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ISSN: 1989-208X
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1)
Cartas al Director: Educación nutricional diseñada según las
estrategias de aprendizaje preferentes de los receptores
Nutrition education designed according to the preferred learning
strategies of learners
Sánchez Socarrás, Violeida; Aguilar Martínez, Alicia; Vaqué Crusellas, Cristina;
Milá Villarroel, Raimón
Motivos para la práctica de actividad física recreativa e inactividad
en la población de Chihuahua (México)
Motivation for practice of recreational physical activity and
physical inactivity in population of Chihuahua (Mexico)
Muñoz-Daw, María de Jesús; Muñoz-Duarte, Mónica;
De La Torre-Díaz, María de Lourdes; Hinojos-Seáñez, Elsa;
Pardo-Rentería, José Buenaventura
Relação da obesidade com o comportamento alimentar e o estilo
de vida de escolares brasileiros
Overweight relationship with dietary behavior and lifestyle in
brazilian students
Parente Albuquerque, Lusyanny; Montenegro Cavalcante, Ana Carolina;
Cézar De Almeida, Paulo; De Magalhães Carrapeiro, Mariana
Fatores de risco para doenças cardiovasculares em adultos
e idosos de um hospital universitário
Risk factors for cardiovascular diseases in elderly and adults at
a university hospital
Franca Covatti, Chrissy; Maurino dos Santos, Jessica;
Aparecida de Souza Vicente, Amanda; Tais Greff, Natalia; Pereira Vicentini, Andrea
Evaluación y soporte nutricional en pacientes con carcinomatosis
peritoneal por cáncer de ovario con citorreducción quirúrgica
Nutritional assessment and support in patients with peritoneal
carcinomatosis of ovarian cancer with cytoreductive surgery
Garcia Martinez, Teresa; Montañes Pauls, Belen; Vicedo Cabrera, Ana;
Llueca Abella, Jose Antonio; Escrig Sos, Javier; Herraiz Roda, Jose Luis;
Monfort Gonzalez, Teresa; Moreno Clarí, Esther; Grupo de trabajo UMCOAP
(Unidad Multidisciplinar de Cirugía Abdominopélvica)
Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia de una dieta
baja en FODMAPS para el tratamiento de los síntomas digestivos
Patients with functional bowel disorder: effectiveness of a diet low
in FODMAPS for the treatment of gastrointestinal symptoms
Vila Rovira, Neus; Ibáñez Solano, Patricia; Angós Musgo, Ramón Jesús;
Betés Ibáñez, María Teresa; Carretero Ribón, Cristina;
De la Riva Onandía, Susana Rosa; Herráiz Bayod, Maite; Prieto de Frías, César;
Silva Frojan, Camilo; Margall Coscojuela, María Ángeles
Constipação Intestinal: Prevalência e fatores associados em
pacientes atendidos ambulatorialmente em hospital do Nordeste
brasileiro
Intestinal constipation: Prevalence and associated factors in
hospital outpatients in Brazilian Northeast
Silva, Mariana de Sousa; Sabino Pinho, Cláudia Porto
Publicidad alimentaria según grupos y sub-grupos de alimentos en
la televisión de Chile
Food advertising by groups and sub-groups of food on television
of Chile
Prevalência de hipertensão arterial em escolares brasileiros: uma
revisão sistemática
Prevalence of arterial hypertension in children in schools of Brazil
Crovetto Mattassi, Mirta; Coñuecar Silva, Sofía
Felix Pereira, Flávia Erika; Da Costa Teixeira, Fabiana;
Da Silva Barros Rausch, Ana Paula; Gonçalves Ribeiro, Beatriz
Relación del índice de masa corporal, percepción de peso y
variables relacionadas con los trastornos de la conducta
alimentaria en estudiantes universitarios
Relation of the body mass index, weight perception and variables
related to eating disorder in university students
Gestión de la nutrición enteral: factores clave en las mejores guías
de práctica clínica y brechas en su aplicación
Enteral nutrition management: key factors and application gaps in
the best clinical practice guidelines
Castejón Martínez, Mª Ángeles; Berengüí Gil, Rosendo;
Garcés de los Fayos Ruiz, Enrique J.
Pinzón Espitia, Olga Lucia; Chicaíza Becerra, Liliana Alejandra; García Molina, Mario;
González Rodríguez, Javier Leonardo; Manrique Hernández, Ruben Darío
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Edición en internet: ISSN: 1989-208X
Depósito Legal: M-25.025 - 1981
Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad como Soporte Válido. S.V. nº 276
MAQUETACIÓN: Almira Brea, S.L. - Madrid
© Copyright 2012. Fundación Alimentación Saludable
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Utilizando el área de envío de originales de la web
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DIRECCIÓN POSTAL
Prof. Jesús Román Martínez Álvarez
Facultad de Medicina, 3ª plta.
Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación
Dpto. de Enfermería
Ciudad universitaria - 28040 Madrid
ESPECIALIDAD
Alimentación, Nutrición y Dietética. Áreas declaradas de interés:
• NUTRICIÓN BÁSICA
• TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
• NUTRICIÓN CLÍNICA
• MALNUTRICIÓN
• SALUD PÚBLICA
• EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
• DIETÉTICA
• NUTRICIÓN ENTERAL
• NUEVOS ALIMENTOS
• NUTRICIÓN PARENTERAL
• ALIMENTOS E INGREDIENTES FUNCIONALES
• SEGURIDAD E HIGIENE ALIMENTARIA
• PATOLOGÍA NUTRICIONAL
• NUTRIENTES
• OBESIDAD
• NOTICIAS
PERIODICIDAD
3 números al año
TÍTULO ABREVIADO
Nutr. clín. diet. hosp.
INTERNET
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Acceso en línea libre y gratuito
Con la colaboración del Colegio Mexicano de Nutriólogos
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Universidad Complutense de Madrid
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REDACTOR - JEFE
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Dra. Rosa Ortega Anta.
Catedrática de Nutrición y Bromatología.
Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid.
Prof. Marius Foz Sala.
Catedrático de Patología General y Propedéutica Clínica.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
Dr. Alberto López Rocha.
Presidente de la Sociedad Española de Médicos de Residencias.
Prof. Andreu Palou Oliver.
Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular.
Universidad de las Islas Baleares.
Dr. Primitivo Ramos Cordero.
Presidente de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología.
Dra. Victoria Balls Bellés.
Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.
Prof. Jordi Salas i Salvadó.
Universidad Rovira i Virgili. Reus.
Dra. Pilar Codoñer Franch.
Facultad de Medicina. Universidad de Valencia.
Prof. Manuel Serrano Ríos.
Catedrático de Medicina Interna.
Universidad Complutense de Madrid.
Dra. Carmen Ambrós Marigómez.
Hospital de León.
Prof. Carlos de Arpe Muñoz.
Dpto. de Enfermería. Universidad Complutense de Madrid.
Prof. Carlos Iglesias Rosado.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid.
Prof. Mª Antonia Murcia Tomás.
Facultad de Veterinaria. Universidad de Murcia.
Prof. Alberto Cepeda Saéz.
Catedrático de Nutrición y Bromatología.
Universidad de Santiago de Compostela.
Dra. Leonor Gutiérrez Ruiz.
Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid.
Dra. Lucía Serrano Morago.
Comité Científico de la Sociedad Española de Dietética.
Dr. Pedro Mº Fernández San Juan.
Instituto de Salud Carlos III.
Dr. Joan Quiles Izquierdo.
Consejería de Sanidad. Generalitat Valenciana.
Dr. Ismael Díaz Yubero.
Real Academia Española de Gastronomía.
Prof. Dr. Arturo Anadón Navarro.
Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid.
Prof. Dr. David Martínez Hernández.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Dª. Mª Lourdes de Torres Aured.
Unidad de Nutrición. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Dr. Manuel Moya.
Presidente de la Sociedad Española de Investigación
en Nutrición y Alimentación Pediátricas.
Dª Ana Palencia García.
Directora del Instituto Flora. Barcelona.
Dra. Isabel Polanco Allué.
Servicio de Gastroenterología y Nutrición.
Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Dª Marta Hernández Cabria.
Área de Nutrición y Salud.
Corporación alimentaria Peñasanta. Oviedo.
Prof. Antonio Sáez Crespo.
Presidente de la Asociación iberoamericana de Medicina
y Salud Escolar y Universitaria.
Dr. Javier Morán Rey.
Director de Food Consulting & Associates. Murcia.
Dra. Mariette Gerber.
Presidenta de la Sociedad Francesa de Nutrición.
Dr. Francisco Pérez Jiménez.
Profesor de Medicina Interna. Hospital U. Reina Sofía. Córdoba.
Prof. Massimo Cocchi.
Presidente de la Asociación Italiana de Investigación
en Alimentación y Nutrición.
Dra. Paloma Tejero García.
Comité Científico de la Sociedad Española de Dietética.
Prof. Rosa Elsa Hernández Meza.
Universidad de Veracruz. México.
SUMARIO
•
Cartas al Director: Educación nutricional diseñada según las estrategias de aprendizaje preferentes
de los receptores
Nutrition education designed according to the preferred learning strategies of learners
Sánchez Socarrás, Violeida; Aguilar Martínez, Alicia; Vaqué Crusellas, Cristina; Milá Villarroel, Raimón .........................................
•
Motivos para la práctica de actividad física recreativa e inactividad en la población de Chihuahua
(México)
Motivation for practice of recreational physical activity and physical inactivity in population of
Chihuahua (Mexico)
Muñoz-Daw, María de Jesús; Muñoz-Duarte, Mónica; De La Torre-Díaz, María de Lourdes; Hinojos-Seáñez, Elsa;
Pardo-Rentería, José Buenaventura..........................................................................................................................................
•
Relação da obesidade com o comportamento alimentar e o estilo de vida de escolares brasileiros
Overweight relationship with dietary behavior and lifestyle in brazilian students
Parente Albuquerque, Lusyanny; Montenegro Cavalcante, Ana Carolina; Cézar De Almeida, Paulo; De Magalhães Carrapeiro, Mariana..
•
Fatores de risco para doenças cardiovasculares em adultos e idosos de um hospital universitário
Risk factors for cardiovascular diseases in elderly and adults at a university hospital
Franca Covatti, Chrissy; Maurino dos Santos, Jessica; Aparecida de Souza Vicente, Amanda; Tais Greff, Natalia; Pereira Vicentini, Andrea
•
Publicidad alimentaria según grupos y sub-grupos de alimentos en la televisión de Chile
Food advertising by groups and sub-groups of food on television of Chile
Crovetto Mattassi, Mirta; Coñuecar Silva, Sofía .........................................................................................................................
•
Relación del índice de masa corporal, percepción de peso y variables relacionadas con los trastornos
de la conducta alimentaria en estudiantes universitarios
Relation of the body mass index, weight perception and variables related to eating disorder in
university students
Castejón Martínez, Mª Ángeles; Berengüí Gil, Rosendo; Garcés de los Fayos Ruiz, Enrique J. ......................................................
•
Constipação Intestinal: Prevalência e fatores associados em pacientes atendidos ambulatorialmente
em hospital do Nordeste brasileiro
Intestinal constipation: Prevalence and associated factors in hospital outpatients in Brazilian Northeast
Silva, Mariana de Sousa; Sabino Pinho, Cláudia Porto ...............................................................................................................
•
Prevalência de hipertensão arterial em escolares brasileiros: uma revisão sistemática
Prevalence of arterial hypertension in children in schools of Brazil
Felix Pereira, Flávia Erika; Da Costa Teixeira, Fabiana; Da Silva Barros Rausch, Ana Paula; Gonçalves Ribeiro, Beatriz.......................
•
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31
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75
85
Gestión de la nutrición enteral: factores clave en las mejores guías de práctica clínica y brechas en
su aplicación
Enteral nutrition management: key factors and application gaps in the best clinical practice guidelines
Pinzón Espitia, Olga Lucia; Chicaíza Becerra, Liliana Alejandra; García Molina, Mario; González Rodríguez, Javier Leonardo;
Manrique Hernández, Ruben Darío...........................................................................................................................................
•
17
Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia de una dieta baja en FODMAPS para el
tratamiento de los síntomas digestivos
Patients with functional bowel disorder: effectiveness of a diet low in FODMAPS for the treatment of
gastrointestinal symptoms
Vila Rovira, Neus; Ibáñez Solano, Patricia; Angós Musgo, Ramón Jesús; Betés Ibáñez, María Teresa; Carretero Ribón, Cristina;
De la Riva Onandía, Susana Rosa; Herráiz Bayod, Maite; Prieto de Frías, César; Silva Frojan, Camilo; Margall Coscojuela, María Ángeles
•
10
Evaluación y soporte nutricional en pacientes con carcinomatosis peritoneal por cáncer de ovario
con citorreducción quirúrgica
Nutritional assessment and support in patients with peritoneal carcinomatosis of ovarian cancer
with cytoreductive surgery
Garcia Martinez, Teresa; Montañes Pauls, Belen; Vicedo Cabrera, Ana; Llueca Abella, Jose Antonio;
Escrig Sos, Javier; Herraiz Roda, Jose Luis; Monfort Gonzalez, Teresa; Moreno Clarí, Esther; Grupo de trabajo UMCOAP
(Unidad Multidisciplinar de Cirugía Abdominopélvica) ................................................................................................................
•
8
Normas de publicación .......................................................................................................................................................................
94
104
C
artas al Director
Educación nutricional
diseñada según
las estrategias de aprendizaje
preferentes de los receptores
Nutrition education designed
according to the preferred learning
strategies of learners
Sánchez Socarrás, Violeida1; Aguilar Martínez, Alicia2;
Vaqué Crusellas, Cristina3; Milá Villarroel, Raimón3
1. Facultad de Ciencias de la Salud de Manresa. Universidad de VicUniversidad Central de Cataluña.
2. Departamento de Ciencias de la Salud. Universitat Oberta de
Catalunya.
3. Facultad de Ciencias de la Salud y el Bienestar. Universidad de
Vic-Universidad Central de Cataluña.
Recibido: 7/octubre/2015. Aceptado: 25/octubre/2015.
Correspondencia:
Violeida Sánchez Socarrás
vsanchez@umanresa.cat
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):8-9
DOI: 10.12873/361socarras
ABREVIATURAS
TCA: Trastornos del Comportamiento Alimentario.
EA: Estilos de Aprendizaje.
VARK: Visula/Auditivo/Lecto-escritor/Kinestésico.
CCP: Coeficiente de Correlación de Pearson.
Q1: Cuestionario inicial.
Q2: Cuestionario postformación.
P1-10: Preguntas del cuestionario.
Estimado Sr. Editor
La investigación realizada por Sánchez y Colaboradores: “Evolución de los conocimientos acerca de los
Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA), a
través de una intervención educativa en estudiantes de
enseñanza post-obligatoria”, publicada en vuestra re-
8
vista1, refuerza la importancia de la educación nutricional como una vía para mejorar los conocimientos sobre
estas alteraciones, en un grupo de jóvenes.
Según otros autores, adaptar las acciones de educación nutricional a las características de los receptores,
garantizaría su calidad. De ahí que para el diseño del
taller educativo realizado se eligieran técnicas educativas recomendadas según las preferencias de aprendizaje de los jóvenes. Estas preferencias fueron identificadas a través del cuestionario VARK de estilos de
aprendizaje (EA)2-5.
Se identificaron tres de los EA que conforman la teoría: Auditivo (38,5%), Kinestésico (35,9%) y Lecto-escritor (17,9%), el resto de los encuestados correspondió a combinaciones bimodales de estos estilos3 y no se
identificaron jóvenes con EA Visual. Partiendo de estudios que describen las técnicas de aprendizaje preferentes en los individuos con los tres EA mayoritariamente identificados y del análisis del marco teórico que
reconoce su implicación en la adquisición de conocimientos2,3,6, se seleccionaron para el diseño del taller
educativo, las estrategias recomendadas a los estilos
predominantes en el colectivo: lectura guiada de textos, para individuos con estilos Auditivo y Lecto-escritor; lluvia de ideas que permitió realizar un juegos de
rol, consideradas estrategias preferidas por individuos
con estilos Auditivo y Kinestésico y la exposición de criterios a través del debate y discusión, recomendados
por facilitar la adquisición de conocimientos en los individuos de los tres estilos diagnosticados. A pesar de
que no se detectaron individuos con estilo Visual, se
utilizaron recursos visuales (presentación en Power
Point, proyección de imágenes relacionadas con el texto
y fotografías de los menús a elegir)1, para estimular en
los participantes el empleo de recursos relacionados
con esta preferencia sensorial7.
El aumento del nivel de conocimientos acerca de los
TCA, expuesta en los resultados del artículo1, se relacionó con los EA identificados a través del Coeficiente
de Correlación de Pearson (CCP), considerando que valores ≥0,7 indicaban una buena correlación. Los valores
obtenidos se muestran en la Tabla 1.
Según los valores de correlación, las calificaciones
medias obtenidas en el cuestionario post-intervención
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):8-9
C
artas al director
Tabla 1. Calificación media por preguntas (P) en las dos aplicaciones del cuestionario (Q1 y Q2), correlación de estas con los estilos de aprendizaje diagnosticados (CCP) y nivel de significación de esta correlación (p).
Calificación media
Correlación
p
Q1
Q2
CCP
P1
0,63
0,76
0,857
0,032
P2
0,48
0,72
0,632
0,071
P3
0,82
0,97
0,961
0,010
P4
0,76
1,00
0,723
0,001
P5
0,43
0,88
0,654
0,062
P6
0,48
0,77
0,835
0,012
P7
0,64
0,71
0,843
0,023
P8
0,33
0,79
0,601
0,071
P9
0,21
0,88
0,652
0,058
P10
0,51
0,71
0,823
0,021
(Q2) en la mayoría de las preguntas, estuvieron significativamente relacionadas con los EA identificados
(p<0.05).
En las preguntas: ¿Qué alteraciones de la salud incluidos los TCA, podrían considerarse trastornos mentales? (P2), ¿En qué clase social suelen predominar los
TCA? (P5), y en las dos preguntas en que los jóvenes
debían explicar el significado de frases que exponían
signos atribuibles a la Anorexia y a la Bulimia Nerviosas
(P8 y P9)1; la débil correlación entre las calificaciones
medias obtenidas en el cuestionario Q2 y los EA, podría
estar justificada por las bajas calificaciones medias iniciales, sugiriendo que la evolución positiva de los conocimientos no solo tuvo lugar en los participantes cuyo
EA preferente coincidía con los predominantemente
identificados en el colectivo.
El análisis que en esta ocasión añadimos a los resultados discutidos en el artículo, sugiere que un modelo
de educación nutricional, adaptado a las preferencias
de aprendizaje de los receptores, facilitaría la adquisición de conocimientos relacionados con los TCA y por
tanto el cumplimiento de los objetivos de la actividad
de educación nutricional realizada.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):8-9
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sánchez V, Fornons D, Aguilar A, Vaqué C, Milà R. Evolución de
los conocimientos acerca de los trastornos del comportamiento
alimentario, a través de una intervención educativa en estudiantes de enseñanza porst-obligatoria. Nutr Clín Diet Hosp, 2015; 35
(1): 32-41.
2. Fleming D. I’m different; not dumb. Modes of presentation
(VARK) in the education, proceedings of the 1995 Annual
Conference of the Higher Education and Research Development
Society of Australasia (HERDSA), HERDSA, 1995; (18): 308-313.
3. González B, Alonso C, Rangel R. El modelo VARK y el diseño de
cursos en línea. Rev Mex de Bachillerato a Distancia, 2012; 8 (4):
96-103.
4. Fierro A, Alfaro M. Educación para la salud grupal. Form Act en
Pediatr Aten Prim 2013; 6: 75-86.
5. Segura A. Promoción de la salud y responsabilidad de los profesionales. Aten Primaria, 2007; 39 (6): 285-290.
6. Milanese S, Gordon S, Pellatt A. Profiling physiotherapy student
preferred learning styles within a clinical education context.
Physiotherapy, 2013; 99 (2): 146-152.
7. López AM, Silva E. Estilos de aprendizaje: relación con motivación
y estrategias. Revista Estilos de Aprendizaje, 2009; 4 (4): 43-66.
9
Artículo Original
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
DOI: 10.12873/361muñozdaw
Motivos para la práctica de actividad física recreativa
e inactividad en la población de Chihuahua (México)
Motivation for practice of recreational physical activity and physical inactivity
in population of Chihuahua (Mexico)
Muñoz-Daw, María de Jesús1; Muñoz-Duarte, Mónica1; De La Torre-Díaz, María de Lourdes1;
Hinojos-Seáñez, Elsa2; Pardo-Rentería, José Buenaventura1
1. Facultad de Ciencias de la Cultura Física. Universidad Autónoma de Chihuahua. Chihuahua, México.
2. Facultad de Enfermería y Nutriología. Universidad Autónoma de Chihuahua. México.
Recibido: 2/enero/2015. Aceptado: 14/octubre/2015.
RESUMEN
Introducción: Los motivos por los cuales la población general practica actividad física recreativa o permanecen en la inactividad son diversos y varían de
acuerdo a la edad y el sexo, en poblaciones donde hay
una alta prevalencia de Enfermedades Crónicas No
Transmisibles (ECNT), estos motivos deben ser estudiados para diseñar estrategias adecuadas a la población que logren incrementar la práctica de Actividad física adecuada (ejercicio físico) para promover la salud.
Objetivo: Identificar los motivos por los que las
personas realizan o no actividad física recreativa o deportiva en la ciudad de Chihuahua y su relación con el
sexo y la edad.
Material y Métodos: En 655 sujetos, 355 mujeres
con edades entre 6 y 90 años; y 320 hombres con edades entre 6 y 91 años, que fueron divididos en 5 grupos por edad, se aplicó un cuestionario de creación
propia durante los meses de mayo a junio del 2014,
sobre los motivos por los cuales realizan o no actividad
física.
Correspondencia:
mmunoz@uach.mx,
loudelats@gmail.com
10
Resultados: Los principales motivos por los que
realizan ejercicio son: por gusto 22.8% de las niñas
y el 36.6% de los niños, 15.3% de las adolescentes y
33% de los adolescentes; por salud el 27.3% de los
mujeres adultas jóvenes, 37.1% de mujeres adultas
maduras y 28.4% de las mujeres adultas mayores; en
contraste con el sexo masculino 32.3% adultos jóvenes, 52.2% adultos maduros y 21.9% adultos mayores.
Los motivos por los que no la realizan en los adultos
mayores son por enfermedad incapacitante, los demás
grupos de edad y sexo masculino son por falta de
tiempo, en el sexo femenino las niñas refieren por desmotivación, a las adolescentes no les gusta y las mujeres adultas jóvenes y maduras por falta de tiempo.
Discusión: Los motivos por los que la población realiza o no ejercicio físico varían en relación a la edad y el
sexo, es notable que las mujeres realizan menos actividad física que los hombres; en los niños y en los jóvenes se prefieren las actividades físicas de moderadas a
vigorosas, en los escolares la proporción de quienes realizan ejercicio físico es mayor que quienes no lo practican. Sin embargo, al llegar a la edad de la adolescencia hasta la edad de 60 o más años, es evidente que es
mayor la población que no realiza ejercicio físico, favoreciendo el desarrollo de las ENT.
Conclusión: Los principales motivos por los que se
realiza ejercicio son: por mejorar la salud y por gusto
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
NUTRICIÓN CLÍNICA
correspondiendo a caminar, futbol y bailar, mientras
que los motivos por los que no realizan ejercicio son por
falta de tiempo, disgusto y desmotivación y en el caso
de adultos mayores por enfermedad avanzada.
PALABRAS CLAVE
Actividad Física, Ejercicio Físico, deporte, recreación
y sedentarismo.
ABSTRACT
Introduction: The reasons for the general population practiced recreational physical activity or inactivity
remain are diverse and vary according to age and sex,
in populations with high levels of Chronic Noncommunicable Diseases (NCDs), these grounds should be
studied to design appropriate strategies to achieve population increasing participation in adequate physical activity (exercise) to promote health.
Objective: To identify the reasons why people engage/not engage in sports or recreational physical activity in Chihuahua city and it´s relationship with age
and gender.
Methods: 655 subjects were recruited, including
335 6-to-90-year-old women, and 320 men among 6
and 91 years old. They were classified by age into five
groups, and a questionnaire was applied to them during the months of May and June 2014, about the type
of physical activity they were engaged in and the reasons behind this activity or inactivity.
Results: The main motivations behind the practice
of physical exercise were: pleasure (22.8% of the little
girls and 36.6% of the little boys, 15.3% of the adolescent girls and 33% of the adolescent boys); and health
(27.3% of the young women adults, 37.1% of the
women mature adults, and 28.4% of the elderly
woman. Among the masculine gender: 32.3% of young
men, 52.2% of mature adults, and 21.9% of senior
men). The reasons for inactivity were: lack of health —
among the elderly people—; and lack of time —among
the other age groups of the masculine gender—;
among the femenine gender little girls referred to lack
of motivation as the reason for not doing exercise, adolescent girls said they don’t like to work out, and young
and mature adult women said they don’t have time to
exercise.
Discussion: The reasons why people realize or not
exercise vary in relation to age and sex, it is remark-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
able that women do not exercise as much as men, children and youth prefer moderate to vigorous physical
activity, the school children there are a higher proportion of those engaged in physical exercise than those
who do not practice, however upon reaching the adolescence age and until age 60 or more, it is evident
that there is a greater part of the population that does
not perform physical exercise, encouraging the development of NCDs.
Conclusion: The main reasons why exercise is performed are: to improve the health and taste corresponding to walking, football and dance, while the reasons
for not exercise is lack of time, dislike and discouragement and in the case elderly for advanced disease.
KEY WORDS
Physical activity, physical exercise, sport, recreation,
sedentarism.
ABREVIATURAS
ENT: Enfermedades No Transmisibles.
AFR: Actividad Física Recreativa.
EF: Ejercicio Físico.
INEGI: Instituto Nacional de Estadística Geografía e
Informática.
ENSANUT: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
ACSM: American College of Sports Medicine.
AHA: American Heart Association.
AFD; Actividad Física Deportiva.
METs: Unidad de Medida del Equivalente Metabólico.
INTRODUCCIÓN
La actividad física recreativa (AFR) es una buena opción para la salud, que actualmente se está considerando como parte del estilo de vida, porque al fortalecer la capacidad funcional se puede lograr una vida más
activa e independiente principalmente en la edad
adulta1. Por el contrario, la inactividad física o sedentarismo está asociado de forma significativa a la hipertensión, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, el filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min, una
circunferencia de cintura elevada2,3 y puede ocasionar
una reducción funcional de la masa muscular con un
deterioro en la captación de la glucosa plasmática, de
11
MOTIVOS
PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA RECREATIVA E INACTIVIDAD EN LA POBLACIÓN DE
la oxidación de grasas y el aumento de grasa intramuscular4. La promoción de la AFR ofrece importantes beneficios en la reducción del riesgo de enfermedades
cardiovasculares5.
La población de la ciudad de Chihuahua, de acuerdo
al censo INEGI del 2010, es de 819,543 habitantes. En
dicha ciudad, existen parques en cada colonia y tres
unidades deportivas6, que sirven para incentivar a la
población a realizar AFR o actividad física deportiva
(AFD), dado que, en la actualidad el sedentarismo es
uno de los principales factores que determina la epidemia de sobrepeso y obesidad, que ocasiona enfermedades no transmisibles (ENT).
Los cambios tecnológicos han propiciado que las personas desarrollen un estilo de vida más sedentario con
episodios breves y ocasionales de actividad moderada o
vigorosa durante el día. En México, más de la mitad de
los adolescentes no realizan actividad física regular
(ENSANUT, 2012)7, y en adultos se encontró que solo
el 26.1% realiza actividad física frecuentemente8.
Las recomendaciones expuestas en el año 2007 de
actividad física para la salud, según el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) y la Asociación
Americana del Corazón (AHA), son para las personas
entre 18-65 años de edad, ejercicios con intensidad
moderada aerobia por 30 minutos mínimo, 5 días a la
semana; o intensidad vigorosa aerobia, al menos
20 minutos cada tercer día, incluyendo combinación
de intensidades moderada y vigorosa y agregando actividades que preserven o incrementen la masa muscular (fortalecimiento), al menos dos veces por semana. Para la reducción del peso corporal o la mejoría
de capacidades físicas se indica realizar mayor cantidad de ejercicio recomendado9. Según las recomendaciones de la OMS (2010) se señala que sesenta minutos de actividad diaria, de moderada a vigorosa para
las personas entre cinco y diecisiete años de edad;
150 minutos por semana de actividad vigorosa para el
grupo de 18 a 64 años y 150 minutos por semana de
actividad moderada para los mayores de 65 años10.
En un estudio realizado en Madrid, por edad y sexo,
se reportaron los motivos por los cuales la población
realiza ejercicio físico (EF), encontrándose que el principal motivo por el que las mujeres realizan EF es para
mantenerse en forma y mantener la línea (29.7%),
mientras que en los hombres el motivo principal es
por diversión y para pasar el tiempo (37.8%), en la
población de entre los 15 y los 29 años que realizan
12
CHIHUAHUA (MÉXICO)
EF es principalmente para pasar el tiempo, entre los
30 y 44 años además de recreación también para
mantenerse en forma, de los 45 a los 59 años, por
este último motivo, y de los 60 años en adelante para
mantener o mejorar la salud11.
Para lograr que la población se habitúe a la AFR se deben reconocer cuales son los motivos que influyen para
que se realice o no; en un estudio realizado en Francia,
al cuestionar a pacientes que se reúnen en asociaciones
de salud, sobre los motivos por los cuales realizaban AF,
el principal motivo fue por diversión, los hombres además deseaban adquirir fuerza y salud, mientras que las
mujeres bienestar e imagen corporal12.
En otro estudio, con adultos mayores, encontraron
que los motivos para realizar actividad física fueron sociales, emocionales, control de peso, estrés y porque lo
disfrutan13.
En el grupo de Servicio Social del adulto mayor del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, al evaluar la
percepción de bienestar en el envejecimiento, la encontraron relacionada con la autonomía, la independencia
y el afecto, sobre todo familiar14.
El objetivo de esta investigación fue identificar los
motivos por los cuales las personas realizan o no actividad física recreativa o deportiva en la ciudad de
Chihuahua y su relación con el sexo y la edad.
MÉTODOS
Estudio transversal con 655 sujetos, (335 mujeres
entre 6 y 90 años de edad; y 320 hombres entre 6 y
91 años de edad), con datos representativos a nivel
global, un margen de error del ±4% y un intervalo de
confianza del 99%, Se empleó el método de racimos
en colonias y fraccionamientos seleccionados ad hoc.
La población que aceptó participar en el estudio, se dividió en 5 grupos por rangos de edad (6 a 11, de 12
a 19, de 20 a 39, de 40 a 59 y de 60 o más años).
Todos los sujetos firmaron una carta de consentimiento informado donde se explicaron los procedimientos a seguir en el estudio. La investigación se
apegó a los estatutos de la Ley General de Salud en
materia de investigación y a la Declaración de Helsinki
promulgada por la Asociación Médica Mundial15.
Técnicas y procedimientos
Una vez explicado el procedimiento y después de
firmar de la carta de participación voluntaria, un grupo
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
NUTRICIÓN CLÍNICA
de porfesionales de la salud evaluaron el tiempo dedicado a las distintas formas de AF mediante un cuestionario breve de creación propia, que incluía datos
personales y de ocupación. Dicho cuestionario fue
aplicado durante los meses de mayo y junio del 2014,
sobre el tipo de actividad física que realizaban, y los
motivos por los cuales realizaban o no EF, AFR o AFD.
Se clasificó la práctica de actividad física en ligera
cuando la intensidad fue de 3 a 4 METs y moderada a
vigorosa cuando la intensidad fue mayor a 4 METs16.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS
v.18. Se determinó estadística descriptiva e inferencial, para determinar la relación del ejercicio con el
sexo se realizó una tabla de contingencia de Chi2 para
conocer la relación del ejercicio con el sexo, y se realizó una tabla de contingencia de Chi2 para determinar
diferencias por sexo.
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla 2. Porcentaje de mujeres y hombres que realizan actividad
física deportiva recreativa.
Mujeres
No realiza
AFR
Ligera
Moderada
a vigorosa
6 a 11
35.1
40.4
24.6
12 a 19
52.9
12.9
34.1
20 a 39
44.2
22.1
33.8
40 a 59
61.3
22.6
16.1
60 o más
61.7
22.2
16.0
No realiza
AFR
Ligera
Moderada
a vigorosa
6 a 11
22.5
49.3
28.2
RESULTADOS
12 a 19
24.7
19.6
55.7
En la tabla 1 se muestran por grupos de edad y sexo,
el porcentaje de la población que realiza AFR y AFD, en
el sexo femenino la población activa esta en los rangos
de 38.3 y 60% mientras que en el sexo masculino el
rango está entre 32.8 y 77.5%. Los adultos mayores son
los que realizan actividad física en menor porcentaje.
20 a 39
29.2
12.3
58.5
40 a 59
30.4
21.7
47.8
60 o más
68.3
19
12.7
Tabla 1. Población estudiada de la Ciudad de Chihuahua.
Rango de
edad
(años)
N
%
N
%
6 a 11
57
17
71
22.2
12 a 19
85
25.4
97
30.3
20 a 39
77
23
65
20.3
40 a 59
35
10.4
23
7.2
60 o más
81
24.2
64
20
TOTAL
335
100
320
100
Femenino
Masculino
En la tabla 2 se muestra el porcentaje de las mujeres
y los hombres por grupo de edad que realizan actividad
física recreativa de acuerdo a la intensidad (No realiza,
ligera, moderada a vigorosa), apreciando que en mujeres en las edades de 12 a 39 años son quienes practican más actividad física, junto con los hombres en edades de 12 a 59 años; en ambos grupos en la edad de
60 y mayores es cuando menos se practica.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
Rango de edad (años)
Hombres
Rango de edad (años)
En el Tabla 3 se observa el principal tipo de ejercicio
que se realiza, por grupos de edad y sexo. Bailar y caminar son los principales ejercicios realizados por el
sexo femenino y futbol y caminar por el sexo masculino.
La Tabla 4 muestra en relación al sexo, quienes realizan más actividad física recreativa de moderada a vigorosa son los hombres.
En la tabla 5 se observan los principales motivos por
los cuales la población realiza ejercicio, encontrando
Tabla 3. Principal tipo de ejercicio físico de la población de
Chihuahua.
Rango de
edad
(años)
Femenino
Masculino
Tipo de
ejercicio
%
Tipo de
ejercicio
%
6 a 11
Bailar
17.5
futbol
46.5
12 a 19
bailar
14.1
futbol
38.1
20 a 39
caminar
16.9
futbol
23
40 a 59
caminar
20
caminar
30.4
60 o más
caminar
19.8
caminar
18.8
13
MOTIVOS
PARA LA PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA RECREATIVA E INACTIVIDAD EN LA POBLACIÓN DE
Tabla 4. Relación de Actividad Física moderada a vigorosa según
sexo.
Sexo
Nivel de Actividad
Total
Femenino
Masculino
No realiza
CHIHUAHUA (MÉXICO)
Tabla 6. Principal motivo por el cual no realizan ejercicio la población de Chihuahua.
Rango de
edad
(años)
1er motivo
%
1er motivo
%
6 a 11
desmotivación
9
falta de tiempo
6
Femenino
Masculino
Frecuencia
242
188
430
12 a 19
no les gusta
20
falta de tiempo
10.3
Valor esperado
219.9
210.1
430
20 a 39
falta de tiempo
13
falta de tiempo
12.3
% del sexo femenino
56.28
43.72
100
40 a 59
falta de tiempo
25.7
falta de tiempo
13
% del total
72.24
58.75
65.65
60 o más
salud
32.1
salud
31.2
93
132
225
valor esperado
115.1
109.9
225
% del sexo femenino
41.33
58.67
100
% del total
27.76
41.25
34.35
Si realiza
Frecuencia
Pearson chi 13.2048 p=0.000.
Tabla 5. Principal motivo por el cual realizan EF en Chihuahua.
Rango de
edad
(años)
1er motivo
%
1er motivo
%
6 a 11
por gusto
22.8
por gusto
36.6
12 a 19
por gusto
15.3
por gusto
33
20 a 39
por salud
27.3
por salud
32.3
40 a 59
por salud
37.1
por salud
52.2
60 o más
por salud
28.4
por salud
21.9
TOTAL
335
100
320
100
Femenino
Masculino
que lo realizan por gusto el 22.8% de las niñas y el
36.6% de los niños, 15.3 % de las adolescentes y 33%
de los adolescentes; por salud, el 27.3%, 37.1% y el
28.4% de las mujeres jóvenes, adultas maduras y adultas mayores respectivamente. Y el 32.3%, 52.2% y
21.9% de varones jóvenes, adultos maduros y adultos
mayores.
En el tabla 6 se observan los principales motivos por
los cuales la población no realiza ejercicio. Los adultos
mayores que refieren que es por salud, los demás grupos de edad del sexo masculino es por falta de tiempo.
14
En la serie femenina las niñas refieren desmotivación, a
las adolescentes no les gusta y en las adultas jóvenes
y maduras por falta de tiempo.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran al igual que
en el estudio realizado en Monterrey (México), donde
se evaluó la actividad física durante el tiempo libre en
diferentes grupos de edad, que los hombres jóvenes
son los más activos físicamente17.
El número de hombres que realizan AF, a excepción
de los adultos mayores, es mayor que las mujeres en
todos los demás grupos de edad18. Se ha documentado en mujeres, que la práctica de AF en general disminuye con la edad, especialmente en la transición a
la adolescencia19.
En los escolares, que es la edad en que los hábitos
saludables se fortalecen, encontramos que una tercera
parte de los niños no realiza AFR o AFD extraescolar, refiriendo falta de tiempo y desmotivación, situación similar a la encontrada en estudios de España20,21, en adolescentes que fueron deportistas y que por alguna
razón se retiraron, presentan niveles más altos de desmotivación que los deportistas que continuaron en la
misma22. Para este tipo de población habría que diseñar y aplicar programas específicos donde no se compita con los niños deportistas; sino que se realicen evaluaciones físicas y que la meta sea mejorar ellos
mismos y logren apreciar los resultados; mas sin embargo, la clase escolarizada de educación física les
agrada a los adolescentes en un 85% ya que la forma
de impartir la clase, el compromiso y la entrega en el
aprendizaje del profesor son muy valorados23, si existiera mayor tiempo de AF escolarizada, los niños y ado-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
lescentes pudieran reafirmar el hábito y la población se
vería beneficiada en los niveles de salud.
tivar la circulación y obtener un gasto energético por
ejercicio, aunque este sea ligero.
En el grupo de 12 a 19 años, la inactividad aumentó
en las jóvenes, en investigaciones que han estudiado a
adolescentes refieren que la inactividad se presenta
cuando proviene de familias donde los padres nunca
han realizado AFR o que los amigos la abandonan25,26,
en universitarios zacatecanos mexicanos, la inactividad
se ha presentado hasta en el 65% de las mujeres y en
el 51% de los hombres, encontrando además que el
80% prefieren pasar el tiempo con equipos electrónicos, con el internet de parte del trabajo o en redes sociales o con algún juego27, por lo que sería interesante
utilizar este mismo medio, tan explotado en la actualidad, como instrumento que las motive al ejercicio físico, pudieran ser el Wii Fit y los tapetes electrónicos
para bailar (Power Pad) ya que en nuestro estudio quienes realizan AFR prefieren el baile, con los exergames
o videojuegos de ejercicio interactivos que buscan hacer de la AF algo gratificante, generan en las personas
motivación y estimulación suficiente en el tiempo empleado para hacer ejercicio28.
