ANTIDIABETICOS ORALES EN EL PACIENTE RENAL – Dr. Hernán

1. La Nefropatía diabética se
presenta en la diabetes tipo 2:
a.
b.
c.
d.
En el 10 al 20%
En el 20 al 40%
En el 50 al 60%
En el 60 al 80%
2. La Metformína en la diabetes tipo
2 con nefropatía:
a. Se suspende si la filtración
glomerular es mayor de 40
b. Se suspende si la filtración
glomerular esta entre 30 60
c. Se ajusta dosis o se suspende si la
filtración glomerular es menor de 30d. Nunca se suspende
3. Los SGLT – 2 en nefropatía
diabética:
a. Nunca debe darse
b. No se usa si la filtración glomerular
es mayor de 45
c. No se usa si la filtración glomerular
es menor de 45
d. No requiere ajuste de dosis
Antidiabéticos orales en el paciente
renal
Hernàn Yupanqui MD
Mèdico Endocrinòlogo
Director Cientìfico
DEXA DIAB servicios mèdicos IPS
Director Cientìfico
Fundaciòn Colombiana de Obesidad
Bogotà 7 de octubre 2016
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
• DM2 con alto riesgo CV: 4687 pac en tto con
empa vs placebo menor eventos cv ( igual : IM ,
ECV ) y menor muerte toda causa
Empaglifozin and progression of
kidney disease in type 2 diabetes
•
•
•
•
•
•
Subestudio de EMPA-REG outcome
DM 2 : 4124 con GFR mayor igual a 30 ml
Empa : 10 y 25 mg dia
↓ 44% : doble de creatinina
↓ 55% : inicio de dialisis
No cambio en albuminuria
NEJM 2016 ; 375:323 -334 July 28 2016
Enf renal Crònica( ERC-IRC )
• DM causa comùn de ERC
• 20-30 % de DM tienen GFR menor de 60
ml/m/1.73 m2
• DM + ERC : aumenta morbi/ mortalidad CV
• Tto hiperglucemia de DM con ERC :
i) complejo
ii) no hay informaciòn cientìfica robusta
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .
Diabetes management in chronic kidney disease
Enf Renal Crónica
NKF-KDOQI
ESTADIO
DESCRIPCION
eGFR ( mL/min /1.73 m2 )
1
Daño renal con GFR : N
90
2
Daño renal con
disminución leve de GFR
60-89
3
Disminución moderada de
GFR
30-59
4
Disminucuión severa de
GFR
15-29
5
Falla Renal
Menor 15 ó DIALISIS
NKF: National Kidney Foundation , KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiativ e
Am J Kidney Dis 2002; 39(suppl.1 ) ) S1-266
DM – Riñón
• IRC : GFR menor de 60 ml/m/1.73 más de 3
meses
• HO nuevos : Hay mas información
• HO : hay variabilidad en recomendaciones
• Dialisis en DM : sobrevida 5 años menos que en
otras causas
• Dialisis inicial en DM : Canadá 35% , Francia 40 % ,
USA 45 %
• No datos : Bromocriptina, Pramlintide , orlistat
Adv Ther 2015 : 32, 1029-1064
Nefropatia diabètica
• Es daño funcional y estructural
• DM2 : 20-30 % microalbuminuria a los 15 años
• Estructural : microalbuminuria progresiva y paralela al daño
estructural hasta IRC
• No siempre microalbuminuria progresa
• Enfermedad Renal definida como :
1. Engrosamiento de membrana basal glomerular
2. Expansión mesangial
3. Esclerosis glomerular.
Up to date 2016
NEFROPATIA DIABETICA
CLINICA :
1. Microalbuminuria ( 30 – 300 mg / dl )
2. Macroalbuminuria ( > 300 mg / dl )
La macroalbuminuria es un predictor a futuro de
enfermedad renal.
3. Hematuria
4. Cilindros de globulos rojos
uptodate 2016
NEFROPATIA DIABETICA
Factores de riesgo :
1. HTA
2. Susceptibilidad genética
( enzima convertidora de angiotensina )
3.Edad
3.TFG
4.Mal control glucémico
5. Pacientes de raza negra
6. Cigarrillo
7. ACO ( 1 reporte )
uptodate 2016
Nefropatìa diabètica
• Nefropatía y diabetes Mellitus :
signo de
enfermedad micro vascular : retinopatía y / o
neuropatía diabética
( DM 1 )
• Enfermedad glomerular no siempre corresponde
a nefropatía diabética puede tener otras causas .
