clase TUMOR RENAL
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CANCER DE RIÑON Josep Segarra Tomás Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII 28 - final MASAS RENALES • • • • • Pseudotumores: DD con gammagrafía DMSA Quistes renales: masa renal + frecuente Tumores benignos Tumores malignos Metástasis. Orden frecuencia: linfoma/leucemia, pulmón mama TUMORES BENIGNOS • • • • • • Adenoma (epitelial): tumor renal sólido + frecuente Oncocitoma (epitelial) Angioma Mioma Lipoma Angiomiolipoma (vasos, muscular, adiposo) • Fibroma TUMORES MALIGNOS • Nefroblastoma ó Tumor de Wilms: tumor renal primario maligno + frecuente en niños • ADENOCARCINOMA RENAL: tumor renal primario maligno + frecuente en adultos • Sarcomas: – Fibrosarcoma – Liposarcoma – Leiomiosarcoma: sarcoma renal + frecuente ADENOCARCINOMA RENAL ( Hipernefroma ó Tm del internista) INTRODUCCIÓN - Tumor renal maligno primario más frec del adulto (90%) - Cel claras ó clásico: 65-75%. Origen TCP. Moderado potencial maligno. - Papilares ó cromófilos: 10-15%. Origen TCP. Moderado potencial maligno. Tumor renal + frec en pac con enf quística adquirida (diálisis) - Cromófobos: 5%. Origen T colector. Bajo potencial maligno. Histología muy similar al oncocitoma - Ca de Bellini: <1%. Origen T colector de Bellini. Alto potencial maligno. Muy mal pronóstico. - Ca medular: <1%. Subtipo del Ca de Bellini. En jóvenes de color (<40 a) con anemia de cels falciformes (único tumor renal con predilección racial) INTRODUCCIÓN - Predomina en el varón adulto (40-60 años) - Originado en el túbulo contorneado proximal - Delección cromosoma 3p - 50% son hallazgos incidentales (incidentalomas) - 30% tienen metástasis al diagnóstico. 1-3% únicas - Supervivencia del 60% a los 5 años ETIOLOGIA •Enfermedades hereditarias: - Enf Von Hippel-Lindau: - 30-55% de ellos tienen Tm renales. Es el tumor + frec en estos pacientes Tienen delección del cromosoma 3p - Esclerosis tuberosa: menos frecuente. Tienen más frecuentemente angiomiolipomas - Carcinoma renal familiar: de cels claras ó papilar •Enfermedad renal poliquística del adulto (<1% tienen tm renal) •Enfermedad renal quística adquirida del adulto (IRC prolongada/diálisis) •Fumadores, obesos y exposición a cadmio, asbesto, arsénico, diuréticos •Riñón en herradura CLINICA - HEMATURIA (57%) HTA (renina) Dolor Pérdida de peso Disfunción hepática sin metástasis (Sd Stauffer) (30%) Varicocele izquierdo brusco que no desaparece en decúbito Tríada clásica: dolor+hematuria+masa en flanco (10%) Sd Wunderlich: dolor+shock hipovolémico+masa en flanco Edema progresivo de EEII (trombo en vena cava) Sd paraneoplásicos: - Anemia Hipercalcemia (PTH-like) … si persisten tras nefrectomía sospechar metástasis DIAGNOSTICO - Ecografía: - Primera prueba a realizar - Tipifica la masa renal como: - Sólida: tumoración muy probablemente maligna TAC - Quística simple: quiste simple control - Quística compleja : puede ser benigna o un carcinoma quístico TAC (clasif Bosniak) El adenocarcinoma renal suele ser una lesión sólida iso o hipoecoica (las hiperecoicas suelen ser angiomiolipomas). 