TRASPLANTES Y TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

CONGRESO
URGRAV, CENFEMED,ALACED
2004
TRASPLANTES Y TERAPIA
INTENSIVA PEDIÁTRICA
DR. MANUEL ANGEL CORREA FLORES
ACTUALMENTE TENEMOS DOS OPCIONES:
- TERAPIA INTENSIVA CON CUBÍCULOS PARA
TRASPLANTES
- UNIDADES DE TRASPLANTES CON TERAPIA
INTENSIVA
PERFIL DEL INTENSIVISTA PEDIATRA EN TRASPLANTES:
- DETECCIÓN DONADOR MULTIORGÁNICO Y MANEJO
DEL DONADOR VIVO RELACIONADO
- INMUNOSUPRESIÓN
- MANEJO TRANS Y POSTOPERATORIO DE LOS
TRASPLANTES DE ALTO RIESGO (CORAZÓN, HÍGADO,
PULMÓN, MEDULA ÓSEA, RIÑÓN)
- MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO CON
COMPLICACIONES
AMTIP 2004
RESEÑA HISTÓRICA DEL
CENTRO MEDICO LA RAZA
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1989 INTEGRACIÓN Y PRIMER TRASPLANTE RENAL
1990 INICIA EL PROGRAMA DE DONADOR CADÁVER
1996 PRIMER TRASPLANTE HEPÁTICO
1997 INVERSIÓN RELACIÓN DE DONADOR VIVO A CADÁVER
(PRIMER PROGRAMA NACIONAL)
1998 TRASPLANTE CORAZÓN - RIÑÓN
1989 A 2003 : 676 TRASPLANTES DE RIÑÓN
24 TRASPLANTES CARDIACOS
12 TRASPLANTES HEPÁTICOS
CENTRO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA
(THORATEC, ABDIOMED , NOVACORT)
AMTIP 2004
Programas Desarrollados
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•
•
•
Donantes en Paro Cardiaco
Donantes en Muerte Cerebral
Órganos Ofertados de otros centros
Corneas Importadas
Donador vivo relacionado.
Donador emocionalmente relacionado
AMTIP 2004
DONADOR CADAVÉRICO SIN LATIDO
(NHBCD)
• EL DONANTE A CORAZÓN PARADO ES UNA NUEVA OPCIÓN
• CON EL INCONVENIENTE DE TENER TIEMPOS DE ISQUEMIA
PROLONGADOS, SE HAN IDEADO MÉTODOS PARA LA
OBTENCIÓN DE ÓRGANOS:
– INSERTAR UN CATÉTER EN LA AORTA ABDOMINAL A
TRAVÉS DE LA A. FEMORAL Y SE INFLA UN BALÓN POR
ARRIBA DE LA A. RENALES
– LAS A. RENALES SON PERFUNDIDAS A ALTA PRESIÓN CON
UNA SOLUCIÓN FRÍA DE PRESERVACIÓN
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL
• ES LA OPCIÓN PARA EL 70% DE LOS PACIENTES CON IRC,
OFRECIENDO UN TRATAMIENTO CURATIVO CON BUENA
CALIDAD DE VIDA, MEJOR SOBREVIDA Y MENOR COSTO.
• REPRESENTA EL 20% DE LOS PROGRAMAS ANUALES
PROBLEMATICAL DE LA IRC EN MEXICO, D.F
• TENEMOS UNA INCIDENCIA DE 100 X 1, 000, 000 HABITANTES
POR AÑO
• SI CONTAMOS CON UNA POBLACIÓN DE 20 MILLONES DE
HABITANTES ESTO REFLEJARÍA UNA INCIDENCIA DE 1, 800 A 2,
200 CASOS DE IRC AL AÑO
AMTIP 2004
INMUNOSUPRESIÓN
• EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR CONTEMPLA TRES ETAPAS.
•
A) TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN.
•
B) TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.
•
C) TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DE RECHAZO.
PAUTAS DE INDUCCIÓN
• Cuádruple:
– Tacro, Pred, MMF
– CyA, Pred, Aza
– CyA, Pred, MMF
–
–
–
–
CyA, Pred, Aza, Ac
CyA, Pred, Aza, Simulect.
