Dr. Carlos Israel Linares Loera Valoración Radiológica del

Dr. Carlos Israel Linares Loera
Neurocirujano
Ciudad de México
Valoración Radiológica del Traumatismo
Craneoencefálico
Presentación:
En el campo de la Medicina las patologías traumatológicas conforman cada vez un
mayor número de ingresos a los servicios de Urgencias de las diferentes unidades
hospitalarias siendo los adultos jóvenes los que estadísticamente resultan más
afectados.
El avance tecnológico en el ámbito de vehículos motorizados que alcanzan cada
vez una mayor velocidad, un mayor número de distracciones y la falta de respeto a
las medidas de seguridad son algunas de las causas de esta alta incidencia del
trauma.
El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es, dentro de los diferentes subtipos de
trauma el que mayor repercusión vital, funcional, familiar y socioeconómica tiene
debido a las consecuencias devastadoras que están relacionadas directamente con
la cinemática del trauma, los diferentes tipos de daño orgánico y no en pocas
ocasiones de lo oportuno del diagnóstico que se relaciona directamente con su
tratamiento.
Contenedor y Contenido. Cráneo, encéfalo y compartimentos.
Para comprender los fenómenos físicos y biológicos que se desarrollan a partir del
trauma craneal es necesario recordar la anatomía del cráneo (CONTENEDOR), del
sistema nervioso central (SNC) proximal con sus diferentes componentes (cerebro,
vasos sanguíneos y líquido cefalorraquídeo) (CONTENIDO) y una serie de
irregularidades y tabiques que son propios de ésta región anatómica incluyendo los
pisos anterior, medio y posterior de la base del cráneo así como los dobleces de
duramadre que dividen el espacio intracraneal en diferentes COMPARTIMENTOS.
Resulta de lo anterior que cualquier fenómeno físico que implique un intercambio
brusco de energía en el que participe la región craneal tendrá inevitablemente
repercusiones diversas sobre cada uno de los componentes de contenedor,
contenido y compartimentos que son los principales focos de estudio en la
valoración radiológica del TCE.
La Radiología y la Evolución del Estudio del TCE.
El Sistema Nervioso Central, a diferencia de cualquier otro sistema orgánico del
cuerpo humano, tiene una conformación anatómica de precisiones matemáticas que
a lo largo del llamado “NEUROEJE” nos divide a este sistema en 2 mitades
perfectamente simétricas con la aparición progresiva de proximal a distal de
diferentes nervios (craneales y raquídeos, dependiendo de su origen) y vías de ida
ó vuelta a la porción craneal de dicho sistema; esto nos convierte al SNC en un
sistema matemático capaz de ser estudiado clínica y anatómicamente como un
Plano Cartesiano tridimensional que puede avisar, mucho antes que cualquier otro
sistema, cuando está sufriendo algún tipo de daño.
En el pasado la única forma de inferir la localización del daño era a base del
conocimiento anatomo-fisiológico de este complejo sistema así como las
respectivas manifestaciones de sus fallas.
Con el advenimiento de los Rayos X en 1895 por el físico alemán Wilhelm Conrad
Röntgen se contó por primera vez con una nueva forma de estudias y visualizar el
cuerpo humano sin necesidad de ser invasivos.
La evolución de los diferentes tipos de métodos de imagen pasando desde las
llamadas radiografías simples, neumoencefalografías, estudios contrastados como
las angiografías cerebrales, la tomografía simple y contrastada de cráneo, la
Angiotomografía, la resonancia magnética simple y contrastada así como sus
múltiples herramientas actuales, PET y estudios nucleares han llevado a un avance
sin precedentes en la valoración radiológica del Sistema Nervioso y en el caso de
trauma, a un tratamiento cada vez más oportuno.
En una población como la nuestra en la que aún existen lugares aislados de los
grandes centros hospitalarios o de la accesibilidad a un método de estudio oportuno
en los casos de TCE es importante tener los conocimientos básicos de la anatomía
de la región, las manifestaciones clínicas que nos están representando datos de
alarma y la identificación de las principales alteraciones asociadas al trauma en los
estudios radiológicos de primera línea, ya que éste conocimiento, nos llevará como
personal de salud a justificar un estudio más sofisticado, a acelerar el traslado de
un paciente lesionado a un centro de mayor nivel ó a mantener una conducta
expectante.
