relato comentado y discutido de una psicoterapia a

Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 14 - Núm. 1 - 2015
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
RELATO COMENTADO Y DISCUTIDO DE UNA PSICOTERAPIA A
UN ADOLESCENTE
Prof. Luis Yllá Segura (catedrático jubilado de Psiquiatría y Psicología Médica)
luisysegura@gmail.com
RESUMEN
El TDAH (Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad) es una enfermedad pluricausal con factores
genéticos, congénitos y sociofamiliares el autor, como psiquiatra y psicoterapeuta ha tenido poca
práctica en la psiquiatría infanto-juvenil pero se adhiere al consejo de uno de sus maestros, el Dr.
Jerónimo Molina quien decía: “No todo lo psicológico se cura o mejora con psicoterapia y no todo lo que
es orgánico se cura o mejora con medicamentos”. Su experiencia posterior a lo largo del tiempo le
confirmó tal sentencia y quiere añadir que, salvo una minoría de casos, casi siempre lo mejor es aplicar
las dos terapias: la farmacológica y la psicológica. Expone un ejemplo clínico que lo confirma.
Palabras clave: Déficit de Atención. Hiperactividad.
SUMMARY
ADDH (Attention Deficit Disorder and Hyperactivity) is a multi-causal illness with genetic, congenital and
socio-family factors. The author, as psychiatrist and psychotherapist, has had little practice in childyouth psychiatry but agrees with the advice from one of his teachers, Dr Jerónimo Molina who stated
that: “Not all psychology can be cured or improved with psychotherapy and not everything which is
organic can be cured or improved with medicines”. His subsequent experience over time confirmed this
sentence to him and we wants to add that, except in a minority of cases, it is nearly always better to
apply both therapies: the pharmacological and the psychological.
He sets out a clinical example which
confirms this.
Keywords: Attention Deficit Disorder. Hyperactivity.
© 2016 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Psicoterapia psicoanalítica relacional. Lugar de
encuentro de la evolución del psicoanálisis
INTRODUCCIÓN
Todos sabemos, incluso muchos profanos en la materia, lo que es un TDAH (Trastorno de Déficit de
Atención e Hiperactividad) una enfermedad pluricausal pero que sin duda hay factores genéticos,
congénitos y sociofamiliares aunque estos últimos no muy bien conocidos. Lo que sí está claro es que
hay un trastorno anatomofuncional en la zona frontal y ganglios basales del cerebro.
El que esto subscribe como psiquiatra y psicoterapeuta ha tenido poca práctica en la psiquiatría infantojuvenil pero si ha recordado siempre las palabras de uno de sus maestros, el Dr. Jerónimo Molina quien
decía: “Yllá no todo lo psicológico se cura o mejora con psicoterapia y no todo lo que es orgánico se cura
o mejora con medicamentos”. Mi experiencia posterior a lo largo del tiempo me confirma tal sentencia y
yo añadiría que salvo una minoría de casos, casi siempre lo mejor es aplicar las dos terapias: la
farmacológica y la psicológica.
Fue con esta actitud que cuando la madre de un preadolescente me habló de su hijo y de las dificultades
que presentaba (TDAH), yo me animé a asumir su tratamiento quizá con mas ilusión ingenua que
expectativas realistas. Pero ahora me alegro pues sinceramente creo que un beneficio (mayor o
menor…..) obtuvo el paciente y para mi fue una experiencia profesional y humana digna de vivirla…. Y
también de relatarla para aquellos profesionales nóveles que no han tenido ocasión de enfrentarse a las
dificultades inherentes a tal tarea terapéutica.
Y esto es lo que motiva mi deseo de publicar este
artículo. Como información previa he de decir que conocí en consulta al paciente el 25,10,11 y
comenzamos el tratamiento el 4,11,11 dándolo por terminado a fines de junio de 2015 mes en el que
aprobó el curso puente para ingresar en una escuela que le serviría de puente para seguir estudios
superiores. El tratamiento se dio por terminado en julio de 2015 en que empezó unos estudios en cuya
escuela tendría que estar muchas horas diarias y además la posibilidad de que yo le pudiera ayudar
pareció que había llegado al límite.
Antecedentes del paciente
El paciente de cuyo tratamiento voy a hablar se llamaba “R” y tenía cuando le conocí quince años
recién cumplidos. Previamente había sido tratado durante varios años por una psicóloga y psiquiatra
infantil de prestigio y que le había diagnosticado creo que muy acertadamente de TDAH. Aparte de una
medicación ad hoc creo que el tratamiento psicológico consistió fundamentalmente en darle a él y a la
familia las normas de vida y de educación pertinentes para estos pacientes y para sus familias. Parece
que lo hizo bien y la familia también, especialmente su madre quien aplicó con rigor durante años las
pautas que le dieron y de igual manera y con constancia difícil de superar, se esforzó en que su hijo
fuera sacando los cursos del colegio.
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encuentro de la evolución del psicoanálisis
Los efectos perturbadores del TDAH al parecer se empezaron a manifestar hacia finales de la primera
infancia y siguieron en las siguientes etapas evolutivas pero cuando los síntomas comenzaron a generar
problemas importantes a R en relación con su medio escolar y familiar fue en 2008 y duraron en forma
intensa hasta el 2012 inclusive. En realidad la enfermedad siguió existiendo pero esos fueron los peores
años en el colegio al que asistía pues su dificultad de centrar la atención y por lo tanto de recordar le
dificultaban enormemente el aprendizaje y recibía frecuentes regañinas de los profesores y las risas de
los compañeros (bullying); se añadía también una dificultad para las habilidades psicomotrices y en casa
su incapacidad para aceptar cualquier disciplina también enturbiaba muy frecuentemente el ambiente.
Por si fuera poco todo esto, todas las mañanas al levantarse para ir al colegio la ansiedad anticipatoria
de las burlas de los compañeros y las broncas de los profesores le generaban una hipermovilidad del
aparato digestivo distal que llegó en alguna ocasión a provocarle una cierta encopresis. Si se piensa un
poco en lo dicho se comprenderá en seguida que esos años fueron sumamente traumáticos para R pues
se sentía incomprendido por profesores y también por la familia, todo lo cual fue generando un “estrés
postraumático” dada la impotencia que sentía para arreglar todo cuanto le pasaba. Acabó desarrollando
defensas obsesivo - compulsivas y una depresión aunque ésta en principio fue “enmascarada
conductualmente”. La anterior especialista le había prescrito varias medicaciones a lo largo del tiempo
que estuvo con ella: antidepresivos, tranquilizantes y el “metilfenidato”, medicación idónea para su
trastorno.
DESCRIPCIÓN LONGITUDINAL DE LA PSICOTERAPIA APLICADA POR EL QUE SUBSCRIBE.
ETAPAS TRATAMIENTO DE R
25,10,11 …. 1ª visita con 15 años
1ª sesión del tratamiento: Febrero de 2012
Primera
etapa del tratamiento: hasta verano de 2012
Segunda etapa desde septiembre 2012 hasta abril de 2013
Tercera
etapa desde abril de 2013 hasta oct / nov 2013
Cuarta
etapa desde comienzos del curso 2013 / 2014 hasta septiembre 2014
Quinta
etapa desde septiembre 2014 hasta enero de 2015
Sexta
etapa desde enero 2015 hasta julio 2015 con 18 años
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Las dificultades que vimos en las primeras sesiones fueron:
1.
que dada la edad, había que compaginar las visitas psicoterapéuticas con los estudios cosa lógica
pero que dado el agobio que tenía tanto el paciente como la familia no era
fácil sustraer mas
tiempo para la terapia y además había que atender y aceptar también por la edad, su necesidad de
esparcimiento con amigos, etc. con lo que la terapia iba a estar muy en función de factores
adyacentes importantes pero que a diferencia de otros tratamientos médicos en enfermedades
corporales o en adultos, no se podría dar plena primacía al tratamiento.
2.
que la propia esencia del trastorno de TDAH, es decir su déficit atencional y su desasosiego
psicomotriz, no ayudarían nada a centrarse y aprovechar el tiempo en las sesiones.
3.
que tampoco ayudaría nada la etapa evolutiva (adolescencia) por la que comenzaba a pasar R.
4.
que a esto se añadía, como parte también del trastorno, la poca capacidad de soportar
frustraciones que R tenía, lo que se traduciría en un difícil aguante del tiempo de cada sesión y en
una motivación muy pobre (1).
Sin embargo y a pesar de todo esto yo estaba convencido y sigo estándolo, de la enorme importancia de
hacer un intento de tratamiento para evitar (si se podía o si no suavizar), las múltiples posibilidades de
evolución desafortunada que sabemos los psiquiatras que se pueden dar en estos trastornos.
Comenzó la psicoterapia con el visto bueno de los padres a quienes expliqué mas o menos todo lo dicho,
con mi convencimiento no solo de la necesidad de ayudar a R sino también de que había sin duda
posibilidades reales de lograr mejorías que merecerían la pena hacer el esfuerzo por parte de todos.
El plan psicoterapéutico lo orienté en principio según los modelos “analítico + cognitivo” que son
aquellos en los que yo tengo mas experiencia y además porque veía difícil que mi coordinación con la
familia y con el colegio pudiera ser tan buena que se pudieran llevar a cabo los procesos de aprendizaje
conductistas con la suficiente precisión aunque si planteé una necesaria y constante intercomunicación
