anestesicos locales

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
"ANESTESIA LOCAL EN NINOS"
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
"CIRUJANO DENTISTA"
PRESENTA:
ANA A. HERNANDEZ ANDRADE.
ASESOR DE TESIS:
G.D. MA. MATILDE ORTEGA LABOURDET
XALAPA,ENRIQUEZ.VER
1999
c
AGRADECIMIENTOS
A MI MADRE Y HERMANOS GRACIAS POR EL
APOYO Y ESFUERZO MORAL, Y ECONOMICO
BRINDADO,
HICIERON
QUE
LOGRARA
REALIZAR UNA DE MIS MAS GRANDES METAS
EN LA VIDA, EL CONCLUIR MIS ESTUDIOS.
CON CARINO A MI
PADRE.
INDICE
INTRODUCCION
CAPITULOI
HISTORIA
1.1 Perspectiva Historica
1
...
CAPITULO II
INERVACION FACIAL.
2.1 Nervio Trigemino
2.2 Nervio Ofltalmico...
2.3 Nervio Maxilar Superior
2.4 Nervio Maxilar Inferior.
CAPITULO III
ANESTESICOS
3.1 Anestesicos Locales..
3.2 Propiedades Ideales de un Anestesico Local
3.3 Principales Tipos de Anestesicos Locales
3.4 Dosis Maximas para Agentes Anestesicos Locales
3.5 Modo de Accion de los Anestesicos Locales.
3.6 Vasoconstrictores Utilizados en Odontologia
.2
3
4
5
6
9
9
14
18
19
20
CAPITULO IV
TECNICAS DE ANESTESIA
4.1 Anestesia para Molares Sup. Primarios y Permanentes
4.2 Anestesia para Incisivos y Caninos Sup. Primarios y Permanentes
4.3 Anestesia del Tejido Palatino
4.4 Anestesia para Dientes Anteriores
4.5 Anestesia en el Ligamento Periodontal
4.6 Anestesia Intraosea, Intraseptal e Intrapulpar...
4.7 Anestesia del Nervio Mentoniano
..21
22
23
24
25
26
27
CAPITULO V
COMPLICACIONES ANESTESICAS
5.1 Complicaciones Locales
5.2 Complicaciones Generales
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIAS.
28
29
...31
32
INTRODUCTION
La capacidad para lograr un tratamiento exitoso en pacientes pediatricos
depende de muchos factores y entre estos se encuentra la satisfaction de un trabajo
bien realizado, principalmente.
Habitualmente los ninos tienen ciertos temores adquiridos, los cuales, por lo
general, le son transmitidos por personas que han tenido experiencias negativas
durante su tratamiento.
El dolor es la principal causa de temor de los ninos para lo cual es necesario
tener un conocimiento sobre como eliminarlo, en Odontologia el metodo mas
comun es bloquear las vias de los impulsos dolorosos con la anestesia local.
Debido a esto, se debe tener un conocimiento exacto sobre la anestesia
local para darle a los padres la confianza de que el niflo esta recibiendo la atencion
adecuada.
Durante el tiempo en que somos estudiantes tenemos el temor de atender a
los ninos, ademas la informacion necesaria se encuentra en diferentes libros o
manuales', por lo cual me di a la tarea de recopilar esta informacion para que las
generations posteriores tengan la facilidad de utilizarla como medio de consulta.
CAPITULO I
HISTORIA
PERSPECTIVA HISTORICA
Historicamente los anestesicos estan entre
los medicamentos mas
importantes en la Medicina y la Odontologia por su capacidad de provocar una
perdida de la sensacion en areas corporales especificas sin la necesidad de
administrar anestesia general para la mayor parte de procedimientos quirurgicos.
La cocaina fue la primera droga en tener action anestesica local. Los indios
de las montanas de los Andes en America del Sur han mascado hojas de cocaina
durante miles de anos. Los consistentes sintomas subjetivos de anestesia local son
evidentes. Medicamente la cocaina fue introducida como el primer anestesico local
en Oftalmologia por Koller a mediados de 1800. En 1884, Halsted introdujo la
cocaina en la profesion dental.
Actualmente el uso de la cocaina es raro, con la exception de algun uso
anestesico en procedimientos oftalmologicos y de garganta, nariz u oido.
La investigation farmacologica para un anestesico local, no adictivo y
seguro condujo a la sintesis de procaina por Einhor y cols. Debido al potential
alergico de la procaina y sus esteres analogos del anestesico local, los anestesicos
locales del tipo amida, como la lidocaina, se desarrollaron a finales de 1940. Los
anestesicos locales son relativamente seguros. La mortalidad se valora desde hace
30 anos en un rango de una muerte en 1.4 millones de administraciones de
anestesico local a 1 en 45 millones.(l)
CAPITULO II
INERVACION DEL
NERVIO TRIGEMINO.
NERVIO TRIGEMINO
El nervio trigemino emerge de la parte lateral de la protuberancia por dos
raices, una motriz y otra sensitiva. Este nervio es mixto sensitivo-motor; por una
parte, anima a los musculos masticadores, por otra parte, da sensibilidad a la cara,
a la orbita, a las fosas nasales y a la cavidad bucal.
ORIGEN SENSnTVO.- Las fibras sensitivas nacen del ganglio de Gasser.
El ganglio de Gasser es una masa nerviosa, semilunar aplanada de arriba
abajo, esta contenido en una cavidad, el cavum de Meckel, resultante de un
desdoblamiento de la duramadre. Se estudian en el dos caras, dos bordes y dos
extremidades. La cara inferior esta cruzada por la raiz motora del trigemino y
corresponde a la fosita del ganglio de gasser.
El borde postero-interno, esta en continuidad con la raiz sensitiva del
trigemino. El borde antero-externo da origen a las tres ramas del trigemino, que
son: la oftalmica, el maxilar superior y el maxilar inferior. La extremidad anterior
confina con la extremidad posterior del seno cavernoso. La extremidad posterior
corresponde al nivel del borde posterior del origen del nervio del maxilar inferior.
ORIGIN MOTOR.- Las fibras motrices nacen de las celulas de dos nucleos
mastipadores: uno principal, situado en la sustancia reticular gris de la
protuberancia; otro accesorio situado por encima del precedent© pn pj mesencefalo.
