informe que emite el comité de empresa o delegado de personal

Nota: Este formulario puede cumplimentarse electrónicamente e imprimirse una vez finalizado. Para ello sitúese en los campos en amarillo y
vaya completando los datos. Una vez esté todo cumplimentado debe imprimirlo para no perder los cambios.
INFORME QUE EMITE EL COMITÉ DE EMPRESA O DELEGADO DE PERSONAL
NOTIFICACIÓN EMPRESA
RAZÓN SOCIAL:
C.I.F./N.I.F.:
DOMICILIO SOCIAL:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
CÓDIGO POSTAL:
D./Dña.
en calidad de
En cumplimiento del derecho básico de los trabajadores de información y consulta contemplado en el Art. 4.1 g del
Estatuto de los Trabajadores, informa que se encuentra en trámite:
Cambio de Entidad de Contingencias Profesionales
Formalización de la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal por contingencias comunes
con FRATERNIDAD-MUPRESPA, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad
Social nº 275, por los motivos que a continuación se indican:
Por lo expuesto, solicitamos informe a efectos de lo dispuesto en los artículos 61.3 y 69.3, del Real Decreto
1993/1995, de 7 de diciembre.
,a
de
Recibí
Por el Comité de Empresa/Delegado
Por la Empresa/Delegado
Fdo. :
Fdo. :
Cargo:
Cargo:
de