entre los padres y yo y viceversa que a día de hoy creo que funcionó en general satisfactoriamente ya
que tuvimos reuniones frecuentes.
A mi juicio la terapia transcurrió en varias etapas entendiendo que estas tendrían que ser un tanto
difusas en sus límites y si hago esta división es más que nada por ordenar un poco teóricamente lo
hecho.
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encuentro de la evolución del psicoanálisis
Primera etapa del tratamiento: hasta verano de 2012
Esta etapa no se combinó con medicación alguna. Para mi fue una etapa para aprender a conocer a R y a
su trastorno. Y también como entrenamiento mío en tal terapia ya que pocas veces he trabajado con
adolescentes y menos que tuviesen un TDAH, cosa que conocía teóricamente pero poco
experiencialmente.
Fui pues conociendo síntomas y actitudes que poco a poco me iba contando el paciente: estos eran por
ejemplo fobias cronificadas de muy variados tipos: miedo a comer por poderse atragantar, rechazo a
comer determinadas comidas, miedo a lo nuevo hasta el punto de tener miedo a separarse de los padres
o a situaciones nuevas en las que pudiese sentirse desprotegido (aunque él no aceptaba que tuviese
miedo) como son excursiones organizadas por el colegio, temor a ponerse nervioso y defecarse, miedo
no declarado a separarse de su padres, especialmente de su madre con la que tenía una fuerte
ambivalencia amor / odio, una fuerte angustia en toda situación en que de una u otra forma hubiese
habido vivencias agresivas (discusión con compañeros, etc.) etc. Fui comprobando que todas estas
fobias, rituales y muchos de los síntomas eran de carácter obsesivo y me fueron dando la impresión de
ser inamovibles, pues además sus pocos años y su trastorno primario (TDAH) hacían muy difícil entender
mis explicaciones y sobre todo que se centrara en lo que hablábamos tanto mas cuanto que tendía a
defenderse (en el sentido de lo que en psicología se llama “defensa”) con una verborrea obsesiva de
descarga a veces interminable y que se impedía él mismo enterarse de lo que yo le decía.
Tras una mejoría en sus conductas reactivas agresivas y de rebelión respecto a la relación con sus
padres, promovidas por una culpabilización al hacerle ver la realidad en relación con la familia poco a
poco volvió a empeorar pero a mi me siguió preocupando mas su sintomatología anancástica. Hablé
con los padres y les propuse darle medicación antiobsesiva y tranquilizante. Aceptaron y a mediados de
junio de 2012 (al final de esta primera etapa) empezó a tomar fluvoxamina 1/22 comp. de 50 mgs que en
octubre del mismo año pasaron a ser un comp. de 100 mgs. y alprazolán 0,50 mgs normal o retard según
los días para tomar de noche y prevenir la “ansiedad anticipatoria” que le producía como ya he dicho,
problemas en el colegio y si no le dejaban ir al servicio.....!
parece que el único efecto secundario que
le dieron estas medicaciones era la somnolencia la cual era de preocupar en función de los estudios,
pero en la vida, y especialmente en la vida profesional de un médico siempre hay que elegir y decidir
respecto a los pros y contras de una acción médica. Y creí que R era un joven muy dañado por sus
trastornos.
A todo esto, esta primera etapa sirvió (cosa muy importante) para que R fuera desarrollando la
transferencia en el tratamiento: difícil en estos pacientes con TDAH pero poco a poco, dedicando a
veces sesiones o ratos de las mismas a charlar de diversas cosas que a él le interesaban mas que lo que
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es la sesión en si, vg. el fútbol o cosas por el estilo, fue desarrollando dicha transferencia, creo que
fundamentalmente positiva.
Segunda etapa desde septiembre 2012 hasta abril de 2013
Al empezar a tomar la medicación se inició a la vez esta etapa del tratamiento, etapa que como decimos
ha sido de tratamiento combinado: psicoterapia y medicación. Mi intento de hacerlo solo con
psicoterapia no tuvo éxito lo que no quiere decir que la psicoterapia no sea necesaria, lo es, pero no
suficiente. Además la psicoterapia en un niño o un adolescente por razones obvias ha de tener un matiz
muy psicopedagógico.
Mejoró en algunos de sus síntomas obsesivos y por lo tanto también mejoró su ansiedad anticipatoria
salvo en días muy concretos, casi siempre porque se añadía algún otro evento relacionado con los
estudios u otra cosa.
El sentirse mayor, más cercano cada vez a la mayoría de edad (con todo lo que eso indica en cuanto a
cambios hormonales) le empujaba como a todo adolescente, a rebelarse frecuentemente ante cualquier
medida disciplinaria que tomaran sus padres cuando funcionaba mal. Estos cambios biológicos
progresivos unidos al TDAH (entonces no tanto en primer plano) le hacían perder el control y
enfrentarse de forma inadmisible a los padres, lo que le generaba culpabilidad consciente o no y su
componente obsesivo se encargaba de castigarle con cualquier sufrimiento. Hablo en pasado no porque
no pueda ocurrirle ahora lo mismo, pero me parece que muchas menos veces y no tan
descontroladamente lo cual se debe a que decidí pedirle a los padres que autorizasen una nueva
medicación, que para él era muy vieja: “el metilfenidato”, que había dejado de tomarlo cuando dejó de
visitar a la colega que le trató anteriormente y estaba en vacaciones pero que volvía a hacer falta para
que pudiese centrarse más en los estudios ya que estaba en un momento critico de estos al terminar la
”ESO” y sus padres como es lógico estaban muy preocupados con el tema pues apenas estudiaba.
Tercera
etapa desde abril de 2013 hasta oct / nov 2013
Vimos que 5 mgs. de metilfenidato dos veces al día dieron buen resultado y R se moderó en todas sus
reacciones ante las frustraciones o los castigos y además pareció que los exámenes podría llegar a tener
los resultados deseados.
En esta nueva etapa tratamos, algo que hasta ese momento solo lo habíamos tocado levemente pues él
no estaba motivado suficientemente para meternos en ello. Pero finalmente fue él quien me indicó su
necesidad de arreglarlo: se trataba de un sentimiento muy angustioso para él, de que le miraban
diversas personas, haciendo él una interpretación referencial de lo que hablaban y pensaban
supuestamente las personas en cuestión. Le obsesionaba cuando percibía tal situación y estaba
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convencido de que se establecía una cadena de comunicaciones entre las personas, vg. compañeros, que
le criticaban e inducían a otros a criticarle también. Estas tendencias proyectivas de su personalidad, que
en mi opinión surgían o se manifestaban en R a partir de una elaboración pobre y autista de los
sufrimientos que él tuvo con otros compañeros durante años, habiendo adquirido una gran
vulnerabilidad a ese tipo de cosas ya que su personalidad era muy sensitiva (en sentido Krestchmeriano)
y durante una época las humillaciones le llovieron sin poderse defender (por su edad y por su trastorno)
habiéndole quedado huellas en su personalidad que le hacían proclive no solo a lo anancástico sino a la
proyección. Era también algo preocupante que si no se lograba la remisión de tal tendencia podía
evolucionar hacia un trastorno psicótico, que todavía no se había manifestado.
Otra preocupación que creí había que poner sobre el tapete, era la de hacer lo posible para que el curso
siguiente (2013 – 2014) pudiera compatibilizar sus estudios allá donde fueren y los que fueren, con el
tratamiento y lo mismo con otras actividades como las deportivas, etc. porque en aquellos momentos no
veía la posibilidad de que pudiera dejar el tratamiento sin serios peligros para el futuro. Otra cosa es
donde y con quien pudiera hacerlo.
En septiembre de 2013 al volver de vacaciones y reanudar el tratamiento de R, iba a empezar un curso
en un determinado centro que le parecía bien pero cuando empezó y vio que las clases se harían en
grupo teniendo que “salir el a la palestra” cuando le tocase, dio una espantada y se negó… finalmente
se le pudo convencer pero quiero señalar su vulnerabilidad ante cualquier posibilidad de hacer el
ridículo ante los demás.
Desde el punto de vista intra-tratamiento vimos a R más contento y más tranquilo que antes del verano,
en parte porque lo que iba a hacer le gustaba más y en parte porque no quiere recordar que mas tarde
o mas temprano volverá a tener que enfrentarse a situaciones de las que le angustian.
Su actitud en casa según informaba la familia a fines de noviembre, es la que tendría cualquier otro
adolescente de ahora y de hace 40 años con la diferencia de que dado lo limitado de su actividad escolar
estaba mas tiempo en casa durmiendo, jugando con sus “maquinitas” (por otro lado de moda en los
tiempos actuales) y que a mi entender no son tan malas pues por lo menos le sirven para contactar y
comunicarse con sus amistades
aunque con las limitaciones de las máquinas!
Problema más
fundamental a mi juicio era la incapacidad para vivir con un mínimo de disciplina en los horarios, en lo
escolar y en su funcionamiento en general. En cualquier caso generaba mal ambiente en casa y la
mejoría de su indisciplina era un objetivo ineludible a conseguir aunque más importante aún era lograr
que disminuyese y desapareciese su ansiedad y sus miedos fóbicos. Habría que señalar que uno de los
conflictos que creaba en casa era con su hermana, un par de años menor que él y a quien siempre
