Resolución No. 003322 - 155N 0120-5498 - 1996

Resolución
No. 003322 - 155N 0120-5498 - 1996
MEDICINA
(Antiguamente, Revista Médica de Bogotá)
-Fundada en julio de 1873Organo Informativo de la
Academia Nacional de Medicina
Vol. 21 Número 2 (50)
WLIODE 1999
Academia Nacional de Medicina
Carrera 7a. No. 69-05 Teléfono 249 19 14 Fax 345 88 90
E-mail: acadmed@cable.net.co
www.fepafem-bogota.org/anm
Santafé de Bogotá - Colombia
Presidente
Vicepresidente
Secretario Perpetuo
Secretario General
Tesorero
Junta Directiva
José Félix Patiño Restrepo
Juan Mendoza-Vega
Hernando Groot Liévano
Joaquín Silva Silva
Hernando Forero Caballero
Consejo Editorial
Efraím Otero- Ruiz
Coordinador
Mario Camacho Pinto
Coordinador Emérito
Alberto Albornoz-Plata
Ricardo Rueda González
Alfredo Jácome-Roca
Jaime Herrera Pontón
Preparación Editorial:
Academia Nacional de Medicina
Impreso por:
Copilito Ltda.
INDICE
Página
Editorial
La Investigación Médica en Colombia:
Perspectivas hacia el final del Milenio
Académico Efraím Otero- Ruiz
1
Medicina basada en la Evidencia
Académico José Félix Patiño Restrepo
5
La Medicina en la Obra Literaria de
Gabriel García Márquez
Académico Fernando Sánchez Torres
15
Sistema de valores, la Salud y el Tercer Mundo
Doctor Alberto G. Pradilla
24
45 Años de Psiquiatría en Bucaramanga
Académico Roberto Serpa Flórez
33
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y
Traumatología -Bodas de OroAcadémico Valentín Malagón y Cols.
44
Programa: Conferencia
"Informática, Educación y Salud en
la Sociedad del Conocimiento"
52
Indicaciones a los Autores
Lista de Académicos
Editorial
La Investigación Médica en Colombia:
Perspectivas hacia el final del Milenio·
Académico Efraím Otero Ruiz
a investigación médica, iniciada a comienzos
del siglo con la creación de la cátedra de
enfermedades tropicales de la Universidad
Nacional a cargo del profesor Roberto Franco
(1906) y la creación del Instituto Samper-Martínez,
futuro Instituto Nacional de Salud (1917), ha tenido
una ilustre tradición en Colombia (1). Desde la
segunda década del siglo XX trabajos de colobianos
ilustres han ocupado las páginas de la literatura
médica internacional, con el reconocimiento idóneo
de la revisión por pares que dichos trabajos ameritan; y al menos dos o tres de ellos han aportado
conceptos novedosos y originales a la ciencia
médica de nuestro siglo. En otros lugares (1, 8, 9,
10) nos hemos ocupado en detalle de dichas
realizaciones, concluyendo, como lo hicimos en
1986 y lo reafirmamos en 1998 (8) con un convencimiento de la alta calidad del talento colombiano,
con la apología de sus realizaciones y con el
optimismo sobre su futuro. Esas conclusiones las
podemos reafirmar enfáticamente al terminar el
segundo y comenzar el tercer milenio (10).
En lo que a originalidad se refiere, sigue siendo
valedero uno de mis postulados iniciales de 1986
en que decía que "lo que caracteriza a la investigación médica colombiana de las últimas décadas es,
fundamentalmente, la aplicación de tecnologías
desarrolladas universalmente y aprendidas por
nuestros investigadores en centros de excelencia,
a la solución de problemas de prevalencia local pero
después proyectables a la patología universal"(l).
Ello no demerita en nada la investigación colombiana sino que, por el contrario, la coloca en un sitio
L
ventajoso a nivel de los países latinoamericanos,
pese a que las publicaciones colombianas no sean
ni las más numerosas ni las más citadas, como se
podría deducir después de leer las estadísticas de
Garfield en su "citation index". Y persiste el problema de las revistas médicas colombianas, de altísima
calidad algunas de ellas, pero que por falta de
continuidad y de periodicidad
(debido a las
oscilaciones económicas del país y a la falta de un
apoyo sostenido y permanente por parte de la
industria farmacéutica) han frustrado su figuración
permanente en el Index Medicus mundial, al que
hoy se reporta el Index Medicus Latinoamericano
o IMLA.