Los adultos mayores tienen como motivo principal
para realizar AF la salud, ya no es por competencia ni
por estética sino mantener, controlar o evitar los problemas de salud. Una tercera parte de los adultos mayores en ambos sexos expresaron que no realizan ejercicio por salud, situación que se debería evaluar
cuidadosamente y a que a excepción de enfermedades
agudas, fracturas o por prescripción médica, por salud
se recomienda realizar ejercicio, para prevenir o controlar mejor las ENT33,34. Los cambios socioeconómicos y
de salud física asociados con la edad suelen ir asociados a una disminución en la autoestima35 para estos casos se requiere de motivación adecuada y de evaluaciones frecuentes y específicas y que ellos mismos
aprecien los avances que tengan en las capacidades
funcionales, en su salud y en su círculo social.
En Chihuahua detectamos, al igual que en otro estudio29, que de 20 años en adelante, las mujeres tienen
como principal AFR caminar, y con preferencia lo hacen
por su cuenta, en vez de ir a gimnasios, sin duda es
buen ejercicio; pero sería muy conveniente para la salud, diseñar programas en los parques de las colonias
con mayor variedad de ejercicios adecuados que involucren diferentes grupo de músculos y que los instructores logren motivar con acciones e ideas positivas a
más personas a la práctica de la AFR, La salud y la estética son los principales motivo por lo que las mujeres
eligen ejercitarse, mientras que los hombres por salud
y competición30,31.
Los adultos entre 40 y 59 años que también refieren
falta de tiempo para realizar actividad física recreativa,
por el trabajo y los compromisos familiares, es recomendable recordarles los beneficios que para la salud
tiene el ejercicio, porque es en esa edad donde el metabolismo presenta alteraciones que se pueden manifestar con cansancio, debilidad y disminución de las capacidades funcionales que conlleva dislipidemias,
resistencia a la insulina, hipertensión y osteopenia, y
con el ejercicio se puede controlar recuperando o manteniendo un mejor estilo de vida32, o una opción pudiera ser utilizar algún tipo de aparato para actividad física adicional, como pedales o escaladoras de pie, que
durante el trabajo de oficina se puedan utilizar para ac-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
Activar a la familia sería una opción para realizar acciones en que todos se integren, también se pueden
organizar eventos de AFR familiar y sería compartir
experiencias, motivaciones, metas y beneficios de salud en que se lograrían resultados más duraderos.
CONCLUSIÓN
Caminar, futbol y bailar son los ejercicios preferidos
en la población, los principales motivos por los que se
realiza ejercicio son: por mejorar la salud y por gusto,
mientras que los motivos por los que no realizan ejercicio es por falta de tiempo, disgusto y desmotivación y
en el caso de adultos mayores por enfermedad.
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Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):10-16
Artículo Original
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):17-23
DOI: 10.12873/361parente
Relação da obesidade com o comportamento alimentar
e o estilo de vida de escolares brasileiros
Overweight relationship with dietary behavior and lifestyle in brazilian
students
Parente Albuquerque, Lusyanny1; Montenegro Cavalcante, Ana Carolina1; Cézar De Almeida, Paulo2;
De Magalhães Carrapeiro, Mariana1
1. Centro Universitário Estácio do Ceará.
2. Universidade Estadual do Ceará (UECE).
Recibido: 2/julio/2015. Aceptado: 15/octubre/2015.
RESUMO
Objetivo: Relacionar a obesidade com o comportamento alimentar e o estilo de vida de escolares.
Métodos: Realizou-se um estudo transversal com
68 escolares de 7-9 anos de idade, matriculados em
uma escola pública de Fortaleza -CE. Foi aplicado um
formulário semiestruturado composto por quatro partes: dados pessoais, dados antropométricos, comportamento alimentar e estilo de vida. Segundo o índice
IMC/I os escolares foram classificados em sobrepeso,
obesidade e obesidade grave de acordo com os padrões da Organização Mundial de Saúde. O comportamento alimentar foi classificado em insuficiente, adequado e excessivo de acordo com as porções
recomendadas pela pirâmide alimentar da criança. O
estilo de vida foi investigado pela prática de atividade
física, atividade sedentária e hábito de comer assistindo televisão.
Resultados: Foi verificado elevada frequência de
obesidade, segundo IMC/I, (55,9%) e inatividade física
(69,1%); além do consumo insuficiente de frutas, hortaliças (100,0%), leite e derivados (91,2%); consumo
excessivo de óleos (30,9%), açúcares (44,1%) e refrigerante e/ou suco de caixinha (75,0%). Foi realizada
análise estatística para verificar associação entre as variáveis (Teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher)
considerando o nível de significância menor do que
5%. Não foi observada diferença significativa entre os
graus de excesso de peso, o comportamento alimentar
e o estilo de vida.
Conclusão: Não houve associação significativa entre a obesidade, o consumo alimentar e estilo de
vida. Os resultados encontrados caracterizaram uma
amostra de escolares com maior prevalência de obesidade do que de sobrepeso, inadequação do consumo alimentar e inadequado estilo de vida. Visto
que tais crianças já estão com excesso de peso que
somado ao inadequado comportamento alimentar e
inatividade física resultam em consequências nocivas,
tanto em curto quanto em longo prazo, para a saúde
das mesmas.
PALAVRAS-CHAVE
Correspondencia:
Ana Carolina Montenegro Cavalcante
carolyna4481@hotmail.com
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):17-23
Obesidade Infantil; Consumo Alimentar; Estilo de
Vida Sedentário.
17
RELAÇÃO
DA OBESIDADE COM O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E O ESTILO DE VIDA DE ESCOLARES BRASILEIROS
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
Objective: To relate overweight with students’ eating habits and lifestyle.
A obesidade caracteriza-se como uma epidemia de
caráter mundial, ocorrendo também um significativo
crescimento de sua incidência na população infantil,
tornando-se um problema de Saúde Pública, de acordo
com a Organização Mundial de Saúde (OMS), que pode
gerar prejuízos em curto e longo prazo, sendo um fator
preditivo da obesidade na vida adulta1,2.
Methods: A transversal study was done with 68 students with 7-9 years old of public school in FortalezaCE. A registration form with 4 parts was applied: personal information, anthropometric data, eating habits
and lifestyle. According to BMI/A, the students were
classified as overweight, obese and extreme obesity,
considering the patterns of World Health Organization
(WHO). Eating habits were classified as insufficient, appropriate and extreme, according to the portions recommended by children’s pyramid. Lifestyle was investigated, considering physical activity, sedentary lifestyle
and the habit of eating in front of television.
A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada
no Brasil em 2008-09, que analisou características nutricionais e antropométricas, constatou que o excesso
de peso entre crianças de 5 a 9 anos apresentou alta
prevalência, sendo encontrado 34,8% e 32,0% de sobrepeso e 16, 6% e 11,8% de obesidade, em meninos
e meninas, respectivamente3.
Results: It was observed a high frequency of obesity,
according to BMI/A (55,9%), lack of physical activity
(69,1%), insufficient consumption of fruit and vegetables
(100%), milk and milk derivates, high consumption of oil
(30,9%), sugar (44,1%), soda and/or box of juice
(75%). Statistical analysis was performed to assess the
association between variables (chi-square test or Fisher’s
Exact) considering the significance level of 5%. There
was no significant difference between the degree of excess weight, eating habits and lifestyle.
A obesidade é uma doença crônica de causa multifatorial, resultado de um balanço energético positivo,
sendo desencadeada, em grande maioria dos casos,
pela associação de fatores genéticos, ambientais e
comportamentais4. Dentre os fatores ambientais e
comportamentais podemos citar a inatividade física e o
comportamento alimentar inadequado, como o alto
consumo de produtos industrializados, associado ao reduzido consumo de frutas, hortaliças e leguminosas,
além do consumo insuficiente de leite e derivados5,6.
Conclusion: It was not observed a significant difference between overweight, eating habits and lifestyle.
The students were classified, in general, as obese, instead of overweight, which means an inappropriate
food consumption and lifestyle. This discovery is considered worrying, since these children are overweight.
This, combining with eating habits and lack of physical
activity, results in harmful consequences in short and
long term in their health.
Diante dos elevados índices de sobrepeso e obesidade infantil em nossa população e das consequências
do excesso de peso corporal na infância verifica-se a
importância do seu tratamento e, principalmente, prevenção e controle. Neste contexto este estudo teve o
objetivo de relacionar o excesso de peso infantil (sobrepeso e obesidade) com o comportamento alimentar e o
estilo de vida em escolares de uma escola pública.
KEYWORDS
Child Obesity; Food Consumption; Sedentary
Lifestyle.
LISTA DE ABREVIATURAS
IMC: Índice de massa corpórea.
OMS: Organização Mundial de Saúde.
P/A: Peso, Altura.
P/I: Peso/ Idade.
A/I: Altura/Idade.
IMC/I: Índice de Massa Corpórea/Idade.
18
MÉTODOS
Realizou-se um estudo de caráter epidemiológico,
com delineamento transversal, envolvendo escolares de
7 a 9 anos com excesso de peso, de ambos os sexos e
matriculados em uma escola pública de Fortaleza - CE.
Foram avaliadas 204 crianças, sendo encontrados
35,3% de excesso de peso (n=72) nessa amostra, porém houve a perda de 4 (5,6%) crianças que foram
transferidas para outra escola no período da coleta, totalizando assim uma amostra de 68 escolares.
Os dados foram coletados pela pesquisadora no período de julho a agosto de 2014, por meio da aplicação de
um formulário semiestruturado composto por quatro par-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):17-23
NUTRICIÓN CLÍNICA
tes: dados pessoais (iniciais, sexo e data de nascimento),
dados antropométricos (Peso, Altura (P/A), Peso/Idade
(P/I), Altura/Idade (A/I) e Índice de Massa Corpórea/Idade (IMC/I), consumo alimentar e estilo de vida.
Quanto as variáveis antropométricas, o peso foi aferido em uma balança da marca TechLine, enquanto que
a estatura foi verificada com um estadiômetro Sanny.
As medidas peso e altura foram utilizadas para a obtenção do índice antropométrico IMC/Idade e posteriormente comparado com os padrões de referência da
OMS7. O diagnóstico nutricional foi realizado com o auxílio do programa WHO AnthroPlus (2007). Os escolares foram classificados em sobrepeso (> Escore-z +1 e
≤ Escore-z +2), obesidade (> Escore-z +2 e ≤ Escorez +3) e obesidade grave (> Escore-z +3).
O comportamento alimentar foi avaliado através da
aplicação de um formulário semiestruturado elaborado
considerando as porções diárias recomendadas de grupos alimentares, por faixa etária, de acordo com a pirâmide alimentar da criança8 (Quadro 1).
Quadro 1. Número de porções diárias recomendadas para escolares, conforme a Pirâmide Alimentar da Criança.
Grupo Alimentar
5
Verduras, legumes e frutas
3
Leite, queijos e iogurtes
3
Carnes e ovos
2
Feijões
1
Óleo, gorduras, açúcares e doces
1
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
do Centro Universitário Estácio do Ceará (parecer n0
874.915). As crianças participantes e seus pais ou responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
Entre os escolares, 44,1% eram meninas e 55,9 %
meninos, com idade média de 8,4±0,9. A frequência de
sobrepeso, obesidade e obesidade grave segundo o
IMC/I observada entre os escolares foi 44,1%, 39,7% e
16,2%, respectivamente (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição do número de escolares com excesso de
peso da Escola Pública brasileira estudada, segundo sexo, idade e
IMC/I, Fortaleza(CE), 2014.
Características
O estilo de vida foi investigado pela prática de atividade física, horas disponibilizadas em atividade sedentárias e hábito de realizar refeições em frente à televisão. Foram consideradas ativas as crianças que
praticavam alguma atividade desportiva9. Além disso,
avaliou-se como comportamento sedentário inadequado a permanência de mais de duas horas diárias em
frente à televisão e/ou computador e/ou vídeo game
e/ou celular10.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):17-23
n (%)
Sexo
Feminino
Masculino
30(44,1)
38(55,9)
Faixa etária
6-7
8-9
19(27,9)
49(72,1)
IMC/I
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade grave
Verificada as porções dos grupos alimentares, foi realizada a classificação do consumo alimentar em adequado (consumo dentro da recomendação), insuficiente (consumo abaixo da recomendação) e excessivo
(consumo acima da recomendação).
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Os resultados foram organizados em tabelas. A associação entre graus de excesso de peso e as variáveis
consumo alimentar e estilo de vida foi analisada pelo
teste do Qui-Quadrado ou Exato de Fisher. Foram consideradas estatisticamente significantes as análises com
p<0,05. Os dados foram processados no SPSS 20.0 licença nº 1010113007.
Porções
Cereais, pães, tubérculos e raízes
Y
30(44,1)
27(39,7)
11(16,2)
Na Tabela 2 encontramos a relação do grau de excesso de peso com o consumo alimentar. Observou-se
que não houve diferença significativa (p>0,05) entre os
graus de excesso de peso (sobrepeso, obesidade e obesidade grave) e o consumo alimentar, entretanto ressalta-se a prevalência da inadequação desse consumo
na presente amostra. Quanto à quantidade de refeições
diárias, apenas 20,6% realizam mais de cinco refeições
e, este hábito foi pior nos escolares com obesidade
grave, onde nenhum realiza mais de cinco refeições ao
dia. Com relação ao consumo de alimentos fonte de carboidratos, 19,1% apresentam o consumo excessivo. Já
19
RELAÇÃO
DA OBESIDADE COM O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E O ESTILO DE VIDA DE ESCOLARES BRASILEIROS
Tabela 2. Relação do grau de excesso de peso de escolares da Escola Pública brasileira estudada com o comportamento alimentar,
Fortaleza (CE), 2014.
Variáveis Porções / dia
Sobrepeso
n (%)
Obesidade
n (%)
Obesidade Grave
n (%)
Total
n (%)
13(43,3)
7(23,3)
10(33,3)
10(37,0)
7(25,9)
10(37,0)
8(72,7)
0(0,0)
3(27,3)
31(45,6)
14(20,6)
23(33,8)
0,266
13(43,3)
8(26,7)
9(30,0)
12(44,4)
3(11,1)
12(44,4)
4(36,4)
2(18,2)
5(45,5)
29(42,6)
13(19,1)
26(38,2)
0,577
4(13,3)
0(0,0)
26(86,7)
1(3,7)
1(3,7)
25(3,7)
0(0,0)
0(0,0)
11(100)
5(7,3)
1(1,5)
62(91,2)
0,219
27(90,0)
1(3,3)
2(6,7)
26(96,3)
1(3,7)
0(0,0)
10(90,9)
0(0,0)
1(9,1)
63(92,6)
2(2,9)
3(4,4)
0,637
3(10,0)
24(80,0)
3(10,0)
3(11,1)
17(63,0)
7(25,9)
0(0,0)
6(54,5)
5(45,5)
6(8,8)
47(69,1)
15(22,1)
0,315
10(33,3)
14(46,7)
6(20)
6(22,2)
6(22,2)
15(55,6)
6(54,5)
1(9,1)
4(36,4)
22(32,4)
21(30,9)
25(36,8)
0,016
19(63,3)
11(36,7)
14(51,9)
13(48,1)
5(45,5)
6(54,5)
38(55,9)
30(44,1)
0,512
7(23,3)
23(76,7)
6(22,2)
21(77,8)
4(36,4)
7(63,6)
17(25,0)
51(75,0)
0,633
p*
Número de refeições/ dia
Cinco
Mais de cinco
Menos de cinco
Consumo pão, arroz, macarrão, cereal,
batata e massas
Adequado
Excessivo
Insuficiente
Consumo de leite, queijo e iogurte
Adequado
Excessivo
Insuficiente
Consumo de carne em geral e ovos
Adequado
Excessivo
Insuficiente
Consumo de leguminosas
Adequado
Excessivo
Insuficiente
Consumo de manteiga, margarina, óleo
e azeite
Adequado
Excessivo
Insuficiente
Consumo de bombom, biscoito
recheado, sorvete e açúcar
Adequado
Excessivo
Consumo de suco de caixinha e
refrigerante
Às vezes
Diário
* Teste do qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher.
quando se analisou o consumo de verduras, legumes e
frutas, 100% dos escolares apresentou consumo insuficiente, independente do estado nutricional. Com relação
ao consumo de leite e derivados verificou-se 91,2% de
ingestão insuficiente, sendo esse fato mais preocupante
no obeso grave (100,0%). Constatou-se também o consumo excessivo de óleos e açúcares, 30,9% e 44,1%,
20
respectivamente; além do fato de 75,0% consumirem
diariamente suco de caixinha e/ou refrigerante.
A Tabela 3 relaciona o grau de excesso de peso com
o estilo de vida (prática de atividade física, atividade sedentária e hábito de comer assistindo televisão).
Ressalta-se que não foram observadas diferenças signi-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):17-23
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabela 3. Relação do grau de excesso de peso de escolares da Escola Pública estudada com o estilo de vida, Fortaleza (CE), 2014.
Variáveis
Sobrepeso
n (%)
Obesidade
n (%)
Obesidade Grave
n (%)
Total
n (%)
10(47,6)
20(42,6)
8(38,1)
19(40,4)
3(14,3)
8(17,0)
21(30,9)
47(69,1)
0,918
22(73,3)
8(26,7)
16(59,3)
11(40,7)
8(72,7)
3(27,3)
46(67,6)
22(32,4)
0,487
21(47,7)
5(38,5)
4(36,4)
16(36,4)
7(53,8)
4(36,4)
7(15,9)
1(7,7)
3(27,3)
44(64,7)
13(19,1)
11(16,2)
0,627
p*
Prática de atividade física
Ativo
Sedentário
Prática de atividade sedentária/horas/dia
> 2 horas/dia
< 2 horas/dias
Hábito de comer assistindo televisão
Sim
Não
As vezes
* Teste do qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher
ficativas entre o estilo de vida e o grau de excesso de
peso (p<0,05). Destaca-se que 69,1% das crianças
eram sedentárias, e que os escolares classificados como
ativo em sua grande maioria apresentaram sobrepeso
(47,6%) e, em minoria obesidade grave (14,3%). Com
relação a prática de atividade sedentária, 67,6% passam
mais de duas horas durante o dia assistindo televisão
e/ou jogando vídeo game e/ou no computador e/ou no
celular, além de que 64,7 % dos escolares possuem o
hábito de comer assistindo televisão.
DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou maior prevalência de
obesidade do que de sobrepeso, entre os escolares com
excesso de peso, sendo 55,9% (n=38) diagnosticados
com obesidade e 44,1% (n=30) com sobrepeso; tais
graus de excesso de peso não estiveram associação
com o comportamento alimentar e o estilo de vida
(p<0,05). A inexistência da desta corrobora com um
estudo realizado em Ouro Preto (MG) com 661 escolares de 6 a 14 anos de idade no qual teve como objetivo
analisar a relação do estado nutricional, hábito alimentar e nível de atividade física11.
Já a prevalência de obesidade encontrada foi superior a um estudo realizado no Paraná com 939 crianças
de 6 a 10 anos no qual se observou 32,8% (n=75) de
obesidade e 67,3% (n=154) de sobrepeso12.
Estes resultados reforçam a transição nutricional a
qual o Brasil esta passando, com o índice de desnutrição
sendo reduzido e a obesidade atingindo proporções epidêmicas13. Esta realidade é preocupante visto que a obesidade infantil tem como consequência modificações de
caráter metabólico, anatômico e comportamental. Além
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):17-23
de possuir relação com distúrbios metabólicos, tais
como: resistência à insulina, hipertensão arterial, aumento dos triglicerídeos e redução do HDL. Alterações
estas que podem levar a criança a desenvolver doenças
crônicas degenerativas14. Assim, a obesidade pode ser
considerada como um importante problema de saúde
pública entre a população pediátrica brasileira15.
A prevenção da obesidade ainda na infância é a maneira mais eficiente de controlar essa doença crônica
grave, que pode ser iniciada tanto na vida intrauterina
quanto na adolescência. O excesso de peso em crianças tem associação com doenças crônicas do adulto,
que podem ser desencadeadas ainda na infância13.
O novo guia alimentar para população brasileira recomenda o hábito de realizar três grandes refeições diárias
(café da manhã, almoço e jantar) intercaladas por pequenas refeições, principalmente no caso de crianças e adolescentes que estão em fase de crescimento e necessitam
de uma ou mais pequenas refeições diárias16. O estudo
mostrou que dos escolares com obesidade grave nenhum
realiza mais de cinco refeições ao dia, o que pode caracterizar a ingestão excessiva de alimentos após longos períodos de jejum provocado pela restrição do número de
refeições. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda
que as crianças realizem cinco ou mais refeições por dia,
com o intervalo de três horas, entre elas2.
Estudo realizado em Chapada (RS) com 214 escolares
de escola pública e particular mostrou inadequação do
consumo de frutas e hortaliças por este público. Ao considerar o consumo de vegetais cozidos e crus a ingestão
média foi de duas vezes por semana, sendo muito abaixo
das três porções diárias recomendadas. Quanto à ingestão de frutas encontrou-se também um resultado insatis-
21
RELAÇÃO
DA OBESIDADE COM O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E O ESTILO DE VIDA DE ESCOLARES BRASILEIROS
fatório, sendo o consumo médio de quatro vezes por semana, quando a recomendação diária é de três porções
distribuídas nos lanches e sobremesas8,17.
As frutas e os vegetais são componentes fundamentais
para uma alimentação saudável, sendo o seu consumo
em quantidades adequadas associado a prevenção de várias doenças, como as cardiovasculares e alguns tipos de
câncer, além também de contribuir para a prevenção do
excesso de peso18. De acordo com a OMS o consumo inadequado de frutas e vegetais está entre os dez fatores de
risco que mais causam mortes e doenças em todo o
mundo19. Diante destes fatores é preocupante a realidade
encontrada neste estudo, visto que todos os escolares
com excesso de peso apresentaram consumo diário insuficiente de porções de frutas, legumes e verduras.
Estudo realizado no Rio Grande do Sul, com crianças
de 6 a 10 anos de idade, que analisou o perfil alimentar e nutricional encontrou que o consumo de doces foi
adequado, com um consumo médio diário de 1,6 vezes,
quando o preconizado é o consumo máximo de duas
vezes por dia. Contudo quanto à ingestão de gorduras
verificou-se o consumo médio excessivo, mais de uma
vez por dia. Quando se compara tais achados com o
presente estudo, observa-se que o consumo tanto de
óleos quanto de açúcares foi excessivo para açúcares e
gorduras, 30,9% e 44,1%, respectivamente17.
Estudo realizado no Rio de Janeiro, que investigou a associação entre o consumo de refrigerantes, sucos e leite
com o IMC em escolares mostrou que apenas 34,5% das
crianças consumiam leite mais de duas vezes ao dia,
quando a recomendação são três porções diárias. No presente estudo mais de 90,0% das crianças apresentou o
consumo insuficiente de leite e derivados, estes achados
são preocupantes visto que tais alimentos são importantes fontes de cálcio e que este mineral tem sua recomendação alta, nessa faixa etária. O cálcio dietético visa à promoção da densidade óssea e crescimento linear adequado
durante o período da infância e adolescência, e à prevenção de osteoporose, osteopenia e outras complicações
provenientes da deficiência de cálcio na vida adulta1,20,21.
O novo guia alimentar para população brasileira propõe também o consumo de uma variedade de alimentos in natura ou minimamente processados e limita o
consumo de alimentos processados, sendo o refrigerante classificado como alimento ultraprocessado16. O
refrigerante é uma bebida à base de açúcar, sem valor
nutricional, contribuindo desta forma para o consumo
excessivo de calorias vazias. Além disso, pode estar
substituindo alimentos com adequado valor nutricio-
22
nais, que atuam no saudável crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente, tais como sucos naturais, frutas e leite22,23. Dados de um estudo realizado
em Pelotas (RS) que analisou o consumo de refrigerante entre crianças do 1° ao 4° mostraram que 18,7%
dos escolares, com excesso de peso, ingeriam refrigerantes diariamente, sendo o percentual encontrado
neste estudo quase quatro vezes maior (75,0%)24.
No que tange a atividade física, o presente estudo
mostrou que 61,9% dos escolares são sedentários; sendo
o percentual de crianças ativas (47,6%) inversamente
proporcional ao grau de excesso de peso. Estudo realizado em Divinópolis (MG) encontrou um menor percentual de sedentarismo (24,3%) entre escolares com excesso de peso25. A prática da atividade física deve ser
incentivada tanto buscando uma rotina mais ativa quanto
com atividades programadas ou supervisionadas. Toda a
crianças ou adolescente devem praticar pelo menos 30
minutos diários de atividade com intensidade moderada9,26. Quando se analisou o tempo gasto em atividade
sedentária, foi observado que 67,6% da amostra permanecia mais de duas horas por dia assistindo televisão e/ou
no computador e/ou vídeo game e/ou celular, sendo esse
achado maior do que a prevalência de 22,6% encontrada
em um estudo realizado em Minas Gerais11.
Vale salientar que o presente estudo possui limitações, sobretudo quanto ao delineamento de corte
transversal. Os resultados apesar de mostrarem consistência, poderiam ser enriquecidos com pesquisas de
delineamento longitudinal, consolidando a relação dos
graus de excesso de peso com o comportamento alimentar e o estilo de vida dos escolares.
Concluiu-se, com este trabalho, que a amostra de escolares com excesso de peso estudado apresentou maior
frequência de obesidade do que de sobrepeso e, que de
forma isolada tais graus de excesso de peso não foram
relacionados à inadequação do consumo alimentar, à alta
frequência de inatividade física e hábitos sedentários.
Contudo os escolares apresentaram alta inadequação do
consumo de frutas, hortaliças, leite e derivados, além de
grande percentual de sedentarismo e prática de atividade
sedentária. Desta forma, faz-se necessária a realização de
mais estudos que tenham como o objetivo investigar os
fatores relacionados ao excesso de peso infantil, visando
gerar informações importantes para o planejamento estratégico de ações de tratamento, controle e prevenção
da obesidade infantil, visto que excesso de peso está atingindo proporções epidêmicas e que possui consequências
nocivas para a saúde da criança.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):17-23
NUTRICIÓN CLÍNICA
AGRADECIMENTOS
A diretora da escola estudada que autorizou a realização da pesquisa. As crianças e seus pais ou responsáveis que participaram do estudo. As colaboradoras
(acadêmicas de nutrição) Cristiane Souto, Nayara Gaion
e Tais Cavalcanti que contribuíram na coleta de dados.
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23
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):24-30
DOI: 10.12873/361covatti
Artículo Original
Fatores de risco para doenças cardiovasculares em adultos
e idosos de um hospital universitário
Risk factors for cardiovascular diseases in elderly and adults
at a university hospital
Franca Covatti, Chrissy; Maurino dos Santos, Jessica; Aparecida de Souza Vicente, Amanda; Tais Greff, Natalia;
Pereira Vicentini, Andrea
Universidade Federal da Grande Dourados, Dourados MS.
Recibido: 10/diciembre/2014. Aceptado: 16/octubre/2015.
RESUMO
As doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas
as principais causas de morte no mundo, tendo forte impacto na qualidade de vida, causando incapacidade física prematura e aumento da permanência hospitalar do
indivíduo. Além de, representarem grande impacto na
economia e nos sistemas de saúde e seguridade social.
O que justifica a busca pelos fatores de risco (FR) relacionados ao seu desenvolvimento. Dentre os diversos FR
encontram-se os modificáveis como: fumo, sedentarismo, dieta, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, intolerância à glicose e obesidade e não-modificáveis: idade, sexo, raça e hereditariedade. Esses fatores
podem interagir entre si e aumentar o risco de desenvolvimento de DCV. Sendo assim, objetivou avaliar a presença de FR para DCV em pacientes adultos e idosos do
Hospital Universitário. Utilizaram-se dados da triagem
Nutritional Risk Screening 2002 (peso, altura, índice de
massa corporal – IMC e identificação do paciente) e
complementado com a medida da circunferência da cintura (CC), questionado o hábito de fumar e a prática de
atividade física. Foram avaliados 914 pacientes com
idade média de 53,2 ±17,2 anos, a maioria dos pacien-
Correspondencia:
Andréa Pereira Vicentini
andreavicentini@ufgd.edu.br
24
tes relatou ser sedentária, com excesso de peso conforme o IMC e risco para DCV pela CC. Observou-se a
maioria dos homens com baixo peso e sem risco para
DCV e as mulheres com sobrepeso/obesidade e muito
alto risco. Como limitação desse estudo pode-se atribuir
o fato que cerca de 1/3 dos pacientes eram acamados,
o que dificulta a mensuração da CC. Portanto, faz-se necessário o planejamento e concretização de ações de
cuidado integral com enfoque na prevenção das DCV,
possibilitando ao hospital universitário, como centro de
formação de recursos humanos e de desenvolvimento
de tecnologia para a área de saúde, aprimorar o atendimento e a elaboração de protocolos técnicos que melhorem os padrões de eficiência, à disposição da rede do
Sistema Único de Saúde (SUS).
PALAVRAS-CHAVE
Estilo de vida sedentário, circunferência da cintura,
Índice de Massa Corporal.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases (CVD) are considered the
main causes of death in the world, having a strong impact on quality of life, causing premature disability and
increased hospital stay of the individual. Besides, representing vast impact on the economy and health and social security systems. What justifies the search for risk
factors (RF) related to its development. Among the var-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):24-30
NUTRICIÓN CLÍNICA
ious FR are modifiable such as smoking, sedentary
lifestyle, diet, hypertension, dyslipidemia, glucose intolerance, obesity and non-modifiable: age, sex, race and
heredity. These factors can interact and increase the risk
of developing CVD. Therefore, aimed to evaluate the
presence of RF for CVD in elderly and adults patients at
the University Hospital. We used data from screening
Nutritional Risk Screening 2002 (weight, height, body
mass index - BMI and patient ID) and supplemented with
a measure of waist circumference (WC), questioned the
habit of smoking and practice of physical activity. We
evaluated 914 patients with a mean age of 53.2 ± 17.2
years, most patients reported being sedentary, overweight according BMI and risk for CVD according CC.
There was a majority of men with low weight and no risk
for CVD and women with overweight/obesity and very
high risk. One limitation of this study can be attributed
the fact that about 1/3 of the patients were bedridden,
making it difficult to measure the CC. Therefore, it is necessary planning and implementation of comprehensive
healthcare actions focusing on prevention of CVD, enabling the university hospital as a center for training of
human resources and technology development for
health, improve service and the preparation of technical
protocols that improve the efficiency standards at the
disposal of the Unified Health System network (SUS).
KEYWORDS
Sedentary Lifestyle, Waist Circumference, Body Mass
Index.
LISTA DE ABREVIATURAS
DCNT: Doenças Crônicas Não Transmissíveis.
DCV: Doenças Cardiovasculares.
FR: Fatores de Risco.
UFGD: Universidade Federal da Grande Dourados.
NRS 2002: Nutritional Risk Screening 2002.
IMC: Índice de Massa Corporal.
CC: Circunferência da Cintura.
AF: Atividade Física.
CARMEN: Conjunto de Ações Integradas para
Redução Multifatorial de Enfermidades
Não-transmissível.
SUS: Sistema Único de Saúde.
AJ: altura do joelho.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):24-30
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
INTRODUÇÃO
Na América Latina e no Brasil, observou-se, nas últimas décadas, uma mudança no perfil da mortalidade
da população, caracterizado pelo aumento dos óbitos
causados por doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT). Dentre estas, destacam-se as doenças cardiovasculares (DCV)1, caracterizadas por afetarem o sistema circulatório, causando distúrbios no coração e vasos sanguíneos2.
Constituem a principal causa de morte em todo
mundo1 e nos países industrializados e em desenvolvimento3. Em 2008, do total de mortes ocorridas no
mundo, 36 milhões (63%) foram causadas por DCNT
sendo que, 17 milhões destas, foram por DCV4, o que
representa cerca de 1/3 das mortes globais5.
Sendo assim, as DCV têm forte impacto na qualidade de vida5 e aumentam a permanência hospitalar
do individuo6, além de representarem grande impacto
na economia e nos sistemas de saúde e seguridade
social7.
Dessa forma, a crescente incidência das DCV no último século, originou uma busca pelos fatores de
risco (FR) relacionados ao seu desenvolvimento 8.
Alguns dos principais FR para DCV são conhecidos e
comprovados 5. Tais FR podem ser modificáveis 9,
como é o caso do tabagismo, pressão arterial elevada, inatividade física, dislipidemia, diabetes e obesidade10 e não-modificáveis: idade, sexo, raça e hereditariedade9,10.
Além disso, o ritmo de vida acelerado, o consumismo
e a mídia, contribuem para a pouca atividade física e o
consumo de fast foods, dentre outros. De modo que, o
indivíduo encontra-se diariamente exposto aos FR e,
consequentemente, alvo das DCV11.
Estudos epidemiológicos confirmam que na ausência
dos FR, as DCV seriam uma causa relativamente rara
de morte10. Por isso, a prevenção primária com investigação, detecção e manuseio dos FR é a grande aposta
para evitar ou reduzir a progressão das DCV e suas
complicações de forma menos nociva e eficaz11.
Sendo assim, o presente estudo avaliou os FR para
DCV presentes na população hospitalizada com intuito
de fornecer dados de base à equipe multidisciplinar local, que contribuirão para tomada de decisão com enfoque de promover estratégias para a redução dos FR
e consequentemente, prevenção das DCV.
25
FATORES
DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM ADULTOS E IDOSOS DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
OBJETIVO
Avaliar a presença de fatores de risco para doenças
cardiovasculares em pacientes adultos e idosos do
Hospital Universitário da Universidade Federal da
Grande Dourados (UFGD).
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, que
faz parte do projeto de pesquisa “Caracterização,
Siste matização e Aplicação de um Instrumento de
Avaliação de Risco Nutricional em Pacientes do
Hospital Universitário da UFGD.” realizado no período
de fevereiro a dezembro de 2013 em Dourados/MS.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da UFGD sob o parecer
nº 613.361.
Fizeram parte do estudo, 914 pacientes, adultos e
idosos de ambos os gêneros, que foram admitidos nos
postos cirúrgico, clínica médica e psiquiatria/infectologia. Avaliaram-se os indivíduos até 72 horas após
internação. Os critérios de inclusão foram: pacientes
acima de 20 anos, e foram excluídos os pacientes da ginecologia/obstetrícia e indígenas.
Utilizaram-se dados do protocolo de triagem
Nutritional Risk Screening 2002 que compreende informações sobre estado nutricional, perda de peso recente, redução da ingestão alimentar na semana anterior e gravidade da doença12 e complementado com a
medida da circunferência da cintura (CC), questionado
o hábito de fumar e a prática de atividade física.
O peso foi verificado em balança portátil previamente
calibrada. Os pacientes edemaciados foram pesados
normalmente e posteriormente descontou-se o peso do
edema conforme literatura13. A altura foi aferida em estadiômetro portátil e CC mensurada no ponto médio
entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca.
O que dificultou a aferição da CC em pacientes acamados, havendo assim, uma redução no total de pacientes, apenas 284 avaliados conforme a CC. Essas medidas foram realizadas conforme técnica estabelecida
pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional14.
No caso dos pacientes acamados, utilizou-se o método indireto, que inclui a altura do joelho (AJ) e a circunferência do braço, mensuradas conforme as técnicas descritas na literatura13. Para o cálculo do peso
estimado, aplicou-se a fórmula adaptada de Chumlea15.
Para estimativa da altura, optou-se por estatura recum-
26
bente, com o indivíduo em leito horizontal por completo
mediu-se a distância entre as extremidades da cabeça
e base do pé; a segunda opção foi hemienvergadura do
braço, na qual o braço foi estendido de 90º com o
tronco, medindo-se o comprimento entre o esterno e a
ponta do dedo médio, multiplicando-se o valor encontrado por dois13. E a terceira opção foi mensuração da
AJ para cálculo da fórmula descrita por Chumlea16.
Classificaram-se os FR da seguinte maneira: excesso
de peso para adultos17, e idosos18, CC para homens e
mulheres19, atividade física (AF) e tabagismo como presente ou ausente.
Para a análise estatística foi utilizado o programa
Jandel Sigma Statistical – Versão 2.0, Inglês, 1995. Os
dados contínuos foram analisados pelos testes de média com desvio-padrão. Os dados categóricos foram
analisados pelo teste de qui-quadrado ou teste exato
de Fischer. Adotou-se como nível de significância estatística o valor de p<0,05.
RESULTADOS
A idade média dos pacientes foi de 53,2±17,2 anos,
a maioria (51,5%) do gênero masculino.
Os FR não-modificáveis são aqueles cuja a presença
não depende das escolhas dos indivíduos, como a
idade, hereditariedade. Já os modificáveis, podem ser
evitados, reduzidos ou até eliminados a partir de mudanças no estilo de vida do indivíduo. Dentre os FR modificáveis conhecidos, o presente estudo avaliou: o excesso de peso, o sedentarismo, o tabagismo e a CC
aumentada.
(I) O estado nutricional conforme o IMC identificou
42,2% dos pacientes com excesso de peso. Que esteve
presente em 50,1% das mulheres e em 34,8% dos homens (p<0,001). (II) O sedentarismo foi relatado por
77,9% dos pacientes, sem diferença entre os gêneros
(p=0,134). (III) Já, o hábito de fumar, foi relatado entre 14,9% dos homens (p<0,001) (Tabela 1).
(IV) Ao avaliar o risco de DCV pela CC, foi observado
que 56% dos pacientes apresentaram risco. Sendo o
muito alto risco presente em metade das mulheres enquanto que a maioria dos homens não apresentou risco
(p<0,001). No entanto, a CC foi avaliada em apenas
284 pacientes (Tabela 2).
(V) Na comparação do risco cardiovascular conforme
a CC com a classificação do IMC houve diferença entre
gêneros, sendo que a maioria 60,1% dos homens sem
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NUTRICIÓN CLÍNICA
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DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabela 1. Estado nutricional segundo o IMC e estilo de vida de pacientes internados no HU/UFGD, Dourados-MS, 2013.
Classificação do Estado Nutricional
Total 914 (100)
n (%)
Feminino 443 (48,5)
n (%)
Masculino 471 (51,5)
n (%)
P
χ2
Baixo Peso
190 (20,8)
66 (14,9)
124 (26,3)
Eutrofia
338 (37,0)
155 (35,0)
183 (38,9)
Sobrepeso/Obesidade
386 (42,2)
222 (50,1)
164 (34,8)
Tabagismo
Sim
Não
Ex
114 (12,5)
537 (58,8)
263 (28,8)
44 (9,9)
318 (71,8)
81 (18,3)
70 (14,9)
219 (46,5)
182 (38,6)
<0,001*
Atividade Física
Não
Sim
712 (77,9)
202 (22,1)
355 (80,1)
88 (19,9)
357 (75,8)
114 (24,2)
0,134***
<0,001*
Estilo de vida
Teste estatístico Qui- quadrado = : * 27,908; ** 62,169; *** 2,251.
Tabela 2. Risco cardiovascular segundo a circunferência da cintura dos pacientes internados do Hospital Universitário, Dourados-MS, 2013.