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trataba mal y despectivamente, lo que lógicamente tenía que ver con unos celos no reconocidos al creer
(con razón pero no conscientemente) que él estaba en inferioridad de condiciones.
Tras el verano, los objetivos
terapéuticos
que planifiqué
teniendo en cuenta todo lo dicho
anteriormente, fueron:
1º. mejorar al máximo posible sus miedos y ansiedades anticipatorias. Para ello aplique metodología
cognitiva y psicodinámica: le hacía ver las causas de su estado y de sus miedos y el proceso mediante
el cual había llegado hasta la situación que presentaba entonces. Procuré eliminar en mis
intervenciones toda posibilidad de que se generasen o aumentasen sus sentimientos de culpa y
también insistir en sus buenas cualidades y de cuanto le rodeaba con el fin de que su autoestima
aumentase y no se viese disminuida por culpabilidades.
2º. la otra técnica o método que empecé a utilizar cuanto antes, fue la relajación y entrenamiento
autógeno (2) con sugerencia de situaciones estresantes para él imaginadas, lo mismo que las
defensas adecuadas a las mismas. También me propuse que se mejorase la relación con su hermana.
Yo tenía la sensación de que R estaba mas receptivo ese año y él mismo me pidió que le ayudase de la
manera que mejor pudiera pero seguía teniendo una seria dificultad de vivir la continuidad en el tiempo
y dejar de vivir el presente como un “compartimento estanco” del mismo. Intenté mejorarlo para lo que
empecé las sesiones pidiéndole que hiciera un resumen de lo hablado en la última.
De este modo y hasta el fin de 2013 trabajé en las sesiones con R lo siguiente:
1)
En cada sesión el recordatorio y aprendizaje en mente de lo que consideré importante de cuanto
hemos hablado y explicado desde comienzos del tratamiento: los elementos axiológicos (valores)
en la sociedad en que vivimos, la disciplina y sus ventajas, etc.
2)
Los mecanismos y funcionamiento neurofisiológico (someras nociones pero con sus nombres) que
constituyen la infraestructura corporal de muchas de las cosas que le pasan, todo lo cual lo ha ido
entendiendo bien aunque como es natural sin alcanzar de momento la comprensión de la
trascendencia de todo ello en cuanto le ocurre.
3)
Desde finales de noviembre tal y como hemos dicho renglones mas arriba, en cada sesión
hacíamos “entrenamiento autógeno” de Schultz1, o sea relajación médica (a lo que era bastante
1
Como es sabido, pero insisto por si este articulo lo lee alguien que esté aun en formación, la Psicoterapia Autógena o entrenamiento
autógeno es un método psicoterapéutico ideado y publicado en 1932 por el neuropsiquiatra berlinés J.H. Schultz y basado en la inducción de
estados ampliados de conciencia por concentración en sensaciones propioceptivas. Durante su práctica se activan zonas clave del cerebro que
potencian la autorregulación y el equilibrio psico-fisiológico. Gracias a ello, se desarrolla la capacidad natural para mantener la calma y para
neutralizar los efectos del estrés y de los traumas. Indicado en el tratamiento de ansiedad, insomnio, alteraciones psicosomáticas y depresiones
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receptivo) por lo que seguimos durante bastante tiempo, ya que según muchos autores que se han
ocupado de la ansiedad coinciden en que no hay terapia mejor para estos problemas. En adelante
seguimos como digo, pero deteniéndonos en las zonas corporales mas vulnerables a la recepción y
localización de algunos aspectos de su patología, en este caso (vg. el intestino).
4)
Desde enero de 2014 intenté (con la autorización explícita de los padres) hacer hincapié y
aplicación del aspecto hermenéutico del tratamiento, o sea la interpretación del significado
psicodinámico de sus síntomas y eventualidades, cosa que yo juzgué importante para su mejoría o
curación y que hasta entonces no lo había hecho mas que muy someramente.
Para ello partimos de la base psicodinámica de que todo síntoma es en su origen intencional en el
contexto de unas relaciones objetales con las personas que han sido y son, cercanas al niño (sobre
todo del sector familiar pero también profesores, compañeros, etc.), pero una vez instalado y con el
tiempo, el síntoma tiene una propensión natural cada vez mayor a objetivarse o externalizarse, que
quiere decir, a presentarse como un dato exterior al Yo y a sus conflictos, o sea se aísla de sus
raíces conflictivas pasando a ser algo absurdo (without meaning), como si no fuera algo subjetivo,
que lo es (3).
Sin embargo en otro plano y en forma prácticamente simultánea a este proceso de objetivización
existe la también propensión natural del síntoma en el adolescente (incluyendo los trastornos del
comportamiento) a «reemplazar» las citadas relaciones objetales y por consiguiente a inducir un
movimiento de desobjetivización. Por ejemplo, en vez de vivir el conflicto con los padres (objetos
primarios) vive el conflicto con sus intestinos, con el fútbol y o con lo que rodea al partido, etc.
ocultando así las relaciones objetales reales que vivió de pequeño sobre todo en el intervalo de
latencia. Es decir las relaciones objetales en el sentido psicoanalítico pasan a ser relaciones
conflictivas del Yo con otras partes del Yo o con otras cosas exteriores como muestra el ejemplo
que pongo. Aunque nada tiene que ver con nuestro caso es frecuente que el conflicto que ha
estropeado la necesidad de apego con la madre se trasforme en apego a un pañuelito suave de
seda u osito de peluche y en adelante ya no pueda dormir sin estar agarrando ese “objeto
intermediario” que así se llama ese pañuelo u osito.
En el tratamiento psicoterapéutico hay que devolverle al síntoma – o conducta -- el sentido que
tuvo en su origen, su significado sabiendo que ese síntoma ahora está ocultando algo importante
de la vida del adolescente (o de cualquier persona que lo tenga, pero ahora nos referimos a un
reactivas, es también un medio ideal para superar las crisis y para aumentar la resiliencia. La práctica continuada de las técnicas de la
Psicoterapia Autógena mejora la eficiencia cognitiva y desarrolla la intuición y la creatividad (desde hace años ha comenzado a manejarse el
concepto de “resiliencia” coo aquella cualidad de las personas para resistir y rehacerse ante situaciones traumáticas o de perdida).
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adolescente concreto) y que le ha dejado huella porque aunque disfrazado de síntoma
(probablemente comportamental), es un conflicto que tuvo y sigue teniendo. Es una defensa del
adolescente para no poner encima de la mesa y sufrir lo que en realidad pasó y vivió en relación a
determinadas personas. Hay que tener en cuenta que en el adolescente el síntoma es muy
frecuentemente un comportamiento anómalo o perjudicial para él mismo y a veces para los que le
rodean.
Para eso necesité el permiso especial de los padres ya que es difícil de evitar que el paciente
se revuelva internamente (sentimientos de agresividad que tienen que salir de la mejor manera
posible) y culpabilidades que desconoce y que ha de ver de donde vienen y en su caso asumir,
angustias de abandono, etc. etc.
Sobra decir que yo lo hice de acuerdo a mi mejor saber y entender de la mejor manera y más
cuidadosa posible pero sabiendo que era difícil evitar que les salpicara en alguna
forma
viviendo con ellos. Además R era ya casi un adulto y bien dotado aunque sin poder tirar para
adelante por sus lastres.
5)
Otro tema que se añadió fue un trastorno funcional de su “articulación temporo-mandibular”. Le
insistí y enseñé a que hiciera los ejercicios rehabilitatorios que le había mandado el dentista pues
como con casi todo, R tenía una cierta torpeza para ejercicios de movimiento finos y también una
tendencia a la desidia por lo que había que ayudarle en eso también.
Para terminar es de interés decir que también la queja somática (corporal) es una vía de expresión
frecuente de las dificultades del adolescente y el denominador común de todo problema
adolescente es el cambio exitoso de identidad. Sean los problemas o síntomas que sean, si los
estudiamos en la adolescencia se tiñen
inevitablemente de conflictos identitarios (niño
adulto).
Cuarta etapa desde comienzos del curso 2013 / 2014 hasta septiembre 2014
Tengo que disculparme porque me es imposible ajustarme estrictamente a las etapas del tratamiento
citadas pero ya dije que las fronteras entre cada etapa eran difusas y confusas. Solo en la teoría se
pueden delimitar bien.
Desde septiembre de 2013 hicimos 2 sesiones semanales lo que él aceptó bien y por otra parte nos
permitió tener más tiempo para completar las actuaciones terapéuticas sin perder el hilo conductor de
las temáticas tratadas con una continuidad más eficaz. Además dada su todavía incapacidad para leer
cualquier cosa que no fuese un whatsapp o algo por el estilo, sabiendo yo, que cuando le doy alguna
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Psicoterapia psicoanalítica relacional. Lugar de
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hoja con un esquema, instrucciones, etc. no las va a tocar en casa, esa “homework” decidí hacerla en
las sesiones al igual que el entrenamiento autógeno.
Como hemos dicho más arriba, a partir de enero de 2014 incluimos en la terapia la hermenéutica
psicoanalítica junto con técnicas de terapia cognitiva. Todo ello salpicado siempre con aspectos