Otro signo saludable, evidente desde la primera
mitad del siglo pero más notorio a partir de la
creación y puesta en marcha de COLCIENCIAS,
en los últimos 30 años, es la concentración y
proliferación de las investigaciones biomédicas en
las universidades privadas y públicas. También en
varias ocasiones (4, 5) hemos señalado que el sitio
lógico y valedero para la investigación debe ser la
universidad, pese a que los disturbios políticos, y
la falta de cumplimiento en muchas universidades
de lo ordenado por la Ley 80 del 80 que les obligaba
a destinar a investigación cierto porcentaje de sus
recursos, han ocasionado en varias ocasiones que
ésta se retire de la universidad pública y se vaya a
las universidades privadas o a los institutos, privados, públicos o mixtos-, de investigación. Y a
pesar de que los esfuerzos de COLCIENCIAS y la
comunidad científica, traducidos en la creación de
la Ley de Ciencia y Tecnología de 1991, habían
Presentación en el Foro de la Cámara de la Industria Farmacéutica de la ANDI, Cartagena de Indias, Junio 9 a 11, 1999.
Revista
Medicina·
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1
llevado en una década al aumento progresivo de
los fondos para investigación (del 0.15% al 0.6%
del PIB, según lo afirmado a comienzos de 1998)
aun así, ellos se quedaban cortos para la demanda,
también en aumento.
En mi comentario de hace un año a la ponencia
de COLCIENCIAS en la Academia Nacional de
Medicina decía yo que ese aparentemente desproporcionado predominio de la oferta sobre la demanda tenía dos aspectos positivos: uno, el demostrar
cómo en el país sí se había avanzado en lo que
autores como Sarewitz (7) han denominado la
"alfabetización
científica", o sea la toma de
conciencia de muchos grupos, antes inertes o
pasmados, de que hay que hacer investigación en
salud. El otro, ya vigente desde mi época de
Director de la Entidad (que fue la época de las
"vacas flacas"), es el de que la intensa competitividad por escasos fondos hace que se pueda exigir
una muy alta calidad de los proyectos a través de
todas sus etapas, labor que se venía cumpliendo
admirablemente con la actuación y renovación
periódica de los consejos asesores en salud,
eficientes encargados de la revisión por pares.
Pero, aun con esas consideraciones alentadoras,
son de lamentar profundamente los recortes que
los dos últimos gobiernos, motivados por la crisis
económica vigente desde el año pasado, han hecho
del presupuesto de la entidad, dejándola con sólo
una tercera parte de los casi 170 mil millones que
se habían proyectado para 1999. Ello nos hará
retroceder en ese tímido porcentaje del PIB, que
suele ser del 2 y hasta del 3 por ciento en los países
desarrollados! Todo ello lleva, en el momento
actual, a una parálisis progresiva, a una especie de
Guillain-Barré de la investigación colombiana, la
cual sobrevive gracias a recursos ya comprometidos
de vigencias o de proyectos anteriores, siendo de
esperar que -a menos que se tomen medidas de
emergencia- el virus de la insolvencia no termine
por matar a esa naciente criatura investigativa que
apenas comenzaba a tomar alientos.