Classificação da CC para Risco
cardiovascular
Total 284 (100)
n (%)
Feminino 146 (51,4)
n (%)
Masculino 138 (48,6)
n (%)
Sem Risco*
125 (44,0)
42 (28,8)
83 (60,1)
Alto**
56 (19,7)
30 (20,5)
26 (18,8)
Muito Alto***
103 (36,3)
74 (50,7)
29 (21,1)
P
χ2
<0,001
CC = circunferência da cintura. *feminino <80cm e masculino <94cm; ** feminino ≥80 e masculino ≥94cm;
*** feminino ≥88cm e masculino ≥102cm.
Teste estatístico: Qui- quadrado = 33,195.
risco para DCV e 50,7% das mulheres com muito alto
risco (p<0,001) e relação positiva entre baixo peso e
ausência de risco para DCV (Tabela 3).
(VI) Observou-se que 68,3% dos pacientes apresentaram mais de um FR, sendo que 71,2% das mulheres
com 2 ou mais FR (p=0,006) (Tabela 4).
Tabela 3. Comparação do risco cardiovascular segundo a CC com a classificação do IMC dos pacientes internados do Hospital Universitário,
Dourados-MS, 2013.
IMC
Baixo Peso
Eutrófico
Sobrepeso/Obesidade
Total
Feminino
n (%)
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Masculino
n (%)
Feminino
n (%)
Masculino
n (%)
10 (66,7)
33 (97,1)
30 (53,6)
38 (73,1)
2 (2,7)
12 (23,1)
42 (28,8)
83 (60,1)
Alto**
3 (20,0)
0 (0,0)
16 (28,6)
8 (15,4)
11 (14,7)
18 (34,6)
30 (20,5)
26 (18,8)
Muito Alto***
2 (13,3)
1 (2,9)
10 (17,9)
6 (11,5)
62 (82,7)
22 (42,3)
74 (50,7)
29 (21,1)
CC
Sem Risco*
P
0,008†
0,107††
<0,001†††
<0,001††††
IMC: índice de massa corporal; CC: circunferência da cintura; *feminino <80cm e masculino <94cm; ** feminino ≥80 e masculino ≥94cm;
***feminino ≥88cm e masculino ≥102cm. Teste estatístico: †Exato de Fischer = 9,731; ††Qui- quadrado= 4,446; †††Exato de Fischer = 24,519;
††††Qui- quadrado=33,195.
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27
FATORES
DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM ADULTOS E IDOSOS DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Tabela 4. Frequência de Fatores de Risco para Doenças cardiovasculares dos pacientes internados do Hospital Universitário,
Dourados-MS, 2014.
Quantidade de fatores de risco
Total 284 (100)
n (%)
Feminino 146 (51,4)
n (%)
0
16 (5,7)
4 (2,7)
12 (8,7)
1
90 (31,7)
38 (26,0)
52 (37,7)
2
82 (28,9)
42 (28,8)
40 (29,0)
3
89 (31,3)
58 (39,7)
31 (22,5)
4
7 (2,5)
4 (2,7)
Masculino 138 (48,6)
n (%)
P χ2
0,006
3 (2,2)
Teste estatístico: Qui- quadrado= 14,346.
DISCUSSÃO
A prevenção de um futuro desenvolvimento de DCV
é viável, no entanto, não é de fácil execução, visto que
envolve mudanças comportamentais do indivíduo e da
sociedade20. Tornando necessária, a prevenção dos FR.
Para isso, propuseram-se programas no âmbito da
saúde pública de reabilitação cardiovascular e estratégias de promoção à saúde para a redução e/ou remoção de seus fatores de risco assim como, a possibilidade de minimizar a morbimortalidade das DCV21.
É notório que, nas últimas décadas, houve pequenas
melhoras no Brasil em relação aos programas federais
direcionados às mudanças de maus hábitos à saúde
como: combate às dietas ricas em colesterol, ao sedentarismo, à obesidade e ao tabagismo. E ainda, para fortalecer o comprometimento do país, foi lançado o Plano
de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT
2011-2022, que prioriza e define as ações e os investimentos necessários para tentar deter as DCNT e seus
FR nos próximos dez anos22.
Um dos FR que merece destaque é a obesidade. A
qual, nas últimas décadas, passou a ser um dos maiores problemas de saúde. Além de crescente em todas
as faixas etárias no mundo, associa-se a uma série de
DCNT. Para verificar o surgimento desse FR, indica-se a
antropometria, por seu baixo custo e fácil aplicabilidade. Desse modo, o IMC é um dos mais utilizados para
avaliar a associação entre obesidade e várias doenças,
principalmente as cardiovasculares2. Nesse estudo, o
IMC mostrou que, assim como em outros hospitais23,24,
o excesso de peso é predominante entre os pacientes.
No entanto, devido ao IMC ser limitado para descrever a variação na composição corporal, fez-se necessário associá-lo a uma medida de distribuição de gor-
28
dura5. Pois, com o aumento do peso, surge à obesidade
abdominal que é fortemente associada às DCV, e pode
ser detectada pela medição da CC25. O alto risco para
DCV e sua maior ocorrência nas mulheres, encontrados
nesse estudo, corrobora com a literatura26. E pode estar relacionado às alterações corporais e hormonais, as
quais as mulheres são expostas durante toda vida, e
especialmente na gestação26.
Para que haja redução do excesso de peso e da CC,
se fazem necessárias mudanças nos hábitos de vida do
indivíduo. Como por exemplo, a inserção da prática de
AF em seu cotidiano. Fato esse, distante da realidade
encontrada nesse estudo, pois apesar da AF trazer benefícios à saúde, como: melhora do perfil lipídico, controle da Hipertensão Arterial Sistêmica e benefícios nas
doenças associadas à obesidade, como a resistência a
insulina e hiperglicemia26. Quando questionados, a
maioria dos pacientes relataram ser sedentários, semelhantemente a outros estudos20,27 brasileiros, que apresentam de 50 a 80% de sedentarismo. Além disso, praticar AF regularmente contribui para perda e
manutenção de peso28. Assim, ressalta-se que a prevalência de excesso de peso encontrada neste estudo,
pode estar relacionada à falta de atividade física relatada pelos pacientes investigados.
Outro FR presente foi o tabagismo. O que corrobora
com estudos realizados tanto em âmbito hospitalar29
quanto populacional30. Mas, apesar de presente, o hábito de fumar sofreu queda nos últimos anos. Apontamse como possíveis responsáveis as campanhas antitabaco promovidas pelo governo federal no Brasil. Uma
das iniciativas é o CARMEN (Conjunto de Ações
Integradas para Redução Multifatorial de Enfermidades
Não-transmissível) realizada junto à Estratégia de
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NUTRICIÓN CLÍNICA
Saúde da Família desde 199831 que já evidenciou a redução do tabagismo1.
Ao verificar a ocorrência de FR para DCV observou-se
que quase todos os pacientes possuíam ao menos um
FR. Sabe-se também que nem todos os que possuem algum fator desenvolverão DCV, entretanto, os FR avaliados neste estudo não são benéficos à saúde. O que justifica o incentivo para a mudança desses hábitos.
Em estudos que avaliam FR, é comum observar variações nos fatores observados, o que dificulta a comparação entre os achados. Por isso, determinar a prevalência de FR é algo muito difícil. Mesmo assim,
quando comparado a estudos32,33,34 que mais se assemelham, neste os FR foram elevados. E, similarmente
ao estudo de Pereira et al35 prevaleceu dois ou mais fatores de risco no mesmo indivíduo.
CONCLUSÃO
Concluiu-se que quase a totalidade dos pacientes
possui ao menos um FR e houve prevalência de dois ou
mais FR no mesmo indivíduo, principalmente entre as
mulheres, com destaque para o sedentarismo e a CC
aumentada. Esses achados poderão auxiliar a equipe
multidisciplinar, no acompanhamento rotineiro desses
pacientes e na elaboração de estratégias para prevenção e controle dos FR, e dessa maneira, prevenir as
DCV. Como limitação desse estudo pode-se atribuir o
fato de cerca de 1/3 dos pacientes serem acamados, o
que dificulta a mensuração da CC.
Portanto, faz-se necessário o planejamento e concretização de ações de cuidado integral com enfoque na
prevenção das DCV, possibilitando ao hospital universitário, como centro de formação de recursos humanos e
de desenvolvimento de tecnologia para a área de
saúde, aprimorar o atendimento e a elaboração de protocolos técnicos que melhore os padrões de eficiência,
à disposição da rede do Sistema Único de Saúde (SUS).
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Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):24-30
Artículo Original
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
DOI: 10.12873/361garciamartinez
Evaluación y soporte nutricional en pacientes con
carcinomatosis peritoneal por cáncer de ovario
con citorreducción quirúrgica
Nutritional assessment and support in patients with peritoneal
carcinomatosis of ovarian cancer with cytoreductive surgery
García Martínez, Teresa1; Montañés Pauls, Belén1; Vicedo Cabrera, Ana2; Llueca Abella, José Antonio3;
Escrig Sos, Javier4; Herraiz Roda, José Luis3; Monfort González, Teresa4; Moreno Clarí, Esther5;
Grupo de trabajo UMCOAP (Unidad Multidisciplinar de Cirugía Abdominopélvica)*
1. Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario de Castellón.
2. Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana (FISABIO)-Salud Pública, València,
España. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España.
3. Servicio de Ginecologia. Hospital General Universitario de Castellón.
4. Servicio de Cirugía. Hospital General Universitario de Castellón.
5. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Castellón.
* Delgado Barriga, Katty; Escrig Sos, Javier; Herraiz Roda, Jose Luis; Játiva Porcar, Rosa; Llueca Abella, Jose Antonio; Medina Medina,
Carmen; Monfort Gonzalez, Teresa; Montañes Pauls, Belen; Moreno Clarí, Esther; Oliva Martí, Cristina; Rivadulla Serrano, Isabel; Rodrigo
Aliaga, Miguel; Serra Rubert, Anna.
Recibido: 27/febrero/2015. Aceptado: 20/octubre/2015.
RESUMEN
Introducción: El tratamiento multidisciplinar de la
carcinomatosis peritoneal, también conocido como
procedimiento Sugarbaker, pretende erradicar el tumor
microscópico residual a la cirugía. Esta técnica de alta
complejidad está asociada a morbilidad y mortalidad
elevada por lo que es relevante la selección de los pacientes. Existe una relación directa entre el estado nutricional, la calidad de vida, la supervivencia y la capacidad de tolerancia al tratamiento. Por tanto, es
importante evaluar previamente el estado nutricional
para detectar si existe riesgo de malnutrición.
Objetivos: El objetivo principal es evaluar los resultados de la valoración nutricional completa previa a to-
Correspondencia:
Teresa García Martínez
garciamartinez.t@gmail.com
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
das las pacientes intervenidas por el procedimiento
Sugarbaker. Los objetivos secundarios son: conocer las
composición promedio de la fórmula de nutrición parenteral más utilizada y comparar los resultados obtenidos de dichas pacientes con una cohorte histórica a
la que no se realizó la valoración nutricional previa.
Métodos: Estudio prospectivo donde se incluyeron
todas las pacientes adultas que se iban a someter al
procedimiento Sugarbaker a las que se les realizó la
valoración nutricional previa. Se compararon los datos
clínicos del seguimiento postoperatorio de las pacientes con una cohorte histórica retrospectiva de pacientes sometidas al mismo procedimiento (a las que
no se les realizó la valoración nutricional previa). Los
parámetros que se utilizaron para el diagnóstico de
malnutrición fueron antropométricos y analíticos. Los
parámetros de estudio fueron los siguientes: edad, albúmina previa a la intervención, índice de carcinomatosis peritoneal, la administración o no de quimioterapia previa a la intervención y el estadiaje del tumor. En
31
EVALUACIÓN
Y SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CARCINOMATOSIS PERITONEAL POR CÁNCER DE OVARIO CON CITORREDUCCIÓN QUIRÚRGICA
el seguimiento postoperatorio se establecieron como
parámetros a valorar: días en unidad de cuidados intensivos, días en planta, días totales de hospitalización y
complicaciones postoperatorias.
Resultados: Se incluyeron un total de 32 pacientes:
veinte pacientes sin valoración nutricional previa y doce
pacientes con valoración nutricional previa con una edad
media de 58,9±14 años. No se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en índice de carcinomatosis peritoneal, estadio tumoral, quimioterapia previa a la intervención y albúmina previa a la
intervención. Requirieron nutrición parenteral 30 pacientes durante el postoperatorio. La composición media de
la fórmula de nutrición parenteral fue 1,2±0,1 g de proteína por kg peso y día, 2,8±0,4g de hidratos de carbono
por kg peso y día y 1±0,1g de lípidos por kg peso y día.
De las doce valoraciones nutricionales previas realizadas,
en nueve de ellas se observó algún tipo de desnutrición.
En los parámetros evaluados durante el seguimiento de
las pacientes no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas, aunque se observó una tendencia a
una menor estancia en la unidad de cuidados intensivos
y un menor número de complicaciones en las pacientes
a las que se les ha realizado valoración nutricional previa.
PALABRAS CLAVE
Neoplasia ovario, estado nutricional, cuidados preoperatorios, complicaciones postoperatorias.
ABSTRACT
Introduction: The multidisciplinary treatment of
peritoneal carcinomatosis, also known as Sugarbaker´s
procedure, aims to eradicate microscopic residual tumor after surgery. This technique is highly complex and
it´s associated with high mortality and morbidity, so the
patient selection is relevant. There is a direct relationship between nutritional status, quality of life, survival
and ability to tolerate treatment. It is therefore important to assess nutritional status prior to detect if there
is risk or malnutrition.
Objectives: The main objective is to evaluate the
results of the nutritional assessment after all patients
operated by Sugarbaker´s procedure. Secondary objectives are to know the parenteral nutrition composition
formula most commonly used and to compare the results of those patients with a historical cohort to which
the previous nutritional assessment wasn´t performed..
Discusión: Se observa que el índice de masa corporal y el porcentaje de pérdida de peso en estas pacientes no es representativo de la desnutrición que presentan. Las necesidades elevadas de nutrición parenteral
en este estudio pueden ser debidas las complicaciones
derivadas de la resección gastrointestinal. Posiblemente
no se observen diferencias en los parámetros de estudio debido al tamaño muestral del mismo, pero si existe
una tendencia a disminuir la estancia y complicaciones
como muestra la bibliografía. La intervención nutricional aporta la energía y proteínas necesarias para disminuir la pérdida de peso y de masa muscular derivada
del proceso patológico del cáncer y la cirugía.
Methods: Prospective study where all adult patients
who were undergoing Sugarbaker procedure and who
underwent previous nutritional assessment were included. Postoperative clinical and patient follow-up data
were compared with a historical cohort of patients undergoing the same procedure (which will not be made
prior nutritional assessment). For the diagnosis of malnutrition were used anthropometric and laboratory parameters. Study parameters were: age, albumin prior to
the intervention, peritoneal carcinomatosis index,
quimiotherapy administration and tumor staging. In the
postoperative follow-up, the study parameters were:
days in intensive care unit, hospitalization days, total
days of hospitalization and postoperative complications.
Conclusiones: Los resultados de la valoración nutricional previa indican que la desnutrición es una patología que tiene elevada prevalencia en las pacientes con
carcinomatosis peritoneal de origen ovárico. Se observa
una tendencia de que la mejora del estado nutricional
aumentará la calidad de vida reduciendo estos parámetros. La composición en macronutrientes de la nutrición
parenteral es similar a los requierimientos nutricionales
en un paciente crítico. Consideramos que la selección
de pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento Sugarbaker debe incluir la evaluación del estado
nutricional previo.
Results: A total of 32 patients were included: twenty
patients without nutritional assessment and twelve patients with previous nutritional assessment with a mean
age of 59 ± 14 years. No statistically significant differences are observed between groups in peritoneal carcinomatosis index, tumor stage, chemotherapy and albumin before the intervention. A total of 30 patients were
required parenteral nutrition. The average composition
formula of parenteral nutrition was 1.2 ± 0.1 g proteins
per kg body weight and per day, 2.8 ± 0.4 g of carbohydrates per kg body weight and per day and 1 ± 0.1
g of lipid per kg body weight and per day. Of the twelve
32
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
NUTRICIÓN CLÍNICA
previous nutritional assessment conducted in nine of
them some form of malnutrition was observed. In the
parameters evaluated during follow-up of patients, no
statistically significant differences were found, although
was observed a trend to a shorter in the intensive care
unit stay and fewer complications in patients who have
undergone nutritional assessment.
Discussion: It should be noted that body mass index and the percentage weight loss in these patients is
not representative of the observed malnutrition. The
high needs of parenteral nutrition in this study may be
due the complications of gastrointestinal resection.
Possibly no differences are observed in study parameters due to sample size, but if there is a tendency to increase the stay and complications as shown in the literature. Nutritional intervention provides energy and
protein needed to reduce the loss of weight and muscle mass from the pathological process of cancer and
surgery.
Conclusions: The results of the previous nutritional
assessment indicate that malnutrition is a pathology
that has high prevalence in patients with peritoneal carcinomatosis of ovarian origin. A trend that improve nutritional status will increase the quality of life by reducing these parameters is observed. The macronutrient
composition of parenteral nutrition is similar to nutritional requirement in critically ill patients. We believe
that the selection of patients who are going to undergo
a Sugarbaker procedure should include assessment of
prior nutritional status.
KEY WORDS
Ovarian neoplasm, nutrition status, preoperative
care, postoperative complications.
ABREVIATURAS
VNP: valoración nutricional previa.
CP: carcinomatosis peritoneal.
IMC: índice de masa corporal.
%PP: porcentaje de pérdida de peso.
VSG: valoración subjetiva global.
ICP: índice de carcinomatosis peritoneal.
NP: nutrición parenteral.
UCI: unidad de cuidados intensivos.
QT: quimioterapia.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
INTRODUCCIÓN
El término carcinomatosis peritoneal (CP) incluye
toda diseminación tumoral que afecta, de forma localizada o masiva, a la serosa peritoneal y las estructuras
anatómicas vecinas. Mayoritariamente se origina en tumores gastrointestinales y ginecológicos, y puede estar
asociado a expresión tumoral metastásica.
El planteamiento y el desarrollo del tratamiento
multidisciplinar de la CP, definido como citorreducción
quirúrgica con o sin quimioterapia intraperitoneal e hipertermia, y también conocido como técnica de
Sugarbaker, está orientado a erradicar el tumor microscópico residual a la cirugía1,2. Los mayores índices
de supervivencia descritos con este tratamiento corresponden a los pacientes en los que fue posible realizar una citorreducción completa del tumor3,4.
Esta técnica de alta complejidad está asociada a morbilidad y mortalidad elevada por lo que es relevante la
selección de los pacientes. Algunos aspectos a tener en
cuenta son el estado nutricional, estado funcional (status funcional, Karnoskysky, ECOG, etc), el tumor original, la biología tumoral y el índice de carcinomatosis peritoneal. Los pacientes candidatos a este tratamiento
deben cumplir unos criterios de inclusión establecidos,
entre ellos se encuentra que no exista desnutrición moderada o severa.
Las causas de malnutrición en el paciente oncológico
son de origen multifactorial, ya que los mecanismos implicados dependen tanto del tumor como del tratamiento recibido. Se trata de un estado clínico que incluye un desequilibrio energético y de nutrientes que
afecta a los tejidos y a la composición corporal5. La producción de hormonas y citoquinas proinflamatorias producidos durante el proceso patológico del cáncer, como
son IL-6, IL-1, PCR, PIF, reducen el apetito produciendo
anorexia. A su vez, estos mediadores alteran el metabolismo de los macronutrientes disminuyendo la masa
muscular corporal y aumentando el gasto energético
basal. Las demandas de proteínas comprometen las reservas proteicas, si no se cumplen los requerimientos la
proteína visceral se agota llevando a malabsorción gastrointestinal y menor producción de proteínas plasmáticas en hígado6,7. Todo esto conlleva una pérdida de
peso y menor respuesta inmunológica al tumor y al tratamiento recibido7,8.
La prevalencia de signos de malnutrición en las pacientes con cáncer de ovario oscila desde el 28 al 67%,
se trata del cáncer con mayor asociación a malnutri-
33
EVALUACIÓN
Y SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CARCINOMATOSIS PERITONEAL POR CÁNCER DE OVARIO CON CITORREDUCCIÓN QUIRÚRGICA
ción9. De acuerdo con la bibliografía publicada al respecto, y según lo observado en la práctica asistencial
diaria, la malnutrición en los pacientes con cáncer y en
aquellos sometidos al tratamiento multidisciplinar de la
CP está relacionada con un incremento del número de
complicaciones postoperatorias infecciosas, cardiovasculares y respiratorias10-16. Existe, además, una relación
muy importante entre el estado nutricional, la calidad
de vida, la supervivencia y la capacidad de tolerancia al
tratamiento multidisciplinar de la CP1,15.
Se ha observado que estadios avanzados de cáncer
de ovario se asocian a caquexia y ascitis relacionados
con la malnutrición, debido posiblemente al efecto de la
masa tumoral y obstrucción intestinal16. Éstos resultan
ser un indicador de extensión tumoral, ya que indican
un estado avanzado de la enfermedad y predicen la
irresecabilidad del tumor17. A su vez, pacientes con
cáncer de ovario presentan niveles más bajos de hemoglobina antes del inicio de la quimioterapia (QT), asociados a marcadores inflamatorios elevados e inversamente relacionados a parámetros nutricionales, por lo
que se ha observado que la malnutrición también es un
predictor de desarrollo de anemia18.
La cirugía de citorreducción completa por el procedimiento Sugarbaker es una técnica extremadamente
agresiva que puede prolongar la estancia en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) y en unidades de hospitalización e implica frecuentemente la aparición de
complicaciones1,17,19. Estas complicaciones postoperatorias son consecuencia del alto estrés producido por
una estancia media de aproximadamente 10 días en la
UCI y el mal estado clínico derivado de la resección intestinal, pérdida proteica y estrés post-quirúrgico20.
A este proceso se añade la respuesta del organismo
en cualquier cirugía donde se somete a un elevado estrés que incrementa el metabolismo basal y se utilizan
las reservas de nitrógeno creándose un balance nitrogenado negativo. La pérdida de peso derivada del proceso quirúrgico y metabólico está directamente relacionada con la mortalidad21.
En numerosos estudios se refleja la importancia de
evaluar el estado nutricional previamente al tratamiento
de CP para detectar riesgo de malnutrición y ser capaces
de iniciar una intervención en ese sentido que nos permita mejorar el estado nutricional, los objetivos del tratamiento, y la calidad de vida5. Es muy importante, por
tanto, evaluar el estado nutricional preoperatorio para
ofrecer al paciente soporte nutricional si fuera necesa-
34
rio7. Por todo esto, se recomienda un asesoramiento y
seguimiento nutricional que cubra desde el preoperatorio hasta transcurrido un año desde la cirugía.
En el protocolo diseñado en el Hospital General
Universitario de Castellón, se indica la realización de
una evaluación nutricional completa previa, a todas las
pacientes que vayan a ser intervenidas de CP de origen
ovárico mediante el procedimiento Sugarbaker con el
objetivo de mejorar su estado nutricional, frenar la pérdida de peso y por consiguiente mejorar la calidad de
vida con la finalidad de aumentar la respuesta al tratamiento multidisciplinar. Junto a los cuidados anestésicos previos a la intervención, se planifica una valoración
nutricional previa (VNP) con el fin de llegar a la intervención con el mejor estado nutricional posible1. Con
este protocolo se decide si la paciente se encuentra en
condiciones óptimas para la cirugía, o en su defecto se
recomienda tratamiento nutricional vía oral, enteral o
parenteral previo.
OBJETIVOS
El objetivo principal del estudio es evaluar los resultados de la VNP a todas las pacientes que vayan a ser
intervenidas de CP de origen ovárico mediante el procedimiento Sugarbaker. Los objetivos secundarios son
conocer la composición promedio de la fórmula de nutrición parenteral (NP) más utilizada en el postoperatorio y comparar los resultados obtenidos de dichas pacientes con una cohorte histórica intervenida mediante
el mismo procedimiento a las que no se realizó VNP en
cuanto a complicaciones postoperatorias, estancia en
UCI y estancia en unidad de hospitalización.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio prospectivo desde enero de
2014 a enero de 2015 donde se incluyeron todas las
pacientes mayores de 18 años que se iban a someter al
tratamiento multidisciplinar de CP de origen ovárico
(procedimiento Sugarbaker) en el Hospital General de
Castellón y a las que se les realizó la VNP al menos un
mes antes de la intervención. Se compararon los datos
clínicos del seguimiento postoperatorio de las pacientes
de manera retrospectiva con una cohorte histórica de
todas pacientes sometidas al mismo procedimiento quirúrgico de CP (a las que no se les realizó VNP) desde
enero de 2013 hasta enero de 2014.
Los parámetros que se utilizaron para el diagnóstico
de malnutrición en la VNP son antropométricos (índice
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
NUTRICIÓN CLÍNICA
de masa corporal (IMC), porcentaje pérdida de peso
(PP), pliegue tricipital y circunferencia braquial) y analíticos (hemograma, perfil hepático, colesterol, PCR, triglicéridos, transferrina, albúmina y pre-albúmina). Los paramétros obtenidos se interpretan según la Figura 1 y se
clasifican en desnutrición energética, proteica o mixta. La
intervención nutricional fue una recomendación de suplementos adaptados de manera individual a cada paciente en función de su desnutrición (hiperproteicos, hipercalóricos o ambos) o, si la desnutrición era muy
severa y no se toleraba la vía oral, se recomendaba el ingreso para administrar NP. También se realizó el cuestionario de valoración global subjetiva generado por la paciente (VGS-p) para confirmar el riesgo de desnutrición.
En el postoperatorio inmediato, se inicia NP según
criterio médico y grado de resección intestinal. Si la paciente fue candidata a soporte con NP, se realizó un seguimiento individualizado diario de la paciente valorando su evolución nutricional, función hepática,
función renal y alteraciones hidroelectrolíticas.
Los datos clínicos obtenidos en la VNP junto con los
recogidos del seguimiento postoperatorio durante toda
la estancia hospitalaria fueron los que se utilizaron para
la construcción de la base de datos del estudio. Los parámetros de estudio fueron los siguientes: edad, albúmina previa a la intervención, índice de carcinomatosis
peritoneal (ICP), la administración o no de QT previa a
la intervención y el estadiaje del tumor. En el seguimiento postoperatorio se han establecido como parámetros a valorar: días en UCI, días en planta, días totales
de hospitalización y complicaciones graves postoperatorias (sepsis, infección herida quirúrgica, derrame pleural, fistula intestinal, fallo hepático y fallo renal).
Toda la información clínica utilizada en el estudio es
accesible a los investigadores en su práctica clínica.
Toda la información de las historias clínicas consultadas
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
fue tratada de acuerdo a lo contemplado en la Ley
Orgánica 15/99 de Protección de datos de carácter personal. Se disoció toda la información clínica y personal
de los pacientes en la construcción de la base de datos.
El tratamiento y análisis estadístico se llevó a cabo
con el paquete estadístico SPSS® para Windows versión 19.0. Para las variables continuas la comparación
de las medias se realizó la prueba de T-Student, mientras que la comparación de proporciones en variables
discretas se realizó el test de Chi cuadrado. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas con un p-valor<0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 32 pacientes intervenidas
por el procedimiento Sugarbaker: veinte pacientes sin
VNP y doce pacientes con VNP con una media de edad
de 58,9±14,2 años sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p=0,344). En la Tabla 1
se muestran los resultados de las características de las
pacientes. Requirieron NP 30 (94%) pacientes durante
el postoperatorio con una duración de 9.5 ±2.6 días. La
composición media de la fórmula de NP fue 1,2±0,1 g
de proteína por kg peso y día, 2,8±0,4g de hidratos de
carbono por kg peso y día y 1±0,1g de lípidos por kg
peso y día.
De las doce VNP realizadas, en nueve de ellas se observó algún tipo de desnutrición: cuatro pacientes con
desnutrición proteica, dos pacientes con desnutrición calórica y tres pacientes con desnutrición mixta (Figura 2).
Cabe destacar que seis de las nueve (67%) pacientes
con desnutrición presentaban un IMC dentro de los valores de la normalidad. En ocho pacientes se realizó una
recomendación nutricional con suplementación dietética
previa a la cirugía, mientras que una paciente con desnutrición grave (según parámetros definidos previa-
Figura 1. Parámetros empleados para el diagnóstico de desnutrición.
Los valores son medias (X), DS (desviación estándar). Diferencias significativas (p<0.05). UCI: unidad de cuidados intensivos.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
35
EVALUACIÓN
Y SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CARCINOMATOSIS PERITONEAL POR CÁNCER DE OVARIO CON CITORREDUCCIÓN QUIRÚRGICA
Tabla 1. Características de las pacientes sometidas a intervención de Carcinomatosis peritoneal (n=32).
VALORACION NUTRICIONAL PREVIA
NO (n=20)
%/DS
X
%/DS
56,5
14,5
61,5
14,2
0,344
1 (<10)
7
35,0
2
16,7
0,067
2(10-20)
5
25,0
8
66,7
3(>20)
8
40,0
2
16,7
1
2
10,0
0
0,0
2
0
0,0
1
8,3
3
9
45,0
7
58,3
4
9
45,0
4
33,3
15
75,0
6
50,0
0,149
4,06
0,50
4,17
0,61
0,585
Estadio tumoral
QT previa a la intervención
Albumina previa a la intervención
Los valores son medias (X), DS (desviación estándar). Diferencias significativas (p<0.05).
QT: Quimioterapia.
Figura 2. Resultados de la valoración nutricional previa (n=12 pacientes).
mente), con un IMC de 18 kg/m2 e intolerancia de la vía
oral requirió ingreso hospitalario para administración de
nutrición parenteral. En la Figura 3 se muestra el tipo de
intervención realizada según la desnutrición observada.
Los parámetros evaluados durante el seguimiento postoperatorio de las pacientes se muestran en la Tabla 2.
En la Figura 4 se muestra en gráfico de bigotes los días
de estancia en UCI, planta y días totales de hospitalización de ambos grupos de pacientes. Aunque no se obtu-
36
p-valor
X
Edad (años)
ICP
SI (n=12)
0,336
ICP: índice de carcinomatosis peritoneal.
Figura 3. Recomendación nutricional tras valoración nutricional previa (n=11 pacientes con desnutrición).
vieron diferencias estadísticamente significativas entre
los dos grupos en ninguno de estos parámetros, se observó una tendencia a una menor estancia en UCI en las
pacientes a las que se les ha realizado VNP. Del total de
32 pacientes del estudio, 21 pacientes presentaron algún
tipo de complicación postoperatoria grave (3 sepsis, 6 infección herida quirúrgica, 4 derrame pleural, 6 fistula intestinal, 1 fallo hepático y 1 fallo renal). En la Figura 5 se
muestra de manera gráfica el porcentaje de pacientes
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla 2. Parámetros de seguimiento de pacientes sometidas a intervención de Carcinimatosis peritoneal (n=32).
VALORACION NUTRICIONAL PREVIA
NO (n=20)
SI (n=12)
p-valor
X
%/DS
X
%/DS
Días en UCI
9,1
8,3
4,8
2,3
0,094
Días en planta
16,6
8,7
14,0
6,9
0,387
Días hospitalización
25,2
12,4
18,9
8,2
0,132
15
75,0
6
50,0
0,149
Complicaciones postoperatorias
Los valores son medias (X), DS (desviación estándar). Diferencias significativas (p<0.05). UCI: unidad de cuidados intensivos.
Figura 4. Estancias (en días) en UCI, en planta y total hospitalización en ambos grupos (n=32).
No VNP: Valoración nutricional previa. VNP: Valoración nutricional previa. UCI: unidad de cuidados intensivos
con complicaciones en ambos grupos, no se observaron
diferencias estadísticamente significativas (p=0,149)
aunque sí una tendencia a menor número de complicaciones graves en el grupo de VNP.
DISCUSIÓN
En primer lugar, en el presente estudio se observa
que ambos grupos de pacientes son similares, ya que
no existen diferencias significativas entre sus características. A pesar de que se han tenido en cuenta a la
hora de analizar los resultados, existen características
diferenciales que pueden influir en la aparición de complicaciones y en consecuencia en la duración de la estancia hospitalaria siendo difícil diferenciar si éstas son
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
consecuencia de estos factores o de la influencia de la
VNP, pudiendo sesgar así los resultados obtenidos. Del
mismo modo resulta complejo establecer una relación
entre el estado nutricional previo y la supervivencia de
este grupo de pacientes debido a la elevada morbilidad
que presentan y multitud de factores implicados.
La prevalencia de desnutrición encontrada en las pacientes valoradas es del 75%, resulta superior de lo observado en la bibliografía9, siendo la desnutrición proteica la más frecuente en las pacientes por los motivos
ya expuestos anteriormente.
Resulta imprescindible establecer los parámetros que
se van a utilizar para el diagnóstico de malnutrición en
estos pacientes, tanto analíticos como antropométricos.
37
EVALUACIÓN
Y SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CARCINOMATOSIS PERITONEAL POR CÁNCER DE OVARIO CON CITORREDUCCIÓN QUIRÚRGICA
Figura 5. Porcentaje de complicaciones postoperatorias en ambos grupos (n=32).
VNP: Valoración nutricional previa. No VNP: No valoración nutricional previa.
Como cuestionario subjetivo en este estudio se ha realizado la VGS, ya que algunos autores la citan como
predictor de la estancia hospitalaria y de la supervivencia en pacientes con desnutrición moderada o severa1,19. Numerosos autores han utilizado la albúmina
plasmática preoperatoria como predictor de buen pronóstico en el postoperatorio18 y también para realizar
seguimiento nutricional junto con la pérdida de
peso22,23. Se han observado que valores bajos de albúmina (<3,5 mg/dl) están asociados a mayores complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria7,19. En
las pacientes de este estudio no se observan diferencias
en cuanto a albúmina previa a la intervención en ambos grupos de pacientes, encontrándose la media de
este valor en los dos grupos dentro de los valores de
normalidad (3,5-5mg/dl).
Es importante señalar que en este tipo de pacientes,
datos como el IMC o el %PP no son representativos del
estado nutricional, ya que son pacientes que en su mayoría presentan ascitis e incremento de su peso habitual con lo que estos valores se pueden ver falseados
en exceso, como ocurre en nuestro estudio24. Como se
ha comentado anteriormente es importante seleccionar
las técnicas de diagnóstico adecuadas, por todo ello se
han determinado tanto datos analíticos como antropro-
38
métricos que, además de predecir el grado de desnutrición, nos permiten identificar el tipo de desnutrición
que presentan nuestras pacientes para proceder a la
selección de la dieta más adecuada.
Guías clínicas publicadas por la ESPEN recomiendan
la administración de nutrición agresiva enteral o NP, según tolerancia, en los siete a diez días previos a una intervención quirúrgica en pacientes con desnutrición severa que no cubren sus requerimientos ya que mejora
los resultados en el postoperatorio21,25. Incluso en pacientes que no cubran sus requerimientos nutricionales
la combinación de nutrición enteral y NP puede ser la
mejor opción25. A pesar de lo publicado por algunos autores que defienden el soporte mediante NP en todos
los pacientes malnutridos en periodos perioperatorios1,
en nuestro ámbito solo se le administró NP a una paciente frente a ocho pacientes que recibieron suplementación oral o enteral tras la VNP.
Tras la cirugía, del total de 32 pacientes estudiadas,
un 94% de ellas requirió NP en los días posteriores a la
cirugía, cifra superior al 85% de pacientes que reflejan
algunos autores20. En nuestra cohorte de pacientes la
duración media de la misma fue de 9.5 ±2.6 días, debido posiblemente a las complicaciones derivadas de la
resección gastrointestinal. En todos los casos se reco-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
NUTRICIÓN CLÍNICA
mienda la intervención postoperatoria nutricional, si el
paciente no tolera la vía oral o enteral, se indica la NP
total10. En una reciente revisión de Cochrane Library se
recomienda valorar el paso a vía oral lo antes posible
(48 horas siguientes a cirugía)9 con el fin de minimizar
los riesgos de la NP (alteraciones metabólicas e infecciones del catéter). Las consecuencias de resecciones
excesivas durante la cirugía citorreductora pueden llevar a complicaciones como el síndrome del intestino
corto (malabsorción, diarrea, deshidratación y alteraciones electrolíticas), donde se requeriría un mayor seguimiento nutricional postquirúrgico26.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias y la
duración de la estancia hospitalaria se observa que
no existen diferencias significativas entre ambos grupos aunque encontramos una tendencia a la disminución de la misma en el grupo de VNP sobre todo en
la estancia en la UCI. Posiblemente no se observen
estas diferencias debido al tamaño muestral del estudio. Algunos autores han observado un incremento de
la estancia hospitalaria asociada a niveles albúmina
sérica inferiores a 3.5 mg/dl o hemoglobina inferior a
12 g/dL, así como una puntuación B o C en la VGS generada por el paciente (equivalente a una desnutrición moderada o severa)1,19.
De momento no se disponen de resultados de seguimiento al alta de las pacientes a las que se les ha realizado la VNP, por lo que no se conoce los resultados a
largo plazo.
Por todo lo anterior opinamos que es necesario realizar una evaluación nutricional en el periodo perioperatorio, vinculada a un plan terapéutico para identificar,
prevenir y tratar los pacientes con riesgo de malnutrición9. Nuestro centro, al igual que algunos grupos de
trabajo1,11, ya incluyen en su práctica clínica diaria la
evaluación nutricional preoperatoria y postoperatoria.
Consideramos que sería interesante realizar estudios
prospectivos aleatorizados sobre el estado nutricional
preoperatorio de los pacientes con CP y diseñar protocolos de consejo nutricional en función de la extensión
de la CP y el grado de resección intestinal realizada.
La intervención nutricional aporta la energía y proteínas necesarias para disminuir la pérdida de peso y
masa muscular derivada del proceso patológico del
cáncer y la cirugía. Es necesario calcular los requerimientos nutricionales y buscar el método correcto
para monitorizar y tratar a las pacientes previamente
a la intervención quirúrgica. Se debería consensuar
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
un protocolo multidisciplinar que permitiera determinar las intervenciones nutricionales a realizar
mediante el apoyo con suplementos, dieta enteral o
nutrición parenteral.
CONCLUSIONES
Los resultados de la VNP indican que la desnutrición
es una patología que tiene elevada prevalencia en las
pacientes con CP de origen ovárico. Según la bibliografía consultada, la malnutrición aumenta la morbilidad,
las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria. Por todo ello, y según los resultados obtenidos,
aunque no se encuentran diferencias estadísticamente
significativas sí se observa una tendencia de que mejorar el estado nutricional aumentará la calidad de vida
reduciendo los días de estancia en UCI. La composición
en macronutrientes de la NP es similar a los requierimientos nutricionales en un paciente crítico. Consideramos que la selección de pacientes a las que se les
va a someter a un procedimiento Sugarbaker debe incluir la evaluación del estado nutricional previo además,
aunque todavía no se disponen de datos, sería recomendable realizar un seguimiento del mismo transcurrido al menos un año de la cirugía.