psicopedagógicos y culturales que en todo adolescente me parecen imprescindibles para que entiendan
y maduren, en la conciencia de que nada en el mundo en que viven pasa por casualidad y todo tiene
una causa y en lo que nos concierne a los humanos, también un sentido. Uno de los aspectos mas
frecuentemente tratados es el de la filosofía aunque con él yo no le haya puesto ese nombre. Si hay
alguna materia que no solo da cultura sino ayuda a madurar psicológicamente y psicosocialmente es la
filosofía que se podría definir no solo como “amor a la sabiduría” (significado etimológico) sino como
aquella parte del saber que nos enseña y conduce al «bien pensar», es decir a utilizar bien nuestras
capacidades intelectuales y nuestros recursos psicológicos. La Real Academia de la Lengua la define
como el “conjunto de saberes que busca establecer, de manera racional, los principios más generales
que organizan y orientan el conocimiento de la realidad, así como el sentido del obrar humano”;
¿PUEDE HABER MEJOR PSICOTERAPIA…..?
Concretamente tratamos y le expliqué lo esencial (para su nivel) de la “teoría del conocimiento”, muy
leves nociones de la “teoría y descripción de los valores axiológicos2”, aspectos escogidos y muy
concretos de la visión del mundo y de la realidad en la historia de la filosofia y de la ciencia, etc. Todo
ello como decimos tratado muy simplificadamente y sin pretensiones de que lo fije en la memoria sino
que siempre lo hemos discutido cuando se ha terciado, hablando de un determinado problema de él y
aplicándolo ad hoc a su situación.
Por otra parte con las intervenciones analíticas pudo entender mejor no solo los esquemas de su
dinámica psicopatogénica que desde un principio le hice y expliqué, sino que pudo comprender mejor
el “aquí y ahora” de su manera de sentir y de conducirse, gracias a relacionarlo en tiempo y vivencia
reales con lo que ocurrió en el allí y entonces de su vida. Y posteriormente nunca tuve noticia de que
las interpretaciones psicoanalíticas de sus emociones o conductas hayan perturbado la vida familiar.
En cuanto a las intervenciones terapéutico-cognitivas (4) también han ayudado mucho a R pues creo
que le ayudó a entender que frecuentemente se parte de sentencias o afirmaciones absurdas que no
se sabe muy bien de donde surgen, quizá de la sociedad en donde vivimos, pero que son irracionales y
absolutamente erróneas: “Hay que ser perfecto para que le quieran a uno y le valoren”, “ la tendencia a
sobregeneralizar las cosas que le pasan a uno”, “ funcionar como si solo hubiese dos opciones blanco y
2
Valores axiológicos = valores morales
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negro”, etc.” además las explicaciones expuestas de forma que R las pudiese entender, sobre el
funcionamiento fisiológico del Sistema Nervioso y de ciertos aspectos somáticos, dicho no como algo
teórico sino siempre como explicación de una situación concreta vivida por él (vg. la relación entre su
ansiedad y el funcionamiento intestinal), le permitió comprender mas y mejor miedos, complejos, etc.
y buscar mejores soluciones.
También hubo en esa época un cambio lento y progresivo en el sentido de mejoría ligada a la
adolescencia que comenzó tardíamente
y que en este caso enmascaró en varios aspectos las
deficiencias del TDAH y brotó lo que podríamos llamar una “sintomatología adolescente”. El cambio
físico también fue muy notorio.
En cuanto a la medicación había dejado por cuenta propia de tomar el metilfenidato me pareció que
podríamos dejarlo así y ver que pasaba: fue bien y parece que no lo necesitaba al menos por entonces.
Siguió tomando el antidepresivo / antiobsesivo pero sus síntomas compulsivos habían mejorado
bastante por lo que se lo cambiamos por paroxetina.
Desde el punto de vista de la relación «médico paciente» la transferencia3 terminó de desarrollarla
satisfactoriamente siendo sin duda una transferencia positiva que facilitó la eficacia del tratamiento.
R había ganado en tranquilidad y sosiego en su vida cotidiana pero tenía muchas reacciones impulsivas
o sea, que de la “ideación o concepción” pasaba a la “acción o ejecución” sin pasar por las etapas de
“deliberación” ni de la “decisión” pero algo mejoró también en este tema.
También he de decir que en febrero de 2014 por consejo mío los padres aceptaron que una psicóloga
que colabora conmigo y con experiencia en su trabajo le pasara a R una batería de tests de inteligencia
y personalidad para tener una evaluación medible de sus características.
CONCLUSIONES
Test de Inteligencia Wechler nos muestran a una persona de capacidad intelectual Normal-Alto.
Destacando en las pruebas
manipulativas o instrumentales.
La parte verbal
es la mas baja y
posiblemente tenga relación con la vida escolar.
3
la transferencia es un concepto expuesto por el fundador del psicoanálisis, S. Freud, para referirse a un proceso en virtud del cual, deseos,
miedos, agresividades y sentimientos infantiles inconscientes ahora, se reviven en la terapia desplazándolos (también inconscientemente)
hacia el terapeuta, el cual ha de saber detectarlos y manejarlos siempre en beneficio del paciente. Sentimientos que por el trastorno o drama
que haya tenido el niño o por otros motivos como pueden ser las fantasías que entonces tuvo, y que no pudo resolver en la interacción con
sus padres y recibir el adecuado feed back. El terapeuta en el tratamiento puede hacer esos roles paterno y / o materno.
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El test de Inteligencia RAVEN también ha dado un resultado muy satisfactorio: Superior-Medio, lo cual
nos lleva a afirmar la buena capacidad intelectual de R.
Desde el punto de vista psicodinámico apreciamos una personalidad algo infantil para su edad, cosa
que puede influir también en los resultados verbales. Por lo demás es un joven con unas vivencias y
unos problemas inconscientes propios de su edad: sensación de sometimiento hacia las figuras
parentales con sentimiento de culpa (en relación con la madre) y necesidad de apoyo (en relación con el
padre). Ansiedad ante posibles peligros. Miedo a la separación.
Hay una parte narcisista que le ayuda a superar la ansiedad que le produce enfrentarse a sus
limitaciones.
En síntesis, R había madurando evidentemente en relación con el 2012 en que se le habían pasado
pruebas similares,
pero además surgen los conflictos, que no estaban
adolescencia; conflictos
entonces, propios de la
que tendrán que irse resolviendo y además se dejaban ver las carencias
escolares que también tendrían mas adelante que resolverse.
A mediados de 2014 el balance era el siguiente:
1.
Que R se había dado cuenta de que su funcionamiento tanto psicológico interno como conductual
era inadecuado y le perjudicaba a él mismo y a los demás de su alrededor. La verdad es que él no
se daba cuenta, se quedaba perplejo cuando se le reñía o se burlaban de él o bien se irritaba y de
una u otra forma negaba los hechos sintiéndose injustamente tratado; poco a poco fue dándose
cuenta aunque otra cosa era que pudiera evitarlo.
2.
Derivado de lo anterior era que había aprendido que su conducta tenía consecuencias en las
personas de su perimundo y que siempre había un feed back que le podía perjudicar o beneficiar
según fuese su comportamiento.
3.
Eso le ha hecho sentirse mas responsable lo que a veces “le pesaba” pero también le había
aumentado la autoestima cuando veía que funcionaba mejor o que se estaba más contento con él.
4.
Adquirió un mejor conocimiento no solo del funcionamiento psicológico propio sino también del
funcionamiento psicológico y psicosocial de los demás y del cuerpo.
5.
También adquirió conocimientos culturales y lo que podríamos llamar filosóficos todo lo cual en su
conjunto pienso que ha contribuido a su maduración y a sentirse más igual a los demás e incluso en
ciertas cosas superior.
6.
A propósito de la “maduración” no tenemos duda de que R maduró en este tiempo aunque no
todo lo que fuera de desear. Es evidente que llevaba un retraso provocado por toda su patografía y
le ocurría en relación con sus compañeros coetáneos, lo que Zenon decía de la «aporía de Aquiles y
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la tortuga» a la cual Aquiles nunca podría adelantar ni igualar pues cuando llegase a donde el
animal estuviese, este siempre habría recorrido unos centímetros mas y así sucesivamente
(paradoja de los sofistas).
7.
También su comportamiento en casa con su familia parece que mejoró y muy especialmente la
relación con su hermana.
8.
Pienso que la maduración en la medida en que la tuvo, se debió a varios factores:
a.
Su buena inteligencia y maduración fisiológica y ejercicio deportivo --, su fluidez verbal
también mejoró, etc.
b.
La evolución psicofísica propia de su edad, es decir el paso del tiempo
c.
La mejor comprensión por parte de la familia de R de sus problemas psicológicos.
d.
La acción lenta pero parece que con una cierta eficacia del tratamiento psicoterápico y
farmacológico.
9.
Desde un punto de vista más médico – psiquiátrico, se le rebajó la ansiedad anticipatoria que
padecía.
10. Creo que reaccionó y empezó a encajar mejor las frustraciones.
11. También empezó a mejorar los síntomas psicosomáticos y….
12. Prácticamente desaparecieron los problemas que tenía para comer (fagofobia).
Junto a estos logros hay que decir que aun quedaban por cambiar:

