Manual de Normas Técnicas 1 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Bolivia Bolivia, Noviembre 2005 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Serie: Documentos Técnico Normativos Ministerio de Salud y Deportes Salud, un derecho y una responsabilidad de todos. “ESTE MANUAL DEBE PERMANECER EN LOS SERVICIOS DE SALUD Serie: Documentos Técnico Normativos 2 TITULO: MANUAL DE NORMAS TECNICAS DE TUBERCULOSIS ELABORACIÓN CONTENIDO Dra. Mirtha del Granado Dra. Aida Jimenez EDICION: Dr. Erico Loza Monrroy Lic. Roxana Coronel GRACIAS AL APOYO DE LA OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud Depósito Legal: 4 -2 - 325- 05 Edición Gestión 2005 La Paz - Bolivia 3 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis DIAGRAMACIÓN: Según Resolución Ministerial Nº 0145 Dirección de Promoción de la Salud y Comunicación Social Serie: Documentos Técnico Normativos 4 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 5 Serie: Documentos Técnico Normativos 6 INDICE Pág. 13 Capitulo I................................................................................... 1. Magnitud del Problema de Tuberculosis en Bolivia ..................... 2. Objetivos, Estructura y Funciones del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.............................................. Objetivo General del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.......................................................................................... Objetivos Específicos del Programa Nacional de Control de Tuberculosis..................................................................................... Metas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis ....... Estrategias del Programa Nacional de Control de Tuberculosis . Población Objetivo ............................................................................. Estructura ............................................................................................. Funciones .............................................................................................. Nivel Central o Normativo...................................................... Nivel Intermedio o Departamental........................................ Nivel Local ................................................................................... Nivel Local u Operativo ........................................................... Principales Actividades del Nivel local:.................................. 15 15 17 17 17 18 19 23 23 24 24 25 27 28 28 7 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Presentación......................................................................................................... Serie: Documentos Técnico Normativos 8 Capitulo II ................................................................................. Aspectos Generales de la Tuberculosis.......................................................... 1. Infección por TB y Enfermedad Tuberculosa ................................. 2. Aspectos Esenciales de la Tuberculosis (TB) ................................. 3. Transmisión de los Bacilos Tuberculosos........................................ 4. Clínica de la TB ................................................................................... 5. Formas de la Enfermedad .................................................................. Tuberculosis Pulmonar:...................................................................... Tuberculosis Extra Pulmonar:........................................................... 6. Complicaciones de la TB.................................................................... 31 31 31 31 32 33 35 35 35 35 Capitulo III ................................................................................ Normas de Localización de casos y diagnóstico.......................................... 1. Definición de caso de Tuberculosis.................................................. A) Localización de la Enfermedad:............................................... Tuberculosis Pulmonar.............................................................. Tuberculosis Extrapulmonar.................................................... B) Bacteriologia del Esputo en los casos de TB Pulmonar:... Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía Positiva (BAAR+)....................................................................... Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía Negativa (BAAR-) C) Antecedentes de Tratamiento Previo:................................... Caso Nuevo................................................................................ Caso Previamente Tratado:...................................................... 2. Diagnóstico ........................................................................................... Bacteriología............................................................................... Radiografía................................................................................... La Prueba Tuberculina (PPD-Derivado Proteico Purificado) 3. Detección Pasiva y Búsqueda Activa de Casos ............................. 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 40 40 40 41 45 46 46 49 49 49 50 50 50 51 52 53 53 54 55 55 56 58 58 58 58 59 59 59 60 60 60 60 60 62 63 9 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Capitulo IV ................................................................................ Normas de Tratamiento de la Tuberculosis................................................... 1. Recomendaciones Generales............................................................ 2. Medicamentos Esenciales en el Tratamiento de la TB ................. 3. Esquemas Terapéuticos....................................................................... Esquema I (2 RHZE/4 RH)................................................................ Esquema II o Retratamiento (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE)........... Esquema III o Pediátrico (2 RHZ/4 RH) ........................................ Tabla 1: Dosificación de los Medicamentos Antituberculosos . Tabla 2: Esquema I - 2RHZE / 4RH ................................................ Tabla 3: Esquema II - 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE ........................ 4. Seguimiento del Paciente en Tratamiento ...................................... Esquema I - Casos Nuevos ............................................................... Esquema II o Retratamiento ............................................................. Esquema III o Pediátrico .................................................................... 5. Situaciones especiales en el Tratamiento Específico .................... Embarazadas:........................................................................................ Lactancia Materna:............................................................................... Contraconceptivos:............................................................................. Alteraciones Hepáticas:...................................................................... Hepatitis Aguda y Crónica Avanzada:.............................................. Insuficiencia Renal:............................................................................... Silicosis – Tuberculosis ....................................................................... Diabetes Mellitus................................................................................. Meningitis .............................................................................................. VIH/SIDA............................................................................................... 6. Vigilancia y Manejo de la Toxicidad por Medicamentos .............. Reacciones Adversas Comunes a los Medicamentos para la Tuberculosis............................................................................. Manejo de los Efectos Adversos a la Medicación Antituberculosa ................................................................................... Resistencia a los Medicamentos Anti TB ........................................ 64 65 Capitulo V ................................................................................. Prevención de la Tuberculosis........................................................................... 1. Vacunación con BCG.......................................................................... 2. Control de Foco y Quimioprofilaxis............................................... Estrategias de Control de Foco (contactos)................................. Algoritmo de Conducta en Niños (Contactos menores de 5 años) ............................................................................................. 67 67 67 68 68 Capitulo VI ................................................................................ Tuberculosis Infantil ............................................................................ 73 73 Capitulo VII............................................................................... Tuberculosis e Infección por VIH/SIDA .......................................................... 1. TB Pulmonar en estadio Temprano y Tardío de la Infección...... 2. Conducta a seguir en casosVIH/SIDA Positivo:............................ 3. Tratamiento Antituberculoso en Pacientes con TB Activa Asociada a VIH/SIDA:........................................................................... Tratamiento de la Infección VIH....................................................... Tratamiento Conjunto de la TB y de la Infección VIH ................ Administración de la Medicación..................................................... Seguimiento del Tratamiento ............................................................ 4. Consecuencias de la Epidemia VIH/SIDA en el Control de la Tuberculosis:................................................................................ 5. Consejeria y Realización de Pruebas para la Detección de Infección VIH en Enfermos de TB:.............................................. 6. Acciones colaborativas entre el PNCT y el Programa ITS/VIH/SIDA:....................................................................................... Algoritmo para Seguimiento de Pacientes VIH/SIDA Positivo .. 83 83 84 84 7. Serie: Documentos Técnico Normativos 10 71 85 87 87 88 89 89 90 91 92 93 94 Capitulo VIII ............................................................................. 95 Programación y Sistema de Información ....................................................... 95 1. Programación Anual del Programa de Control de TB................. 95 2. Sistema de Información del Programa de Control de TB........... 95 Solicitud de examen Bacteriológico de la Tuberculosis (BAAR) 96 Libro de Registro de Baciloscopías ................................................. 96 Libro de Registro de Pacientes del Programa de Tuberculosis . 97 Ficha de Tratamiento del Paciente................................................... 98 Transferencia de Pacientes ................................................................ 99 Solicitud Trimestral o Semestral de Medicamentos:.................... 99 Informe Trimestral de Notificación de detección de Casos...... 99 Informe Trimestral de Resultados de Tratamiento (Cohorte) de Pacientes con TB BAAR (+), TB BAAR (-), y Extrapulmonares Registrado 12 Meses Antes............................... 100 Formulario de Conversión Negativa de Pacientes BAAR (+) al 2do. Mes ............................................................................................ 103 Capitulo IX................................................................................ Evaluación y Supervisión ................................................................................... 1 Evaluación:............................................................................................. 1.1 Evaluación e Indicadores Epidemiológicos:........................... 1.2 Evaluación Operativa Indicadores de detección de Casos: 1.3 Indicadores de Cobertura........................................................ 2 Adherencia al Tratamiento y Seguimiento de los Pacientes:...... 3 Supervisión:........................................................................................... 105 105 105 105 107 108 109 110 Capitulo X ....................................................................................... 115 El Laboratorio en el Control de la Tuberculosis .......................................... 115 11 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Algoritmo para Seguimiento de Pacientes con TB Activa .......... Flujo de Referencia y contra Referencia de casos VIH/TB......... 1 2 3 4 5 6 7 8 Estructura.............................................................................................. Organización......................................................................................... Ubicación Geográfica.......................................................................... Laboratorio de Nivel I........................................................................ Puesto de Diagnóstico Básico .......................................................... Puesto de Toma de Muestra.............................................................. Laboratorio de Nivel II....................................................................... Laboratorio de Nivel III...................................................................... 115 116 116 116 117 117 118 119 Bibliografia................................................................................ 120 Anexos ....................................................................................... 123 Serie: Documentos Técnico Normativos 12 PRESENTACIÓN En 1998, se retiró la Rifampicina del esquema terapéutico de la segunda fase, y se aumentó el tiempo y dosis del tratamiento, con el principal objetivo de preservar la RMP frente a la aparición de monoresistencia a la misma como lo demostró el estudio nacional de resistencia y susceptibilidad efectuado en 1996. Actualmente el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis informa tasas de éxito de tratamiento del 85%, tratamiento directamente observado en 100% de los casos en la primera fase y 70% en la segunda fase, encontrándose problemas por el tiempo prolongado del tratamiento y la escasez de servicios de salud. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis a la luz de los resultados del último estudio nacional de resistencia y sensibilidad que mostró una importante disminución de la resistencia total a la Rifampicina de 28.3% en 1996 a 16.2% para el 2003 y desaparición 13 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Después de 6 años de implantación del esquema de tratamiento antituberculoso para casos nuevos 2RHZE/6HE (2 meses de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol en la primera fase; 6 meses de Isoniacida + Etambutol en la fase de continuación) y de expansión de la Estrategia DOTS con aplicación de sus 5 componentes, se hace necesario cambiar las normas de tratamiento, considerando que el tratamiento estrictamente supervisado esta garantizado y el acortamiento del tiempo de la duración, tendría un importante impacto en la eficiencia del mismo. de la monoresistencia, ha decidido cambiar el esquema para pacientes nuevos poniendo en consideración el siguiente esquema de tratamiento: 2RHZE/4RH. Paralelamente el PNCT ha decidido incrementar la cobertura de la observación del tratamiento a través de estrategias sociales con incorporación de farmacias, fábricas, etc. Con el avance de la terapia antirretroviral y la posibilidad de contar con medicamentos para pacientes co-infectados, en el capitulo de VIH/TB, se ve la necesidad de introducir cambios a los procedimientos y tratamiento frente a un paciente co-infectado en tratamiento antirretroviral o en un paciente TB recientemente diagnosticado de VIH (+). Serie: Documentos Técnico Normativos 14 Las presentes normas también proponen cambios en el capítulo de TB infantil, tema de apasionante controversia y complejidad que por las condiciones sanitarias del país, el PNCT tiene la obligación de volverlas simples de entendimiento y de utilización periférica. Esperamos que el presente manual se cumpla y aplique estrictamente en todos los servicios de salud. Para realizar un trabajo más eficiente y eficaz que nos permita alcanzar las metas nacionales trazadas para el año 2.009 de curar al 90% de los pacientes bacilíferos detectados y captar al 90% de los mismos. Metas que sólo se alcanzarán en trabajo mancomunado de la Red de Servicios de Salud con alianzas estratégicas principalmente con la comunidad, FF.AA., Iglesia y Organizaciones de Redes Privadas. Dr. Alvaro Muñoz Reyes Ministro de Salud y Deportes CAPITULO I MAGNITUD DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN BOLIVIA Durante el quinquenio 1999 –2003, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) expandió la Estrategia DOTS en el ámbito nacional, introduciendo diferentes modalidades en la observación del tratamiento y con participación de la comunidad, logrando un incremento en los porcentajes de curación. De igual manera aumentó la cobertura de atención con notificación de casos en el 82% de 2.627 servicios de salud de la red para el año 2003 (Pública, Seguridad Social, Organismos privados, Iglesia, F.F.A.A. y ONGs). La localización de casos efectuada a través de la detección del Sintomático Respiratorio* (SR) aumentó discretamente en el quinquenio, con revisión de 10 SR por caso de tuberculosis pulmonar BAAR+ (TBP+) confirmada en 1999 a 14 para el 2003, sin embargo, la calidad del diagnóstico se incremento notablemente, con la realización de 1.7 baciloscopias de diagnostico por SR en 1999 a 2.5 el 2003. La morbilidad expresada en la tasa de TBP+, presento un descenso de 1% año, de 85 a 80 por 100.000 habitantes, siendo la población afectada durante el quinquenio prioritariamente la menor de 54 años, con persistencia de tasas de incidencia elevadas en menores de 15 años, traduciendo una transmisión activa del M. tuberculosis en la comunidad. �� ������������������������������������������������������������� 15 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 1. La distribución de la incidencia notificada de TBP+ en el país durante el 2003 fue clasificada de la siguiente manera: De riesgo muy severo: Departamentos de Santa Cruz, Tarija, La Paz y Chuquisaca con tasas de incidencia que superan 70 por 100.000 habitantes y Programas de Control que captan mas del 70% de los casos. Serie: Documentos Técnico Normativos 16 De riesgo severo: Departamentos de Potosí, Oruro, El Alto, Beni, Cochabamba y Pando con tasas de incidencia inferiores a 70 por 100.000 habitantes, con Programas de Control en Potosí y Oruro que detectan más del 70% de los casos, no así los de El Alto y Pando con baja captación de casos, debiendo corresponder los mismos a departamentos de riesgo muy severo de TB. La tasa de éxito al tratamiento de la cohorte de TBP+, durante el quinquenio mejoró de 76.4 a 86.3% (cohorte de 1998 y 2002 respectivamente), con una cobertura de análisis de 97.6% de los casos notificados para el 2002. Pese a la mejoría de la tasa de éxito, persisten aun elevados porcentajes de términos de tratamiento (3.1%), sin embargo a disminuido importantemente el porcentaje de abandonos de 13.2 a 4.8% para la mencionada cohorte. El último estudio de resistencia inicial y/o primaria realizada en el ámbito nacional, ha mostrado una disminución de la resistencia inicial y/o primaria, tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 5.2% el 2003), objetivando un mejor seguimiento del tratamiento y observancia del mismo, por lo que el PNCT ha decidido introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos. 2. OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL TUBERCULOSIS DEL DE El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) es un programa preventivo a escala nacional, cuyas normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del país y las prestaciones de diagnóstico y tratamiento están garantizadas por el Estado, con priorización del PNCT a través de la Resolución Ministerial 0/400. OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS ¶ ¶ ¶ ¶ Garantizar una distribución oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de los medicamentos antituberculosos e insumos de laboratorio a todos los servicios de salud del país. Garantizar el examen-directo de esputo oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios de baciloscopía existentes en el país. Asegurar que todos los Sintomáticos Respiratorios tengan acceso al examen baciloscópico de sus expectoraciones. Administrar los tratamientos diferenciados recomendados por el PNCT en todos los casos nuevos y previamente tratados, en forma ambulatoria, o en casos excepcionales en hospitalización. 17 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis • Reducir la transmisión del bacilo tuberculoso en la comunidad. • Reducir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis. • Prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas. Garantizar la observación directa de la toma del tratamiento en todos los servicios de salud, en todos los enfermos. Adiestrar y capacitar en forma continua al personal de salud a través de las supervisiones. Fortalecer en todos los servicios el Sistema de Registro e Información, evaluación y análisis de los componentes del PNCT. Vacunar con B.C.G. al 100% de los niños menores de 1 año. Fortalecer en los municipios priorizados la estrategia de información, educación, comunicación y participación de la población en éste problema de salud. Realizar investigaciones operativas y epidemiológicas necesarias para el fortalecimiento del PNCT. Realizar estudios de vigilancia epidemiológica de la resistencia medicamentosa cada 5 años. ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 18 METAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS ¶ ¶ ¶ ¶ Metas Nacionales al 2009 Detectar el 90% de los casos nuevos TB pulmonar baciloscopía positiva Curar al 90% de los casos nuevos detectados de TB pulmonar baciloscopía positiva. Metas del Milenio al 2015 Disminuir la incidencia de TB pulmonar baciloscopía positiva en 50% (de 76,9 el 2002 a 46,8 por 100.000 habitantes el 2015). Disminuir la mortalidad por TB en más del 50% (de 20 el 2002 a 8 por 100.000 habitantes el 2015). ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS 1. ESTRATEGIA DOTS: La estrategia DOTS (del ingles Directly Observed Treatment o Tratamiento Directamente Observado) es una de las intervenciones con mayor rendimiento costo-efectividad (grandes logros en salud con intervenciones de bajo costo) en la atención primaria, representando la principal estrategia del PNCT. Resume un conjunto de acciones políticas y operativas destinadas a curar a las personas enfermas con tuberculosis. Esta constituida por 5 componenetes: ¶ ¶ ¶ ¶ Compromiso político: que garantice la ejecución de actividades del PNCT en forma contínua y a largo plazo. Detección de casos por baciloscopía de esputo: a través de una búsqueda de casos sospechosos (SR) en todos los servicios de salud y diagnóstico por baciloscopía de esputo con calidad y oportunidad. Tratamiento acortado normatizado y estandarizado: para todos los casos nuevos y previamente tratados, con observación directa de la toma de la medicación en todas sus fases por personal sanitario o comunitario especialmente entrenado, monitoreando los diferentes esquemas; la dosis de los medicamentos antituberculosos y los efectos colaterales que pueden causar reacciones adversas (RAFAS). Disponibilidad regular e ininterrumpida de todos los medicamentos esenciales: a disposición de todos los servicios de salud en forma oportuna. Sistema normatizado de registro e información: que permite la evaluación, supervisión y monitoreo del Programa a diferentes niveles. 19 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 20 2. ESTRATEGIA DOTS-C: A la estrategia DOTS el PNCT ha añadido un 6to elemento que permita la incorporación de la comunidad (DOTS-C) en actividades de control de la TB como: vigilar la prestación de servicios de salud con oportunidad y calidez, el respeto de los derechos del enfermo y el cumplimiento del tratamiento directamente observado, intensificando acciones de promoción, educación y consejería. El elemento comunitario comprende: ¶ Educación del enfermo y su familia. ¶ Incorporación de Promotores de Salud. ¶ Educación comunitaria y abogacía.* ¶ Sistema de registro e información. ¶ Incorporación de la medicina tradicional. ¶ Incorporación de otros aliados (Farmacias, ONGs, Iglesias Consultores Privados, etc.) 3. ESTRATEGIA DOTS- PLUS: La Estrategia DOTS-PLUS, esta destinada al tratamiento bajo condiciones de Programa de pacientes TB con multidrogoresistencia (MDR-TB). La evaluación y el inicio del tratamiento estarán organizados en tres Unidades de Especialidad con sede en los departamentos de Santa Cruz, La Paz y Cochabamba. El tratamiento será directamente observado en las Unidades de Especialidad en la primera fase, y en la 2da fase en servicios de salud periféricos de todo el país. La estrategia fortalecerá la coordinación de los servicios de salud con laboratorios intermedios y el laboratorio nacional; el monitoreo y evaluación estará garantizado a través de un sistema de registro e información específico y sesiones de evaluación con la participación de un comité nacional y regional de MDR-TB. * Abogacía = Son acciones de negociación y sensibilización de autoridades y organizaciones de la comunidad que debe realizar el personal de salud y comunitario, con el objetivo de obtener la priorización del control de la tuberculosis a nivel local, regional y nacional, en concreto es obtener dinero para costear las actividades comunitarias del PNCT, con énfasis, a nivel municipal. Para su implementación se utilizará guías estándares para la atención y la capacitación del personal sanitario para la normatización de las prescripciones y la referencia de pacientes. El ASPA fue diseñado en base a los principios del PCT y representa por tanto, una evolución natural hacia la estandarización de la atención de las enfermedades respiratorias más frecuentes en el adulto, donde funciona correctamente la estrategia DOTS para el control de la TB. 5. ESTRATEGIA VIH/TB: La expansión de la epidemia VIH y su impacto negativo en la epidemiología de la TB y en su control, hacen necesario la implementación de estrategias colaborativas 21 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 4. ESTRATEGIA ATENCIÓN DE SALUD PULMONAR DEL ADULTO (ASPA): Es una estrategia enmarcada en la atención primaria de salud para el manejo clínico integrado de las enfermedades respiratorias no tuberculosas, en población mayor de 14 años. Los objetivos básicos del ASPA son: ¶ Incrementar la detección de casos de TB, en el universo ASPA. ¶ Mejorar la calidad del diagnóstico diferencial en SR con baciloscopía negativa. ¶ Mejorar el seguimiento estándar de sospechosos de TB (SR) hasta llegar a un diagnóstico. ¶ Identificar enfermos de TB que manifiesten síntomas respiratorios de corta duración (menor a 2 semanas). ¶ Mejorar el manejo clínico de las enfermedades respiratorias del adulto tales como: Afecciones bronquiales agudas y crónicas, enfisema pulmonar y otras patologías pulmonares infecciosas; como neumonías, micosis pulmonar y diagnósticos de cáncer pulmonar. de coparticipación conjunta de los Programas de Control de la TB e ITS/VIH/SIDA en los diferentes niveles de atención sanitaria, con perfeccionamiento de un sistema de referencia y contrarreferencia. La presente estrategia permite normalizar la detección y/o prevención de la infección VIH en pacientes TB y la prevención o detección activa y tratamiento de los casos de TB en pacientes infectados con VIH. Mediante esta estrategia, el PNCT implementará actividades conjuntas que potencialicen la participación comunitaria en el control de la coinfección y el tratamiento directamente observado de ambas enfermedades, a través de acciones simples en la atención primaria y la comunidad. Serie: Documentos Técnico Normativos 22 Además de las implementando: 6. estrategias descritas, el PNCT viene ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC) Y CAMBIO DE COMPORTAMIENTO (CCC) La estrategia de Información, Educación y Comunicación para el cambio de comportamiento con el objetivo que la población ejerza prácticas saludables individuales* y comunitarias relacionadas a la TB y asista precozmente a los establecimientos de salud demandando servicios de diagnóstico y tratamiento. Esta estrategia contempla asimismo acciones de abogacía a diferentes niveles y metodologías innovadoras de capacitación del personal sanitario. * - taparse la boca al toser - escupir en algo que se pueda quemar (papel, hoja, periodico, etc) - solear y ventilar las habitaciones 7. FORTALECIMIENTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN Dirigido a los departamentos, redes de servicios y servicios de salud, mejorando la ejecución de las actividades del PNCT con una completa integración a la atención primaria, garantizando el compromiso de las autoridades departamentales y locales e implementando la programación participativa y el control social a través de los Directorios Locales de Salud (DILOS). POBLACIÓN OBJETIVO Toda la población boliviana es beneficiaria de las actividades de control de la tuberculosis. Sin embargo, se priorizará a la población de los municipios de mayor incidencia. Las actividades del Programa están integradas en todos los servicios de salud y son GRATUITAS para el paciente. ESTRUCTURA El PNCT es dependiente de la Dirección General de Control y Prevención de Enfermedades Transmisibles y del Viceministerio de Salud. 23 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Los departamentos propician alianzas entre Municipio y Programa de Control de la Tuberculosis en el cual el Municipio a tráves de los DILOS presupuesta en su Plan Operativo Anual recursos destinados a las acciones con la comunidad para lograr el control social de la tuberculosis. El PNCT garantiza la gratuidad del diagnóstico y tratamiento de los casos detectados. La base legal está en la Resolución Ministerial 0/400 que declara a la tuberculosis prioridad en todos los municipios del pais. Las actividades de control de la tuberculosis se desarrollan en una estructura de tres niveles: Central o Normativo, Departamental o Intermedio (en los nueve departamentos) y Local en todos los servicios de salud (redes de servicio, servicios de salud y sectores). El PNCT cuenta con el respaldo y asesoramiento técnico del Comité Nacional Asesor, UICTER (Unión Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y periódicamente del apoyo del Comité Interagencial de Lucha Contra la Tuberculosis. FUNCIONES Serie: Documentos Técnico Normativos 24 Nivel Central o Normativo @ @ @ @ @ @ Realizar el diagnóstico de la situación de la tuberculosis en el país. Elaborar normas técnicas y de procedimientos para el control de la tuberculosis, actualizándolas periódicamente. Elaborar estrategias de intervención de acuerdo a las realidades epidemiológicas que viven los diferentes departamentos y municipios (Estrategia DOTS-C, de Atención de la Salud Pulmonar en el Adulto –ASPA-,VIH TB, DOTS-Plus, etc.) Programar y coordinar con el nivel departamental actividades de capacitación periódica del personal a través de diferentes instancias como el Centro de Capacitación Nacional (CCN), sistema modular y/o interactivo, etc y participar en las mismas. Capacitar al personal de nivel jerárquico a través de cursos internacionales y nacionales acreditados. Recolectar trimestralmente la información del nivel departamental, elaborar el consolidado nacional, tanto en aspectos epidemiológicos @ @ @ @ @ @ Nivel Intermedio o Departamental El Director del Servicio Departamental de Salud (SEDES) es el responsable de que se lleven a cabo las actividades del PNCT. La responsabilidad directa de las mismas recae en el Responsable del PCT quien se asesorará con un equipo constituido además de su persona, por la Enfermera Supervisora, Responsable del Laboratorio y Servicio Social donde exista, debiendo accionar en coordinación con el departamento de Epidemiología del SEDES. 25 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis @ como estadísticos y difundir los datos y las recomendaciones que surgen de su análisis. Garantizar la concordancia de la información específica del PNCT con la del Sistema Nacional de Información (SNIS). Supervisar y asesorar a los niveles departamentales y locales de todo el país. Evaluar anualmente con los responsables departamentales del Programa las actividades desarrolladas en el período. Formular y ejecutar en coordinación con los departamentos el Plan Operativo Anual con presupuesto asignado por el Tesoro General de la Nación y agencias de cooperación, garantizando la tenencia de medicamentos e insumos para la realización de las actividades de control. Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clínicas, epidemiológicas operacionales. Supervisar y asesorar técnicamente a los sub-beneficiarios del Proyecto del Fondo Global, para alcanzar las metas del Programa y del Proyecto. Convocar al Comité Técnico Asesor y al Comité Interagencial. Las funciones del nivel departamental son: @ @ @ @ @ Serie: Documentos Técnico Normativos 26 @ @ @ @ @ @ @ @ Realizar el diagnóstico de situación de la tuberculosis en el departamento, en las redes de servicios y en los municipios. Proponer según el diagnóstico estrategias de intervención e implementar estrategias nacionales de control. Cumplir y hacer cumplir las normas nacionales del Programa. Garantizar la implementación y cumplimiento de normas del PNCT en el Seguro Universal Materno Infantil –SUMI- y en el Proyecto de Extensión de Coberturas –EXTENSA-. Programar y efectuar actividades de supervisión debiendo supervisar como mínimo dos veces al año a todas sus redes de servicios, priorizando las localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo. Programar y efectuar evaluaciones departamentales y locales. Capacitar técnica y operacionalmente al personal de salud. Garantizar una adecuada y oportuna distribución de medicamentos e insumos de laboratorio en su ámbito jurisdiccional. Recepcionar, analizar y consolidar los informes trimestrales provenientes de las redes de servicios para elaborar las recomendaciones pertinentes y enviarlo oportunamente a nivel central. Programar y elaborar en coordinación con las redes de servicios y DILOS el Plan Operativo Anual. Coordinar acciones y gestionar asignaciones presupuestarias para actividades con el Gobierno Departamental e instituciones que trabajan a nivel local. Desarrollar actividades de educación y comunicación social. Conformar y mantener vigente el Comité Técnico Asesor Departamental. Nivel local En el nivel local podemos distinguir: Nivel Gerencia de Red: En todas las redes de servicios debe conformarse un equipo de Control de la Tuberculosis, que cuente con la competencia de un Médico Encargado, Enfermera Supervisora y Encargado de Laboratorio, debiendo cumplir las siguientes funciones: @ @ @ @ @ @ @ @ @ @ Velar porque se ejecuten correctamente las normas y actividades del PNCT en todos los servicios de su jurisdicción. Garantizar que los instrumentos de registro estén correctamente llenados en todos los servicios de su competencia. Recepcionar y garantizar que la información proveniente de sus áreas sea fidedigna y reproducible. Analizar y consolidar la información trimestral y hacer llegar oportunamente el consolidado a nivel departamental. Coordinar actividades con los DILOS. Realizar la programación y planificación anual conjuntamente con el DILOS. Evaluar trimestralmente en los CAIS las actividades del Programa. Supervisar mínimamente dos veces al año todos los servicios de salud, y trimestralmente, los servicios existentes en municipios priorizados. Garantizar el pedido y la distribución oportuna de los medicamentos e insumos de laboratorio a sus servicios de salud. Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de su red de servicios de salud. Coordinar y gestionar financiamiento conjuntamente con los 27 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis @ @ @ servicios de salud para cumplir actividades del control de la tuberculosis con los municipios. Realizar actividades de capacitación permanente del personal de salud de su dependencia. Elaborar y ejecutar actividades de comunicación social conjuntamente con sus servicios de salud. Nivel local u operativo Serie: Documentos Técnico Normativos 28 Este nivel está constituído por los servicios de salud y sectores, encargados de la atención primaria. En este nivel todo el personal de salud debe ejecutar y conocer las actividades del control de la tuberculosis, sin embargo, en cada servicio se debe nombrar un responsable quien garantice el llenado correcto del sistema de registro e información bajo estrecha relación con el médico, así como el análisis del cumplimiento de metas en forma mensual en los CAI locales. El personal de salud con apoyo del equipo de la red de servicios de salud y el DILOS, coordinará acciones con instituciones locales y comunitarias, para la formación y supervisión de líderes y la educación comunitaria. Principales actividades del nivel local: @ @ Planificar y elaborar metas anuales de localizacion de casos (SR, baciloscopías de diagnóstico, casos de TB BAAR(+), % de curación, actividades, presupuestos, actores, etc.) Localizar casos (búsqueda activa de SR entre los consultantes al Establecimiento de Salud, toma de la primera y garantizar la toma de la segunda y tercera muestra de expectoración, recojo de resultados de laboratorio) @ @ @ Efectivizar el tratamiento directamente observado –DTO- (inicio de tratamiento DTO, en todo caso diagnosticado, efectuar el seguimiento baciloscópico de pacientes TB BAAR(+) y crear estrategias para que todo el tratamiento sea directamente observado.) Prevenir y proteger a la comunidad (Consejería a todo SR y paciente TB, visitas domiciliarias a los pacientes con TB BAAR(+), control de contactos, quimioprofilaxis a contactos menores de 5 años de casos TB BAAR(+), formación de promotores de salud, educación comunitaria.) Supervisar y capacitar (a puestos sanitarios, promotores de salud, líderes comunitarios, organizaciones comunitarias, etc.) Monitorear y evaluar las acciones (llenado de instrumentos de registro e información, análisis de la información en forma trimestral y evaluación anual en función de metas). 29 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis @ Serie: Documentos Técnico Normativos 30 CAPITULO II ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS INFECCIÓN POR TB Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA La TB se desarrolla en el organismo humano en dos etapas: a) la primera ocurre cuando un individuo que está expuesto por primera vez al bacilo se infecta (infección tuberculosa) y b) la segunda etapa sucede cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad (enfermedad tuberculosa). Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar TB durante su vida, mientras que el 90% restante no enferma, si no está coinfectado con el VIH. En individuos coinfectados (TB/VIH), el riesgo de progresión de la infección a enfermedad TB es de 5 a 8% por año, o 50% durante su vida. 2. ASPECTOS ESENCIALES DE LA TUBERCULOSIS (TB) La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolución crónica, curable y de notificación obligatoria; social porque afecta preferentemente a sectores económicamente deprimidos, infecto-contagiosa porque está provocada por un microorganismo; Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, y curable puesto que con tratamiento estandarizado y supervisado se pueden curar el 100% de los enfermos. 31 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 1. La enfermedad también puede ser provocada por el Mycobacterium bovis, sin embargo, últimamente su rol ha disminuido en la medida que la población toma leche pasteurizada o hervida. Las micobacterias atípicas no tuberculosas (MANT), también pueden infectar al individuo y provocar la enfermedad, sobre todo entre las personas inmunodeprimidas, como es el caso de pacientes VIH(+) o con SIDA, en cuyo caso se habla de Micobacteriosis. 3. Serie: Documentos Técnico Normativos 32 TRANSMISIÓN DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS La contagiosidad de un caso de tuberculosis está determinada por la concentración de los microorganismos en el interior de los pulmones del enfermo y su difusión hacia el ambiente (aire). Un paciente con TB pulmonar bacilífera (BAAR +) puede expeler al toser, estornudar, hablar, gritar, cantar, microgotas (gotitas de Flügge) que contienen bacilos, los cuales a través del aire, pueden introducirse en los pulmones de otros individuos y determinar el contagio. Estos TBP BAAR(+) son los enfermos más contagiosos. Sin embargo, generalmente se requiere de la exposición prolongada con un enfermo BAAR(+) para que se infecte una persona, lo que ocurre principalmente entre los mismos miembros de la familia, en el trabajo, la escuela y en círculo de amistades. El hacinamiento, poca ventilación, ambientes secos y oscuros favorecen la transmisión de los bacilos. Si los bacilos infectan por primera vez a un individuo, ocurre la “primo infección” la que produce un cuadro clínico muy leve, en ocasiones asintomático y a veces el “complejo primario” puede ser visible en las radiografías de tórax acompañado del viraje positivo de la tuberculina (PPD). Los microorganismos infectan al individuo, se propagan desde su localización inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante: el sistema linfático, el flujo sanguíneo, las vías respiratorias o por extensión directa a otros órganos. En la minoría de las personas infectadas, aproximadamente el 10% de ellos, podría desarrollarse la enfermedad (el 5% en los dos primeros años y el otro 5% en el resto de la vida). Para que este evento ocurra se requiere la combinación de varios factores y riesgos como son: edad, estado nutricional, infecciones intercurrentes, inmunosupresión, VIH/SIDA, embarazo, diabetes, silicosis y otras causas. CLÍNICA DE LA TB 33 Varios signos y síntomas nos conducen a la sospecha de TB, los principales síntomas de la enfermedad pueden ser generales (sistémicos) y respiratorios: SÍNTOMAS RESPIRATORIOS • Tos y expectoración • Expectoración manchada con sangre • Hemoptisis • Disnea (dificultad para respirar) • Dolor en el costado SÍNTOMAS GENERALES O SISTÉMICOS • Decaimiento, cansancio • Pérdida de apetito • Pérdida de peso • Fiebre y sudoración nocturna • Irritabilidad, malestar general Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, sensación febril, a los cuales se agregan síntomas más significativos como: la fiebre, sudoraciones nocturnas, pérdida progresiva de peso, irritabilidad fácil, dificultad de concentrarse, sin embargo, uno de los aspectos más importantes, que siempre se debe tener en mente, es que los síntomas Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 4. generales de TB aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses. Los síntomas respiratorios pueden aparecer simultáneamente o posteriormente a los síntomas generales, siendo el síntoma más representativo la tos, que al comienzo es seca, irritativa, y que posteriormente se vuelve productora de expectoración: mucosa, mucupurulenta o francamente purulenta. Al representar la tos el principal síntoma orientador, son los tosedores los de interés en la sospecha de TB; por tanto: Sintomático Respiratorios (SR) es la persona que sufre de tos y expectoración por más de 2 semanas y que debe ser examinada con 3 baciloscopías de esputo. Serie: Documentos Técnico Normativos 34 La expectoración manchada con sangre puede ser variable, desde pequeñas manchas, hasta una gran pérdida de sangre líquida, roja y espumosa en cuyo caso hablamos de hemoptísis, este sigue siendo un signo importante de tuberculosis pulmonar, por tanto, si se observa sangre en la flema, esta debe ser sometida a la baciloscopía. El dolor en el tórax no es frecuente cuando la tuberculosis afecta solo al pulmón, es de regla general cuando afecta la pleura (pleuresía, derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de un dolor torácico sordo, la mayoría de las veces atribuible a la tos pertinaz. La disnea o falta de aire que es de poca importancia al inicio de la enfermedad, puede ser motivo de consulta posteriormente, debido al extenso daño del tejido pulmonar. 