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Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):31-40
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
DOI: 10.12873/361crovetto
Artículo Original
Publicidad alimentaria según grupos y sub-grupos
de alimentos en la televisión de Chile
Food advertising by groups and sub-groups of food on television of Chile
Crovetto Mattassi, Mirta1; Coñuecar Silva, Sofía2
1. Departamento Disciplinario de Nutrición, Facultad de Ciencias de la Salud, Centro de Estudios Avanzados, Universidad de Playa Ancha,
Valparaíso, Chile.
2. Departamento Disciplinario de Nutrición, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Playa Ancha, Valparaíso, Chile.
Recibido: 21/junio/2015. Aceptado: 2/noviembre/2015.
RESUMEN
Introducción: Obesidad, factor en el desarrollo de
Enfermedades No Transmisibles. Se destaca entre sus
causas el ver televisión que promueve el sedentarismo
y consumo de alimentos alto en nutrientes críticos,
mediante sus estrategias publicitarias.
Objetivo: Describir la frecuencia, duración y contenido nutricional de la publicidad alimentaria emitida en
los canales de la Asociación Nacional de Televisión de
Chile durante noviembre del 2010, según grupos y
sub-grupos de alimentos.
Métodos: Estudio transversal con muestra dirigida.
Fue observada la publicidad alimentaria emitida en los
canales de la Asociación Nacional de Televisión chilena
de lunes a domingo de 8:00-22:00 horas entre el 7 y
28 de noviembre del 2010. Se recolectaron los datos
por observación estructurada con registro directo en
instrumentos pre-diseñados y el análisis fue realizado
según grupos y sub-grupos de alimentos.
Resultados: De las 392 horas observadas un 17%
fue publicidad y de ésta 24% publicidad alimentaria.
Los grupos; bebidas e infusiones, lácteos, golosinas y
snacks y cereales y los sub-grupos; bebidas gaseosas,
yogurt, té y jugos, presentaron la mayor frecuencia y/o
duración. La composición nutricional de los grupos de
alimentos presentó un rango de carbohidratos de 10,448,6g, grasas totales de 0,4-13,1g, grasas saturadas
de 0,4-3,7g y sodio de 25,4-247,7mg por 100g o ml de
producto.
Discusión: Los resultados demuestran la importancia de regular efectivamente la publicidad alimentaria
emitida en la televisión chilena, especialmente la dirigida a menores.
Conclusiones: La publicidad alimentaria chilena
presenta un alto contenido de nutrientes críticos que
pueden impactar sobre la obesidad y enfermedades no
transmisibles.
PALABRAS CLAVES
Sobrepeso, Obesidad, Publicidad alimentaria, Enfermedades No Transmisibles, Nutriente crítico.
ABSTRACT
Correspondencia:
María Mirta Crovetto Mattassi
mcrovetto@upla.cl
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
Introduction: Obesity factor in the development of
noncommunicable diseases. It stands out among its
causes watching television that promotes a sedentary
lifestyle and consumption of foods high in critical nutrients through their advertising strategies.
41
PUBLICIDAD
ALIMENTARIA SEGÚN GRUPOS Y SUB-GRUPOS DE ALIMENTOS EN LA TELEVISIÓN DE
Objective: To describe the frequency, duration and
nutritional content of food advertising broadcast on
channels of the National Association of Television of
Chile during November 2010, according to groups and
sub-groups of food.
Methods: Cross-sectional study shows directed. It
was observed food advertising broadcast on channels
of the National Association of Chilean TV from Monday
to Sunday from 8: 00-22: 00 hours between 7 and 28
November 2010. The data were collected by observation structured with direct registration pre-designed instruments and analysis was performed by groups and
sub-groups of food.
Results: Of the 392 hours was observed 17% advertising and 24% of this food advertising. The drinks and
teas, milk, snacks and grain, groups and soft drinks, yogurt, and juice subgroups had the highest frequency
and/or duration. The nutritional composition of the food
groups presented a range 10,4-48,6g carbohydrates,
0,4-13,1g total fat, 0,4-3,7g saturated fat and 25,4247,7mg sodium per 100g or ml of product.
Discussion: The results demonstrate the importance of effectively regulate food advertising broadcast
on Chilean television, especially aimed at children.
Conclusions: Chilean food advertising has a high
content of critical nutrients that may impact on obesity
and noncommunicable diseases.
KEYWORDS
Overweight, Obesity, Advertising food, Noncommunicable Diseases, Nutrient critical.
ABREVIATURAS
ENT: Enfermedades No Transmisibles.
ENS: Encuesta Nacional de Salud.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
JUNAEB: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.
OPS: Organización Panamericana de la Salud.
TV: Televisión.
PA: Publicidad de Alimentos/Publicidad Alimentaria.
ANATEL: Asociación Nacional de Televisión.
GT: Grasa Total.
GS: Grasa Saturada.
CHOs : Carbohidratos Simples/Hidratos de Carbono
Simples.
42
CHILE
INTRODUCCIÓN
Las Enfermedades No Transmisibles (ENT) representan el 63% del total de muertes anuales a nivel
mundial y, el sobrepeso y obesidad corresponden al
sexto factor de riesgo en su desarrollo, según indica la
Organización Mundial de la Salud (OMS)1. En Chile, la
Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2010, mostró que
un 64,5% de los mayores de 18 años presentaban exceso de peso2. Asimismo, la Junta Nacional de Auxilio
Escolar y Becas (JUNAEB) en 2013 informó de un
50%, 51% y 51,8% de exceso de peso en niños(as)
preescolares y de primer año básico del sistema público, respectivamente, con un aumento en la prevalencia de obesidad del 17% al 25,3% entre el 2001 y
2013 (figura 1)3,4.
La etiopatogenia del sobrepeso y obesidad es multifactorial, destacándose el aumento del consumo de
productos de bajo valor nutricional y alto contenido de
azúcares, grasas y sal, la ingesta habitual de bebidas
azucaradas y una actividad física insuficiente5-7. A su
vez, el ver Televisión (TV), otro factor de riesgo para el
desarrollo de malnutrición por exceso es considerado
promotor del sedentarismo y de la alimentación no saludable, por las horas de permanencia y exposición a la
Publicidad de Alimentos (PA), en especial la dirigida a
niños(as) y adolescentes8,9.
Estudios expresan que aproximadamente el 90% de
los niños(as) ven TV diariamente y un 88,7% recuerda
los comerciales que les gustan, antecedentes que pueden ser explicados porque los menores no tienen la capacidad de diferenciar entre un programa de TV y un
anuncio, evidenciándose una asociación entre las horas
de exposición a la TV y el mayor consumo calórico, selección y demanda de productos en la compra10-13.
En respuesta a la epidemia del sobrepeso y obesidad, los países han implementado distintas iniciativas,
tales como legislación y políticas de promoción de la
lactancia materna, impuestos a bebidas azucaradas, y
alimentos con alto contenido energético y bajo valor
nutricional, mejoramiento de la alimentación en el entorno escolar, reglamentación de la comercialización de
alimentos y etiquetado con mensajes de advertencia,
entre otros6. La Organización Panamericana de Salud
(OPS) a su vez, ha propuesto un plan de acción para
aunar criterios en la región de las Américas, con el fin
de detener el avance acelerado de la obesidad en la niñez y la adolescencia con acciones en; a) atención primaria de salud y promoción de la lactancia materna y
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Figura 1. Evolución de la obesidad en niños(as) de primer año de educación básica de escuelas públicas de Chile 2001-2013.
En porcentaje (%).
Fuente: Elaborada en base a datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas 2001-2013.
la alimentación saludable, b) mejoramiento del entorno con respecto a la nutrición y la actividad física en
los establecimientos escolares, c) políticas fiscales y reglamentación de la publicidad, promoción y etiquetado
de alimentos, d) otras medidas multisectoriales y e) vigilancia, investigación y evaluación5, también señala
que los anuncios publicitarios no deben explotar la credibilidad de los niños(as), evitando los mensajes promotores de hábitos alimentarios no saludables y sedentarismo, promoviendo mensajes positivos para la
salud14. Asimismo, la OMS ha entregado doce recomendaciones respecto a la promoción de alimentos y
bebidas no alcohólicas dirigidas a los niños(as), y sugiere la implementación de políticas de reducción tanto
de la exposición como del poder de la promoción de los
alimentos altos en nutrientes críticos, mediante distintos métodos (progresivo o integral) con definiciones
claras de los componentes esenciales de las políticas,
mecanismos de cumplimiento, aplicación y vigilancia,
sistemas de evaluación de impacto y eficacia, e incentivo a la investigación12.
Debido a que el perfil epidemiológico y nutricional de
Chile, presenta una alta carga de enfermedades asociadas al patrón alimentario y nutricional con un aumento
de la obesidad en todos los grupos etarios en un corto
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
período de tiempo15,16; se ha sumado a las estrategias
de la OMS, con el Proyecto de Ley sobre Composición
Nutricional de los Alimentos y su Publicidad, el que incorpora la regulación de la venta y publicidad de productos alimentarios no saludables en establecimientos
escolares y a menores de catorce años, así como la
prohibición de la promoción de productos alimentarios
con juguetes, regalos, entre otros17; asimismo incorpora un impuesto del 18% a las bebidas azucaradas
desde enero del 2015, el cual forma parte de la Nueva
Reforma Tributaria18.
OBJETIVO
El objetivo del presente estudio fue describir la frecuencia, duración y contenido nutricional de la PA emitida en los canales de la Asociación Nacional de
Televisión de Chile (ANATEL) durante noviembre del
2010, según grupos y subgrupos de Alimentos.
MÉTODOS
Estudio descriptivo no experimental transversal con
muestra dirigida. Las variables en estudio fueron de
tipo cuantitativas (tiempo y frecuencia de la PA, contenido de nutrientes críticos) y cualitativas (PA, grupos y
43
PUBLICIDAD
ALIMENTARIA SEGÚN GRUPOS Y SUB-GRUPOS DE ALIMENTOS EN LA TELEVISIÓN DE
sub-grupos de alimentos), las que fueron observadas y
analizadas en un momento determinado.
La muestra correspondió a la PA emitida de lunes a
domingo de 8:00 a 22:00 horas (desde las 22:00 horas
los canales de TV chilena pueden emitir programación
para mayores de 18 años, por lo cual antes de este horario se espera la presencia de niños(as) y jóvenes por
emitirse programación apta para menores) en la totalidad de los canales de TV abierta con cobertura nacional gratuita de ANATEL en Chile (canales de TV: TV
Nacional de Chile, Chilevisión, Canal 13, Megavisión,
Universidad Católica de Valparaíso, La Red y Telecanal).
Los días a observar fueron escogidos aleatoriamente,
seleccionando dos días de semana (lunes a viernes), y
un sábado y un domingo por canal, entre el 7 y el 28
de noviembre del 2010, analizándose un total de cuatro días por canal, representando 14 horas diarias y 56
horas totales de programación por canal.
Criterios de exclusión: Canales de TV regionales sin
cobertura nacional y con acceso limitado a una contratación de servicio, anuncios de posicionamiento de productos (anuncios publicitarios de alimentos durante la
narrativa de un programa de TV), anuncios dirigidos a
alimentos sin representación de un producto específico
y anuncios de supermercados con publicidad de varios
alimentos en un mismo comercial.
Las variables fueron las que se indican a continuación:
• Publicidad de alimentos (cualitativa nominal):
Herramienta utilizada para dar a conocer un producto alimentario a un grupo objetivo (anuncios,
comerciales o avisajes de alimentos durante la programación televisiva).
• Frecuencia (cuantitativa discreta): Magnitud que
mide el número de repeticiones por unidad de
tiempo de cualquier suceso periódico a través de
un anuncio, comercial o avisaje.
• Tiempo (cuantitativa continua): Magnitud física
que mide el período que transcurre entre un estado y el instante en que se registra una variación
susceptible para el observador, se midió en segundos (s) con cronómetro.
• Contenido de Nutrientes (cuantitativa continua):
Cantidad de nutrientes en un alimento, medido en
g o mg de nutrientes por 100 g o ml de producto
alimentario. Los nutrientes analizados fueron:
Grasas Totales (GT), Grasas Saturadas (GS), Carbohidratos simples (CHOs) y sodio.
44
CHILE
• Grupo de Alimentos (cualitativa nominal): Conjunto de alimentos con características nutricionales
similares.
• Sub-Grupo de Alimentos (cualitativa nominal):
Sub-conjunto de alimentos perteneciente a un
grupo de alimentos.
La recolección de datos de frecuencia y duración de
la PA fue por observación estructurada con tres observadores distintos con designación aleatoria de los canales y días a observar, quienes registraron directamente
la PA, en instrumentos diseñados previamente en el estudio realizado por Crovetto et al.19.
Para el análisis de datos, respecto de la frecuencia y
tiempo, los productos alimentarios fueron clasificados
en grupos y subgrupos de alimentos, teniendo como
base la pirámide alimentaria de Chile20 y otros criterios
definidos por los autores. Algunos productos de alimentos fueron considerados en grupos distintos a los dispuestos en la pirámide, por ejemplo, los postres de leche clasificados en golosinas y snacks, esto porque el
contenido de azúcares es similar a los productos de
este grupo. Asimismo, fueron creados grupos adicionales de alimentos, tales como bebidas alcohólicas, bebidas e infusiones, comida chatarra y golosinas y snacks,
por corresponder a productos alimentarios procesados
y ultra-procesados, además de tener un alto consumo
en todos los grupos etarios (tabla 1).
El contenido nutricional de los alimentos fue determinado, recopilando los datos de GT, GS, CHOs y sodio
por 100 g o ml de producto alimentario, disponible en
el etiquetado nutricional de cada producto alimentario.
Análisis estadístico. Se utilizó el Programa Microsoft
Excel 2007, donde se calcularon las frecuencias absolutas y relativas respecto del número de apariciones, duración en horas y contenido de nutrientes críticos en
100 g o ml de producto alimentario analizado.
RESULTADOS
Se observaron 392 horas de programación televisiva,
de la cual el 83% correspondió a programación no publicitaria y el 17% a programación publicitaria de todo
tipo de productos. De la totalidad de la publicidad de
productos el 24% correspondió a PA, con una emisión
total observada de 16 horas (tabla 2).
Frecuencia de la PA por grupo y subgrupo de
alimentos. Se observaron 1916 anuncios de productos
alimentarios, cuya mayor frecuencia por grupo fue en
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla 1. Clasificación de los productos alimentarios publicitados según grupos y sub-grupos de alimentos.
Grupo de Alimentos
Sub-grupo de Alimentos
Aceites y Grasas
1) Aceite, 2) Margarina, 3) Mayonesa
Bebidas Alcohólicas
Bebidas e Infusiones
1) Agua mineral, 2) Bebidas gaseosas, 3) Bebidas hidratantes, 4) Jugos, 5) Café, 6) Té
Cárneos
1) Vacuno, 2) Ave (Pollo), 3) Pescado
Cereales
1) Pan, 2) Arroz, 3) Fideos, 4) Cereales Desayuno
Comida Chatarra
1) Pizza, 2) Combos promocionales
Golosinas y Snacks
1) Chicles, 2) Caramelos, 3) Chocolates, 4) Postres, 5) Helados, 6) Snacks
Lácteos
1) Leche, 2) Queso, 3) Yogurt
Otros
Tabla 2. Distribución de la programación televisiva en los canales asociados a ANATEL noviembre 2010.
Programación
Televisiva
TOTAL
1. Programación
No publicitaria
Distribución
(h)
Porcentaje
(%)
392
100
325,4
83
2. Programación
Publicitaria
66,6
17
Productos
Alimentarios
16
24
50,6
76%
Otros Productos
bebidas e infusiones (47%), lácteos (20%) y golosinas
y snacks (9%), representando el 76% del total de productos publicitados. Todos los grupos presentaron una
frecuencia de PA mayor al 50% durante los días de semana (lunes a viernes), exceptuando el grupo de aceites y grasas, el cual presentó una mayor frecuencia durante los días de fin de semana (sábado y domingo)
(figura 2).
La distribución de la frecuencia según subgrupo de
alimentos, estuvo representada en mayor cantidad en,
bebidas gaseosas, yogurt, té y jugos, con un 20%,
14%, 11% y 9%, respectivamente, representando el
54% del total de la PA observada (figura 3).
Duración de la PA según grupo y subgrupo de
alimentos. De las 16 horas de PA, la duración de la
publicidad estuvo distribuida en un 49% en bebidas e
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
infusiones, 20% en lácteos y 9% en cereales, los cuales representaron el 78% de la duración total de la PA.
De la misma manera, que en la distribución de la frecuencia, todos los grupos presentaron una mayor duración durante la semana, exceptuando el de aceites y
grasas, los que estuvieron presentes en mayor cantidad
durante el fin de semana (figura 4).
Respecto a la distribución de la duración según subgrupo de alimentos la mayor proporción estuvo presente
en el de bebidas gaseosas, yogurt, té y jugos, con 19%,
14%, 13% y 10%, respectivamente; sumando un total
de 56% de la duración de la PA (figura 5).
Contenido de nutrientes críticos de la PA por
grupo y subgrupos de alimentos. Los grupos cereales y, golosinas y snacks fueron los que presentaron el
mayor promedio de CHOs superando los 40 g por 100
g o ml de producto alimentario analizado y sumando
entre ambos 96,9 g de CHOs; los grupos con el aporte
medio más alto de GT, GS y sodio fueron los grupos
aceites y grasas y cárneos, con un total entre ambos
grupos de 69.9 g, 14.4 g y 862.9 mg, respectivamente
(tabla 3).
Arroz, caramelos, fideos y pan fueron los subgrupos
con un promedio mayor de CHOs, presentando valores
de 76 g, 71 g, 69,7 g y 56 g, respectivamente por 100
g o ml de producto alimentario y sumando un total de
272,6 g de CHOs. Los subgrupos aceites, margarinas y
mayonesas presentaron una media de GT superior a los
40 g, presentando una suma total de 194, g, mientras
que los subgrupos aceites, margarinas y chocolates
45
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CHILE
Figura 2. Distribución de la frecuencia de la publicidad alimentaria durante la semana y fin de semana según grupos de alimentos.
Medida en porcentaje (%).
Figura 3. Frecuencia de la publicidad alimentaria según subgrupos de alimentos. Medida en porcentaje (%).
46
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NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Figura 4. Distribución de la duración de la publicidad alimentaria durante la semana y fin de semana según grupos de alimentos. Medida
en porcentaje (%).
Figura 5. Duración de la publicidad alimentaria según subgrupos de alimentos. Medida en porcentaje (%).
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
47
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CHILE
Tabla 3. Promedio de nutrientes críticos por 100 g o ml de producto alimentario según grupo y sub-grupo de alimentos.
Carbohidratos
Simples*
X̄ (Mín, Máx)
Grasas Totales*
X̄ (Mín, Máx)
Grasas Saturadas*
X̄ (Mín, Máx)
Sodio**
X̄ (Mín, Máx)
3.2 (0.0, 13.0)
59.5 (15.0, 92.0)
11.7 (1.9, 29.0)
521.0 (0.0, 1200.0)
- Aceites
0.0 (0.0, 0.0)
92.0 (92.0, 92.0)
14.6 (14.0, 15.1)
0.8 (0.0, 2.0)
- Margarinas
0.4 (0.4, 1.5)
59.8 (52.0, 60.0)
17.8 (17.6, 29.0)
568.7 (555.0, 1200.0)
- Mayonesas
6.8 (0.9, 13.0)
42.3 (15.0, 67.5)
5.6 (1.9, 9.6)
758.5 (92.0, 1069.0)
BEBIDAS ALCOHÓLICAS
s/i
s/i
s/i
s/i
BEBIDAS E INFUSIONES
9.7 (0.0, 83.0)
0.2 (0.0, 13.0)
0.2 (0.0, 13.0)
24.3 (0.0, 310.0)
1.6 (0.0, 8.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.0)
10.2 (1.5, 41.0)
10.0 (0.0, 13.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.0)
7.9 (4.0, 18.0)
6.1 (6.0, 7.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.0)
48.2 (32.0, 49.0)
- Café
49.0 (49.0, 49.0)
0.1 (0.1, 0.1)
0.0 (0.0, 0.0)
90.0 (90.0, 90.0)
- Jugos
20.6 (2.2, 83.0)
0.1 (0.0, 0.3)
0.0 (0.0, 0.0)
60.9 (0.0, 310.0)
- Té
1.8 (0.0, 13.0)
0.7 (0.0, 13.0)
0.7 (0.0, 13.0)
18.1 (5.0, 35.0)
0.1 (0.0, 3.6)
10.4 (4.6, 212.8)
2.7 (0.8, 57.6)
341.9 (176.0, 2816.0)
- Pescado
0.9 (0.9, 0.9)
4.6 (4.6, 4.6)
0.8 (0.8, 0.8)
554.0 (554.0, 554.0)
- Pollo
0.0 (0.0, 0.0.)
13.3 (13.3, 13.3)
3.6 (3.6, 3.6)
176.0 (176.0, 176.0)
- Vacuno
0.0 (0.0, 0.0)
7.0 (7.0, 7.0)
1.8 (1.8,1.8)
600.0 (600.0, 600.0)
CEREALES
53.3 (13.6, 76.0)
2.7 (1.0, 8.0)
0.7 (0.0, 3.2)
165.7 (2.0, 641.0)
- Arroz
76.0 (76.0, 76.0)
1.1 (1.1, 1.1)
0.0 (0.0, 0.0)
13.6 (13.6, 13.6)
- Cereales Desayuno
25.0 (13.6, 35.2)
4.7 (2.3, 8.0)
1.7 (0.9, 3.2)
375.6 (115.0, 641.0)
- Fideos
69.7 (69.0, 70.0)
1.7 (1.0, 2.0)
0.0 (0.0, 0.0)
13.5 (2.0, 35.0)
- Pan
56.0 (56.0, 56.0)
2.6 (2.6, 2.6)
0.5 (0.5, 0.5)
543.0 (543.0, 543.0)
s/i
s/i
s/i
s/i
43.6 (0.0, 87.0)
7.0 (0.0, 36.0)
2.4 (0.0, 11.0)
132.8 (0.0, 652.0)
71.0 (71.0, 71.0)
1.1 (1.1, 1.1)
0.5 (0.5, 0.5)
66.0 (66.0, 66.0)
5.0 (0.0, 70.0)
0.9 (0.0, 1.0)
0.0 (0.0, 0.0)
0.8 (0.0, 11.0)
- Chocolates
52.0 (52.0, 52.0)
29.0 (29.0, 29.0)
11.0 (11.0, 11.0)
500.0 (500.0, 500.0)
- Helados
21.6 (21.0, 22.6)
0.0 (0.0, 0.0)
0.0 (0.0, 0.0)
12.3 (10.0, 16.0)
- Postres
48.3 (12.0, 87.0)
4.8 (0.0, 13.1)
3.1 (0.0, 10.1)
55.8 (35.0, 104.0)
- Snacks
48.8 (48.0, 49.0)
27.5 (25.0, 36.0)
3.4 (3.1, 4.4)
631.1 (560.0, 652.0)
LÁCTEOS
13.6 (0.6, 19.9)
3.3 (0.1, 13.9)
1.8 (0.0, 8.1)
94.9 (33.0, 408.0)
- Leche
13.1 (5.0, 15.6)
1.5 (1.2, 1.6)
0.4 (0.0, 0.9)
49.8 (45.0, 80.0)
- Queso
2.9 (0.6, 4.5)
11.9 (10.5, 13.9)
7.3 (6.7, 8.1)
369.1 (315.0, 408.0)
- Yogurt
15.8 (7.3, 19.9)
2.5 (0.1, 3.8)
1.4 (0.0, 2.4)
63.6 (33.0, 81.0)
50.4 (0.0, 74.9)
0.4 (0.0, 3.0)
0.0 (0.0, 0.0)
451.9 (0.0, 900.0)
Grupo y Sub-Grupo
de Alimentos
ACEITES Y GRASAS
- Agua Mineral
- Bebidas Gaseosas
- Bebidas Hidratantes
CÁRNEOS
COMIDA CHATARRA
GOLOSINAS Y SNACKS
- Caramelos
- Chicles
OTROS
* Carbohidratos simples, grasas totales y grasas saturadas fueron analizados en gramos por 100 g o ml de producto alimentario.
** Sodio fue analizado en mg por 100 g o ml de producto alimentario.
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NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
fueron quienes presentaron un promedio mayor de GS
alcanzando valores sobre los 11 g de GS, con un total
de 43,4 g. Finalmente, margarinas, mayonesas, pescado, vacuno, pan, chocolates y snacks correspondieron a los subgrupos con una mayor media de sodio,
siendo superior en cada uno de ellos a los 500 mg, sumando un total de 4155.2 mg (tabla 3).
gias de marketing)21,22 podría estar ejerciendo un
efecto sobre los hábitos y conductas de los televidentes
en la compra de alimentos procesados de alta densidad
energética y nutrientes críticos, tales como GT, GS,
CHOs y sodio23,24, siendo la población más susceptibles
los niños(as) con sobrepeso u obesidad, especialmente
los infantes de género masculino25,26.
Total de nutrientes críticos publicitados por
grupo y subgrupo de alimentos. Respecto a la cantidad total de nutrientes críticos publicitados según
grupo y subgrupo de alimentos, durante todo el período
de observación, se encontró que los grupos bebidas e
infusiones, cereales y, golosinas y snacks fueron los que
presentaron la mayor cantidad de CHOs publicitados,
sumando cada grupo sobre 7000 g y alcanzando una
publicidad de 24001,2 g de CHOs, además estos grupos
representaron dentro de la PA observada una frecuencia del 63,8%. Los grupos aceites y grasas, lácteos y,
golosinas y snacks presentaron la mayor cantidad de
GT y GS publicitadas, superando los 1200 g de GT y
400 g de GS, con el 36,1% de la frecuencia del total de
la PA analizada. Finalmente, en lo que respecta al sodio, aceites y grasas, lácteos y cereales fueron los grupos con mayor cantidad de sodio publicitado, presentando valores de entre 24000 mg y 76000 mg de sodio,
grupos que representaron el 34,7% de la frecuencia de
la PA observada (tabla 4).
La distribución de la PA en este estudio, presenta valores similares a otros estudios realizados en Chile y
México, donde el porcentaje de PA presentó una oscilación de 17% a 26%8,19,27,28. En relación a los G con mayor frecuencia y/o duración (bebidas e infusiones, lácteos, golosinas, snacks y cereales), su representación
del 70% del total de la publicidad es comparable con lo
señalado por la OMS, la cual informó que entre un 50%
y 90% de la PA corresponde a este tipo de productos29.
En relación a los subgrupos de alimentos; postres, jugos y yogurt correspondieron a los con un mayor contenido de CHOs con valores sobre los 3600 g de CHOs
publicitados en total durante el período de observación.
Aceites, margarinas y mayonesas fueron los subgrupos
con mayor cantidad de GT y GS publicitados con valores entre 2700 g y 3200 g de GT y, entre 360 g y 500
g de GS. En último lugar, los subgrupos mayonesas,
margarinas y cereales para el desayuno corresponden a
los subgrupos de alimentos con mayor cantidad de sodio publicitado, observándose más de 21000 mg de
este nutriente en cada uno de los grupos mencionados
(tabla 4).
DISCUSIÓN
El hábito de ver TV es un factor predisponente para
el desarrollo de la malnutrición por exceso, debido a
que favorece el sedentarismo y un mayor consumo de
alimentos, especialmente de aquellos publicitados a
través de este medio de comunicación9,10. El ambiente
obesigénico (mirar TV junto con la publicidad y estrate-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
Respecto al contenido nutricional de los grupos de
alimentos con mayor duración o frecuencia se aprecia
que en promedio una porción de bebidas o jugos aporta
80 calorías, una de cereales (pan, arroz, fideos y cereales para el desayuno) 147 calorías, una de lácteos (leche, queso y yogurt) 112 calorías y una de golosinas o
snacks (dulces, chicles, postres, galletas saladas) 257
calorías20. Al analizar estos datos y estimar en términos
porcentuales cuánto representa el aporte de energía de
una porción de alimentos de cada uno de los cuatro
grupos con mayor frecuencia y/o duración observada
(bebidas e infusiones, lácteos, golosinas y snacks y cereales) respecto al requerimiento energético de una comida (desayuno, almuerzo, once o cena) para un
niño(a) de seis años con una actividad física liviana y
21,7 kg de peso, cuyo requerimiento es de 1350 kilocalorías30 y una distribución equitativa por cada comida
de 340 kilocalorías; se observa que una porción de bebidas o jugos contribuye al 24%, una porción de cereales al 43%, una porción de lácteos al 33% y una porción de golosinas o snacks al 76% de los
requerimientos energéticos de un niño(a) durante una
comida. Lo señalado, es relevante dado que estos productos alimentarios son característicos de la dieta chilena, de consumo cotidiano y principales aportadores
de nutrientes críticos tales como azúcares agregados,
GS y sodio15,31, productos de alta densidad energética
que se relacionan con la ganancia de peso en la población, y por tanto podrían ser uno de los factores del sobrepeso y de la obesidad32.
Asimismo, si determinamos una distribución de macromoléculas de un P% de 10, un G% de 30 (con un
máximo de 10% de GS) y un CHO% de 60, correspon-
49
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ALIMENTARIA SEGÚN GRUPOS Y SUB-GRUPOS DE ALIMENTOS EN LA TELEVISIÓN DE
CHILE
Tabla 4. Nutrientes críticos publicitados por 100 g o ml de producto alimentario según grupo y sub-grupo de alimentos.
Total periodo (g ; mg).
Carbohidratos
Simples
(g)
Grasas Totales
(g)
Grasas Saturadas
(g)
Sodio
(mg)
462.6
8689.5
1703.6
76063.0
- Aceites
0.0
3128.0
498.0
28.0
- Margarinas
19.9
2812.0
838.6
26730.0
- Mayonesas
442.7
2749.5
367.0
49305.0
BEBIDAS ALCOHÓLICAS
s/i
s/i
s/i
s/i
BEBIDAS E INFUSIONES
8771.5
204.6
184.4
21999.0
- Agua Mineral
152.0
0.0
0.0
958.0
- Bebidas Gaseosas
3346.6
0.0
0.0
2646.0
- Bebidas Hidratantes
121.0
0.0
0.0
963.0
- Café
980.0
2.4
0.0
1800.0
- Jugos
3709.3
17.7
2.4
10953.0
- Té
462.6
184.5
182.0
4679.0
3.6
280.2
73.4
9232.0
- Pescado
3.6
18.4
3.2
2216.0
- Pollo
0.0
212.8
57.6
2816.0
- Vacuno
0.0
49.0
12.6
4200.0
CEREALES
7731.2
398.2
97.5
24020.4
- Arroz
2964.0
42.9
0.0
530.4
- Cereales Desayuno
1451.2
274.1
96.5
21784.0
- Fideos
3204.0
76.0
0.0
620.0
- Pan
112.0
5.2
1.0
1086.0
s/i
s/i
s/i
s/i
7498.5
1209.7
414.2
22840.0
1278.0
19.8
9.0
1188.0
- Chicles
70.0
13.0
0.0
11.0
- Chocolates
260.0
145.0
55.0
2500.0
- Helados
518.4
0.0
0.0
294.0
- Postres
4299.1
426.9
275.5
4963.0
- Snacks
1073.0
605.0
74.7
13884.0
LÁCTEOS
5107.7
1251.8
682.5
35582.0
- Leche
1324.2
151.6
37.0
5029.0
- Queso
123.3
512.7
313.8
15870.0
- Yogurt
3660.2
587.5
331.7
14683.0
3373.8
28.0
0.0
30278.0
Grupo y Sub-Grupo
de Alimentos
ACEITES Y GRASAS
CÁRNEOS
COMIDA CHATARRA
GOLOSINAS Y SNACKS
- Caramelos
OTROS
50
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NUTRICIÓN CLÍNICA
diente a un requerimiento de 34 g de proteínas, 45 g
de GT, 15 g de GS y 203 g de CHOs, y considerando
una recomendación de consumo de 2000 mg de sodio;
podemos ejemplificar cuánto sería la contribución de
los productos publicitados por porciones en la alimentación diaria de este infante. Por tanto, una porción de
bebidas e infusiones contribuye al 10,2% de los requerimientos de CHOs, al 1,8% de GT, al 5,3% de GS y al
2,5% de sodio; mientras que una porción de cereales
contribuye a un 12% de CHOs, un 3,2% de GT, un
3,7% de GS y un 6,6% de sodio. Del grupo golosinas
y snacks, 100 g de alguno de estos productos contribuye a un 19,9% de CHOs, un 24,9% de GT, un 21%
de GS y un 10,5% de sodio, y del grupo lácteos una
porción contribuye al 11,5%, 16,9%, 32% y 11,4%,
respectivamente.
Conjuntamente, al considerar el aporte de nutrientes
críticos por porción de consumo, por ejemplo de CHOs,
se aprecia que una porción de bebidas gaseosas
(200ml) y una porción de cereales de desayuno(30g) y
un snacks dulce (50g) representan más de un tercio de
las recomendaciones de CHOs diarias de un infante de
6 años.
El análisis realizado en relación al aporte energético
y de nutrientes críticos de los grupos de productos alimentarios con mayor frecuencia y/o duración dentro de
la programación televisiva, puede señalar que la contribución media de una porción de productos alimentarios
de los distintos grupos analizados representa un porcentaje importante de las necesidades nutricionales
diarias de un infante. Si bien es cierto, este estudio no
presenta como objetivo clasificar los grupos, subgrupos
ni los alimentos en saludables y no saludables, se
puede desprender que dado el alto contenido de nutrientes críticos de los grupos de alimentos con mayor
participación publicitaria, estaríamos frente a alimentos
que podrán ser considerados no saludables.
La obesidad y ENT son causadas por una serie de
factores, los que no actúan de manera aislada, sino de
manera conjunta e interrelacionada. No obstante, una
de las causas en desarrollo de estas patologías es el hábito de ver TV, relación que ha sido evidenciada en diversos estudios y confirmada por organizaciones internacionales, las cuales han propuestos diferentes
directrices para poder enfrentar este factor en la población, especialmente en la infantil5-7. Por ello, y analizando los resultados de este estudio, es necesaria la regulación de la PA en la TV, especialmente, porque la PA
presenta un efecto sobre las preferencias y compras de
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):41-53
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
la población10, y porque los productos alimentarios publicitados presentan una alta densidad energética y de
nutrientes críticos.
Hay evidencias que señalan que las estrategias poblacionales de regulación de la PA no saludable son
costo efectivas33,34. En este aspecto, varios países han
comenzado a implementar estrategias de regulación
de la PA y de incorporación de mensajes saludables en
la publicidad, no obstante, según el estudio de
Fernández Gómez y Díaz-Campo (2014), la adherencia
de la industria no ha sido suficiente a lo esperado, haciendo énfasis en la necesidad de concienciación de la
industria en esta materia35. En Chile, se ha propuesto
el Proyecto de Ley sobre composición nutricional y su
publicidad, que corresponde a una política pública de
tipo poblacional, con una clara orientación en los menores de edad, favoreciendo la protección de los niños(as) frente a la PA sin regulación de alimentos altos en nutrientes críticos, factores de riesgo para el
desarrollo de obesidad y ENT17. Sin embargo, es un
proyecto relativamente nuevo, sus resultados y evaluación de impacto aún no se encuentran disponibles,
siendo importante señalar que el monitoreo y evaluación sistemática de esta ley permitirá evaluar, si es
efectiva, factible de mejorar o será necesaria la implementación de otras medidas.
CONCLUSIONES
En síntesis, los grupos de alimentos que presentaron
una mayor frecuencia y/o duración dentro de la programación publicitaria estudiada correspondieron a bebidas e infusiones, lácteos, cárneos y cereales, mientras
que los subgrupos fueron bebidas gaseosas, yogurt, té
y jugos, grupos y subgrupos que representaron más del
50% de la PA observada. Cabe destacar que estos grupos también fueron quienes presentaron un mayor contenido promedio de nutrientes críticos (CHOs, GT, GS
y/o sodio) y una mayor cantidad total de nutrientes críticos publicitados.
Se puede destacar que los grupos mencionados, corresponden a grupos de alimentos de alto consumo en
la población chilena, los cuales además se caracterizan
por su alto contenido de CHOs, GT, GS y sodio, nutrientes asociados con alimentos no saludables y de riesgo
en el desarrollo de sobrepeso, obesidad y ENT.
No obstante, es importante mencionar que si bien la
PA puede tener un efecto sobre la ganancia de peso,
este factor predisponente no es la única causa, sino
51
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ALIMENTARIA SEGÚN GRUPOS Y SUB-GRUPOS DE ALIMENTOS EN LA TELEVISIÓN DE
que es posible que actúe de forma sumativa junto con
otros factores.
La literatura ha demostrado que la PA tiene influencia sobre las preferencias alimentarias y opciones de
compra de las personas, especialmente de los más pequeños; por lo cual, conocer cómo se comporta la PA
en la TV puede contribuir para orientar a los responsables del cuidado de los menores respecto de la PA a la
cual están expuestos sus niños(as), y a los gobiernos
para implementar medidas de control sobre estos
anuncios, tal cual se ha hecho en países como
Inglaterra, España, México y ahora en los últimos años
en Chile.
BIBLIOGRÁFIA
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DOI: 10.12873/361castejon
Artículo Original
Relación del índice de masa corporal, percepción de peso
y variables relacionadas con los trastornos de la conducta
alimentaria en estudiantes universitarios
Relation of the body mass index, weight perception and variables related
to eating disorder in university students
Castejón Martínez, Mª Ángeles1; Berengüí Gil, Rosendo2; Garcés de los Fayos Ruiz, Enrique J.3
1. Grado de Educación, Universidad Católica de Murcia, España.
2. Grados de Educación y Psicología, Universidad Católica de Murcia, España.
3. Facultad de Psicología, Universidad de Murcia, España.
Recibido: 15/septiembre/2015. Aceptado: 5/noviembre/2015.
RESUMEN
Introducción: Existen diferentes factores que pueden determinar el origen de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Podemos destacar entre ellos
presentar un elevado Índice de Masa Corporal (IMC) y
una percepción distorsionada del propio peso, ya que
ambos pueden conducir a la insatisfacción corporal y a la
realización de conductas nocivas de alto riesgo.
Objetivo: Analizar la relación entre el IMC, la percepción de peso y determinados factores psicológicos
de los TCA, en estudiantes universitarios.
Métodos: Participaron 248 estudiantes universitarios,
con una edad media de 23,43 años. El 10,1% presenta
algún tipo de delgadez o bajo peso, y el 17,9% muestran
sobrepeso. Se empleó el Inventario de Trastornos de la
Conducta Alimentaria (EDI-3), un cuestionario ad hoc de
percepción de peso y se obtuvo el IMC.
Resultados: Se registran correlaciones significativas de signo positivo entre el IMC y obsesión por la
delgadez e insatisfacción corporal en mujeres, sujetos
con sobrepeso y quienes consideran deben perder
peso. Existen diferencias significativas entre los sujetos
con sobrepeso y las escalas de obsesión por la delgadez, insatisfacción corporal, bulimia, perfeccionismo y
ascetismo. Los sujetos con deseo de perder peso presentan mayor obsesión por la delgadez, la bulimia, la
insatisfacción corporal y la baja autoestima.
Conclusiones: Un mayor IMC se relaciona con una
mayor obsesión por la delgadez e insatisfacción corporal, factores de riesgo de TCA, mostrando los sujetos
mayor preocupación por el cuerpo, las dietas y miedo
a engordar, además de descontento con la forma de su
cuerpo. Estas características también son definitorias
de sujetos con sobrepeso y quienes afirman su necesidad por perder peso.