Una mayor y lo mas completa posible mejoría de su ansiedad y de sus reacciones de resentimiento
excesivamente intenso ante las actuaciones que le molestaban de sus amistades.

Para eso era necesario no trascendentalizar tanto ciertos conflictos de la vida cotidiana que todos
podemos tener.

Estos problemas eran indicativos de un YO más débil de lo que correspondería a su edad.

Ligado con lo anterior está el hecho de que aun tiene una visión de la vida y del mundo timérica,
cuando a su edad lo normal es lo contrario, pasarse por el otro lado siendo mas bien temerario.

Me preocupaba muchísimo su fobia a la lectura. Por muchos motivos y especialmente por lo que
lógicamente le esperaría si quisiese (y si que quería…) ver cumplidos sus deseos para el futuro; era
un síntoma grave que en alguna manera se veía reforzado porque la juventud actual que le rodea
participa de la misma aversión, quizá no tan marcada y los adelantos técnicos actuales lo
favorecen.

También me parecía muy preocupante su apego y por lo tanto enorme dificultad de renunciar a las
gratificaciones del «divertimento y bien pasarlo» con sus amistades aunque él sabía y prometió
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(creo, que con una noción de realidad como hasta ese momento nunca tuvo) que el siguiente curso
tendría que cambiar de actitud en este asunto si quería llegar a ser lo que dice: ingeniero,
arquitecto, etc. uno de los problemas mas graves de R era que funcionaba radicalmente de
acuerdo al principio del placer en detrimento del principio de realidad.
Quinta. Etapa desdeseptiembre 2014 hasta enero de 2015
Tras el verano de 2014, R vino con ganas de cumplir lo que se había propuesto de llevar una vida más
disciplinada en general incluyendo por supuesto, estudiar un mínimo de dos o tres horas los días de
diario. Había pasado bien en general el verano pero cuando le volví a ver el día 9 de septiembre parece
que aun había que esperar un poco a ver si se aclaraban los detalles de sus horarios, etc. para fijar
nosotros las horas y días de sesiones. Yo puse la condición de que necesitaba dos horas semanales
porque con una no tendría posibilidad de ayudarle realmente. Igual que el curso anterior. La familia y él
aceptaron y tras algún cambio durante el mes de septiembre terminamos por fijar los días en forma
compatible con sus horarios de clases.
Respecto al tratamiento estuvo bastante bien en un principio de sus obsesiones o miedos fóbicos
referidos a sus relaciones interpersonales con sus amistades masculinas y femeninas de forma que
aprovechando unas crisis alérgicas que tuvo (que en un principio no sabíamos a qué…) y que eran
preocupantes, rebajé un 50% la dosis de un comprimido de paroxetina que venía tomando y que yo ya
tenía pensado rebajar hacia Navidades.
A posteriori se supo que una reacción alérgica que había
tenido nada tenía que ver con los fármacos que tomaba. Llevó bien las limitaciones que implicaba su
alergia. También se consiguió con estos problemas que por fin se dejase pinchar para sacarle sangre y
hacer un análisis de sangre y para las pruebas alérgicas….
(tenía hemofobia y tripanofobia)
reconociendo que… ¡no era para tanto! Así pues, otra limitación “tabu” que desapareció. Pero junto
con esto, y reactivado por algunos eventos sociales con sus amistades mas o menos casuales y desde
luego banales para la mayoría de la gente, volvió a tener estados de “ansiedad” de corte obsesivo con
respecto a un pensamiento que realmente era y es, más una “reviviscencia” que un recuerdo, por lo
que cada vez que le venía asociada por cualquier evento o encuentro mas o menos casual o tema que
surge entre él y sus amigos/as, -- ya que todos forman parte de la “cuadrilla” típica al uso en las
latitudes en donde vive y de los sistemas de telecomunicación que la técnica ofrece hoy en día y que
frecuentemente substituye a la relación interpersonal directa y de una juventud que casi no sabe hacer
otra cosa que estar con los móviles – telecomunicándose – R es víctima de todo este entramado
tecnosocial siempre incrementado en sus consecuencias (no en su conducta) por su neuropatología y
psicopatología individual.
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Esta reactivación del síntoma obsesivo podría tener que ver también con la disminución de la
medicación ya citada por lo que volvimos a aconsejar que volviera a tomar la pastilla entera de
paroxetina, ya que solo por una precaución obligada reduje la dosis porque en mi fondo nunca dudé
de que la medicación nada tenía que ver con su alergia.
Desde el punto de vista psicodinámico, la terapia en esta etapa del tratamiento pivotó sobre la
necesidad de fortalecer su YO porque sus obsesiones angustiosas referidas a un incidente que hacía
poco mas o menos un año había tenido con una muchacha que le gastó una broma pesada, cosa que
puede sin duda molestar o enfadar, pero R lo vivió como una humillación – por la debilidad de su Yo,
ya que hay que recordar que «humilla el que puede, no el que quiere o dicho con otras palabras en
muchos casos la humillación depende más de quien la sufre que de quien supuestamente la realiza».
Le intenté hacer ver que aquella broma no tenía la importancia que él le daba sino que reactivaba los
años preadolescentes en que se sintió inferior y humillado por profesores y compañeros como ya
hemos descrito mas arriba.
No tengo duda de que él entendía bastante bien todo lo que le explicaba acerca de la llamada
psicodinamia pero “las cosas de palacio van despacio” y le era difícil pasar lo que entiende a las
entrañas de sus mecanismos defensivos. Por otra parte yo tenía un interés enorme en que su YO se
fuese fortaleciendo por un funcionamiento o comportamiento psicosocial y personal adecuado, eficaz y
eficiente; vamos, lo mas maduro posible en función de sus metas e intereses, para lo que necesitaba
ineludiblemente tener una disciplina de vida, de estudios, de comportamiento adecuado en cada
contexto y sobre todo de esfuerzo mantenido que es para él lo mas difícil con su TDAH que aunque no
tanto como en los años anteriores, aún le perturbaba.
Era en ese sentido que frecuentemente dedicaba tiempo a ayudarle en sus estudios de filosofía ya que
no solo era muy deseable que aprobase lo mejor posible las asignaturas sino también que se fortaleciese
su YO, pues la filosofía precisamente es un “subject”; idóneo para aprender a establecer, de manera
racional como ya dije mas arriba, los principios más generales de la vida y además “favorece la
disciplina de vida en cualquiera de sus aspectos”.
Creo que sobre Heráclito, Parménides, Demócrito, Sócrates, Platón y Aristóteles seguramente sabe más
ya que cualquiera de sus compañeros y de las condiciones geográficas e históricas que se daban en
aquellos tiempos en Grecia y alrededores así como también de palabras griegas ¡por lo menos en las
sesiones lo sabía! Aunque reconozco que son saberes “frágiles” por su incapacidad de leer (sólo era
capaz de escuchar pero sesgadamente por causa de una selectividad de lo que oía en función de lo que
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encuentro de la evolución del psicoanálisis
creía que le convenía o más le gustase). Lo más importante era que poco a poco iba mejor, aunque los
“tempos” de R eran diferentes que los de la mayoría de la gente adulta.
“Lo obsesivo” de sus persistentes reviviscencias de la situación ofensiva, es en realidad una forma
que adquirió su trastorno, forma consecuente al núcleo fundamental
de su patología que es en
realidad un problema narcisístico, de déficit narcisista sobrecompensado.
 La repetición frecuente y persistente de la “situación gatillo” (broma y burlas de una chica)
ciertamente es un recuerdo obsesivo.
 También es obsesiva la búsqueda que él hace más o menos consciente o inconscientemente del nexo
asociativo en situaciones normales de su vida, o sea no es un encuentro casual sino que él tiene una
necesidad de encontrarlo.
 Hay en esta búsqueda un componente masoquista derivado de aquella necesidad ya citada de
escanear continuamente con su estado de alerta todo cuanto pudiera volver a humillarle.
 Y al parecer había habido en el pasado rituales y quizá algunos otros síntomas obsesivos.
En la psicopatología todo esto no es obsesivo sino paranoide, lo cual no quiere decir que R tenga una
psicosis paranoide, ni siquiera podría hablarse de una “personalidad paranoide” dada la edad que tiene
y menos aún si la palabra “edad” no la referimos a los años físico-biológicos sino a la madurez
psicobiológica. Si podemos decir con rigor psicopatológico que tiene mecanismos o dinamismos
paranoides que son un peligro potencial para un posible futuro desarrollo expansivo que pudiera
acontecer y mis intervenciones terapéuticas tuvieron como meta entre otras, minimizar esa posibilidad
usando herramientas farmacológicas, psicopedagógicas, hermenéuticas, cognitivas, etc. y por otra
parte lograr que se motive para estudiar, aprender y funcionar con disciplina.
Dicho todo esto, el propio paciente afirmaba en los últimos meses de 2014 y principios del 2015 que
aunque despacio y con oscilaciones, en conjunto creía que estaba mejor. Yo también lo creía aunque
en algunos aspectos o momentos pudiera dispararse la impaciencia. Sin embargo resultaba evidente
que sufría a veces con su pensamiento perseverante con reviviscencia de impotencia y angustia por lo
que decidimos proponer un pequeño aumento de la medicación.
Sexta
etapa desde enero 2015 hasta julio 2015 con 18 años
A partir de enero del presente año (2015) hasta junio seguimos tratando a R con la misma “alianza de
trabajo” y el mismo “setting” que cuando empezamos aceptado por él y por sus padres (entonces aún
era un menor). En este intervalo de tiempo había seguido evolucionando en la línea que era de esperar
teniendo en cuenta su patología y su edad; creo que los síntomas en general han ido remitiendo
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aunque con oscilaciones y con una intrusión y progresiva sustitución aunque no en todo, por conductas
y actitudes propias de la adolescencia cosa que ya hemos mencionado: impulsividad mas dirigida a la
obtención de placer, utilización de la capacidad de raciocinio para justificar sus apetencias y conductas
de independencia, aunque como siempre era un quiero y no puedo, critica a … y enfrentamiento con
los padres y con todo lo que le ponga límites, etc. todo ello aderezado e impregnado
funcionamiento del medio social que le rodea (amigos, etc.).
del
Creo que su patología ha ido teniendo
una importancia cada vez menor en su comportamiento aunque ciertamente queda suficiente para que
en un futuro pudiese reactivarse y volver a ser un lastre en determinadas circunstancias.
Sin duda que mejoró en lo que él llama “estar rayado” (quedarse “enganchado” a algo obsesivamente);
también ha mejorado en su capacidad de un esfuerzo mantenido (disciplina de trabajo) aunque
rebajando el listón que él mismo se proponía a principio de curso de 3 horas día, a hora y media y por
supuesto sin
erosionar en absoluto sus fines de semana o vacaciones aunque los exámenes se
aproximasen.
Creo que se dio cuenta de que tal esfuerzo es necesario para la vida si se quieren obtener ciertos logros
o metas pero la buena intención se vio mermada por su dificultad para las funciones ejecutivas. Insisto
en que como él mismo reconoce, su capacidad de “insight” ha aumentado ostensiblemente, lo que es
raro en la adolescencia ya que su Yo está sobrecargado por las pulsiones biológicas recién aparecidas
que requieren aumentar su capacidad de adaptación no solo al incremento enorme de la libido sino
también a la agresividad puesta al servicio del deseo de independencia que le hace que se rebele contra