5. FORMAS DE LA ENFERMEDAD La tuberculosis es una enfermedad sistémica cualquier parte del organismo humano: que puede afectar Tuberculosis pulmonar: Es la forma más frecuente de la enfermedad, observándose en más del 80% del total de casos, pudiendo ser BAAR (+) o BARR (-). La TB pulmonar es BAAR (+), es la forma más contagiosa Tuberculosis extra pulmonar: Es la patología que afecta otros órganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso. etc. En estas formas de TB el diagnóstico se torna difícil, por tanto, para su confirmación los pacientes deben ser referidos a centros de especialidad según el órgano afectado. Los pacientes con TB extrapulmonar, pero sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad. 6. COMPLICACIONES DE LA TB Hemoptisis: Expectoración con sangre roja, líquida y espumosa. En todos los casos severos que presentan hemoptisis abundante (una taza 35 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+). pequeña de sangre o más), está indicado el reposo, antitusivos y referir el paciente al hospital más cercano. Neumotórax Secundario: Presencia de aire entre el pulmón y la pleura con colapso del mismo, caracterizado por presentar dolor y disnea. Se debe hospitalizar al paciente. Insuficiencia respiratoria: Enfermedad del pulmón resultante de lesiones avanzadas que producen sensación importante de falta de aire, cianosis (coloración azul de piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones. Se recomienda referir a tercer nivel de atención. Serie: Documentos Técnico Normativos 36 Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada: Deformación permanente de los bronquios que sucede a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos, expectoraciónes purulentas abundantes, disnea después de la curación de la tuberculosis. Solamente existe la terapia sintomática. Para su diagnóstico y tratamiento se debe referir al paciente a tercer nivel de atención. Es importante hacer un diagnóstico precoz de la tuberculosis e iniciar tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones. En pacientes que sufren de neumonía sometidos o no a tratamiento antibiótico, deben ser sometidos a examen baciloscopico seriado de esputo para descartar una neumonía tuberculosa. CAPITULO III NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS* Y DIAGNOSTICO 1. DEFINICIÓN DE CASO DE TUBERCULOSIS Caso de tuberculosis: es todo paciente con síntomas de la enfermedad debidos a lesiones provocadas por M. tuberculosis y que ameritan tratamiento. Los casos de tuberculosis se definen con los siguientes propósitos: ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ Para registro y notificación correcta del caso. Para priorización del tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar BAAR+). Para determinación del esquema de tratamiento . Para evaluación de la proporción de casos de acuerdo a: sitio de la enfermedad, bacteriología y antecedentes de tratamiento. Para análisis de cohorte al egreso del tratamiento. Para la definición de caso se utilizan los siguientes parámetros: A. Localización de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar). B. Bacteriología del esputo de los casos de TB pulmonar. * Localización de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud, consulten o no por tos. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 37 C. Antecedentes de tratamiento previo. A) LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: En general se recomiendan los mismos esquemas terapéuticos sin tener en cuenta la localización, sin embargo, es importante definirla a efectos de registro y notificación. Tuberculosis pulmonar Enfermedad que afecta el parénquima pulmonar. Un paciente que presenta al mismo tiempo lesiones de TB pulmonar y extrapulmonar se lo debe registrar como un caso de TB pulmonar. Serie: Documentos Técnico Normativos 38 Tuberculosis extrapulmonar Todo paciente que presenta una TB en otro órgano que no sea el pulmón, documentada ya sea por estudios bacteriológicos; histopatológicos o evidencia clínico-radiológica sólida (diagnosticada por médicos especialistas). B) BACTERIOLOGÍA DEL ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR: La definición del resultado de la baciloscopía de los casos pulmonares es importante a efectos de: 1) identificar los casos con baciloscopía positiva (que son los más infecciosos, contagiantes y presentan una mortalidad elevada) y 2) registrar y notificar (sólo en presencia de una baciloscopía positiva es posible vigilar bacteriológicamente la curación). Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR+) a) TB con mínimo 2 baciloscopías de esputo positivas. b) TB con una sola baciloscopía de esputo positiva más un cultivo positivo. c) TB con una sola baciloscopía de esputo positiva más una imagen radiológica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista). d) En caso excepcional cuando una sola baciloscopía es positiva, en un paciente contacto de un enfermo bacilífero y con clínica compatible con tuberculosis activa. Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (BAAR-) a) TB en un paciente con un seriado de esputo negativo pero un cultivo positivo. b) TB en un paciente con 3 a 6 baciloscopías de esputo negativas pero con una imagen radiológica compatible de TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista). C) ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PREVIO: Definir un caso según el paciente haya recibido o no anteriormente tratamiento antituberculoso, es importante para: 39 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ����� ����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������� ��������������������������������� ¶ ¶ La identificación de los pacientes con mayor riesgo de farmacorresistencia adquirida, y la prescripción del tratamiento apropiado. La vigilancia epidemiológica en el nivel regional y nacional. Caso nuevo ¶ ¶ Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso. Paciente que recibió tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes. Caso previamente tratado: Serie: Documentos Técnico Normativos 40 Recaída.- Paciente que habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier forma después de un tratamiento completo, presenta nuevamente esputo positivo o cultivo positivo de una muestra pulmonar o extrapulmonar, independientemente del tiempo transcurrido. Fracaso terapéutico.- Paciente que después de cinco meses de tratamiento sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopía positiva. Abandono.- Paciente que, después de haber interrumpido el tratamiento durante más de un mes, (pese al esfuerzo que realizó el personal de salud para rescatarlo), regresa al servicio de salud con esputo positivo. 2. DIAGNÓSTICO El principal método de diagnóstico de la TB es la bacteriología. La radiografía, la prueba de tuberculina (PPD) y estudios histopatológicos de tejidos son métodos que pueden constituirse en diagnósticos en ausencia de una bacteriología positiva. Otros métodos modernos como los cultivos rápidos, la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), cuantificación de antígenos y anticuerpos en suero de los enfermos (ELISA) no serán analizados en este manual. Nos concentraremos en los 3 primeros métodos, por ser los más accesibles a la población en general y factibles de ser garantizados por el Ministerio de Salud. Bacteriología La baciloscopía consiste en el exámen microscópico directo de una muestra de expectoración que ha sido extendida sobre una lámina de vidrio y teñida mediante el método de Ziehl-Neelsen. Con este método se detectan los microorganismos habitualmente calificados como bacilos ácido alcohol resistentes o BAAR y el laboratorio reporta según la siguiente calificación: Negativo (-): No se observan BAAR en toda la lámina. 1 a 9 BAAR: Se observan 1 a 9 BAAR en toda la lámina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes). 41 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible para los consultantes y el servicio. Además de lo arriba mencionado, la baciloscopía permite identificar las fuentes de infección (BAAR +). +: ++: +++: 10 a 99 BAAR en 100 campos observados. 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados. Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados. Está demostrado que los bacilos de Koch se mantienen viables en una muestra no refrigerada durante 6 días, sin embargo, es recomendable fijar las muestras y no dejarlas al ambiente especialmente en lugares calidos. En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoración, siempre que existan las condiciones operativas, se deben tomar las muestras de la siguiente forma: Serie: Documentos Técnico Normativos 42 Primera muestra: El personal de salud durante la primera entrevista, debe solicitar al S.R. una muestra de expectoración “en el momento”, después de efectuar las explicaciones necesarias. Segunda muestra: Después de haber obtenido la primera muestra, el personal de salud, debe entregar al paciente un envase para esputo a fin que recolecte una muestra matinal, “del día siguiente” que la llevará al servicio de salud. Tercera muestra: En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud, debe proceder a la toma de una nueva muestra de esputo, la cual es recolectada en el sitio. El procedimiento de la toma de muestra favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud. También de esta forma se reduce las oportunidades perdidas. La toma de las muestras se realiza en servicio, el personal de salud es el encargado de enviar al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios) El laboratorio debe comunicar inmediatamente al personal encargado del paciente en caso de positividad de una muestra. Si la primera muestra es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se lo debe buscar a la brevedad posible. Cualquier paciente cuyo BAAR es positivo en una sola muestra, debe ser examinado por un médico especialista o con amplia experiencia en tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento. Todos los pacientes con sospecha de TB, pero cuyas baciloscopías son negativas deben ser examinados por un médico competente para definir la conducta a seguir. El cultivo presenta mayor capacidad diagnóstica que la baciloscopía, pero tiene sus limitaciones en los países como Bolivia, por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 – 8 semanas). En el país los cultivos se realizan en el Laboratorio Central de Referencia (INLASA) y en los laboratorios departamentales de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz, Oruro, Sucre y el Beni. 43 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Una primera baciloscopía positiva siempre debe confirmarse con una segunda muestra positiva. Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes: Indicaciones de cultivo: A. Cultivos de diagnóstico: Serie: Documentos Técnico Normativos 44 Los casos en los cuales se debe solicitar cultivo diagnostico son: Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y tratado con antibióticos corrientes, sin mejoría clínica. ¶ Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y Rx de tórax sugestiva de actividad tuberculosa. ¶ Aspirado gástrico en caso de TB infantil (tomar muestra en ayunas y tamponada con bicarbonato de sodio de acuerdo a protocolo Ver Anexo) Enfermos con formas de TB extra pulmonar: ¶ Líquido pleural, líquido ascítico, LCR (muestras tomadas en envases estériles con anticoagulante). ¶ Orina, la primera de la mañana (muestra tomada en envase corriente) seriada de 3 mañanas consecutivas. ¶ Biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido (muestra en solución fisiológica, no en formol). B. Cultivos de seguimiento: ¶ ¶ En casos de: fracasos al tratamiento, recaídas y abandonos recuperados. Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos. Cuando el SR está correctamente seleccionado, se puede incrementar la notificación de casos bacteriológicamente positivos hasta en un 20% más. Todo enfermo TB pulmonar BAAR(-) y cultivo positivo debe registrarse como BAAR(-), ya que es la forma menos contagiosa que la bacilífera. Radiografía La Rx es un método considerablemente más caro, menos accesible y presenta discordancías en la interpretación, incluso entre los especialistas. No obstante, la Rx de tórax es un recurso importante en el caso de pacientes con sintomatología clínica compatible con TB pulmonar, pero con dos seriados de BAAR negativos. Nunca se debe iniciar tratamiento antituberculoso sin haber realizado un examen baciloscópico de esputo ( BAAR) aunque radiológicamente impresione una TB activa 45 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en base a una radiografía de tórax (Rx), ya que otras patologías pueden presentar el patrón radiológico de la TB; por tanto, es un método de diagnóstico complementario. Además, la Rx de tórax no permite distinguir los casos BAAR(+) de los BAAR(-). La prueba de tuberculina ( PPD - Derivado Proteico Purificado) La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculación intradérmica de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que produce una reacción cutánea (induración con respuesta retardada), en personas infectadas por las micobacterias o que han sido vacunadas con BCG. En nuestro país el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la técnica de Mantoux, no aconsejándose el uso de otras técnicas de aplicación. Serie: Documentos Técnico Normativos 46 La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en los países donde la tuberculosis es frecuente. Una prueba positiva es raramente signo de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente la tuberculosis. Sin embargo, la reacción de tuberculina puede establecer el diagnóstico en los niños, especialmente en los no vacunados con BCG, con signos y síntomas compatibles. Cuando la induración es más grande y la edad del niño es menor, la sospecha de la enfermedad debe ser mayor. 3. DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS Cuando se reconoce a un Sintomático Respiratorio se indica recolectar tres muestras consecutivas de esputo. Esta actividad debe realizarse en todas las consultas externas de servicios de salud, hospitales y en las salas de emergencias. La acción es conocida como “Detección pasiva de casos”. Contrario a la captación pasiva, la “búsqueda activa de casos TB” busca al sospechoso en su casa, empresas de trabajo, escuelas, otras instituciones etc. (en condiciones de programa la búsqueda activa no es recomendada). La detección de nuevos casos a partir de un paciente índice o fuente de infección (control de contactos control de foco-) no es considerada como búsqueda activa. 47 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis No obstante, en ciertos momentos, el PNCT organiza la búsqueda de nuevos casos, por ejemplo en el Sistema Penitenciario, Cuarteles, Asilos, Poblaciones Originarias, pero esto debe considerarse una excepción a la norma. Serie: Documentos Técnico Normativos 48 CAPITULO IV NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS El tratamiento tiene los objetivos de: 1. RECOMENDACIONES GENERALES El PNCT a partir de 1998 implementó el esquema “2RHZE/6HE” para todos los casos nuevos, con objeto de proteger la rifampicina al no existir una observación rigurosa de la toma de la medicación, y al mismo tiempo desarrolló acciones de expansión de la estrategia DOTS; como resultado, el tratamiento es actualmente supervisado tanto en primera como en segunda fase, con el consecuente incremento en la tasa de curación. Los estudios internacionales reportan tasas elevadas de recaídas con este esquema (12%), fundamentalmente si existe la coinfección VIH/TB, por tanto, el país al contar con estrategia DOTS en el ámbito nacional, ha decidido reintroducir la rifampicina en segunda fase del esquema de tratamiento de casos nuevos. En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina en su composición, la toma de los medicamentos debe ser directamente 49 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis • Curar al paciente tuberculoso. • Prevenir las muertes por tuberculosis activa o sus secuelas graves. • Prevenir la selección de bacilos resistentes a las drogas antituberculosis. • Cortar la cadena la transmisión de la enfermedad observada por personal de salud y en casos excepcionales por otras personas especialmente capacitadas. El tratamiento debe ser ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalización. El PNCT utiliza la H+R asociada en la misma tableta, con el fin de evitar la selección de resistencias por abandono parcial de la medicación. 2. Serie: Documentos Técnico Normativos 50 MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TB Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales. R = Rifampicina H = Isoniacida Z = Pirazinamida E = Etambutol S = Estreptomicina 3. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH) Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida. ������ ��� ��� ���������� ���� ����� ���������� ���� ��� �������� ��������� ��� ��� ��������������������������� Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar: baciloscopía positiva, baciloscopía negativa y extrapulmonares. Forma de Administración: 1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS). 2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud especialmente capacitados. Dosis: Ver Tablas de dosificación No. 1 y 2 ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE) Segunda fase: 26 dosis (1 mes) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida y etambutol. Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS: ¶ Abandonos que regresan con baciloscopía de esputo positiva y/o cultivo positivo* * En caso de que el paciente que abandona el tratamiento por mas de 1 mes y vuelve al servicio de salud con baciloscopía de esputo negativo, se debe solicitar cultivo y completar las dosis restantes del esquema que recibía, siempre y cuando no haya transcurrido mas de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta mas de 6 meses entre el abandono y la nueva consulta y es BAAR(-), debe ser sometido a baciloscopias y cultivos de control, y dejarlo en observación –no debe recibir tratamiento-. 51 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. ¶ ¶ Recaída al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo Fracaso terapéutico al Esquema I, siempre que se constate los resultados de test de sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E. (Los casos con antecedentes de múltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados). Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en sus 3 fases. Dosis:Ver Tablas 1 y 3 Serie: Documentos Técnico Normativos 52 ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2 RHZ/4 RH) Primera fase: 52 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado), ó de tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurándose de administrar las dosis correctas). Segunda fase: 104 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida. Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con baciloscopía positiva, pulmonar con daño extenso del parénquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los cuales se debe añadir una cuarta droga (etambutol o estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB, debido a que el etambutol no atraviesa la barrera hemato-encefálica: la duración del tratamiento en este caso podría ser prolongada de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta clínica. Todos estos casos especiales deben ser referidos a un centro de especialidad. Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en las dos fases. Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo dosificarse por kg/peso. Tabla 1: DOSIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS Presentación Dosis Diaria Estreptomicina 15 mg/kg peso Isoniacida 5 mg/kg peso 10 mg/kg peso Rifampicina 10 mg/kg peso 10 mg/kg peso Pirazinamida 20-30 mg/kg peso Etambutol* 15-20 mg/kg peso Frasco tableta asociada tableta 1 frasco/1g 1 tab/100mg 53 1 tab RMP/INH 300/150 mg Frasco-jarabe 5cc=100 mgr 1 tab/500 mg 30 mg/kg peso 1 tab/400 mg Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RH Peso antes del tratamiento 66 kg. Primera Fase de 52 dosis de administración Segunda fase de 4 meses 104 dosis de adminitración diaria y diaria y supervisadas (2 meses) supervisadas Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. Etambutol 400 mg Pirazinamida 500 mg. Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 Mg 2** 3 3 1/2 2 46 - 66 kg 2 2 1/2 3 2 36 - 45 kg 1 1/2 2 2 1 1/2 30 - 35 kg 1 1 1/2 1 1/2 1 * El etambutol a dosis recomendadas no se ha visto que produzca efectos tóxicos en la visión. ** De acuerdo a normas Internacionales la dosis tope: R es de 600 mg H es de 300mg Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Medicamento Intermitente 3 veces por semana Tabla 3: ESQUEMA II - 2RHZES / 1RHZE / 5RHE Peso antes del tratamiento Primera Fase de 52 dosis de administración diaria y supervisadas (2 meses) Estreptomicina Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. Segunda fase de 26 dosis de adminitración diaria y supervisadas (1 mes) Pirazinamida 500 mg. Etambutol 400 mg. Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. Pirazinamida 500 mg. Etambutol 400 mg. >66 kg. 1,0 g. 2 3 1/2 3 2 3 1/2 3 46 - 66 kg 0,75 g. 2 3 2 1/2 2 3 2 1/2 36 - 45 kg 0,50 g. 1 1/2 2 2 1 1/2 2 2 30 - 35 kg 0,50 g. 1 1 1/2 1 1/2 1 1 1/2 1 1/2 Tercera fase de 130 dosis de administración diaria, supervisadas (5 meses) Peso Inicio antes de la 3 fase de tratamiento Serie: Documentos Técnico Normativos 54 66 kg. Rifampicina 300mg / Isoniacida 150 mg Etambutol 400 mg. 2 1/2 3 46 - 66 kg 2 2 1/2 36 - 45 kg 1 1/2 2 30 - 35 kg 1 1 1/2 Nota: ¶ Las tablas son indicativas de las dosis de la medicación a administrar, sin embargo, si el paciente presenta intolerancias, las dosis deben ajustarse a kilogramo/peso. ¶ Se debe pesar al paciente mensualmente, el aumento de peso debe ir acompañado de aumento de dosis de acuerdo a las tablas presentadas. ¶ La estreptomicina será administrada en dosis de 0.5 g independientemente del peso del paciente cuando este es mayor a 60 años. ¶ En caso de edemas (retención de líquidos) se debe tomar el peso ideal (de base) y no el existente en ese momento. 