AÑO 8 - NUM VIII - FASEN // www.fasen.org.ar FASEN REVISTA DIGITAL 08 Director Editorial Nicolás Marcelo Vitale Coordinadora General Dra Mariela Luna Comité Editorial Prof . Dra Claudia Gabriela Pellizas (Cba) Dra: Alicia Lowenstein (Bs. As.) 2 Nota Editorial 3 Historia de la Endocrinología Argentina: Nota homenaje al Profesor Dr Hugo Nieponizce 4 TRABAJOS CIENTIFICOS 8 MONOGRAFIA REVISION 18 IMÁGENES DESTACADAS 21 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 22 NOTAS AL EDITOR 23 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES FOTO DE PORTADA Conociendo nuestro país PAISAJE FORMOSEÑO EL IRUPÉ REVISTA DIGITAL AÑO 8 - NUM VIII - FASEN // www.fasen.org.ar FASEN EDITORIAL Esta nueva edición de la revista y como paso superador nos encuentra en la labor de formar un comité editorial con un sentido federal convocando a todas las filiales de FASEN para que postulen candidatos a unirse en la labor de formar y trabajar en esta revista , motivo por el cual le damos la bienvenida a las Dras Prof. Dra. CLAUDIA GABRIELA PELLIZAS. Bioquímica. Centro de investigación de bioquímica clínica e inmunología(CIBICI- CONICET) FAC. DE CIENCIAS QUÍMICAS. Universidad Nacional de Córdoba, y a la Dra ALICIA LOWENSTEIN médica del Servicio de Endocrinología del Hospital Ramos Mejía de Bs As. que se suman a este objetivo . Por otra parte en este número el Dr Luís Olaya profesor de la Universidad de Tucumán hace una reseña muy sentida por la desaparición de un gran figura de la Endocrinología Argentina como fue el Profesor Dr. Hugo Niepomniszcze, el que es recordado desde todos los rincones del país y del mundo ligado a la Tiroideología a la que le dedicó la vida. Presentamos nuevos trabajos , monografías , realizadas con el espíritu joven de la investigación y dedicación a los que agradecemos por su colaboración , como a todos los que participan con su esfuerzo para que cada número se pueda publicar , particularmente a la Dra. Mariela Luna coordinadora y colaboradora incondicional de la revista. Y como en cada nueva edición convocamos a todas las filiales a que envíen material para su publicación, especialmente a los colegas más jóvenes, en la que encontraran un espacio abierto para todas sus inquietudes, y para que el esfuerzo y la dedicación a la investigación clínica y/ o bibliográfica quede plasmada y perdure en estas páginas. En la portada tenemos representada una imagen que evoca a nuestra querida provincia de FORMOSA, como siempre mostrando en cada número una rincón de nuestra patria, con la relevancia de su geografía, flora y fauna. Agradeciendo a todos una vez más. Dr Nicolás Marcelo Vitale Director Editorial REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.02 HISTORIA DE LA ENDOCRINOLOGÍA ARGENTINA Nota homenaje al Profesor Dr Hugo Niepomniszcze Profesor Hugo Niepomniszcze (In Memoriam) Es para mí un honor poder evocar en breves palabras la intensa vida de nuestro querido y amigo y profesor Hugo Niepomniszcze. Lo hago repitiendo las palabras que exprese cuando en el marco de la Carrera de Especialización en Nutricion de la Facultad de Medicina de la UNT, nuestra casa de estudios lo designo Visitante Ilustre por su ejemplar trayectoria académica. Quedo grabada en su ser la gratitud por ese acto académico. Reproduzco con satisfacción el discurso a mi cargo, quedando guardados en el corazón de los tucumanos los numerosos episodios de su vida, atrapantes y ejemplares. Prof. Dr. Luis Olaya Director de la Carrera de Nutricion. Facultad de Medicina de la UNT Leer el currículo del Dr. Niepomniszcze me llena de satisfacción porqué se deduce del mismo la intensa actividad que desarrollo en todos los ámbitos del ejercicio profesional; de un hombre cabal que luego de muchos años de ininterrumpida labor no deja tan solo enseñanzas de conocimiento y obras sino también discípulos y amigos. Seria injusto limitarme a considerar este extenso C.V ya que dejaríamos de mencionar logros importantes de su vida, es por ello que deseo extraer del mismo algunas virtudes que lo caracterizan, ya que esta significativa distinción tiene por objeto además de lo académico poner en evidencia probidades que sirvan de ejemplo para nuestros jóvenes universitarios aquí presentes. Ostinado Rigor (ostinato rigore) fue el lema que guió su carrera; ya desde sus años juveniles el estudio de las ciencias básicas ocuparon un lugar trascendente en su vida, recuerdo que dicto un curso de matemáticas para médicos y luego se incorporo a la cátedra de fisiología. La celeridad de los cambios en la ciencia médica son de tal magnitud que obliga a una educación intensa y continuada a lo largo de la vida de un profesional, Niepomniszcze tenia estos conceptos muy presentes desde su juventud, así con ostinato rigore se dedico con ahínco a los estudios de las enfermedades tiroideas. Esta educación continua y profesional la encara desde la cátedra universitaria desde las sociedades científicas y desde el hospital, pero la universidad que otorga títulos, debe proporcionar graduados con una formación que permita ese perfeccionamiento, Niepomniszcze fue siempre un autentico universitario. Enseñar a aprender es una obligación insoslayable de nuestras Facultades (la Facultad no es un edificio, es su cuerpo docente). Por ese motivo mantuvo vínculos científicos con notables figuras de la medicina, de la endocrinología y de tiroideologia a través de cátedras universitarias. Trabajo así en este campo con ostinato rigore. Observo detenidamente su C.V. y saco algunas conclusiones que sirven de ejemplo para nuestros alumnos y jóvenes profesionales. El trabajo es un talento que recibe el hombre para hacerlo fructificar, y es testimonio de la dignidad del hombre, de su dominio sobre la creación. Es ocasión de desarrollo de la propia personalidad. Es vínculo de unión con los demás seres, fuente de recursos para sostener a la propia familia; medio de contribuir a la mejora de la sociedad en la que se vive, y al progreso de toda la Humanidad. Para que el hombre se haga más hombre con el trabajo, para que sea medio y ocasión de querer mas a sus semejantes, son necesarias una serie de condiciones humanas que quienes han tenido la suerte de trabajar con profesor, las hemos apreciado: la diligencia en su cumplimiento, la constancia, la puntualidad, el prestigio y la competencia profesional. Por el contrario, el escaso interés en lo que se realiza, la incompetencia, el absentismo laboral... son incompatibles con el sentido de la vida. El trabajador negligente o desinteresado, en cualquier puesto que ocupe en la sociedad, ofende en primer lugar la propia dignidad de su persona y la de aquellos a quienes se destinan los frutos de esa tarea mal realizada., pues de algún modo repercute en ella negativamente. El prestigio profesional se gana día a día, en un trabajo silencioso, cuidado hasta el detalle, hecho a conciencia, sin dar demasiada importancia a que sea visto o no por los hombres. Este prestigio en la propia profesión u oficio, tiene repercusiones inmediatas en los colegas y amigos: nuestra palabra tendrá peso y autoridad, y el ejemplo de trabajo competente les ayudará a mejorar en sus tareas profesionales. Se convierte la profesión en pedestal donde se le ve incluso de lejos las tareas bien realizadas. El Dr. Niepomniczcze tuvo una intensa dedicación al estudio, a la actividad hospitalaria y privada que la podría resumir en una frase de Osler bastante clara para apreciar la necesidad de información del médico: "Estudiar los enfermos sin ayuda de libros es como navegar en un mar sin cartas marinas, estudiar los libros sin examinar minuciosamente a los enfermos es como no navegar en absoluto". Junto al prestigio profesional, se nos pide otras virtudes: el espíritu de servicio amable y sacrificado, la sencillez y la humildad para enseñar sin darse importancia, la serenidad -para que la actividad intensa no se convierta en activismo-, el dejar la tarea y sus preocupaciones a REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.03 “El maestro guía a los discípulos, pero no los arrastra; los exhorta a avanzar, pero no los ahoga; les señala el camino, pero no los lleva a la meta. De esta manera los discípulos pueden llegar a pensar por si mismos” un lado cuando ha llegado el momento de atender a la familia. Para trabajar bien, primero es necesario trabajar con laboriosidad, aprovechando bien las horas, pues es difícil, quizá imposible, que quien no aproveche bien el tiempo pueda acostumbrarse al sacrificio y que mantenga despierto su espíritu, que pueda vivir las virtudes humanas más elementales. Una vida sin trabajo se corrompe, y con frecuencia corrompe lo que haya su alrededor. «El hierro que yace ocioso, consumido por la herrumbre, se torna blando e inútil; pero si se lo emplea se fortifica y se hace útil. Los que hemos tenido la suerte de compartir horas de trabajo con él saben que lo que digo es autentico y que siempre nos deja un ejemplo gratificante e imborrable de sabiduría. La sociedad nos pide un trabajo humano bien realizado, en el que se pone intensidad, orden, ciencia, competencia, afán de perfección; una tarea que no tiene rincones sin terminar, sin tacha ni errores. Trabajo serio, que no sólo parezca bueno, sino que lo sea realmente. Los médicos que nos dedicamos al estudio de la especialidad nos enorgullecemos de haber contado siempre con él y en todo momento con ese inagotable y juvenil entusiasmo para hacer de todo en beneficio de todos con una generosidad encomiable. Luchando por la perfección con ostinato rigore Los vínculos con el Profesor Niepomniszcze fueron constantes a través de los numerosos cursos que organizamos siempre presente con su incondicional apoyo, es por ello que como Director de la Carrera veo la necesidad de hacer publico este reconocimiento a su persona, y agradecer a las autoridades de nuestra alta Casa de estudios este justo homenaje y distinción. Cierro esta presentación con las palabras de pensador oriental (Confucio). Muchas gracias Prof. Dr. Luis Olaya Director de la Carrera de Nutrición F. De Medicina de la UNT TRABAJO CIENTIFICO ADENOMA SUPRARRENAL CON SINDROME DE CUSHING Y VIRILIZACIÓN EN UNA MUJER ADULTA JOVEN Bolobanich Gabriel Andrés (*), Namur Maria Albana (*), Quintero Lorena (*), Fernández Valeria (*), Marquez Maria Eugenia (*), Paradelo Martin (+), Casareto Eduardo (^), Surraco Maria Elena (*). (*) Servicio de Endocrinología, (^) Servicio de Cirugia, (+) Servicio de Anatomia Patologica. Nuevo Hospital San Roque - Córdoba Capital Bajada Pucara 1900 CP 5000 Tel: 0351152479859 INTRODUCCION El 15 % de los tumores adrenales son funcionantes, la mayoría son benignos. La hipersecreción de cortisol es la anormalidad hormonal más frecuente detectada en estos, constituyendo aproximadamente el 10 % de las causas de Síndrome de Cushing (SC). La secreción de andrógenos, es característica de los adenocarcinomas (probabilidad del 70 %), este se sospecha aun más si más de dos tipos de secreciones se asocian. El objetivo de esta presentación es exponer el caso de un raro adenoma adrenal mixto, con hipercortisolismo e hiperandrogenismo, en un adulto joven. En donde entra en contraste su forma de presentación con el diagnostico final de benignidad, apoyando esto el sistema de weiss, la inmunohistoqumica y la evolución posquirúrgica. CASO CLINICO Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, que consulta por amenorrea de 7 años de evolución. Refiere aumento de peso, debilidad en MMII, aumento de vello corporal, estrías y piel seca. Había sido medicada con ACO y Levotiroxina (50 ug) sin lograr ciclos. Menarca: 12 años, Embarazos: 0, Controles ginecológicos normales. Como antecedentes patológicos personales solo presentaba hipotiroidismo, y como familiares Hipotiroidismo, Asma, DBT, HTA y Ca de páncreas. Al examen físico presentaba un BMI: 35 TA: 140/80 Acantosis (++) Hirsutismo severo (score F-G > 25), atrofia cutánea, Giba (+) HSC ocupados, Estrías rojo vinosas (+) en abdomen, y Obesidad centrípeta. REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.04 TRABAJO CIENTIFICO Figura 1 Tabla 1 La Resonacia Nuclear Magnetica abdominal mostro una lesión de 5,8 cm en glándula suprarrenal derecha, heterogénea y de bordes definidos sin adenopatías abdominales, siendo el resto de los estudios complementarios normales. Debido a la expresión clínica del cuadro, los resultados de laboratorio y de las características imagenologicas, se decide realizar suprarrenalectomia derecha por vía anterior, con una alta sospecha de patología maligna. La anatomía patológica concluyo en un Adenoma suprarrenal con focos de mielolipoma. La Inmunohistoquímica informo: Vim +/+ MELAN A +/- CD 56 +/+ SYN +/- Ki 67: 2 %. Resto negativo. El Índice de Weiss fue de 0. Figura 2 Comienza ciclos menstruales espontaneamente sin ACO. En el posquirúrgico se indica Hidrocortisona 30 mg día por signos y síntomas de insuficiencia adrenal. Tabla 2 REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.05 TRABAJO CIENTIFICO Figura 3 Tras 10 meses posteriores de la cirugía su BMI se redujo a 25, el score de F-G hasta 18, disminuyeron los estigmas cushingoides, normalizo la TA y cicla regularmente (28/5) Sin ACO. Continúa medicada con 15 mg de Hidrocortisona y 50 ug de Levotiroxina. En las Tomografias abdominales c/ contraste a los 3 y 8 meses posteriores a la cirugía no se evidencio recidiva tumoral. COMENTARIO Los adenomas adrenocorticales son neoplasias benignas que pueden secretar esteroides independientemente de ACTH o del sistema reninaangiotensina. Se cree que la mayoría de los tumores adrenocorticales son de origen monoclonal. La hipersecreción de cortisol es la anormalidad hormonal más frecuente detectada en los pacientes adultos con adenomas unilaterales (1) La mayoría de las series concuerdan en que los adenomas virilizantes puros son más frecuentes en niños. Estos son raros en una mujer adulta joven, y mas aun asociado a síndrome de cushing. La causa más común de exceso de andrógenos en este grupo etario es el SOP (75 %) el hirsutismo idiopático (15 %) y la HSC no clásica (3 %). Los adenomas suprarrenales representan solo el 0.2-1 %. (2, 3, 4, 5, 7) La mayoría de los autores establecen una diferencia significativa en la presentación clínica entre los hiperandrogenismos tumorales y los no tumorales. El aumento simultáneo de tres andrógenos es más frecuente en hiperandrogenismos tumorales. Como así también los altos niveles alcanzados. De todos los andrógenos evaluados la testosterona y el S-DHEA tienen la más alta sensibilidad y especificidad para diferenciar hiperandrogenismos tumorales del resto (4, 5). La elevación del S-DHEA sugiere fuertemente que el paciente tiene hiperandrogenismo adrenal, mientras que los valores séricos de testosterona son altos en pacientes con hiperandrogenismo adrenal u ovárico. La testosterona en los casos adrenales suele elevarse por la conversión periférica. Aunque existen raros casos en donde se ha demostrado por inmunohistoquimica de enzimas un defecto intratumoral en la biosíntesis de esteroides que da lugar a elevados precursores de esteroides como la testosterona y la 17-OH-P (5, 6, 7, 8). Los glucocorticoides son habitualmente normales por que las enzimas 3b-HSD, 21-hidroxilasa y 11hidroxilasa tienen una actividad normal o disminuida. Solamente un 25 % de los adenomas virilizantes secretan un nivel de glucocorticoides como para generar un cushing (7). Esto podría explicarse por un aumento de la actividad 17,20-liasa secundaria a una mayor expresión del citocromo b5 en los tejidos del adenoma, según lo descripto por Sakai et al. (9) Por otro lado también se demostró la falta de respuesta a ACTH, debido a la falta de expresión del receptor. Esto explica porque la prueba con ACTH o supresión con dexametasona no son utiles en la diferenciación de hiperandrogenismos tumorales ováricos vs. Adrenales. (8) La concentración sérica de sulfato de DHEA por encima de 500 mcg/dl (13,6 mmol/L o de 5000 ng/ml) en nuestra joven nos sugiere fuertemente la presencia de un tumor adrenal. En nuestro caso todo el perfil androgenico se encontro elevado en rango tumoral y se confirmo el síndrome de cushing independiente de ACTH por la pérdida del ritmo circadiano de cortisol, falta de respuesta a la inhibición a dexametasona y por ACTH menor a 1. (8) A partir de esto se llego a una alta sospecha de patología adrenal la cual se confirmo mediante los métodos complementarios de imágenes, siendo los mismos la herramienta más útil para tal fin. Por otro lado la co-secreción de cortisol y andrógenos nos debe hacer sospechar de una patología maligna. Dicho concepto es compartido por la mayoría de los autores. Derksen et al examinó 16 tumores virilizantes suprarrenales, y sólo 2 de ellos fueron adenomas suprarrenales mientras que los otros fueron carcinomas suprarrenales. Del Gaudio et al. también informo que 7 de 10 tumores virilizantes fueron malignos. (10) El diagnóstico diferencial entre el adenoma y el adrenocarcinoma se ha considerado un problema, y se han elaborado esquemas complejos para ayudar en la distinción. Considerando el tamaño se dice que en general los carcinomas menores de 6 cm son infrecuentes. Por el contrario, la mayoría de los adenomas son menos de 4 cm de diámetro. Las líneas de corte, considerando solo el diámetro, propuestas para decidir entre la cirugía y una conducta expectante varían entre 2.5 y 6 cm, sin embargo, ninguna tiene una sensibilidad y especificidad de 100% para diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Chervin et al, en un trabajo sobre incidentalomas en una población argentina, en coincidencia con otros autores, a adoptado el diámetro de 5 cm, haciendo hincapié en que, cuando se trate de lesiones menores de 5 cm, sean REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.06 TRABAJO CIENTIFICO consideradas otras características de la imagen para la toma de decisiones. La invasión de tejidos adyacentes y metástasis a distancia define a estos tumores como carcinomas. Sin embargo, en ausencia de estas características, debemos valernos de sistemas como el de Hough, Slooten y Weiss para su diferenciación (11, 15). El sistema histopatológico de Weiss es el método más utilizado para evaluar el comportamiento biológico de los tumores adrenales por su sencillez y fiabilidad. Desafortunadamente, su aplicación sigue siendo subjetiva. Actualmente el punto de corte estadísticamente significativo es de 3 (menor a 3 es benigno, mayor a 3 es maligno). Entre los parámetros histológicos individuales del sistema de Weiss, el índice mitótico y las mitosis atípicas parecen ser los predictores mas importantes para diferenciar pacientes con y sin enfermedad metastasica. Aubert et al, considera como los criterios más frecuentes en los carcinomas al predominio de células con citoplasmas eosinofilos y el alto grado nuclear (12). Entre las diferentes proteínas evaluadas en la inmunohistoquimica, la expresión del Ki-67 ha sido la más ampliamente investigada en este contexto. Su nivel es mas alto en los carcinomas, aunque también se han reportado niveles solapados con adenomas. No hay un valor estándar del umbral aceptado de Ki-67 para el establecimiento de malignidad en la corteza adrenal, con puntos de corte sugeridos que van desde 2,5% a 10% (13). Por esta razón, es un criterio orientador pero no definitivo, y debemos basarnos principalmente en las características microscópicas. El p53 es el gen más frecuentemente mutado en cánceres humanos. Se ha sugerido su papel en los adenoacarcinomas, aunque sólo un tercio de estos tumores presentan su mutacion. Otros marcadores han sido estudiados pero ninguno ha resultado tener una alta especificidad (14). El tratamiento quirúrgico en esta paciente es el indicado, desde cualquier aspecto, por su funcionalidad y por su tamaño. Puede realizarse por laparotomía o laparoscopia. Se presento a un una mujer joven con un tumor adrenal clínica y bioquímicamente mixto, lo cual nos permitía pensar en una patología de origen maligno, pero que en contraste a esto el tiempo de evolución, la histología, inmunohistoquimica, índice de Weiss y evolución posquirúrgica establecen su naturaleza benigna. Sin embargo, hay que mantener cautela y esperar el resultado de un largo plazo de seguimiento, ya que la mayoría de los tumores adrenales mixtos o virilizantes, como regla general, son malignos. Destacamos la importancia de un cuidadoso estudio anatomopatológico que valore los criterios de malignidad descriptos en su conjunto, sin dejarse influenciar en exceso por la ausencia de alguno, lo que nos permitirá confirmar el diagnóstico de una entidad tan agresiva, e iniciar una rápida intervención terapéutica. BIBLIOGRAFIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 George Chrousos P, André Lacroix, A Kathryn Martin, Hiperandrogenismo adrenal. Up to date 18.3, 2010. Ribeiro R.C. Adrenocortical tumors in children. Brazilian J of medical and biological Research, 2000, 33, 1225-1234. Fukushima et al. Virilizing adrenocortical adenoma with Cushing syndrome, Thyroid Papillary carcinoma and hipergastrinemia in an middle-aged woman. Endocrine j 2003, 50 (2), 179-187. Shimazaki J. et al. Statical review of adrenal cortical carcinoma. Noppon Rinsho, 1993, 51 (sup), 766-782. Yanase T. Virilizing adrenocortical tumors, feminizing adrenocortical tumors. Clin endocrinol, 2001, 46, 559-561. 