otras técnicas. rcuellar@euskalnet.net San Sebastián, 22 de abril de 2001 XL Referencias Ø Preámbulo 1. Terry GC en discusión a O’Connell PW, Nuber GW, Mileski RA y Lautenschlager E. The contribution of the glenohumeral ligaments to anterior stability of the shoulder joint. Am J Sports Med 1990;18(6):579-584. Herrera A, Calvo A y Martínez A. Luxación de la articulación del hombro. En Monografía SECOT – Universidad de Oviedo (Eds.): Luxaciones. Oviedo: Publicaciones Drug Farma, S.L.,2000:343-351. 2. Ø Introducción e incógnitas 3. Helmig P, Sobjerg JO, Kjaersgaad-Andersen P, Nielsen S, Ovesen J. Distal humeral migration as a component of multidirectional shoulder instability. Clin Orthop 1990;252:139-143. McIntyre LF, Caspari RB, Savoie FH. The Arthroscopic treatment of multidirectional shoulder instability: Two-year results of a multiple suture technique. 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Varón de 26 años intervenido previamente: 1º reinserción capsular mediante anclajes; 2º técnica de Bristow-Latarjet; fracaso de la estabilización antero-inferior, confirmada por la exploración bajo control radioscópico mostrada en la diapositiva nº 19 de la ppp. 6. Exploración de resalte inferior tras cirugía previa (00:10) corespondiente al mismo hombro derecho del caso referido en el anterior apartado. Dudoso resalte inferior. 7. Desplazamiento humeral inferior (00:19). Hombro derecho; visualización posterior. DHI (2/3) valorado por apreciación en paciente de 55 años con recidiva de inestabilidad inferior tras plicatura capsular tipo Neer. 8. Desplazamiento humeral inferior (00:23). Hombro derecho; visualización posterior. DHI (1/3) valorado por medidor introducido a través del abordaje superior transsubacromial. 9. Desplazamiento humeral inferior (00:17). Mismo hombro derecho; visualización posterior. DHI (1/3) valorado por apreciación. 10. Desplazamiento humeral anterior (00:15). Hombro derecho; visualización anterior. DHA (1/3) valorado por medidor introducido a través del abordaje posterior. 11. Desplazamiento humeral anterior (00:15). Mismo hombro derecho; visualización anterior. DHA (1/3) valorado por por apreciación. 1 12. Técnica quirúrgica del Dr. Mikel Sánchez (vídeo de 01:45 cedido por él mismo). Tiempo intra-articular: inserción del brazo articular en el punto seleccionado; inserción del arco guía; inserción del brazo extra-articular en el punto seleccionado de la zona de seguridad; labrado de túnel escapular e inserción del ligamento embutido en su funda metálica; compresión del tope contra la entrada posterior del túnel en el cuello de la escápula. 13. Técnica quirúrgica del Dr. Mikel Sánchez (vídeo de 01:31 cedido por él mismo). Tiempo extra-articular: realización del abordaje asilar en el borde inferior del pectoral mayor; identificación de las ramas arteriales del arco circunflejo anterior; recuperación, por disección submuscular, del ligamento que se haya esteriorizado en el abordaje anterior de artroscopia; preparación del anclaje con grapa “fast-lok” e inserción de la misma. 14. Desplazamiento humeral inferior tras intervención (00:26). Hombro derecho; visualización posterior. DHI (< 0) valorado por apreciación en paciente de 25 años tras reducción térmica del volumen capsular y ligamento de refuerzo tipo Leeds-Sánchez. 15. Exploración de resaltes (00:05). Hombro izquierdo en decúbito supino del caso explorado en decúbito lateral en el vídeo 3; 28 años. Resalte anterior (1/3); resalte inferior (0/3); resalte posterior (0/3). La exploración obtenida en decúbito supino contrasta claramente con la obtenida en decúbito lateral. 16. Dehiescencia del intervalo rotador (00:13). Hombro izquierdo afecto de inestabilidad multidireccional (resalte anterior, 2; resalte inferior, 2; laxitud posterior sin resalte). 17. Análogos hallazgos de dehiescencia del intervalo rotador (00:09) en otro hombro izquierdo afecto igualmente de inestabilidad multidireccional con resaltes anterior e inferior, 2 y laxitud posterior sin resalte. 18. Fracaso de reinserción capsular con puntos transglenoideos (00:16). Hombro derecho; visualización anterior. Se aprecia amplio receso capsular anterior, permaneciendo reinsertado el rodete glenoideo. 2