20% tiene calcificaciones Quiste simple: masa liquida transonica de paredes finas, sin septos ni calcificaciones y con refuerzo acústico posterior (en el TAC no capta contraste) DIAGNOSTICO - TAC: - Mejor método aislado para evaluar una masa renal y su estudio de extensión - Suele ser una masa solida iso o hiperdensa respecto al parénquima renal en fase basal (sin contraste) y que capta contraste (aunque menos que el parénquima sano) - Muestra además la presencia de: - Calcificaciones extensión perirenal afectacion vascular metastasis. DIAGNOSTICO - RMN: - Para estudio de trombo en vena cava o caracterizar mejor lesiones quísticas complejas (tras TAC) - El tumor renal se ve como masa sólida heterogénea hipo-hiperintensas en T1 e hiperintensas en T2 - RX tórax o TAC tórax: estudio de extensión Gammagrafía ósea: si sospecha de metástasis óseas (dolor y/o aumento fosfatasas alcalinas) - Ocasionalmente: - Arteriografía renal: mapa vascular en riñón único antes de cirugía conservadora - Punción aspiración/biopsia (eco/TAC guiada): DD absceso crónico, metástasis, linfoma DIAGNOSTICO (*) ACTITUD SEGÚN CLASIFICACION DE BOSNIAK RMN PUEDE AYUDAR (*) Excepto el angiomiolipoma DIAGNOSTICO CLASIFICACION DE BOSNIAK QUISTES COMPLICADOS (TRAS TAC) ESTADIFICACIÓN - CLASIFICACION DE TNM (la de Robson se usa menos) - Tx: No se puede evaluar el tumor T1: tumor <7cm limitado al riñón T2: tumor >7cm limitado al riñón T3: extensión suprarrenal, perirrenal sin atravesar fascia de Gerota o afectación de vena renal o cava T4: tumor atraviesa la fascia de Gerota - Nx: No se puede demostrar la afectación ganglionar N0: No hay afectación ganglionar N1: Afectación de un ganglio linfático regional N2: Afectación de mas de un ganglio linfático - Mx: No se puede demostrar la afectación ósea M0: no hay metástasis a distancia M1: Hay metástasis a distancia DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - ABSCESO RENAL - QUISTE RENAL COMPLEJO - POLIQUISTOSIS RENAL - TUBERCULOSIS RENAL - PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA PRONOSTICO - SUBTIPO HISTOLOGICO (papilar, cromofobo, medular..): factor mas importante - Estadio (TNM) - Grado nuclear: se usa la clasificación de Furhman - Cambios sarcomatoides: muy mal pronostico TRATAMIENTO ENFERMOS NO METASTATICOS - La cirugía (nefrectomía radical/parcial) con márgenes libres es el único tratamiento eficaz del TR primario localizado - La nefrectomía radical consiste en la exéresis del riñón, tejido perirrenal, fascia de Gerota y suprarrenal ipsilateral - La linfadenectomia tiene valor pronostico y no altera la supervivencia - No hay ningún tratamiento adyuvante útil tras la resección completa del TR: - Ningún tratamiento sistémico reduce la probabilidad de recidiva local ni mejora la supervivencia - La radioterapia tras nefrectomía no es útil aun en el caso de resección incompleta o afectación ganglionar TRATAMIENTO ENFERMOS NO METASTATICOS - La nefrectomía parcial es: - - Obligada: monorrenos, patología renal contralateral o pacientes con tumor bilateral Electiva: tumor único, <4cm, extirpable y con riñón contralateral sano Riego recidiva 5% y supervivencia a 5 años igual que nefrectomía radical (90%) ENFERMOS NO METASTASICOS INOPERABLES: embolización TRATAMIENTO ENFERMOS METASTATICOS (pulmón, hueso, ganglios, hígado…) 10% supervivencia al año - TR resecable y metástasis únicas resecables (pulmón cerebro …): - - Nefrectomía + LDN regional + metastasectomía simultanea o no. Pacientes con tumor renal resecable y metástasis múltiples. – Nefrectomía citorreductora + tratamiento sistémico + tratamiento de soporte • La nefrectomía citorreductora en pacientes con buen estado general previa al tratamiento sistémico mejora la supervivencia • Tratamiento sistémico: – 1ª línea: inhibidores angiogenesis (inhibidores de la tirosin-kinasa) sunitinib, sorafenib y temsirolimus – Otros: Interleucina e interferon • Tratamiento soporte: – Radioterapia antialgica – analgésicos