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Unilateral adrenalectomy improves insulin resistance and polycystic ovaries in a middle-aged woman with virilizing adrenocortical adenoma complicated with cushing´s syndrome, J Endocr Inv, 2007, 30, 65-69. R. Chervin et al. Estudio de 34 pacientes con incidentaloma suprarrenal, Medicina (Buenos Aires), 2007, 67, 341350. Aubert S, Weiss system revisited: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 49 adrenocortical tumors, Am J Surg Pathol., 2002 Dec, 26 (12), 1612-9. Sean K. Lau , LM. Weiss , The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplasms: 25 years later, Human Pathology, 2009, 40, 757–768. F. Tissier, Anatomie pathologique des tumeurs corticosurrénaliennes del' adulte : état des lieux et données récentes Annales d'Endocrinologie, 2009, 70, 179–185. Lacroix A., Nieman L.K., Kathryn M., Tumores adrenals, Up to date 18.3, 2010. REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.07 MONOGRAFIA // REVISION GONADOTROPINOMAS PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA GONADOTROPH PITUITARY ADENOMAS. A CASE REPORT AND REVISION OF LITERATURE Mariel Altonaga. Médica Endocrinóloga. Servicio de Endocrinología. Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina. RESUMEN Se presenta el caso de un paciente que en el año 2006 con 17 años de edad, consultó al Servicio de Oftalmología por alteración visual (visión borrosa en ambos ojos) de aparición súbita acompañada de cefalea frontal de alrededor de cuatro días de evolución. El campo visual computarizado reveló compromiso campimétrico bilateral (hemianopsia bitemporal, cuadrantopsia incompleta nasal superior e inferior derecha y cuadrantopsia incompleta nasal inferior izquierda). La Resonancia Magnética Nuclear de cerebro con y sin contraste con gadolinio con magnificación en la región selar evidenció la presencia de un macroadenoma hipofisario con extensión supraselar, compromiso quiasmático y de los senos cavernosos. El paciente no presentó manifestaciones clínicas de hipersecreción hormonal. En el laboratorio se encontraron reiterados valores elevados de hormona folículo estimulante (FSH) total, tanto en el pre como en el postquirúrgico. Fue sometido en primer término a una cirugía por vía transcraneal y debió ser reintervenido esta vez por vía transeptoesfenoidal, dada la presencia de remanentes tumorales. La inmunomarcación de la pieza quirúrgica fue positiva para FSH y hormona luteneizante (LH). Los gonadotropinomas son infrecuentes en niños y adolescentes. Según la literatura internacional sólo alrededor de un 15 % de los pacientes portadores de gonadotropinoma presentan valores elevados de FSH total. Se presenta el caso de un gonadotropinoma diagnosticado en un varón adolescente. Se efectúa una revisión sobre el tema gonadotropinoma en sus distintos aspectos con especial énfasis en los clínicos, diagnósticos y terapéuticos, con actualización bibliográfica. Finalmente se aplican los conceptos expuestos para analizar el caso clínico en cuestión. SUMMARY We report the case of a male patient who at 17 years-old in 2006 consulted the ophthalmology service because of visual impairment, sudden onset of blurred vision in both eyes, accompanied by frontal headache since about 4 days before. Computerized visual field revealed bilateral commitment (bitemporal hemianopsia, incomplete right upper and lower nasal quadrantopsia and incomplete left inferior nasal quadrantopsia). Brain nuclear magnetic resonance with and without gadolinium contrast with magnification in the sellar region showed the presence of a pituitary macroadenoma with suprasellar extension, optic quiasma and cavernous sinus commitment. The patient shows no clinical signs of hormonal hypersecretion. In the laboratory were found repeated high values of total follicle stimulating hormone (FSH) both in pre and post surgical. He underwent first a transcranial surgery. Thereafter he was reoperated by via transseptoesfenoidal due to the presence of residual tumor. Immunohistochemistry of the surgical specimen was positive for FSH and luteinizing hormone (LH). Gonadotroph pituitary adenomas are uncommon in children and adolescents. According to international literature only around 15 % of patients with gonadotroph adenomas present high values of total FSH. We report the case of a gonadotroph pituitary adenoma in an adolescent boy. We reviewed the clinical, diagnostic and therapeutic features of gonadotropinomas with revision of literature. Finally we applied the presented concepts to analyze the clinical case. CASO CLINICO Paciente, varón, 19 años de edad. Consultó a los 17 años, en julio de 2006, al Servicio de Oftalmología por cuadro de alteración visual de reciente aparición según su relato. Refirió presentar visión borrosa en ambos ojos acompañada de cefalea frontal de alrededor de cuatro días de evolución. Examen oftalmológico: Agudeza visual: Ojo derecho: 1/10 Sin Corrección (SC), 2/10 Con Estenopeico (C E). Ojo izquierdo: Cuenta Dedos a 1 metro SC, 1/10 CE. Biomicroscopía: ambos ojos: sin particularidades. Presión ocular: Ojo derecho 12 mmHg, Ojo izquierdo 13 mmHg. Fondo de ojos: Ambos ojos: Papilas bordes netos, excavación ojo derecho 2/6, ojo izquierdo 4/6, máculas impresionan satisfactorias. Resto sin particularidades. Se le efectuó campo visual computarizado (27/7/2006). “Ojo derecho: Defecto hemianopsia temporal y cuadrantopsia incompleta nasal superior e inferior con respeto macular. Ojo izquierdo: Defecto hemianopsia temporal y cuadrantopsia incompleta nasal inferior”. (). Se le solicitó Resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro con y sin contraste con gadolinio con magnificación en la región selar (01/8/2006). (). ” Masa ocupante de espacio de la línea media, en proyección de la región selar, que tiene un diámetro de alrededor de 55 x 42 mm, en el plano sagital. La lesión de aspecto lobulada se extiende a nivel supratentorial, produciendo una franca compresión de las estructuras nobles del sector, entre ellas el quiasma óptico el cual está desplazado y disminuido francamente en su calibre. También las arterias del polígono de Willis, específicamente las cerebrales anteriores están empujadas y adelgazadas debido al efecto de masa. Hacia los lados la lesión produce encasillamiento por invasión de la arteria carótida derecha. El sector posterior del seno cavernoso izquierdo, también está comprometido por la masa descripta. Hacia abajo la masa produce invasión del seno esfenoidal al cual ocupa. Hacia atrás oblitera parcialmente la cisterna prepontina. Hacia delante se proyecta hacia la fosa anterior desplazando marginalmente las circunvoluciones basales de los lóbulos frontales. La lesión es estructuralmente heterogénea, presentando en el extremo superior un área hiperintensa en REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.08 MONOGRAFIA // REVISION ambas técnicas convencionales lo cual plantea la posibilidad de sangrado de tipo subagudo.” Laboratorio (18/8/2006): TSH= 3,11 uUI/ml (Valores normales (VN) = 0,27-4,2)- LH = 1,4mUI/ml (VN varón = 1,7-8,6)- FSH = 90,9 mUI /ml (VN varón = 1,5-12,4)- Prolactina = 19,8 ng/ml (VN varón = 4,1-18,4). Análisis 25/8/2006. ACTH = 5 pg/ml (VN hasta 46). GH (hormona de crecimiento)= 0,4 ng/ml (VN hasta 5). Cirugía 19/9/2006. Craneotomía fronto temporal derecha. Resección de porción supraselar. Informe Anatomía Patológica (22/9/2006). “Se interpreta el cuadro como adenoma hipofisario, predominantemente trabecular, con sectores de infiltración de tejido nervioso de la vecindad”. Inmunohistoquímica (08/11/2006). “Lesión muy atriccionada, con extensos artefactos, lo cual dificulta su interpretación. Podría considerarse una histogénesis meníngea, debido a la disposición sincicial focal y a la presencia de ocasionales núcleos positivos para el receptor esteroideo de progesterona. Debido a las consideraciones efectuadas se sugiere correlacionar con las neuroimágenes, impresión quirúrgica y elementos clínicos del paciente a fin de valorizar estas observaciones morfológicas”. Análisis 18/12/2006. Cortisol = 20,5 ug/dl (VN = 8-25). Prolactina = 8,4 ng/ml (VN varón = hasta 14). GH = 0,3 ng/ml (VN = hasta 5). FSH = 31 mUI/ml (VN varón = 1,2719,26).ACTH = 52 pg/ml (VN = hasta 46). T4 libre = 1,1 ng/dl (VN = 0,89-2,09)- TSH = 4,83 uUI/ml (VN =0,5-5,6). Testosterona sérica = 6,1 ng/ml (VN =3-9). Análisis 21/5/2007. ACTH = 29 pg/ml (VN = hasta 46). Cortisol = 28,1 ug/dl (VN = 825).Prolactina = 7,8 ng/ml (VN varón = hasta 14). FSH = 35,2 mUI/ml (VN varón = hasta 19,26).GH = 0,2 ng/ml (VN = hasta 5). Examen oftalmológico 22/5/2007. Agudeza visual: Ojo derecho 9/10 SC, Ojo izquierdo: cuenta dedos, no corrige. Reflejo fotomotor: ojo izquierdo hiporreactivo. Fondo de ojos: Ojo derecho: normal, Ojo izquierdo: marcada palidez del nervio óptico. Campo visual computarizado (23/5/2007). “Ojo derecho: Defecto periférico temporal inferior. Ojo izquierdo: Progresión del defecto con cuadrantopsia nasal superior e inferior con respeto macular.”() RMN de cerebro con gadolinio (24/7/2007). () “Lesión ocupante de espacio de la línea media, en la región selar e infraselar que presenta un diámetro máximo en el plano coronal de alrededor de 2,5 x 3 cm en el plano transversal. La masa ocupante de espacio tiene expansión paraselar derecha produciendo encasillamiento del sifón carotídeo. Hacia atrás se extiende ocupando la cisterna prepontina. Hacia abajo produce franco abombamiento del cuerpo del esfenoides con insuflación del mismo. Hacia delante impronta y deforma las celdillas etmoidales posteriores a predominio paramedial derecho. Importante captación del contraste luego de la administración endovenosa. El quiasma está conservado”. 