4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO Los enfermos con baciloscopía positiva deben ser vigilados con exámenes de expectoración. Los enfermos con baciloscopía negativa y extrapulmonares serán vigilados fundamentalmente desde el punto de vista clínico. ESQUEMA I - CASOS NUEVOS ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ al final del segundo mes (final de la primera fase ), al final del tercer mes, al final del quinto mes, al final del sexto mes (final del tratamiento). es ideal efectuar los controles de forma mensual. Al final de la primera fase más del 85% de los pacientes tendrán un examen negativo, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Observado. Si la baciloscopía al final del segundo mes continúa positiva: ¶ ¶ Continuar la primera fase un mes más. Pedir nueva baciloscopía (dos muestras) al final del tercer mes. 55 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos días consecutivos) en los siguientes meses: Si la baciloscopía al final del tercer mes: ¶ ¶ Es negativa (-) pasar a la segunda fase. Si persiste positiva (+) pedir muestra para cultivo y test de sensibilidad - resistencia, y continuar con la segunda fase (4 RH). Si la baciloscopía al final del quinto mes persiste positiva = fracaso terapéutico: Se debe suspender tratamiento y revisar los resultados del cultivo y test de sensibilidad solicitados al final del tercer mes, si no se efectuó el cultivo se debe proceder al mismo con la solicitud de test de sensibilidad y resistencia. ! Si los resultados de sensibilidad - resistencia reportan resistencia a rifampicina + isoniacida se debe referir al paciente a un servicio especializado. ! Si no se cuenta con los resultados del cultivo y test de sensibilidad y el estado general del paciente lo permite, se debe esperar estos resultados para adoptar la conducta terapéutica. ! Si el estado general del paciente esta seriamente comprometido y no se cuenta con los resultados del cultivo y del test de sensibilidad se recomienda iniciar esquema de retratamiento hasta la recepción de los resultados ! Serie: Documentos Técnico Normativos 56 ESQUEMA II O RETRATAMIENTO La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopía de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos días consecutivos) en los siguientes meses: ¶ ¶ ¶ ¶ al final de la fase diaria (al final del 3er. mes), al final del quinto mes, al final del octavo mes (al final del tratamiento). es ideal de manera mensual Si la baciloscopía al final del 3er mes continúa positiva: ¶ ¶ ¶ Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia. Continuar con la 2da. fase (R,H,Z,E) en forma diaria por un mes mas. Independientemente del resultado de la baciloscopia al 4to mes de tratamiento se debe pasar a la fase intermitente. Si la baciloscopia persiste positiva (+) al 4to. mes solicitar cultivo si no se solicito al 3er mes Seguimiento al 5to mes ¶ Si la baciloscopia persiste o vuelve a ser positiva al 5to mes (+) = fracaso terapéutico derivar al paciente a un servicio de referencia departamental. El paciente debe ser clasificado como caso crónico con alta probabilidad de ser multidrogoresistente (MDR- TB). Seguimiento post tratamiento ¶ Si los resultados de sensibilidad-resistencia solicitados previamente (3er, 4to o 5to mes durante el tratamiento con el esquema II) se reciben una vez terminado el tratamiento exitosamente y los mismos reportan resistencia a rifampicina + isoniciada, se debe realizar un seguimiento post-tratamiento del enfermo (baciloscopias y cultivo ante el reinicio de tos). 57 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ ESQUEMA III O PEDIÁTRICO El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños con TB pulmonar BAAR (+) y que son cooperadores, en los cuales deben realizarse baciloscopías de esputo: ¶ ¶ ¶ ¶ 5. Serie: Documentos Técnico Normativos 58 al final del 2do mes al final del 5to mes al final del 6to mes mes SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO Embarazadas: Es muy importante preguntar a una mujer si está embarazada antes de indicarle un tratamiento antituberculoso. La mayoría de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepción es la estreptomicina utilizada en el retratamiento, que por ser ototóxica para el feto, no debe ser usada en la embarazada. Es importante explicarle a la mujer embarazada de los beneficios del tratamiento antituberculoso para el buen desenlace de su embarazo. El esquema I nacional es el recomendado pare estas pacientes (2RHZE/4RH). La dosis debe estar de acuerdo al peso ideal* de la embarazada. Lactancia materna: El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad * Estatura menos un metro Ejm.: 1,45mts. (-1) = Peso ideal 45kg madre - hijo, por tanto, la mujer que amamanta debe ser sometida a un tratamiento antituberculoso.Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al niño de su madre. Como medida preventiva, el niño debe recibir quimioprofilaxis con INH durante 6 meses, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con la vacuna BCG. Si la madre es aún BAAR (+) debe utilizar barbijo cuando da de mamar. Contraconceptivos: Alteraciones hepáticas: En ausencia de manifestaciones clínicas de enfermedad hepática crónica, los pacientes portadores del virus de la hepatitis con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol pueden someterse a los esquemas normados a nivel nacional, con vigilancia estrecha y con recomendación de abstinencia total del alcohol. Hepatitis aguda y crónica avanzada: En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda severa o hepatopatía crónica avanzada, no relacionada al tratamiento de la TB, se requiere el juicio clínico para actuar. Es necesario suspender el tratamiento de la TB hasta la 59 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis La rifampicina interactúa con las píldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que tome anticonceptivos debe utilizar métodos alternativos de anticoncepción mientras utilice rifampicina. resolución de la hepatitis aguda y este enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. Insuficiencia renal: La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excreción biliar o metabolizadas en compuestos no tóxicos. Por lo tanto, dichas drogas pueden ser administradas en dosis normales a pacientes con insuficiencia renal. El E y la S son eliminados por el riñón y su manejo en insuficiencia renal debe ser manejado por especialistas, por tanto, en daños renales graves, el enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. Serie: Documentos Técnico Normativos 60 Silicosis – Tuberculosis La silicosis es una enfermedad ocupacional producida por la inhalación de polvo de sílice, siendo frecuente entre los mineros, excavadores de túneles y obreros de la cerámica. La silicosis se caracteriza porque produce una fibrosis progresiva del pulmón con deterioro de las defensas locales (alteración de la función de los macrófagos alveolares), que favorece el desarrollo de la tuberculosis en personas infectadas. Por tanto, en todo paciente con silicosis y sospecha de tuberculosis se deben agotar los medios diagnósticos (baciloscopías seriadas, cultivos reiterativos). El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses más. Diabetes Mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un aumento de la glucosa en sangre. Se ha visto frecuentemente asociación entre TB y diabetes relacionada a la disminución de defensas orgánicas, producidas por la diabetes. El tratamiento antituberculoso en estos pacientes es el recomendado por el Programa: 2RHZE/4RH. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina parenteral. Meningitis El paciente debe estar hospitalizado y se recomienda utilizar corticoides como la prednisona en dosis de 1 mg/Kg/día por el lapso de 3 semanas después de la cual la dosis se deberá reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento*. El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses más. VIH/SIDA Consultar capítulo VII * Retirar 1/4 parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana. 61 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis La Meningitis Tuberculosa es la forma de presentación con mayor riesgo vital, también es la que presenta mayores probabilidades de dejar secuelas permanentes en el paciente. 6. VIGILANCIA Y MANEJO DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS La mayoría de los pacientes pueden completar su tratamiento sin reacciones adversas (RAFA) de importancia. No obstante, unos pocos desarrollan efectos adversos y requieren una vigilancia especial, particularmente los casos con retratamientos. No es necesario hacer estudios rutinarios de laboratorio. Serie: Documentos Técnico Normativos 62 Se puede vigilar la posible aparición de efectos adversos (RAFAS) siguiendo dos caminos: ¶ Primero, se debe enseñar a cada paciente a reconocer los síntomas más comunes de estos efectos y que los notifiquen de inmediato. ¶ Segundo, se debe preguntar acerca de estos síntomas cada vez que se tiene contacto con el enfermo. Prevención de los efectos adversos a los medicamentos anti TB Es posible prevenir el surgimiento de efectos adversos, por ejemplo, la isoniacida puede ocasionar una neuropatía periférica que generalmente se presenta con sensación de quemadura en el pie, especialmente en personas VIH positivas, embarazadas, diabéticos, alcohólicos y ancianos. Durante el tratamiento antituberculoso, estos pacientes deben recibir preventivamente un tratamiento con 10 mg. diarios vitamina B6 (piridoxina) via oral cuando la neuropatia esta presente debe darse 100mg de vitamina B6 IM o VO por 4 a 6 días. Las reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos Los efectos adversos se detallan en la siguiente tabla, con descripción de los síntomas más comunes y la gravedad de los mismos. REACCIONES ADVERSAS COMUNES A LOS MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSIS Reacción adversa Signos y Síntomas Cualquier droga Reacciones alérgicas S. de Stevens Jonson • Prurito y rash en piel • Máculas, pápulas cutáneas y mucosas Isoniacida Pirazinamida Rifampicina Hepatitis • • • • • • • • Isoniacida Neuritis periférica Daño del sistema nervioso • Sensación de hormigueo y ardor en manos y pies • Mareos • Sensación de hormigueo o entumecimiento alrededor de la boca Náuseas, vómitos Dolor abdominal Orinas oscuras Fatiga Fiebre por 3 o mas días Inapetencia Ictericia (ojos y piel amarillos) Test de función hepática anormal Pirazinamida Malestar estomacal Elevación del ácido úrico • • • • • Malestar estomacal Inapetencia Vómito Dolores articulares Crisis de gota Rifampicina Alteraciones inmunológicas Coloración naranja de fluidos • Hemorragias fáciles • Petequias • Sensación de resfrió después de algunas horas de la ingesta de la medicación • Orina, heces, lágrimas, sudor de color naranja Estreptomicina Daño de oído Daño renal • • • • Etambutol Alteraciones de la vista (neuritis óptica) • Disminución de la agudeza visual, visión borrosa • Pérdida de la percepción de los colores rojo y verde • Ceguera Sordera Sensación de zumbidos Desequilibrio Edema, función renal anormal 63 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Droga causante MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIÓN ANTITUBERCULOSA EFECTOS LEVES Malestar estomacal, inapetencia Administrar la medicación en la noche Dolor articular Recetar aspirina Sensación de hormigueo y ardor en manos y pies Recetar piridoxina (vitamina B 6) 100 mg al día Coloración naranja de orina, heces y sudor Explicar al paciente que es normal EFECTOS SEVEROS Serie: Documentos Técnico Normativos 64 MANEJO CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS DROGAS MANEJO SUSPENDER LAS DROGAS RESPONSABLES INTERNAR AL PACIENTE Prurito, rash cutáneo Suspender la medicación Máculas, pápulas en piel Suspender la medicación Sordera Suspender la Estreptomicina Mareos (vértigos, nistagmus) Suspender la Estreptomicina Vómitos, dolor abdominal, icterícia, orina oscura, confusión Suspender la medicación Alteraciones visuales con disminución de agudeza visual Suspender el Etambutol Choque, púrpura, hemorragia, insuficiencia renal aguda Suspender la medicación En general: Frente a efectos adversos leves, el tratamiento debe continuarse en forma normal. ¶ Frente a efectos adversos moderados, se debe prescribir un tratamiento sintomático. ¶ Frente a efectos adversos severos, el tratamiento debe ser suspendido inmediatamente. Las complicaciones severas al tratamiento deben ser manejadas en Centros de Referencia ¶ 7. RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTI -TB: El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos anti-TB, lo que reduce la posibilidad de curación. Existen tres tipos de resistencia a los medicamentos: Es raro que el mismo bacilo sea resistente a más de un medicamento, por tal motivo, la resistencia natural no representa ningún problema para el tratamiento, cuando los esquemas de tratamiento son correctamente administrados. La Resistencia Adquirida o secundaria es debida a un tratamiento inadecuado; por ejemplo, el tratamiento de los pacientes BAAR(+) con sólo un medicamento potente, o la administración de medicamentos potentes a un paciente portador de bacilos resistentes. Nunca utilizar la monoterapia en los pacientes TB todas sus formas y especialmente si son BAAR(+). La resistencia es cromosomica, se transmite genéticamente y es irreversible. 65 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis La Resistencia Natural ocurre cuando los bacilos sufren mutaciones como resultado de un fenómeno natural. La probabilidad de resistencia natural depende del número de bacilos mutantes y del medicamento específico. Un paciente BAAR(+) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos. Esta resistencia se expresa al ponerse el bacilo en contacto con el medicamento antituberculoso. La Resistencia Primaria ocurre cuando un paciente desarrolla una tuberculosis después de haber sido infectado por microorganismos provenientes de un enfermo con TB resistente. Para prevenir la resistencia recomienda: ¶ ¶ ¶ ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 66 a los medicamentos se Administrar esquemas de tratamiento normados y diferenciados (según la categoría del paciente). Cumplir con las normas nacionales del Programa. Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los servicios de salud. Emplear asociaciones de fármacos en la misma tableta y administrar las dosis en una sola toma. Los enfermos con BAAR(+) que han sido tratados previamente durante más de un mes, deben ser considerados como potenciales portadores de bacilos resistentes a uno o más medicamentos. Se denomina casos Multidrogoresistentes (MDR-TB) a aquellos con resistencia confirmada por laboratorio a la Isoniacida y rifampicina al mismo tiempo. Antes de iniciar el tratamiento es indispensable interrogar cuidadosamente a los enfermos para determinar si han sido tratados anteriormente por una tuberculosis. CAPITULO V PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS VACUNACIÓN CON BCG La vacuna BCG (Bacilos de Calmette-Guerin) esta constituida por cepas atenuadas del Mycobacterium bovis, que al aplicarse en los niños recién nacidos, reduce el peligro de las formas graves de la tuberculosis infantil como ser la tuberculosis miliar y la meningitis TB. Sin embargo, la BCG no previene la TB en general. La BCG se aplica por vía intradérmica en la región deltoidea del hombro derecho (en la unión del tercio superior y medio del brazo). La población blanco son los niños recién nacidos con peso de 2.000 g o más, y los menores de 3 años. La dosis normada por el PAI es de 0.1 c.c. Las complicaciones son: los abscesos, ulceraciones locales, adenopatías regionales, diseminación de la vacuna (conocida como Becegeitis), que son poco frecuentes, en las cuales no se recomienda inyectar estreptomicina ni aplicar INH en el absceso. De acuerdo a las recomendaciones de OMS/UICTER, la vacuna BCG no se debe aplicar a los niños con manifestaciones del SIDA, sin embargo los niños VIH (+) pueden ser vacunados con BCG. 67 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 1. Dado que la vacuna BCG se elabora en muchos países, se recomienda leer detenidamente el instructivo que acompaña al biológico para su aplicación según especificaciones del fabricante. 2. CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS El control de foco se realiza ante un caso de TBP(+) (caso índice o fuente de infección), examinando a todos los contactos. Los principales contactos de un caso índice son los familiares, en especial los niños < de 5 años, los compañeros de trabajo o las amistades más cercanas. También se debe hacer control de foco ante un caso pediátrico, con el objeto de identificar la fuente de infección, que por lo general es un adulto BAAR(+). Serie: Documentos Técnico Normativos 68 Los principales contactos a priorizar son los niños menores de 5 años, ya que después de la infección pueden desarrollar la enfermedad en los primeros meses. La finalidad de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo es evitar la infección en aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los sujetos que ya están infectados. La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a razón de 5 mg./ kg. (dosis máxima de 300 mg.), durante 6 a 12 meses. ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS) A) Conducta en contactos menores de 5 años: (ver algoritmo pág. 71). ¶ Niño sano menor de 5 años contacto intimo TBP BAAR(+) quimioprofilaxis o tratamiento preventivo con isoniacida durante ¶ 6 meses a razón de 5 mg/kg peso. Niño con signos y síntomas clínicos de TB, tratamiento específico contra la enfermedad, investigar el caso fuente que en general es un adulto BAAR(+), contacto intimo. Esta conducta se indica independientemente que tengan antecedentes de vacunación con BCG o no. Si el contacto no estaba vacunado, después de la quimioprofilaxis se debe vacunar con BCG. B) Conducta en contactos mayores de 5 años: Niños mayores de 5 años y adultos que presentan tos y expectoración por más de 15 días (SR) se les indica una baciloscopia seriada. ¶ ¶ ¶ En caso de baciloscopias positivas, iniciar tratamiento antituberculoso (esquema I o el pediátrico) con añadido de E o S. Si las baciloscopias son negativas en enfermos con tos y expectoración purulenta administrar tratamiento con antibióticos corrientes de 7 a 14 días. Si el SR pese al tratamiento antibiótico, persiste con tos y expectoración purulenta, debe solicitarse nueva baciloscopia seriada y cultivo para BAAR y/o Rx de tórax. Para manejo de los SR BAAR(-) con tos persistente se sugiere consultar las guías del Programa “Atención de Salud Pulmonar del Adulto”. C) Conducta en niños recién nacidos de una madre con TBP(+): Si la madre es todavía BAAR(+) cuando el niño nace, entonces se debe indicar: 69 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ ¶ ¶ quimioprofilaxis al bebé con INH durante 6 meses, con posterior vacunación o revacunación con BCG. tratamiento con esquema pediátrico en bebes con signos y síntomas de enfermedad. Referente a la lactancia, se recomienda que la madre alimente al niño con leche materna, aun siendo bacilífera, la infección se trasmite por las vías respiratorias y no por la leche. No obstante, se debe recomendar a la madre que se cubra la boca y la nariz con una mascarilla o pañuelos, mientras da de lactar a su niño. D) Conductas en situaciones especiales: Serie: Documentos Técnico Normativos 70 Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes situaciones: 1. Pacientes VIH(+) o con SIDA (solo infectados con el bacilo de Koch, pero sin la enfermedad TB); quimioprofilaxis por año y en SIDA clinico hasta el final de la vida del enfermo. 2. Personas que se infectaron recientemente (conversión de PPD de negativo a positivo en los últimos 2 años). 3. Pacientes con secuelas radiológicas de TB, sin antecedentes de tratamiento previo. 4. Casos individualizados (inmunodeprimidos por diferentes causas). ALGORITMO DE CONDUCTA EN NIÑOS CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS Contacto < 5 años Sin síntomas de TB, con o sin BCG Con síntomas De TB Quimioprofilaxis por 6 meses Después Aplicar BCG si el niño no estaba vacunado Tratamiento pediátrica esq. III Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 71 Serie: Documentos Técnico Normativos 72 CAPITULO VI TUBERCULOSIS INFANTIL ¶ ¶ ¶ La intensidad de la epidemia en una comunidad. La estructura etárea de la población. La capacidad del Programa de Control de efectuar diagnósticos precoces, tratamientos y control de contactos. La mayoría de los niños con TB desarrollan la enfermedad dentro del primer año de la infección e incluso el tiempo entre infección y enfermedad puede ser tan corto como de 6 a 8 semanas. Varios cuadros que cursan con inmunodepresión pueden facilitar la progresión de infección a enfermedad como son: la infección por VIH, la desnutrición, el sarampión, la tosferina, parasitosis, etc. Por estas razones, el manejo de la TB infantil debe considerar dos tipos de población con sospecha de TB: 73 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Los niños pueden enfermar de TB a cualquier edad, sin embargo, es mucho más frecuente en menores de 5 años. Casi siempre un niño tuberculoso ha sido infectado por un adulto bacilífero, por tanto, la frecuencia de TB en la niñez depende de: 1) Niños menores de 5 años contactos conocidos de caso de TBP(+) 2) Niños menores de 5 años sin antecedentes de contacto con un caso de TBP(+). Presentación clínica de la tuberculosis infantil Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis infantil son inespecíficas y pueden ser clasificadas como: Serie: Documentos Técnico Normativos 74 Generales Febrículas, perdida del apetito, irritabilidad, desinterés en los juegos, aplanamiento de la curva pondo-estatural, variable compromiso del estado general, eritema nodoso y queratoconjuntivitis flictenular, manifestaciones que presentan una duración mayor a 2 semanas. Organo afectado Pulmonar: tos de variable intensidad, de duración de mas de dos semanas y que no remite con tratamiento de 10 días a base de antibióticos de amplio espectro. A la auscultación se pueden percibir crepitantes, sibilancias leves y audibles a la inspiración como a la espiración debido a compresión bronquial de los ganglios linfáticos, sin embargo, en la mayoría de los casos la auscultación puede ser normal. Los niños habitualmente degluten las expectoraciones y raramente expectoran sangre, cuando lo hacen puede deberse a tos ferina o a epistaxis y no a TB. Extrapulmonar: formas que corresponden a diseminaciones bacilares secundarias a la tuberculosis primaria con signos y síntomas de acuerdo a órgano afectado, siendo las localizaciones mas frecuentes, la escrófula o adenitis TB, la miliar, la meningitis TB, TB de serosas (pleural, pericárdica y peritoneal) osteo-articular y Mal de Pott (TB de la columna vertebral). Formas de Tuberculosis Infantil ¶ ¶ ¶ ¶ Tuberculosis inaparente o latente: Se presenta en niños menores de 5 años, sin manifestaciones clínicas ni radiológicas de primoinfección, donde la infección tuberculosa es puesta en evidencia a través de una prueba de tuberculina positiva. Tuberculosis aparente o complejo primario simple: Paciente con manifestaciones clínicas y radiológicas de primoinfección. Tuberculosis primaria complicada o evolutiva: Referida a la progresión del foco primario (neumonía TB) y a las diseminaciones linfohematógenas precoces (TB extrapulmonar, miliar, meningitis) Tuberculosis secundaria o de tipo adulto: Comprende la forma pulmonar cavitaria (con baciloscopia positiva), que se presenta con mayor frecuencia en niños escolares y adolescentes. Tuberculosis congénita: Recién nacidos de madres con coinfeccion de TB, VIH (+)/SIDA que desarrollan tuberculosis