1. Proteinuria antes de 5 años del diagnòstico
2. Presencia de sedimento urinario
3. Presencia de cilindros de glóbulos rojos
uptodate 2016
Biopsia Renal
Investigacion Clínica: Colombia : Bogotá : DD
HELSIN
KI
RESOLUCION
2378 DEL
2008
DEXA DIAB : Recertificacion INVIMA
2016
Dexa Diab
• CREDENCE : fase III en DM2 canaglifozina con
macroalbuminuria GFR entre 30 -90
• FIGARO , FIDELIO : fase III en DM2
finerenone ( antagonista R
mineralocorticoides )
con GFR entre 30-70 con micro o
macroalbuminuria
Nefropatìa diabètica :
grado de recomendaciòn
Sreening : DM1 mas de 5 años, DM2 ( c/s HTA ) :
Una vez año : albumina urinaria
( microalbuminuria, UAFR etc ) y TFG ( B )
Tratamiento :
• Optimizar control glicemico ( A )
• Optimizar control de Tension Arterial ( menor de
140/90 ) ( A )
• DM sin dialisis : proteína 0,8 g / kg día ( A )
• DM sin gestación : IECA o ARA-II para UAE de
30-299 mg / día ( B )
D Care 2016
Nefropatía Diabética :
grado de recomendaciòn
• DM sin gestación : IECA ó ARA –II para UAE mayor 300 mg /
dia y/o
FG menor de 60 ml ( A )
• No se recomienda IECA o ARA –II para prevención primaria
( DM con TA : normal , UAE menor de 30 mg , FG :normal )
(B)
• Remitir para reemplazo renal si FG menor 30 ( A )
• Remitir a especialista si : nefropatía incierta , manejo dificil o
enferm progresiva )
D.Care 2016
DM-Riñòn
• GFR :
a) Cockroft –Gault : edad, género ,peso,Cr
b) MDRD : edad,género ,raza,Cr
• Recomendación : MDRD para DM con GFR
menor de 60
(no validada : J.Am Soc Nephrol 2005 ; 16:459-66)
Adv Ther 2015 : 32, 1029-1064
DM-Riñòn
• Se reporta tasa estimada ó se calcula con
ecuación de :1) MDRD (modification of dieta
in renal disease ) ó 2) CKD –EPI ( chronic
kidney disease epidemiology collaboration ) .
Se recomienda esta última
Metformina
• Medicamento inicial mas usado en DM 2
• ↓ producciòn hepàtica de G , ↑captaciòn
perifèrica de G , ↓glicemia basal y post prandial
• No usar en ERC por riesgo de acidosis làctica
(rara)
• UK : GFR menor igual a 45 :dism dosis
GFR menor de 30 : suspender
• USA : no usar si :
♂ creat mayor igual 1.5 mg/dl
♀ creat mayor igual a 1.4 mg /dl
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
Metformina
• Metformina debe ser reevaluado en una TFGe
<45 ml/min/1,73 m2, con una reducción de la
dosis máxima de 1.000 mg/día.
• No dar metformina =TFGe es <30 ml/min/
1,73 m2
• Contraindicada : sepsis , hipotensión , hipoxia
o alto riesgo de lesión renal aguda con
disminución de la TFG.
Metformina:acidosis làctica
• 0.03 / 1000 pac.año
• FR :
1) falla renal : eGFR menor de 30
2) mùltiples comorbilidades 3) polifarmacia 4) ICC
5) falla hepàtica .6) shock. 7) alcohol .8) sepsis
Hipoxia tisular
• eGFR entre 30-45 : dism dosis
• ↓ Actividad de piruvato deshidrogenasa
↓Transporte mitocondrial con ↑metabolismo
anaeròbico
Adv Ther 2015 : 32, 1029-1064
Sulfonilureas
• Estim secreciòn endògena de insulina
• Causan hipoglucemia : dosis altas, dism
ingesta, uso alcohol , hepatopatìa ,ICC,
malnutriciòn
• Glipizida : se metaboliza por higado , de
elecciòn si IRC
• Glibenclamida /glimepiride metabolioza por
higado ,se elimina por bilis/orina (80%). No si
GFR menor 60
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
Sulfonilùreas
• Glimepiride : menor hipoglucemia que
glibenclamida/gliburide
• Gliclazida : metabolitos inactivos que se
eliminan por orina .Menor hipoglucemia que
glibenclamida/gliburide . No GFR si menor 40
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
Sulfonilùreas :metabolismo
SULFONILUREA de SEGUNDA
GENERACIÒN
Metabolismo
GLICLAZIDA
excretada : 60-70% orina
Menos de 1% sin cambio por orina
GLIBURIDE ( GLIBENCLAMIDA )