2007.Cirugía transeptoesfenoidal Anatomía Patológica (07/12/2007). “Los cortes histológicos muestran una proliferación neoplásica constituida por células de núcleo esférico y citoplasma eosinófilo. La distribución es difusa, cordonal en sectores, con moderada densidad celular. No se observa necrosis, anaplasia o incremento del número mitótico en el sector de la biopsia. El material actual corresponde claramente a una lesión adenomatosa hipofisaria. Sin embargo, la muestra incluye algunos sectores durales con cierto grado de proliferación evidentemente reactiva que en el material anterior llevó a la sugestión de un origen meníngeo, el cual queda descartado con el material actual”. Inmunohistoquímica: Inmunomarcación negativa para prolactina y GH. Inmunomarcación positiva para LH y FSH. Análisis 17/3/2008. Cortisol = 21 ug/dl (VN = 8-25). LH = 6,2 mUI/ml (VN varón = 1,24-8,62). Prolactina = 10,3 ng/ml (VN varón = hasta 14). ACTH = 20 pg/ml (VN = hasta 46). Calcemia = 9,1 mg%. T4 libre = 1 ng/dl (VN = 0,69-2,09). TSH = 2,71 uUI/ml (VN = 0,5-5,6). GH = 0,1 ng/ml (VN = hasta 5). FSH = 22 mUI/ml (VN varón = 1,27-19,26). Testosterona sérica = 6,3 ng/ml (VN = 3-9). RMN de cerebro con gadolinio (05/5/2008). () “Masa ocupante de espacio a nivel de la región selar e infraselar en línea media, hiperintensa en secuencia FLAIR, isointensa en T1 y en T2, que posterior a la inyección de contraste EV presenta marcado refuerzo, sin grandes cambios respecto de estudios previos. Se observa también extensión paraselar derecha, involucrando el sifón carotídeo homolateral, el cual no impresiona presentar alteraciones de la intensidad de señal. Protruye parcialmente al seno esfenoidal. Se identifica también un área frontal a derecha, córtico- subcortical de pequeño tamaño, hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y FLAIR sin cambio post gadolinio que impresiona residual.” Campo visual computarizado (14/5/2008). “Ojo derecho: Defecto periférico temporal inferior estable. Ojo izquierdo: Progresión del defecto.”() Examen oftalmológico (13/6/2008). Ojo izquierdo: Amaurosis. Ojo derecho: Acortamiento del campo visual periférico. Agudeza visual sin corrección 10/10. Ecografía de testículos (06/8/2008).”Testículo derecho: Diámetro longitudinal de 4,6 cm, transversal de 2,8 cm y anteroposterior de 2,2 cm Testículo izquierdo: Diámetro longitudinal de 4,3 cm, transversal de 2,5 cm y anteroposterior de 2 cm.” GENERALIDADES Los adenomas hipofisarios, son tumores epiteliales benignos, originados en las células endócrinas de la adenohipófisis. Constituyen alrededor del 10 al 25 % de todas las neoplasias intracraneales. Se ubican en frecuencia después de los gliomas y los meningiomas. Desde el punto de vista clínico, los adenomas hipofisarios pueden clasificarse en dos grandes grupos, según presenten o no manifestaciones clínicas de hipersecreción hormonal. Así es posible dividirlos en adenomas hipofisarios clínicamente funcionantes (AHCF) y adenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes (AHCNF). Dentro del grupo de AHCF, los más frecuentes son los adenomas productores de prolactina (prolactinomas) que constituyen el 30 a 50% del total de los adenomas hipofisarios. Los siguen en orden de frecuencia los adenomas productores de hormona de crecimiento (GH) llamados somatotropinomas con un 20%, los adenomas productores de adrenocorticotrofina (ACTH) llamados corticotropinomas con un 8%, los adenomas productores de gonadotrofinas: hormona folículo estimulante (FSH) y/o hormona luteneizante (LH) conocidos como gonadotropinomas con un 6%, los adenomas plurihormonales con un 4% y los adenomas productores de tirotrofina (TSH) conocidos como tirotropinomas con una frecuencia del 1%. Los AHCNF constituyen alrededor del 30% del total de los adenomas hipofisarios. Según el resultado de la inmunohistoquímica de la pieza quirúrgica pueden ser divididos en: adenomas hipofisarios silentes (gonadotropinomas silentes 80%, corticotropinomas silentes 8 % , adenomas con inmunohistoquímica positiva para subunidad α pura 7%, somatotropinomas silentes 3%, adenomas productores de prolactina silentes, tirotropinomas silentes), que son aquellos adenomas sin manifestaciones clínicas de hipersecreción hormonal pero con inmunorreactividad positiva para la hormona respectiva y en los llamados null cell y oncocitomas que no presentan inmunorreactividad para ninguna hormona. Los oncocitomas REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.09 MONOGRAFIA // REVISION se diferencian de los null cell en el hecho de que presentan mayor cantidad de mitocondrias en el citoplasma. La inmunohistoquímica de los gonadotropinomas es ligeramente diferente a la de los otros adenomas hipofisarios. Generalmente solo un 5 a 10% de las células, agrupadas en islas de tamaño variable, dispersas en el parénquima tumoral, se unen a antisuero anti-FSH, anti-LH y/o anti-subunidad α.1 Las gonadotrofinas, LH y FSH, son hormonas glicoproteicas, como también lo es la TSH. Son heterodímeros, constituidos por una subunidad α, común a todas ellas y una subunidad β, única para cada hormona que le confiere especificidad biológica. Los dímeros intactos (LH α y β y FSH α y β) son los biológicamente activos. Cuando existe una alteración en el mecanismo de acoplamiento de las subunidades, se presenta una desproporcionada cantidad de subunidades inactivas, que carecen de actividad biológica. Los gonadotropinomas funcionantes son adenomas hipofisarios productores de gonadotrofinas. La hipersecreción crónica de gonadotrofinas intactas (FSH y/o LH) y/o subunidad α por un tumor hipofisario es excepcional. Se han descripto alrededor de 200 casos. Casi un 80 % de los AHCNF sintetizan aunque no secretan subunidades (α o β) o moléculas enteras (intactas) de gonadotrofinas (FSH- LH). La diferencia entre los gonadotropinomas silentes y los gonadotropinomas funcionantes radicaría en la eficacia de estos últimos para ensamblar y secretar las moléculas a la circulación. PREVALENCIA La prevalencia de los adenomas hipofisarios es de 200 casos por millón de habitantes. El número total estimado en Argentina de pacientes portadores de adenomas hipofisarios es de 7500 a 8000 pacientes. Debido al progreso de la inmunohistoquímica aplicada a los adenomas operados, se ha podido determinar que los gonadotropinomas constituyen alrededor de un 15 a 20 % del total de los mismos. INCIDENCIA La incidencia de los adenomas hipofisarios es de 15 a 20 nuevos casos por millón de habitantes por año. La incidencia de los AHCNF es de 3 a 5 nuevos casos por millón de habitantes por año. SEXO Los adenomas gonadotróficos son más frecuentes en varones (relación 1,5: 1).2 La ligera preponderancia del sexo masculino puede deberse a que en la mujer mayor de 50 años, la elevación de las gonadotrofinas se atribuye invariablemente a la menopausia y no se estudia en forma sistemática. EDAD Los gonadotropinomas son más frecuentes en edades superiores a los 50 años2. Son raros en niños y adolescentes3 PATOGENIA Proliferación monoclonal de células gonadotróficas.4 CUADRO CLÍNICO Los adenomas gonadotróficos o gonadotropinomas generalmente no producen evidencias clínicas de hipersecreción hormonal (adenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes). La mayoría son macroadenomas (adenomas mayores a 10 mm), con expansión supraselar en un 50-70%, a veces muy invasivos, con un cuadro clínico relacionado a una masa ocupante de espacio: alteraciones visuales, fundamentalmente compresión del nervio óptico; signos y síntomas neurológicos e hipopituitarismo parcial o completo5 . Se trata de tumores de lenta evolución, con un promedio de 2 años al diagnóstico. Suelen tener un mal pronóstico y una alta tasa de recidiva. SÍNTOMAS OFTALMOLÓGICOS Las alteraciones visuales suelen ser el motivo de consulta más frecuente (80%). Alteraciones del campo visual: dependen del tamaño tumoral y de la compresión del quiasma óptico. Hemianopsia (50%). Cuadrantopsia (20%). Se pueden encontrar las siguientes alteraciones visuales: cuadrantopsia temporal uni o bilateral; cuadrantopsia con pérdida de la visión periférica de ese cuadrante; amaurosis con cuadrantopsia o hemianopsia contralateral; amaurosis bilateral. Evolución aguda. La pérdida de visión aguda en horas o días acompañada de intensa cefalea puede tener origen en un cuadro de apoplejía hipofisaria. Evolución prolongada. La alteración de la microcirculación de los nervios ópticos es la primera anomalía que ocasiona la compresión tumoral, seguida por el compromiso de la conducción nerviosa. Las posibilidades de recuperación dependerán de la etapa que esté cursando el paciente. Agudeza visual. Es infrecuente que el paciente presente un verdadero compromiso de la agudeza visual, ya que el ojo o el globo ocular no sufren alteraciones a causa del adenoma hipofisario. SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS Cefalea (70% a 90%). Suele irradiarse a toda la cabeza, ser muy insidiosa y responder escasamente al tratamiento con analgésicos comunes. La intensidad de la cefalea no se relaciona con el tamaño tumoral ni con la presencia de extensión supraselar.2 Diplopía: a causa del compromiso de pares craneales (III, IV, VI pares) por invasión del seno cavernoso. Ptosis palpebral: a causa del compromiso del III par craneal por invasión del seno cavernoso. Pérdida de LCR (líquido cefalorraquídeo). Rinorrea espontánea: resulta de la extensión tumoral hacia el seno esfenoidal, con destrucción del piso de la silla turca y del hueso esfenoides. Algunos grandes macroadenomas pueden llegar a presentar extensión atípica hacia los hemisferios y /o ventrículos cerebrales como también ocasionar compromiso del tronco cerebral. Apoplejía hipofisaria. SÍNTOMAS HORMONALES DEFICIENCIAS HORMONALES. HIPOPITUITARISMO La insuficiencia hipofisaria es la primera y más frecuente manifestación clínica de estos tumores. Surge a partir del efecto compresivo del tumor sobre la hipófisis, el tallo hipofisario y el hipotálamo. Lo habitual es que se trate de un hipopituitarismo parcial. Hipogonadismo 2º (96%). En la mujer se manifiesta por oligomenorrea o amenorrea y en el varón por disminución de la libido y disfunción eréctil. Hipotiroidismo 2º (81%). Insuficiencia suprarrenal 2º (61%). Déficit de hormona de crecimiento (GH). Se presenta en casi el 100% de los pacientes. El eje somatotrófico es el más alterado o uno de los primeros en afectarse por el efecto de masa tumoral. Diabetes insípida: excepcional. HIPERSECRECIÓN HORMONAL Hiperprolactinemia (20%- 45%) Se trata de hiperprolactinemia por desconexión (por compresión del tallo hipofisario o estructuras hipotalámicas), con valores.