PALABRAS CLAVE
Trastornos de la conducta alimentaria, índice de
masa corporal, percepción de peso, insatisfacción corporal, estudiantes universitarios.
ABSTRACT
Correspondencia:
Mª Ángeles Castejón Martínez
macastejon@ucam.edu
54
Introduction: There are many factors that can influence the origin of eating disorders. We would like to
highlight a high Body Mass Index (BMI) and a distorted
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):54-63
NUTRICIÓN CLÍNICA
weight perception, These as both can induce lead to
body dissatisfaction and high risk conducts.
Objective: To analyze the relationship between body
mass index, weight perception and certain psychological
factors of eating disorders in college students.
Methods: 248 students took part, with an average
age of 23.43 years. 10.1% of the sample had low weight
and 17.9% was overweight. The Inventory of Eating
Disorders (EDI-3) and a questionnaire on weight perception were used and the body mass index was obtained.
Results: There are significant positive correlations
between the BMI, the obsession for being thin and
body dissatisfaction in women, as well as between
overweight participants and those who consider they
should lose weight. Besides, there are significant differences in overweight participants regarding obsession
for being thin, body dissatisfaction, bulimia, perfectionism and ascetism. The participants that wish to lose
weight show a higher obsession for being thin, bulimia,
body dissatisfaction and low self-esteem.
Conclusions: A higher body mass index is related to
a more significant obsession for being thin, body dissatisfaction and eating disorder risk factors. These students are more worried about their body, dieting and
fear of getting fat, they are also dissatisfied with their
body shape. These characteristics also define overweight respondents and those that confirm their need
to lose weight.
KEYWORDS
Eating disorders, body mass index, weight perception, body dissatisfaction, college students.
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
tualidad los hábitos y modelos alimentarios han provocado un importante impacto en el vínculo cuerpo-alimentación y en los valores estéticos corporales, lo cual
ha estimulado la obsesión por un bajo peso y la tendencia a querer alcanzar una figura delgada idealizada,
lo que conlleva, en algunos casos, el desarrollo de conductas de riesgo, favoreciendo de esta forma el surgimiento de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA
en adelante)2.
Los TCA son enfermedades graves marcadas por alteraciones en el comportamiento, con rasgos psicopatológicos, relacionadas con el acto de comer, con la
imagen corporal y con el desarrollo de la identidad,
siendo afecciones estrechamente ligadas a la idolatría
por la delgadez que afectan principalmente a mujeres
adolescentes3. Hasta el momento los TCA más comunes eran la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y el
Trastornos Alimentarios No Especificados, pero tras la
publicación de la Quinta Edición del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)4, se
han producido cambios que afectan a la clasificación de
los TCA lo cuan se ha traducido en una reducción de la
frecuencia de los Trastornos Alimentarios No
Especificados, debido a la disminución del umbral para
el diagnóstico de AN y BN; y a la adición del Trastorno
por Atracón como un diagnóstico específico5. En relación a su etiología, muchas investigaciones coinciden
en aportar un origen multidimensional o multicausal,
así las principales explicaciones giran alrededor de una
serie de factores genéticos, biológicos y psicosociales,
como presiones sociales o fuerzas culturales6, y destacando elementos como la preocupación por la figura y
el seguimiento de dietas de adelgazamiento, entre
otros muchos, como importantes conductas de riesgo7.
INTRODUCCIÓN
Por tanto, son muchos los factores en el origen de los
TCA, y entre ellos una alteración de la imagen corporal
o insatisfacción corporal se ha considerado clave dentro
de los posibles factores predisponentes a las distorsiones en la percepción del tamaño corporal, estableciéndose como un criterio diagnóstico de TCA en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-5)4, y en la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10)8. Por esta razón, uno de los
ejes centrales en relación al estudio de los TCA ha sido
la distorsión de la imagen corporal.
La conducta alimentaria es el conjunto de acciones
que lleva a cabo un individuo en respuesta a una motivación biológica, psicológica y sociocultural, todas éstas vinculadas a la ingestión de alimentos1. En la ac-
La imagen corporal se define como la representación
mental de diferentes aspectos de la apariencia física
formada por tres componentes, el perceptivo, el cognitivo-afectivo y el conductual9. Una inadecuada percep-
ABREVIATURAS
IMC: Índice de Masa Corporal.
TCA: Trastornos de la Conducta Alimentaria.
DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Quinta edición.
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):54-63
55
RELACIÓN
DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL, PERCEPCIÓN DE PESO Y VARIABLES RELACIONADAS CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ESTUDIANTES...
ción o la alteración de la imagen corporal supone un
desequilibrio o perturbación en sus componentes10, y
tiene una participación causal en los TCA, aspecto alarmante que se inicia en la adolescencia, pero que sigue
considerándose un factor de riesgo en la adultez.
Precisamente la insatisfacción con el propio cuerpo y el
peso propicia la aparición de conductas de control de
peso como son el seguimiento de dietas alimentarias11.
Del mismo modo siguiendo otras investigaciones, podemos afirmar que los sujetos cuyo IMC se sitúa por
encima de la normalidad además de ser los que mayor
riesgo tienen de desarrollar TCA, son los que más han
interiorizado el modelo estético de la delgadez y están
más insatisfechos con su imagen corporal18.
Por tanto la insatisfacción corporal, entendida como
la discrepancia entre la imagen corporal autopercibida
y la imagen corporal ideal, es un constructo complejo
que engloba percepciones, pensamientos, sentimientos
y comportamientos referentes al propio cuerpo12. Su
aparición, se asocia con consecuencias psicosociales
negativas que pueden ser precursoras de desajustes
psicológicos, como la angustia emocional, comportamientos de evitación a la comida o purgativos relacionados con trastornos de la conducta alimentaria, depresión e incluso ideación suicida13.
En otro estudio, llevado a cabo con estudiantes universitarios de la universidad de Navarra, se afirma que
las mujeres a diferencia de los hombres presentan mayor distorsión en su percepción de la imagen corporal y
tienden más a sobreestimar su IMC, a pesar de que son
los hombres quienes tienen un mayor IMC y peso corporal y muestran una tendencia a subestimar su IMC.
Por otro lado, se concluye que la percepción de la imagen corporal se ve influenciada por el grado de sobrepeso/obesidad, y son los estudiantes con sobrepeso/obesidad quienes tienden a subestimar su IMC y
los estudiantes con normopeso y bajo peso sobreestiman su IMC19.
La investigación epidemiológica actual sobre TCA no
solamente se dirige hacia el estudio de los cuadros clínicos, sino también a los comportamientos alimentarios
desajustados y variables cognitivas asociadas en relación a la percepción de la imagen corporal para determinar los factores de riesgo y detectar a los sujetos
más vulnerables11.
Diferentes investigaciones muestran que más del
60% de los estudiantes universitarios se perciben de
forma errónea, sobreestimando su IMC, y que más de
la mitad de los estudiantes tienen un juicio valorativo
distorsionado de su IMC, siendo los varones los que
muestran una percepción corporal más real, mientras
que las mujeres tienden a sobreestimar su IMC20.
Existe unanimidad en señalar la importancia de factores socioculturales relacionados con la cultura de la
delgadez, además de factores biológicos relacionados
con el índice de masa corporal (IMC en adelante).El
IMC es un indicador del estado nutricional y calculado
a partir del peso corporal en kilogramos dividido por el
cuadrado de la talla en metros (IMC= peso
(Kg)/alturam2), siendo uno de los indicadores más estudiados como factor de riesgo ligado a los TCA14. En relación al IMC, diferentes estudios muestran que al incrementarse su valor, aumenta la distancia entre la
figura real y la “ideal”, y en la mayoría de los casos
crece la insatisfacción corporal. Por ello esta variable es
considerada un buen predictor de riesgo para los TCA,
hipótesis que ha sido objeto de diferentes trabajos15,
en los cuales se le ha relacionado con algunos otros
factores asociados a estos padecimientos, como las
conductas alimentarias de riesgo16, e influencia sociocultural. En la misma línea, diversas investigaciones sugieren que los individuos con extrema delgadez, con
anorexia nerviosa o con bulimia nerviosa, presentan
cierto grado de insatisfacción corporal y de la imagen
corporal personal distorsionada17.
56
OBJETIVO
Por todo ello, el objetivo de este estudio es analizar
la relación entre el IMC, la percepción de peso y determinados factores psicológicos de los TCA, en estudiantes universitarios.
MÉTODO
Muestra
Los participantes fueron 248 estudiantes universitarios no diagnosticados de TCA previamente al estudio,
140 mujeres (56,5%) y 108 hombres (43,5%), con una
edad media de 23,43 años (DT=3,98), y un rango de
edades entre los 19 y 39 años. La muestra está conformada por estudiantes pertenecientes a universidades
públicas, como privadas de la Comunidad Autónoma de
Murcia, matriculados en los grados de Educación,
Psicología y Ciencias de la Actividad Física y del Deporte.
Del total, 25 sujetos (10,1%) presentan algún tipo de
delgadez o bajo peso (23 mujeres y 2 hombres), mientras 42 (17,9%) muestran un IMC que los sitúa en al-
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NUTRICIÓN CLÍNICA
guno de los grupos de sobrepeso (13 mujeres y 29
hombres). Entre los sujetos con bajo peso, 8 (32,0%)
señalan insatisfacción con su peso, frente a 17 (68,0%)
que indican satisfacción. Las proporciones son muy diferentes entre quienes presentan sobrepeso, ya que
hasta 42 (89,4%) afirman insatisfacción.
Tabla 1. Estado nutricional de los sujetos según clasificación de
la Organización Mundial de la Salud
Mujeres
n (%)
Hombres
n (%)
Total N
(%)
Delgadez moderada
1 (0,4)
0 (0,0)
1 (0,4)
Delgadez leve
22 (8,9)
2 (0,8)
24 (9,7)
104 (41,9)
77 (31,1)
181 (73,0)
Preobeso
10 (4,0)
27 (10,9)
37 (14,9)
Obesidad leve
0 (0,0)
2 (0,8)
2 (0,8)
Obesidad media
2 (0,8)
0 (0,0)
2 (0,8)
Obesidad mórbida
1 (0,4)
0 (0,0)
1 (0,4)
140
(56,5%)
108
(43,5%)
248
(100%)
Normal
Total: N (%)
Para un apropiado análisis, se realizan varias clasificaciones de la muestra. Por una parte, se divide en sujetos con bajo peso (n=25), peso normal (n=181) y sobrepeso (n=42). Además se realiza una agrupación de
los participantes según su percepción de peso: acuerdo
o satisfacción con su peso (n=61), sujetos que consideran la necesidad de perder peso (n=135) y aquellos
que desea más o ganar peso (n=52).
Instrumentos
Se emplea el Inventario de Trastornos de la Conducta
Alimentaria (EDI-3) de Garner21, en su adaptación española22. El instrumento está compuesto por 91 ítems
distribuidos en 12 escalas principales y seis índices que
se obtienen sumando las puntuaciones T de dos o más
escalas. Tres de las escalas principales (Obsesión por la
delgadez (DT), Bulimia (B) e Insatisfacción corporal
(BD)) se denominan escalas de riesgo de TCA, y varias
investigaciones han demostrado que puntuaciones altas
en estas escalas indican en el sujeto un mayor riesgo
de desarrollar un TCA. Las nueve escalas restantes
(Baja Autoestima (LSE), Alienación Personal (PA),
Inseguridad Interpersonal (II), Desconfianza Inter-
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Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
personal (IA), Déficits Introceptivos (ID), Desajuste
Emocional (ED), Perfeccionismo (P), Ascetismo (A) y
Miedo a la Madurez (MF)) evalúan constructos psicológicos que son conceptualmente relevantes en el desarrollo y mantenimiento de los TCA. El EDI-3 también introduce tres agrupaciones de ítems que proporcionan
información adicional respecto a algunas áreas específicas de interés22.
Por otra parte, el EDI-3 proporciona seis Índices que
adicionan los totales de diversas escalas y llevan la
suma a puntuación T. Estos índices permiten obtener el
perfil clínico de los pacientes: Riesgo de Trastorno
Alimentario (reúne los ítems de las tres escalas de
riesgo), Ineficacia, Problemas Interpersonales,
Problemas Afectivos, Exceso de Control y Desajuste
Psicológico General (reúne los ítems no incluidos en el
índice de riesgo, es decir los de las nueve escalas de características psicológicas)22.
El inventario cuenta, además, con una “Forma de
Referencia” conformada por los 25 ítems correspondientes a las escalas de riesgo diseñadas para evaluar,
junto con información adicional, riesgo de trastorno alimentario.
El EDI-3 incluye, a su vez, tres escalas de validez que
permiten detectar patrones de respuesta inconsistentes
o extraños22.
Cada ítem se responde mediante escala tipo Likert,
con seis opciones de respuesta (nunca=0, casi
nunca=1, a veces=2, a menudo=3, casi siempre=4 y
siempre=5).En relación con la estabilidad, Garner19 obtiene coeficientes excelentes en población clínica adolescente y adulta (r=.98 para el Índice de Riesgo de
Trastorno Alimentario) en estabilidad test-retest.
Además, las escalas muestran coeficientes de consistencia interna adecuados tanto para la muestra clínica
(entre α= .74 y α= .96), como para la muestra no clínica (entre α= .46 y α= .95), También se hallaron evidencias de validez de constructo y criterio.
También se administra un cuestionario ad hoc mediante el cual se obtiene información relativa a datos
sociodemográficos y percepción de la imagen corporal.
Se anotó su peso actual, altura, peso deseado aproximado, y se preguntó sobre su percepción de peso, concretamente se realizó la siguiente pregunta: “Teniendo
en cuenta mi altura, constitución de mi cuerpo y mi
edad, creo que: 1. Tengo el peso adecuado, 2. Necesito
perder peso, 3. Necesito ganar peso”.
57
RELACIÓN
DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL, PERCEPCIÓN DE PESO Y VARIABLES RELACIONADAS CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ESTUDIANTES...
El IMC se empleó para evaluar el estado nutricional
de los sujetos, ya que constituye un indicador antropométrico de fácil aplicación y bajo costo, resultando de
gran valor para informar sobre la forma en que la masa
del individuo se distribuye por unidad de área corporal
de manera precisa y exacta23.
Procedimiento
Se contactó con los responsables de las titulaciones
objeto de estudio, con el fin de explicar los objetivos del
trabajo y solicitar permiso para la recogida de datos.
Una vez obtenido el visto bueno, se procedió a contactar con los diferentes profesores que impartían clase en
los cursos y aulas seleccionados, con el fin de solicitar
su colaboración para la aplicación de las pruebas. El
muestreo fue de tipo no aleatorio y por conveniencia.
Los cuestionarios fueron contestados de forma, anónima y colectivamente en el aula, tras la explicación a
los participantes de los objetivos del estudio, la relevancia de su participación, y el trato confidencial que recibirían los datos obtenidos. La participación de los estudiantes era voluntaria, pudiendo desistir en cualquier
momento y no existiendo ningún tipo de compensación
por su participación. Para poder cumplimentar los cuestionarios fue condición necesaria que los estudiantes
firmaran un consentimiento de participación en el estudio. Los investigadores estuvieron presentes durante la
aplicación de las pruebas, supervisando la correcta
cumplimentación de los datos y resolviendo las posibles
dudas que pudieran surgir.
Análisis de datos
Se emplearon métodos estadísticos estándar para el
cálculo de las medias y la desviación estándar (DE). Se
realizó un análisis de correlación (coeficiente de
Pearson) para observar las pautas de variación común
entre las puntuaciones en las escalas psicológicas y el
IMC en los diferentes grupos. Para examinar las diferencias en escalas del EDI-3 entre mujeres y hombres,
y entre grupos de bajo y alto peso en escalas del EDI3 según el IMC, se realiza la prueba t de Student para
muestras independientes, y para conocer el tamaño o
magnitud de las diferencias encontradas se calculó el
tamaño del efecto (d) de Cohen. Para analizar las diferencias entre grupos en las escalas psicológicas en función de la percepción de peso se utilizó el análisis de
varianza (ANOVA), y comparaciones post-hoc (Scheffé).
En todo caso se consideró un nivel de significación estadística del 5% (p≤ 0,05).Para este análisis estadístico
58
se empleó el paquete informático SPSS para windows
(versión 19.0, SPSS Inc., Chicago, Ilinois, EEUU).
RESULTADOS
Los resultados del análisis de correlaciones entre las
escalas psicológicas del EDI-3 y el IMC de los diferentes grupos se presentan en la Tabla 2. Si bien son encontradas numerosas correlaciones estadísticamente
significativas, destacan por su magnitud moderada las
correlaciones entre el IMC de mujeres, sujetos con sobrepeso y quienes desean menos peso con las escalas
Obsesión por la delgadez e Insatisfacción corporal. Por
otro lado, las correlaciones son de signo negativo entre
el IMC de sujetos con bajo peso y las escalas Baja autoestima y Miedo a la madurez.
Respecto a las diferencias entre grupos, existen diferencias estadísticamente significativas entre sexos en
varias escalas, concretamente, los promedios de las
mujeres son superiores en Obsesión por la delgadez
(t245,994=3,077; p=0,002: d=0,399) e Insatisfacción
corporal (t246=3,462; p=0,001; d=0,431), mientras las
medias de los hombres son más elevadas en Desajuste
emocional (t213,401= -2,755; p=0,006; d=0,357), Perfeccionismo (t191,815= -2,182; p=0,030; d=0,288) y
Ascetismo (t246= -2,348; p=0,020; d=0,301).
El análisis comparativo entre grupos de peso según
su IMC y acuerdo con su peso (ver Tabla 3) mostró diferencias estadísticamente significativas (X2=57,43;
p<0,001). Profundizando en este análisis, señalar que
entre quienes están de acuerdo con poseer un peso
adecuado, el 52,5% son mujeres y el 47,5% hombres,
pero sin embargo entre quienes perciben la necesidad
de perder peso (n=135) un 64,4% son mujeres frente
a un 35,6% de hombres, y quienes perciben necesidad
de ganar peso, el 40,4% son mujeres y el 59,6% hombres, existiendo diferencias significativas (p<0,01).
Ante la gran diferencia de sujetos en cada grupo, se
realiza únicamente una comparación entre grupos de
bajo peso y sobrepeso. Son encontradas diferencias significativas de gran magnitud en Obsesión por la delgadez e Insatisfacción corporal, y de magnitud moderada
en Bulimia, Perfeccionismo y Ascetismo (ver Tabla 4). En
todas ellas los promedios son superiores en el grupo de
sobrepeso.
Según la percepción de peso de los participantes en
el estudio (Tabla 5), son halladas diferencias estadísticamente significativas en Obsesión por la delgadez
(p<0,001), Bulimia (p<0,05) e Insatisfacción corporal
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):54-63
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla 2. Correlaciones entre el Índice de Masa Corporal (IMC) según grupos y escalas del Eating Disorder Inventory (EDI-3).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
IMC
Obsesión por la delgadez
0,370**
0,596**
0,308**
-0,084
0,190*
0,550**
<0,001
0,561**
0,299**
Bulimia
0,184**
0,224**
0,151
-0,200
0,059
0,276
0,092
0,103
0,200
Insatisfacción corporal
0,365**
0,525**
0,303**
-0,375
0,122
0,582**
0,048
0,389**
-0,081
Baja autoestima
0,121
0,215*
0,018
-0,535**
-0,020
0,487*
-0,004
0,109
-0,001
Alienación personal
0,135*
0,217*
-0,030
-0,314
0,021
0,327*
0,089
0,060
0,210
Inseguridad interpersonal
0,017
-0,002
-0,003
<0,001
-0,099
0,187
-0,026
-0,017
0,040
Des. interpersonal
-0,004
0,016
-0,103
0,057
-0,053
-0,109
0,122
-0,122
0,181
Déficits introceptivos
, 0060
0,026
0,089
-0,256
0,004
0,084
-0,010
-0,037
0,206
Desajuste emocional
0,072
0,070
-0,039
-0,067
0,076
0,009
0,054
0,018
0,114
Perfeccionismo
0,175**
0,235**
0,040
-0,340
0,065
0,220
0,257*
0,119
0,273
Ascetismo
0,199**
0,294**
-0,012
-0,240
0,100
0,343*
0,302*
0,113
0,288*
0,011
0,015
-0,011
-0,439*
-0,014
0,065
-0,028
-0,049
0,025
Miedo a la madurez
Nota: *p <0,05; **p <0,01; 1: Muestra total (n=248); 2: Mujeres (n=140), 3: Hombres (n=108); 4: Bajo peso (n=25); 5: Peso normal (n=181);
6: Sobrepeso (n=42); 7: Acuerdo con su peso (n=61); 8: Necesita perder peso (n=135); 9: Necesita ganar peso (n=52).
Tabla 3. Percepción de peso según grupos de Índice de Masa Corporal (IMC).
Bajo peso n (%)
Peso normal n (%)
Sobrepeso n (%)
Total N (%)
Acuerdo con peso
8 (3,2)
50 (20,2)
3 (1,2)
61 (24,6)
Necesita perder peso
1 (0,4)
96 (38,7)
38 (15,3)
135 (54,4)
Necesita ganar peso
16 (6,5)
35 (14,1)
1 (0,4)
52 (21,0)
25 (10,1%)
181 (73,0%)
42 (16,9)
248 (100%)
Total
(p<0,001) del grupo que considera necesitar perder
peso respecto a los otros dos, de acuerdo y el de deseo
de más peso. En Baja autoestima (p<0,001) las comparaciones post-hoc muestran diferencias entre el
grupo de menos peso y de acuerdo (p<0,05).
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio ha sido examinar la relación entre el IMC, la percepción de peso y factores psicológicos de los TCA. Los resultados del presente estudio aportan muchos datos que confirman conclusiones
y planteamientos de la investigación previa. De los di-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):54-63
ferentes análisis destaca el fundamental papel de diferentes variables, especialmente el ejercido por
Obsesión por la delgadez e Insatisfacción corporal, ambas escalas de riesgo de TCA. Son obtenidas correlaciones significativas entre el IMC de mujeres, sujetos con
sobrepeso, y quienes perciben la necesidad de perder
peso, con ambas escalas. Además los participantes con
bajo peso y sobrepeso presentan diferencias de gran
magnitud en las mismas, así como puntuaciones significativamente superiores en ambas de aquellos sujetos
que consideran deben perder peso, frente a quienes
consideran poseer un peso adecuado o consideran deben ganar peso.
59
RELACIÓN
DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL, PERCEPCIÓN DE PESO Y VARIABLES RELACIONADAS CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ESTUDIANTES...
Tabla 4. Diferencias de medias en escalas del Eating Disorder Inventory (EDI-3) entre grupos de bajo y alto peso según Índice de Masa
Corporal (IMC).
Bajo Peso(n=25)
Sobrepeso (n=42)
M (DT)
M (DT)
Obsesión por la delgadez
2,68 (3,91)
Bulimia
t
p
d
11,00 (7,945)
-5,721
<0,001.
1,218
1,96 (2,354)
4,64 (6,024)
-2,575
0.013
0,530
Insatisfacción corporal
7,60 (6,390)
15,81 (10,818)
-3,905
0.009
0,859
Baja autoestima
3,36 (3,246)
3,95 (4,596)
-,553
0.582
0,140
Alienación personal
3,08 (2,798)
4,76 (4,242)
-1,765
0.082
0,439
Inseguridad interpersonal
5,28 (4,449)
5,83 (4,632)
-,480
0.633
0,118
Desconfianza interpersonal
5,04 (3,878)
5,86 (4,735)
-,729
0.469
0,182
Déficits introceptivos
4,40 (3,582)
6,00 (5,468)
-1,304
0.197
0,324
Desajuste emocional
3,56 (4,204)
4,67 (5,173)
-,906
0.369
0,226
Perfeccionismo
4,96 (2,715)
7,79 (5,154)
-2,934
0.005
0,658
Ascetismo
2,68 (2,428)
5,50 (4,186)
-3,490
0.001
0,765
Miedo a la madurez
11,40 (4,082)
11,40 (6,274)
-,003
0,997
<0,001
Tabla 5. Diferencias de medias en escalas del Eating Disorder Inventory (EDI-3) según grupos de percepción de peso.
Peso adecuado
(n=61)
Necesita menos peso
(n=135)
Necesita más peso
(n=52)
M (DT)
M (DT)
M (DT)
Obsesión por la delgadez
4,48 (4,526)
11,17 (7,449)
2,98 (3,084)
45,729**
Bulimia
2,51 (3,360)
4,47 (5,654)
2,46 (3,461)
5,303**
Insatisfacción corporal
4,98 (5,581)
14,34 (8,795)
6,54 (6,105)
40,395**
Baja autoestima
2,08 (3,504)
3,75 (3,998)
3,10 (3,483)
4,112*
Alienación personal
3,57 (3,500)
4,81 (4,114)
3,77 (3,974)
2,657
Inseguridad interpersonal
4,54 (4,300)
5,96 (5,067)
5,87 (5,088)
1,860
Desconfianza interpersonal
5,18 (4,064)
5,90 (4,526)
5,27 (3,515)
0,793
Déficits introceptivos
5,28 (5,426)
6,31 (5,789)
4,27 (4,078)
2,870
Desajuste emocional
3,75 (4,512)
4,64 (4,448)
3,81 (4,325)
1,070
Perfeccionismo
6,93 (4,230)
7,23 (4,415)
6,48 (3,998)
0,582
Ascetismo
5,03 (3,568)
5,29 (4,079)
3,94 (4,531)
2,083
Miedo a la madurez
9,11 (5,000)
10,37 (5,397)
10,47 (5,357)
2,165
F
Nota:*p <0,05; **p <0,01.
60
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):54-63
NUTRICIÓN CLÍNICA
La escala de obsesión por la delgadez del EDI-3 integra preguntas que evalúan el deseo de estar más delgado, preocupaciones por la alimentación y por el peso,
y el miedo a engordar. Es un elemento central asociado
al inicio y mantenimiento de los síntomas de los TCA en
muestras clínicas, ya demás altas puntuaciones en la
misma constituyen un importante factor de riesgo para el
desarrollo de síntomas en muestras no clínicas21,22. Por
su parte, la insatisfacción corporal expresa el descontento con la forma del cuerpo y el tamaño de determinadas partes del mismo, y se caracteriza por la presencia de
juicios valorativos sobre el cuerpo que no coinciden con
las características reales24. Las personas insatisfechas
con su cuerpo muestran una tendencia a ocultarlo, someterse a dietas y ejercicio excesivo, y evitar situaciones sociales en donde puedan ser objeto de la mirada de
otros25. De igual modo debemos destacar la tercera escala de riesgo de TCA del EDI-3, la escala Bulimia, o tendencia a sufrir atracones o ataques incontrolados de ingesta de comida, y a pensar en ellos22. Si bien en nuestro
estudio no existe una importante correlación entre las
puntuaciones en bulimia y el IMC, encontramos diferencias entre los grupos de sobrepeso y de bajo peso, y de
los participantes que consideran necesitar perder peso
respecto a quienes están de acuerdo o desean más peso.
Altas puntuaciones en bulimia describen a personas con
tendencia a los atracones, y con comportamientos como
ingerir gran cantidad de comida a escondidas y en respuesta a estados emocionales desagradables22.
El culto a la excesiva delgadez, desgraciadamente extendido en las sociedades industrializadas, ha ocasionado
cambios drásticos en la forma de percibir el cuerpo y la
figura, generando patrones de pensamiento distorsionados y desadaptativos. Por ello, la presión por alcanzar esa
delgadez, y las dificultades por alcanzarla, promueven la
insatisfacción con el propio cuerpo y esquemas anormales de percepción. En estudios previos se ha remarcado
la importancia de la alteración de percepción de la imagen corporal como un síntoma precoz para la detección
de TCA, como la anorexia y la bulimia26.
Los resultados asimismo muestran diferencias en la
escala baja autoestima entre quienes consideran necesitar menos peso y el grupo que afirma poseer un peso
adecuado, así como una correlación significativa entre
dicha escala y el IMC de sujetos con sobrepeso.
Usualmente ha sido propuesta una estrecha y firme relación de la insatisfacción corporal con una autoestima
baja27, pudiendo la insatisfacción con el propio cuerpo
y el peso predecir cambios en la autoestima, siendo un
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):54-63
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
claro factor de riesgo para el desarrollo de los TCA. Por
ello es razonable que los individuos con sobrepeso
muestren ese descontento en mayor grado, puesto que
niveles inferiores de estima personal suelen estar ligados a sentimientos de inseguridad, insuficiencia, ineficacia, ausencia de valía personal, déficits de autonomía, y problemas en las relaciones con los demás22,28.
En cuanto al IMC ha sido probado en diferentes estudios como un importante indicador en la predicción de
la insatisfacción corporal, ya que al aumentar su valor
aumenta la distancia entre la figura real y la ideal, y en
consecuencia el descontento con el propio cuerpo. Esto
sucede en especial en sujetos con sobrepeso u obesidad, teniendo así mayor probabilidad para el desarrollo
de alteraciones en sus hábitos alimentarios y riesgo de
TCA29. También determinadas investigaciones señalan
que, en adolescentes y universitarios, a mayor IMC se
presenta un mayor deseo de perder peso30. En nuestro
estudio el 35,1% de las mujeres y el 19,35% de hombres señalan su necesidad de perder peso. Encontramos
muy diferentes datos al respecto, ya que se obtienen
porcentajes respecto a ese deseo de menos peso que
oscilan en mujeres entre el 73,4% de las participantes31
hasta el 44%, y en hombres desde el 52,8% al 17%32.
Tradicionalmente los adolescentes y adultos jóvenes,
en especial mujeres, han sido los grupos poblacionales
con un mayor riesgo de desarrollar un TCA. En este
caso debemos destacar los firmes resultados obtenidos
en el caso delas mujeres, siendo el grupo más vulnerable a presentar alteraciones de la imagen corporal y
TCA. Entre los resultados se observa como entre los sujetos que consideran la necesidad de perder peso el
64,4% son mujeres, quienes presentan además diferencias significativas respecto a los hombres en las dos
escalas de riesgo de TCA citadas, obsesión por la delgadez e insatisfacción corporal, y en ambas presentan
una correlación mayor con su IMC. Normalmente las
mujeres presentan más distorsión que los hombres a la
hora de percibir correctamente su cuerpo, tanto subestimación como sobreestimación de su peso33, además
de mayor insatisfacción con su peso e imagen corporal34.Por ejemplo, en el estudio de Montero, Morales y
Carvajal35 las mujeres con valores de IMC real correspondientes a normo peso y sobrepeso se vieron más
gruesas de lo que eran en realidad, mientras que las
obesas se autopercibían más delgadas. Por el contrario,
los hombres con normopeso y los obesos se autopercibieron más delgados, mientras que aquellos con sobrepeso se clasificaron correctamente.
61
RELACIÓN
DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL, PERCEPCIÓN DE PESO Y VARIABLES RELACIONADAS CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ESTUDIANTES...
CONCLUSIONES
Se considera que teniendo en cuanta los resultados
hallados, el estudio tiene relevancia científica, pudiendo
concluir que un mayor IMC en mujeres, sujetos con sobrepeso y aquellos que desean menos peso, se relaciona con una mayor obsesión por la delgadez e insatisfacción corporal, ambos índices de riesgo de TCA,
mostrando por tanto esos sujetos mayor preocupación
por el cuerpo, las dietas y miedo a engordar, además de
descontento con la forma de su cuerpo.
Además existen también diferencias de gran magnitud
en obsesión por la delgadez e insatisfacción corporal entre sujetos con sobrepeso respecto a los participantes
con bajo peso, y de magnitud moderada en bulimia, perfeccionismo y ascetismo. Respecto a la percepción de
peso, quienes afirmaron la necesidad de perder peso registraron diferencias en obsesión por la delgadez, bulimia, insatisfacción corporal y baja autoestima.
Las principales aportaciones de este estudio son el
haber obtenido datos de una muestra de varones,
puesto que existen escasas investigaciones que incluyan datos a este respecto, así como la incorporación de
la evaluación de la percepción del peso como variable
relevante en para el desarrollo de una TCA.
Es preciso llevar a cabo investigaciones con un número mayor de participantes, entre los cuales se incluya una mayor cantidad de varones con el objetivo de
obtener tamaños de efecto adecuados y así poder generalizar los resultados a la población.
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63
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
DOI: 10.12873/361vilarovira
Artículo Original
Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia
de una dieta baja en FODMAPS para el tratamiento
de los síntomas digestivos
Patients with functional bowel disorder: effectiveness of a diet low
in FODMAPS for the treatment of gastrointestinal symptoms
Vila Rovira, Neus1; Ibáñez Solano, Patricia1; Angós Musgo, Ramón Jesús2; Betés Ibáñez, María Teresa2;
Carretero Ribón, Cristina2; De la Riva Onandía, Susana Rosa2; Herráiz Bayod, Maite2; Prieto de Frías, César2;
Silva Frojan, Camilo1; Margall Coscojuela, María Ángeles1
1. Área de Nutrición. Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universidad de Navarra.
2. Departamento de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. Navarra. España.
Recibido: 29/mayo/2015. Aceptado: 16/noviembre/2015.
RESUMEN
Introducción: Investigaciones recientes indican
que los síntomas digestivos que presentan los pacientes con trastorno funcional intestinal mejoran con la
restricción en la dieta de los hidratos de carbono de cadena corta (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides and Monosaccharides and Polyols: FODMAPs).
Objetivos: 1. Valorar la eficacia de una dieta baja
en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos
en pacientes con trastorno funcional intestinal y en
aquellos con enfermedades orgánicas del tubo digestivo. 2. Examinar qué alimentos dentro de cada grupo
de hidratos de carbono (fructanos, galactanos, lactosa,
exceso de fructosa y polioles) vuelven a tolerar los pacientes, después de realizar una dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs.
Método: Investigación prospectiva que estudió de
forma consecutiva 164 pacientes con trastorno funcional intestinal tratados en la consulta del Área de Nutri-
Correspondencia:
Neus Vila Rovira
nvila@unav.es
64
ción de un hospital universitario de España. Los síntomas que presentaban eran dolor abdominal, distensión, gases, diarreas y/o estreñimiento. Durante 6-8
semanas siguieron dieta baja en FODMAPs, analizando
en todos los casos la mejoría y la adherencia al tratamiento dietético. Posteriormente siguieron la dieta de
reintroducción de alimentos con FODMAPs, evaluando
la tolerancia a cada uno de los alimentos.
Resultados: El ochenta y cuatro por ciento de los
pacientes presentaron mejoría de los síntomas digestivos con una alta adherencia al tratamiento. Después
de realizar la dieta de reintroducción, más del 80% de
los pacientes volvieron a tolerar trigo, así como lácteos
con lactosa y más del 70% legumbres y 2 raciones de
frutas bajas en fructosa en la misma toma.
Conclusiones: 1. La dieta baja en FODMAPs es eficaz para mejorar la sintomatología digestiva de los pacientes con trastorno funcional intestinal. 2. La mayor
adherencia a la dieta se asocia con una mejoría total
de los síntomas digestivos. 3. La mayoría de los pacientes, tras realizar la dieta de reintroducción, vuelve
a tolerar trigo, leche, derivados lácteos con lactosa y
legumbres, así como una variedad de frutas con alto
contenido en FODMAPs.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
NUTRICIÓN CLÍNICA
PALABRAS CLAVE
Dieta, FODMAPs, síntomas digestivos, malabsorción
de carbohidratos, trastorno funcional intestinal.
ABSTRACT
Introduction: Recent studies indicate that the gastrointestinal symptoms presented by patients with functional bowel disorder improve by restricting the intake
of short-chain carbohydrates (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides and Monosaccharides and
Polyols: FODMAPs). Objectives: l. Evaluate the efficacy
of a diet low in FODMAPs for the improvement of most
gastrointestinal symptoms in patients with functional
bowel disorder and patients with organic gastrointestinal disorders. 2. Examine the foods within each group
of carbohydrates (fructans, galactans, lactose, excess
of fructose and polyols) that the patients can again tolerate, after following a diet of reintroducing foods with
FODMAPs. Method: Prospective study of 164 patients
consecutive with functional bowel disorder attending
the Nutrition Unit of a Spanish university hospital. The
symptoms presented were abdominal pain, bloating,
wind, diarrhoea and/or constipation. Patients followed
for 6-8 weeks a diet low in FODMAPs, analysing in
every case the improvement and adherence to the dietary treatment. They subsequently followed a re-introductory diet of nutrients with FODMAPs, evaluating
their tolerance to each one of the food items. Results:
Eighty-four percent of the patients showed an improvement in the gastrointestinal symptoms with a high level
of adherence to the dietary treatment. After performing
the reintroduction diet, more than 80% of the patients
tolerated again wheat as well as dairy products with
lactose and more than 70%, legumes and 2 pieces of
low-fructose fruits together. Conclusions: 1.The diet low
in FODMAPs is effective in improving the gastrointestinal symptoms of patients with functional bowel disorder. 2. Greater adherence to the diet is associated with
a general improvement in the gastrointestinal symptoms. 3. The majority of the patients, after following
the re-introductory phase, tolerated again wheat, milk,
dairy products with lactose and legumes, as well as a
variety of fruits with high FODMAPs content.
KEYWORDS
Diet, FODMAPs, gastrointestinal symptoms, carbohydrate malabsorption, functional bowel disorder.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
ABREVIATURAS
P: Pacientes.
FODMAP: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides,
Monosaccharides and Polyols.
FOS: Fructo-oligosacáridos.
GOS: Galacto-oligosacáridos.
SII: Síndrome de intestino irritable.
NICE: National Institute for Health and Clinical
Excellence.
NUTTAB: Nutrient tables for use in Australia.
DE: Desviación estándar.
SPSS: Statistical Package for Social Sciences.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos funcionales intestinales son procesos
relativamente frecuentes que afectan a la calidad de
vida de las personas que los padecen, causando, en algunos casos, absentismo laboral y escolar. La sintomatología que acompaña a estos procesos: dolor, distensión abdominal, gases y, en muchas ocasiones,
alteraciones en el tránsito intestinal, interfiere en el
ritmo normal de vida de estos pacientes.
El origen de la producción de estos síntomas se encuentra en la hipersensibilidad visceral y en la distensión de la luz intestinal, inducida por la inadecuada absorción de determinados azúcares o hidratos de
carbono de cadena corta contenidos en la dieta. Éstos
al ser pobremente absorbidos en el intestino delgado
pasan al intestino grueso siendo fermentados, rápidamente, por las bacterias, produciéndose gases y atrapando agua por un efecto osmótico1-3.
En 1978 se publicó, por primera vez, que 4 pacientes
(p) diagnosticados de malabsorción de fructosa-sorbitol,
mediante test de hidrógeno positivo, mejoraron en su
sintomatología digestiva tras la retirada de este tipo de
hidrato de carbono o azúcar de la dieta4. Posteriormente
diversas investigaciones, incluido trabajos nacionales,
han corroborado este mismo resultado5-8.
Actualmente se conoce que, además de la fructosasorbitol, existen otros hidratos de carbono de cadena
corta y polioles (azúcares de los alcoholes) que producen estos mismos síntomas digestivos9-11. Para englobarlos a todos ellos, Gibson y Shepherd, en 200512, establecieron el acrónimo “FODMAP” –Fermentable
65
PACIENTES
CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN
Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and
Polyols– que incluye: fructanos o fructo-oligosacáridos
(FOS) e inulina, galactanos o galacto-oligosacáridos
(GOS), lactosa (disacárido), fructosa (monosacárido) y
polioles (manitol, sorbitol, xilitol, maltitol, entre otros).