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R^l/VS.- El trigemino se compone de tres ramas pfypeip^gs, que §911: el
oMlmico, el maxilar superior y el maxilar inferior.
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NERVIO OFTALMICO
El nervio oftalmico, sensitivo, nace de la parte antero-interno del ganglio de
Gasser.
TRAYECTO Y RELACIONES.- Se dirige hacia delante y un poco hacia
arnba, en el espesor de la pared externa del seno cavernoso, hasta la extremidad
anterior del seno, donde se dividen tres ramas terminales. Esta situado por debajo
del patetico y del ocular comun.
El oftalmico da:
Ramos anastomoticos al plexo pericarotidio, al patetico y al motor ocular
comun.
Ramos colaterales meningeos, uno de ellos, llamado nervio recurrente de
Arnold, En la extremidad anterior del seno cavernoso, el oftalmico se divide en
tres ramas terminales:
1.- Nervio Nasal.- Penetra en la orbita pasando por el anillo de Zinn. El
nervio se divide a este nivel en dos ramas terminales: el nasal interno y el nasal
externo.
2.- Nervio Frontal.- Penetra en la orbita en la parte interna, ancha de la
hendidura esfenoidal, se divide un poco por detras del reborde superior de la
orbita, en dos ramos, el frontal externo y el frontal externo.
3.- Nervio LagrimaL- Se anastomosa por detras con el patetico, por delante
con el ramo orbitario del nervio maxilar superior. De esta ultima anastomosis en
forma de arco, nacen ramos lagrimales y el nervio temporomalar.
NERVIO MAXILAR SUPERIOR
EI nervio maxilar superior, lo mismo que el oftalmico es solamente
ddoftlbnko
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, , RELACIONES.- En el craneo, el maxilar superior esta contenido en un
desdoblamiento de la duramadre, y camina a lo largo y por fuera de la pared
P
0
inferior del seno cavernoso.
En el canal y en el conducto infraorbitarios, el maxilar superior
toma el
p
l o m a ei
nombre de nervio infraorbitario.
RAMAS COLATERALES. - Son seis.
1.- Ramo meningeo medio.- Se desprende del maxilar superior antes de su
sahda del craneo y se distribuye por la duramadre proxima.
2.- Ramo orbitario - Nace inmediatamente por delante del agujero redondo
mayor, atraviesa la hendidura esfeno-maxilar y se anastomosa con un ramo del
nervio lagrimal en la pared externa de la orbita.
, 3\
esfenopalatino.- Se desprende del maxilar superior en el
transfondo de la fosa pterigo-maxilar. Se dirige enseguida hacia abajo y un poco
hacia abajo y un poco hacia adentro, pasa por fuera y por delante del ganglio
esfeno-palatino al cual esta intimamente unido y se divide en numerosas ramas
terminales que son: los ramos orbitarios, nervios nasales superiores nervio
napolitano, ptengo-palatino, palatino anterior, palatino medio y palatino posterior.
f
4.- Ramo dentarios posteriores.- Estos ramos, en numero de dos o tres se
separan del nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria
Descienden por la tuberosidad del maxilar, se introducen en los conductos
dentanos postenores y forman anastomosandose por encima de los molares y
premolares, un plexo dentario, que proporciona los ramos a las raices de todos los
molares superiores, al hueso maxilar y la mucosa del seno maxilar.
5.-Nervio dentario medio.- Nace del nervio infraorbitario, en el canal
infraorbitario o en la extremidad posterior del conducto. Desde alii desciende por
el espesor de la pared antero-externa del seno hasta la parte media del plexo
dentario.
6.- Ramo dentario anterior.- Nace el maxilar superior en el conducto
infraorbitario, se introduce en el conducto dentario anterior y superior y se
distribuye por las raices de los incisivos y del canino correspondiente.
NERVIO MAXILAR INFERIOR.
Es sensitivo-motor, resulta de la union de dos raices: una raiz gruesa
sensitiva, que nace del borde antero-externo del ganglio de gasser, por detras del
maxilar superior y una raiz motora delgada, situada debajo de la precedente, que es
la raiz motora del trigemino.
TRAYECTO Y RELACIONES.- Las raices sensitiva y motora se dirigen
hacia fuera, en un desdoblamiento de la duramadre, y se introducen en el agujero
oval, el nervio maxilar inferior esta en relation con la arteria meningea menor.
A algunos milimetros por debajo de este orificio, el nervio se divide en dos troncos
terminales, uno anterior y otro posterior.
En este trayecto extracraneal, el nervio maxilar inferior esta situado en la
region pterigo-maxilar, por fuera de la aponeurosis interpterigoidea.
En su cara interna esta aplicado el ganglio otico, al cual esta unido
estrechamente.
A su emergencia del agujero oval, el nervio maxilar inferior da un ramo
recurrente que penetra en el craneo por el agujero redondo menor. Las
ramificaciones de este ramo acompanan a las de la meningea media.
A.- Ramas del tronco terminal anterior.- Da tres ramas:
1.- Nervio temporo-bucal.- Este nervio se dirige hacia fuera, hacia abajo y
un poco hacia delante, pasa entre los dos haces del musculo pterigoideo externo, a
los cuales da algunos ramos y se divide cuando ha llegado a la superficie externa
del musculo en dos ramos, uno ascendente y otro descendente.
2.- Nervio temporal profundo medio.- Se dirige hacia fuera, entre el
pterigoideo externo y el ala mayor del esfenoides, se refleja hacia arriba sobre la
cresta esfenotemporal, y termina en la parte media del musculo temporal.
3.- Nervio temporo-maseterico.- Se dirige igualmente hacia fuera, entre el
pterigoideo externo y el techo de la fosa pterigo-maxilar, pero por detras del
temporal profundo medio. Al llegar al nivel de la cresta esfeno-temporal se divide
en dos ramas, la rama maseterica, la rama temporal o nervio temporal profundo
posterior.
B.- Ramas del tronco terminal posterior.- Se divide en cuatro ramas:
1.- Tronco comun de los nervios del pterigoideo interno, del
periestafllino externo y del musculo del martillo.- Se dirige hacia adentro cruza
el borde anterior del ganglio otico, al cual esta unido.