CyA, Pred, MMF, Simulect. • Doble:
Tacro, Pred, MMF, Antic.
– Tacro, Pred
INDUCCIÓN: SIMULECT,
• Triple:
ATGAM, OKT3, ZENAPAX
– Tacro, Pred, Aza
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL
• LA REALIZACIÓN DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES
DE ALTO RIESGO CON CARDIOPATÍA DILATADA (FE DEL
35-50%)
• EL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES TESTIGOS DE
JEHOVÁ (AUTOTRANSFUSIÓN, ERITROPOYETINA Y
RECUPERADOR CELULAR)
• LA REALIZACIÓN DE NEFRECTOMÍA DE MÍNIMA
INVASIÓN CON DECREMENTO EN LA MORBILIDAD Y
REDUCCIÓN DE LOS DÍAS ESTANCIA
• LA UTILIZACIÓN DE LA MAQUINA DE PERFUSIÓN RENAL
EN EL RIÑÓN DE DONADOR CADÁVER HA MEJORADO
LA FUNCIONALIDAD
AMTIP 2004
PRODUCTIVIDAD TRASPLANTE RENAL.
90
80
70
DVR
60
CAD
50
40
30
20
10
0
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
AMTIP 2004
Nivel de inmunosupresión
INMUNOSUPRESION
Insuficiente
EXCESIVO
EFECTO TERAPÉUTICO
Infecciones
Enf. Linfoproliferativa
Tumores...
RECHAZO
AMTIP 2004
Evaluación Previa por Imagenología
 Pruebas Cruzadas
 Rx Convencional
 TC 3D
 Ultrasonido
 Rx Intervencionista
AMTIP 2004
Evaluación del Trasplante Renal
mediante Ultrasonido
 Escala de Grises
 Color y Vascular de Poder
 Espectro Doppler
 Triplex
AMTIP 2004
Rechazo Agudo
AMTIP 2004
COMPLICACIONES VASCULARES
 Estenosis de la Arteria Renal
 Trombosis de la Arteria Renal
 Trombosis de la Vena Renal
 Estenosis de la Vena Renal
 Fístulas Arterio-Venosas
 Seudoaneurismas
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES DE
ALTO RIESGO
• TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON
CARDIOPATÍA DILATADA (FE DEL 35-50%)
• TRASPLANTE RENAL EN TESTIGOS DE JEHOVÁ
(AUTOTRANSFUSIÓN, ERITROPOYETINA Y
RECUPERADOR CELULAR)
• TRASPLANTE RENAL EN BLOQUE
• TRASPLANTE RENAL EN MENORES DE 20KG
AMTIP 2004
TRASPLANTE RENAL
• LA NEFRECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIÓN CON DECREMENTO
EN LA MORBILIDAD Y REDUCCIÓN DE LOS DÍAS ESTANCIA
• EL USO DE MAQUINA DE PERFUSIÓN RENAL EN EL RIÑÓN DE
DONADOR CADÁVER
• EN EL TRASPLANTE RENAL DE DVR TENEMOS UNA SOBREVIDA
DEL 90% EN EL PRIMER AÑO Y DEL 85% A LOS 3 AÑOS.
• EN EL TRDC LA SOBREVIDA EN EL PRIMER AÑO ES DEL 85% Y
DEL 80% A LOS 3 AÑOS
• EL PORCENTAJE DE RECHAZO EN DONADOR VIVO ES DEL 2O% Y
DEL 38% EN DONADOR CADÁVER
• TENIENDO COMO PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE LA SEPSIS
AMTIP 2004
LA ANESTESIA EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO.
• Durante el TH se producen alteraciones
hemodinámicas, metabólicas y de la
coagulación, las cuales se manejan durante las
fases anestésicas del TH:
– I. FASE PREANHEPÁTICA.
– II FASE ANHEPÁTICA.