En un estudio retrospectivo llevado a cabo por estos
mismos autores en pacientes con síndrome de intestino
irritable (SII) y malabsorción de fructosa se obtuvo que,
tras la restricción en la dieta de fructosa, fructanos y polioles, el 74% de los pacientes mejoraron en su sintomatología digestiva13. Asimismo, en diferentes ensayos clínicos aleatorizados, demostraron que una dieta con alto
contenido en FODMAPs prolongaba la producción de hidrógeno en el intestino y, en consecuencia, el desarrollo de los síntomas digestivos en los pacientes2,10. Del
mismo modo, en un estudio posterior, se observó que
una dieta baja en FODMAPs era la responsable de la
mejoría de los síntomas digestivos en pacientes con
SII14. Igualmente, Staudacher et al.15 analizaron, en 86
pacientes, la eficacia de una dieta baja en FODMAPs
comparándola con una dieta estándar, elaborada según
los criterios de la guía NICE (National Institute for
Health and Clinical Excellence) para pacientes con SII,
obteniendo mejoría en la sintomatología digestiva el
86% de los pacientes que siguieron la dieta baja en
FODMAPs frente al 49% que siguió la dieta estándar.
Además, los resultados de dos estudios piloto realizados, uno de ellos, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn)
y, otro, en pacientes con anastomosis ileorectal o ileostomía tras colectomía sugieren que la reducción de la ingesta de FODMAPs es eficaz en la mejoría de los síntomas intestinales de estos pacientes16,17.
Shepherd y Gibson desarrollaron un plan de alimentación bajo en FODMAPs, denominado The Monash
University low FODMAP Diet18, se sirvieron para ello
de los resultados de diversos estudios en los que se
cuantificaban los hidratos de carbono de cadena corta
contenidos en frutas y verduras, así como en granos
y cereales 19,20 y de la base de datos electrónica
Nutrient tables for use in Australia (NUTTAB), que
contiene más de 2.600 alimentos y hasta 245 nutrientes por alimento. Asimismo, establecieron como punto
de corte para considerar una dieta baja en FODMAPs:
fructanos < 0,2 g por ración, galactanos < 0,2 g por
ración, lactosa ≤ 4 g por ración, polioles < 0,3 g por
ración y fructosa < 0,2 g de fructosa en exceso de
glucosa por 100 g de alimento 18. Por otra parte,
Barrett y Gibson21 elaboraron y validaron un cuestio-
66
FODMAPS
PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
nario de frecuencia de consumo alimentario, que incluye el registro de alimentos con contenido de
FODMAPs; asimismo, Dunn et al22 desarrollaron un
cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos
con inulina y oligofructosa. Estos cuestionarios permiten conocer la frecuencia de consumo de este tipo de
hidratos de carbono en la población.
En el año 2008 en el Área de Nutrición de nuestro
Centro hospitalario se instauraron dietas bajas en lactosa y/o fructosa-sorbitol para el tratamiento dietético
de pacientes con estos tipos de intolerancia alimentaria. El seguimiento de 387 pacientes con malabsorción
de fructosa-sorbitol que fueron tratados con un plan inicial de alimentación bajo en fructosa (0,025 gr de fructosa por toma) mostró buenos resultados con mejoría
en la sintomatología digestiva en el 75% de los casos.
Si bien, el segundo plan en el que se introducían alimentos con mayor contenido de fructosa presentaba
ciertos inconvenientes, debido a que se tenían que pesar los diferentes alimentos para saber la cantidad que
podían tomar, lo que disminuía, sensiblemente, la adherencia de los pacientes al plan de alimentación. En
Enero de 2013, después de estudiar los recientes trabajos científicos que presentaban los avances en este
campo, instauramos, en nuestra Área de Nutrición, una
dieta baja en FODMAPs, basada en The Monash
University low FODMAP Diet y, tras un año de implantación hemos querido analizar los resultados de este
tratamiento dietético planteando el presente estudio
con los siguientes objetivos: 1) valorar la eficacia de
una dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos en pacientes con trastorno funcional intestinal y en aquellos con enfermedades orgánicas del
tubo digestivo; 2) examinar qué alimentos dentro de
cada grupo de hidratos de carbono (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa y polioles) vuelven a
tolerar los pacientes, después de realizar una dieta de
reintroducción de alimentos con FODMAPs.
MÉTODOS
Diseño, lugar y muestra
Esta investigación descriptiva prospectiva se llevó a
cabo en la consulta del Área de Nutrición de un hospital universitario de nivel terciario en España, que
atiende a pacientes privados, de mutuas y del Sistema
Nacional de Salud.
La muestra de conveniencia estuvo compuesta por
todos los pacientes ambulatorios, 164, con algún tipo
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
NUTRICIÓN CLÍNICA
de trastorno funcional intestinal (incluido SII), que fueron remitidos por el Departamento de Digestivo al Área
de Nutrición durante el periodo comprendido entre
Enero y Diciembre de 2013; no se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
(colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), ni aquellos
que, además, tenían determinaciones positivas de enfermedad celiaca. En todos ellos se evaluó la eficacia de
una dieta baja en FODMAPs en la resolución de los síntomas digestivos que presentaban.
Datos registrados
Se elaboró un documento de recogida de datos que
incluía:
• Género y edad del paciente.
• Diagnóstico: trastorno funcional intestinal o SII
(clasificado como un tipo de trastorno funcional intestinal)23; enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y si, además,
tenían diagnóstico de enfermedad celiaca.
• Síntomas digestivos que presentaban los pacientes: dolor, distensión abdominal, gases, alteración
del ritmo intestinal (diarrea y/o estreñimiento),
náuseas y/o vómitos.
• Tiempo de evolución de la sintomatología digestiva.
• Realización de test de hidrógeno para sobrecrecimiento bacteriano, intolerancia a fructosa-sorbitol
e intolerancia a lactosa.
• Determinación de serología de enfermedad celiaca
y/o biopsia duodenal.
• Valoración de la eficacia de la dieta baja en
FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos.
Se definió: mejoría total como la desaparición de
los síntomas (dolor, distensión abdominal, gases,
alteración en el ritmo intestinal, náuseas y/o vómitos) o la presencia de síntomas muy leves con respecto a los que presentaba inicialmente cada paciente; mejoría parcial como la desaparición sólo
de algunos síntomas o la persistencia de los síntomas en grado moderado; no mejoría como la permanencia de los mismos síntomas, que al inicio del
tratamiento dietético.
• Adherencia a la dieta que tuvieron los pacientes.
Se consideró: adherencia total si habían seguido la
dieta baja en FODMAPs el 75% o más del tiempo
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
establecido (6 u 8 semanas); adherencia parcial si
habían seguido la dieta entre el 74% y 50% del
tiempo; no adherencia si el seguimiento de la dieta
había sido inferior al 49% del tiempo establecido o
la habían abandonado.
Plan de alimentación FODMAPs
El plan de alimentación constó de dos dietas, una primera o inicial con alimentos con bajo contenido en
FODMAPs y una segunda o de reintroducción de alimentos con FODMAPs.
Dieta baja en FODMAPs
Básicamente, la dieta baja en FODMAPs excluye alimentos de los siguientes grupos de hidratos de carbono
por su alto contenido en este tipo de azúcares.
1. Fructanos o Fructo-oligosacáridos contenidos en
alimentos como el trigo, centeno y cebada, así
como en algunas verduras y frutas.
2. Galactanos o Galacto-oligosacáridos contenidos
fundamentalmente en las legumbres.
3. Lactosa contenida en leche, yogures, algunos
quesos, nata y helados cremosos.
4. Exceso de Fructosa (alimentos que tienen mayor
proporción de fructosa que de glucosa, en cuyo
caso, el exceso de fructosa no se absorbe bien)
miel, determinadas verduras y frutas y, algunos
vinos y licores.
5. Polioles contenidos en las frutas de hueso, setas y
champiñones, así como en algunos edulcorantes.
La dieta baja en FODMAPs es una dieta equilibrada,
ya que incluye la ingesta de cereales, frutas y verduras
que tienen bajo contenido de este tipo de azúcares o
hidratos de carbono permitiendo, de este modo, aportar la cantidad de vitaminas y minerales necesarias para
cubrir los requerimientos diarios de este tipo de nutrientes. Además, la dieta permite la toma sin restricción de carne, pescado y huevos, así como leche y derivados lácteos sin lactosa.
Dieta de reintroducción de alimentos con
FODMAPs
La segunda dieta de reintroducción de alimentos con
FODMAPs se inicia si ha habido mejoría en la sintomatología digestiva. La reintroducción se realiza de modo
progresivo “por semanas”, cada semana se van introdu-
67
PACIENTES
CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN
ciendo los alimentos incluidos en cada uno de los grupos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa
y polioles), por separado y en la cantidad especificada
(medida casera sin pesar), para poder valorar, de esta
forma, la tolerancia individual a cada alimento.
Proceso de recogida de datos y consideraciones
éticas
El registro de datos lo realizaron los tres profesionales del Área de Nutrición que trataron a los pacientes
en la consulta y tenían autorización para acceder a sus
historias clínicas informatizadas. Asimismo, la confidencialidad de los datos está dentro de la protección
de información de todo paciente atendido en el Centro
hospitalario.
A cada paciente se le realizó una consulta inicial, con
una duración entre 60 y 90 minutos, que incluía historia dietética y educación nutricional:
FODMAPS
PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
Análisis de datos
En primer lugar, se utilizó estadística descriptiva: medidas de frecuencia para las variables discretas (frecuencia y frecuencia relativa), medidas de tendencia
central (media) y de dispersión (desviación estándar
[DE], máximo y mínimo) para las variables continuas.
En segundo lugar, se utilizó estadística inferencial: Chicuadrado de Pearson para comparar la variable de interés (mejoría de la sintomatología digestiva) con el género de los pacientes y ANOVA de un factor para
comparar la variable de interés (mejoría de la sintomatología digestiva) con la edad de los pacientes.
Los cálculos fueron realizados con el programa estadístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) en
su versión 20.0. Las pruebas estadísticas fueron consideradas significativas si el nivel crítico observado era inferior al 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Historia dietética: antecedentes de enfermedad, historia de peso y dietas realizadas previamente, conducta
alimentaria, recuento alimentario de 24 horas y registro
de consumo de alimentos con alto contenido en hidratos de carbono de cadena corta.
Educación nutricional: información referente a la diferencia entre una alergia y una intolerancia alimentaria, por qué se produce este tipo de malabsorción, qué
desencadena los síntomas, qué alimentos pueden contribuir a la aparición de los síntomas y, finalmente, en
qué consiste el plan de alimentación bajo en FODMAPs
y cómo se debe seguir.
A los pacientes que tenían test de hidrogeno para intolerancia a fructosa y/o para intolerancia a lactosa con
resultado negativo, se les pautaba una dieta baja en
FODMAPs sin excluir los alimentos con exceso de fructosa y/o lactosa, según cada caso. Si los pacientes tenían otras patologías asociadas como por ejemplo diabetes o celiaquía, esto se tenía, también, en cuenta
para la elaboración del plan de alimentación.
Después de 6-8 semanas, si presentaban mejoría en
la sintomatología digestiva se realizaba una consulta de
seguimiento dietético presencial o telefónica en la que
se explicaba el segundo plan de alimentación de reintroducción de alimentos con FODMAPs, y cómo llevarlo
a cabo. Posteriormente, se realizaba un seguimiento telefónico a cada paciente para conocer qué alimentos
había vuelto a tolerar.
68
De los 164 pacientes que participaron en el estudio,
124 (75,6%) eran mujeres y 40 (24,4%) hombres,
con una edad media de 41,3 años y una DE de 17,4
(mínimo 5 – máximo 77). Ciento cuarenta y dos pacientes (86,6%) estaban diagnosticados de trastorno
funcional intestinal, 19 p (11,6%) de síndrome de intestino irritable y 3 p (1,8%) de enfermedad inflamatoria (2 p de colitis ulcerosa y 1 p de enfermedad de
Crohn). Además, tres de los pacientes con trastorno
funcional intestinal, tenían también diagnóstico de enfermedad celiaca.
En la figura 1 se muestra la distribución de los pacientes según los síntomas digestivos que presentaban
antes del tratamiento dietético. Además de estos síntomas, 5 de los pacientes (3,0%) presentaban también
náuseas, por otro lado, en ningún caso se registraron
vómitos.
El tiempo que referían llevar con la sintomatología digestiva fue en 47 pacientes (28,7%) entre un mes y un
año, en 65 p (39,6%) entre dos y cinco años y en 52 p
(31,7%) de más de cinco años.
Con respecto a la presencia de sobrecrecimiento bacteriano, 136 pacientes (82,9%) no lo presentaron y 28 p
(17,1%) no se les realizó el test de Hidrógeno.
En las figuras 2 y 3 se muestran la distribución de los
pacientes según los resultados de los tests de hidrógeno para fructosa-sorbitol y lactosa.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
NUTRICIÓN CLÍNICA
Figura 1. Distribución de los pacientes según los síntomas digestivos que presentaban antes del tratamiento dietético.
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Figura 3. Distribución de los pacientes según los resultados del
test de hidrógeno para lactosa.
tiva y 1 p (0,6%) serología positiva y biopsia intestinal
positiva.
Figura 2. Distribución de los pacientes según los resultados del
test de hidrógeno para fructosa- sorbitol.
El 75,0% de los pacientes (123) presentó mejoría total de la sintomatología digestiva después de seguir durante 6 u 8 semanas la dieta baja en FODMAPs, el 9,1%
(15 p) tuvo una mejoría parcial y el 15,9% (26 p) no
mejoró.
Con relación a la adherencia al plan de alimentación,
el 79,3% de los pacientes (130) tuvieron una adherencia total a la dieta, el 9,1% (15 p) tuvo una adherencia
parcial y el 11,6% (19 p) abandonaron la dieta o no la
siguieron.
En la figura 4 se muestra la relación entre la adherencia de los pacientes a la dieta baja en FODMAPs y la
mejoría de la sintomatología digestiva.
Los 3 pacientes que, además del trastorno funcional
intestinal, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca
presentaron mejoría total de la sintomatología digestiva tras seguir con adherencia total el tratamiento
dietético.
En relación a las determinaciones de enfermedad celiaca, a 86 p (52,5%) no se les realizaron, 75 p (45,7%)
tuvieron serología negativa, 2 p (1,2%) serología posi-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
Con respecto a los 3 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los 2 que estaban diagnosticados de
colitis ulcerosa, no se adhirieron a la dieta y no mejoraron y, el paciente con enfermedad de Crohn, se adhirió a la dieta sin experimentar mejoría de la sintomatología digestiva.
69
PACIENTES
CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN
FODMAPS
PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
Figura 4. Adherencia de los pacientes a la dieta baja en FODMAPs y mejoría de la sintomatología digestiva.
No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la edad de los pacientes y la mejoría de la
sintomatología digestiva (F=1,396, p =0,250), ni entre
el género y la mejoría de la sintomatología digestiva
(X2= 0,775, p=0,679).
La consulta de seguimiento dietético para valorar la
eficacia del primer plan de alimentación, fue presencial
en 88 p (53,7%) y telefónica en el resto (76 p; 46,3%),
la duración de cada uno de estos seguimientos osciló
entre 45 y 60 minutos. De todos los pacientes, 138, que
presentaron una mejoría total o parcial, recibieron la
dieta de reintroducción 131 p, puesto que no se pudo
establecer contacto, posteriormente, con siete de ellos.
De los 131 pacientes a los que se les entregó y explicó la dieta de reintroducción, 6 no la siguieron y con
otros 3 p no se pudo establecer un contacto posterior
de seguimiento; finalmente, siguieron la segunda
dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs
122 pacientes.
En la tabla 1 y 2 se presentan los resultados con relación al segundo objetivo del estudio, grado de tolerancia a los distintos alimentos que los pacientes reintrodujeron. Señalar que, dentro de la dieta de
reintroducción, analizamos aquellos alimentos de cada
uno de los grupos de hidratos de carbono de cadena
corta, que consideramos más relevantes por su frecuencia de consumo en nuestro país.
70
Como se observa en la tabla 1, más del 80% de los
pacientes volvió a tolerar la ingesta de alimentos que
contienen trigo, así como leche y/o derivados lácteos
con lactosa y más del 70% toleró las legumbres y 2 raciones de fruta bajas en fructosa en la misma toma ó
200 ml de zumo de naranja. Con respecto a otros alimentos (ver tablas 1 y 2) como: frutas de hueso, setas,
manzanas, peras, cerezas, guisantes, coles, espárragos
y sandía, el porcentaje de tolerancia fue más bajo, este
dato tiene una interpretación relativa, al haber un porcentaje más elevado de pacientes que no los toman
frente a los que no los toleran. Por otro lado, se observa
que un tercio de los pacientes no llegó a tolerar la ingesta de ajo, cebolla o puerro. El tiempo de duración de
la reintroducción de los diferentes alimentos fue de entre mes y medio y 2 meses.
El número total de llamadas telefónicas o correos
electrónicos realizados durante todo el proceso de implementación de los dos planes de alimentación y realización del seguimiento de los pacientes fue de 457,
con una media de 3 por paciente.
DISCUSIÓN
La dieta baja en FODMAPs ha sido eficaz en la mejoría de los síntomas digestivos de la mayoría de los pacientes del estudio (84,1%), este resultado corrobora y
supera, en algunos casos, los hallazgos de investigacio-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla 1. Grado de tolerancia de los pacientes a los distintos alimentos de la dieta de reintroducción.
TOLERA
%n
NO TOLERA
%n
NO TOMA
%n
84,4; 103
12,3; 15
3,3; 4
Ajo
59,0; 72
32,8; 40
8,2; 10
Cebolla
57,4; 70
34,4; 42
8,2; 10
Puerro
48,4; 59
27,9; 34
23,7; 29
72,1; 88
19,7; 24
8,2; 10
86,8; 106
6,6; 8
6,6; 8
2 raciones juntas de frutas bajas en fructosa
ó 200 ml zumo de naranja
73,0; 89
5,7; 7
21,3; 26
Miel
39,3; 48
10,7; 13
50,0; 61
Frutas de hueso
68,0; 83
12,3; 15
19,7; 24
Setas, champiñones
68,0; 83
12,3; 15
19,7; 24
GRUPOS
1. FRUCTANOS
Trigo (pan, pasta, bollería)
2. GALACTANOS
Garbanzos, lentejas, alubias
3. LACTOSA
Leche y/o yogures, derivados lácteos con lactosa
4. FRUCTOSA
5. POLIOLES
n= 122 p.
Tabla 2. Grado de tolerancia de los pacientes a los distintos alimentos de la dieta de reintroducción.
GRUPOS
TOLERA
%n
NO TOLERA
%n
NO TOMA
%n
60,7; 74
17,2; 21
22,1; 27
45,1; 55
17,2; 21
37,7; 46
67,2; 82
7,4; 9
25,4; 31
54,1; 66
5,7; 7
40,2; 49
FRUCTOSA + POLIOLES
Manzanas, peras, cerezas
FRUCTANOS + POLIOLES
>80 g de guisantes, coles
FRUCTOSA + FRUCTANOS
Espárragos
FRUCTOSA+ FRUCTANOS+ POLIOLES
Sandía
n= 122 p.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
71
PACIENTES
CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN
nes previas realizadas en otros países. En Australia
Shepherd y Gibson publicaron por primera vez, en
2006, los resultados de un estudio retrospectivo en el
que el 74% de los pacientes con SII mejoró de la sintomatología digestiva que presentaba después de seguir una dieta baja en FODMAPs13. Recientemente, este
grupo de científicos australianos confirmaron este resultado en un ensayo clínico aleatorio14. Asimismo,
Staudacher et al15 publicaron, en 2011, en un estudio
realizado en el Reino Unido, que el 86% de los pacientes con SII mejoró con el seguimiento de una dieta baja
en FODMAPs; mientras que De Roest el al24, en su investigación realizada en Nueva Zelanda con 90 pacientes con SII, obtuvieron que el 75,6% de los pacientes,
que se adhirieron a la dieta, mejoraron en síntomas
como dolor abdominal, distensión, gases y diarrea.
La alta adherencia a la dieta (88,4%) encontrada en
nuestro estudio y, en consecuencia, la mejoría de los
síntomas digestivos, lo atribuimos, en gran parte, al
igual que Gibson y Shepherd25, al seguimiento individualizado realizado a cada uno de los pacientes en la
consulta de Nutrición, ya que durante la consulta se evalúan los hábitos nutricionales de cada uno de ellos, se
les educa en la forma de llevar a cabo la dieta baja en
FODMAPs, se les proporciona alternativas de comidas y
se les orienta sobre los productos comerciales más adecuados. Además, se proporciona por escrito el plan de
alimentación adaptado para cada paciente. Este documento de 6 páginas, incluye una explicación general sobre los FODMAPs, alimentos aconsejados y desaconsejados, opciones de desayunos, medias mañanas y
meriendas, así como ejemplos de menús o ideas de platos para comidas y cenas. Asimismo, al no tener que pesar los alimentos les resulta más fácil de seguir, lográndose una mayor adherencia al tratamiento dietético.
Todos los autores coinciden que existe una directa relación entre la adherencia y la mejoría de los síntomas digestivos7,24,26; por este motivo todas las estrategias o
medidas educacionales por las cuáles se consigue una
alta adherencia al plan de alimentación son esenciales
para el éxito de este tratamiento dietético25,27,28.
En nuestro estudio 19 pacientes no se han adherido
al tratamiento dietético, esto nos lleva a reflexionar sobre la importancia que tiene valorar la capacidad y circunstancias de cada paciente para poder llevarlo a
cabo, en concordancia con lo que indican Shepherd y
Gibson18.
En relación a los cinco pacientes (3,1%) que refieren
adherencia total a la dieta y no experimentaron mejo-
72
FODMAPS
PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
ría cabría señalar que cuatro de estos pacientes tenían
asociados otros procesos que podían explicar, de algún
modo, esta falta de respuesta al tratamiento dietético;
un paciente estaba intervenido de resección intestinal
y los otros tres presentaban trastorno de ansiedad con
la repercusión que tiene sobre el sistema nervioso entérico; asimismo el quinto paciente estaba diagnosticado de enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn). Hay que puntualizar que el citado
grupo de científicos australianos16 sugiere, tras un estudio piloto, que los pacientes con enfermedad de
Crohn en fase inactiva mejoran de la sintomatología digestiva tras seguir una dieta baja en FODMAPs; del
mismo modo lo afirma Lomer29. Por otro lado, en una
reciente revisión bibliográfica sobre planes de alimentación para pacientes con enfermedades inflamatorias
intestinales la dieta baja en FODMAPs se encuentra entre las dietas analizadas30.
Aunque evaluar el efecto que la dieta baja en
FODMAPs tiene en el estado anímico de los pacientes
no ha sido uno de los objetivos de este estudio, cabe
destacar que existen investigaciones en las que se concluye que la dieta no sólo mitiga los síntomas digestivos, sino que mejora, al mismo tiempo, el humor y los
signos incipientes de depresión, disminuye el cansancio
y mejora la calidad de vida de los pacientes2,24,31,32.
La dieta baja en FODMAPs es una dieta nutricionalmente adecuada y debe estar indicada y supervisada
de forma cercana por una dietista cualificada28,33. Si
bien, los FODMAPs, y especialmente los fructo-oligosacáridos y galacto-oligosacáridos, tienen efectos prebióticos, fomentando el crecimiento de bifidobacterias y
reduciendo la presencia de Escherichia coli, Bacteroides
spp y Clostridium spp; y produciendo, además, después
de ser fermentados, ácidos grasos de cadena corta,
como el butirato, al que se atribuye un papel protector
frente al cáncer de colon34, por todo ello los alimentos
con alto contenido en FODMAPS deben ser reintroducidos. En un reciente ensayo clínico randomizado con pacientes de SII en el que se analizaba los efectos de la
restricción de este tipo de carbohidratos sobre la microbiota intestinal, se demostró que existe una significativa reducción de bifidobacterias intestinales después
de 4 semanas de restricción de estos carbohidratos35.
Por lo tanto, como se acaba de señalar, para evitar que,
de forma permanente, exista una disminución de los
efectos prebióticos y protectores de estos alimentos,
todos los pacientes deberían realizar la segunda fase
del tratamiento dietético, que consiste en reintroducir
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
NUTRICIÓN CLÍNICA
alimentos con FODMAPs, y determinar el nivel de tolerancia individual a cada uno de ellos18, de esta manera
se asegura, también, una mayor variedad de alimentos
en la dieta25. En la presente investigación se muestra
como la mayoría de los pacientes vuelve a tolerar la ingesta de trigo (fructo-oligosacáridos), legumbres (galacto-oligosacáridos), así como una variedad de frutas
con alto contenido en FODMAPs.
Entre las aportaciones de este estudio se encuentra
el haber evaluado, en la fase de reintroducción, la tolerancia de los pacientes a alimentos con FODMAPs, aspecto que según la bibliografía revisada aún no ha sido
examinado; señalar, por otro lado, que ha sido realizada en una amplia muestra de pacientes, mayor que
la de publicaciones previas, y con individuos de un país
europeo no anglosajón, de la zona mediterránea. Lo
que consolida que la dieta puede aplicarse en un ámbito amplio y se adecúa, igualmente, a los alimentos
propios de cada lugar.
Los resultados de este estudio corroboran lo que afirman Gibson et al28 que, actualmente, la dieta baja en
FODMAPs, debe ser la primera opción de tratamiento
para conseguir mejorar los síntomas digestivos que padecen los pacientes con trastorno funcional intestinal.
CONCLUSIONES
1. La dieta baja en FODMAPs es un tratamiento eficaz para mejorar la sintomatología digestiva que
presentan los pacientes con trastorno funcional
intestinal.
2. La mayor adherencia a la dieta se asocia con una
mejoría total de los síntomas digestivos.
3. La mayoría de los pacientes, tras realizar la dieta
de reintroducción, vuelve a tolerar alimentos básicos como el trigo, la leche y derivados lácteos con
lactosa y las legumbres, así como una variedad de
frutas con alto contenido en FODMAPs.
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Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
DOI: 10.12873/361sousa
Artículo Original
Constipação Intestinal: Prevalência e fatores associados
em pacientes atendidos ambulatorialmente em hospital
do Nordeste brasileiro
Intestinal constipation: Prevalence and associated factors in hospital
outpatients in Brazilian Northeast
Silva, Mariana de Sousa1; Sabino Pinho, Cláudia Porto2
1. Nutricionista Residente do Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE).
2. Nutricionista do Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Especialista em Nutrição pela Associação Brasileira de
Nutrição, Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco, Doutoranda em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco.
Recibido: 14/diciembre/2014. Aceptado: 23/marzo/2015.
RESUMO
Introdução: A constipação intestinal é uma desordem gastrointestinal multifatorial que acomete grande
número de indivíduos. Poucos estudos descreveram sua
prevalência considerando critérios mais atualizados.
Objetivo: Investigar a prevalência e os fatores associados à constipação intestinal em pacientes atendidos ambulatorialmente.
Métodos: Estudo de corte transversal com indivíduos
de ambos os sexos e idade ≥20 anos. Foram incluídos
110 pacientes atendidos no ambulatório geral de
Nutrição de hospital universitário localizado no Nordeste
brasileiro, entre junho e novembro de 2013. Avaliou-se
a prevalência de constipação intestinal, segundo os critérios de Roma III e através de autoavaliação. Foram
estudadas características socioeconômicas e demográficas, comportamentais, antropométricas e clínicas.
Resultados: A prevalência de constipação intestinal
foi de 50% de acordo com Roma III e de 40% de
acordo com autoavaliação, sendo considerada boa a
Correspondencia:
Mariana de Sousa Silva
sousamariana_@hotmail.com
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
concordância entre os mesmos (Kappa=0,76). Maiores
prevalências de constipação intestinal foram observadas no sexo feminino (p=0,047) e nos indivíduos com
obesidade abdominal (p=0,045). Verificou-se maior
escore de consumo de carboidratos refinados entre os
pacientes com constipação intestinal (p=0,018).
Conclusão: A prevalência de constipação intestinal
foi elevada e associada ao sexo feminino, à obesidade
abdominal e ao consumo de carboidratos refinados.
Múltiplos fatores tradicionalmente considerados de
risco para a constipação não foram associados a esta
condição.
PALAVRAS-CHAVES
Trato gastrointestinal, constipação intestinal, fatores
epidemiológicos, consumo de alimentos.
ABSTRACT
Introduction: Intestinal constipation is a multifactor gastrointestinal disorder that affects many individuals. Few studies have described the prevalence considering most current criteria.
Objective: To investigate the prevalence and associated factors with intestinal constipation in hospital
outpatients.
75
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: PREVALÊNCIA
E FATORES ASSOCIADOS EM PACIENTES ATENDIDOS AMBULATORIALMENTE EM HOSPITAL DO
Methods: A cross-sectional study was conducted in
2013, including 110 outpatients ≥20 years of age from
university hospital in brazilian Northeast. It was evaluated the prevalence of intestinal constipation diagnosed
by the Rome III criteria and through self-assessment.
Socioeconomic and demographic, behavioral, anthropometric and clinical characteristics were studied.
Results: Prevalence of intestinal constipation was
50% according by the Rome III criteria and 40% according by self-assessment with a good agreement between them (Kappa=0.76). Higher prevalence of constipation were observed in female gender (p=0.047)
and in subjects with abdominal obesity (p=0.045). A
higher score of refined carbohydrates consumption was
observed in patients with constipation (p=0.018).
Conclusion: The prevalence of chronic constipation
was high and associated with female gender, abdominal
obesity and consumption of refined carbohydrates.
Multiple factors traditionally considered at risk for constipation were not associated with this condition.
KEYWORDS
Gastrointestinal tract, intestinal constipation, epidemiological factors, food consumption.
LISTA DE ABREVIATURAS
CC: Circunferência da Cintura.
CI: Constipação Intestinal.
IPAQ: International Physical Activity Questionnaire.
IMC: Índice de Massa Corpórea.
OMS: Organização Mundial de Saúde.
INTRODUÇÃO
Considerando pacientes atendidos ambulatorialmente, a constipação intestinal (CI) está entre as cinco
desordens gastrointestinais mais frequentemente diagnosticadas pelos médicos¹. Somente nos Estados
Unidos, as visitas médicas devido à constipação aumentaram para quase 8 milhões/ano entre 2001 e
2004, tendo sido estimados em mais de 230 milhões de
dólares os gastos médicos anuais diretamente relacionados à CI2,3.
Acometendo grande número de indivíduos, a prevalência de CI varia de acordo com os locais, com o grupo
populacional avaliado e com o tipo de inquérito utili-
76
NORDESTE
BRASILEIRO
zado para diagnóstico, entre 2% a 27%4,5 tornando sua
real prevalência de difícil determinação.
Existem diversos fatores epidemiológicos de risco
identificados na literatura para o desenvolvimento de
CI, como a idade avançada, sexo feminino, baixo nível
socioeconômico e uso de medicamentos6. Fatores comportamentais, como baixa ingestão hídrica, dieta pobre
em fibras alimentares, sedentarismo e tabagismo também são associadas a esse quadro7,8. Além disso, a presença de comorbidades como diabetes e hipertensão
tem sido investigada quanto à associação com a CI, porém os mecanismos explicativos ainda não estão completamente elucidados8,9.
Embora se reconheça que a CI se trata de uma síndrome altamente frequente na população de todas as
idades, são escassos os trabalhos que estimem sua prevalência10. Sendo assim, o objetivo deste estudo é investigar a prevalência de indivíduos atendidos em ambulatório acometidos pela CI e identificar possíveis
fatores determinantes, como uma contribuição para caracterizar o problema e compreender as relações causais que devem ser consideradas como bases estratégicas para prevenir e tratar essa condição.
MÉTODOS
Estudo transversal, observacional, conduzido no ambulatório geral de Nutrição do Hospital das Clínicas,
hospital universitário localizado na cidade de Recife-PE,
no Nordeste brasileiro. O tamanho amostral foi calculado considerando-se uma prevalência de CI de
26,9%10 e um nível de confiança de 95%, totalizando
95 indivíduos a serem estudados. Para cobrir eventuais
perdas, esse número foi elevado em 15%. A amostra
foi obtida por conveniência, sendo entrevistados 110
pacientes de ambos os sexos, com idade ≥20 anos, durante o período de abril a novembro de 2013. Foram
excluídos pacientes com diagnóstico de síndrome do intestino irritável, retocolite ulcerativa inespecífica,
doença de Crohn, câncer colorretal, pacientes que não
deambulam, gestantes, indivíduos em uso de colostomias/ ileostomias, indivíduos em uso crônico de laxantes e portadores de doenças neurológicas.
O protocolo de pesquisa foi pautado pelas normas
éticas para pesquisa envolvendo seres humanos,
constantes na resolução N°466/12 do Conselho
Nacional de Saúde, e foi submetido à avaliação do
Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade Federal de Pernambuco (CEP/UFPE),
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
sendo aprovado sob o número de protocolo 269.409/13.
Os indivíduos foram previamente informados dos
objetivos da pesquisa, bem como dos métodos a serem
adotados e mediante o seu consentimento, assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido.
Quanto às variáveis comportamentais, foi considerado fumante o indivíduo que relatou fumar 1 ou mais
cigarros /dia no último mês; ex fumante aquele que relatou não fumar a mais de 30 dias, e não fumante o indivíduo que nunca fumou16.
A CI foi definida de acordo com os critérios de Roma
III11, que se baseiam nos seis critérios: esforço ao evacuar, fezes endurecidas ou fragmentadas, sensação de
evacuação incompleta, sensação de obstrução ou bloqueio anorretal, manobras manuais para facilitar as evacuações e menos de três evacuações por semana. Os indivíduos foram orientados para que respondessem às
perguntas sobre o funcionamento intestinal natural, sem
o uso de laxantes, chás ou outro tipo de mecanismo de
ajuda. A presença de dois ou mais desses critérios em
pelo menos 25% das evacuações, nos últimos seis meses caracterizou a presença de constipação intestinal.
O nível de atividade física da amostra foi avaliado
através do International Physical Activity Questionnaire
(IPAQ)17, em sua versão curta, o qual classifica como
insuficientemente ativos aqueles indivíduos com escore
de atividade física <150 minutos/ semana.
Avaliou-se ainda constipação autorreferida por meio
da pergunta: “O (a) Sr.(a) tem intestino preso ou prisão de ventre?”. Essa pergunta foi aplicada para medir
a concordância entre a definição segundo os critérios
de Roma III11 e a informação autorreferida pelo entrevistado.
Foram avaliadas as variáveis demográficas: sexo,
idade e raça (verificada através de observação da entrevistadora e posterior classificação em branca, parda
ou preta)10 e escolaridade (avaliada em anos completos
de estudo e categorizada em ≤8 anos e >8 anos).
A presença das morbidades hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus foram consideradas quando
o paciente relatava diagnóstico prévio emitido pelo médico e/ou fazia uso de drogas prescritas para as respectivas condições.
A avaliação antropométrica incluiu medidas de peso
e altura coletadas segundo técnica de Lohman, Roche
e Martorell12, sendo o estado nutricional classificado de
acordo com recomendação da Organização Mundial de
Saúde13 para adultos (≥18 e <60 anos), e de acordo
com classificação de Lipschitz14 para idosos (≥60 anos).
Para efeito de análise, o sobrepeso e obesidade foram
agrupados e categorizados como excesso de peso (≥
25 kg/m²)13. A obesidade abdominal foi avaliada a partir da medida da circunferência da cintura (CC), realizada com o paciente em pé e utilizando uma fita métrica não extensível circundando o indivíduo no ponto
médio entre a costela e a crista ilíaca. Foram utilizados
os pontos de corte de CC ≥ 88 cm para as mulheres, e
≥ 102 cm para os homens15.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
Ingestão hídrica foi determinada com base na quantidade de copos de água ingerida diariamente, sendo
classificada como adequada uma ingestão de pelo menos 8 copos/dia. Ingestão < 8 copos/dia foi considerada insuficiente18.
Dados referentes ao consumo alimentar foram coletados por meio de um Questionário de Frequência
Alimentar (QFA) validado por Furlan-Viebig e Pastor
Valero no ano de 2004. O modelo proposto por Fornés
et. al19, com adaptações, foi utilizado na transformação
dessas diferentes categorias de frequência em consumo mensal. Para este estudo foram considerados
dois grupos de alimentos: alimentos-fonte de fibras
(Grupo 1) e alimentos-fonte de carboidratos refinados
(Grupo 2), os quais foram constituídos da seguinte
forma: Grupo 1: Leguminosas, frutas, verduras, legumes, cereais integrais e derivados e Grupo 2: Cereais
refinados, açúcares, guloseimas e bebidas açucaradas.
O escore de cada alimento foi obtido e, posteriormente,
o escore do grupo alimentar foi calculado a partir da
soma dos escores individuais de cada item.
As análises estatísticas foram realizadas no software
SPSS versão 13.0. Foi realizada análise exploratória dos
dados. As variáveis contínuas foram testadas quanto à
normalidade da distribuição, pelo teste de Kolmogorov
Smirnov. Os dados com distribuição normal foram expressos na forma de média e desvio padrão, os dados
que apresentaram distribuição não Gaussiana foram
apresentados sob a forma de medianas e seus respectivos intervalos interquartílicos. As medianas foram
comparadas pelo teste não paramétricos “U” de Mann
Whitney. A associação entre as variáveis categóricas foi
avaliada pelo teste Qui-Quadrado de Pearson, sendo
adotado um nível de significância de 5% para todas as
análises estatísticas. A concordância do diagnóstico de
constipação pelos critérios de Roma III e através da informação autorreferida foi avaliada pelo Índice Kappa.
77
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: PREVALÊNCIA
E FATORES ASSOCIADOS EM PACIENTES ATENDIDOS AMBULATORIALMENTE EM HOSPITAL DO
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo um total de 110 pacientes,
com média de idade de 53,3 (±13,2) anos, variando
entre 22 e 80 anos. Na tabela 1 pode-se observar predomínio do sexo feminino (80%) e que 41,8% dos entrevistados tinham a cor da pele branca. Quanto à escolaridade, 70,0% dos indivíduos relataram tempo de
estudo inferior a 8 anos, indicando uma elevada prevalência de baixa escolaridade na amostra. A prevalência
das comorbidades hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus foi 46,4% e 23,6%, respectivamente.
No que se refere às variáveis comportamentais,
70,9% dos entrevistados foram classificados como suficientemente ativos e 23,6% referiram ser fumantes
ativos. A prevalência de excesso de peso, o que inclui
sobrepeso e obesidade, foi 72,7% e a obesidade abdominal foi encontrada em 71,8% dos entrevistados.
Apenas 37,3% da amostra apresentou uma ingestão hídrica considerada suficiente.
NORDESTE
BRASILEIRO
Tabela 1. Caracterização de pacientes ambulatoriais com idade
≥20 anos segundo variáveis sociodemográficas, clínicas, comportamentais e antropométricas. Recife-PE, Nordeste, Brasil.