≤ 100 ng/ml. REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.10 MONOGRAFIA // REVISION HIPERSECRECIÓN DE FSH Es muy poco frecuente encontrar niveles elevados de FSH. Niña prepúber Pubertad precoz. Desarrollo mamario- sangrado vaginal. Se ha descripto el caso de una niña de 10 años de edad con síndrome de hiperestimulación ovárica por gonadotropinoma 6 Concentraciones basales en el varón FSH Subunidad α LH y testosterona. Concentraciones basales en la mujer FSH pero no LH Subunidad α en relación a FSH y LH Prueba de TRH: Respuesta ↑ a TRH de FSH, LH y LHβ Mujer premenopáusica, en edad fértil Oligomenorrea o amenorrea. Quistes ováricos por hiperestimulación ovárica. Grandes quistes ováricos con aumento de FSH, LH normal- subnormal e hiperprolactinemia. Los niveles de estradiol pueden estar elevados hasta 80 veces sobre el límite superior de lo normal. Las pacientes presentan ovarios poliquísticos asociados con clínica de dolor y distensión abdominal. 7 La hiperestimulación ovárica por sobreproducción de gonadotrofinas intactas es rara. Los gonadotropinomas generalmente expresan bajos niveles de subunidades β de LH y/o FSH y en consecuencia no causan habitualmente estimulación gonadal y son adenomas clínicamente no funcionantes. Las células gonadotropas adultas normales son bihormonales mientras que las células productoras sólo de FSH se ven en la hipófisis fetal. Los tumores compuestos solamente por células productoras de FSH sin producción de LH tanto in vivo como in vitro pueden surgir de la expansión de células precursoras fetales de gonadotropos-FSH. 8 Se ha informado el excepcional caso de una mujer de 30 años de edad con un gonadotropinoma con síndrome de hiperestimulación ovárica y valores normales de FSH. Tras el tratamiento del gonadotropinoma regularizó los ciclos menstruales y luego concibió. 9 En el síndrome de hiperestimulación ovárica se observa ecográficamente un endometrio engrosado. Corresponde plantear el diagnóstico diferencial con un cuadro de falla ovárica prematura. En el gonadotropinoma suele encontrarse FSH elevada con LH subnormal mientras que en la falla ovárica prematura ambas hormonas están elevadas. 10 El tratamiento primario y definitivo del síndrome de hiperestimulación ovárica por gonadotropinoma es la resección quirúrgica del adenoma hipofisario. La cirugía resulta en regularización de los ciclos menstruales, normalización de los niveles de gonadotrofinas y estradiol, ovarios que regresan a su tamaño normal y desaparición de los quistes ováricos. Varón adulto: Agrandamiento testicular. EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA Corresponde efectuar un examen oftalmológico completo, que incluya: campo visual computarizado, agudeza visual con y sin corrección, test de visión de colores, biomicroscopía y fondo de ojos. HIPERSECRECIÓN DE LH Es muy poco frecuente encontrar valores elevados de LH. Varón prepúber: Pubertad precoz. Varón adulto: Aumento de los niveles de testosterona. TRATAMIENTO Los principales objetivos del tratamiento de los gonadotropinomas son: reducir el tamaño tumoral y restaurar la visión. DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN HORMONAL Raramente la hipersecreción de gonadotrofinas es detectada periféricamente. CIRUGÍA La cirugía es el tratamiento de elección de los gonadotropinomas. Las vías de abordaje pueden ser: Vía transeptoesfenoidal y Vía transcraneal. Resultados de la cirugía: Disminución del tamaño tumoral: 90%; mejoría del campo visual: 70-80 %; complicaciones serias: 6%; cura quirúrgica: 14%. Remanentes postquirúrgicos (Restos tumorales). Se presentan en alrededor del 50% a 85% de los pacientes; un 25% son restos quiescentes. Recurrencia postquirúrgica. Tasa de recurrencia de 10-67%. Depende del tamaño tumoral, tipo de cirugía, si la resección fue completa o no, grado de invasividad. Se ha descripto recurrencia de 32% a 20 años, motivando una reintervención quirúrgica. La FSH total se encuentra elevada en alrededor de un 15% de los pacientes, la subunidad α en un 8%. El aumento de la subunidad α sumado a otras gonadotrofinas se halla en un 22%, reflejando el origen común de las células de un gonadotropinoma. El aumento de LH aislada es muy raro. Prueba de TRH (hormona liberadora de tirotrofina). Normalmente la administración de TRH no modifica los niveles de gonadotrofinas. Los gonadotropinomas presentan una respuesta paradojal, con hiperrespuesta en un 30 a 50%, fundamentalmente de FSH, LH y LH β. Cabe destacar que la hiperrespuesta de LHβ es casi patognomónica de gonadotropinoma. Diagnóstico diferencial entre gonadotropinoma e hipogonadismo 1º en el varón.11 Gonadotropinoma Macroadenoma hipofisario Pubertad presente, normal Hipogonadismo menos marcado Testículos normales. ↑FSH o sub α, raro LH. Con compresión tumoral: T:O n ó ↓ Con ↑LH: T:O ↑ Fertilidad normal (dependiendo del tiempo de evolución, edad) Prueba de TRH: hiperrespuesta (30-50%). Respuesta a HCG: normal. Abreviaturas: T: O = testosterona; n=normal. Hipogonadismo1º en varón Raro agrandamiento selar importante Pubertad ausente, incompleta o parcial Hipogonadismo marcado Testículos pequeños. ↑LH y FSH T:O n ó ↓ Antec de fertilidad subnormal o anormal Prueba de TRH: respuesta normal Resp a HCG:insuficiente,subnormal DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro con y sin contraste con gadolinio con magnificación en la región selar. La mayoría de los gonadotropinomas son tumores invasivos, adenomas de grado III (invasión local) o IV (invasivos involucrando estructuras extraselares, incluyendo hueso, hipotálamo y seno cavernoso). En el caso de incidentalomas, se trata de adenomas grado I (microadenoma) o II (macroadenoma con o sin extensión supraselar). Tras realizar la RMN, es conveniente solicitar una TAC de cráneo con contraste, ya que este último estudio, aporta datos para el neurocirujano dado su mejor definición ósea. Centellograma con octreotide-indio 111: determina la presencia de receptores a somatostatina para eventual tratamiento con análogos de la somatostatina. REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.11 MONOGRAFIA // REVISION RADIOTERAPIA Indicaciones: Contraindicación quirúrgica. Tumores inaccesibles quirúrgicamente. Rechazo del paciente a la cirugía. Remanente tumoral postquirúrgico significativo Recidiva o recurrencia postquirúrgica Tipos de Radioterapia Radioterapia conformacional con planificación virtual tridimensional. La visualización tridimensional del tumor en la computadora con la consiguiente reconstrucción espacial de las estructuras anatómicas de interés y las distribuciones de dosis volumétricas producto de los diversos campos de radiación empleados, permiten concentrar altas dosis terapéuticas en el tumor con mínimo compromiso de los órganos vecinos. Se reproduce una imagen exacta del tumor, con óptima cobertura del blanco con radiaciones de alta energía (fotones = rayos X). Se efectúan sesiones de tratamiento diario en el acelerador lineal de alta energía, alrededor de cinco sesiones semanales durante seis semanas. Radiocirugía estereotáxica. Radiocirugía Gamma Knife. (Cirugía sin bisturí). Es la administración de una alta dosis de radiación, entregada en una sola sesión, a un volumen intracraneano pequeño y críticamente localizado, sin la apertura del cráneo (Definición de Radiocirugía estereotáxica por Lars Leksell en 1951). El Leksell Gamma Knife fue desarrollado por el Profesor Lars Leksell del Instituto Karolinska de Estocolmo (Suecia) junto con el Biofísico Börje Larson. El Profesor Leksell descubrió que al administrar una dosis única de radiación era posible destruir en forma exitosa a prácticamente cualquier estructura cerebral profundamente situada sin riesgo de hemorragia o infección. El primer Gamma Knife que utilizó fuentes de Cobalto 60 fue construido e instalado en Estocolmo en el año 1967. Actualmente hay más de 180 unidades en todo el mundo. El Leksell Gamma Knife da forma a la radiación emitida por 201 fuentes de cobalto 60 y la focaliza a través de los orificios del casco colimador hacia precisos blancos situados dentro del cerebro. Esta colimación precisa junto con su exacta ubicación submilimétrica, se combinan para producir un campo puntual de radiación extremadamente bien definido y localizado. En este punto denominado “punto focal”, sitio de entrecruzamiento de múltiples y finos haces de radiación, los rayos gamma alcanzan la suficiente intensidad como para dañar el tejido situado dentro del “volumen blanco” a una dosis prescripta. La caída abrupta de la dosis en la periferia del blanco es tal que la radiación absorbida por el tejido circundante es mínima y por lo tanto, mínima su afectación. El procedimiento consta de 4 fases: 1) Colocación del marco. Insume alrededor de una hora y media. Anestesia local y suave sedación durante la colocación del marco.2) Realización de imágenes localizadoras. TAC, Angiotomografía y/o RMN. Insume alrededor de una hora y media. 3) Planificación computarizada del tratamiento. Software de planificación tridimensional que optimiza el empleo de múltiples arcos no coplanares convergentes en el centro de la lesión. Insume alrededor de tres horas. 4) Tratamiento radiante en sí. Insume de 50 minutos a tres horas dependiendo de la cantidad de blancos. Al trabajar en condiciones estereotáxicas se logra una gran precisión en la localización y tratamiento de la lesión con un margen de error de 0,5 mm. El neurocirujano emplea el haz de radiación en lugar del bisturí en forma de telecirugía. Indicaciones de la Radiocirugía Gamma Knife -Lesiones de hasta 30 mm de diámetro máximo (volumen total 270 mm 3). -Lesiones ≥30 mm pero < 40 mm, en casos muy especiales y seleccionados. -Tratamiento complementario a cirugía convencional de tumores (resección subtotal). Ventajas de la Radiocirugía Gamma Knife Método no invasivo, a cráneo cerrado, sólo se utiliza anestesia local y suave sedación, carece de mortalidad y posibilidad de infecciones, escasa morbilidad. El paciente puede retornar a su estilo de vida preoperatorio al día siguiente de la Radiocirugía. Efectos adversos a largo plazo de la radioterapia Daño a la vía óptica- Neuritis por radiación. Riesgo: 1 a 2%. Latencia: 2 meses a 4 años. Causa: Daño de la vasa nervorum. Segundos tumores (Neoplasias secundarias o tumores craneales radioinducidos) Riesgo: 1% a 2 %. Complicación muy poco frecuente. Latencia: 8 a 15 años. Debe efectuarse diagnóstico diferencial con recidivas. Tumores más frecuentes: Meningiomas (son las neoplasias craneales radioinducidas más frecuentes), le siguen en frecuencia: astrocitomas, gliomas y sarcomas. Factores de riesgo: edad en el momento de la irradiación y dosis administrada. Cuanto más joven sea el paciente y mayor radiación haya recibido presentará mayor riesgo de desarrollar tumores craneales radioinducidos. Hipopituitarismo (15-30%). Déficit de GH: 100%. Hipogonadismo 2º: 67-96%. Riesgo de infertilidad (a tener en cuenta en pacientes jóvenes con deseos de procreación). Insuficiencia suprarrenal 2º: 77%. Hipotiroidismo 2º: 42-55%. Disfunción cognitiva. Radionecrosis cerebral: Necrosis coagulativa por injuria arterial y oclusión trombótica. La tomografía por emisión de positrones (PET) es actualmente el mejor método diagnóstico para reconocer y diferenciar necrosis cerebral secundaria a radiación de recurrencia de tumor cerebral. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En la actualidad ningún fármaco reduce el tamaño tumoral sustancialmente. Agonistas dopaminérgicos. Bromoergocriptina-Cabergolina. Mecanismo de acción: presencia de receptores a dopamina en el tumor. Respuesta 5%. Análogos de la somatostatina. Tratamiento opcional para tumores muy agresivos, con contraindicaciones para una cirugía o bien cuando la cirugía y la radioterapia no lograron controlar el crecimiento tumoral. El Centellograma con octreotide- indio 111, determina la presencia de receptores a somatostatina. Una inyección mensual de 30 mg de octreotide LAR, puede ejercer a nivel oftalmológico un notable efecto beneficioso sobre la microcirculación, con sensible mejoría y recuperación de la visión campimétrica. No se evidencia reducción del tamaño tumoral. Análogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas). La secreción de gonadotrofinas por los gonadotropos neoplásicos puede ser dependiente de la potencia de GnRH y de su secreción endógena. La proliferación dependería de otros factores. No se ha demostrado un rol claro de los agonistas de GnRH en el tratamiento de los REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.12 MONOGRAFIA // REVISION gonadotropinomas. Antagonistas de GnRH. No se ha demostrado un rol claro de estos fármacos en el tratamiento de los gonadotropinomas. Reemplazo del hipopituitarismo. Tratamiento sustitutivo con la correspondiente hormona según el déficit presentado. preoperatoria minuciosa de la RMN para evitar omitir un diminuto microadenoma oculto (causante de la Enfermedad de Cushing) en una hipófisis comprimida, especialmente cuando el paciente con Enfermedad de Cushing presenta un macroadenoma. 16 ASOCIACION DE GONADOTROPINOMA CON OTRAS PATOLOGIAS Gonadotropinoma y Síndrome de Klinefelter. Cuando los pacientes con Síndrome de Klinefelter no reciben terapia de reemplazo hormonal con andrógenos, el estímulo prolongado de las células gonadotropas debido a la falta de feedback androgénico podría determinar el desarrollo de hiperplasia gonadotropa y de adenomas gonadotropos. 12 Gonadotropinoma y craneofaringioma Recientemente se ha publicado el caso de un varón de 59 años de edad portador de un craneofaringioma con un gonadotropinoma en una misma masa selar. El examen patológico reveló un tumor con dos poblaciones celulares distintas. Se han informado casos de adenomas hipofisarios (prolactinomas) yuxtapuestos a craneofaringiomas, pero estos casos consistían en dos masas tumorales distintas a diferencia del tumor mixto descripto. 17 Gonadotropinoma y MEN 1 (síndrome de neoplasia endócrina múltiple tipo 1). Se ha informado el inusual caso de un gonadotropinoma funcionante secretor de FSH en un varón de 48 años de edad afectado de síndrome MEN 1. El paciente presentó como cuadro clínico:deterioro progresivo de la agudeza visual, hemianopsia bitemporal, disminución de la libido y disfunción eréctil. La RMN de cerebro reveló un macroadenoma que englobaba ambas carótidas y comprimía el quiasma óptico. En el laboratorio presentó elevación de FSH, subunidad α y prolactina, LH normal y testosterona total baja. Fue sometido a cirugía transeptoesfenoidal. La inmunohistoquímica reveló inmunorreactividad para FSH. El paciente había sido sometido a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario dos años antes. Como antecedentes familiares se destacaban: hermano con adenoma hipofisario no funcionante, otro hermano fallecido por carcinoma pancreático y un tercer hermano y el hijo de éste con hiperparatiroidismo primario. El estudio genético para MEN 1 reveló la mutación R460X(nt7605C>T) en el exon 10 del gen MEN 1. 13 Gonadotropinoma y adenoma productor de GH. La presencia simultánea de dos tumores hipofisarios es infrecuente. Se ha descripto el caso de un paciente de 64 años de edad con cuadro clínico y bioquímico de acromegalia. Sometido a cirugía, la anatomía patológica reveló la presencia de dos tumores hipofisarios, un adenoma somatotropo y un gonadotropinoma. 14 Gonadotropinoma plurihormonal y Enfermedad de Cushing. Se han descripto por lo menos dos casos de adenoma gonadotropo plurihormonal con suficiente producción de ACTH como para determinar una Enfermedad de Cushing. 15 Gonadotropinoma y adenoma productor de ACTH (Enfermedad de Cushing). Se ha descripto el caso de una paciente de 45 años de edad con Enfermedad de Cushing, a la que se le extirpó un macroadenoma hipofisario que resultó no ser un tumor productor de ACTH sino un gonadotropinoma con inmunomarcación para FSH. Persistió con hipercortisolismo tras la cirugía. La reevaluación detallada de las RMN pre y postoperatorias sugirió la presencia de un microadenoma de 3 mm en una glándula hipofisaria normal comprimida. Sometida a una segunda cirugía transeptoesfenoidal, se le extirpó el microadenoma y se logró la cura de su Enfermedad de Cushing. Aunque la presencia simultánea de dos adenomas hipofisarios, como ser un macroadenoma no productor de ACTH asociado con un microadenoma minúsculo productor de ACTH es extremadamente rara en pacientes con Enfermedad de Cushing, se hace necesaria una evaluación Gonadotropinoma osificado La formación de hueso en adenomas hipofisarios es un hallazgo raro. Se ha descripto un caso de un gonadotropinoma osificado. La RMN reveló una inusual estructura calcificada símil cáscara de huevo rodeando al tumor. Histológicamente el adenoma contenía trabéculas anastomosadas irregularmente con lagunas y osteoblastos bien formados a lo largo de los márgenes. Un insuficiente aporte sanguíneo al tumor pudo gatillar la proliferación de tejido conectivo que determinó metaplasia osteoide. Los adenomas hipofisarios con metaplasia osteoide deberían incluirse en el diagnóstico diferencial de tumores calcificados de la región selar. 18 APOPLEJÍA HIPOFISARIA Y SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD A LOS ANDRÓGENOS. (TESTÍCULO FEMINIZANTE). Se ha descripto el caso de una paciente de 38 años de edad, portadora de síndrome de insensibilidad a los andrógenos (testículo feminizante) diagnosticado a los 18 años, sometida a cirugía transeptoesfenoidal por cuadro de apoplejía hipofisaria. El examen histopatológico reveló que la hemorragia hipofisaria ocurrió en un adenoma hipofisario productor de LH. La paciente nunca había recibido terapia de reemplazo hormonal con estrógenos y progesterona, lo que pudo determinar el desarrollo de la hiperplasia gonadotrópica y constituir un factor precipitante para el episodio de apoplejía. El tratamiento de reemplazo hormonal con estrógenos y progesterona debe ser recomendado a las pacientes con síndrome de testículo feminizante no sólo para que presenten un fenotipo femenino sino para evitar el desarrollo de hiperplasia gonadotrópica y posiblemente también de un adenoma hipofisario productor de LH. 19 DISCUSIÓN DEL CASO CLINICO El caso presentado corresponde a un gonadotropinoma en un varón de 17 años de edad. Como se ha mencionado este tumor es más frecuente en varones, sin embargo es muy raro que se presente en niños y adolescentes. El motivo de consulta fue la alteración visual (visión borrosa bilateral) acompañada de cefalea frontal, de reciente aparición. El campo visual computarizado reveló: hemianopsia bitemporal, cuadrantopsia incompleta nasal superior e inferior derecha con respeto macular y cuadrantopsia incompleta nasal inferior izquierda. La RMN de cerebro con y sin contraste con gadolinio con magnificación en la región selar evidenció un macroadenoma hipofisario, con expansión supraselar, compromiso quiasmático, muy invasivo, característica frecuente de estos tumores. La presencia de un área hiperintensa en el extremo superior de la lesión, compatible con sangrado de tipo subagudo, plantea la posibilidad de REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.13 MONOGRAFIA // REVISION apoplejía hipofisaria. Como fue mencionado la apoplejía hipofisaria puede ocasionar pérdida aguda de la visión en horas o días acompañada de cefalea, tal como presentó el paciente. Cabe destacar que no se evidenciaron manifestaciones clínicas de hipersecreción hormonal. De manera peculiar, se encontraron valores elevados de FSH total (en el pre y postquirúrgico), situación referida por la literatura en solo un 15% de los pacientes. Fue sometido en primer término a una cirugía por vía transcraneal y debió ser reintervenido quirúrgicamente esta vez por vía transeptoesfenoidal dada la presencia de remanentes tumorales. La inmunohistoquímica reveló inmunomarcación positiva para FSH y LH. A nivel oftalmológico presenta: en el ojo derecho: defecto periférico temporal inferior; en el ojo izquierdo: hemianopsia temporal y cuadrantopsia nasal superior e inferior con progresión del defecto. Aún se aprecia considerable remanente tumoral. Se plantearía radioterapia coadyuvante, con recaudos en relación a los potenciales efectos adversos a largo plazo de la radioterapia, como ser: afectación de la vía óptica (recordar que presenta amaurosis del ojo izquierdo); hipogonadismo 2º (con riesgo de infertilidad) y riesgo de neoplasias craneales radioinducidas. Si bien son complicaciones infrecuentes deben ser informadas al paciente y sus padres dado fundamentalmente la edad del enfermo y su expectativa de vida dada su juventud. En relación a lo expuesto sobre el tratamiento farmacológico, en la actualidad ningún fármaco reduce sustancialmente el tamaño tumoral y las tasas de respuesta desafortunadamente son bajas, lo que limita esta opción terapéutica. BIBLIOGRAFIA 1 Chanson P: “Gonadotroph pituitary adenomas”. Ann Endocrinol (Paris), 2000 Sep; 61(3): 258-268. 