2.- Nervio auriculotemporal.- El nervio auriculo-temporal se dirige hacia
atras y se divide en dos ramas que rodean la arteria meningea media y se reunen de
nuevo.
Durante su trayecto, el auriculo-temporal da algunos ramos a los vasos
meningeos medios y temporales superficiales, a la articulation temporo-maxilar, a
la parotida, al conducto auditivo externo y al pabellon de la oreja.
3.- Nervio dentario inferior.- Es la mas voluminosa de las ramas del
nervio maxilar inferior. Se dirige hacia abajo, entre la aponeurosis interpterigoidea
y el musculo pterigoideo interno, que estan por dentro de el, y el musculo
pterigoideo interno, que estan por dentro de el y el musculo pterigoideo externo y
la rama ascendente del maxilar inferior, que estan por fuera.
Acompanado por la arteria dentaria inferior, que penetra el nervio en el
conducto hasta el agujero mentoniano y el nervio incisivo.
Pero antes, el nervio dentario inferior ha emitido varias colaterales: a) un
ramo anastomotic para el lingual, b) el nervio mili-hioideo.
De las ramas terminales, el nervio mentoniano atraviesa el agujero
mentoniano y se resuelve en numerosos ramos terminales, destinados a la mucosa
del labio inferior, asi como la piel del labio inferior y del menton. El nervio
incisivo continua el trayecto intraoseo del dentario y da ramos al canino, a los
incisivos y a la encia.
4.- Nervio lingual.- EI nervio lingual desciende por delante del nervio
dentario y describe una curva concava hacia delante y hacia adentro.
Cuando el ligual se desprende del borde anterior del musculo pterigoideo
interno, se dobla hacia delante y camina primero bajo la mucosa del surco gingivoJingual, por encima del borde superior de la glandula submaxilar y del ganglio
submaxilar. Desciende enseguida por la cara interna de la glandula, contornea el
conducto de Wharton de fuera adentro, pasando por debajo de el, y se situa por
dentro de la glandula sublingual; entonces se divide en numerosas ramas
terminales que inervan toda la mucosa de la lengua por delante de la V lingual.
Uno de los ramos del lingual desciende sobre del hiogloso y se anastomosa con el
nervio hipogloso mayor.
El lingual da, en el curso de su trayecto, algunos ramos destinados a la
mucosa del pilar anterior del velo del paladar y de las amigdalas. Otros ramos van
a la glandula submaxilar y a la glandula sublingual por intermedio de los ganglios
simpaticos, submaxilar y sublingual, que estan situados.(2)
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CAPITULO III
ANESTESICOS LOCALES
Los anestesicos locales son un grupo de medicamentos que producen
bloqueo reversible del impulso nervioso cuando son aplicados localmente a los
tejidos nerviosos en concentraciones adecuadas, suprimiendo la sensibilidad y
reduciendo el tono motor de la zona inervada, sin deprimir la conciencia. Su
action es totalmente reversible seguida de una total recuperation de la funcion, sin
evidencias de lesiones estructurales del tejido nervioso.
PROPIEDADESIDEALES DE UN ANESTESICO LOCAL
1.- Tener propiedades anestesicas, es decir, ser suficientemente potente para
producir una anestesia completa.
2.- Tener un efecto selectivo sobre el tejido nervioso.
3 - Bajo grado de toxicidad sistemica y estar libre de efectos colaterales
indeseables.
4.- No debe ser irritante para el nervio ni para los tejidos.
5.- Sera isotonico e isohidrico con los liquidos tisulares cuando esta en solution y
debe tener un ph neutro para disminuir cualquier irritation o molestia posterior.
6.- Debe tener suficientes propiedades de penetration para ser eficaz como
anestesico topico.
7.-Action absolutamente reversible.
8.- No provocar dolor al ser inyectado.
9.- Periodo de latencia breve (action rapida y duration suficiente).
10.- Compactibilidad con otros componentes de la solution, como los
vasoconstrictores.
11.- No descomponerse durante la esterilizacion.
12.- Ser estable en forma de solution (soluble en cloruro sodico, y agua) y poseer
amplia fecha de caducidad.
13.- No ser demasiado sensible a las variaciones del ph.
14.- No producir habituation.
Los anestesicos locales pueden ser clasificados del modo siguiente:
• Segun su estructura quimica.
• Segun su via de administration.
• Segun su empleo clinico.
• Segun su potencia y duration.
SEGUN SU ESTRUCTURA QUIMICA.
L a configuration quimica de los anestesicos locales por lo comun se divide
en tres componentes:
-
El componente amida hidrifilica provee al anestesico local para llegar hasta el
nervio.
El componente lipofilico aromatico provee al anestesico local el potential para
penetrar la membrana, rica en lipidos.
El componente de cadena intermedia determina si el anestesico local es un
amida o un ester.
-
D
II
O
R
C
N
R
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ii
NH
C
R
SEGUN SU VIA DE ADMINISTRACION.
Dentro de estos encontramos:
a) Anestesicos de superficie o topicos: Estos reducen las molestias leves que
pueden asociarse con la insertion de la aguja antes de la inyeccion del anestesico
local. Sin embargo algunos presentan la ventaja que tienen un sabor desagradable
para el nino. Se han empleado diversos agentes anestesicos con saborizantes para
la aplicacion topica, incluyendo benzocaina, butacaina, cocaina, dibucaina,
piperodon, exilcaina, enacaina, pramoxina, tetracaina, proparacaina, piperocama'
lidocaina, diclonina, anibenzoato de butilo.(7)
\
b) Anestesicos de myeccmn: La acc.on anestes.ca puede real.zarse medmnte:
-
Infiltration: Inyeccion directa en el area que va a ser anestesiada
"
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Entre los anestesicos usados para estas tecnicas destacan- procaina
lidocarna ex.lcama, cloroprocaina, mep.vacaina, bup.caina, tetracaina p 2 c a "a
mepnlcama, isobucaina, articaina, etc.
pmocaina,
SEGUN SU EMPEEO CLINICO.