Excretada : 50:50 por bilis :orina
GLIMEPIRIDE
Excretada : 60% orina , 40% heces
GLIPIZIDA
Excretada sin cambio por orina :
menos de 10 %
Adv Ther 2015 : 32, 1029-1064
Glinidas
• Like-sulfonilùreas , absorben ràpidamente
,duraciòn de acciòn corta
• Nateglinida : metabolismo hepàtico con
excreciòn renal de metabolitos
• Repaglinida : hasta GFR menor de 30 , si
mayor falla renal : dosis de 0.5 mg dia
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
Inhib. de alfa glucosidasa
• ↓ Digestiòn y absorciòn de CH con leve ↓de
Hb a1c
• Acarbosa : metabolizada en el TGI , menos de
2% metabolismo renal
• No en IRC estadio IV-V
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
Inhib DPP-IV
• Bloquean degradación incretinas por DPP-IV,
↑secreción insulina dependiente de glucosa
• Cinco : sitagliptina, vildagliptina,saxagliptina,
linagliptina, alogliptina . Heterogeneidad
estructural con farmacología algo diferente
• Sitagliptina : se elimina sin cambio por orina
puede en IRC con ↓ dosis
• Vildagliptina : hidrolizada en varios tejidos ,
metabolismo renal , 25% excreta por riñon sin
cambio . IRC moderada-severa : 50 % dosis :
50mg dia
Inhib. DPP- IV
• Saxagliptina : metabolismo hepático . IRC
moderada/severa dosis 2.5 mg dia . No en
ESRD con hemodialisis
• Linagliptina : eliminada por bilis . IRC todo
estadio hasta FG menor de 15
• Estudio fase IV 36,620 pac. : ↑ insuf
cardiaca
(FR : IC previa, FG menor de 60 , ↑ BNP
DPP-IV inhibitors and heart failure . Curr Treat Options Cardiovasc Med 2014 ; 16 (12 ) :353
Saxagliptina y linagliptina :
mejoran albuminuria independiente de dism .de
Glicemia
DPP IV seguros en DM con IRC moderado –severo
sin aumento de comorbilidades
Se requiere mas estudios
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease
SGLT 2
•
•
•
•
Proteina : co trasnportador de glucosa/Na
Se expresa en TCP renal
Reabsorbe 90 % de glucosa filtrada por glomèrulo
Inhibidores SGLT2 : nuevos medicamentos
aprobados FDA : ↓ glucemia , ↓Hb a1c , ↓peso
,↓TA
• DM2 con GFR mayor igual a 45 ml/m/1.73 m2
• Canaglifozina esta evaluando en IRC estadio 3
Adv Ther 2015 : 32: 1029- 1064
Inhibidores de SGLT 2
Dapaglifozina
• IRC leve : no ajuste de dosis : GFR mayor igual
a 60
• No se recomienda si GFR menor de 60
Canaglifozina
• IRC leve: no ajuste de dosis
• No se recomienda : si GFR menor 60 ( USA ,
canadà ) , si GFR menor de 45 ( US )
• Dosis 100 mg dia si GFR menor de 60
Adv Ther 2015 : 32: 1029- 1064
Inhibidores de SGLT 2
Empaglifozina :
• GFR mayor de 60 : Dosis 10 mg que aumenta
a 25 mg
• GFR menor de 60 dosis 10 mg dia
• No se recomienda : si GFR menor de 45
( USA , US )
Adv Ther 2015 : 32: 1029- 1064
DM2 IRC
Conclusiones
• DM2 tienen entre 20-40 % IRC
• Requiere calcular GFR para suspender
Metformina, Sulfonilùreas
• Puede usarse : nateglinide , inhib DPP-IV ,
Inhib SGLT-2 con correcciòn de dosis
• Poca informaciòn : acarbosa ,orlistat ,
pramlintide , bromocriptina
• Momento para EDUCAR al paciente y familia
Insulina e IRC
Insulina a nivel renal :
• Filtración glomerular y absorción por TCP (endocitosis)
• Difusión por capilar peritubular y trasporte por lisosomas con
metabolismo aa
• Insulina exógena no tiene metabolismo de primer paso hepático
• IRC : dism depuración : dism dosis por hipoglucemia .
• IRC : al inicio resistencia a I : ↓depuración + ↑captación por TCP
• FG mayor de 50 ml/m : no cambio dosis
• FG 10-50 ml /m : dar 75 % dosis
• FG menor 10 ml/m : dar 50 % dosis
• Estudio : 89pac con HO + NPH : mejor glargina noche + regular
preprandial
Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .Diabetes management in chronic kidney disease