Es una lástima que todo ello haya ocurrido
cuando otras transformaciones positivas se venían
dando en la investigación, como eran la introducción de mecanismos de veeduría permanente de la
calidad ética y científica y de la vigencia y
actualidad de los proyectos, respondiendo así a las
quejas de quienes aducen deshonestidad (3) o falta
de responsabilidad
(en el sentido inglés de
"accountability") por parte de los científicos (7); y
la participación activa, en el último decenio, de los
epidemiólogos clínicos, que se han convertido en
2
críticos severos de los proyectos, precisando la
exactitud de las estadísticas y la veracidad de las
conclusiones, introduciendo el concepto de metaanálisis cuando se trata de estudios de revisión y
en fin, promoviendo la nueva tendencia de la MBE
o medicina basada en evidencia, que poco a poco
se va extendiendo en todas las áreas de investigación básica o clínica. Y cuando ya se completaban 15 años de haber iniciado el ICFES y
COLCIENCIAS
-en gran parte con fondos
provenientes
de los préstamos del BID- sus
programas de formación de investigadores, que
llegaron a absorber el 20 por ciento de los recursos
de esta última entidad (8), los primeros recortes,
de comienzos del año 98, hicieron que tuviera que
suspenderse el programa de jóvenes investigadores,
que tan promisorios resultados venía dando en sus
dos primeros años de marcha; y a que se
estableciera luego, a finales del año, una moratoria
para la admisión de nuevos candidatos a los
programas de postgrado. Queda, sin embargo, un
capital humano formado que, a no ser que se
corrijan pronto los desequlibrios presupuestales,
comenzará pronto a emigrar hacia países que
ofrezcan mejores perspectivas en cuanto a sus
realizaciones investigativas y sus aspiraciones
salariales.
Decíamos también que es doloroso pensar que,
por más que se viene hablando de ello desde el
estudio de ASCOFAME de hace más de 30 años,
no se hayan establecido aún mecanismos para
absorber a esos investigadores en el campo de la
salud, dotándolos de una remuneración y un
estándar de vida adecuados. Y a pesar de, que las
remuneraciones universitarias han mejorado, en un
estudio que entregamos el año pasado al saliente
Director del Instituto Nacional de Salud (firmado
por Carlos Sanmartín (q.e.p.d.), Angela Restrepo,
Luis Caraballo y otros distinguidos investigadores)
señalábamos que un investigador al nivel máximo
(el de Ph.D.) sólo puede ingresar al Instituto egregia institución oficial de investigaciónganándose al mes la enorme suma de ochocientos
mil pesos! Y yo agregaba -en mi presentación ante
la Academia- que de no introducirse,
por el
ejecutivo y el legislativo, los correctivos necesarios,
habrá que contentarse con los millonarios o los
mediocres para que hagan la investigación que el
país tanto necesita!
Todo ello nos indica que, infortunadamente,
en la clase política y dirigente del país, no se ha
formado todavía una conciencia de la importancia
de la ciencia y la tecnología como motor del
Revista Medicina· Vol.21 No. 2 (50) - Julio 1999
desarrollo (4). Apenas se han comenzado a superar
las desconfianzas mutuas entre universidad y sector
privado, que destacaba yo en 1986 y lo ratificaba
junto con Jorge Méndez Munévar en 1992 en mi
trabajo sobre las grandes urgencias nacionales ante
la Universidad Nacional (2) Por eso doy la bienvenida a esta mesa redonda, la cual indica que por
lo menos la industria farmacéutica representada en
este foro si mantiene viva esa llamita del interés
por la investigación, que al fin y al cabo ha sido el
origen de su creación y su desarrollo expansivo y
acelerado en todo el mundo.
Quedaría por plantear, como una de las conclusiones de esta mesa redonda, la necesidad de que
la industria se comprometa más enérgica y más
significativamente con la financiación de la investigación en salud en Colombia, particularmente
ahora, cuando las fuentes nacionales e internacionales parecen agotarse. No es que quiera yo
desconocer, ingratamente,
los esfuerzos que
muchas empresas en el pasado o en el presente han
hecho y hacen por contribuir a la investigación, a
las que va mi más connotado reconocimiento.
Pero los tiempos y los mercados cambian a
medida que nos asomamos al próximo milenio. A
nadie se escapan las restricciones que sobre los
estudios de fase II y III va a traer, en los Estados
Unidos y por repercusión en otros países, el
escándalo desatado hace apenas 1 mes con la
prestigiosa Universidad de Duke, a la que la Oficina
Federal de Protección contra los Riesgos de la
Investigación ha revocado temporalmente
la
licencia para llevar a cabo 2000 ensayos en
humanos, por violaciones en las reglas de ética y
de seguridad. Según Gary Ellis, Director de dicha
oficina, es la tercera institución de importancia a
la que en los últimos 6 meses se ha impuesto dicha
revocación;
otra media docena de notables
instituciones se hallan bajo severa investigación,
en compás de espera. Estos datos los tomo del
suplemento en Ciencias del New York Times
aparecido hace apenas 2 semanas (11).