Los usos clinicos de la anestesia local son los siguientes:
a) Con fines terapeuticos:
- Para eliminar dolor durante el tratamiento. Este es el uso mas comun de la
anestesia en Medicina y Odontologia.
- Para eliminar el dolor cronico.
- Para disminuir la hemorragia. Este no es el resultado del anestesico local pero
si del vasoconstrictor.
b) Para fines de diagnostico: Con independencia de valorar suficientemente los
datos clinicos del paciente, los principios siguientes se refieren al uso
diagnostico de la anestesia local.
- Generalmente el dolor facial tipico de origen extracraneal, asi como el dolor
irradiado o referido, es aliviado anestesiando la inervacion periferica de la
fuente organica del dolor.
- El dolor facial tipico de origen intracraneal no sera aliviado por la anestesia
nerviosa periferica.
- Las neuralgias tipicas (neuralgias del trigemino, etc.) seran aliviadas en la
mayoria de los casos o bien por anestesia topica de la zona desencadenante.
- Las neuralgias atipicas (dolor de origen vascular) no suelen mejorarcon la
anestesia topica, pero suelen mejorar con anestesia de la inervacion periferica
de los vasos afectados, asi como mediante inyecciones de una solution
vasoconstrictora.
SEGUN SU POTENCIA Y DURACION.
La potencia anestesica esta relacionada con diversas propiedades
fisicoquimicas que incluyen actividad vasodilatadora intrinseca, caracteristicas de
difusion tisular y liposolubilidad este ultimo es el determinante individual de la
potencia anestesica local. Asi podemos observar anestesicos de baja potencia
como la procaina, de mediana potencia como la prilocaina, mepivacaina y
lidocaina; y de alta potencia como la bupicaina y la etidocaina.
Ademas en el grado de penetration y eficacia influyen:
-
El ph de la solution.
El peso molecular del anestesico.
La duration de action dependera de los siguientes factores:
a) Cantidad de anestesico local utilizado.
b) El tiempo que tarda el vasoconstrictor presente en la solution, en producir su
action y por lo tanto, retarda la elimination del anestesico por la sangre.
c) Una inyeccion por via intravascular puede producir anestesia ineficaz o de
corta duration.
d) El grado de metabolismo del anestesico local en los tejidos que puede variar
segun el producto utilizado y la velocidad de desplazamiento desde las fibras
nerviosas a lugares como el higado, donde se metaboliza.
PRINCIPALES TIPOS DE ANESTESICOS
LOCALES.
Cocaina: En la actualidad solo se usa como analgesico superficial topico,
pero es de interes historico. Es el unico anestesico local que no esta sintetizado. La
cocaina fue el primer anestesico local utilizado. Es un alcaloide que se extrae de la
coca, su nombre se deriva de una mezcla de hojas secas que se obtienen de plantas
nativas de Bolivia y Peru. Cuando se toma por via bucal produce alborozo debido
a la estimulacion de la corteza cerebral. Ayuda a sobreponerse de la fatiga, pero es
muy toxico.
Clorhidrato de procaina (Novocain). - Es el clasico anestesico local tipo
ester. La procaina es el ester del dietilaminoetilo del acido paraminobenzoico. La
procaina, en forma de clorhidrato ha sido uno de los anestesicos mas utilizados, se
usa para anestesia por infiltration y bloqueo en forma de solution al 2%. No sirve
de anestesico de superficie por su grado de absorcion deficiente sobre las mucosas.
Se absorbe rapidamente del sitio de inyeccion, quiza por ser un vasoconstrictor
ligero. Para prolongar la duration de la analgesia, es necesario antagonizar esta
action con el uso de procaina unida a un vasoconstrictor como la adrenalina a una
concentration de 1:400 000 a 1:50 000 de esta manera la solution de procaina con
el vasoconstrictor adicional producira analgesia en 5 minutos, que durara de media
horaa2horas.
Otros esteres del acido paraminobenzoico son. ametocaina, 2-cloroprocaina.
Lidocaina (Xilocaina). - El gran grupo no ester anilido de anestesicos
locales es muy importante, ya que contiene productos de extrema utilidad para la
Medicina y Odontologia.
El primer anestesico local de este grupo que se utilizo en Odontologia fue la
lidocaina, donde el grupo aromatico es el xileno.
La concentration normal de la solution empleada para inyecciones locales
en Odontologia es de 2%, se pueden aplicar hasta 10 ml. En un adulto, lo que da
una dosis total de 200 mg. Si la solution contiene vasoconstriotor, entonces la
absorcion sera mas lenta, y la dosis maxima sera de 25 ml., de la solution al 2% lo
que equivale a 500 mg., de lidocaina Estas dosis maximas son las sugeridas por los
fabricantes, sin embargo en Odontologia algunas veces ocurren accidentes como
inyecciones intravasculares no previstas, por estos riesgos, es mas seguro
considerar que la dosis total para uso dental no debe exceder de 300mg. (15 ml., de
solution al 2%). En las tres primeras horas, la excercion es rapida, pero luego
disminuye, es por esto que la dosis maxima no debe repetirse de inmediato, en
especial cuando hay una disfuncion hepatica y se puede ayudar a evitar que el
farmaco se acumule hasta valores toxicos.
"" La lidocaina es una droga sumamente eflcaz, es estable y tolera la
ebullition y la esterilizacion mediante autoclave. Cuando se inyecta en forma
accidental por via intravenosa puede haber efectos toxicos como nauseas, vomitos,
espasmo muscular y somnolentia, la alergia es rara.
En ninos la dosis maxima sera calculada de acuerdo a su peso por medio de
la regla de Clark:
Peso del nino x 5mg.= Numero maximo de cartuchos
36mg.
Mepivacama (Carbocame.).- Es un anestesico local parecido a la lidocama
y puede emplearse por si sola en soluciones al 3% o tambien al 2% con 1.80 000
de adrenalina. La solution al 3% tiene un tiempo de action mas corto cuando se
usa para infiltration pero no hay diferencia para anestesia regional.
La profundidad y prontitud con que se establece la anestesia son muy
similares a los de la lidocaina. La mepivacaina sin vasoconstrictor tiene la fecha de
caducidad de 5 anos sin necesitar condiciones de almacenaje.