de diseminiacion linfohemática aguda y formación de cavidades dentro de los primeros meses de vida. 75 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ Manejo de la Tuberculosis Infantil 1) Niños menores de 5 años contactos conocidos de un caso de TBP(+) Los niños menores de 5 años con signos y síntomas compatibles con TB y que son contactos de un caso TBP BAAR(+) conocido, deben ser considerados como casos de TB activa y por tanto tratados con esquema pediátrico. Sin embargo, estos casos si fuera posible (residencia urbana y buena adherencia de la familia) el niño podrá ser referido a un centro de especialidad para confirmación diagnóstica gratuita a través del Seguro Universal Materno Infantil. Serie: Documentos Técnico Normativos 76 ��� ����� ������ ��� �� ������ ��������� ���� ����������� ����� ���� �� ���� ��������� ��������� �� ������� ���� ��������� �������� ����� ���� ������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������� ����������������� 2) Niños menores de 5 años sin antecedentes de contacto de un caso de TBP BAAR(+) Niños con signos y síntomas sospechosos de TB pulmonar o extrapulmonar pero sin antecedentes conocidos de contacto con TBP BAAR(+), que consultan en los servicios de salud y reciben tratamiento de IRA sin alivio de síntomas, deberán ser derivados a un centro de referencia donde exista la competencia de un pediatra, para ser sometidos a estudios complementarios dentro el Seguro Universal Materno Infantil con el fin de confirmación diagnóstica. El diagnóstico de TB infantil necesita varios parámetros como: Clínico: presencia de síntomas inespecíficos y tos con duración de más de dos semanas. Reacción de tuberculina (PPD): una prueba positiva permite detectar la infección tuberculosa y su positividad en niños nos obliga a buscar la enfermedad. Se considera positiva la prueba de 10 mm o más de induración leída a las 48 a 72 horas, independiente de los antecedentes vacunales del niño. (En niños menores de 5 años, no vacunados, con BCG desnutridos o inmunodeprimidos, VIH +, se considera positiva la induración mayor de 5 mm). Bacteriológico: las lesiones son generalmente cerradas, con escasas poblaciones de bacilos (habitualmente los niños no producen expectoración) con más del 95% de las baciloscopías negativas, solo es posible confirmar bacteriológicamente cuando se recurre a los cultivos de expectoración, hisopeo faringeo o aspirado gástrico de acuerdo a protocolo. Epidemiológico: estos niños posiblemente no tengan un antecedente intrafamiliar identificable, sin embargo, se debe investigar exhaustivamente contactos familiares (no conocidos como TB), extrafamiliares (escuela, vecinos, guarderías, empleadas, etc) y también se debe tomar en cuenta la incidencia en la comunidad de procedencia del niño. 77 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Rx de tórax: puede mostrar alguno de los componentes del complejo primario, lesión parenquimatosa, consistente en un infiltrado neumónico y/o aumento de tamaño de los ganglios hiliares y mediastínicos del mismo lado. El panel de expertos del PNCT aconseja a los pediatras de 2do y 3er nivel utilizar el sistema de puntaje de Stegen, Kaplan y Toledo como ayuda diagnóstica (ver anexo 2), debiendo el tratamiento seguir las normas nacionales (capítulo IV). El PNCT recomienda para el nivel primario el siguiente sistema de puntaje para el diagnóstico de la TB infantil en base a los parámetros modificados del Dr. Keith Edward, en aquellos niños que acuden a servicios de salud de áreas con problemas de accesibilidad a centros de referencia y que requieren de un diagnostico y tratamiento en la atención primaria. El sistema de puntaje comprende dos partes: Serie: Documentos Técnico Normativos 78 Ficha de puntaje “A”, que resume los resultados de la anamnesis y el examen físico que el médico efectuó. El puntaje varía de 0 a 7 o más y se otorgan puntos solo para los parámetros que puedan evaluarse al momento del examen. Ficha diagrama “B”, es indicativo de la conducta terapéutica o el manejo del caso. Si el valor es 7 o más está justificado iniciar inmediatamente un tratamiento antituberculoso con DOTS. Si el puntaje es inferior a 7 se deberá efectuar una radiografía de tórax. En caso de no poder disponer de radiografía de tórax se tratará con antibióticos durante 10 días y se evaluará la respuesta. Si la misma es escasa, debe agotarse recursos para la referencia a 2do nivel si no es posible iniciar tratamiento antituberculoso. Si se dispone de Rx de tórax y el diagnóstico es dudoso se deberá guiar por las posibilidades de la ficha diagrama B. FICHA DE PUNTAJE “A” Filiación del paciente Servicio de Salud ....................................................... Municipio – Departamento .................................... Nombre y Apellidos Edad ....................................................................... Lugar de nacimiento ........................................... Fecha ............................................................................ Evaluado por .............................................................. Sexo F/M Peso ....................................................................... Cicatrices de BCG .............................................. FICHA PUNTAJE 1 3 Duración de la enfermedad Menos de 2 semanas 2 a 4 semanas Más de 4 semanas Nutrición / peso* Peso superior 80% según la edad Entre 60 y 80% Menos de 60 % Antecedentes TB familiar pasadas o presentes Ninguno Señalado por la familia Esputo positivo comprobado Puntaje de otras características presentes Tos más de 2 a 3 semanas Test de tuberculina positivo Grandes adenopatías indoloras, firmes y blandas situadas en el cuello, axila, ingle, fistulizadas o no Fiebre inexplicada, sudores nocturnos Deformidad angular de la columna vertebral Hinchazón articular, óseas y/o fístulas Distensión abdominal inexplicada o ascitis SNC: alteración del temperamento, signos meníngeos, coma (referir para hospitalización) PUNTAJE TOTAL * De acuerdo a gráfico del CARNET INFANTIL 3 3 3 2 4 3 3 3 Puntaje 79 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 0 Característica FICHA DIAGRAMA “B” A PARTIR DE LA FICHA DE PUNTAJE “A” PUNTAJE 1-6 Serie: Documentos Técnico Normativos 80 Sin radiografía PUNTAJE 7 o más Con Rx de tórax Sugestiva de TB: No concluyente - Mediastino ensanchado - Cavidades - Infiltrados micro nodulares o nodulares. Antibióticos a dosis adecuadas por 10 días Buena respuesta Inicie tratamiento anti-tuberculoso Sin Respuesta No es tuberculosis Complicaciones de la tuberculosis infantil: Seguidamente a la primo-infección se puede observar las siguientes complicaciones: Locales: compresión de un bronquio por una adenopatia dando lugar a opacidades segmentarias (atelectasias) con hiperclaridades que clínicamente se pueden confundir con cuadros de pseudos asma; o producir perforaciones por ulceración de la pared bronquial llevando a diseminación broncógena con formación de verdaderas y/o neumonias tuberculosas; pleuresías en el año que sigue a la primo-infección Hematógenas graves es una complicación precoz que se presenta dentro de los 2 a 10 meses post infección, frecuente en menores de 2 años, con alta mortalidad. Se produce por la diseminacion del bacilo por vía sanguínea, desarrollando las formas de tuberculosis miliar y meníngea. ¶ ¶ Tuberculosis miliar: Niño con compromiso general que presenta a la RX de tórax infiltrado micronodular homogéneo (<3mm como granos de mijo) bilateral de predominio en las bases. La baciloscopía es negativa al igual que el PPD. Amerita inicio urgente de tratamiento por ser una verdader sepsis por tuberculosis. Meningitis tuberculosa: Uno de los cuadros más graves, cuya evolucion es de 2-8 semanas el compromiso del Sistema Nerviosos Central se produce por tres vías: ¶ inflamación de meninges ¶ formación de una masa o tuberculoma en base ¶ Inflamación y reducción de diámetro de arterias con daño cerebral. 81 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ El diagnóstico corresponde a la clínica de cuadro meningeo con desarrollo más larvado en relación a otros gérmenes bacterianos o virales. La punción lumbar revela líquido en cristal de roca con celularidad de 25-100/mm3 a predominio mononuclear (al inicio puede encontrarse 50% polimorfonucleares), glucorraquia baja <50 mg/dl en el 75% de los casos, proteinorraquia alta de 100-200 mg/dl y ADA (adenosin deaminasa) mayor a 9 UI (S y E >90% para LCR). Hematógenas menos graves o TB extrapulmonares: son aquellas que se producen en otros órganos como son: adenitis periféricas (sobre todo cervicales), osteo-articular, peritoneal, pericárdica y raramente la uro-genital. Serie: Documentos Técnico Normativos 82 Tratamiento: Ver capítulo correspondiente. Protocolo de aspirado Gástrico ¶ Coloración de sonda naso-gástrica de silicona o silastix por la noche. ¶ El niño debe mantenerse en ayuno de 8 a 10 horas ¶ Aspirar el contenido gástrico al amanecer sin movilizar al paciente, cuando está aún durmiendo. ¶ Aspirar al menos 50 ml. ¶ Neutralizar el aspirado inmediatamente ¶ Procesar rápido. CAPITULO VII TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH/SIDA El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), se caracteriza por provocar un deterioro en el sistema inmunitario (sistema de defensa) del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta llegar a una etapa avanzada de inmunodepresión llamado SIDA (Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida). Por el deterioro mencionado, el VIH es el factor más importante hasta ahora conocido, en aumentar el riesgo de la progresión de una infección TB hacia la enfermedad. Cuando una persona se encuentra coinfectada, con el VIH y el M. tuberculosis, el riesgo de desarrollar TB es alrededor del 50% en toda su vida, a diferencia del VIH negativo infectado con TB, cuyo riesgo es sólo del 10%. La presentación de la TB asociada al VIH dependerá también del grado de inmunodepresión (disminución de linfocitos CD4), cuando la TB se asocia a una infección VIH tardía, se incrementan los casos de TB diseminada, extrapulmonares, y los pulmonares baciloscopía de esputo negativa. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 83 1. TB PULMONAR EN ESTADIO TEMPRANO Y TARDÍO DE LA INFECCIÓN Estadio de la infección VIH TempranaTardía Serie: Documentos Técnico Normativos 84 Forma clínica TB pulmonar post-primaria TB pulmonar primaria Baciloscopía Positiva Negativa o Positiva Rx Tórax Cavernas Infiltrados sin cavernas Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en niños infectados por el VIH depende de la etapa de la enfermedad producida por el VIH. Al principio de la infección, cuando la inmunidad es aún buena, los signos de TB son similares a los del niño no infectado por el VIH. A medida que la infección VIH progresa y la inmunidad declina, la diseminación de la TB se hace más frecuente y aparecen numerosas adenopatías tuberculosas, TB meníngea y miliar. 2. CONDUCTA POSITIVO: A SEGUIR EN CASOS VIH/SIDA Todo caso VIH/SIDA positivo en nuestro país, tiene el riesgo de estar infectado con el M. tuberculosis o estar con TB activa, debido al elevado riesgo de infección TB que existe en nuestro medio. Por tanto, todo paciente VIH/SIDA positivo debe tener una historia clínica detallada, un examen físico minucioso, Rx de tórax, PPD y si presenta síntomas respiratorios (tos, expectoración) debe tener seriado de esputo para baciloscopía, cultivo y estudios bacteriológicos e histopatológicos de tejido, en casos sugerentes de TB extrapulmonar. Si el PPD es mayor o igual a 5 mm o negativo pero con antecedentes de positividad previa y sin evidencias clínicas (fiebre, tos, expectoración, perdida de peso) ni bacteriológicas (baciloscopía y cultivo negativo), el paciente deberá beneficiarse de quimioprofilaxis con 5 mg/kg peso de INH por un período de 12 meses, pudiendo así evitarse la enfermedad en un 70 a 80% de los casos. 3. TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN PACIENTES CON TB ACTIVA ASOCIADA A VIH/SIDA: El tratamiento de la tuberculosis activa en estos pacientes siguen las mismas normas que para pacientes VIH negativo: ¶ ¶ Casos Nuevos: ESQUEMA I (2 RHZE/4RH) Casos Previamente tratados: ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZSE/1 RHZE/5 RHE) Casos Pediátricos: ESQUEMA III (2RHZ/4 RH) El país desde el año 2004 cuenta con medicamentos antirretrovirales para Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), la cual si bien no cura la infección VIH, disminuye dramáticamente la morbilidad y mortalidad en pacientes VIH(+). Los medicamentos antirretrovirales que existen en el Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA son: ������ ����������������������������������������������������������������������� ��������������������������������� 85 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ Características Medicamento Interacción RMP o INH Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa Zidovudina (AZT) No tiene interacción con RMP* Lamivudina (3TC) No tiene interacción con RMP Didanosina (ddI) neuropatía periférica potenciada por INH Estavudina (d4T) neuropatía periférica potenciada por INH Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa Serie: Documentos Técnico Normativos 86 Inhibidores de la proteasa Nevirapina (NVP) Niveles sanguíneos disminuyen con RMP, preferible no usarla con RMP Efavirenz (EFV) Niveles sanguíneos disminuyen con RMP, pero puede ser usada con misma dosis Indinavir (IDV) Contraindicado con RMP por disminución de niveles en sangre Ritonavir (RTV) Niveles sanguíneos disminuyen con RMP, no se recomienda su uso con RMP Nelfinavir (NFV) Contraindicado con RMP por disminución de niveles en sangre * La RMP induce el metabolismo de todos los inhibidores de proteasa y de los inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa, dando concentraciones sub-terapéuticas de estos agentes antirretrovíricos. Tratamiento de la infección VIH El Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA, para una terapia inicial utiliza los siguientes esquemas de tratamiento: Asintomático CD 4 > 200 < 350/mm3 Sintomático Ó Asintomático CD 4 < 200/mm3 GRUPOS FARMACOLOGICOS 2 ITRN AZT + 3TC d4T + 3TC ITRNN EFV NVP AZT + 3TC (1) d4Tt + 3TC (1) ITRNN EFV NVP AZT + DDI (2) d4T + DDI (2) DDI + 3TC (2) IP 3 ITRN (AB) IP { NVF IND + RTV { ION SQV + RTV 87 Tratamiento conjunto de la TB y de la infección VIH En pacientes conVIH y TB, la prioridad es el tratamiento antituberculoso, especialmente en los casos con baciloscopía positiva. Sin embargo, con un manejo cuidadoso los pacientes VIH y TB pueden recibir TARGA al mismo tiempo que el tratamiento antituberculoso. Para el tratamiento TB y VIH se debe considerar las siguientes opciones: 1. 2 Diferir el tratamiento antirretroviral hasta haber completado tratamiento antituberculoso Diferir el tratamiento antirretroviral hasta completar primera fase de tratamiento antituberculoso y proseguir 2da fase conjuntamente con el esquema AZT+3TC+SQV AZT+3TC+EFV el la la o Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis CLINICA + CD 4 3. Diferir el tratamiento antirretroviral hasta completar la primera fase de tratamiento antituberculoso y proseguir la 2da fase modificada con la utilización de INH - EMB y esquema AZT+3TC+IDV o NVP (con inhibidores de la proteasa). En caso de ser posible que el paciente VIH tenga un recuento de linfocitos CD4 y linfocitos totales, se recomienda la siguiente conducta: Conteo linfocitos CD4 y linfocitos totales Serie: Documentos Técnico Normativos 88 Terapia Recomendada TBP y TB extrapulmonar y recuento de CD4 menor 50/mm3 (formas graves). Iniciar tratamiento antituberculoso. Una vez tolerado el tratamiento antituberculoso, iniciar terapia antirretroviral – Esquema ZT+3TC+SQV ó AZT+3TC+EFV TBP y recuento de CD4 de 50-200/mm3 o linfocitos totales menor a 1.200/mm3 Iniciar tratamiento antituberculoso Iniciar tratamiento antirretroviral – Esquema AZT+3TC+SQV o AZT+3TC+EFV cumplida la primera fase del tratamiento antituberculoso TBP y recuento de CD4 mayor a 200/mm3 o linfocitos totales mayor a 1.200/mm3 Iniciar tratamiento antituberculoso Monitoreo recuento de linfocitos al 5to mes si persiste superior a 1.200, y proseguir la 2da fase modificada con INH - EMB y esquema AZT+3TC+IDV o NVP Administración de la medicación La forma de administración de la medicación antituberculosa debe ser directamente observada por el personal de salud o personal especialmente capacitado y orientado en el manejo de estos casos, con una actitud solidaria que evite la discriminación de los enfermos y mantenga la confidencialidad (Estrategia DOTS). Seguimiento del tratamiento El seguimiento del tratamiento debe seguir las normas ya descritas, sin embargo, el seguimiento clínico debe ser riguroso para: ¶ ¶ ¶ 4. Detectar tempranamente los efectos colaterales adversos a los medicamentos antituberculosos Detectar tempranamente los efectos colaterales adversos a los medicamentos antiretrovirales y a la interacción de ambos tratamientos Evitar el abandono del tratamiento y fracasos terapéuticos como causa de aparición de casos de M. tuberculosis resistentes a los medicamentos Diagnosticar enfermedades asociadas a la infección VIH. CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/SIDA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS: En Bolivia, la tasa de incidencia de VIH/SIDA ha ido en incremento desde el diagnóstico del primer caso en 1984. La tasa de incidencia para el 2002 fue de 2.3 por 100.000 habitantes, 6 veces superior a la medida en 1997, cuyo valor fue de 0.4 por 100.000 habitantes. Actualmente la epidemia ha sido clasificada como “epidemia concentrada” en grupos de riesgo, con prevalencia de infección en homosexuales que supera el 14%. El incremento de la infección VIH en la población infectada con M. tuberculosis va a repercutir a través de: • • • incremento de la incidencia de casos de tuberculosis aumento de la transmisión del bacilo en la comunidad incremento de la mortalidad por tuberculosis 89 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ Por tanto los servicios de control de la tuberculosis deberán: ¶ ¶ ¶ ¶ 5. Serie: Documentos Técnico Normativos 90 fortalecer las actividades de detección, fundamentalmente de curación, descentralizando las actividades de tratamiento de la tuberculosis. fortalecer la coordinación y colaboración del PNCT, con el Programa ITS/VIH/SIDA a los diferentes niveles. reforzar los criterios diagnósticos para los casos de TB pulmonar y extrapulmonar. investigar y aplicar estrategias locales en lugares donde se incremente la TB debido a la coinfección. CONSEJERIA Y REALIZACIÓN DE PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE INFECCIÓN VIH EN ENFERMOS DE TB: Se debe ofrecer a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de recibir asesoramiento sobre una posible infección VIH y de hacerse un análisis previa consejería confidencial antes y después de la búsqueda de anticuerpos anti -VIH . El paciente debe autorizar a sabiendas y explícitamente esa búsqueda conociendo las siguientes ventajas que conlleva: ¶ ¶ ¶ ¶ Tener la oportunidad de conocer su serología VIH. Afinar el diagnóstico y tener la posibilidad de controlar otras enfermedades relacionadas con el VIH. Poder evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos secundarios. Recurrir a medidas que disminuyen la transmisión del VIH como: l Abstinencia sexual l Monogamia l Uso del condón ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ACCIONES COLABORATIVAS ENTRE EL PNCT Y EL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA: Implementar una política nacional de ofrecer consejería y pruebas de VIH a todos los pacientes con TB. Determinar centros de diagnóstico y tratamiento de tuberculosis que ofrezcan rutinariamente consejería y pruebas de VIH en centros especializados para todos los pacientes con TB. Evaluar sistemáticamente a pacientes con TB seropositivos a VIH y referirlos para evaluación y acceso a la terapia antirretroviral (TARGA). Evaluar el acceso a TARGA entre el PNCT y el Programa de ITS/ VIH/SIDA. Llevar registros conjuntos y especiales de pacientes con TB seropositivos a VIH que se evalúen para el acceso al TARGA. Registrar a pacientes con TB seropositivos a VIH que comenzaron tratamiento antirretroviral. Los Programas de Control de Tuberculosis tanto a nivel nacional como regional debe proporcionar PPD, para que se utilice en los centros especializados, como método complementario para definir quimioprofilaxis de pacientes seropositivos a VIH. Coordinar el tratamiento antituberculoso y TARGA en forma conjunta. Desarrollar consejería en servicios de atención primaria para obtener la toma consentida del Test de Elisa. Conformar Comités de análisis de resultados de tratamiento TB/ TARGA y toma de acciones conjuntas. Establecer flujo de referencia y contrarreferencia de personas que viven con el virus del SIDA (PVVS) o pacientes con TB seropositivos a VIH. 91 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 6. ALGORITMO PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES VIH / SIDA POSITIVO VIH POSITIVO Historia clínica Examen físico Radiografía de tórax Examen bacteriológico de esputo PPD Serie: Documentos Técnico Normativos 92 Hallazgos normales Hallazgos anormales Tuberculosis activa SI Tratamiento de la Tuberculosis NO Quimioprofilaxis ALGORITMO PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TB ACTIVA TB ACTIVA VIH(+) VIH(-) Evaluar TARGA consejería para prevención de transmisión de VIH Consejería para prevención de transmisión de VIH Tratamiento para la Tuberculosis 93 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Consejeria para realización de prueba de VIH FLUJO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA DE CASOS VIH/TB Centro de Salud Caso TB Con sospecha de VIH Sin sospecha de VIH Programa Departamental (centro de especialidad) ITS/VIH/SIDA, Consejería Serie: Documentos Técnico Normativos 94 Toma consentida Test Elisa Resultado Negativo Consejería post test Consejería post test Resultado Positivo Control de tratamiento Referencia al Programa ITS/VIH/SIDA (Centro Especializado) Inicio tratamiento antirretroviral CAPITULO VIII PROGRAMACIÓN Y SISTEMA DE INFORMACIÓN PROGRAMACIÓN CONTROL DE TB ANUAL DEL PROGRAMA DE Anualmente se debe llevar acabo la programación de las actividades del Programa y las necesidades de insumos (mes de Octubre), ésta debe realizarse de forma estratificada por departamentos y red de servicios en función de la notificación del período previo, siguiendo los siguientes parámetros: INCIDENCIA DE TB PULMONAR BAAR(+) < 100 / 100.000 HAB. 100 A 150 / 100.000 HAB. > 150 / 100.000 HAB. 2. PROGRAMACIÓN SR: 1,0% DE LA POBLACIÓN TOTAL BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR SR: 1,5% DE LA POBLACIÓN TOTAL BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR SR: 2,5% DE LA POBLACIÓN TOTAL BAAR (+) NUEVOS: 10% DE SR SISTEMA DE INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE CONTROL DE TB Los registros (ver anexos) son medios prácticos para obtener información.Además de brindar información esencial sobre la magnitud 95 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 1. del problema TB, ayudan en la vigilancia, programación, supervisión y la evaluación de los servicios. Los registros de TB se conservan principalmente a nivel periférico. Los principales registros relacionados con las actividades de control de TB en las instituciones de salud son: la solicitud de examen bacteriológico, los Libros de Registro del Laboratorio y del Programa de Tuberculosis, la Ficha de Tratamiento del paciente, Formularios de Referencia y Contrareferencia, Formulario de Solicitud de Medicamentos y los Informes de Notificación Mensual y/o Trimestrales sobre la Detección de Casos y de Resultados de Tratamiento por cohortes. Serie: Documentos Técnico Normativos 96 SOLICITUD DE EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS (BAAR) Este formato debe estar presente en todas las unidades de salud donde se atienden pacientes internos o externos. Cuando se identifica un S.R. se debe llenar este formulario indicando sus principales datos y dirección. En caso que la baciloscopía solicitada sea de control o seguimiento del tratamiento, se debe llenar la casilla correspondiente. La información requerida es básica para facilitar el llenado del Registro de Laboratorio. En esa misma hoja, el laboratorio reporta los resultados de la baciloscopía, de acuerdo a recomendaciones internacionales. LIBRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPÍAS Se maneja en todos los laboratorios que realizan las baciloscopías de diagnóstico o control. En cuanto a su manejo y llenado, en una sola línea se registran los siguientes datos de cada persona: nombre y apellidos, edad, sexo, dirección exacta, N° de la muestra. También existen las casillas diferenciadas para indicar si el BAAR solicitado es de diagnóstico (S.R.) o control (seguimiento), con los casilleros correspondientes para los resultados. El registro de laboratorio facilita los informes mensuales y trimestrales sobre la productividad y positividad del laboratorio. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS Este registro permite clasificar la forma de TB en cada caso (nuevo, pulmonar, extra pulmonar, recaída, abandono recuperado, fracaso y transferido). Se indica el esquema de tratamiento administrado, la fecha de registro del paciente en el servicio respectivo y fecha de inicio del tratamiento, las que pueden ser diferentes. En la segunda parte del libro se anotan las baciloscopías de ingreso y control y las seis condiciones de egreso de la cohorte (curado con BK negativo, tratamiento completado, fracaso, abandono. fallecido y transferido). En observaciones, se anotan datos no contemplados en los párrafos anteriores, ej.: estudio de Rx, PPD, embarazo, alcoholismo, VIH (+). reacción adversa, etc. 97 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Debe estar presente en todas las áreas, redes de servicios y hospitales y es manejado por el personal asignado al programa de control de TB. Se debe registrar al inicio de cada año los pacientes considerados como crónicos y multidrogorresistentes (MDR-TB) a los medicamentos antituberculosos. No es aconsejable distribuir estos libros a los sectores de salud (Puestos de Salud), los enfermos con TB que asisten a esas unidades deben ser manejados con la Ficha de Tratamiento del paciente. Para un mejor manejo de los pacientes en cada trimestre, es necesario separarlos del siguiente trimestre, dejando un espacio prudencial. FICHA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE Serie: Documentos Técnico Normativos 98 Contiene la información esencial pare el manejo del caso: N° de la historia clínica, nombres, apellidos, edad, sexo, dirección exacta, clasificación de la enfermedad, esquema y dosis a recibir, espacio para anotar las baciloscopías de diagnóstico y control. También contiene un espacio para indicar si el paciente sufrió de una reacción medicamentosa adversa grave (ictericia, síndrome de Stevens Johnson, púrpura, schok, etc.) Por último, se dispone de un espacio para indicar la lista de contactos de un caso BAAR (+), priorizando a los menores de 5 años y personas que presentan signos y síntomas de TB (S.R.). Todo paciente debe tener 2 fichas, una que es de control para el Servicio de Salud y otra que es propia del paciente. TRANSFERENCIA DE PACIENTES Se recomienda en todos los Servicios de Salud del Sistema (áreas, redes de servicios, sectores, (puestos de salud), hospitales, instituciones de las ONG’s y otras). De esa manera se informa sobre la movilidad de los pacientes, ya sea dentro de una red o de un departamento a otro. SOLICITUD TRIMESTRAL O SEMESTRAL DE MEDICAMENTOS: INFORME TRIMESTRAL DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS. Representa el informe de notificación de los casos de cada área y red de servicios. Es completado por el equipo de trabajo en el servicio. En primer lugar se requiere el número de casos clasificados de la siguiente forma: ¶ ¶ Pulmonar nuevo BAAR(+) Recaídas BAAR(+) al Esquema I 99 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis El equipo departamental y de las redes del Programa de TB hace la solicitud trimestral de medicamentos, de acuerdo a los datos disponibles de los casos obtenidos en los informes del trimestre anterior. Para facilitar la gestión existe un formato especial con los factores de necesidades de cada medicamento y por cada esquema. Para tal efecto, se multiplica el factor por el número de pacientes en cada esquema. Es importante solicitar una reserva mínima de medicamentos (3 - 6 meses), de acuerdo a las facilidades de transporte y almacenamiento en el departamento o en la Gerencia de Red. ¶ ¶ ¶ ¶ Fracasos BAAR(+) al Esquema I Abandonos recuperados BAAR(+) Pulmonar BAAR negativo Extra pulmonar Los casos pulmonares nuevos BAAR (+) son desglosados por grupos de edad y sexo, y deben coincidir con la casilla de notificación de TBP BAAR (+). En la parte posterior del formulario, se solicita los datos personalizados (filiación, tipo de tuberculosis, diagnóstico) de cada paciente diagnosticado en el trimestre Serie: Documentos Técnico Normativos El paciente transferido recibido se omite en el informe de la unidad 100 que recibe el caso, ya que este está registrado en otro centro. Este informe se llena con los datos de ingreso en todas las áreas, la red de servicios después de verificar la información lo condensa y envía a la Regional. El informe trimestral de notificación por redes es revisado por la instancia superior y se envía al nivel central a más tardar dos semanas después de concluido el trimestre INFORME TRIMESTRAL DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTE) DE PACIENTES CON TB BAAR (+), TB BAAR (-), Y EXTRAPULMONARES REGISTRADO 12 MESES ANTES. La cohorte se define como un grupo de individuos con características similares y que son seguidos en el tiempo. En el análisis de la información y evaluación en tuberculosis analizamos las 4 cohortes existentes y que son: Pacientes nuevos con TB BAAR (+) que reciben el esquema I; TBP BAAR (+) previamente tratados que reciben el esquema II;TB BAAR (-) y Extrapulmonares; que inician tratamiento en un determinado periodo de tiempo, lo que permite conocer y evaluar la eficiencia de los servicios de salud cuyo objetivo es detectar los casos y fundamentalmente curarlos. Este formato es llenado por el área (fundamentalmente las cohortes de TB BAAR(+) y el consolidado por el equipo de la red de servicios. El resultado del tratamiento debe corresponder a una de las siguientes categorías de egreso: ¶ Curado: (tratamiento concluido con BAAR negativa) paciente que presenta dos baciloscopías negativas en el último mes del tratamiento y por lo menos una vez antes (5to. mes). Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Los datos se obtienen del Libro de Registro de TB (al igual que el informe trimestral de notificación de casos) que brinda información actualizada sobre el destino de los pacientes que ingresaron en un trimestre que terminó meses antes. Eso significa que para evaluar el resultado del tratamiento, se debe esperar el tiempo de duración del mismo (tiempo suficiente para concluir el tratamiento) y se agregan tres meses más 101 para que todos los enfermos hayan tenido tiempo para efectuar el BAAR de control al final del tratamiento, o para recuperar las dosis perdidas por inasistencia. Es importante destacar que todos los enfermos que entran a la cohorte (informe trimestral de notificación de casos) deben tener resultados de egreso (cohorte trimestral de resultados de tratamiento). ¶ ¶ ¶ ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 102 ¶ Tratamiento completo: paciente que ha completado su tratamiento, pero no se dispone de resultados de BAAR durante el último mes de tratamiento. Fracaso: paciente cuyas baciloscopías persisten o que vuelven a ser positiva al 5to mes de tratamiento, o después de esa fecha. Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el tratamiento. Abandono: paciente que no concurre a recibir su tratamiento por más de 30 días (un mes) consecutivos a pesar de las acciones de rescate. Para fines de análisis de cohorte también se considera abandonos aquellos enfermos que al momento de evaluar los resultados de la cohorte anual se encuentran todavía en tratamiento después de los 12 meses. Transferencia enviada: paciente transferido a otro servicio y del que se desconocen los resultados del tratamiento. Vale la pena aclarar que los enfermos ingresados como “Transferencias recibidas” deben ser incluidos en el informe de cohortes solo si inician tratamiento en el centro informante. Se espera que la tasa de curación sea igual o superior al 85%, los fracasos inferiores al 2%, los fallecidos menor al 2% y los abandonos inferiores al 5%,. El fracaso mayor del 2% puede estar asociado a falta de un tratamiento directamente observado, o tratamiento inadecuado (mala clasificación del caso) o estar asociado a la multi-drogo resistencia de los bacilos TB (MDR-TB). Un alto porcentaje de fallecidos muestra una detección tardía de la tuberculosis o de la asociación con otras patologías como el VIH (+) y por último, el alto abandono muestra deficiencias en el servicio de salud. El manejo inadecuado de los RAFA son otra causa importante de abandono. FÓRMULA DE CONVERSIÓN NEGATIVA DE PACIENTES BAAR(+) AL 2DO. MES. Se espera que la conversión negativa de todos los pacientes sea superior al 85%, si la conversión es baja, ejemplo 75%, esto podría revelar un bajo cumplimiento en el tratamiento directamente observado, o errores en la clasificación del caso y de esquema terapéutico (nuevo/ antes tratados) o a la presencia de resistencia primaria entre los casos. 103 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Esta fórmula se utilizará en las supervisiones que se realizan del nivel regional a redes de servicios y de estas a las áreas. Es muy valiosa la información que se obtiene al 2do. mes, sobre la conversión negativa de los pacientes BAAR(+) que ingresaron al tratamiento, puesto que este indicador evalúa tempranamente la tendencia de la cohorte. Serie: Documentos Técnico Normativos 104 CAPITULO IX EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN 1. EVALUACIÓN: La evaluación del programa valora el grado de éxito que se ha alcanzado en un momento determinado, para llegar a los objetivos planeados. 1.1 EVALUACIÓN E INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS: La evaluación epidemiológica mide el impacto del control de la TB en términos de índices epidemiológicos, como la incidencia de la enfermedad o el riesgo anual de infección por TB (RAI). También, ésta evaluación valora la magnitud de la enfermedad y sirve para la programación anual. Indicadores Epidemiológicos Tasa de incidencia de TB todas las formas Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis La evaluación de las actividades es una tarea continua y permanente, 105 por otro lado, la evaluación del cumplimiento de metas es periódica y se basa en un calendario establecido que abarca por lo general un año. Tasa de incidencia de TB todas las formas No. de casos nuevos notificados con TB todas las formas Población total del año x 100.000 Tasa de incidencia de BAAR(+) nuevos No. de casos BAAR (+) nuevos notificados Población total del año x 100.000 Tasa de mortalidad por TB No. de casos fallecidos por TB Población total del año Serie: Documentos Técnico Normativos 106 x 100.000 Incidencia de Meningitis TB en niños < 5 años No. De casos con meningitis TB en < 5 años Población de niños < 5 años x 100.000 Proporción de TB pulmonar BK(+) y BK(-)(parámetro 80 %) No. de casos con TB pulmonar Total de casos con TB todas las formas Proporción de casos BAAR(+) nuevos (parámetro > 65%) No. de casos BAAR (+) Total de casos con TB todas las formas x 100 Proporción de casos nuevos cultivo(+) No. de casos nuevos cultivo(+) Total de casos con TB pulmonar x 100 El riesgo anual de infección por TB (RAI); es el porcentaje de personas que se infectan o reinfectan en un año. Se obtiene por medio de encuestas con PPD en una población representativa de niños a una determinada edad. De esa forma se establece la prevalencia de infección por TB, la que representa la suma total de los riesgos anuales de infección de acuerdo a la edad del grupo. 1.2 EVALUACIÓN OPERATIVA DETECCIÓN DE CASOS: E INDICADORES DE La evaluación operativa se dedica a cuatro aspectos principales del PNCT: detección de casos, cobertura, adherencia de los enfermos al tratamiento y vacunación con BCG. Los indicadores operacionales miden de forma indirecta la eficiencia y eficacia de las actividades de control del servicio. Indicadores de detección de casos Son indicadores que miden la calidad y cantidad de acciones de detección de casos sospechosos y confirmación diagnóstica de los TBP(+). 107 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de tiempo entre 5-7 años, se podrá estimar la tendencia del RAI (reducción, incremento o estabilidad del indicador). Conocer esa tendencia es muy útil para el PNCT, ya que permite conocer el impacto de las actividades realizadas en el pasado reciente. El 2004 se realizará la segunda encuesta nacional, por tanto, se contará con datos de tendencia el 2005. Proporción de SR examinados entre los SR identificados No. de SR examinados con baciloscopia No. de SR identificados en el servicio x 100 (Meta: 100%) Promedio de baciloscopías de diagnostico entre los SR examinados No. Total de baciloscopías de diagnostico No. de SR examinados (Meta: 3) Proporción de casos BAAR(+) entre los SR Serie: Documentos Técnico Normativos 108 No. de casos BAAR(+) No. de SR examinados x 100 Numero de SR detectados por caso BAAR(+) No. de SR identificados No. de BARR(+) diagnosticados 1.3 INDICADORES DE COBERTURA Son indicadores que miden la relación entre la población elegible para recibir atención de salud, y aquella que la esta recibiendo en realidad. En el PCT, la población elegible es obtenida en base al sistema de programación (Capítulo VIII). Proporción de SR identificados de los programados No. de SR identificados No. de SR programados (Meta: 90%) x 100 Proporción de BAAR (+) nuevos diagnosticados de los programados (Meta: 90%) No. de BAAR(+) nuevos diagnosticados No. de BAAR(+) nuevos programados x 100 Proporción de casos BAAR(+) evaluados en la cohorte de los notificados 2. (Meta: 100%) x 100 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES: Revela la calidad de atención a los pacientes y el éxito del tratamiento supervisado, por lo tanto, la adherencia es una responsabilidad del PCT. Para conocer sus resultados se realiza el análisis de cohorte entre pacientes BAAR(+), por esquemas: 109 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis No. de BAAR(+) nuevos evaluados en la cohorte No. de BAAR(+) nuevos notificados Conversión negativa al segundo mes de pacientes nuevos BAAR (+) en tratamiento No. pacientes nuevos que negativizaron al 2do mes de Tx. x 100 N. de pacientes nuevos BAAR(+) que iniciaron el Tx. Porcentajes de curación (Eficiencia) No. pacientes que concluyeron el tratamiento con BAAR (-) x 100 No. Pacientes nuevos BAAR(+) notificados. Porcentaje de fracasos No. de pacientes con BAAR (+) al 5to. mes o más No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados. x 100 Porcentaje de fallecidos (letalidad) No. de pacientes que fallecieron durante el Tx. No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados. x 100 Porcentaje de abandonos No. de pacientes que abandonaron el Tx. No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados. x 100 Porcentaje de transferidos No. de pacientes transferidos a otros servicios de salud No. de pacientes nuevos BAAR (+) notificados. Serie: Documentos Técnico Normativos 110 3. x 100 SUPERVISIÓN: La supervisión directa constituye una inmejorable oportunidad para intercambiar opiniones, experiencias, que permite la transferencia de conocimiento y es esencial para asegurar que el Programa funcione bien. Se recomienda que el Responsable del Programa del nivel Departamental supervise a las redes y las redes a las áreas por lo menos una vez por trimestre. Puede ser imperativo supervisar más a menudo los centros con problemas especiales y los servicios de municipios priorizados, hasta que mejore la situación. Al Responsable del Programa en el Departamento se le sugiere hacer un plan de supervisión trimestral y anual. Eso es útil para organizar mejor el trabajo, coordinar con otros programas y asegurar el transporte. Es muy recomendable preparar la visita de supervisión antes de realizarla. Como una guía general de la visita de supervisión al municipio, se propone la siguiente lista. Cada responsable puede modificar la lista según las necesidades y características de la zona. ¶ ¶ ¶ Entrevista inicial con las autoridades y al responsable del PCT. Destacar dos o tres problemas de salud en el municipio. Población censada o estimada y programación de SR y TBP(+) nuevos. ¿Cuál es la estructura del servicio de salud y del PCT en la red o municipio? Captación y resultados de tratamiento en el municipio: ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ Comparar el número de casos esperados y el número de casos captados en un período. Comparar el número de casos captados en el último trimestre del presente año con el trimestre correspondiente al año anterior. Revisar los resultados de tratamiento, tasa de curación, tasa de abandono, etc. Comparar los Informes de Notificación y Resultados de Tratamiento con el Libro de Registro, para controlar si los informes son confiables. Analizar la tasa de conversión negativa al segundo mes de pacientes nuevos BAAR (+) en tratamiento. Revisar el Libro de Registro del Programa y las Fichas de Tratamiento: 111 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ Comparar el Libro del Laboratorio con el Libro del Programa de TB, utilizando un formato especial (Anexo 3) para verificar: ¶ ¶ ¶ ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 112 Si todos los pacientes BAAR positivos diagnosticados en el laboratorio en un período fueron registrados en el libro de Registro de TB. Si los casos clasificados como BAAR negativos fueron examinados con baciloscopía. Observar si existen altos porcentajes de abandono en los casos clasificados como BAAR (+) y en qué fase abandonan. Verificar el manejo de los fracasos. Revisar como está la educación del paciente respecto de la TB y el control de foco (entrevistar algunos pacientes si es posible). Controlar los insumos y existencias de medicamentos, asegurar que no estén vencidos. Visitar el laboratorio y verificar: ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ Estado del microscopio. Existencia de insumos: recolectores de esputo, láminas portaobjetos, colorantes, reactivos. Cumplimiento del control de calidad. Estado de llenado de los libros de registro. Existencia de informes periódicos y resultados del control de calidad. Todas las limitaciones encontradas durante la supervisión deben ser discutidas y se debe elaborar un plan de soluciones con el objeto de facilitar el seguimiento de la supervisión y constatar el avance del PCT. Al final, es necesario hacer un informe con recomendaciones, anotando los compromisos para poder controlar el cumplimiento de los acuerdos en la próxima visita, en las páginas especialmente destinadas del Libro de Registro de Tuberculosis. Al finalizar la supervisión es recomendable dejar una copia del informe en el municipio o gerencia de red. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 113 Serie: Documentos Técnico Normativos 114 CAPITULO X EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS El Instituto Nacional de Laboratorios de Salud, es la institución responsable de la organización y conducción de la Red Nacional de Laboratorios de diagnóstico y seguimiento bacteriológico de la enfermedad. 1. ESTRUCTURA La Red de Laboratorios de diagnóstico de la Tuberculosis está conformada de acuerdo a complejidad y descripción de funciones. Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de diagnóstico bacteriológico dependientes de entidades estatales, descentralizadas, privadas, y de organizaciones no gubernamentales que cumplen requisitos técnicos y administrativos, estandarizados por la entidad nacional responsable de la conducción. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis El laboratorio forma parte fundamental de la estructura y gerencia del Programa de Control de la Tuberculosis, por su valioso aporte en el diagnóstico de la enfermedad mediante la identificación y aislamiento de la bacteria, lo que permite además realizar el seguimiento de la 115 sensibilidad de las cepas. 