2 Gilsanz A, Moreno B, Obiols G, Zugastt A, Catalá M, Lucas T, Páramo C, Picó A, Torres E, Tortosa F, Varela C, 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Villabona C: “Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los tumores hipofisarios no funcionantes y gonadotropinomas”. Endocrinol Nutr, 2006; 53 (1): 13 - 18. Abe T, Lüdecke DK, Saeger W: “Clinically nonsecreting pituitary adenomas in childhood and adolescence”. Neurosurgery, 1998 Apr; 42(4): 744-750; discussion 750-751. Vitale M, Chervin A, Glerean M, Fainstein Day P, Manavela M, Guitelman M, Fiszlejder L, Herrera J, Stalldecker G, Poggi L, Mallea Gil S y Alfieri A: “Evaluación clínica y evolutiva de los gonadotropinomas”. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo, 2003; 40:85-86. Caron, P: “Clinically non functioning pituitary adenomas and gonadotroph-cell adenomas”. Presse Med,2008 Nov 4. Tashiro H, Katabuchi H, Ohtake H, Yoshioka A, Matsumura S, Suenaga Y, Nagamura Y, Matsuura K, Okamura H: “An immunohistochemical and ultraestructural study of a follicle-stimulating hormone- secreting gonadotroph adenoma occurring in a 10-year-old girl”. Med Electron Microsc, 2000; 33(1): 25-31. Cooper O, Geller JL, Melmed S: “ Ovarian hyperstimulation syndrome caused by an FSH- secreting pituitary adenoma”. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism, 2008; 4: 234-238. 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Figura 4 Macroadenoma hipofisario selar e infraselar con compromiso paraselar derecho. Quiasma óptico conservado REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.16 MONOGRAFIA // REVISION Figura 5 Macroadenoma hipofisario selar e infraselar sin grandes cambios respecto a estudio previo. Figura 6 Ojo derecho: Defecto periférico temporal inferior estable. Ojo izquierdo: Hemianopsia temporal, cuadrantopsia nasal superior e inferior, progresión del defecto. REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.17 IMÁGENES DESTACADAS Neoformaciones abdominales en paciente con Cushing Hipofisario. Sospecha de Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 Autores: Luna, Mariela: (Endocrinóloga. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán Figueroa, Aldo Miguel (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán Garcia Leonardi, Fernanda (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán Leguizamón M. Noelia: (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán Tarascio, Lorena Vanesa (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Fig 1: Imágenes tumorales en hilio Hepático y en topografía de cola y cabeza de páncreas respectivamente. Fig 2: implantes omentales en forma de masa localizados en hipocondrio izquierdo Fig 3: Imagen de formación lesional pseudoquistica en topografia pancreatica Fig 4: Imagen Tumoral en espacio de Morrison // Imagen Tumoral a nivel Sub-hepatica Fig 5: Aracnoidocele Selar REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.18 IMÁGENES DESTACADAS Fig 6: Aspecto Fenotípico de la paciente CASO CLÍNICO Paciente de 36 años, sexo femenino Antecedentes Personales: paciente con diagnostico de enfermedad de Cushing diagnosticada a los 13 años de edad, causada por adenoma hipofisario productor de ACTH y Prolactina confirmado con inmunomarcación, a la que se le realizó tratamiento quirúrgico con adenomectomía transeptoesfenoidal quedando como secuela del procedimiento aracnoidocele selar. En el 2005 consulta por primera vez en el servicio de Endocrinología del Hospital Ángel C. Padilla (Tucumán) para continuar seguimiento médico, al momento del examen presentaba signos de hiperandrogenismo, baja talla, obesidad y amenorrea. Laboratorio: FSH < 0.5 mUI/ml , SDHEA 1891 ug/dl, Cortisol 10, 4 ug/ml, CLU: 216 ug/ 24hs, PRL 977 ng/dl, Insulinemia 29 UI/ml, TSH 4,9 uUI/ml Testosterona 2,7 ng/ml Ecografía tiroidea: LD: 41 x 15 X 15 mm nódulo sólido, no homogéneo, bien delimitado (20 x 9 mm). LI: 39 x 10 x 13 mm, sin nódulos. No se observan Paratiroides. Eco doppler: circulación peri e intra nodular PAAF de glándula Tiroides: Nódulo Hiperplásico Ante este contexto, se inicia tratamiento médico, con cabergolina más ketoconazol, sin presentar respuesta terapéutica favorable para la enfermedad de Cushing persistente. Se realiza IC con Neurocirugía descartándose la posibilidad de una reintervención, debido al escaso remanente hipofisario. En TAC de abdomen (2006) se observaban formaciones en glándulas suprarrenales tipo adenomas, la mas grande en el lado derecho, la cual mostraba franco aspecto nodular. Luego de realizar Interconsulta con Cirugía General, y ante no haber podido solucionar aún su enfermedad de cushing se decide realizar adrenalectomía bilateral (en dos tiempos), quedando con tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica informó: Carcinoma de Corteza Adrenal (con inmunomarcación positivas para: Vimentina, Keratina, Melan A y Calretinina). En 2009 se solicita RMN de Abdomen de control, apareciendo ahora adyacente a vena cava inferior y ambas cúpulas diafragmáticas imágenes densas, en relación al cuerpo del páncreas, por delante del mismo nódulo de tejido blando de probable naturaleza ganglionar. Hígado de aspecto normal. Bazo normal, por lo que se decide en el 2010 realizar pancreatectomía parcial (cuerpo y cola) y esplenectomía. Dx anatomopatológico de la pieza quirúrgica dio como REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.19 IMÁGENES DESTACADAS resultado: Tumor neuroendócrino de páncreas bien diferenciado. inmunohistoquímica (+) para Cromogranina, Sinaptofisina, Keratina (AE 1-AE3) y KI 67 ( <2%). Entonces, hasta aquí: 1) El Cushing hipofisario recibió tto quirúrgico y luego quedo con tratamiento farmacológico con hidrocortisona postadrenalectomía bilateral. 2) El carcinoma adrenal recibió tto quirúrgico. 3) El tumor neuroendocrino pancreático no funcionante recibió tto quirúrgico oncológico y tto con agentes biológicos (imatinib). 4) Diabetes Mellitus post-pancreatectomía: en tratamiento combinado (insulina + metformina) 5) Hipotiroidismo subclínico: levotiroxina T4 Ante el cuadro clínico presentado, surge la necesidad de confirmar o descartar el diagnostico de MEN1 Discusión: La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 ( MEN1) o síndrome de Wermer, es una enfermedad caracterizada por la aparición de tumores, generalmente benignos, en glándulas endocrinas como la paratiroides, adenohipófisis 15- 50% y tumores enteropancreáticos (30-80%). Con menor frecuencia se describe la presencia de lipomas viscerales y cutáneos, carcinoides bronquiales e intestinales, adenomas tiroideos, bocios difusos y adenomas o neoplasias de la corteza adrenal. El hiperparatiroidismo es la alteración más frecuente y aparece en más de 90% de los pacientes. Los tumores enteropancreáticos pueden ser funcionantes o no (siendo el gastrónoma el más frecuente). Dentro de los adenomas hipofisarios el prolactinoma es el más frecuente, y la Enfermedad de Cushing puede presentarse en el 3 a 6% de los casos La enfermedad se hereda como un rasgo genético autosómico dominante y es causada por mutaciones en el gen MENINA localizado en el brazo largo del cromosoma 11. Algunos pacientes no llegan a desarrollar los tres tumores a lo largo de su vida; por lo que para definir MEN 1 se precisan al menos 2 de los 3 tumores característicos. En el caso presentado se sospechó un MEN1, aunque no pudo realizarse el estudio genético. Queda pendiente establecer si las presencia de las nuevas masas tumorales corresponden a diseminación del carcinoma adrenal o del tumor neuroendocrino. Consideramos, por el comportamiento agresivo que podría tratarse de la primera opción. Motiva esta presentación poner de manifiesto las dificultades que ofrece el diagnostico de esta MEN, sobre todo porque en el tiempo pueden ir presentándose tumores que obligan, si no se tiene presente esta asociación, a ser considerados entidades aisladas, cuando pueden en realidad ser parte de un mismo disturbio genético. BIBLIOGRAFIA 1 Williams, tratado de endocrinología. Decima edición- 2007 2 Diagnostico molecular de MEN tipo 1 – Guadogma M y Col. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 441 – 445 3 Tumores enteropancreaticos integrantes del Sindrome de MEN1 – Alonso Rodriguez y Col. Gastroenterología integrada, 2001, 2 (3): 140 – 153. 4 Presentación atípica de síndrome MEN1, Gutierrez Santiago y Col. Medicina clínica (Barcelona) 2006; 126: 198 – 9. Volumen 126 nº 5 5 Bilateral adrenocortical carcinoma in a patient with MEN 1 and a novel mutation in the MEN1 gene. Grinatsos y et al. World journal of surgical oncology, 2011, 9:6 REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.20 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 1 ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO es un criterio para el diagnóstico del Síndrome metabólico?: a. Nivel de triglicéridos mayor de 149mg/dl b. Nivel de HDL-Colesterol menor de 40 mg/dl en varones. c. Tensión arterial de 130/85 mm Hg o superior. d. Glucosa en ayunas mayor de 109mg/dl. e. Nivel de LDL-Colesterol mayor de 130mg/dl 2 Un hombre de 45 años, previamente sano, es diagnosticado de neumonía del lóbulo inferior derecho. A la exploración física el paciente está consciente y orientado, TA 120/80 en supino que sube a 130/90 tras la bipedestación. Buen estado de hidratación. Diuresis de 24 horas: 1 litro, con balance negativo. Presenta la siguiente analítica sanguínea: Hemoglobina 12 g/dl. Creatinina 0,6 mg/dl. Calcio 8,5 mg/dl. Acido úrico 2,2 mg/dl. Sodio 127 mEq/l. Potasio 3,4 mEq/l. Proteínas totales 5,8 g/dl. La actitud a seguir ante la hiponatremia de este paciente es: a. Restricción hídrica. b. Tratamiento con furosemida. c. Tratamiento nutricional intensivo. d. Solución salina hipertónica intravenosa. e. Ingesta de abundante agua. 3 Ante un paciente con una Na en plasma de 125 mEq/l, con una Osmolaridad (OSM) en plasma disminuida, una OSM urinaria superior a 100 mOSM/kg, un Na en orina de 50 mEq/l y un ácido úrico en sangre de 2 mg/dl, debemos sospechar: a. Diabetes insípida. b. Síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética. c. Hiperglucemia. d. Nefropatía Pierde-Sal. e. Uso de diuréticos 4 ¿Cuál de los siguientes cuadros NO cursa con hiponatremia?: a. Síndrome de secreción inadecuada de ADH. b. Hipotiroidismo. c. Síndrome de Cushing. d. Utilización de diuréticos. e. Cirrosis hepática. 5 Señale cuál de las siguientes opciones NO está indicada en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) crónico: a. Restricción hídrica b. Dieta rica en sodio. c. Demeclortetraciclina. d. Espironolactona. e. Furosemida a dosis bajas. 