La dosis total de mepivacama no debe exceder los 300mg., o los 15 ml., de
solution al 2%. Se aplicara la regla de Clark:
Peso del nino x 5mg.= Numero maximo de cartuchos.
36 mg.
Bupivacafna (Marcafn).- Este anestesico local se elaboro apartir de la
mepivacaina en que un grupo metilo en el anillo de piperidina ha sido reemplazado
por un grupo butilo.
El grado con que se establece la anestesia es mas lento que en la lidocaina y
mepivacaina, pero a diferencia de estas drogas produce anestesia de mayor
duration, o sea, casi el doble que la lidocaina.
La dosis maxima recomendada para adultos sanos en un periodo de 4 horas
es de 125 mg., o 25 ml., de una solution a 0.5 %, aunque en la literature
norteamericana anotan la dosis entre 90 y 175 mg.
•
OF
LA
XALAPA,
.JCUS
SALUD
U
Prilocaina (Citanest).- Es un analgesico del grupo anilida no ester mas
reciente en el que un grupo tolueno sustituye al xileno presente en la lidocaina.
Se menciono por primera vez en 1966 cuando se conocia como L.67.
Tiende menos a acumularse en los tejidos debido a un aumento en el metabolismo
al descomponerse directamente por la amilasa hepatica. Parece tener una action
mas debil en el SNC y difiere de la lidocaina por tener un vasoconstrictor
moderado.
La prilocaina causa cianosis debido a la metahemoglobinemia en pacientes
que reciben dosis muy elevadas.
Si se desea emplear un analgesico local sin vasoconstrictor, se aconseja la
prilocaina al 4%. Con tecnicas por infiltration se establece anestesia pulpar con
rapidez que dura aproximadamente 15 min., y con inyecciones en los dientes
inferiores, la analgesia pulpar es de una y media horas de duration, tambien con
inicio rapido.
El producto mas reciente es la combination de prilocaina al 3% con
felipresina como vasoconstrictor, la cual es mucho menos toxica que la adrenalina.
A los pacientes con idiosincrasia o hipersensibles a la adrenalina sintetica, y a
quienes toman antihipertensivos, puede administrarseles felipresina sin que haya
riesgo aunque en casos de enfermedad cardiaca isquemica no debe emplearse mas
de 8.8 ml., de esta solution anestesica local por cada tratamiento.
Los fabricantes recomiendan que la dosis total inyectada no exceda de 600
mg., o 20 ml., de una solution al 3% cuando este combinado con adrenalina o
felipresina, y 400 mg., o 13 ml., de una solution a 3% con vasoconstrictor. Para
uso dental, la dosis total no debe exceder de 400 mg. (10 ml., de una solution al
4% o 13 ml., de una solution al 3%) por el riesgo de inyecciones intravasculares
accidentales.
La dosis maxima para ninos sera aplicando la regla de Clark.
Peso del nino x 5 mg. = Numero maximo de cartuchos
54 mg.
Articaina (Carticain o Ultricain).- Es un anestesico local tipo amida que
contiene tiofeno en lugar de anillo bencenico. Su tolerancia es similar a la
lidocaina. El periodo de latencia va de 0.5 minutos. Parece un anestesico de action
profunda y segura. Se ha comprobado su nula action sin la adicion de un
vasoconstrictor. Sin embargo, la adicion en pequenas cantidades de este le
convierten en un anestesico extremadamente util.
Se presenta con 0.5 a 1 mg/% de adrenalina. Produce una buena isquemia y
una duration del efecto que va de 45 a 75 minutos para las concentraciones con
0.5 a 1 mg./% de epinefrina, respectivamente.
Se elimina por orina y en una pequena proportion por heces.(3)
DOSIFICACIONES MAXIMAS PERMISJBLES PARA AGENTES
ANESTESICOS LOCALES EN CARTUCHOS (1 CARTUCHO = 1.8 ML.)
EDAD
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
MAXIMA
ADULTO
PESO
PROMEDIO
EN KG.
14
17
20
22
24
27
32
37
43
48
55
62
68
LIDOCAINA 2% LIDOCAINA 2% MEPIVACAINA
(XILOCAINA)
(XILOCAlNA)
3%
SIN EPINEFRINA SIN EPINEFRINA (CARBOCAINA)
1.8
2.8
1.8
2.1
3.3
2.1
2.6
4.0
2.5
2.8
4.3
2.7
3.1
4.8
3.0
3.4
5.3
3.3
4.0
6.2
3.9
4.7
7.2
4.6
5.3
8.3
5.0
6.0
9.3
5.0
6.9
10.8
5.0
7.7
12.0
5.0
8.5
13.8
5.0
PRILOCAINA 4%
(CITANEST)
1.6
1.9
2.3
2.5
2.7
3.0
3.5
4.1
4.7
5.3
6.2
6.9
8.0
MODO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS
LOCALES
Se han propuesto varias teorias, pero la mas ampliamente aceptada afirma
que la solution de anestesico local impide el pasaje normal de iones a traves de la
membrana del nervio, evitando asi la conduction de los impulsos nerviosos. En las
fibras nerviosas, el liquido intracelular es separado del liquido extracelular por una
membrana lipoproteica. La parte exterior con carga positiva. Los gradientes de
concentration entre el liquido intracelular que contiene potasio, el cation principal,
y el liquido extracelular que contiene sodio son mantenidos por un proceso
metabolico activo
Cuando se produce un estimulo el voltaje de la membrana baja y se alcanza
al umbral de la excitation del nervio. Esto dispara una despolarizacion parcial con
aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio. La entrada de iones de
sodio crea una negatividad menor en el interior de la membrana del nervio y se
genera el potencial de action. La adicion de anestesicos locales estabiliza la
membrana. Se formularon dos teorias acerca de la interaction de los anestesicos
locales con la membrana nerviosa.
Una de ellas es la teoria de la carga superficial, expresa que el anestesico
local puede aumentar la fijacion del calcio a la membrana nerviosa. El calcio es
desplazado normalmente de la membrana durante la transmision de los impulsos,
permitiendo un mayor acceso de iones de sodio.