2. ORGANIZACIÓN Los laboratorios constituyentes de la Red Nacional de Laboratorios se encuentran organizados en base a niveles de complejidad y ubicación geográfica, tienen asignadas funciones especificas tanto técnicas como administrativas y desarrollan las actividades de diagnóstico en forma coordinada y con metodología armonizada: ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 116 3. UBICACIÓN GEOGRÁFICA ¶ ¶ ¶ ¶ 4. Toma de muestra Puesto diagnóstico Laboratorios de Nivel I Laboratorios de Nivel II Laboratorios de Nivel III Laboratorios de Área Laboratorios Distritales Laboratorios Departamentales Laboratorio Nacional de Referencia LABORATORIOS DE NIVEL I Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales. Cuentan con ambientes mínimos, microscopio y personal auxiliar o técnico capacitado para efectuar baciloscopías directa de muestras de esputo. Funciones ¶ ¶ ¶ ¶ 5. Cumplir normas técnicas y administrativas. Efectuar diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la tuberculosis mediante baciloscopía. Enviar información y láminas para el control de calidad periódico de acuerdo a programación. Realizar baciloscopías para los puestos de toma de muestra del área de influencia. PUESTO DE DIAGNÓSTICO BÁSICO 6. PUESTOS DE TOMA DE MUESTRA Está ubicado en áreas o sectores que no cuentan con microscopio y efectúan toma de muestra y/o extendido de la muestra. Funciones ¶ ¶ ¶ Envío de láminas a los puesto de diagnóstico y/o Laboratorios de Nivel I. Registro de muestras. Envió de información a los laboratorios de nivel superior en estructura. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Cuenta con microscopio y se encuentra instalado en un área o sector sin tener necesariamente infraestructura de NIVEL I, cumple las mismas 117 funciones que este último. 7. LABORATORIOS DE NIVEL II Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia técnica del Laboratorio Nacional de Referencia y cuentan con equipo, material, infraestructura y personal calificado para efectuar técnicas básicas y cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones específicas dirigidas al desarrollo de toda la red dentro del ámbito geográfico de acción. Funciones ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 118 ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ Efectuar diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la tuberculosis mediante baciloscopías de su área de influencia. Efectuar diagnóstico mediante cultivo, según recomendaciones del presente manual. Aplicar las normas técnicas y administrativas de la Red. Establecer la vigilancia de la aplicación de las normas en todos los servicios de su dependencia geográfica. Supervisar y controlar la calidad del diagnóstico. Programar en estrecha coordinación con la Jefatura del Programa Departamental de Control de la Tuberculosis del Servicio Departamental respectivo. Capacitar los recursos humanos de la red. Calificar los servicios de la red. Suministrar materiales. Recibir, consolidar y archivar la información de los diferentes servicios de la red. Analizar la información. 8. LABORATORIOS DE NIVEL III Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, dependiente del Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Dirigido por un Bioquímico Bacteriólogo, cuenta con estructura, equipo y personal calificado apto para desarrollar técnicas de mayor complejidad, que complementan el diagnóstico de los Laboratorios de la Red, como test de Resistencia. tipificación de micobacterias y técnicas especializadas. Funciones ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ ¶ Estandarización de métodos de diagnóstico y sistemas de 119 información. Capacitación de personal. Supervisión de los servicios de la Red. Evaluación y calificación de los servicios constituyentes. Programación coordinada con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Investigación. Análisis de la información. Coordinación estrecha con laboratorios Departamentales. Suministro de material, insumos y reactivos a los niveles departamentales. Efectuar diagnóstico mediante cultivos. Efectuar diagnóstico mediante la identificación de especie. Realizar pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ¶ Serie: Documentos Técnico Normativos 120 BIBLIOGRAFÍA Crofton, J.; Home, N.; Millar, F. Tuberculosis clínica . - s.e.: TALCJUATLD, 1994 2. Farga,V. Tuberculosis mediterráneo. — Santiago: s.e., 1992 3. Galdos-Tanguis, H.; Cayla, J.A. Tuberculosis infantil: protocolo de trabajo para su diagnostico control en los países de alta prevalencia. - - Barcelona: s.e., 1992 4. Internacional Children’s Centre. Childhood tuberculosis, still withus No 196,197. - - París: s.e., 1992 5. Perú. Ministerio de Salud. Actualización de la doctrina, normas y procedimientos para el control de la 121 tuberculosis en Perú. - - Lima: s.e., 1995 6. Bolivia. Ministerio de Desarrollo Humano. Secretaria Nacional de Salud. Manual de Normas y procedimientos para el control de la tuberculosis. - - La Paz: MDHJ996. - (Publicación Técnica No. 11) 7. Bolivia. Ministerio de Salud y Previsión Social. Programa Nacional Control de la Tuberculosis. Manual de normas técnicas. - La Paz: s.e, 1999 8. Nicaragua. Ministerio de Salud. Manual del programa de control de tuberculosis. - - Managua: MINSA, 1993 9. Chile. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Tuberculosis . Actualización de normas técnicas . - Santiago: s.e, 1996 10. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Control de la de la tuberculosis: manual sobre métodos y procedimientos para los programas Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 1. 11. 12. 13. 14. Serie: Documentos Técnico Normativos 122 integrados. - - Washington: OPS/OMS, 1987 . - - (Publicación Científica No. 498) Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Asociación de de VIH y tuberculosis . - Washington: OPS/OMS (Guía Técnica Vol 115 No. 4) Organización Mundial de la Salud. TB/VIH: manual clínico. - - Ginebra: OMS, 1998 Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de la tuberculosis: guía para los programas. - - Ginebra: OMS, 1997 Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Guía de la Tuberculosis, para los países de escasos recursos económicos . 4ta ed. - - Paris: s.e, 1996 ANEXOS Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 123 Serie: Documentos Técnico Normativos 124 ANEXOS PROCEDIMIENTOS, SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIÓN DEL PNCT Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Nº 1. Protocolo para obtener Muestra a través de Aspirado Gástrico Nº 2 Pautas Diagnósticas para la Tuberculosis Infantil (Criterios de Stegen Kaplan y Toledo) 125 Nº 3 Guía de Supervisión a los servicios de Tuberculosis Nº 4 Fórmula de Conversión Negativa al 2º Mes e Instructivo para la Obtención Nº 5 Libro de Registro de Pacientes e Instructivo de Llenado Nº 6 Ficha de Tratamiento Nº 7 Informe de Notificación de Casos de Tuberculosis e Instructivo de Llenado Nº 8 Informe de Resultados de Tratamiento (Cohortes) e Instructivo de Llenado Nº 9 Formulario de Transferencia de pacientes e Instructivo de Llenado Nº 10 Formulario de Solicitud de Medicamentos e Instructivo de Llenado Serie: Documentos Técnico Normativos 126 Anexo Nº 1 PROTOCOLO PARA OBTENER MUESTRA A TRAVÉS DE ASPIRADO GÁSTRICO Material necesario: Solución neutralizante: Jeringa: En lo posible de silicona Con capacidad de 5 a 10 ml, de boca ancha, tapa rosca con cierre hermético y fácil de incinerar. Carbonato de Sodio al 10% en proporción de 1/2M* Descartable de 10 ml Procedimiento: Para realizar este procedimiento, el niño deberá estar hospitalizado 1. Dejar al niño en ayuno de 8 a 10 horas 2. Colocar sonda nasogástrica (en lo posible de silicona) por la noche. 3. Al día siguiente, aspirar el contenido gástrico en un volumen de 5 a 10ml (lo más temprano posible con el niño aun durmiendo para evitar que se movilice y se vacíe el contenido gástrico) 4. Depositar el contenido gástrico en el envase plástico que contenga 10 ml de solución de carbonato de sodio al 10%, para neutralizar inmediatamente el pH ácido. 5. Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellidos del paciente, acompañando del formulario de solicitud correctamente llenado. 6. Se debe procesar inmediatamente la baciloscopia y analizar la muestra lo mas rápidamente posible. Siempre se debe acompañar de cultivo. * Molares 127 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Sonda nasogastrica: Envase: Anexo Nº 2 PAUTAS DIAGNOSTICAS PARA LA TUBERCULOSIS INFANTIL (criterios de Stegen; Kaplan y Toledo) Parámetro Serie: Documentos Técnico Normativos 128 Puntos Bacteriológico: Aislamiento del M. Tuberculosis (7 puntos) Anatomopatológico: Granuloma específico (4 puntos) Inmunológico: Reacción tuberculinica > o = 10 mm (3 puntos) Radiológico: Patrón sugestivo de TB (2 puntos) Clínico: Sintomatología sugestiva de TB (2 puntos) Epidemiológico: Antecedentes de contactos con TB (2 puntos) Criterio diagnóstico: 0-2 Puntos: No es TB 3–4 Puntos: Sospechoso TB debe efectuarse más investigación 5–6 Puntos: Sugestivo TB 7 o más Puntos: certeza de TB, debe iniciar tratamiento TB esq. III Anexo Nº 3 GUÍA DE SUPERVISIÓN A LOS SERVICIOS DE TB SEDES: RED DE SALUD: MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FECHA DE SUPERVISIÓN PERSONAL SUPERVISADO: I) INDICADORES OBTENIDOS: 129 I) POBLACIÓN ATENDIDA POR EL SERVICIO: 2) NUMERO TOTAL DE CASOS TB EN LOS 2 ÚLTIMOS TRIMESTRES: 3) NUMERO DE CASOS NUEVOS BAAR(+) EN LOS 2 ÚLTIMOS TRIMESTRES: 4) CASOS DE MENINGITIS TB EN NIÑOS < 5 AÑOS (ULTIMO AÑO): 5) COBERTURA DE BCG EN < 1 AÑO: 6) TASA DE INCIDENCIA: 7) SR PROGRAMADOS: SR CAPTADOS: % DE META: 8) BK+ PROGRAMADOS: BK+ CAPTADOS: % DE META: 9) PROPORCION SR/BK+ : PROPORCION ·PLACAS EFECTUADAS / PLACA BK+ 10) INDICE DE BACILOSCOPIA: INDICE DE CONVERSION 2do. MES: PREGUNTE SOBRE 3 PRINCIPALES LIMITACIONES DEL SERVICIO: 1. 2. 3. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis PERSONAL SUPERVISOR: II)COMPARE LOS LIBROS DE REGISTRO DE TB Y DEL LABORATORIO a) COMPARE LOS DATOS DE LOS ÚLTIMOS TRIMESTRES O TODO EL AÑO INDIQUE QUE TRIMESTRE O AÑO REVISO:. LIBRO DE BACILOSCOPÍA LIBRO DE REGISTRO DE TB Nº DE BAAR(+) NUEVOS: ESTÁN REGISTRADOS TODOS EN EL SERVICIO? CUANTOS PERDIDOS? b) COMPARE AMBOS LIBROS PARA CONFRONTAR SI EL PACIENTE BK(-) FUE EXAMINADO CON UN SERIADO DE BACILOSCOPÍA: LIBRO DE REGISTRO DE TB LIBRO DE BACILOSCOPÍA Nº NO EXAMINADO Nº DE PACIENTES. PACIENTES EXAMINADOS. Nº % REVISE SI LOS PACIENTES CON FRACASO, RECAÍDA O ABANDONO RECUPERADO FUERON REINGRESADOS EN EL LIBRO DE REGISTRO Y EN EL TRIMESTRE QUE CORRESPONDE Y COMPROBAR SI RECIBEN EL RETRATAMIENTO (II) Serie: Documentos Técnico Normativos 130 Nº DE PACIENTES FUERON REINGRESADOS? CON RETRATAMIENTO? RECAÍDA SI NO SI NO FRACASO SI NO SI NO ABANDONO RECUPERADO SI NO SI NO COMPRUEBE SI LOS ENFERMOS BAAR(+) INGRESADOS RECIBEN EL TRATAMIENTO ACORTADOY SUPERVISADO. COMENTE REVISE AL AZAR 5 FICHAS DE TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA CALIDAD DE SU LLENADO. COMENTE. SE OBSERVAN REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS? CUALES? CUAL ES LA CONDUCTA DEL PERSONAL ANTE UNA REACCIÓN ADVERSA GRAVE? III) OBTENGA LA CONVERSIÓN NEGATIVA AL 2º MES (2 TRIMESTRES ATRÁS) Aplicar Formula: Nº DE PACIENTES BAAR(+) QUE ABANDONARON EN EL TRIMESTRE ESQUEMA I FASE II FASE > 2 HASTA 5 MES > 5 MESES ERHZ (ACORTADO) SRHZE (RETRATAMIENTO) ANALICE UNA COHORTE ESPECIFICA DEL BAAR(+) % DE ABANDONO 131 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis % DE CURACION IV) EN LA FARMACIA O CEASS - REGIONAL EXISTE LA CANTIDAD NECESARIA DE MEDICAMENTOS Y OTROS INSUMOS PARA EL SERVICIO? VENCIMIENTO? SALDOS OBSERVACIONES EN MEDICAMENTOS/INSUMOS E RH EH Z S H LAMINAS RECOLECTORES OTROS LABORATORIO: VISITE EL LABORATORIO LOCAL PARA OBSERVAR EL REGISTRO DE LAS BACILOSCOPIAS Y PREGUNTAR SI HAY DIFICULTADES CON LOS MICROSCOPIOS, LOCAL, INSUMOS (REACTIVOS, LAMINAS, ETC.) SE ESTAN ENVIANDO LAMINAS POSITIVAS Y NEGATIVAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD A SU NIVEL RESPECTIVO? SI ES AFIRMATIVO.TIENE RESULTADOS DEL CONTROL? CUAL ES EL PORCENTAJE DE CONCORDANCIA? SI NO PORQUE? LIMITACIONES ENCONTRADAS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Serie: Documentos Técnico Normativos 132 COMPROMISO DE SERVICIO DIRECTOR DE LA UNIDAD FECHA: RESPONSABLE DEL SERVICIO LUGAR: SUPERIOR Anexo Nº 4 FÓRMULA PARA OBTENER LA CONVERSIÓN NEGATIVA AL 2º MES Numerador Nº de TBP BAAR (+) nuevos con BAAR (-) al 2º mes Nº de TBP BAAR (+) nuevos que iniciaron tratamiento X 100 = Denominador Ejemplo X 100 = 85% 133 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 170 200 Instructivo para la Obtención de Conversión Negativa al 2º mes de pacientes con tuberculosis BAAR (+) que ingresarón al tratamiento con Esquema I 3 a 6 meses antes Los datos para la formula deben ser obtenidos del Libro de Registro de Pacientes Tuberculosos. 1. Para el numerador, se hace el recuento de los casos TBP BAAR (+) que al 2º mes de control tienen baciloscopía negativa (columna 21 del Libro de Registro de Pacientes). 2. Para el denominador, se hace el recuento de los casos TBP BAAR (+) que iniciaron tratamiento con baciloscopia positiva (columna 16 del Libro de Registro de Pacientes) 3 a 6 meses antes. 3. Las dos cifras obtenidas se dividen y el resultado se multiplica por 100 Serie: Documentos Técnico Normativos 134 LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES FECHA DE REGISTRO (2) Nº DE ORDEN (1) (3) Nº HISTORIA CLINICA (4) Nº CEDULA IDENTIDAD O RUN NOMBRES Y APELLIDOS M (5) EDAD F (6) DIRECCIÓN DEL DOMICILIO DONDE VIVE EL PACIENTE (8) LUGAR (9) FECHA TRANSFERENCIA RECIBIDA LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES TIPO DE ENFERMO BACILOSCOPÍAS DE CONTROL Y CULTIVO CONDICION DE EGRESO DIAGNOSTICO TIPO DE TUBERCULOSIS FECHA DE FIN 8vo MES FIN 7mo MES FIN 9no MES FIN 3er MES FIN 5to MES FIN 6to MES NUEVO RECAIDA ABANDONO FRACASO CRONICO FIN 2do MES TRANSFERENCIA TX INICIO DE BACILOSCURADO TERMINADO FALLECIDO FRACASO ABANDONO ENVIADA PULMO- EXTRA (N) (R) RECUP. (A) (F) (C) BACILOSTRATAMIENTO COPIA CLINICO CULTIVO NAR PULMONAR CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BACILOS- CULTIVO BAAR(-) SIN BAAR COPIA COPIA COPIA COPIA COPIA COPIA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA COPIA LUGAR CAUSA (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (16) (40) (35) (36) (37) (38) (39) (11) (12) (10) (13) (14) (15) Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis (7) DIRECCIÓN ALTERNATIVA DONDE SE PUDIERA LOCALIZAR AL PACIENTE SEDES: ………………………………………… RED DE SALUD: …………………………………………………… MUNICIPIO: ……………………………………………… ESTABLECIMIENTO: ………………………………………… DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO: ………………………………………… AÑO: ……………… 135 NO EVALUADO (41) (42) (43) PERDIDA FALLECIDO INICIAL ANTES DE RAFA (PI) INICIAR TX ( R ) (44) OBSERVACIONES (45) RESPONSABLE DEL LLENADO Anexo Nº 5 Serie: Documentos Técnico Normativos 136 Anexo Nº 5 INSTRUCTIVO DEL LLENADO DEL LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Este libro tiene varias secciones que a continuación se detallan: Datos Generales Columna 2: Columna 3: Columna 4: Columna 5: Columnas 6 y 7: Columnas 8 y 9: Columna 10: Anotar el Nº de orden que comienza con el número uno (1) de manera correlativa, inicia el 1º enero y termina el 31 de diciembre; se inicia de nuevo al año siguiente con el numero uno (1) en una nueva hoja del mismo libro hasta terminarlo. Anotar la fecha de registro que generalmente coincide con la fecha de diagnóstico. Anotar el Nº de historia clínica del paciente. Anotar los nombres y apellidos completos del paciente y en la parte inferior el Número de Carnet de Identidad (CI) y/o el Registro Único Nacional (RUN), en caso de no tener, generar el número a partir de las iniciales del primer Nombre y Apellido Paterno combinado con la fecha de nacimiento del paciente Ejemplo: Rubén Darío Tardío Cosme, nació el 21 de enero de 1978 por tanto el número sería: “RT210178” Anotar la edad en la casilla del sexo. Anotar la dirección completa, del lugar donde vive el paciente y la dirección alternativa donde se pudiera localizar al paciente. Anotar las transferencias que se reciben: Lugar de donde deriva el paciente y la fecha de transferencia. Anotar la fecha de inicio de tratamiento que no siempre coincide con la fecha de registro. Bacteriología de Diagnóstico Columna 11: Anotar el resultado de diagnóstico de la baciloscopía. Columna 12: Anotar si corresponde. Columna 13: Anotar el resultado del cultivo. Esta columna generalmente se utiliza para certificar los casos TBP BAAR (-). En los casos de diagnóstico por baciloscopía, anotar sobre el espacio superior el resultado de las Muestras 1 y 2 : Positivo (Pos) y el número de cruces (+) (++) (+++) con rojo y Negativo (Neg) con azul o negro. En el espacio inferior anotar la fecha del resultado del examen. Tipo de Tuberculosis y de Enfermo Columnas 14 y 15: Anotar la forma clínica de tuberculosis. En la columna que corresponde a pulmonar anotar una P y en la de extrapulmonar anotar el órgano afectado. 137 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Columna 1: Columnas 16 al 20: Anotar en la parte superior el tipo de enfermo, utilizando la abreviatura del caso según corresponda: Nuevo (N), Recaída (R), Abandono (A), Fracaso (F), Crónico (C). En la parte inferior de la fila, se inscribe el esquema a utilizar o las siglas de los medicamentos utilizados en la primera fase del esquema. Ejemplo: Esquema I 2RHEZ Esquema II 2RHEZS Esquema III 2RHZ Serie: Documentos Técnico Normativos 138 Bacteriología de Control Constituye la sección destinada al seguimiento bacteriológico de los pacientes en tratamiento con 4 series de 2 muestras cada una. En caso necesario con confirmación por cultivo: Columna 21 al 24: Anotar el resultado de la baciloscopía y/o cultivo al final del 2do mes de tratamiento. Los datos de esta columna, es la base para construir la “conversión bacteriológica al 2do. mes”. En caso de que el paciente no negativice, la conversión será registrada al final del 3er mes, si el caso corresponde. Columna 25 al 32: Anotar el resultado de la baciloscopia o cultivo al final del 5to, 6to, 7mo y 8vo mes de tratamiento. Columna 33 y 34: En caso de que el paciente reciba un mes adicional de tratamiento, anotar el resultado de la baciloscopia o cultivo al final del 9no mes de tratamiento. En todos los casos anotar sobre el espacio superior el resultado, Positivo (Pos) y el número de cruces (+) (++) (+++) con rojo, y Negativo (Neg) con azul o negro. En el espacio inferior anotar la fecha del resultado del exámen Condición de Egreso de Pacientes Columnas 35 al 39: Anotar la fecha en la columna que corresponda a la condición de egreso del paciente. En la parte superior anotar la fehca de fallecimiento y en la parte Columna 37: inferior la causa. Columna 40: En la parte superior anotar el lugar donde se transfiere y en la parte inferior la fecha. Columnas 41 al 43: Anotar al paciente que no ha sido evaluado en las cohortes con la sigla que corresponda: PI (Pérdida Inicial), F s/t (Fallecido antes de iniciar tratamiento) y RAFA Columna 44 Anotar en observaciones lo que no esté especificado en el resto de las columnas. Columna 45: Anotar el nombre y apellidos del profesional que se encargo de registrar al paciente en el cuaderno. Nota: Para mayor facilidad del manejo de los datos, separar la información de trimestre a trimestre, dejando un espacio entre ellos. Recuerde: En el cuaderno deben registrarse todos los enfermos diagnósticados y que correspondan al área (población) de influencia del Servicio de Salud, inicien o no inicien tratamiento. DÍA 1 2 3 4 9 8 7 6 5 4 3 2 5 6 7 8 9 10 11 RESULTADO BAAR / FECHA DIA 1 DIA 2 12 13 14 PESO (Kg) 15 16 17 18 CONSULTA FECHA PROX. 3ª MUESTRA 19 20 RAFA PESO (Kg) 21 22 23 24 25 26 27 28 29 DIRECCIÓN DEL DOMICILIO CROQUIS 30 31 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS NUEVO: RECAÍDA: ABANDONO RECUPERADO: FRACASO: TRANSFERENCIA RECIBIDA: OTRO (ESPECIFICAR): PULMONAR EXTRAPULMONAR LOCALIZACIÓN: TIPO DE ENFERMO TIPO DE TUBERCULOSIS BACILOSCOPÍAS DE DIAGNÓSTICO 1ª MUESTRA 2ª MUESTRA FEMENINO Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis En este cuadro registre solo la 1ra. fase, con la sigla del nombre y apellido MES de la persona que observa el tratamiento y con (-) cuando no es observado I FASE O FASE INICIAL 3ª fase ORDENADO POR: 2ª fase ORDENADO POR: 1ª fase ORDENADO POR: DOSIFICACIÓN POR KILO / PESO OTRO: ESQUEMA ESPECIAL EN CASO DE RAFA SEGUIMIENTO Mes OTRO: PEDIÁTRICO 2RHZ / 4RH (ESQ. III) RESULTADO DIAGNÓSTICO MASCULINO FECHA Sexo: FICHA DE TRATAMIENTO RETRATAMIENTO 2RHZES / 1RHZE / 5RHE (ESQ. II) ACORTADO 2RHZE / 4RH (ESQ. I) ESQUEMA DE TRATAMIENTO DATOS GENERALES NϒHISTORIA CLÍNICA: SEDES: RED DE SALUD MUNICIPIO ESTABLECIMIENTO: ORDENADO POR: NOMBRES Y APELLIDOS: NϒCÉDULA IDENTIDAD O RUN: EDAD: DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: DIRECCIÓN ALTERNATIVA: FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO: MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES 139 MES DÍA DÍA 1 2 3 4 / / / / / / / / / / / / NOMBRES Y APELLIDOS MES 3 4 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 RAFA GRADO DE´PARENTESCO 11 11 EDAD FALLECIDO ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO PÉRDIDA INICIAL FALLECIDO TRATAMIENTO TERMINADO 2 CURADO 1 5 12 12 / / / 13 13 14 14 / / / 15 15 SR REGISTRAR PRIORITARIAMENTE LOS CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS Y ADULTOS SR. REGISTRAR EN OBSERVACIONES SI LOS CONTACTOS ESTÁN EN TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS O EN SEGUIMIENTO OBSERVACIONES: FECHA CONTACTOS PACIENTE NO EVALUADO: CONDICIÓN DE EGRESO: En este cuadro registre solo la 3ra. fase, con la sigla del nombre y apellido de la persona que observa el tratamiento y con (-) cuando no es observado III FASE O FASE DE CONTINUACIÓN DEL ESQUEMA II O DE RETRATAMIENTO En este cuadro registre solo la 2da. fase, con la sigla del nombre y apellido de la persona que observa el tratamiento y con (-) cuando no es observado II FASE O FASE DE CONTINUACIÓN Serie: Documentos Técnico Normativos 140 16 16 19 19 20 20 RESULTADOS BAAR TRANSFERENCIA: ABANDONO 18 18 FRACASO 17 17 21 21 22 22 PPD 23 23 24 24 25 25 27 27 28 28 29 29 30 30 OBSERVACIONES 26 26 31 31 Anexo Nº 7 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS INFORME DE NOTIFICACIÓN DE CASOS TUBERCULOSIS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Municipio: Red de Salud SEDES: Establecimiento de Salud: Trimestral: Anual: CUADRO 1: CASOS NUEVOS Grupo Etáreo 0-4 Fecha en que se completa el informe: Año: Mensual: Pacientes registrados durante el periodo: TBP BAAR(-) TBP BAAR(+) M F Total M F Total Cultivo Positivo M F Extrapulmonar Meningitis Diagnóstico Clínico ** Cultivo (+) clínico* M F M F M Total F TB todas sus formas M F Total 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 y más Total CUADRO 3: CUADRO 2: CASOS PREVIAMENTE TRATADOS Grupo Etáreo 0-4 Recaída al Esquema I M F Total TBP BAAR(-) Y TB EXTRAPULMONAR Tuberculosis Pulmonar BAAR(+) Fracaso Abandono al Esquema I recuperado M M F Total F Total Total previamente tratados M F Total Casos Previamente tratados Tuberculosis Tuberculosis Pulmonar Extrapulmonar BAAR(-) Total M F Total M F CUADRO 4: TOTAL CASOS Total casos TB todas sus formas + previamente tratados M F Total 141 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 y más Total CUADRO 5: 5.1 Número de Sintomáticos Respiratorios 5.3 Número de casos nuevos TBP BAAR(-) que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH 5.2 Número de casos nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH 5.4 Número de casos nuevos TB Extrapulmonar que iniciaron tratamiento con esquema I: 2RHZE / 4RH 5.5 Número de casos previamente tratados TBP BAAR(+) (recaídas, fracasos y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE 5.6 Número de casos previamente tratados TBP BAAR(-) (recaídas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE 5.7 Número de casos previamente tratados TB Extrapulmonares (recaídas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZSE / 1RHZE / 5RHE 5.8 Número de casos pediátricos que iniciaron tratamiento con esquema III: 2RHZ / 4RH 5.9 Número de casos de meningitis en menores de 5 años CUADRO 6: INFORME DE LABORATORIO Solo Establecimientos que cuentan con laboratorio 6.1 1ra muestra Positivas Negativas Baciloscopías de diagnóstico 2da muestra 3ra muestra Positivas Negativas Positivas Negativas Solo en laboratorios que realizan cultivo 6.2 Pulmonares Positivos Negativos Nombre y Apellidos de quien realiza el informe: Cultivos 2do Extrapulmonares Positivos Negativos 3er 5to Baciloscopías de control Positivas 7mo 8vo 9no 6to LCR (Liquido Cefalo Raquídeo) Positivos Negativos Vo.Bo. INMEDIATO SUPERIOR: Total Negativas Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 5 - 14 Anexo Nº 7 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL INFORME DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS El presente formulario debe ser llenado a partir del Libro de Registro de Pacientes. En el encabezado registrar los datos generales del SEDES, Red de Salud, Municipio al que pertenece el Establecimiento de Salud que notifica. FECHA: Registrar la fecha en que se completa el informe PACIENTES REGISTRADOS:Registrar los pacientes mensual, trimestral o anualmente CUADRO 1.