el control de los padres desesperándose por la lentitud de todos estos procesos biopsicosociales. En el
caso de R a todo esto se suman los problemas infantiles y sobre todo de preadolescencia no resueltos.
Es todo esto lo que generó la dificultad que encontré en el tratamiento de R y que a veces me ha
desconcertado y otras he creído que acertaba pero que siempre me hizo imposible mantener una
continuidad en la línea teórica de la técnica psicoterapéutica.
He tenido que estar cambiando
continuamente según pintaban los problemas que él planteaba en cada sesión y su reacción ante lo que
yo le decía y ante lo que él se encontraba en su vida. Su “Yo” tan pronto mostraba una gran debilidad
como de repente en otra situación o contexto parecía muy fuerte. El tratamiento requirió una
constante valoración del estado de su Yo cambiante.
En lo que R no ha sido diferente a los demás
pacientes es su “necesidad de ser escuchado”. Desde mi punto de vista, como terapeuta he hecho un
papel cambiante: a veces de caja de resonancia de los pensamientos, ideas y/o ansiedades de R, otras
veces he hecho el papel de padre, otras de amigo, a veces de dato y/o prueba o constatación de
realidad, etc. cambios de papel que como digo mas arriba, tenia que hacer a veces rápida e
inesperadamente adaptándome a lo que en cada momento él planteaba y para él probablemente fui
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una figura de referencia secundaria importante y positiva ya que no había tenido hasta entonces a quien
contar sus problemas y que le escuchara sin juzgar y regañar.
En resumen, el tiempo, trasducido a “evolución” de este adolescente, creo que fundamentalmente ha
colaborado para una mejoría de R aunque en algún aspecto o coyuntura puede haber parecido lo
contrario. Creo que R ha aprendido mas cosas de las que seguramente a día de hoy puede utilizar o
pasar a la realidad de su comportamiento pero que en un futuro no lejano probablemente pueda
aprovechar en su beneficio. Aunque sus dificultades para disciplinarse siguen existiendo, ha mejorado y
prueba de ello es el éxito obtenido en sus tareas (en el mes de junio de 2015) y con el consiguiente
aumento de autoestima y de la alegría de todos los que le conocemos.
Ha mejorado bastante en lo
relativo al sufrimiento por ansiedades obsesivoides y ha adquirido herramientas para poder manejarse
en la vida y en concreto habilidades sociales para tratar con amigos y amigas….
He de insistir en mencionar que su familia, ha sabido colaborar inteligentemente en la ayuda al
paciente.
Discusión y comentarios sobre temas del tratamiento psicoterapéutico
DISCUSION
1.
La patología o enfermedad y el enfermo: psicopatogenia de sus síntomas.
Como ya hemos dicho al principio de este articulo la patología de la que fue diagnosticado R antes
de venir a mi consulta era TDAH (CIE-10 = F90.0), patología de por si muy preocupante y a la cual
como todos los que hemos entrado ya en la llamada “tercera edad” recordaremos se la llamaba con
buena intuición «lesión cerebral mínima» aunque hoy sabemos que no es tan mínima y mucho
menos si consideramos las consecuencias que en otros planos del sistema tienen: me refiero al
plano conductual, familiar o psicosocial, etc. La dificultad para el aprendizaje que conlleva el déficit
de atención o el ser muy movido, se puede compensar en buena parte con el esfuerzo de la familia
para retener al niño junto a los libros y explicarles en casa aquello de lo que en el colegio no se han
enterado por su movilidad o dificultad de centrar la atención. Y de hecho así fue aprobando R curso
tras curso las diversas materias, estando su madre pendiente todos los días con una perseverancia
digna de admiración para que no se escapase de la mesa explicándole los temas y haciéndoselos
repetir una y otra vez, etc. aguantando los enfados del hijo y dedicándole ella su tiempo
generosamente. Sin embargo las continuas amonestaciones (quizá no siempre hechas con la
convicción de que es un “trastorno…”) de los profesores del colegio, o las burlas de los compañeros
porque parecía un “tonto” que no se enteraba de nada y siempre andaba despistado son las que le
han dejado una huella traumática alrededor de la cual han pivotado en mi opinión la mayoría de los
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síntomas que llegó a presentar: como mas o menos hemos mencionado ya, un complejo de
inferioridad intenso y a veces sobrecompensado y hemos de recordar que la sobrecompensación es
una defensa del Yo que complica la terapia pues primero hay que romper la defensa y después
ayudarle a perder el complejo de inferioridad. Como quiera que las burlas eran para R una
humillación continua durante mucho tiempo su Super Yo reaccionó haciéndose mas severo y
rígido, un Super Yo tiránico exigiendo “llegar a ser perfecto” para que nunca mas alguien volviera a
burlarse de él, lo que implica previamente un agigantamiento también del Ideal del Yo.
Pero
cuanto mas alto ponga el Ideal del Yo el listón, mas difícil es conseguir alcanzarlo con lo que la
probabilidad de acabar mas frustrado es mayor y el sentimiento de inferioridad aumenta (“Teufel
Kreis” que dicen los alemanes = “circulo diabólico”). Sabemos que cuando el Super Yo es
excesivamente severo el sujeto tiende a la única salida que ve: ignorarlo y saltárselo (conductas
psicopáticas) y eso es lo que pasa en R, que en muchas ocasiones hace lo que le da la gana con el
enfado de los padres o profesores lo que va enrareciendo el ambiente familiar o colegial y se van
incrementando los sentimientos de culpa de R no solo por su desobediencia sino porque poco a
poco se va acumulando en su interior consciente o inconscientemente una agresividad hacia el
perimundo lo que complica todo. Pero hay que decir también que ese perimundo no le entiende
(en principio tampoco sus padres) con lo que se le exige más de lo que lo puede dar y todos
sabemos que si a cualquier animal (incluido el ser humano) se le exige más de lo que puede hacer,
se irrita y responde agresivamente; digamos que el niño en cuestión (o adolescente) se siente
injustamente tratado y mas cuando a lo mejor tiene un hermano/a, a quien ve que riñen menos y le
aceptan más por lo que se añaden unos celos comprensibles que se transforman en mas
agresividad y menos autoestima. Se podría decir de alguna manera que la autoestima del Yo es la
energía o fortaleza yoica lo que nos lleva a entender porque estos pacientes tienen un Yo débil
aunque intenten sobrecompensarlo a veces torpemente pero siempre sin el resultado deseado.
Esa sobrecompensación de la debilidad del Yo es y se manifiesta como un narcisismo inflacionario o
sea excesivo que lejos de beneficiar perjudica más aún por varias razones: una porque no suele caer
bien a los demás una persona muy narcisista; además el exceso de narcisismo conlleva un aumento
también inflacionario del espacio intimo4 y del privado del Yo, lo que a R le generaba conflictos
penosos, por ejemplo pretendía que los compañeros/as o amigos/as no hablaran de él o cosas que
él les había contado y se enterasen otros terceros como si estos tuvieran que ser parte de su Yo y
con las mismas ansiedades que él tenía, si no lo vivía como una traición, es decir agrandaba el radio
de su zona intima haciendo una intrusión a la zona privada e incluso a veces a la pública (5). Con
todo esto se fueron generando en R unas ansiedades paranoides que le hacían tener pensamientos
4
Ver bibliografía: Aranguren Jose luis
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Psicoterapia psicoanalítica relacional. Lugar de
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y actitudes de desconfianza y suspicacia exagerada y reaccionar excesivamente ante cosas que no
eran para tanto. Lo cual no era incompatible con que en otras muchas ocasiones funcionara con
autentica ingenuidad. También el narcisismo excesivo (que inevitablemente implica vivir con una
cierta regresión a la infancia) le impedía frecuentemente comprender a los demás, quiero decir
ponerse en el lugar de los demás de la misma forma en que los niños no pueden comprende que
los demás no tengan ganas de jugar con ellos a la pelota cuando para ellos es tan divertido…! Los
niños todo lo entienden y juzgan en función de lo que ellos quieren y sienten (egocentrismo). Y
claro ésta regresión que acabamos de mencionar se sumaba a la “fijación a la infancia” que ya R
traía (algo así como haberse quedado “fijado” a etapas evolutivas de la infancia pues su
enfermedad y sus consecuencias le impidieron evolucionar normalmente. Este estado de
“estancamiento + regresión” de su libido trajeron también otra consecuencia a mi entender grave:
R funcionaba todavía a pesar de su edad con el «pensamiento mágico» de modo por ejemplo que
se angustiaba mucho si alguien expresaba malos augurios para sus exámenes pues entonces
estaba convencido de que suspendería pero no lo achacaba a que no había estudiado
suficientemente (cosa obvia) sino a lo que “fulanito” predijo. Y por otra parte funcionaba como ya
hemos dicho con «el principio del placer». Esto si que es un fuerte problema de R quien fue y creo
que sigue siendo incapaz absolutamente de renunciar a un placer o divertimento para dedicarse a
estudiar o a otra cosa necesaria.
Esa incapacidad de encajar frustraciones es sinónimo de debilidad del Yo, la cual es también la
causante de su excesivo y por lo tanto “inflaccionario” narcisismo el cual debilita aún más ese YO
cerrándose un círculo vicioso ya mencionado. Ya dijimos mas arriba que una de las defensas que R
desarrolló inconsciente e involuntariamente en sus “anni terribili” (del 2008 al 2012 según datos
del mismo paciente) fue una defensa obsesiva que tiende hacia el perfeccionismo para no volver a
ser el “hazme reír” de nadie ni el chivo expiatorio de todas las riñas o broncas pero tiene también
connotaciones de un cierto “estrés postraumático”.
Le intenté hacer ver que cosas como la broma pesada de la chica no tiene la importancia que él le
dio sino que se reactiva lo de los citados años terribles y la impotencia que el sentía al no poder
responder adecuadamente a las exigencias que llovían sobre él y que por otra parte serían mas o
menos las normales. Su terror era que se corriese (con la velocidad de los medios actuales de
telecomunicación) la información de que él es un pobre “pringao” que se burlan de él, etc. en lo
cual tiene que ver también el narcisismo excesivo y huero (segunda defensa desarrollada antaño
por él) que hace que tenga ampliada excesivamente la zona de lo íntimo y de lo privado de su YO.
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Psicoterapia psicoanalítica relacional. Lugar de
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Quiero insistir sobre el hecho ya mencionado al hablar de los antecedentes de R de que en el caso que
nos ocupa habría que incluir entre los diagnósticos el de “estrés postraumático” (estrés que duró los
fundamentalmente los citados “anni terribili” y en cierto modo sus valoraciones tendentes a la
suspicacia de los eventos cotidianos mantienen el estrés) pues muchos de los síntomas que muestra
tienen una patogenia idéntica y su clínica es absolutamente similar en parte a la de esos pacientes (CIE10: F43.1).
En todo trastorno de ansiedad hay cuatro factores a tener en cuenta5 (6).
Síntomas físicos: que pueden ser de tensión o alerta o somáticos en general.
Evitación del daño: que pueden ser perfeccionismo o afrontamiento ansioso de situaciones.
Ansiedad social: que pueden ser temores de humillación o temores de actuación en público
Ansiedad de separación / angustia que pueden ser de amor, prestigio, realización de si mismo, etc.