La Radiología Simple.
Los llamados rayos X, son un recurso con el que se cuenta en la mayoría de los
centros de hospitalarios del país y representan los estudios de primera línea en
muchos casos de trauma craneal.
Recordando que este método de estudio nos permite impresión sobre placa
fotográfica de las diferentes densidades de las estructuras, es de esperar que lo que
se valora de forma más fidedigna con éste método son las estructuras óseas, siendo
las fracturas de la base del cráneo y de la bóveda craneal los principales hallazgos
relacionados al trauma, y por consiguiente, las principales alteraciones que hay que
descartar al contar sólo con este método de estudio.
Las diferentes estructuras intra y extra craneales no son valorables por este método
de estudio por lo que ante el hallazgo de una fractura habrá que estar al pendiente
de las manifestaciones clínicas, potencial deterioro y la realización de un estudio
más sofisticado.
La Tomografía
La tomografía craneal es a la fecha el estudio de primera línea y de mayor utilidad
para la valoración radiológica del traumatismo craneoencefálico ya que sigue los
mismos principios de los rayos X midiendo densidades y gracias a las mejoras
progresivas en los equipos que en la actualidad nos permiten estudios muy
completos con cortes finos en lapsos de tiempo muy cortos, la posibilidad de
reconstrucciones axiales, coronales y sagitales; se ha convertido en una
herramienta invaluable para el estudio del TCE.
En los estudios tomográficos es posible la visualización del cráneo óseo
exclusivamente y con reconstrucciones 3D, la visualización de las estructuras extra
e intracraneales teniendo por este método de imagen la ventaja de poder identificar
sangrados agudos, subagudos y crónicos en los diferentes estratos de las
estructuras extra e intracraneales dándonos un aspecto y distribución
características de cada una de ellas (Subgaleal, Epidural, Subdural,
parenquimatoso y Subaracnoidea).
El uso tan difundido y la utilidad de la Tomografía Craneal la han convertido en la
piedra angular del estudio y valoración radiológica del TCE siendo los hallazgos de
la misma criterios vitales en las actuales Normas Internacionales del Tratamiento
Quirúrgico y Médico del Traumatismo Craneoencefálico. (Neurosurgery).
La realización de estudios tomográficos contrastados de cráneo no está justificada
en la valoración de primera línea salvo en casos especiales en los que el estudio
inicial muestre “hallazgos” potencialmente relacionados con otro tipo de patologías
no relacionadas al trauma (tumores, malformaciones, infecciones, etc) ó cuando el
trauma pueda ser consecuencia de un evento cerebral vascular previo para lo cual
si estaría justificada la Angiotomografía ó la TAC contrastada. En el caso de
hemorragia subaracnoidea que potencialmente no tenga un origen traumático
estaría justificada la realización de angioTAC vs Panangiografía Cerebral en
búsqueda de malformaciones vasculares ó ruptura de aneurismas que pudieran
haber llevado a Ictus y TCE secundario.
Resonancia Magnética
La Resonancia Magnética sigue principios físicos diferentes a la radiación
ioniazante de los rayos X, por este método de estudio obtenemos a través de
diferentes intensidades de señal la visualización (más clara que con los otros
métodos de estudio) de las estructuras craneales intra y extracraneales incluyendo
el encéfalo (sustancia gris y blanca), los vasos sanguíneos, nervios de forma
individual, líquido cefalorraquídeo y meninges.
En el caso del TCE la resonancia magnética no se considera estudio de elección y
se justifica sólo en casos especiales como en el Daño Axonal Difuso ó en casos
muy especiales en los que contusiones petequiales del tallo cerebral no son visibles
por otro método de imagen.
Importancia de una Valoración Oportuna
En los casos de TCE severo una valoración radiológica oportuna derivará
invariablemente en un tratamiento médico vs quirúrgico también oportuno con
consecuencias que pueden ir desde salvar la vida del paciente hasta dejar de
secuelas permanentes e incapacitantes que repercutirán en la dinámica familiar y
social de este tipo de población.