- Registrar todos los casos nuevos Pulmonares BAAR(+), BAAR(-) y Extrapulmonares detectados por el Establecimiento de Salud (inicien o no tratamiento), según sexo y grupo etéreo. Serie: Documentos Técnico Normativos 142 Caso Nuevo: Paciente con TB pulmonar BAAR(+), BAAR(-) o Extrapulmonar que nunca ha recibido tratamiento o si ha recibido es por menos de un mes. CUADRO 2: Registrar todos los casos previamente tratados Pulmonares BAAR(+) que retornan al Establecimiento de Salud para retratamiento, según sexo y grupo etéreo. Recaída al Esquema I: Paciente con TB pulmonar que había sido declarado como curado y que actualmente presenta de nuevo la enfermedad con BAAR(+) Fracaso al Esquema E: Paciente que presenta baciloscopías positivas hasta el 5to. mes (o mes adelante) y reingresa para un retratamiento. Abandono Recuperado: Paciente que vuelve al Establecimiento de Salud con BAAR(+) después de 4 o mes semanas de haber suspendido el tratamiento. Total Previamente tratados: Es la suma de las recaídas, fracasos y abandonos recuperados que se presentaron en el Establecimiento de Salud. CUADRO 3: Registrar todos los casos previamente tratados clasificados como Pulmonares Negativos y Extrapulmonares, según sexo y grupo etéreo. Pulmonares (-): Paciente enfermo con tuberculosis pulmonar, pero que ai examen de baciloscopía es negativo, que sin embargo, cuenta con resultado de cultivo positivo y/o placa de RX sugestiva de TB. Extra Pulmonar: Paciente que presenta TB en otro órgano que no sea el pulmón, diagnosticado a través de bacteriología o histopatológica de tejido. CUADRO 4: Registrar el total de casos Todas Sus Formas más los casos previamente tratados, según sexo y grupo etéreo. CUADRO 5: Registrar en las filas correspondientes el: CUADRO 6: Esta sesión es para los establecimientos de salud que cuentan con Laboratorio: 6.1. Registrar ios resultados de las baciloscopías diagnosticas positivas y negativas de la 1ra., 2da y 3ra muestra realizadas a los Sintomáticos respiratorios (SR). Registrar las baciloscopías de control positivas, por mes y el total de negativas, realizadas a los casos de TBP BAAR(+). 6.2. Los laboratorios que realizan cultivos deben registrar los resultados de los cultivos de casos Pulmonares y Extrapulmonares, así como los resultados de las muestras de líquido céfalo raquídeo (LCR). Al pie del formulario registrar nombre y apellidos de quien elabora el informe y debe contar con el visto bueno del inmediato superior. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 5.1 Número de Sintomáticos Respiratorios detectados (Obtener ei dato de! libro de SR). 5.2 Número de casos nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento con Esquema I: 2RHZE/4RH. 5.3 Número de casos nuevos TBP BAAR(-) que iniciaron tratamiento con Esquema I: 2RHZE/4RH. 5.4 Número de casos nuevos TB Extrapulmonar que iniciaron tratamiento Esquema i: 2RHZE/4RH. 5.5 Número de casos previamente tratados TBP BAAR(+) (recaídas, fracasos y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZES/1RHEZ/5RHE. 5.6 Número de casos previamente tratados TBP BAAR(-) (recaídas 143 y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema II: 2RHZES/1RHEZ/5RHE. 5.7 Número de casos(,cte-easos)previamente tratados TB Extrapulrnonares (recaídas y abandonos recuperados) que iniciaron tratamiento con esquema I!; 2RHZES/1RHEZ/5RHE. 5.8 Número de casos pediátricos que iniciaron tratamiento con esquema ¡II: 2RHZ/4RH. 5.9 Número de casos de Meningitis en menores de 5 años. Nombre y Apellidos de quien realiza el informe: PACIENTES NO EVALUADOS TRANSFERIDOS DESCONOCIDOS ABANDONOS FRACASOS FALLECIDOS BACILOSCOPÍA NEGATIVA TRATAMIENTO TERMINADO SIN CURADOS CON BACILOSCOPÍA ÚLTIMA CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR BAAR(+) ESQUEMA I 2RHZE / 4RH FRACASO AL ESQUEMA I FALLECIDOS ANTES TX RECAÍDA AL ESQUEMA I PÉRDIDA INICIAL CASOS DE TUBERCULOSIS PREVIAMENTE TRATADOS BAAR(+) ESQUEMA II 2RHZES / 5RHE ABANDONO RECUP. RAFA CONDICIÓN DE EGRESO PÉRDIDA INICIAL 2 3 CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR BAAR(-) PÉRDIDA INICIAL AÑO: FALLECIDOS ANTES TX 1 FALLECIDOS ANTES TX MUNICIPIO: CASOS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR 4 ANUAL: TRIMESTRAL: MENSUAL: VoBo INMEDIATO SUPERIOR: RAFA FECHA EN QUE SE COMPLETA EL INFORME: RAFA PACIENTES REGISTRADOS DURANTE PERIODO: PÉRDIDA INICIAL RED DE SALUD: FALLECIDOS ANTES TX ESTABLECIMIENTO DE SALUD: RAFA SEDES: CASOS DE TUBERCULOSIS PEDIÁTRICO 5 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTE) DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS DIAGNOSTICADOS 12 MESES ANTES POSITIVOS PÉRDIDA INICIAL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES NEGATIVOS FALLECIDOS ANTES TX Serie: Documentos Técnico Normativos CLÍNICOS RAFA 144 Anexo Nº 8 INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTES) DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS QUE INGRESARON 12 MESES ANTES El presente formulario debe ser llenado a partir del Libro de Registro de Paciente con Tuberculosis. Se analiza el periodo que fue registrado 12 meses antes sólo se reporta el de: • • • Casos nuevos BAAR (+) que iniciaron tratamiento acortado (2RHZE/4RH). Casos Previamente tratados que reingresaron con BAAR (+) (recaídas, fracasos y abandonos al Esquema I) y que reciben el esquema de retratamiento. (2RHZES/IRHZE/5RHE). Casos con tuberculosis BAAR (-). Casos con tuberculosis extrapulmonar Casos de tuberculosis pediátricos Columna 1: Registrar según condición de egreso los casos nuevos BAAR (+) ingresados en el periodo de análisis. Columna 2: Registrar los casos previamente tratados BAAR (+), estratificando la información de acuerdo a: Recaída al esquema I, Fracaso al Esquema I y Abandono recuperado, según condición de egreso en el periodo de análisis. Columna 3: Registrar los casos con tuberculosis pulmonar BAAR (-) según condición de egreso en el periodo de análisis. Columna 4: Registrar los casos con tuberculosis extrapulmonar según condición de egreso en el periodo de análisis. Columna 5: Registrar los casos de tuberculosis pediátrico según condición de egreso y tipo de diagnóstico. En la parte inferior del formulario, anotar en la columna que corresponda, el número de pacientes no evaluados según la causa (pérdida inicial, fallecidos antes de iniciar el tratamiento y Reacciones Adversas a los Fármacos Antituberculosos - RAFA). Al pie de la página, anotar el nombre y apellidos del funcionario que elabora el informe, mismo que debe ser visado con un visto bueno por el inmediato superior. 145 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis • • PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES FORMULARIO DE TRANSFERENCIA BOLETA DE TRANSFERENCIA TB Nº DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE TRANSFIERE: SEDES: RED DE SALUD: MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: FECHA: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE TRANSFIERE: SEDES: RED DE SALUD: MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: DIRECCION: DATOS GENERALES Y CLINICOS DEL PACIENTE EDAD: NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE SEXO: M F DIRECCIÓN (NUEVO DOMICILIO): N° DE HISTORIA CLÍNICA: FORMA CLÍNICA DE TB: 146 PULMONAR BAAR(+) EXTRAPULMONAR: PULMONAR BAAR(-) RESULTADO DE LA BACILOSCOPÍA DE DIAGNÓSTICO: FECHA: RESULTADO DE LA ÚLTIMA BACILOSCOPÍA DE CONTROL: FECHA: FECHA: RESULTADO DEL CULTIVO: Serie: Documentos Técnico Normativos NOTIFICADO EN EL INFORME DE NOTIFICACIÓN DE TB: SI NO MOTIVO DE TRANSFERENCIA: TRATAMIENTO ACTUAL: FASE: SOLO EN CASO DE RAFA: OTRO: COMENTARIO: DATOS DE LA PERSONA QUE EFECTÚA LA TRANSFERENCIA NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA: CARGO: NOTA: ORIGINAL: COPIA AMARILLA: COPIA VERDE: SELLO DE LA INSTITUCIÓN ENVIAR AL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSIS DEL SEDES (DESTINO) ADJUNTAR A LA COPIA DE LA FICHA DE TRATAMIENTO QUE PORTA EL PACIENTE TRANSFERIDO ADJUNTAR A LA FICHA DE TRATAMIENTO E HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Y ARCHIVAR EN EL FICHERO DE TUBERCULOSIS " DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE LA TRANSFERENCIA NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA: SELLO DE LA INSTITUCIÓN Anexo Nº 9 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES Utilizar el formulario cada vez que realice una transferencia de un Establecimiento de Salud a otro, esta puede ser: De una misma Red de Salud De una Red de Salud a otra De un SEDES a Otro El formulario de transferencia consta de 3 hojas iguales: 1. Original.- Enviar el Programa de Control de Tuberculosis del SEDES destino 2. Copia amarilla (química).- Adjuntar a la copia de la ficha de tratamiento que porta el paciente transferido. 3. Copia verde (química).- Adjunta a la ficha de tratamientro e historia clínica de pacientes y archivar en el fichero de Tuberculosis. Boleta de transferencia TB N°: Datos generales del establecimiento que transfiere: Anotar los datos del Servicio Departamental de Salud (SEDES), Red de Salud, Municipio, Establecimiento de Salud y fecha de transferencia. Datos generales del establecimiento al que se transfiere: Anotar los datos del Servicio Departamental de Salud (SEDES), Red de Salud, Municipio y Establecimiento de Salud al que se transfiere. Datos generales y clínicos del paciente: Nombre y apellidos y clínicos del paciente.- Anotar el nombre y apellidos del paciente. Edad.- Anotar la edad del paciente en años cumplidos Sexo.- Anotar el sexo del paciente M=Masculino ó F=Femenino Dirección (nuevo domicilio).- Anotar la dirección del nuevo domicilio del paciente Forma clínica de TB.- Tiquear ( ) en el casillero el tipo de TB. Resultado de la baciloscopía de diagnóstico y Fecha.- Registra el resultado de la baciloscopía más la fecha correspondiente. Resultado de la última baciloscopía de control y Fecha.- Registra el resultado de la última baciloscopía más la fecha correspondientes. 147 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Anotar el número de orden correlativo, de manera que cada año, el Establecimiento de Salud, vigile el número de transferencias que efectúa y lleve control de los resultados de los casos transferidos. Resultado del cultivo y fecha.- Registra el resultado del cultivo más la fecha correspondiente. Informado en el informe de notificacion de TB: Tiquear ( correspondiente. ) en el casillero Motivo de transferencia.- Anotar el motivo de transferencia. T ratamiento act u a l . - R e g i s t r a r e l t r a t a m i e n t o a c t u a l e n f o r m a l i t e r a l . Fase.- Registrar la fase del tratamiento en forma literal. Solo en caso de RAFA: Otro.- Tiquear ( ) en el casillero y registrar el tratamiento. Comentario.- Anotar algún comentario relevante. Datos de la persona que efectúa la transferencia: Serie: Documentos Técnico Normativos 148 Nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que realiza la transferencia. Cargo y firma.- Anotar el cargo, la firma de la persona que realiza la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del Establecimiento de Salud origen. Datos de la persona que recibe la transferencia, nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que recibe la transferencia. Cargo y firma.- Anotar el cargo y firma de la persona que recibe la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del establecimiento de Salud destino. CASOS E 400 mg FACTOR F E / / G ACTUAL TOTAL SALDO TOTAL - B Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Nombre y Apellidos de quien realiza la solicitud FECHA DE SOLICITUD: • RH RIFAMPICINA DE 300 mg ESTA ASOCIADA A LA ISONIACIDA DE 150 mg JERINGAS 5 cc AGUA DESTILADA 3 cc R JARABE PEDIÁTRICO H 100 mg E 400 mg RH 300/150 mg Z 500 mg S 1 gr O STOCK DEL PERIODO 52 MEDICAMENTO 52 JERINGAS 5 cc 130 416 416 AGUA DESTILADA 3 cc R JARABE PEDIÁTRICO NECESIDAD 104 * RH 300/150 mg H 100 mg 156 312 Z 500 mg RESERVA TOTAL - A 234 FACTOR 2RHZES / 1RHZE / 5RHE ESQUEMA II 52 CASOS 2RHZE / 4RH ESQUEMA I 52 15 156 H=E+F-G H TOTAL - C VoBo INMEDIATO SUPERIOR CONTACTOS 180 FACTOR 6H FACTOR QUIMIOPROFILAXIS TOTAL - D AÑO: 2RHZ / 4RH OTRO: SEMESTRAL: TRIMESTRAL: E = A+B+C+D TOTAL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS ESQUEMA III TOTAL PEDIDO CASOS SOLICITUD PARA EL PERIODO: FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS S 1 gr MEDICAMENTO ESTABLECIMIENTO DE SALUD: MUNICIPIO: RED DE SALUD: SEDES: MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES 149 Anexo Nº 10 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS SEDES: Registrar el Servicio Departamental de Salud. RED DE SALUD: MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD: SOLICITUD PARA EL PERIODO: Registrar el nombre de la Red de Salud. Registrar el nombre del municipio. Registrar el nombre del Establecimiento de Salud. Registrar el trimestre, semestre u otro periodo que corresponda a la solicitud. PRESENTACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: Serie: Documentos Técnico Normativos 150 S Z RH = Estreptomicina = Pirazinamida = Rifampicina + Isoniacida E = Etambutol H = Isoniacida R Jarabe = Rifampicina Jarabe ampolla de 1 gr tableta 500 mg tableta 300 / 150 mg tableta 400 mg tableta 100 mg frasco 1200 mg ESQUEMAS: Para casos nuevos, esquema I (2RHZE/4RH). Para casos previamente tratados, esquema II (2RHZES/1RHEZ/5RHE). Para casos pediátricos, esquema III (2RHZ/4RH). CASOS: Registrar el número de casos que iniciaron tratamiento en el periodo anterior, (Ej. Si solicitamos para un trimestre, registrar los casos del trimestre anterior. Si solicitamos para un semestre, registrar los casos del semestre anterior). FACTOR: El factor representa el número promedio de tabletas, ampollas o frascos que necesita cada paciente según esquema de tratamiento. QUIMIOPROFILAXIS: Registrar como mínimo 2 niñ@s menores de 5 años contactos de TBP BAAR(+) notificados en el periodo anterior. TO TA L A o B o C o D : C o r r e s p o n d e a l p r o d u c t o d e C A S O S p o r e l FA C TO R e n c a d a E s q u e m a . TOTAL A+B+C+D: En esta columna registrar la suma de las columnas A, B, C y D. NECESIDAD DEL PERIODO.- Es la necesidad de medicamentos para todos los pacientes identificada en la columna E. RESERVA O STOCK.- Corresponde al stock de medicamentos de reserva igual a la necesidad trimestral y se identifica con la letra F. TOTAL SALDO ACTUAL.- Es la cantidad total de medicamentos existentes a la fecha, en el almacén del Establecimiento de Salud, producto de saldos que reingresan por abandonos, transferencias, fallecidos, recaídas y/o medicamentos que no están asignados a paciente alguno. TOTAL PEDIDO.- Es la suma de la necesidad trimestral y el stock de medicamentos (E + F) al cual se le resta el saldo actual (cantidad de medicamentos existentes en el almacén del Establecimiento de Salud) H = E + F - G. FECHA DE SOLICITUD.- Registrar la fecha de solicitud. NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REALIZA LA SOLICITUD.- Registrar los nombres y apellidos de la persona que realiza la solicitud, más el visto bueno del inmediato superior. Resultado del cultivo y fecha.- Registra el resultado del cultivo más la fecha correspondiente. Informado en el informe de notificacion de TB: Tiquear ( correspondiente. ) en el casillero Motivo de transferencia.- Anotar el motivo de transferencia. T rata m i e n to a c t u a l . - R e g i s t r a r e l t r a t a miento actual en forma literal. Fase.- Registrar la fase del tratamiento en forma literal. Solo en caso de RAFA: Otro.- Tiquear ( ) en el casillero y registrar el tratamiento. Comentario.- Anotar algún comentario relevante. Datos de la persona que efectúa la transferencia: Cargo y firma.- Anotar el cargo, la firma de la persona que realiza la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del Establecimiento de Salud origen. Datos de la persona que recibe la transferencia, nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que recibe la transferencia. Cargo y firma.- Anotar el cargo y firma de la persona que recibe la transferencia. Sello de la institucion.- Sellar con el Sello del establecimiento de Salud destino. 151 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Nombres y apellidos.- Anotar los nombres y apellidos de la persona que realiza la transferencia. Serie: Documentos Técnico Normativos 152 MANUAL ELABORADO DURANTE EL 1er. SEMESTRE DE LA GESTIÓN 2004 POR: Dra. Mirtha del Granado RESPONSABLE DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Dra. Aida Jiménez MIEMBRO DEL COMITÉ TÉCNICO ASESOR DEL PNCT PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA VALIDACIÓN DEL MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS REALIZADO EN JULIO DEL 2004 Tec. Raúl Manjón Tellería Responsable Nacional PNCT Responsable del Programa VIH/SIDA Jefe Adjunta del PNCT Enfermera Supervisora PNCT Enfermera Supervisora “Plan de Fortalecimiento” PNCT Responsable de Informática Invitados Especiales Dr. Marco Fidel Suárez Dr. Filiberto Ulloa Paredes Dra. Zulema Bautista Dr. Ronald Andrade Dr. Joaquín Salcedo Consultor OPS/OMS Presidente Asociación Médicos de Atención Primaria (AMAP) Epidemióloga de la Red PROCOSI Médico Inmunólogo del INLASA Epidemiólogo y Presidente de la Liga Nacional LA PAZ Y LA UNIDAD DESCONCENTRADA DE SALUD EL ALTO Dr. Adalid Mollinedo Dra. Carla Jemio Castañon Responsable del Programa Regional La Paz Responsable Red de Laboratorios de la Unidad Desconcentrada de Salud El Alto Dra. Roxana Zambrana Responsable Red de Laboratorios La Paz Lic. Maria Elena Mamani Chipana Enfermera Supervisora del Programa Regional La Paz Sr. Felipe Sosa Responsable Operativo El Alto 153 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Dra. Mirtha Camacho Dra. Miriam Cuéllar Dra. Miriam Nogales Lic. Luisa Mendizábal Lic. Adelaida Vila Aruni Invitados Especiales Dr. Juan José Miguez Dr. Jorge Oporto Dra. Jeannett de la Fuente Dra. María de los R. Zumaran Dra. Renata Goldberger Serie: Documentos Técnico Normativos 154 Neumólogo Instituto Nacional de Tórax, Jefe del Programa de Tuberculosis Instituto Nacional del Tórax Pediatra del Hospital Materno Infantil de la CNS Pediatra del Hospital Materno Infantil de la CNS Pediatra Hospital del Niño, Jefe Programa de Tuberculosis ORURO Dr. Jonny Zabala Lic. Justina Linares Responsable del Programa Regional Oruro Enfermera Supervisora del Programa Regional Oruro Invitados Especiales Dr. Nicolás Aguilar Dr. Raúl Torrico Neumólogo CNS - Regional Oruro Responsable del Programa ASPA Oruro POTOSÍ Dra. Marcela Bernal Lic. Luz María S de Contreras Dra. Ana Flores Responsable del Programa Regional Potosí Enfermera Supervisora PCT Potosí Responsable Red de Laboratorios Potosí Invitados Especiales Dra. Julia Valdivia Neumóloga de la Caja Nacional de Salud COCHABAMBA Lic. Clara Fernández Motiño Dra. Mireya Claros Invitados Especiales Dr. Antonio López López Dr. Ramiro Fabiani Soliz Dra. Delia de Robles Dra. Anna Volz TARIJA Dra. Georgina Calvimontes Responsable del Programa de Control de la Tuberculosis Regional Cochabamba Responsable de la Red de Laboratorios Cochabamba Neumólogo CNS, miembro del Comité Técnico Asesor Cochabamba. Presidente Sociedad de Pediatría de Cochabamba Hosp. Albina Patiño, Responsable de Tuberculosis Pediatra neumóloga, miembro del Comité Técnico Asesor Cochabamba Responsable del Programa de Control de la Tuberculosis Regional Tarija Enfermera Supervisora PCT Tarija Invitados Especiales Dr. Oscar Gamarra Neumólogo Hospital San Juan de Dios Tarija CHUQUISACA Dra. Bertha Moscoso Responsable Red de Laboratorios Regional Chuquisaca Invitados Especiales Dr. Miguel A. Mujica Cossio Pediatra Hospital Santa Bárbara de Sucre SANTA CRUZ Dr. Segundo Guzmán Lic. Rosario Ruiz Responsable del PCT Santa Cruz Enfermera Supervisora del PCT Santa Cruz Invitados Especiales Dr. Enrique Echegaray Dra. Rosario Pinto Lic. Pilar Villarroel Dra. Ingrid Arancibia Representante del SEDES - DILOS Montero y Resp CDN Pediatra - Clínica Jesús del Niño Santa Cruz Enfermera Supervisora DILOS Montero y Resp. CDN Responsable de la Red de Laboratorios Santa Cruz BENI Dr. José Aguilera Lic. Rosario Vásquez López Responsable del PCT Beni Enfermera Supervisora del PCT Beni PANDO Dr. Robert Ríos Dr. Horacio Espinosa Responsable del Programa Regional Cobija Consultor OPS/OMS VIH/TB 155 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Lic. Elizabet Orellano Serie: Documentos Técnico Normativos 156 157 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Se terminó de imprimir en el mes de noviembre de 2005 en los talleres de Impresiones Gráficas “VIRGO”. calle Murillo 1323 Telf. 2370501 - 2316177 La Paz - Bolivia