En cuanto al factor físico es inherente a todo estado ansioso ya que este tiene su infraestructura
funcional en un estado de alerta e hipervigilancia que requiere cambios hormonales, del SN central
y periférico, vasculares, musculares e inmunológicos. R tiene hiperperistaltismo correlativo a sus
miedos ansiógenos, tics, etc. síntomas que si no se logran mejorar a la larga puede producirle
enfermedades crónicas.

La evitación del daño es lo que movía a R a querer ser perfeccionista (que aunque parece una
broma lo es y muy seriamente aunque de forma irregular). El daño que intenta evitar es la pérdida
de amor de sus seres queridos y necesitados y de la gente con la que tiene que tratar. No importa
que en la realidad objetiva no haya habido nunca tal peligro, él ha vivido las riñas, enfados contra
él, burlas, etc. como que el amor de la gente que le ha rodeado era sumamente frágil y lábil y que
solo siendo perfecto le querrían.

Esto tenía relación evidente con el afrontamiento ansioso que hacía de toda tarea o situación a la
que había de enfrentarse; su “ansiedad anticipatoria” es expresión de la preocupación angustiosa
por si no le sale bien la tarea o/y por si le afean, insultan o reprochan su hacer pues hubiera sido
una vez mas para él, indicador de que no le querían o de que le dejarían de querer.
Él era
consciente de su terror y ansiedad pero no de la causa. Por las mismas razones dichas, también
padecía de ansiedad social pues temía hablar o actuar en público y sentirse humillado y en último
término la ansiedad de separación
era por esa pérdida de amor que mencionaba antes y temía
ser abandonado.
5
Ver bibliografía: J.S.March MD y A.M. Albano
ASMR. 2015 - Vol. 14 - Núm. 1
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Psicoterapia psicoanalítica relacional. Lugar de
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Los factores físicos y de evitación de daño se correspondían en gran parte con las necesidades
fisiológicas de que hablaba Maslow y las restantes con las necesidades de amor, prestigio y realización
de si mismo.
Con toda esta explicación quizá un poco árida para los colegas pero no tanto para los que estén en
formación, quiero recalcar que la causa prima, pero no necesaria de toda esa sintomatología es el TDAH
pero si se diera a estos niños una enseñanza mas individualizada, por maestros que entiendan bien lo
que es y como es la enfermedad y lo mismo digo instruyendo y ayudando a los padres con la máxima
prontitud posible muy probablemente no se habrían desarrollado todos los psicodinamismos que han
producido la abigarrada sintomatología que presentaba el paciente. El estrés postraumático de R es un
buen ejemplo de lo que digo.
Pero hemos de seguir completando algunas cosas porque como dije mas arriba “la adolescencia”
empezó a surgir en el inmaduro paciente hace un par de años o algo mas y esta es como “otro
trastorno” cuyas manifestaciones en parte son muy parecidas a las que ya traía R por lo que algunos
síntomas se han reforzado y otros han sido tapados por las nuevas alteraciones. O podría decirlo
también como que en unas ocasiones o contextos los síntomas del TDAH han sido reforzados y en otros
han sido enmascarados o incluso eliminados. O también los mismos síntomas ahora se explican o
incluso se pueden justificar por unos motivos “bio-psico-socio-evolutivos” lo que antes era pura
patología. Bueno no es malo poder interpretar ahora como quasi normal lo que antes no lo era. Porque
la adolescencia son cambios psicológicos y psicosociales iniciados y sustentados por unos cambios
biológicos muy intensos y plurales pero en donde influyen también las costumbres del medio, lo
económico, etc. y no puedo evitar recordar y asociar con lo que estamos tratando, lo que pasa con
muchas conductas neuróticas e incluso con algunas psicosis, por ejemplo, ciertas alucinaciones para
nosotros totalmente patológicas en la tribu de los balubas pueden ser una gran suerte y distinción de
los dioses para saber el camino a tomar….! Lo que en R a los 13 años eran rebeliones abruptas contra
los padres, un descontrol excesivo de los impulsos, en la adolescencia puede ser una comprensible
necesidad de diferenciación e identidad del adolescente respecto a sus padres; algo sano pues y en
todo caso la patología si la había, sería solo en la forma. En cambio en la adolescencia surgen otros
peligros como las drogas, dependencias de cualquier otra cosa como son las ludopatías, el alcohol, etc.
peligros que ya empezaron a preocupar con R.
pero estas cosas ya son las
“normales”
estadísticamente, las que tienen todos los padres (o deben de tener) con sus hijos adolescentes en el
medio en que nos movemos.
A mi modo de ver R ha ido funcionando cada vez más similarmente a un adolescente como corresponde
a su progresivo aumento de edad:
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
Utiliza el raciocinio para justificar lo que le gusta o apetece en vez de utilizarlo para discernir que es
lo más conveniente o mejor y después decidir lo conveniente.

