CÓDIGO CLIENTE (Espacio a ser completado por el Banco) SOLICITUD DE CRÉDITO PERSONA JURÍDICA TIPO DE OPERACIÓN Capitalde Operaciones Consol idación Comercial Vehícul o Empresa Carta de Crédito Préstamo de Inversión Avance en Cuenta Corriente Aval Bol eta de Garantía Mixta Capitalde Operaciones Otro:______________ a. COMERCIAL b. LINEA DE CREDITO Monto: Bol eta de Garantía azo: Bs ______________________ Pl $us _ Años Meses Amortización: Mensual Trimestral Semestral Otra:_____________________ FORMA DE PAGO Número de Cuenta: Débito en Cuenta Forma de Pago: Fecha Fij a de Pago: _____________________ Banca Por Internet /Pago en Ventanil l a OBJETO DETALLADO DEL CRÉDITO DESCRIPCIÓN DE LA GARANTÍA DATOS GENERALES EMPRESA SOLICITANTE Nombre ó Razón Social : Sigl a /Diminutivo: NIT: DIRECCIÓN LEGAL DE LA EMPRESA Dirección: Mzno./UV: Av. Cal l e N°: Pasaj e Urb.: Tel . 1: Edif./Cond.: Oficina N°: Tel . 2: Fax: CROQUIS DE UBICACIÓN Piso/Dpto.: Correo El ectrónico /W eb: Dirección de envío de Correspondencia: Domicil io Legal Otra:______________________________________ Casil l a: Nº___________ Referencias adicional es a l a dirección l egalde l a empresa: TÉRMINOS Y CONDICIONES Nosotros en nuestra condición de representantes l egal es de l a empresa/sociedad sol icitante de crédito,miembro delGrupo Económico … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. (si corresponde)decl aramos baj o nuestra absol uta y excl usiva responsabil idad, que contamos con l a autorización de l os representantes l egal es y personeros autorizados de todas y cada una de l as sociedades que conforman dicho Grupo Económico,para facul tar mientras dure l a rel ación crediticia y financiera de l a empresa/sociedad sol icitante de crédito a l a cualrepresentamos,alBanco MercantilSanta Cruz S.A. a recabar todo tipo de información que a su j uicio considere necesaria,de cada uno de l os miembros que componen elGrupo Económico,por cual quier medio,ya sea consul tas a l a Centralde Riesgos de l a Autoridad de Supervisión delSistema Financiero (ASFI),Burós de Información Crediticia,empresas especial izadas, j uzgados,empresas comercial es,bancos,personas particul ares yotros. Asímismo,decl aramos no estar vincul ados alBANCO MERCANTIL SANTA CRUZ S. A. en al guna de l as formas previstas por Ley. Decl aramos que elgrupo económico alcualpertenecemos,(detal l ando l as otras personas natural es yj urídicas componentes delmismo)no está vincul ado alBANCO MERCANTIL SANTA CRUZ S. A. Lugar:______________________________________________ Fecha: _________/________/________ USO EXCLUSIVO DEL BANCO Nombres yApel l idos Representante Legal1:____________________________________________________________________ Oficina:____________________________ Nombres yApel l idos Representante Legal2:____________________________________________________________________ Fecha:________/________/________ Firma delRep. Legal1 Firma delRep. Legal2 Sel l o de l a Empresa Firm a y Sello Ejecutivo de Cuenta