Variável
n
%
Masculino
22
20,0
Feminino
88
80,0
<60 anos
70
63,6
≥60 anos
40
36,4
Branca
46
41,8
Parda
36
32,7
Preta
28
25,5
Urbana
80
72,7
Rural
30
27,3
≤8 anos
77
70,0
>8 anos
33
30,0
Diabetes Mellitus
26
23,6
Hipertensão Arterial Sistêmica
51
46,4
Suficientemente Ativos
78
70,9
Insuficientemente Ativos
32
29,1
Fumante
26
23,6
Não fumante
29
26,4
Ex-fumante
55
50,0
Excesso de Peso
80
72,7
Obesidade Abdominal
79
71,8
Insuficiente
69
62,7
Suficiente
41
37,3
Sexo
Idade
Raça
Àrea
A prevalência de CI foi 50,0% de acordo com os critérios de Roma III e a prevalência de constipação autorreferida foi de 40,0%. O índice de Kappa da concordância entre esses dois critérios foi 0,76.
O gráfico 1 descreve a frequência dos critérios utilizados na definição de CI entre os indivíduos classificados
como constipados (n = 55). Os dois critérios mais prevalentes foram obstrução/bloqueio anorretal (53,6%) e
sensação de evacuação incompleta (50,9%), enquanto
que a utilização de manobras manuais para facilitar a
evacuação foi o critério menos citado (8,2%). Em relação ao número de critérios positivos entre aqueles classificados como constipados (gráfico 2), observou-se
que a maioria (32,7%) apresentou apenas dois dentre os
seis critérios avaliados.
Foi evidenciada maior prevalência de CI no sexo feminino (p=0,047) e nos indivíduos com obesidade abdominal (p=0,045) (tabela 2). Em relação ao consumo
alimentar, observou-se que os indivíduos constipados
apresentaram maior mediana de escore de consumo do
grupo de alimentos ricos em carboidratos refinados
(p=0,018) (Tabela 3).
DISCUSSÃO
A prevalência de CI estimada em 50,0% foi superior
à encontrada em outras investigações, que revelaram
percentuais variando de 2% a 27% na América do
Norte2,3. No entanto, a comparação entre os dados
78
Escolaridade (anos de estudo)
Atividade Física
Tabagismo
Ingestão hídrica
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Gráfico 1. Proporção de critérios diagnósticos positivos entre pacientes constipados. (n=55). Recife-PE, Nordeste, Brasil, 2013.
Gráfico 2. Proporção do número de critérios positivos entre os constipados. Recife-PE, Nordeste, Brasil, 2013 (n= 110).
deve ser realizada com cautela, considerando-se as diferenças entre as populações avaliadas e os critérios
diagnósticos considerados. A literatura ainda é escassa
acerca de dados sobre a magnitude da constipação
considerando o critério Roma III, que é a definição
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
mais atualizada e adotada pelas diretrizes americanas
de gastroenterologia.
Além disso, sendo uma amostra obtida a partir de um
ambiente hospitalar, considera-se a possibilidade de
79
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: PREVALÊNCIA
E FATORES ASSOCIADOS EM PACIENTES ATENDIDOS AMBULATORIALMENTE EM HOSPITAL DO
NORDESTE
BRASILEIRO
Tabela 2. Fatores associados à constipação intestinal em pacientes atendidos ambulatorialmente. Recife-PE, Nordeste, Brasil, 2013 (n= 110).
Constipação Intestinal
Não
Variável
Sim
p-valor*
n
%
n
%
Masculino
15
68,2
7
31,8
Feminino
40
45,5
48
54,5
<60 anos
33
47,1
37
52,9
≥60 anos
22
55,0
18
45,0
Branca
24
52,2
22
47,8
Parda
15
41,7
21
58,3
Preta
15
57,1
12
42,9
Não
32
54,2
27
45,8
Sim
23
45,1
28
54,9
Não
39
46,4
45
53,6
Sim
16
61,5
10
38,5
Não fumante
11
37,9
18
62,1
Ex-fumante
14
53,8
12
462
Fumante
30
54,5
25
45,5
Insuficientemente ativo
17
53,1
15
46,9
Suficientemente ativo
38
48,7
40
51,3
Sim
14
46,7
16
53,3
Não
41
51,3
39
48,8
Sim
35
44,3
44
55,7
Não
20
64,5
11
35,5
<8 copos
34
49,3
35
50,7
≥8 copos
21
51,2
20
48,8
Sexo
0,047
Idade
0,550
Raça
0,436
Hipertensão Arterial
0,444
Diabetes Mellitus
0,262
Tabagismo
0,314
Atividade Física
0,834
Excesso de peso
0,830
Obesidade abdominal
0,045
Líquidos
0,844
*Teste: Qui-quadrado de Pearson.
80
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabela 3. Mediana (Med) e Intervalo interquartílico (IQ) dos escores de consumo alimentar em pacientes com e sem constipação intestinal atendidos ambulatorialmente. Recife-PE, Nordeste, Brasil, 2013.
Sem constipação
Com constipação
p- valor*
Med
IQ
Med
IQ
Grupo 1
3,20
2,83-3,58
3,23
2,80-3,70
0,890
Grupo 2
1,33
1,12-1,46
1,60
1,27-2,39
0,018
*Teste “U” de Mann Whitney. Grupo 1: alimentos-fonte de fibras; Grupo 2: alimentos-fonte de carboidratos refinados.
viés de seleção na composição amostral. No entanto, o
elevado percentual de indivíduos constipados aponta a
importância de que o problema seja rotineiramente
avaliado e monitorado clinicamente pelos profissionais
de saúde, possibilitando uma intervenção precoce e
orientações preventivas.
É importante destacar que comumente as taxas de
constipação são consideravelmente maiores quando
baseadas na definição de auto relato comparadas a utilização de questionários validados20,21, ao contrário do
que foi apresentado neste estudo. Esta discrepância
tem sido atribuída a diferenças de percepção pessoal
sobre o problema, ou poderia estar envolvida com a validade dos critérios diagnósticos. Além disso, a utilização de questionários depende da capacidade do paciente para recordar os sintomas.
A concordância entre os critérios de Roma III e constipação auto referida encontrada nesta investigação foi
considerada boa (Kappa =0,76), resultado superior ao
descrito por Collete et al10, que em um estudo de base
populacional envolvendo adultos com idade ≥20 anos
no Sul do Brasil indicaram um coeficiente de concordância de 0,59. Tais resultados mostram que apesar
das limitações ou da possível inferioridade da informação relatada pelo entrevistado, a informação autorreferida pode ser considerada.
Os sintomas específicos relatados pelo paciente podem ser úteis na diferenciação dos tipos de constipação. Neste estudo, o sintoma mais frequente foi a presença de obstrução/bloqueio anorretal, o que pode
sugerir uma condição fisiopatológica associada22. Este
resultado corrobora com os achados descritos por outros autores que também descreveram obstrução anorretal como o sintoma mais comumente relatado e mais
preciso para confirmar a constipação5,10.
Assim como em outro estudo, nesta investigação o
segundo critério mais frequentemente citado entre os
constipados foi a sensação de evacuação incompleta.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
No entanto, segundo Lacerda-Filho et. al.23, essa sensação de incompletude, não identifica um tipo específico de constipação intestinal.
Em relação ao número de critérios citados pelos
constipados, a maioria apresentou 2 critérios positivos.
Neste estudo, as análises não foram estratificadas por
sexo, no entanto, o estudo de Collete et. al.10 mostraram que as mulheres são mais sintomáticas que os homens, apresentando um número maior de critérios positivos.
A prevalência de constipação foi significativamente
maior nas mulheres, assim como também tem sido observado na maioria dos estudos publicados até o momento3,10,24. No Brasil e na América do Norte, dados
apontam prevalência de constipação duas vezes maior
no sexo feminino10,25. Este predomínio tem sido atribuído a fatores hormonais, tal como o aumento dos níveis de estrogênio durante a fase lútea do ciclo menstrual, aumentando o tempo de trânsito intestinal25.
Em relação à raça, alguns autores identificaram
maior prevalência de constipação entre os indivíduos de
cor da pele preta ou parda26. Higgins et. al.27 encontraram prevalências 25% maiores em indivíduos não brancos, porém não foi mencionada explicação biológica ou
a relação de causalidade. Essas diferenças não foram
identificadas neste estudo.
Mudanças anatômicas relacionadas à idade, como
atrofia da parede intestinal, redução do suprimento
sanguíneo e alterações neuronais intrínsecas podem
contribuir para um atraso no tempo de trânsito intestinal e redução no teor de água das fezes resultando em
constipação26. A idade avançada tem sido mencionada
como um dos fatores mais frequentemente associados
à CI26,28. Esta investigação, porém, não observou tal
associação, corroborando com os achados de Markland
et. al.21, no qual a prevalência de constipação não aumentou com a idade em mulheres ou homens. Alguns
autores apontam que a CI em idosos estaria muito mais
81
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: PREVALÊNCIA
E FATORES ASSOCIADOS EM PACIENTES ATENDIDOS AMBULATORIALMENTE EM HOSPITAL DO
relacionada aos fatores relacionados ao envelhecimento
(doenças crônicas, imobilidade e medicamentos) do
que por modificações fisiológicas intestinais decorrentes da progressão da idade29.
Embora não tenha sido verificada associação entre a
CI e condição social, avaliada neste estudo pelo número de anos estudados, alguns autores encontraram
taxas de constipação maiores nos indivíduos pertencentes aos níveis sociais mais baixos3,26.
Foi verificado elevado percentual de pacientes com
hipertensão arterial sistêmica. Tendo em vista os efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos
como os bloqueadores de canal de cálcio e os diuréticos30, estes pacientes apresentam um maior risco de
desenvolver constipação. Entretanto, tal associação não
foi verificada neste estudo.
Uma das doenças endócrinas mais associadas com
constipação é o diabetes mellitus. Isso porque pacientes diabéticos com neuropatia autonômica têm maior
tendência a desenvolver constipação, levando à ausência de resposta gastrocólica pós-prandial e a um trânsito intestinal lentificado31. No presente estudo não foi
identificada associação entre diabetes e CI, estando
este resultado de acordo com os dados descritos por
Oliveira et. al.31, realizado com 100 mulheres na pósmenopausa, o qual também não identificou associação
entre constipação e doenças metabólicas, como diabetes ou hipotiroidismo.
Em relação ao tabagismo, há evidências de associação inversa entre o hábito de fumar e a presença de
constipação8,9. Assim como no estudo de Collete et.
al.10, neste estudo o tabagismo não se mostrou associado à constipação. No entanto, há evidências de que
a nicotina presente no cigarro exerce uma influência direta sobre o intestino, aumentando a atividade motora9. Tal efeito é confirmado por estudos que demonstraram que a constipação é um dos sintomas mais
relatados por pacientes que deixaram de fumar24.
Embora não tenha sido verificada associação entre CI
e prática de atividade física, a mesma é reportada nos
estudos pela sua associação inversa com constipação.
Dukas et al.8 mostraram que a atividade física realizada
pelo menos 2 vezes por semana esteve associada com
um risco 35% menor de constipação, e a atividade física diária com um risco 44% menor. Urgência ao defecar é frequentemente relatada durante e após o exercício32. No entanto, o estudo de Voldeholzer et. al.33, não
encontrou tal associação.
82
NORDESTE
BRASILEIRO
É importante destacar que o estudo em questão usou
como instrumento de análise o Questionário Internacional de Atividade Física17, que considera os minutos
gastos em atividades cotidianas, domésticas, no lazer e
ocupacionais, e não necessariamente em atividades físicas estruturadas, sendo este um possível motivo da
alta prevalência de indivíduos ativos encontrada, o que
não é condizente com o elevado percentual de excesso
de peso observado na amostra.
Quanto às fibras dietéticas, suas propriedades físicoquímicas são reconhecidas por produzirem efeitos fisiológicos reguladores do funcionamento intestinal. As fibras aumentam o volume do bolo fecal, reduzem o
tempo de trânsito no intestino grosso e tornam a eliminação fecal mais fácil e rápida34.
Entretanto, Markland et. al.21, avaliando a associação
entre consumo de fibra dietética e ingestão de líquidos
com constipação, observaram que homens e mulheres
que relataram CI não tinham maiores níveis de ingestão de fibra alimentar quando comparados com aqueles sem constipação. Resultado similar foi identificado
neste estudo, que constatou consumo de fibras similar
entre os indivíduos constipados e aqueles sem constipação. Entretanto, como os constipados apresentaram
maior consumo de carboidratos refinados, é possível
que o hábito alimentar desses indivíduos seja caracterizado por um desequilíbrio percentual entre carboidratos complexos e refinados, comparados aos indivíduos
não constipados.
Ressalta-se que as associações entre fatores dietéticos e constipação devem ser interpretadas com cautela, pois sendo um estudo transversal, a ausência de
associação verificada neste estudo pode ser interpretada à luz da causalidade reversa, dado que o consumo
de alimentos relatado pelo indivíduo pode refletir mudanças na decisão alimentar induzidas pela CI. Ou seja,
os indivíduos constipados aumentariam o consumo de
fibra como uma forma de melhorar seu hábito intestinal. Deve-se levar em conta também as limitações
quanto ao uso de inquéritos dietéticos, tendo em vista
que os resultados apresentados podem ter sofrido influência da memória dos indivíduos entrevistados.
Quanto à ingestão hídrica, sabe-se que este é um fator importante para proteção contra constipação pois a
água é essencial para que as fibras possam agir alterando o peso e a consistência das fezes. Este estudo
identificou alta prevalência de pacientes que relataram
ingestão hídrica insuficiente, porém, não foi verificada
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
NUTRICIÓN CLÍNICA
associação com a CI, diferentemente dos dados descritos por outros autores que indicaram que a menor ingestão diária de líquidos é fator preditor de constipação
nos indivíduos, em ambos os sexos35.
Embora tenha sido verificado um alto percentual de
excesso de peso na amostra, não foi identificada associação com a presença de CI, porém observou-se associação entre CI e adiposidade central. Apesar de serem
escassos na literatura estudos que tenham investigado
a relação entre a obesidade abdominal e a constipação,
algumas evidências apontam associação desta condição com o excesso de peso. De acordo com Dukas8, o
aumento no IMC foi inversamente associado com baixa
frequencia de movimentos intestinais. A razão para tal
associação não é clara, no entanto, sabe-se que os hábitos alimentares inadequados e a falta de atividade física podem estar relacionados com a função intestinal
dos indivíduos com sobrepeso ou obesidade.
Sabe-se também que o parâmetro IMC quando analisado de forma isolada apresenta limitações por não
ser capaz de descrever a variação que ocorre na composição corporal dos indivíduos e não considerar fatores como sexo e etnia, além de utilizar uma ampla faixa
etária como ponto de corte. Sendo assim, torna-se necessário complementar os valores de IMC obtidos com
os valores de CC.
O delineamento transversal deste trabalho constitui
uma limitação na análise das relações de causa e efeito
entre as variáveis de exposição (notadamente as variáveis comportamentais como o nível de atividade física,
tabagismo e consumo alimentar) e o desfecho (constipação). Além disso, deve-se ter cautela ao extrapolar
os resultados aqui apresentados para populações com
características diferentes.
CONCLUSÃO
As prevalências de CI encontradas no estudo foram
elevadas para ambos os critérios diagnósticos, constipação autorreferida e Roma III, sendo maior
quando se utilizou os critérios de Roma III. Houve
boa concordância entre os diferentes critérios.
Quanto aos fatores associados, o sexo feminino, a
obesidade abdominal e o consumo de carboidratos
refinados apresentaram associação positiva com a CI.
Condições frequentemente relacionadas à CI, como
idade avançada, baixa ingestão hídrica, inatividade física e menor consumo de alimentos-fonte de fibras,
não foram relacionadas ao problema.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Devido ao impacto negativo na saúde e na qualidade
de vida induzidos pela CI e às suas consequências econômicas individuais e em nível hospitalar, os profissionais de saúde devem estar cientes da magnitude do
problema, e serem capazes de orientar os pacientes,
principalmente em relação à prevenção. As evidências
atuais fornecem uma ferramenta útil neste sentido, servindo de referência futura para mais estudos sobre a CI.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
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Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):75-84
Artículo de Revisión
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):85-93
DOI: 10.12873/361pereira
Prevalência de hipertensão arterial em escolares brasileiros:
uma revisão sistemática
Prevalence of arterial hypertension in children in schools of Brazil
Felix Pereira, Flávia Erika1; Da Costa Teixeira, Fabiana2; Da Silva Barros Rausch, Ana Paula3;
Gonçalves Ribeiro, Beatriz4
1. Nutricionista, pós-graduada em nutrição clínica pelo IMIP, Pesquisadora de Campo do Laboratório Integrado de Pesquisa em Saúde e
Sociedade da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Nutrição – Instituto de Nutrição Josué de Castro (UFRJ). Mestre em Ciências Médicas pela
Universidade Federal Fluminense (UFF).
3. Nutricionista, Pesquisadora de Campo do Laboratório Integrado de Pesquisa em Saúde e Sociedade da Universidade Federal de Janeiro (UFRJ).
4. Prof. Associada do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Coordenadora do Laboratório Integrado de Pesquisa em
Saúde e Sociedade da UFRJ.
Recibido: 13/marzo/2015. Aceptado: 14/octubre/2015.
Objetivo: Revisar a literatura acerca da prevalência
de hipertensão arterial, entre crianças brasileiras em
idade escolar.
Resultados: Foram selecionados 8 artigos pertinentes. A faixa etária dos voluntários dos estudos selecionados variou de 6 a 10 anos de idade. Todos foram realizados em escolas públicas ou privadas e em
municípios distintos. A prevalência de hipertensão arterial variou de 2,3% a 13,8%, dependendo do estado
nutricional da amostra e da metodologia empregada.
Entre os artigos em que a pré-hipertensão foi também
avaliada a variação foi de 3,8% a 40,6%. Maiores prevalências foram observadas em crianças com excesso
de peso.
Métodos: Revisão sistemática de trabalhos científicos publicados entre janeiro de 2004 e julho de 2014.
A busca foi realizada nas bases de dados Scielo e
PubMed, além de pesquisa manual nos artigos presentes nas referências. Os descritores foram: “hipertensão
arterial”, ‘pressão arterial alta’, “crianças”, “escolares” e
“Brasil.”
Conclusão: Os dados apresentados indicaram que
a presença de níveis altos de pressão arterial na infância não é rara com prevalências distintas, influenciadas, principalmente, pelo estado nutricional. Novos estudos para avaliar a pressão arterial na infância são
necessários a fim de fomentar subsídios para programas de prevenção.
RESUMO
Introdução: As doenças cardiovasculares representam a maior causa de morte no Brasil e no mundo,
sendo a hipertensão arterial sistêmica, um importante
fator de risco para seu desenvolvimento. É sugerido
que a hipertensão arterial primária inicia-se na infância, podendo agravar com o avançar da idade.
PALAVRAS CHAVE
Correspondencia:
Flávia Erika Felix Pereira
pereirafef@gmail.com
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):85-93
Hipertensão; prevalência; estudantes; crianças; infância; brasileiros.
85
PREVALÊNCIA
DE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ESCOLARES BRASILEIROS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
Introdution: Cardiovascular diseases are the
leading cause of death in Brazil and in the world, and
high blood pressure is an important risk factor for its
development. It is suggested that primary hypertension starts in childhood, and it may worse with advancing age.
As doenças cardiovasculares (DC) representam a
maior causa de morte na atualidade1,2. A hipertensão
arterial sistêmica (HAS), caracterizada por níveis aumentados e sustentados de pressão arterial (PA), está
associada a alterações morfofuncionais e alterações
metabólicas. Suas complicações ao longo do tempo estão relacionadas à morbimortalidade, sendo o maior fator de risco para DC³.
Objective: Review the literature about the prevalence of hypertension among Brazilian school-age children.
Methods: Systematic review of cientific studies published from January 2004 to July 2014. The search was
conducted in Scielo and PubMed databases, and manual research of articles presented in the references. The
used key words were: “arterial hypertension”, “high
blood pressure”, “children”, “school” and “Brazil.”
Results: 8 articles were selected. The volunteer’s
age range was from 6 to 10 years old. All studies were
carried out in public or private schools and in different
cities. The prevalence of hypertension ranged from
2.3% to 13.8% varying according to nutritional status
of the sample and methodology used. In articles that
pre-hypertension was also evaluated the range was
from 3.8% to 40.6%. Highest prevalence rates were
found in children with overweight.
Conclusion: The presented data indicate that the
presence of high levels of blood pressure in childhood
is not rare, with distinct prevalence, influenced mainly
by the lifestyle and nutritional status. New studies to
evaluate blood pressure in childhood are necessary in
order to promote grants for prevention programs.
KEY WORDS
Hypertension; prevalence; students; children; childhood; brazilian.
LISTA DE ABREVIATURAS
CA= Circunferência Abdominal.
CDC= Centers for Disease Control and Prevention.
DC= Doenças Cardiovasculares.
HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica.
OMS= Organização Mundial de Saúde.
PA= Pressão Arterial.
86
A HAS na infância foi por muito tempo desconsiderada, sendo os primeiros estudos realizados no final dos
anos 70. Desde então a literatura sugere que a HAS primária inicia-se na infância, podendo agravar com o
avançar da idade4. Embora a HAS em crianças não seja
um fator de risco para eventos cardiovasculares ainda
na infância, alterações cardiovasculares e hemodinâmicas podem ser evidenciadas em idades precoces5.
Crianças hipertensas apresentam maiores chances de
se tornarem adultos hipertensos, devido maior agregação de fatores de risco cardiovasculares, bem como
maior período de exposição às alterações nos órgãosalvo6. As referências utilizadas para identificação da
HAS foram elaboradas pelo The National High Blood
Pressure Education Program dos Estados Unidos. A primeira publicação foi em 19777, seguida de atualizações
em 19878, 19969 e, mais recentemente, em 200410,
conforme idade, gênero e estatura. Para definição de
valores pressóricos sugestivos de pré-hipertensão e
HAS são preconizados os percentis de PA entre 90 a 95
e superiores ao percentil 95, respectivamente10.
Embora estudos sobre o tema na população infantil
não sejam muito frequentes, autores tem demonstrado
aumento na incidência de HAS entre crianças, sendo
mais evidente entre escolares, sobretudo em obesos11,12. Apesar de outros fatores, o excesso de peso
representa o principal fator de risco para alterações na
PA na infância13.
Nos últimos anos ocorreram mudanças no perfil nutricional de crianças como aumento na ingestão de alimentos industrializados ricos em sódio, gorduras e açúcares, em detrimento da ingestão de frutas e vegetais,
favorecendo o excesso de peso e doenças associadas,
entre elas a HAS14. Em 2009, no Brasil, uma em cada
três crianças de 5 a 9 anos estava acima do peso recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o
que reforça risco de alterações nos níveis pressóricos15.
Considerando o impacto negativo de alterações na PA
na saúde, a identificação precoce de crianças sob risco
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):85-93
NUTRICIÓN CLÍNICA
de HAS é fundamental para possíveis intervenções para
evitar complicações futuras. Atualmente, a recomendação da Força Tarefa dos Estados Unidos (2004)10 é que
PA seja aferida anualmente, a partir de três anos de
idade. No entanto, existem indícios de que na clínica
esta conduta seja incomum entre os profissionais de
saúde, proporcionando subdiagnóstico de HAS infantil16.
Estudos epidemiológicos, úteis para identificação da
prevalência de HAS, são frequentes em adultos17.
Entretanto, na população infantil, esses dados ainda são
escassos. A OMS (2003)2 recomenda o ambiente escolar, tanto para identificação, como para medidas educativas e de prevenção contra doenças. Estudos nacionais
de base epidemiológica realizados em escolas vêm contribuindo para identificação de escolares sob risco de alterações na PA18,19. No entanto, até o momento, não foi
identificado na literatura nenhum estudo que reunisse
os resultados encontrados a fim de identificar HAS na
população infantil. Desta forma, o presente artigo tem
como objetivo revisar a literatura acerca da prevalência
de HAS entre crianças brasileiras em idade escolar.
MÉTODOS
Este estudo de revisão sistemática foi realizado por
meio de uma pesquisa bibliográfica, no período de ja-
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
neiro de 2004 a julho de 2014. Os idiomas pesquisados
foram português e inglês e foram utilizados os seguintes
descritores: “hipertensão arterial”, “pressão arterial alta”,
“crianças”, “escolares”, “Brasil”. Para a busca eletrônica
foram utilizados os bancos de dados Scielo e Pubmed,
onde foram aplicados os filtros de 10 anos e de estudos
realizados em humanos. Foi desenvolvido um protocolo
para manejar o número de estudos inicialmente identificados. Nesse protocolo, todos os estudos cujos títulos
ou resumos contivessem um ou mais descritores e dados de prevalência da HAS em crianças em idade escolar (entre 6 e 10 anos de idade) foram obtidos na íntegra e em seguida analisados. Este subconjunto de
estudos foi avaliado quanto ao desenho do tipo transversal e à presença de dados originais de prevalência de
HAS em escolares, sendo este o critério de elegibilidade
adotado. Os estudos que não apresentaram dados originais ou que mesmo com um ou mais descritores não relatasse esta prevalência, que estivessem fora da faixa
etária estudada ou não possuísse desenho transversal
foram considerados não elegíveis para a inclusão na presente revisão sistemática. Esta estratégia foi aplicada
por dois revisores de forma independente e eventuais
discordâncias relacionadas à elegibilidade de determinado estudo foram resolvidas de forma consensual entre os mesmos. A Figura 1 traz um fluxograma que re-
Figura 1.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):85-93
87
PREVALÊNCIA
DE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ESCOLARES BRASILEIROS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
sume a estratégia adotada para identificação e inclusão
dos estudos. As informações selecionadas nos artigos
para compor a análise foram: autor, ano de publicação,
tipo de desenho de estudo, tamanho da amostra, origem
da informação, local de ocorrência do estudo, faixa etária, objetivo geral, metodologia usada na avaliação da
pressão arterial, variáveis de controle utilizadas, associações investigadas e principais resultados encontrados
nos estudos. Foram utilizados apenas os resultados relatados em termos absolutos para cada indicador, ou então se claramente a proporção se referisse a um denominador conhecido, para que os valores absolutos
fossem resgatados. Para esse procedimento, usou-se o
programa computacional Microsoft Office Excel, 2007, e
para a estimativa da proporção média com suposição de
amostragem aleatória simples e IC95%.
RESULTADOS
Oito estudos nacionais, transversais e de prevalência
de HAS em crianças brasileiras em idade escolar foram
selecionados. Nos estudos com faixa etária abrangente,
foram considerados, apenas, os dados do grupo estudado. Todos foram realizados em escolas, públicas ou
privadas, com amostra representativa dos estudantes
de ambos os gêneros. A faixa etária variou de 6 a 10
anos de idade. Os estudos aconteceram em municípios
distintos, em diferentes regiões do Brasil, com exceção
da região Sul em que não foi encontrado nenhum estudo que se enquadrasse no critério de seleção no período da busca. Para identificação de alteração nos níveis pressóricos foi utilizado o protocolo proposto pela
Força Tarefa dos Estados Unidos em suas diferentes publicações7-10. A tabela 1 apresenta os estudos por ano
de publicação, local, características da amostra, faixa
etária selecionada para o estudo, tipos de escolas, principais destaques dos métodos utilizados e resultados de
prevalência de pré-hipertensão e HAS11,20-26.
A prevalência de HAS apresentou a variação de 2,3%
a 13,8% nos estudos selecionados, estando a mais
baixa no estudo de Borges et al.22, realizado em Cuiabá
e a mais alta no de Molina et al.24, realizado em Vitória.
Entre os artigos em que a pré-hipertensão foi também
avaliada21-23-26, os resultados apontaram para prevalências ainda superiores, variando entre 3,8%22 e
40,6%26. Agrupando os dados de todos os estudos
analisados, foi observado que em média 7,67% das
crianças apresentaram pré-hipertensão (IC 95%
1,8;13,4) e 8,41% das crianças apresentaram hipertensão arterial (IC 95% 3,9;12,8).
88
A pressão arterial elevada esteve associada ao estado nutricional, sendo mais prevalente em crianças
com desvio ponderal positivo11,20,21,23,25 e circunferência abdominal (CA) aumentada23,25.
Alguns autores avaliaram tanto crianças de escolas
públicas, como de privadas20-22,26, enquanto outros
apenas de escola pública11,23-25. Oliveira et al.20 observaram maior prevalência de HAS nos estudantes da
rede privada em comparação com os da rede pública,
embora os demais autores que fizeram esta estratificação não tenham encontrado diferença significativa.
Quanto à prevalência de alterações tensionais por gênero, três estudos fizeram essa estratificação11, 21, 26,
mas apenas um encontrou diferença significativa26,
com as meninas apresentando maiores inadequações
na PA em relação aos meninos. Foi ainda encontrada
associação entre HAS com baixo nível de atividade física e alimentação inadequada21,24-26.
A metodologia utilizada para aferição e interpretação
dos níveis de pressão arterial nos estudos selecionados
não foi uniforme. A maioria aferiu a pressão arterial
duas vezes11,20,21,24-26 e apenas dois realizaram três
aferições22,23, sendo a menor prevalência (2,3%) encontrada no que aferiu por três vezes e utilizou apenas
a terceira medida como resultado para o diagnóstico22.
A prevalência foi também influenciada pelo tempo de
intervalo entre as medidas, em que os estudos que utilizaram o intervalo de 10 minutos apresentaram os menores resultados (2,3% e 2,7%)22,25. O estudo de
Molina et al.24, o único em foi utilizado o equipamento
digital para aferição da pressão arterial foi o que apresentou maior prevalência de HAS (13,8%) em relação
aos demais que utilizaram o esfigmomanômetro com
coluna de mercúrio11,22 ou aneróide20,21,25.
DISCUSSÃO
Estudos acerca da prevalência de HAS entre crianças
na faixa etária estudada ainda são escassos. Sendo assim, para a presente revisão foram selecionados além
dos artigos na faixa etária proposta, outros com maior
amplitude de idade em que houve possibilidade de extrair os resultados por idade11,20,21,25,26. Embora estes
estudos sejam com amostras representativas, em função de terem sido realizados recortes dos resultados, a
amostra avaliada sofreu redução importante, variando
de 137 crianças no estudo de Ribas & Silva26 a 717 no
estudo de Monego et al.21. Entretanto, nos estudos específicos para faixa etária desta revisão, o número de
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NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabela 1. Características dos estudos nacionais de prevalência de hipertensão arterial em escolares de 6 a 10 anos de idade.
AMOSTRA
STUDO/LOCAL
n e faixa etária (selecionado)
MÉTODOS
RESULTADOS
Tipo de escola
Auscultatório (esfigmomanômetro aneroide)
701
Oliveira et al. (2004)20
5 a 9 anos (6 a 9 anos)
Feira de Santana,
Bahia.
Públicas e privadas
Repouso prévio: 10 minutos
Número de aferições: 2
Intervalo entre aferições: 2 minutos
Hipertensão
arterial: 3,5%
Valor utilizado para diagnóstico: médias entre os valores
Task Force on Blood Presure Control in Chidlren, 19777
Auscultatório (esfigmomanômetro com coluna de
mercúrio)
Moura et al. (2004)11
1253 (355)
Repouso prévio: não relatado
7 a 17 anos (7 a 10 anos)
Número de aferições: 2
Públicas
Intervalo entre aferições: 2 minutos
Maceió, Alagoas.
Valor utilizado para diagnóstico: médias entre os valores
Pressão arterial
elevada: 6,5%
Meninas: 8,4%
Meninos: 4,2%
Task Force on Blood Presure Control in Chidlren, 19879
Auscultatório (esfigmomanômetro aneróide)
Monego et al. (2006)21
Goiânia, Goiás.
3169 (717)
7 a 14 anos (7 a 10 anos)
Públicas e privadas
Hipertensão
arterial: 8,1%
Repouso prévio: 2 minutos
Meninas: 9%
Número de aferições: 2
Meninos: 7,2%
Intervalo entre aferições: 2 minutos
Valor utilizado para diagnóstico: segunda medida
Pré-hipertensão
arterial: 8,5%
Task Force on Blood Presure Control in Chidlren, 19968
Meninas: 8,6%
Meninos: 8,5%
Auscultatório (esfigmomanômetro com coluna de
mercúrio)
Repouso prévio: não relatado
Borges et al. (2007)22
Cuiabá, Mato Grosso.
601
Número de aferições: 3
7 a 10 anos
Intervalo entre aferições: 10 minutos
Públicas e privadas
Valor utilizado para diagnóstico: terceira medida
Pressão arterial
elevada: 2,3%
Pré-hipertensão
arterial: 3,8%
Diagnóstico: The fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents 200410
Auscultatório (esfigmomanômetro aneróide)
Repouso prévio: não relatado
Queiroz et al.
(2010)23
784
Número de aferições: 3
6 a 9 anos
Intervalo entre aferições: 3 minutos
Públicas
Valor utilizado para diagnóstico: médias entre os valores
João Pessoa, Paraíba.
Diagnóstico: The fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents 200410
Pressão arterial
elevada: 13,6
Pré-hipertensão
arterial: 8,4%
Método oscilométrico com aparelho automático
Repouso prévio: 5 minutos
Molina et al. (2010)24
Vitória, Espírito Santo.
1282
Número de aferições: 2
7 a 10 anos
Intervalo entre aferições: não relatado
Públicas
Valor utilizado para diagnóstico: médias entre os valores
Pressão arterial
elevada: 13,8%
Diagnóstico: The fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents 200410
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):85-93
89
PREVALÊNCIA
DE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ESCOLARES BRASILEIROS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Tabela 1 (continuación). Características dos estudos nacionais de prevalência de hipertensão arterial em escolares de 6 a 10 anos de idade.
AMOSTRA
STUDO/LOCAL
MÉTODOS
n e faixa etária (selecionado)
RESULTADOS
Tipo de escola
Auscultatório (esfigmomanômetro aneróide)
Repouso prévio: não relatado
Pinto et al. (2011)25
Salvador, Bahia.
1125 (299)
Número de aferições: 2
7 a 14 anos (7 a 9 anos)
Intervalo entre aferições: 10 minutos
Públicas
Valor utilizado para diagnóstico: médias entre os valores
Diagnóstico: The fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents 200410
Ribas & Silva (2014)26
Belém, Pará.
557 (137)
Pré-hipertensão
arterial: 7,7%
Método e aparelho não relatados
Hipertensão
arterial: 8,3%
Repouso prévio: não relatado
Meninas: 6,5%
Número de aferições: 2
Meninos: 8%
Intervalo entre aferições: 1 a 2 minutos
Valor utilizado para diagnóstico: médias entre os valores
Pré-hipertensão
arterial: 40,6%
Protocolo da Força Tarefa 19878
Meninas: 43,5%
6 a 19 anos (6 a 10 anos)
Públicas e privadas
Hipertensão
arterial: 2,7%
Meninos: 30,4%
crianças avaliadas variou de 601 à 1282 no estudo de
Borges et al.22 e Molina et al.24, respectivamente, entretanto, diferentes tamanhos de amostra podem interferir na interpretação dos resultados.
A referência da Força Tarefa dos Estados Unidos para
classificação da pressão arterial foi utilizada em todos
os estudos, conforme recomendação de órgãos nacionais, entre eles, a Sociedade Brasileira de Pediatria27 e
a Sociedade Brasileira de Cardiologia, 20103. Apesar
disso, a prevalência de HAS apresentou ampla variação.
Outros estudos, nacionais e internacionais, têm também demonstrado valores bem distintos de prevalência
de alterações na PA3. Fatores como estado nutricional,
alimentação, nível de atividade física, nível socioeconômico, gênero, podem estar relacionados à presença de
HAS. Sendo assim, a prevalência de HAS está associada
às características da população avaliada.
Maior prevalência de HAS foi identificada em Vitória,
localizada na região Sudeste. Não existem dados regionais em relação a HAS na infância, mas em adultos,
essa mesma região apresenta a maior prevalência de
HAS em comparação com outras regiões do país, o que
pode sugerir reflexo de hábitos regionais28.
Embora os diagnósticos tenham sido realizados por
protocolos distintos, Must et al.29, Cole30, CDC31,32 e
OMS33, em todos os estudos selecionados, a prevalên-
90
cia de excesso de peso foi elevada, com valores superiores a 20%. Tais resultados são compatíveis com dados da última Pesquisa de Orçamentos Familiares, indicando que 33,5% das crianças entre 5 a 9 anos de
idade estavam com excesso de peso15. Considerando
a estreita relação entre excesso de peso e HAS em
crianças, é de se esperar maior índice de HAS entre
obesos, como evidenciado em diversos estudos utilizados nesta revisão11,20,21,23,25. De fato, nos estudos
de Moura et al.11, Oliveira et al.20, Monego et al.21,
Queiroz et al.23, Pinto et al.25, as crianças com excesso
de peso apresentaram maiores prevalências de valores elevados de PA. Lauer et al.28 identificaram em
crianças obesas um risco aumentado em desenvolverem HAS de 2,4 vezes, em relação às eutróficas.
Rezende, et al.34 fortaleceram estas evidências ao observarem que o peso corporal foi relacionado tanto
com a HAS infantil como com altos valores da PA entre os normotensos.
A medida de CA, utilizada para estimar a gordura visceral, quando avaliada nos estudos selecionados, também esteve associada à maior prevalência de HAS23,25.
Os resultados são sustentados pela literatura que
aponta que, além do excesso de peso, o excesso de
gordura visceral é fator de risco importante para doenças cardiovasculares, inclusive HAS35,36.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):85-93
NUTRICIÓN CLÍNICA
Ao compararem HAS entre estudantes de escola pública ou privada, Oliveira et al.20 encontraram mais que
o dobro de prevalência de HAS nos da rede privada, sugerindo que a condição econômica favorável influencia
o estilo de vida e os hábitos alimentares, refletindo diretamente na saúde. Estes dados corroboram com o estudo realizado por Constanzi et al.37 que também encontrou o dobro de prevalência nos escolares da rede
privada do município de Caxias do Sul, RS. Os demais
trabalhos não realizaram este tipo de associação, o que
dificulta a comparação dos resultados.
al.11,
al.21
Monego et
e Ribas
Os estudos de Moura et
& Silva26 fizeram a estratificação da pressão arterial por
gênero, entretanto apenas Ribas & Silva26 encontraram
diferença significativa, com as meninas apresentando
maiores inadequações na PA em relação aos meninos.
Os autores identificaram nas meninas um menor nível
de atividade física, o que pode ter refletido nos resultados. Segundo Monego et al.21, o incremento desta prática, seja no lazer ou em programas de exercícios, evita
a elevação da PA. No entanto, apesar de as meninas
também terem apresentado menor nível de atividade física no estudo de Monego et al.21 e os valores de PA no
grupo feminino terem sido discretamente maior, não
houve significância estatística entre os gêneros.