– III FASE NEOHEPÁTICA
AMTIP 2004
TRASPLANTE HEPÁTICO
•
LA HEPATECTOMÍA PRESENTA 3 PROBLEMAS
PRINCIPALES
1. HEMORRAGIA MASIVA
2. DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA
3. ALTERACIONES METABÓLICAS E
HIDROELECTROLÍTICAS
AMTIP 2004
RECOMENDACIONES EN THO
• SIMV + Presión soporte.
• Gasometría y Iones.
• Avances en el control pulmonar:
Sedación con propofol.
• Saturación arterial
– Capnografía
– Presión Art. Pulmonar.
•
•
•
•
No politransfusión (SDR).
Avances en el control Hemodinámico.
Estabilidad pre, trans y postoperatoria.
Terapias de reemplazo renal (hemodiafiltración,
Prisma).
• Nutrición temprana (digestiva, endovenosa).
AMTIP 2004
PROTOCOLO
ESTADO NUTRICIONAL
Peso x = 11kg (6.5-54.4kg)
Normal
2
4
3
Desnutrición
Grado I
Peso y
edo. nutricional
Desnutrición
Grado II
Enfermedad
de base
No. de Casos
ENFERMEDAD DE BASE
Cirrosis
Criptogénica
6
4
Tirosinemia con Ca.
Hepatocelular
2
Hepatitis Neonatal
0
Enfermedad de Base
AMTIP 2004
Atresia VB
Hepatitis Crónica
Autoinmune
UTIP/HIM
PROTOCOLO
COMPLICACIONES HEPATICAS
Rechazo Agudo
4
4
Falla primaria del
injerto
Complicaciones
Hepáticas
Sin complicación
1
Complicaciones
Respiratorias
No. de Casos
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Neumonía
6
Atelectasia
4
Edema Pulmonar
2
SIRA
0
Derrame Pleural
Complicación
AMTIP 2004
Hemotórax
Barotrauma
UTIP/HIM
PROTOCOLO
COMPLICACIONES METABOLICAS
No. de Casos
Hipernatremia
Hipokalemia
6
Hipocloremia
4
Complicaciones
Metabólicas
Hiperglicemia
Hiponatremia
2
Hipoglicemia
Hiperkalemia
0
Hipomagnesemia
Complicación
Hipocalcemia
Complicaciones
Acido-Base
No. de Casos
GRAFICA No. 7
COMPLICACIONES ACIDO-BASE
8
6
4
2
0
Acidosis
Metabólica
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria
Com plicación
AMTIP 2004
UTIP/HIM
COMPLICACIONES RENALES
• La Insuficiencia Renal Aguda es una complicación frecuente,
aún en enfermos con función renal previa normal.
• Tenemos que considerar también la presencia de agentes
nefrotóxicos: CyA, Aminoglucósidos, Aciclovir, Anfotericina B,
Contrastes Yodados.
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
•
•
•
•
Trombocitopenia.
Pancitopenia.
Hemólisis.
Trastornos de la Coagulación.
AMTIP 2004
PROTOCOLO
- Ortotópico completo = 30 pacientes
- Ortotópico segmentario = 2 pacientes
- Tiempo Qx: x = 9.9 hrs ( 7.2 - 13.3 hrs)
- Tx: Tacrolimus + esteroide = 26 pacientes
- Reingreso: 2 pacientes (fallecidos)
- Reintervención: 3 pacientes (1 fallecido)
AMTIP 2004
UTIP/HIM
PROTOCOLO
No. de Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tiempo de estancia UTIP
24
26
27
1.5
10
11
8
1
6
Días de Ventilación
1.5
22
5
*
1.8
1.6
2
*
0.6
Extubación fallida
3
Extubación accidental
Reingreso a terapia
2
+
1
+
*Fallecidos en las primeras 48 horas