6 ¿Qué clase de tiroiditis favorece el desarrollo ulterior de un linfoma?: a. Tiroiditis de De Quervain. b. Tiroiditis silente. c. Tiroiditis de Riedel. d. Tiroiditis de Hashimoto. e. Tiroiditis inducida por amiodarona. REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.21 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 7 Respecto al tratamiento de la enfermedad de Graves, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: a. Tras el tratamiento con metimazol puede producirse la remisión de la enfermedad. b. Es correcto añadir tiroxina al tratamiento con antitiroideos para prevenir el hipotiroidismo. c. El riesgo de recurrencia del hipertiroidismo es mayor tras el tratamiento con yodo radiactivo que con antitiroideos. d. El tratamiento de elección de la enfermedad de Graves durante el embarazo es el propiltiouracilo. e. Se debe evitar el embarazo durante 6 a 12 meses despues de administrar radioiodo. 8 Previamente a la administración de I 131, para destruir tejido tiroideo residual, tras una tiroidectomía por cáncer folicular de tiroides ¿Qué debemos hacer?: a. Suspender el tratamiento con hormona tiroidea para elevar los niveles plasmáticos de la TSH. b. Aumentar la dosis de hormona tiroidea para disminuir los niveles de TSH. c. Administrar solución de Lugol. 3 semanas antes. d. Medir tiroglobulina para fijar dosis de 1131. e. No variar la dosis de hormona tiroidea, para evitar que la TSH varíe. 9 ¿Qué afirmación, de las siguientes, relativas al nódulo tiroideo "frío" es FALSA: a. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es útil en su estudio. b. Alrededor del 90% de los nódulos son benignos. c. No es adecuado operarlos sin haber practicado la PAAF. d. La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnóstico. e. El haber recibido radiación sobre el tiroides en la adolescencia hace más probable que el nódulo sea maligno. 10 ¿Cuál de las siguientes opciones es la indicada ante un nódulo tiroideo de 3 cm de diámetro, gammagráficamente frío, cuya PAAF (punción aspiración con aguja fina) indica proliferación folicular no bien caracterizada con algún depósito de sustancia amiloide?: a. Administrar levotiroxina y ver si el nódulo desaparece. b. Practicar hemitiroidectomía lo antes posible. c. Hacer análisis de calcitonina y catecolaminas. d. Practicar tiroidectomía total sin esperar más resultados. e. Tratar con I131. Respuestas en Pág. 24 NOTAS AL EDITOR Este apartado es para que los colegas propongan, comenten y todo aquello que consideren de interés sobre la revista o temas relacionados con la endocrinología, que pueda ser un aporte al interés general. Puede enviarnos su consultas a revista@fasen.org.ar REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.22 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES La revista publica trabajos nacionales o internacionales originales (Clínicos o experimentales sobre endocrinología y metabolismo, o especialidades afines). Se incluyen trabajos originales sobre casuística, comunicaciones de casos interesantes y comunicaciones rápidas. Se publican además los consensos sobre estudio, diagnóstico y tratamiento de las distintas patologías ,que se realicen y se aprueben con la participación de la FASEN, también se publicarán artículos de revisión o actualización , cartas al editor, comentarios de artículos publicados en otras revistas y comentarios de libros. Se publican programas, comentarios o resúmenes de ateneos regionales, jornadas, simposios, cursos, y toda otra actividad de interés docente, organizada y/o auspiciada por FASEN. Se publica los resúmenes de trabajos y programas correspondientes a los Congresos de la FASEN. Se incluye también la traducción de artículos publicados en otras revistas, una vez obtenida la autorización del editor de la publicación original. TRABAJOS ORIGINALES: Deben reunir las siguientes condiciones: 1. Escritos en castellano. 2. En letra Times New Roman 14, márgenes de 3 cm. . 3. La publicación será digital, y se enviará por e- mail al Web master de la página de FASEN, ww.fasen.org.ar, dirigida al director editorial de la Revista de FASEN. 4. La primera hoja contendrá: Titulo del trabajo, identificación del o de los autores, mediante el nombre y apellidos completos, identificación del lugar de trabajo.Se precisará la dirección postal, teléfono y correo electrónico del autor al cual se le dirigirá la correspondencia inherente al mismo. 5. Ordenamiento: a) Resumen, que será claro y conciso sin bibliografía, no más de 200 palabras una versión en castellano y una en inglés. b) Introducción, c) Materiales y métodos o pacientes y métodos, d) resultados, e) discusión, f) conclusiones, g) Referencias, y h) agradecimientos si correspondiere. TABLAS: Las tablas o cuadros, se presentarán en hojas separadas, deben ser numeradas en forma correlativa en números romanos, que es como aparecerán en el texto. Deben ser comprensibles por sí mismas y poseer un texto claramente explicativo al pie de las mismas si fuere necesario .y puede ser a color. FIGURAS: Serán enumeradas en números arábigos correlativos, con una explicación de la misma. Serán de tipo digital y pueden ser a color. BIBLIOGRAFIA: Las citas bibliográficas se harán en el texto mediante números y se ordenarán correlativamente al final del trabajo por orden de aparición. Para las abreviaturas de las citas se seguirá el siguiente orden: Revistas: a) el número de orden de aparición, b) apellido completo e iniciales de los 5 primeros autores seguido de y col , c) título del trabajo en el idioma original, d) abreviatura de la revista según las recomendaciones del World List of Scientific Periodicals, e) volumen,f) página inicial y final , g) año. Ejemplos: Hofmann, C.;Lorenz,K.; Braithwaite,S.S.y col. Altered gene expresion for tumor necrosis factor-alpha and its receptors during drug and dietary modulation of insulin resisance.Endocrinology 134 : 264-270. 1994. Libros: a) autor o autores, b) Titulo de la Obra, c) editorial, d) Lugar de impresión, e) año .Si se trata de un capítulo de un libro a) autor del capitulo, c) Titulo del trabajo d) Título del libro, e) editor del libro, f) editorial, g) lugar de impresión, h) página inicial del capitulo i) año. Ejemplo: Catt,KJ.;Dufau,M.L..Gonadotropic hormones: biosynthesis, sectretion,receptors and actions. En Reproductive Endocrinology( Third Edition). Yen , S.S.C.;Jaffe,R.B..W.B.SaundersCompany, Philadelphia.USA,pag 105.1991. TRABAJOS DE CASUISTICA: Deben cumplir con las mismas condiciones de los trabajos originales. Se consideran como trabajos de casuística aquellos que efectúen conclusiones sobre los resultados del estudio clínico, de laboratorio o terapéutico. COMUNICACIONES DE CASOS CLINICOS: Se centrará en la descripción del caso que por sus características tenga relevancia en el aporte clínico, sea por su rareza, baja frecuencia de aparición, descripción de una nueva fisiopatología, nuevas conductas terapéuticas, resultados y evolución, etc. Se realizará un comentario final del caso y su posición frente a la literatura internacional. REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.23 COMUNICACIONES RAPIDAS: Contiene información de significación para los endocrinólogos, que requiera de una rápida comunicación .Seguirán los lineamientos de los trabajos originales, aunque mas acortados por sus propias características. ACTUALIZACIONES Y REVISIONES Serán solicitadas por el director editorial o serán ofrecidas al comité editorial, para su publicación. Seguirán los lineamientos generales del resto de los trabajos, aunque por sus propias características podrían no tener un ordenamiento particular, respetando las citas bibliográficas. CARTAS AL EDITOR: Las mismas se referirán a comentarios en relación a publicaciones realizadas en la revista. PUBLICACIONES DE AUTORES NACIONALES EN REVISTAS EXTRANJERAS. Aquellos autores que lo deseen podrán presentar trabajos publicados en el extranjero, total o parcialmente , para ser reproducidos en nuestra revista , habiendo solicitado la autorización del editor responsable de la publicación original. COMENTARIOS DE LIBROS: Deben ser breves no más de 2 (dos) páginas. COMENTARIO DE ARTICULOS PUBLICADOS EN OTRAS REVISTAS Se podrá realizar un comentario sobre artículos de significativo interés mencionado el resumen original del mismo y los datos de la publicación. TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESOS NACIONALES O EXTRANJEROS DE LA ESPECIALIDAD. Los autores que lo deseen podrán publicar trabajos presentados en congresos, nacionales o extranjeros. Seguirán la reglamentación de publicación de la revista para trabajos originales. Se mencionará el Congreso en el que participó. Y si correspondiere se obtendrán las autorizaciones pertinentes. PUBLICACIÓN DE EVENTOS DE INTERES DOCENTE O CIENTIFICO ORGANIZADOS POR LA FASEN Se podrán publicar resúmenes de las distintas actividades , conclusiones o consensos , que el comité editorial considere de interés.. Los autores de los mismos podrán ser designados por la CD. De FASEN. CONSIDERACIONES GENERALES: Los trabajos serán considerados por el comité editorial quien se reserva el derecho de publicar los mismos. No se aceptarán trabajos como originales que se hayan publicado en otras revistas, salvo expresa autorización de la otra publicación. Tampoco los que simultáneamente se hayan enviado a otras revistas. El material publicado en esta revista no podrá ser reproducido parcial o totalmente, sin previa autorización del Comité editorial. El comité editorial se reserva el derecho en común acuerdo con el o los autores de los trabajos a publicarse, de invitar a uno o dos comentadores de los trabajos a exponerse, de relevancia en el tema a desarrollarse, para enriquecer la publicación, con las opiniones de los mismos. La elección de éstos será de exclusiva consideración del comité editorial. Todas las publicaciones deben acompañarse de un resumen de no más de 200 palabras. La revista digital FASEN no se hace responsable de las opiniones emitidas por los autores. RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION 1)E - 2)A - 3)B - 4)C - 5)D - 6)D - 7)C - 8)A - 9)D - 10)D REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.24 AÑO 8 - NUM VIII - FASEN // www.fasen.org.ar 08 FASEN REVISTA DIGITAL Director Editorial Nicolás Marcelo Vitale Coordinadora General Dra Mariela Luna Comité Editorial Prof . Dra Claudia Gabriela Pellizas (Cba) Dra: Alicia Lowenstein (Bs. As.) FASEN Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología www.fasen.org.ar