Além das características de cada população estudada,
aspectos metodológicos podem também ter influenciado
os resultados, podendo justificar, em parte, as divergências nas prevalências de HAS38. Como exemplo, cita-se
a frequência das aferições de PA, o intervalo entre elas,
assim como a seleção das medidas utilizadas para o
diagnóstico. No estudo de Borges et al.22 diferenças de
prevalência de PA elevada, baseadas nas primeiras medidas em comparação com as demais foram significativas, apresentando-se de 3 a 4 vezes superiores. Neste
sentido, Borges et al.22 optaram em utilizar, para a classificação dos níveis tensionais, apenas da terceira medida, apresentando assim a menor prevalência de HAS
entre os estudos selecionados (2,3%), corroborando
com Costanzi et al.37,que também utilizaram para diagnóstico de HAS apenas a última medida. De fato, é evidenciado que as medidas subsequentes à primeira são
geralmente mais baixas, provavelmente em função da
diminuição da ansiedade39,40. Destaca-se que, caso
duas ou três medidas tivessem sido consideradas para
os resultados finais do estudo de Borges, et al.22, a prevalência de alteração de PA seria mais próxima à de outros estudos que aferiram a pressão em duplicidade e
utilizaram a média entre as medidas.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):85-93
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Embora não exista um consenso do período de
tempo entre as medidas de PA, um intervalo entre 1 e
2 minutos é sugerido pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia3. A maioria dos estudos fixou intervalos entre 2 e 3 minutos, com exceção dos realizados por Pinto
et al.25 e Borges et al.22, em que foi preconizado o intervalo de 10 minutos. Especula-se que este intervalo
tão superior aos demais possa ter contribuído para uma
das mais baixas prevalências observadas entre os estudos aqui selecionados, 2,7% e 2,3%, respectivamente.
Entre os estudos selecionados, os autores Moura et
al.11 e Borges et al.22 utilizaram o esfigmomanômetro
com coluna de mercúrio, preconizado pela Força Tarefa
dos Estados Unidos (2004)10 como equipamento padrão ouro, enquanto Pinto et al.25, Monego et al.21,
Oliveira et al.20 e Queiroz et al.23 optaram por utilizar o
esfigmomanômetro aneróide. O único em que o equipamento digital foi relatado como o de escolha foi o
estudo de Molina et al.24, após devida validação do
equipamento. Os autores, em sua maioria, descreveram em suas metodologias a ocorrência de treinamento dos avaliadores e a adequação dos manguitos
para as aferições, o que aumenta a precisão dos resultados. Entretanto, questiona-se se o aparelho digital
possa ter superestimado a HAS no estudo de Molina et
al.24, que evidenciou a maior prevalência de HAS entre
os demais.
Em todos os estudos, as aferições dos níveis tensionais foram realizadas no ambiente escolar, que apesar
de favorecer a avaliação de grande número de crianças,
pode influenciar de forma negativa em função da dificuldade em obter ambiente propício, calmo o suficiente
para que as medidas sejam realizadas dentro dos padrões ideais. Além disso, é recomendado que as crianças não tenham praticado exercícios físicos de 60 a 90
minutos antes da aferição, o que pode ser difícil de controlar neste ambiente3.
Apesar dos valores de prevalência de HAS aqui
apresentados, destaca-se que, para o diagnóstico de
HAS em crianças seja consolidado, é necessário que a
média da PA esteja acima do ponto de corte ao menos em três dias distintos10. É relatado que as taxas
de prevalência de HAS caem significativamente
quando são considerados apenas os casos de HAS evidenciadas em duas ou três aferições10. Neste sentido,
os autores dos artigos da presente revisão sugerem
que os supostos diagnósticos de HAS publicados devem ser devidamente interpretados. Justamente por
esse motivo, alguns autores optaram por utilizar o
91
PREVALÊNCIA
DE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM ESCOLARES BRASILEIROS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
termo “PA elevada” em substituição ao termo
HAS11,22-24. Independente da nomenclatura utilizada,
todos os autores realizaram a identificação de crianças
sob risco de alterações na PA, o que é fundamental
para medidas de prevenção e tratamento.
Embora nem todos os estudos selecionados tenham
avaliado a presença de pré-hipertensão, os resultados
demonstraram em sua maioria, taxas de prevalência
superiores aos de HAS ou PA elevada21,22-26, o que
chama a atenção para um grupo de crianças com risco
de desenvolver HAS em idades tão precoces. O estudo
de Ribas & Silva26, o mais recente entre os selecionados para presente revisão, indicou a prevalência de
40,6% de pré-hipertensão entre as crianças de 6 a 10
anos de idade. Os dados podem ser compatíveis com
estilo de vida sedentário e hábitos alimentares inadequados, como o crescente consumo de produtos industrializados, alimentos gordurosos e ricos em açúcares
simples14,15. Este padrão alimentar está relacionado às
alterações na PA diretamente pelo elevado consumo de
sódio e, indiretamente por favorecer o ganho excessivo
de peso. O estudo de Pinto et al.25 exemplifica tal relação, demonstrando correlação significativa entre a presença HAS e alimentação inadequada.
CONCLUSÃO
Entre as limitações do presente estudo, encontramse um número reduzido de artigos encontrados, além
das diferenças metodológicas, que dificultam a interpretação e consolidação dos resultados. No entanto,
destaca-se que apesar da dificuldade em realizar medidas fisiológicas em ambiente escolar, foi perceptível o
rigor metodológico nos estudos selecionados para esta
revisão, justamente com o intuito de minimizar erros.
Independentemente de qualquer viés metodológico
inerente a estudos epidemiológicos, os dados apresentados indicaram que a presença de HAS na infância não é
rara, com prevalências distintas, influenciadas, principalmente, pelo estilo de vida e estado nutricional.
Representando risco à saúde, os níveis pressóricos alterados devem ser identificados o mais precocemente possível, a fim de prevenir complicações futuras. Considerando o subdiagnóstico na clínica, o ambiente escolar
parece propício para investigações de risco de alterações
dos níveis tensionais. Novos estudos para avaliar a PA na
infância são necessários a fim de fomentar subsídios
para programas de prevenção e ações governamentais
voltadas para alimentação, nutrição e saúde.
92
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Nutr 2004;79:379–84.
36. Daniels SR, Morrison JA, Sprecher DL, Khoury P, Kimball TR.
Association of body fat distribution and cardiovascular risk factors
in children and adolescents. Circulation 1999;99:541–5.
37. Costanzi CB, Halpern R, Rech RR, Bergmann MLA, Alli LR, Mattos
AP. Associated factors in high blood pressure among schoolchildren in a middle size city, southern Brazil. J Pediatr (Rio J).
2009;85(4):335-340.
38. Oliveira RG, Lamounier JA, Oliveira ADB, Castro MDR, Oliveira JS.
Pressão arterial em escolares e adolescentes: O estudo de Belo
Horizonte. J Pediatr (Rio J) 1999;75:256-66).
39. Salgado CM, Carvalhaes JT. Hipertensão arterial na infância. J
Pediatr (Rio J). 2003;79:S115-24.
40. Gillman MW, Cook NR. Blood pressure measurement in childhood
epidemiological studies. Circulation. 1995;92:1049-57.
93
Artículo de Revisión
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
DOI: 10.12873/361pinzon
Gestión de la nutrición enteral: factores clave en las mejores
guías de práctica clínica y brechas en su aplicación
Enteral nutrition management: key factors and application gaps in the best
clinical practice guidelines
Pinzón Espitia, Olga Lucia1,2; Chicaíza Becerra, Liliana Alejandra2; García Molina, Mario2;
González Rodríguez, Javier Leonardo3; Manrique Hernández, Ruben Darío4
1.
2.
3.
4.
Candidata PhD. Universidad del Rosario – Méderi.
PhD. Universidad Nacional de Colombia.
PhD. Universidad del Rosario.
PhD. Universidad CES.
Recibido: 19/agosto/2015. Aceptado: 27/noviembre/2015.
RESUMEN
Introducción: Una adecuada práctica clínica en soporte nutricional requiere de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para apoyar a los
profesionales en salud en la toma de aquellas decisiones concernientes al manejo del soporte nutricional
enteral en las patologías de interés.
Objetivo: Identificar los factores clave en la gestión
de la nutricion enteral para prevenir y tratar la malnutrición a partir de las recomendaciones establecidas en las
mejores Guías de Práctica Clínica (GPC).
Métodos: Se realizó una búsqueda estructurada de
las GPC en soporte nutricional. La selección de las
guías se llevó a cabo de forma independiente por cinco
evaluadores, que incluyeron las GPC basadas en la evidencia publicadas entre 2005 y 2015. La evaluación de
la calidad se llevó a cabo mediante la herramienta
AGREE II. Se seleccionaron las GPC teniendo en
cuenta que la calificación de los dominios rigor metodológico e independencia editorial, fuera como mínimo
Correspondencia:
Olga Lucia Pinzón-Espitia
pinzone.olga@urosario.edu.co
94
60% cada uno.Se compararon los hallazgos con la
práctica en Colombia.
Resultados: Se evaluaron 24 GPC, de las cuales
79.1% (n=19) desarrolladas por sociedades científicas,
12.6% (n=3) por entidades gubernamentales y 8.3%
(n=2) por organismos desarrolladores de GPC. Las
GPC seleccionadas fueron la elaborada por NICE con
puntuación global de 92%, y dos guías elaboradas por
CENETEC, que puntuaron 79.7% y 81.9%.
Discusión: Con el fin de disminuir la heterogeneidad en la práctica, abordar nuevas opciones terapéuticas y brindar una atencion con calidad, se sugiere
adoptar las mejores GPC, las cuales son desarrolladas
por entidades gubernamentales y organismos desarrolladores de guías como CENETEC y NICE respectivamente, las cuales son poco estudiadas e implementadas en Colombia, donde las más consultadas son las
ASPEN y ESPEN.
Conclusión: Los factores claves recomendados en
las mejores GPC de nutrición son: tamizaje nutricional
de ingreso, seguimiento del riesgo nutricional, apoyo
nutricional en el paciente desnutrido y/o malnutrido,
soporte nutricional en el paciente con limitación de ingesta de alimentos, soporte nutricional especializado,
educación en nutrición y creación del comité institucio-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
NUTRICIÓN CLÍNICA
nal de nutrición. Estos factores son útiles para generar
confianza en la sociedad sobre la práctica asistencial.
Debería incentivarse la consulta de GPC en Nutrición de
alta calidad científica, con el fin de optimizar las capacidades técnicas ante las limitaciones en el sector salud.
PALABRAS CLAVES
Soporte nutricional, nutrición enteral, malnutrición,
guías de práctica clínica, malnutrición proteico calórica,
manejo de la atención al paciente.
ABSTRACT
Introduction: Adequate nutrition-support clinical
practice requires recommendations based on the best
available evidence, in order to help health professionals
making decisions concerning the management of enteral nutritional support in pathologies of interest.
Objective: To identify the key factors in the management of enteral nutrition, in order to prevent and
treat malnutrition based upon the recommendations
made in the best Practice Guidelines (CPG).
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
iting food intake, specialized nutritional support, nutrition education, and creation of institutional nutrition
committees. These elements would be useful to build
societal trust in clinical practice. Encouraging consultation of high quality nutrition CPG would help to optimize
capacities in the face of technical limitations in the
health sector.
KEY WORDS
Nutritional Support, Enteral nutrition, Malnutrition,
Protein-Energy Malnutrition, Practice Guidelines as
Topic, Patient Care Management.
ABREVIATURAS
ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition.
CDR: Centre for Reviews and Dissemination.
CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud.
CPG: Clinical Practice Guidelines.
Methods: A structured search of nutritional support
in CPG was performed. Five referees independently selected the CPG among those published between 2005
and 2015. They used AGREE II in order assess quality
and selected those CPG with a score no lower than
60% in the domains of methodological rigor and editorial independence. The findings were compared to the
Colombian clinical practice.
ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism.
Results: 24 GPC were evaluated, of which 79.1% (n
= 19) were developed by scientific societies, 12.6% (n
= 3) by government agencies and 8.3% (n = 2) by CPG
developing bodies. Selected CPG were those produced
by NICE (global score 92%), and those developed by
CENETEC, which scored 70.89% and 87.2%.8.
MSAL: Ministerio de Salud Presidencia de la Nación
Argentina.
Discussion: In order to decrease clinical-practice heterogeneity, take into account new therapeutic options
and provide quality care, it is suggested to adopt the
best CPG, such as those developed by governmental institutions and CPG developing agencies like CENETEC
and NICE. Attention and implementation of their recommendations in Colombia has been poor, as the most consulted CPG are the ASPEN and ESPEN ones.
Conclusion: Key elements recommended in the best
nutrition CPG, are: income nutritional screening, nutritional risk monitoring, nutritional support for malnourished patients, nutritional support for patients with lim-
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
GPC: Guías de Práctica Clínica.
GIN: Guideline International Network.
HAS: Haute Autorité de Santé.
IMC: Índice de masa corporal.
NCG: National Guideline Clearinghouse.
NICE: National Institute for Clinical Excellence.
NZGG: New Zealand Guidelines Group.
SIGN: Scottish Intercollegiate Network.
INTRODUCCIÓN
La desnutrición hospitalaria es un problema global de
salud pública que afecta al 30 - 50% de los pacientes
hospitalizados y tiene un impacto significativo en la calidad de la prestación del servicio y la asistencia médica
de la población hospitalizada1,2. En Brasil, Waitzberg,
Caiaffa y Correia3 al evaluar el estado nutricional de
4000 pacientes mediante la valoración global subjetiva
(VGS), reportaron cifras de malnutrición similares en el
95
GESTIÓN
DE LA NUTRICIÓN ENTERAL: FACTORES CLAVE EN LAS MEJORES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y BRECHAS EN SU APLICACIÓN
48% de los pacientes que ingresaban a los hospitales,
de los cuales el 12.5% presentaba malnutrición severa.
En general en el contexto latinoamericano, las cifras de
desnutrición hospitalaria se encuentran alrededor del
50%, como se evidencia en un estudio epidemiológico
transversal y multicéntrico que incluyó 9.348 pacientes
hospitalizados mayores de 18 años, en el que se reportó que la desnutrición estaba presente en el 50,2%
de los pacientes estudiados4.
La etiología de la desnutrición es multifactorial, es el
resultado de la convergencia de diversos factores relacionados con la enfermedad de base, el proceso de
hospitalización, la ausencia de estrategias establecidas
para evitar el ayuno, el inicio temprano de la nutrición
enteral, la falta de identificación de los pacientes en
riesgo de desnutrición y la dificultad para instaurar medidas de prevención y tratamiento8-11.
En Colombia estudios realizados en instituciones hospitalarias reportaron cifras superiores al 30%; en el estudio llevado a cabo por Giraldo, et al5 se evaluó la prevalencia de malnutrición en adultos hospitalizados en
una institución pública de alta complejidad y reportaron
que el 63% de los pacientes presentó riesgo o desnutrición, mientras que en las instituciones privadas se
encontraron cifras entre el 27% y el 61.1% de pacientes con riesgo de desnutrición6,7.
Dada la alta prevalencia de desnutrición y la variación del enfoque de atención, es necesario generar
directrices, y por consiguiente generar conciencia del
impacto de la nutrición en el sistema de salud hospitalario12-15.
Con el fin de llevar a cabo una adecuada práctica clínica en soporte nutricional, en la que se pretende disminuir la heterogeneidad, abordar nuevas opciones terapéuticas y brindar una atencion con calidad, es
necesario evaluar y generar recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible, para asistir a los profesionales en salud y a los pacientes en la toma de las
decisiones concernientes al manejo clínico de la patología de interés16.
En el presente artículo se reporta el resultado de
una revisión estructurada de varias guías de práctica
clínica en soporte nutricional enteral a través de la
herramienta AGREE II17. Una vez evaluadas las GPC,
se identificaron los factores clave en la práctica clínica
inherente a la atención nutricional en adultos hospitalizados.
96
OBJETIVO
Identificar las brechas y las oportunidades de mejora en la práctica del soporte nutricional enteral en
Colombia, mediante el analisis comparativo de la variabilidad de las practicas entre los hospitales y un
centro de referencia versus lo encontrado en la literatura, a partir de las recomendaciones establecidas en
las mejores Guías de Práctica Clínica (GPC) para prevenir y tratar la malnutrición en pacientes adultos
hospitalizados.
MÉTODOS
La investigación se llevó a cabo en dos fases: 1) identificación de las GPC a través de un método estandarizado para el proceso de evaluación, que incluyó guías
basadas en la evidencia con revisión sistemática de la
literatura, relacionadas con la desnutrición en pacientes
hospitalizados, que circunscribieran como intervención
la nutrición enteral; y 2) contrastación de las prácticas
recomendadas con las realizadas en la práctica clínica
diaria.
La estrategia de búsqueda incluyó los siguientes términos MeSH: Nutritional Support, Enteral nutrition,
Malnutrition, Protein-Energy Malnutrition, Practice
Guidelines as Topic, Patient Care Management, limitando la búsqueda a aquellas guías publicadas entre
marzo de 2005 y marzo de 2015.
Se consultaron las bases de datos electrónicas
PubMed y EMBASE. Además, se realizó una búsqueda
de recursos existentes en la web, los grupos de investigación dominantes en el campo y los grupos encargados de realizar revisiones sistemáticas en este campo,
así como las bases de la Colaboración Cochrane y el
Centre for Reviews and Dissemination (CDR) de la
Universidad de York.
De manera complementaria, se realizó la búsqueda
de GPC en los siguientes recursos electrónicos, Organismos recopiladores de Guías como el National
Guideline Clearinghouse (NCG), Guideline International
Network (GIN). Organismos que producen GPC, como
New Zeland Guidelines Group (NZGG), National
Institute for Clinical Excellence (NICE), y Scottish
Intercollegiate Network (SIGN); y organismos que publican guías de práctica Clínica nacionales o iberoamericanas, como Cenetec y GuiaSalud, todos ellos sugeridos en la guía metodológica para la elaboración de
guías de atención integral en el sistema general de seguridad social en salud colombiano16.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
NUTRICIÓN CLÍNICA
Se consultaron otras fuentes de evidencia para permitir el análisis de literatura publicada o no publicada
(literatura gris) que no se hubiera detectado por medio
de la búsqueda sistemática. Para este fin se usaron
Google y el Sistema Integrado de Búsqueda del Centro
de Recursos de Apoyo al Aprendizaje y la Investigación
de la Universidad del Rosario.
La selección de las guías se llevó a cabo de forma independiente por cinco evaluadores cuyos perfiles son:
dos PhD en economía y gestión de salud, un Phd en
economía, un PhD en epidemiología con experiencia en
desarrollo de guías y un clínico experto en el tema con
candidatura a PhD en dirección, todos con experiencia
en evaluación de guías y uso del instrumento AGREE
–II. Los criterios de inclusión fueron: documentos que
se identificaran como guías en el título o en el resumen,
que presentaran recomendaciones graduadas y que
contaran con una sección de metodología. En los casos
de desacuerdo en la elección de la guía, se consultó a
un profesional en nutrición para definir la inclusión de
los documentos en materia.
Para evaluar la calidad de las guías se utilizó el instrumento AGREE - II versión en español17, que incluye
seis dominios y 23 ítems. Se incluyeron para evaluación
final las GPC en las que la calificación de los dominios
rigor metodológico e independencia editorial tuviesen
un puntaje mínimo del 60%, como lo establece la guía
metodológica colombiana18.
Se excluyeron aquellas guías de práctica clínica que
no hubieran sido desarrolladas para el abordaje del soporte nutricional enteral en el contexto hospitalario. La
búsqueda realizada en las bases disponibles (Ver figura
1) arrojó 323 títulos, de las cuales 244 se consiguieron
a partir de las bases de datos y 79 mediante búsqueda
manual. Posteriormente, se encontró que 194 cumplían
el criterio de exclusión, razón por la que no fueron considerados dentro de esta revisión. Se revisaron 129 resúmenes de títulos potenciales, de los cuales 105 no
cumplieron con los criterios de inclusión, 24 fueron seleccionados para hacer lectura completa del artículo. En
la Tabla 1 se muestra el listado de Guías de Práctica
Clínica en soporte nutricional enteral en paciente adulto
hospitalizado evaluadas con la herramienta AGREE II.
RESULTADOS
1. Descripción de las guías de práctica clínica
seleccionadas
Al realizar la caracterización de las guías (Tabla 2),
se observó que el 87.5% de las guías se encuentra en
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
idioma inglés, en comparación con un 12.5% en español desarrolladas por instituciones gubernamentales. Además, un número más alto de guías, equivalente a un 79.1 %, son desarrolladas por sociedades
científicas.
En referencia a la calidad global de los documentos,
las guías que obtuvieron la mayor puntuación global
fueron las elaboradas por el NICE39 y por CENETEC40,41
con 92, 79.7 y 81.9%, respectivamente. Las guías elaboradas por ASPEN tuvieron una puntuación de
31.6%13-17, y las de ESPEN un 36.8%18-30.
En la Tabla 3 se muestra la distribución de las guías
según su puntuación. En referencia a las guías con mayor puntuación global, se encontró el mayor porcentaje
para el dominio 1 en la guía CENETEC para desnutrición
hospitalaria con un 95%, la cual también tuvo la mayor
puntuación en el dominio 2 referente a la participación.
En el dominio 3, rigor de la elaboración, la puntuación
promedio de las GPC fue de 52.1%.
Tres documentos obtuvieron la mayor calificación
global en la revisión de las GPC, y se escogieron como
documentos orientativos en la gestión y práctica clínica
del soporte nutricional enteral: la guía de práctica clínica Nutrition support in adults - NICE CG3239; la guía
de práctica clínica de desnutrición intrahospitalaria: tamizaje, diagnóstico y tratamiento - CENETEC40; y la
guía de práctica clínica Nutrición enteral: fórmulas, métodos de Infusión e interacción fármaco nutriente - CENETEC. A partir del análisis de estas tres guías se identificaron los factores clave con el fin de impactar la
atención nutricional y la salud de los pacientes, en el
contexto de la atención con calidad en las instituciones
hospitalarias.
Se identificaron los siguientes factores clave (Tabla 4):
tamizaje nutricional de ingreso, seguimiento del riesgo
nutricional, apoyo nutricional en el paciente con limitación de ingesta de alimentos y brindar un soporte nutricional especializado en pacientes con desnutrición o en
riesgo de desarrollarla. Vale la pena destacar que en la
práctica actual en Colombia la mayor parte de los hospitales no aplica la totalidad de los factores clave o aplican
sólo uno de ellos.
Alonso-Coello y García43 describieron el auge que han
tenido las GPC en el sector salud, al pasar de 70 guías
indexadas y reportadas en PubMed en 1990, a más de
2.000 en el año 2014. Las guías son documentos que
incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención de los pacientes, se basan en revisiones de litera-
97
GESTIÓN
DE LA NUTRICIÓN ENTERAL: FACTORES CLAVE EN LAS MEJORES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y BRECHAS EN SU APLICACIÓN
Tabla 1. Listado de Guías de Práctica Clínica en soporte nutricional enteral en paciente adulto hospitalizado evaluadas con la herramienta AGREE II.
Sociedades Científicas
Año
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support in Adult Acute and Chronic Renal Failure19
2013
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults20
2011
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia21
2012
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity22
2013
A.S.P.E.N. Clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell
transplantation (23)
2009
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseases24
2006
ESPEN Dietary advice with or without oral nutritional supplements for disease-related malnutrition in adults25
2011
ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition: Gastroenterology26
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology27
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics28
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease29
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care30
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology31
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas32
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure33
2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation34
2006
ERAS® Society recommendations. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery
After Surgery35
2012
ERAS® Society recommendations. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery
After36
2012
CRITICAL CARE NUTRITION. Canadian Clinical Practice Guidelines37
2013
Organismos desarrolladores / recopiladores de guías
HAS. Clinical practice guidelines from the French health high authority: Nutritional support strategy in protein-energy
malnutrition in theelderly38
2011
NICE. Nutrition support in adults - NICE CG3239
2006
Entidades Gubernamentales
CENETEC. Guía de Práctica Clínica. Desnutrición intrahospitalaria: Tamizaje, diagnóstico y tratamiento40
2013
CENETEC. Guía de Práctica Clínica. Nutrición enteral: Fórmulas, Métodos de Infusión e Interacción Fármaco Nutriente41
2012
MSAL. Guía de Práctica Clínica de Soporte Nutricional enteral y parenteral en pacientes hospitalizados y domiciliarios42
2007
98
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 2. Características de las GPC.
Características de las GPC
n
%
Naturaleza del desarrollador
Sociedades Científicas
19
79.1
Organismos desarrolladores /
recopiladores de guías
2
8.3
Entidades Gubernamentales
3
12.6
2011-2015
13
54.2
2005-2010
11
45.8
Norteamérica
5
2.1
Europa
16
66.7
Otros países
3
31.2
Tiempo de publicación
Lugar de elaboración
Idioma
Ingles
21
87.5
Español
3
12.5
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
tura e incluyen evaluaciones de los riesgos y beneficios
para las diferentes opciones de tratamiento.
Las GPC buscan favorecer los resultados en salud,
para hacer eficientes los sistemas de atención en salud.
En Colombia las guías ASPEN y ESPEN son por lo general las guías de referencia para orientar la práctica clínica. Sin embargo, estas guías presentan las menores
puntuaciones de la evaluación, 31.6% y 36.8%, valores
que cobran aún más relevancia en el contexto hospitalario. En una encuesta en internet dirigida a profesionales
que actualmente se desempeñan en equipos de soporte
nutricional en instituciones hospitalarias, se encontró
que del 100% (n=89) de encuestados (88.8% de ellos
nutricionistas), únicamente el 44.4% de los profesionales utiliza las GPC en su ejercicio profesional. Al indagar
en estos últimos cuales eran las GPC de consulta, refirieron que la mitad de ellos trabajan con las generadas por
ASPEN y la otra mitad recurre a las revisiones sistemáticas COCHRANE. Adicionalmente, el 55.6% de los profesionales encuestados refieren leer documentos publicados en español, siendo el idioma una limitante de acceso
a considerar.
Las guías incorporadas NICE CG32 y CENETEC, las
cuales puntuaron valores superiores al 60% en los dominios de rigor de la elaboración e independencia editorial hacen referencia a los siguientes puntos clave en
la implementación de las mismas.
Tabla 3. Puntuación de la evaluación de cada GPC expresada en porcentaje sobre el máximo posible para cada dominio.
Organización
Dominio 2
Dominio 1
Dominio 3
Participación
Alcance y
Rigor de la
de los
objetivo
Elaboración
implicados
Dominio 4
Claridad de
presentación
Dominio 6
Dominio 5
Puntaje
Independencia
Aplicabilidad
Global
Editorial
ASPEN
45,3
31,0
23,8
52,8
21,6
15,0
31.6
ESPEN
51,5
28,8
22,7
62,5
38,4
16,8
36.8
HAS
56,0
43,3
40,2
55,0
27,5
25,0
41.5
NICE
95,6
94,5
88,0
95,9
80,6
97,3
92
CRITICAL CARE NUTRITION
61,0
51,3
57,2
69,6
38,9
59,8
56.7
CENETEC – Desnutrición hospitalaria
95,0
72,2
70,8
93,0
69,8
87,2
79.7
CENETEC – Nutrición enteral
94
72
72
93
76
84,6
81,9
MSAL
57,8
39,2
42,3
59,9
48,7
42,3
47.8
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
99
GESTIÓN
DE LA NUTRICIÓN ENTERAL: FACTORES CLAVE EN LAS MEJORES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y BRECHAS EN SU APLICACIÓN
Tabla 4. Factores claves recomendados en las mejores GPC en nutrición.
Factor Clave
NICE CG32
CENETEC
Asistenciales
Tamizaje
nutricional de
ingreso
La detección de la desnutrición y del riesgo de
malnutrición debe ser llevada a cabo por profesionales de
la salud con conocimientos y la capacitación adecuadas.
El tamizaje nutricional debe formar parte de los procesos
rutinarios, estandarizados y sistemáticos que se realizan
a un paciente durante su ingreso hospitalario, por lo que
los instrumentos utilizados se deberán incorporar o
adjuntar a las hojas de admisión, de enfermería y
evolución, además de formar parte de la historia clínica.
Todos los pacientes hospitalizados deben ser sometidos a
una evaluación nutricional e intervención nutricional
clasificándolos de acuerdo a los resultados en pacientes
bien nutridos, en riesgo de desnutrición o desnutridos.
Esta intervención mejora, controla y disminuye las
causas más frecuentes de la desnutrición hospitalaria.
Seguimiento
del riesgo
nutricional
Todos los pacientes hospitalizados en la admisión en la
atención de primera línea deben ser examinados. Dicho
seguimiento al riesgo debe repetirse semanalmente para
los pacientes hospitalizados.
Todo paciente hospitalizado debe de ser sometido en
forma rutinaria y sistemática a una evaluación nutricional
con el fin de prevenir y/o tratar en forma oportuna al
desarrollo de desnutrición y sus complicaciones.
Apoyo
nutricional en
el paciente
desnutrido y/o
malnutrido
Debe considerarse apoyo nutricional en las personas que
están desnutridas, participación de expertos en soporte
nutricional según lo definido por cualquiera de los
siguientes parámetros:
Los planes de alimentación para los pacientes
hospitalizados, deberán incluir una variedad de opciones
basadas en los resultados de la evaluación nutricia y de
acuerdo a los recursos de la institución.
Un IMC inferior a 18,5 kg / m2.
Pérdida de peso involuntaria mayor al 10% en los
últimos 3-6 meses.
Un IMC de menos de 20 kg / m2 y la pérdida de peso
involuntaria mayor al 5% en los últimos 3-6 meses.
Soporte
nutricional en
el paciente con
limitación de
ingesta de
alimentos
Debe considerarse apoyo nutricional en las personas que
están en riesgo de desnutrición, definido por:
Soporte
nutricional
especializado
Los profesionales de la salud deberían considerar la
utilización de nutrición oral, enteral o parenteral, solos o
en combinación, para las personas que están desnutridos
o en riesgo de desnutrición, como se definió
anteriormente. Los problemas potenciales de la deglución
deberían ser tenidos en cuenta.
Baja o no ingesta de alimentos por más de 5 días.
Durante el tamizaje nutricional se debe incluir la
evaluación en el tiempo de la ingesta dietaria y el
comportamiento del peso corporal.
Limitada capacidad de absorción y / o pérdidas de
nutrientes y / o aumento de las necesidades nutricionales
por causas como el catabolismo.
Integrar equipos de manejo nutricional interdisciplinarios
que contribuyan a disminuir la incidencia de desnutrición
hospitalaria, su impacto en términos de morbimortalidad,
costos asociados y acortar estancias hospitalarias.
Disponer de la posibilidad de ofrecer manejo médico
nutricio por vía oral, enteral o parenteral, de acuerdo a
las necesidades específicas y condición particular de cada
paciente, según los datos obtenidos en la evaluación
nutricional.
Prioridades organizativas
Educación en
nutrición
Todos los profesionales de la salud que están
directamente involucrados en el cuidado, deben recibir
formación en los deberes de los pacientes a su cargo,
acerca de la importancia de proporcionar una adecuada
nutrición.
Comité
institucional de
nutrición
Todos los hospitales deben tener un comité de dirección
en nutrición trabajando en el marco de la gobernanza
clínica.
100
Conformar un equipo de apoyo nutricional con personal
calificado.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
NUTRICIÓN CLÍNICA
2. Brechas entre las mejores GPC Versus
la práctica clínica en Colombia
En Colombia, en los últimos cinco años se ha tenido
un gran avance en relación con la gestión de la nutrición
intrahospitalaria: Esto se evidencia en el Sistema Único
de Habilitación44-48, que incluye el conjunto de normas,
requisitos y procedimientos de obligatorio cumplimiento
por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, así
como en el Sistema Único de Acreditación en Salud,
cuya implementación es voluntaria y periódica. Se ha
avanzado en establecer, entre otros, los siguientes puntos clave en el proceso de atención: la disponibilidad de
talento humano en nutrición, la definición de la nutrición
enteral y parenteral como procesos prioritarios, la valoración nutricional del paciente hospitalizado y la organización del soporte nutricional especial49.
Sin embargo, se observan brechas importantes en los
puntos clave de cuidado asistenciales recomendados
por las mejores GPC. En Colombia las instituciones
acreditadas o en proceso de acreditación son las que
han fortalecido sus procesos de nutrición. De otro lado,
el apoyo nutricional al paciente desnutrido se realiza
por demanda de interconsultas generadas según concepto del médico tratante, conceptos con una alta variabilidad en la práctica clínica.
Tanto las GPC recomendadas como las de uso de referencia en Colombia recomiendan priorizar a nivel institucional actividades de nutrición para abordar la malnutrición hospitalaria, y hacen énfasis en la educación y
entrenamiento de los profesionales de la salud que están directamente involucrados en el cuidado nutricional
de los pacientes. Una importante diferencia entre las recomendaciones y la práctica clínica, independientemente
del ente emisor de la GPC, radica en que en el diario
quehacer en los hospitales no se implementan las prácticas claves de cuidado nutricional, y en cambio se llevan
a cabo prácticas aisladas propias en cada institución.
Teniendo en cuenta lo anterior y unido a que en el
país aún no se dispone de una GPC para el manejo de
la malnutrición hospitalaria, se sugiere que los profesionales que trabajan en las instituciones de servicios de
salud, soporten su práctica en guías de referencia internacional. Actualmente se encuentra en desarrollo una
guía de práctica clínica dirigida a la atención y soporte
nutricional en el paciente oncológico hospitalizado50.
Las guías de práctica clínica permiten la aplicación
del criterio de autonomía profesional en los diferentes
escenarios en los que se prestan servicios de nutrición,
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):94-103
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
limitando el exceso de autoconfianza en un contexto en
el que la capacidad técnica es cada vez más cuestionada por la sociedad, derivado de una inexplicable variabilidad de la práctica clínica y la posibilidad de los pacientes de acceder a información en la web, así como
el derecho a una segunda opinión.
Las GPC constituyen una herramienta fundamental
en la gestión clínica, con carácter orientativo, ya que en
ningún momento se asume que todos los pacientes son
iguales, sino que se desarrollan bajo un supuesto importante y es que dentro de una curva el 95% de los
problemas de salud se pueden resolver mediante recomendaciones generadas de la compilación de la mejor
evidencia científica disponible, la experiencia clínica y
las necesidades y expectativas de los pacientes51.
Teniendo en cuenta lo anterior, se evidencia en el
país la necesidad de una GPC basada en la evidencia
para apoyar a los profesionales de los equipos de soporte nutricional en la toma de decisiones respecto al
cuidado de los pacientes en circunstancias específicas.
3. Oportunidades de mejora
La gestión de la nutrición enteral tiene posibilidades
de experimentar cambios firmes, en un campo de estudio con grandes perspectivas, como lo es la nutrición
clínica y hospitalaria, y generar oportunidades de mejora para la implementación y expansión de buenas
prácticas.
Los nuevos esquemas y modelos de intervención nutricional deben plantear nuevas convenciones de abordaje en donde se requiere de un modelo articulado a la
normatividad vigente en salud. En la presente revisión
se detectaron tres problemáticas importantes que se
derivan de la falta de organización y articulación en la
normatividad vigente, el no direccionamiento claro al
gestionar las nuevas tendencias en la práctica clínica
del soporte nutricional: 1) Aumento de la prevalencia
de desnutrición hospitalaria como un problema de salud pública 2) Brechas entre la práctica clínica y las recomendaciones dadas por la mejor evidencia científica
disponible 3) Inefectividad de los mecanismos de gestión de la calidad de la atención nutricional enteral, que
podrían abordarse desde las estrategias por el derecho
a la nutrición en los hospitales52,53.
Finalmente, teniendo en cuenta que las recomendaciones de la GPC tienen implicaciones sociales, y no individuales, y que son fundamentales para generar confianza en la sociedad sobre la práctica asistencial, es
101
GESTIÓN
DE LA NUTRICIÓN ENTERAL: FACTORES CLAVE EN LAS MEJORES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y BRECHAS EN SU APLICACIÓN
necesario que el Ministerio de Salud adopte temporalmente unas GPC internacionales en soporte nutricional,
mientras se desarrollan las propias. Adicionalmente es
perentorio y pertinente generar espacios de formación
para satisfacer la necesidad de los profesionales en nutrición de capacitación, y fortalecimiento de la toma de
decisiones clínicas con el fin de optimizar las capacidades técnicas ante las limitaciones en el sector salud.
CONCLUSIONES
Aunque la evidencia científica demuestra las ventajas
clínicas y administrativas de implementar las mejores
prácticas en soporte nutricional, al realizar la revisión se
encuentra que estas difieren de la práctica actual, como
consecuencia de una falta de estándares orientativos
para el país.
Las guías de práctica clínica internacionales juegan
un papel clave para las instituciones prestadoras de servicios de salud al favorecer el desarrollo de competencias y fortalezas relacionadas con la promoción de una
cultura de atención nutricional óptima, en favor de la
gestión de la calidad y la seguridad de los pacientes.
Asociado con esto, está claro que en Colombia aún
existen brechas entre las mejores guías de práctica
clínica versus la práctica asistencial, y que una adecuada intervención nutricional podría contribuir a mitigar los desenlaces asociados a la desnutrición en la
población hospitalizada.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a la Universidad Nacional de
Colombia, la Universidad del Rosario, la Universidad
CES y a Méderi.
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N
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3. Resumen
7. Agradecimientos
Deberá ser comprensible por sí mismo sin contener citas bibliográficas. Será redactado obligatoriamente en
los siguientes idiomas: a) español ó portugués y b) inglés, respetando en todo caso la estructura del trabajo
remitido con un máximo de 250 palabras:
En esta sección se deben citar las ayudas materiales y
económicas, de todo tipo, recibidas señalando la entidad o empresa que las facilitó. Estas menciones deben
de ser conocidas y aceptadas para su inclusión en estos “agradecimientos”.
• Introducción
• Objetivos
8. Bibliografía
• Métodos
Tienen que cumplir los Requisitos de Uniformidad del
Comité Internacional de Directores de Revistas
Médicas, como se ha indicado anteriormente.
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones
4. Palabras clave
Debe incluirse al final de resumen un máximo de 5 palabras clave que coincidirán con los Descriptores del
Medical Subjects Headings (MeSH) accesible en la URL
siguiente:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh
5. Abreviaturas
Se incluirá un listado de las abreviaturas presentes en
el trabajo con su correspondiente explicación.
6. Texto
De acuerdo a la estructura siguiente:
• Introducción
Las referencias bibliográficas se ordenarán y numerarán por orden de aparición en el texto, identificándose
mediante números arábigos en superíndice. Para citar
las revistas médicas se utilizarán las abreviaturas incluidas en el Journals Database, disponible en la URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals
9. Figuras y fotografías
Deben elaborarse teniendo en cuenta las siguientes indicaciones:
Se realizarán utilizando programas informáticos adecuados que garanticen una buena reproducción (300 píxeles de resolución por pulgada) en formato BMP, TIF ó
JPG. No se admiten ficheros de Power-point ni similares.
Los gráficos y las figuras podrán ser enviados preferiblemente en color o, en su defecto, en blanco y negro o en
tonos de grises.
• Objetivos
• Métodos
ENVÍO DE ORIGINALES
• Resultados
Los trabajos se remitirán por vía electrónica utilizando
exclusivamente el formulario disponible en la web de la
revista: www.revista.nutricion.org
• Discusión
• Conclusiones
• Bibliografía
EVALUACIÓN DE ORIGINALES
Es necesario especificar, en la metodología, el diseño, la
población estudiada, los sistemas estadísticos y cualesquiera otros datos necesarios para la comprensión perfecta del trabajo.
Los trabajos remitidos para publicación serán evaluados
mediante el método de la doble revisión por pares.
El autor principal podrá proponer revisores que no estén vinculados al original remitido.
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