- Tiempo en UTIP: x = 12.7 días (1 - 27 días)
- Días de ventilación X = 4.9 días (15hrs-22 días)
AMTIP 2004
UTIP/HIM
PROTOCOLO
No de
paciente
Estado
Actual
Sobrevida
Causa de muerte
1
Fallecido
56 días
Aspergilosis pulmonar y
cerebral
2
Vivo
2 años
3
Vivo
1.7 años
4
Fallecido
1.5 días
5
Vivo
1.1 años
6
Vivo
0.8 años
7
Fallecido
22 días
Neumonía por Adenovirus
8
Fallecido
23 hrs
Hemorragia pulmonar
9
Vivo
0.2 años
AMTIP 2004
Falla primaria de injerto
UTIP/HIM
TRASPLANTE HEPÁTICO
• FUTURO
• Incremento en THO donador cadáver
– TRASPLANTE REDUCIDO
– TRASPLANTE SEGMENTARIO
– TÉCNICA DE SPLIT LIVER
– TRASPLANTE ORTOTÓPICO AUXILIAR
AMTIP 2004
TRASPLANTE CARDIACO
• TRASPLANTE CARDIACO ORTÓPICO
– PRIMERO EN MÉXICO 1988
• TRASPLANTE CARDIACO HETEROTÓPICO *6*
• CIRUGÍA DE BATISTA
• SOPORTE CARDIACO COMO PUENTE A TRASPLANTE
TRASPLANTE CARDIACO HETEROTÓPICO
•
•
•
•
CLASE FUNCIÓN III-IV NYHA
FRACCIÓN DE EXPULSIÓN MENOR DEL 25%
CONSUMO MAX DE O2 MENOR DE 15 ml/ l
RESISTENCIAS PULMONARES MAYOR DE 8 US. WOOD
AMTIP 2004
Indicaciones
1) Generales
•
•
•
Enfermedad cardiaca terminal
Grado funcional III-IV de la NYHA
Fracaso del tratamiento convencional
2) En Pediatría
•
•
•
•
Miocardiopatías
Cardiopatías congénitas
– Ventrículo izquierdo hipoplásico
– Otras cardiopatías complejas
Tumores
Arritmias intratables
AMTIP 2004
HOSPITAL UNIVERSITARIO
LA PAZ
Diagnóstico no invasivo del rechazo
CLÍNICA:
Irritabilidad, nauseas, anorexia,
dolor abdominal, taquipnea,
crepitantes, hepatoesplenomegalia,
taquicardia, galope, arritmias
RADIOLOGÍA:
Cardiomegalia, edema pulmonar,
derrame pleural
E.C.G.:
Disminución voltaje QRS, arritmias,
trastornos de la conducción
ECOGRAFÍA:
Aumento masa miocárdica,
alteración funciones sistólica y
diastólica, derrame pericárdico,
insuficiencias valvulares AV
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
LA PAZ
AMTIP 2004
SOPORTE CARDIACO MECÁNICO
• SISTEMA THORATEC:
•
•
•
•
•
•
•
•
SOPORTE UNI O BIVENTRICULAR PARACORPÓREO PULSÁTIL Y DE PROPULSIÓN
NEUMÁTICA
ES UN SOPORTE A MEDIANO O LARGO PLAZO.
SOPORTE COMO PUENTE A TRASPLANTE O POSTCARDIOTOMÍA .
CUIDADOS EN LA UTI DEL THORATEC
REDUCCIÓN DEL APORTE AMINÉRGICO
INDIVIDUALIZARSE LA ANTICOAGULACIÓN
EL GASTO CARDIACO DEPENDE DEL VOLUMEN CIRCULANTE.
LA RECUPERACIÓN DE LAS FALLAS TERMINALES DE MANERA PAULATINA
MEDICINA INTERNA DE MÉXICO 1997;13(3) 204-208
COMPLICACIONES DEL THORATEC
•
•
•
•
•
•
SANGRADO (BALANCE DE LA ANTICOAGULACIÓN)
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
SHOCK SÉPTICO
ESTADO DE ANSIEDAD/ DEPRESIÓN
MEDICINA INTERNA DE MÉXICO 1997;13(3) 204-208
AMTIP 2004
SOPORTE CARDIACO MECÁNICO
• SISTEMA NOVACOR/BAXTER.
• ES UNA BOMBA SANGUÍNEA IMPLANTABLE DE FLUJO
PULSÁTIL.
• SOPORTE PROLONGADO COMO PUENTE A TRASPLANTE O
ASISTENCIA CRÓNICA.