La segunda teoria de la expansion de la membrana, propone que el
anestesico local se liga a los receptores de membrana y que esta ligadura aumenta
la estabilidad de la membrana y evita la apertura de los canales para el pasaje de
los electrolitos. (5)
VASOCONSTRICTORES UTILIZADOS EN
ODONTOLOGIA
La duration de action de un anestesico local, es proporcional al tiempo en
que el anestesico se haya en contacto con el tejido, nervios, por lo que se han
ideado procedimientos para situar la substantia en el nervio con el fin de aumentar
el periodo de anestesia.
Para esto,
se utilizan
las drogas adrenergicas
(farmacos
simpaticomimeticos) que han recibido el nombre de vasoconstrictores por sus
efectos en los adrenergicos postganglionares.
Los principals vasoconstrictores que existen en la actualidad son:
adrenalina, noradrenaline octapresina (PLV-2), feniledrina, efedrina,
isoproterenol, angiotensina, vasopresina (POR-B).
Los vasoconstrictores se clasifican por su efecto estimulante sobre los
receptores Alfa y Beta, asi el isoproterenol tiene efecto estimulante Alfa, los
demas vasoconstrictores tienen efectos mezclados Alfa y Beta y el predominio del
uno sobre el otro esta en relation directa con la dosis.
Los efectos toxicos de los anestesicos locales disminuyen como resultado
del retraso en la absorcion a la circulation. En ocasiones tambien se acorta el
tiempo para que comience la anestesia. En los ninos, por lo general, se requiere un
vasoconstrictor, debido a que el mayor gasto cardiaco, la perfusion histica y el
indice metabolico basal tienden a eliminar la solution anestesica local de los
tejidos y a transportarla hacia la circulation sistemica con mayor velocidad, por lo
que produce acion mas breve y acumulacion mas rapida de concentraciones
sanguineas toxicas.
Es preciso recordar que todos los vasoconstrictores son agentes
simpaticomimeticos que aportan sus propios efectos toxicos intinsecos, incluyendo
taquicardia, hipertension, cefalea, ansiedad temblor y arritmias.
Se sabe que la lidocaina al 2%, con su concentration de adrenalina en 1:250
000 es tan eficaz para aumentar la profundidad y la duration del bloqueo
anestesico local que concentraciones mayores de adrenalina como en 1:100 000
o 1:50 000 (Keesling y Hinds, 1963.)
Para evitar la toxicidad especialmente en ninos, no debe excederse la
concentration de adrenalina de 1:10 000.(8)
CAPITULO IV
TECNICAS DE
ANESTESIA
TECNICAS DE ANESTESIA.
ANESTESIA PARA MOLARES SUPERIORES
PRIMARIOS Y PERMANENTES.
La inervacion de los molares superiores primarios y permanentes proviene
del nervio alveolar posterior (molares permanentes) y del alveolar medio (raiz
mesiovestibular del primer molar permanente, molares primarios y premolares). (4)
Tradicionalmente, los odontologos han pensado que el nervio dentario
superior medio inerva los molares temporarios superiores, los premolares y la raiz
mesiovestibular del primer molar permanente.
Sin embargo, Jorgens y Hayden demostraron la formation de plexos por los
nervios dentarios superiores medio y posterior en molares temporarios, en
disecciones de cadaveres de ninos. Ademas demostraron que el hueso maxilar
superior tiene un espesor de casi 1 cm., sobre las raices vestibulares del primer
molar temporario, en craneos de ninos.
El hueso que esta sobre las raices del primer molar temporario es delgado y
esa pieza puede ser anestesiada en forma adecuada frente a los apices radiculares.
Sin embargo, el espesor del hueso hace que la inyeccion supraperiostica a
nivel de los apices de los segundos molares temporarios sea mucho menos
efectiva.(5)
Al anestesiar los molares superiores primarios o los premolares, la aguja
penetra el pliegue mucovestibular y se inserta a una profundidad cerca de los
apices vestibulares, vonviene depositar la solution frente al hueso.(4)
ANESTESIA PARA INCISIVOS Y CANINOS
SUPERIORES PRIMARIOS Y PERMANENTES
La inervacion de los incisivos y caninos superiores primarios y permanentes
proviene de la rama alveolar anterosuperior del nervio maxilar superior.
De manera general para anestesiar los dientes anteriores primarios se usa la
infiltration vestibular. Se inserta la aguja en el pliegue mucovestibular hasta una
profundidad cercana a los apices. Esta contraindicado depositar con rapidez la
solution en esta zona, pues causa molestia por la expansion histica subita. La
inervacion de los dientes anteriores puede provenir del lado contrario a la linea
media, en consecuencia, debe depositarse un poco de solution junto al apice del
incisivo central.
El bloqueo infraorbitario es una tecnica excelente que puede usarse en lugar
de la infiltration local para los dientes anteriores. Mediante dicho metodo se
anestesian todos los dientes superiores anteriores.
Se inserta la aguja en cualquier sitio del pliegue mucovestibular entre el
incisivo lateral y el primer molar primario y aproxima al hueso hasta una
profundidad cercana al agujero infraorbitario. Por palpation, se reconoce con
facilidad dicho agujero como una hendidura sobre el reborde infraorbitario y se
deposita la solution lentamente.(4)
rtcMCA stepaaesnc A
ANESTESIA DEL TEJIDO PALATINO
EI nervio palatino y el nasopalatino inervan los tejidos del paladar duro. Los
procedimientos quirurgicos que abarcan esta region a menudo requieren bloqueo
del nervio nasopalatino o del nervio palatino anterior. Estos bloqueos son
dolorosos, y ha de tenerse precaution a fin de preparar de manera adecuada al
nino.
Por lo general estas inyecciones no son indispensables para los tratamientos
restaurativos habituales. Sin embargo, se preve que la grapa del dique de hule
presionara el tejido palatino debe infiltrarse una gota del anestesico en el tejido
marginal lingual del diente observandose isquemia del tejido.(4)
El bloqueo del nervio nasopalatino anestesiara los tejidos del paladar que
corresponden a los seis dientes anteriores. Si la aguja es llevada al interior del
conducto, sera posible anestesiar completamente los seis dientes anteriores, esta
tecnica es dolorosa y no se usa de rutina antes de procedimientos operatorios.'