Tiene una necesidad de perfilar su identidad e independencia que se traduce entre otras cosas en
hacer lo que quiere y de la forma que quiere sin tener en cuenta lo que los padres le dicen. Eso si,
los padres le tienen que pagar sus caprichos porque lógicamente él no tiene ingresos todavía.

Siente una gran necesidad de autoafirmación agresiva y deseo de independencia y a su vez sus
opuestos o sea los deseos de dependencia infantil y de privilegios sin responsabilidades ni
obligaciones es lo que le genera culpabilidad.

Sigue posponiendo para más tarde todo lo que no le gusta o le cuesta esfuerzo, tendencia que en R
tiene una fuerza increíblemente inamovible.

Es evidente que sus impulsos instintivos le presionan más de lo que su Yo puede administrar sin
agobios…

Su sed y avidez de placer anula buena parte de su capacidad de juicio y discutir o argumentar con él
sobre este tema no solo es inútil sino que acaba uno sintiéndose incómodo por ser un dialogo
absurdo…

Inevitablemente por la edad comenzó a ser influenciado por amigos y compañeros con los que
sentía necesidad de complacer por un lado -- necesita que le quieran -- pero por otro se resentía
fuertemente a la más mínima sensación de “infidelidad” que creyera percibir.
Motivo de
preocupación eran el comienzo de consumo de alcohol (creo que no más allá de un límite
moderado pero suficiente como para que la familia se mantuviese en alerta como es lógico). El
fumar y alguna otra conducta no aconsejable pero muy de la edad ya eran compañeras de viaje de
R. Por supuesto también los líos de chicas.
El terapeuta y el proceso terapéutico
Parece evidente que mi actuación con R fue en parte como médico psiquiatra y en parte como
psiquiatra – psicoterapeuta. Es de este último aspecto que quiero decir algunas cosas.
Cuando un psicoterapeuta se enfrenta a la seria tarea de tratar psicológicamente a un paciente sin duda
tiene que tener una motivación no diré mejor, pero sí más profunda en su psiquismo que si se le trata
sólo con medicación, porque el psicoterapeuta, sobre todo si tiene formación dinámica, pone mucho
mas en juego y de una forma mas continuada. Con R, y aparte del legítimo interés pecuniario de toda
actividad profesional, puse mi interés científico, mi interés narcisista, poniendo en juego mi capacidad
para ayudar a un tipo de paciente que no ha sido lo más habitual en mi práctica profesional ya que no
me he dedicado a la psiquiatría infanto-juvenil; interés humano puesto que su madre, me habló del
problema que tenían con su hijo y que no tenían claro que hacer con él. Pero lo importante creo que
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fue llegando poco a poco cuando fui sesión tras sesión fui conociendo a R e introyectando las diversas
partes de su Yo consciente e Inconsciente que fueron modificándome al comprenderle cada vez mejor,
al darme cuenta por proyectarme yo en él, de lo que había sufrido y seguía sufriendo. Ese es el
enriquecimiento que tiene un terapeuta y que va logrando a través de las sucesivas identificaciones
introyectivas conscientes a veces u otras no. En este caso las primeras eran difíciles por lo cambiante
que podía ser R durante cada sesión.
Me fui dando cuenta también de que muchas cosas que le explicaba repetidamente en sucesivas
sesiones con objeto de que modificase determinadas conductas y parecía que entendía, pasaba el
tiempo y no modificaba nada; en algún momento llegué a sentir que me enfrentaba a vivencias
irreductibles a todo razonamiento y / o prueba de realidad (o sea a personas con ideas delirantes). Con
el tiempo comprendí que R padecía una disociación entre el pensamiento o ideación y las funciones
de ejecución. Este tipo de disonancias «cognitivo – ejecutivas» difíciles de mantener para cualquiera y
más si es inteligente como R, creo que él las resolvía frecuentemente por el mecanismo citado
anteriormente habitual en la adolescencia de poner la capacidad de juicio al servicio de lo que apetecía
(“racionalización”).
De los diversos roles que fui asumiendo a lo largo del tratamiento y que mencioné más arriba, los dos
que más desempeñé fueron los de padre y de amigo. Al principio del tratamiento fue más el primero y
según iba pasando el tiempo era más amigo que otra cosa. El por qué hice esos papeles no es fácil para
mí saberlo. Creo que cuando empecé el tratamiento me sentía el “médico” (que siempre es y debe de
ser una autoridad) pero tuve dificultad en ejercer mi autoridad en el sentido etimológico de la palabra:
“dejar crecer y favorecer el desarrollo” y una cierta impaciencia me empujaba a presionarle demasiado
para lo que él podía. Cuando me di cuenta rectifiqué.
Posteriormente también desarrollé un papel psicopedagógico aprovechando que él tenía que estudiar
historia de la filosofía y otras cosas que yo sabía y me gustaban. Pero como ya dije en la primera parte
de este articulo, los roles como casi todo había que cambiarlos con agilidad pues las necesidades de R y
sus estados cambiaban a la velocidad que cambian a esas edades. En realidad todo el proceso
terapéutico tiene una finalidad que es proteger al Yo para que pueda sublimar las pulsiones libidinosas y
agresivas y enfrentarse adecuadamente a las dificultades sociales y estimularle pues a medida que el Yo
se fortalece se estructura la personalidad, y recordemos que una buena autoestima favorece o permite
una conducta adaptada a las normas sociales.
Lo que puedo asegurar es que el tratamiento se desarrolló por mi parte con una contratransferencia
positiva hasta el final.
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Pero lo que más me llama la atención es que a diferencia con todos los tratamientos psicoterapéuticos
que he hecho a adultos a lo largo de mi vida profesional y que siempre al terminar o antes, he tenido
claro que les ayudé o no y que casi siempre puedo decir ahora que en la inmensa mayoría mejoraron
ostensiblemente o se curaron (!?) a día de hoy, que hace 4 meses que no he vuelto a ver a R, no podría
decir con seguridad si la psicoterapia le ha mejorado y si lo ha hecho en qué medida, como y en qué
aspectos. Que ha cambiado en estos 3 años, seguro ¿qué se debe al paso del tiempo y por lo tanto de
la edad, y en qué medida al tratamiento….?
Y además quizá hay cambios que no han sido a mejor…?
Pero éstos si los hay, sí se que no se deben al tratamiento.
Quiero creer que el tratamiento le ha dado beneficios pues es imposible que con lo que me he
esforzado no sea así, pero pienso que esta “duda postpsicoterapia” del terapeuta no solo es mía sino
que probablemente es extensible a todos los colegas que tratan pacientes de esta edad.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Nissen Gerhardt Trastornos psíquicos en la infancia y juventud Barcelona Ed. Herder 1991
(2) Schultz J.H. “Entrenamiento autógeno” Ed. Científico Médica. 1969
(3) Balser Benjamin H. “Psicoterapia del adolescente” Argentina Editorial Paidos 1972
(4) Safran Jeremy D. y V. Segal Zindel El proceso interpersonal en la terapia cognitiva Ed. Paidos 1994
(5) Aranguren Jose Luis: “el ámbito de la intimidad” en Carlos Castilla del Pino Ed. La intimidad Crítica
p.9 Barcelona 1989.
(6) March John S., M.D., M.P.H. Albano, Ph.D Anne Marre. “Trastornos de ansiedad en niños y
adolescentes” en «Tratado de los trastornos de ansiedad» de Dan J. Stein y Eric Hollander Ars
Médica. 2004
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