Descargar LPA2012 Diagnostico

Datos al Diagnóstico LPA
Fax: +34 96 1246201E-mail: montesinos_pau@gva.es / msanz@uv.es
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Identificación del Paciente
Hospital:
Iniciales:
Fecha de diagnóstico:
Sexo: Hombre
Mujer
Antecedentes
Enfermedad neoplásica previa: No
Sí
Describir:
Fecha de diagnóstico de la neoplasia previa:
Exposición a leucemógenos: No
Quimioterapia
Si quimioterapia, marcar tipo: Antraciclinas
Radioterapia
Epipodofilotoxinas
Otros
Alquilantes
Otros
Si quimioterapia y/o radioterapia, describir:
Presentación Clínica
Peso (kg):
Superficie corporal (m 2):
Esplenomegalia:
Hepatomegalia:
Sí
No
Sí
No
Fiebre: Sí
No
Si fiebre: No documentada
Documentada microbiológicamente sin bacteriemia
Documentada microbiológicamente con bacteriemia
Documentada clínicamente
Microorganismo(s) aislado(s):
Foco(s) clínico(s):
ECOG:
Hemorragias: Sí
Retiniana:
Talla (cm):
No
si Sí, especificar: Cutánea:
Digestiva:
Trombosis: Sí
Pulmonar:
No
SNC:
Mucosa:
Otras:
Ginecológica:
Urológica:
Describir:
si Sí, Describir:
Laboratorio
9
Recuentos sanguíneos: Leucocitos (x10 /L):
Hemoglobina:
(g/dL)
Neutrófilos (%):
(mmol/L)
Plaquetas (x10 /L):
Pruebas de coagulación: Fibrinógeno:
D-dímeros:
(ng/dL)
(mg/L)
(mg/dL)
(g/L)
T. protombina: Normal
Bioquímica: Fosf. Alcalinas (UI/L):
Blastos (%):
9
GOT (UI/L):
PDF:
(ng/dL)
Alargado
(mg/L)
TTPA: Normal
GPT (UI/L):
Alargado
LDH (UI/L):
Marcar el tipo de unidad empleado para los siguientes parámetros bioquímicos:
Glucosa:
(mg/dL)
(mmol/L)
Bilirrubina total:
(mg/dL)
(mmol/L)
(mol/L)
BUN:
(mg/dL)
(mmol/L)
Creatinina:
(mg/dL)
(mmol/L)
(mol/L)
Colesterol:
(mg/dL)
(mmol/L)
Ácido úrico:
(mg/dL)
(mmol/L)
(mol/L)
Trigliceridos:
(mg/dL)
(mmol/L)
Albúmina:
(g/dL)
Médula ósea: Fecha de aspirado (dd/mm/aaaa):
Subtipo FAB: M3
M3V
Celularidad: Escasa
Blastos + Promielocitos atípicos (%):
Inmunofenotipo (en % población blástica): HLA-DR:
CD13:
CD14:
CD15:
CD19:
CD2:
CD33:
(g/L)
Normal
Alta
Blastos peroxidasa/NSB + (%):
CD7:
CD9:
CD34:
CD56:
CD11b:
CD117:
Diagnóstico Genético
Cariotipo: No hecho
Pendiente
si hecho: t(15;17)
t(15;17) + Otra
Normal
Otra alteración
Describir cariotipo:
FISH: Positivo
RT-PCR: Positivo
Negativo
No hecho
Negativo
Pendiente
No hecho
Pendiente
Anti-PML: Microgranular
Isoforma: BCR1
Comentarios
BCR2
Normal
BCR3
No hecho
BCR1/2