La aguja se dirige hacia arriba, al conducto incisivo. Las molestias
asociadas con la inyeccion pueden reducirse si la solucion se va depositando al
avanzar la aguja. Cuando se requiere anestesiar el area canina, puede ser necesario
myectar una pequena cantidad de solucion anestesica en los tejidos gingivales
adyacentes a la cara distal del canino para anestesiar las ramas superiores del
nervio palatino anterior.(5)
ANESTESIA PARA DIENTES INFERIORES
El nervio dentario inferior inerva los dientes inferiores primarios y
permanentes; penetra el agujero del conducto dentario inferior en la portion
lingual de la mandibula. La ubicacion de dicho orificio cambia por remodelacion,
en sentido mas superior que el piano oclusal conforme el nino madura hacia la
edad adulta. El agujero se localiza un poco por arriba del piano oclusal durante
dentition primaria (Benhan 1976). En adultos, promedia 7 mm., de distancia entre
los bordes anterior y posterior de la rama mandibular.
Para bloquear el nervio dentario inferior, se solicita al nino que abra la boca
tanto como pueda; los abrebocas pueden ayudarle a conservar esta position. La
yema del pulgar se ubica sobre la hendidura coronoides del borde anterior de la
rama y se colocan los dedos en el borde posterior de la misma. Se inserta la aguja
entre la cresta oblicua interna y el rafe pterigomandibular. La jeringa se coloca
sobre los dos molares primarios inferiores en el lado contrario de la arcada y
paralelo al piano oclusal. Se avanza la aguja hasta tocar hueso, se completa la
aspiration y se deposita la solucion en forma lenta.
El nervio bucal largo inerva la encia vestibular de molares y puede aportar
inervacion accesoria a los dientes. Se debe anestesiar junto con el bloqueo dentario
inferior. Se deposita una pequena cantidad de solucion en el pliegue
mucovestibular en un punto distal y vestibular al molar mas posterior.(5)
ANESTESIA EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL
Algunos operadores aconsejan usar la inyeccion del ligamento periodontal
para anestesiar dientes en forma individual (Malamed 1982). Una ventaja de dicho
metodo es que no se anestesian los tejidos blandos, situation que pudiera evitar
dano hi'stico inadvertido por la mastication luego del tratamiento dental. No
obstante hay pruebas de que esta clase de inyeccion puede causar zonas de
hipoplasia o descalcificacion en los dientes sucedaneos (Brannstrom Cols, 1984).
(8)
La tecnica consiste en la inyeccion de la solution anestesica directamente
en el espacio periodontal, en el ligamento periodontal del diente.
La tecnica es simple, solo requiere de pequenas cantidades de solution
anestesica y produce anestesia casi instantaneamente, este procedimiento es util
cuando es dificil obtener una buena anestesia.
Existen algunas posibles desventajas psicologicas para la aplicacion de esta
tecnica, en especial para el paciente pediatrico sin experiencia ya que la tecnica
brinda al paciente la oportunidad de ver la jeringa y observar la administration del
anestesico. Sin embargo puede resultar util en pacientes pequenos o discapacitados
en los cuales el problema del trauma postoperatorio en la lengua o labios puede
preocupar. (5)
M
AftESTEblA IPi IRALI&ANrff fiTCxSA
f
ANESTESIA INTRAOSEA, INTERSEPTAL E
INTRAPULPAR
Las tecnicas de inyeccion intrapulpar La inyeccion intrapulpar es una
tecnica complementaria proyectada para obtener anestesia pulpar profunda durante
tratamiento pulpares directos.
La tecnica de inyeccion intraosea requiere el deposito de solucion de
anestesico local en el hueso alveolar esponjoso. Esto se puede hacer forzando una
aguja a traves de la cortical osea hasta la esponjosa, o bien mediante una pequena
fresa redonda se abre un acceso para la aguja. Este procedimiento no es
particularmente dificil en ninos porque tienen una cortical osea menos densa que
los adultos.
Esta tecnica se ha propuesto tanto para anestesia principal como para
anestesia complementaria, cuando otras tecnicas locales han fallado en producir
anestesia adecuada.(8)
Pero este metodo de anestesia tiene la desventaja de que es inicialmente
dolorosa, pese a que el inicio de la anestesia es usualmente rapido.(5)
ANESTESIA DEL NERVIO MENTONIANO.
El bloqueo del nervio mentoniano produce al paciente esencialmente los
mismos efectos de adormecimiento que el bloqueo del nervio dentario inferior. El
bloqueo del nervio mentoniano anestesia todos los dientes inferiores del cuadrante,
excepto los molares permanentes, el bloqueo del nervio mentoniano hara posible
que se realicen procedimientos rutinarios sobre todos los temporarios sin molestias
para el paciente.
Una desventaja es que el bloqueo del nervio mentoniano deja claramente a la vista
del nino, la jeringa.(4)
CAPITULO V
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL.
El uso de anestesicos locales, es un procedimiento rutinario que por lo cual
sucede que llegamos a olvidarnos de los accidentes que pueden provocar al
utilizarlos. Aparentemente, los anestesicos locales no presentan ningun peligro,
aunque en algunos casos surgen algunas complicaciones.
Estas complicaciones pueden clasificarse en:
• Locales.
• Generales.
COMPLICACIONES LOCALES.
Infection.- Rara con el empleo de agujas desechables y de cartuchos
predosificados. La infiltration intraligamentosa puede causar una osteomielitis.
Lesion Periostio/mucosa.- Puede producirse dolor en el area de inyeccion.
Es una situation frecuente, en general producida por una inyeccion con exceso de
presion, de volumen o de velocidad. El grosor de la aguja no suele ser un factor
significativo en esta respuesta.
Necrosis en el area de puncion.- Especialmente en el paladar duro, se
atribuye a una necrosis isquemica causada por el agente vasoconstrictor. Aparece
como una ulcera dolorosa de curacion lenta.
Trismus.- Se debe a la lesion muscular o de vasos en el espacio
infratemporal(musculo temporal o pterigoideo). Se manifiesta con dolor y
limitation a la apertura bucal.
Lesion nerviosa.- Anestesias, parestesias tras la infiltration de anestesia
local son excepcionales, aunque se han descrito y se atribuye a la organization de
un hematoma perineural.