• ES DE OPERACIÓN ELÉCTRICA
• SE IMPLANTA EN EL ABDOMEN (EXTRAPERITONEAL)
AMTIP 2004
OBTENCIÓN DE ÓRGANOS CADAVÉRICOS SÓLIDOS PARA
TRASPLANTE
• LA OBTENCIÓN DE ÓRGANOS ES UN PROCESO EN EL QUE
INTERVIENEN DIVERSOS EQUIPOS RELACIONADOS, TIENEN
LA FINALIDAD EL HACER DISPONIBLE A DONADORES DE
UNO O VARIOS ÓRGANOS PARA PACIENTE CON FALLA
TERMINAL
DONADOR TIPO A (UNOS)
• CON MENOS DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN Y
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
• REGLA DE LOS 100: SATURACIÓN 100%, TAM 100 mmHg y 100 cc DE
DIURESIS HORARIA
• DONADOR MULTIORGÁNICO IDEAL
AMTIP 2004
DONADOR TIPO B (UNOS)
• CON 24 A 48 HORAS DE EVOLUCIÓN, SE MANTIENE
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE GRACIAS AL PASO DE
VOLUMEN (COLOIDES O CRISTALOIDES)
• PUEDE SER AUN CONSIDERADO PARA DONAR TODO
DONADOR TIPO C (UNOS)
• DE MAS DE 48 HORAS DE EVOLUCIÓN
• HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
• YA NO RESPONDE A VOLUMEN, SINO QUE NECESITA DROGAS
VASOPRESORAS
• CANDIDATO A DONAR CORNEAS, Y PROBABLEMENTE RIÑÓN
AMTIP 2004
CRITERIOS DE DONACIÓN I
• EL DONADOR MULTIORGÁNICO ES UN PACIENTE
PREVIAMENTE SANO QUE HA SUFRIDO UN DAÑO
CEREBRAL CATASTRÓFICO E IRREVERSIBLE
• ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
–
–
–
–
–
–
–
TCE
HEMORRAGIA INTRACRANEANA
TUMOR CEREBRAL PRIMARIO
ANOXIA CEREBRAL
AHOGAMIENTO
PARO CARDIACO
SOBREDOSIS DE DROGAS
AMTIP 2004
RECURSOS DE LA TERAPIA INTENSIVA UTILIZADOS EN
TRASPLANTES
PRISMA
• SISTEMA UTILIZADO COMO TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL Y HEPÁTICO
• HEMODIÁLISIS
• HEMOFILTRACIÓN
• HEMOULTRADIAFILTRACIÓN
• GRAN VARIABILIDAD DEL VOLUMEN
CIRCULANTE
AMTIP 2004
APORTACIONES PARA LA TERAPIA INTENSIVA
• MARS (MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM)
• EL CUAL COMBINA LA ELIMINACIÓN ESPECÍFICA DE TOXINAS
PRODUCIDAS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA (TOXINAS UNIDAS
A ALBUMINA)
• CON LA ELIMINACIÓN DE TOXINAS SOLUBLES EN AGUA (TIPO
HEMODIÁLISIS)
• SIN ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS ESENCIALES Y PROTEÍNAS.
TROMBOELASTOGRAFÍA
• TROMBOELASTOGRAMA:
• ES LA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA FORMACIÓN Y LISIS
DEL COÁGULO
• MIDE LAS PROPIEDADES VISCOELÁSTICAS DE LA SANGRE IN
VITRO.
AMTIP 2004
CAPACITACIÓN DEL INTENSIVISTA
• CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN EL
EXTRANJERO.
• CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CENTROS DE
TRASPLANTES
• INCLUIRLO COMO MATERIA OBLIGATORIA EN
EL CURSO UNIVERSITARIO DE TERAPIA
INTENSIVA
AMTIP 2004
CONCLUSIONES EN DONACIÓN DE
ÓRGANOS
• El país y el IMSS están reestructurándose en este
rubro
• Deben determinarse funciones de los participantes y
elaborar manuales de procedimientos
• Atención con donaciones espontáneas
• Bancos de tejidos
• La creación y regionalización de Coordinaciones de
Donación (separar el proceso de donación)
AMTIP 2004