Paralisis facial transitoria.- Es una situation poco comun, que es
consecuencia de la infiltration de anestesico local en la celda parotidea.
Desaparece con efecto del agente anestesico.
El sindrome del seno cavernoso (paralisis de los III, IV Y V) ocurre tras el
bloqueo de Gow-Gates.
Lesion vascular.- Se produce especialmente en la inyeccion maxilar
posterior, en forma de blanqueamiento facial transitorio. Tambien puede aparecer
un hematoma tras la puncion accidental de un vaso. El tratamiento de esta segunda
circunstancia consiste en comprension local y aplicacion de hielo en forma
inmediata para impedir una mayor extravasation de sangre.
Lesion Muscular.- La infiltration repetida de vasoconstrictores puede
causar fibrosis intramuscular y trismus.
Defectos de tecnica o material.- La inyeccion del agente anestesico en un
vaso ocurre en el 11% de las anestesias del nervio dentario y en el 3% de los
bloqueos del maxilar superior.
Puede producirse asi mismo la fractura de la aguja debido a movimientos
bruscos del paciente o por iatrogenia al doblar la aguja. Su extraction es compleja,
en ocasiones se aconseja el empleo de anestesia general y control radiografico.
Otros.
Mastication del labio.- Esta complication suele presentarse sobre todo en
los ninos, las advertencias verbales, hechas al nino o al adulto que lo acompana,
deben ser con claridad.
Enfisema - Es una complication rara de la inyeccion.
COMPLICACIONES GENERALES.
Psicogenas.- La mayoria de las complicaciones generales relacionadas con la
anestesia de la cavidad oral tienen un origen psicogeno, la sudoracion, el temblor y
las palpitaciones se pueden atribuir al temblor y la tension que afectan al paciente.
Toxicas.- Pueden ser causadas por toxicidad al anestesico, cuya incidencia
es baja, entre el 0.2 y el 1.5% La sobredosis de anestesico local o la menor
tolerancia individual producen efectos semejantes. Afectan al SNC, con
convulsiones, perdida de la consciencia y depresion respiratoria, y el sistema
cardiovascular, con depresion de la contractilidad y de la velocidad de conduction
del miocardio, hipotension entre sinusual y finalmente, colapso circulatorio.
En cuanto a la toxicidad de la adrenalina, la absorcion sistemica del
vasoconstrictor puede causar inquietud, taquicardia, palpitaciones y dolor toracico.
Hipersensibilidad o alergia.- Son raras, en general, consisten en
reacciones de tipo I o anafilacticas, aunque se han descrito reacciones de tipo IV
en forma de reaction cutanea. La hipersensibilidad puede aparecer tambien frente
a sustancias conservantes, como el metabisulfito, el metilparabeno o bien otros
contaminantes.
Interacciones medicamentosas.- La infiltracion de adrenalina en pacientes
que reciben inhibidores de la monoaminoxidasa, antidepresivos triciclicos o
fenotiacinas puede causar hipotension acentuada.
FALLO DE LA ANESTESIA.
1.-Variantes anatomicas del trayecto nervioso.
2.- Mala tecnica de infiltracion: Inyeccion en un vaso, inyeccion en musculo o
perdida de las referencias anatomicas en pacientes edentulos o con anomalias de
tamano y forma de los maxilares.
3.- Anestesico ineficaz o empleo de dosis inadecuadas.
4.- Territorio de infiltracion infectado. El ph bajo disminuye la eficacia de los
agentes anestesicos locales.
HEPATITIS SERICA.
La enfermedad es transmitida unicamente por la induction parenteral del
virus; en la literatura encontramos numerosos informes de casos perfectamente
comprobados consecutivos al empleo de agujas y jeringas no esteriles.(7)
M M
LI
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M
LA
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SALUD
MUlPA, vgj^
CONCLUSIONES.
1.- El realizar una buena historia clinica nos ayuda a conocer un poco al nino y
saber si existe algun tipo de padecimiento.
2.- Debemos conocer correctamente el trayecto y ubicacion de los nervios para un
buen manejo.
3.- Se deben saber bien las tecnicas de Anestesia ya que de esa manera tendremos
mas seguridad en lo que estamos haciendo.
4.- Ademas el hecho de manejar de la mejor manera las tecnicas y tipos de
anestesia nos ayuda a evitar complicaciones anteriores y posteriores a ellas.
5.- Principalmente tener confianza y darsela a los padres de los ninos en lo que
estamos haciendo para brindar un tratamiento de calidad.
6.- La principal causa de miedo del nino al asistir al consultorio dental,
precisamente es el temor al dolor por eso debemos tener mucha paciencia y
consideration, ademas de tranquilizar al nino durante y despues de cada
procedimiento operatorio.
BIBLIOGRAFIAS.
1.- BROWN R.
LOCAL ANESTHETICS. DENTAL OF NORTH
AMERICA 1994;
4a EDICION.
2.- H. ROUVIERE
ANATOMIA HUMANA DES<3RIPTIVA Y
TOPOGRAFICA.
ED. NACIONAL. 1967
TOMOI
3.-JORGENSENN.
ANESTESIA ODONTOLOGICA.
l a EDICION, MEXICO
ED. INTERAMERICANA, 1970.
4.- J.R.PINKHAM.
ODONTOLOGIA PEDIATRICA
2a. EDICION
ED. INTERAMERICANA. 1996
5.- RALP E. MACDONALD, ODONTOLOGIA PEDIATRICA Y DEL
DAVID R. AVERY.
ADOLESCENTE.
5a. EDICION
ED. PANAMERICANA.
6.-REVISTA PRACTICA ODONTOLOGICA. UN SIGLO DE ANESTESICOS
LOCALES.
VOL. 8
No. 9 SEPT. 87
7.- ROBERTS D.
ANALGESIA LOCAL EN ODONTOLOGIA
2a. EDICION, MEXICO
EL MANUAL MODERNO, 1989
8.- THOMAS K. BARBAR, ODONTOLOGIA PEDIATRICA.
LARRY S. LUKE.
3a EDICION
ED. MANUAL MODERNO, 1985.
M
I*
XALAPA,