Si tenemos en cuenta que, según la Asociación
Americana de Productores e Investigadores Farmacéuticos (PRMA) mientras que, a finales de los
años 70s. se requerían 30 ensayos en humanos por
cada producto nuevo con 1600 pacientes para cada
estudio y que para finales de 1995 esa cifra se había
casi triplicado, a 68 ensayos y 4250 pacientes por
cada producto, apenas podemos imaginarnos las
limitaciones que las revocatorias antes mencionadas acarrearán
sobre la investigación
de
productos farmacéuticos en dicho país. Y cómo ella
Revista
Medicina
deberá verterse hacia países como el nuestro, que
gozan de una sólida e indiscutible calidad ética y
científica de sus investigadores, ya demostrada
ampliamente en el pasado.
Por eso me permito, siendo consciente de que
me dirijo a lo más granado de los representantes
de la industria farmacéutica en Colombia, a quienes
acompaño por segunda vez (6) en uno de estos foros
convocados por la ANDI y con muchos de los
cuales mantengo amistad desde hace muchos añoshacer un llamamiento para que la industria cambie
sus criterios y su actitud frente a la investigación
en el país. Que se entre a financiar proyectos de
gran envergadura, con dotación de laboratorios,
universitarios
o no pero siempre calificados
óptimamente dentro de las convocatorias que
COLCIENCIAS viene haciendo periódicamente en
el país y especialmente aquellos ya clasificados
como "instituciones de excelencia". Que se entre
a colaborar con instituciones serias como ICFES,
COLCIENCIAS o COLFUTURO en la financiación de becas para investigadores básicos o clínicos
que después van a beneficiar a la misma industria,
la cual recuperará su inversión en el largo plazo.
Y que en la misma forma se estructure sólida
y permanentemente (no de manera anecdótica,
como ha sucedido en el pasado) el apoyo a la
publicación y difusión de las investigaciones en el
país, apoyando no sólo las revistas escritas en papel
sino los sistemas computadorizados de información
que -como el que iniciamos el Dr. José Félix Patiño
y yo desde FEPAFEM y COLCIENCIAS con el
apoyo de OFA hace 18 años- ocupan ya un lugar
importante con sus páginas web en el Internet a
nivel latinoamericano y mundial. Y algo más: a la
publicación de obras médicas importantes en que
el país abunda y que se quedan con frecuencia sin
publicar y se desactualizan, como la experiencia,
cercana ya a los 20 años, de los premios en que
interviene la Academia Nacional de Medicina lo
demuestra, pues allí se premian una o dos obras
por año, quedándose 5 ó 6 más de excelente calidad
sin el chance de ser publicadas, por falta de recursos
de la propia Academia para hacerlo.
Espero que las reflexiones de esta mesa redonda sirvan para contribuir, como con un grano de
arena tomado de estas playas cartageneras, a apuntalar la estructura de la investigación en salud en
Colombia, hoy sometida a procelosos embates,
pero por cuyos actores y protagonistas mantengo
la mayor admiración y el más desenfadado
optimismo.
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
3
Bibliografía
6. Otero-Ruiz, E.: La educación médica frente a la nueva seguridad
social. (Editorial) Tribuna Médica 90:37-39, 1994.
1. Otero-Ruiz, E.: La investigación médica en Colombia: evolución
y perspectivas. Ciencia, Tecnol. y Des. 10:11-124, 1986.
the Politics ofProgress. Temple Univ. Press, Philadelphia, 1996.
2. Otero-Ruiz, E.: La Universidad frente a las grandes urgencias
nacionales.
En: La Universidad
Nacional de Colombia
y la
Política Nacional de Ciencia y Tecnología. Empr. Edit. Univ.
Nal. Bogotá, 1989 (Pp. 166-170).
3. Otero-Ruiz, E., Maldonado, J., Guelrud, M.: La honestidad en
la investigación científica: un paradigma a punto de romperse.
En:
Temas Médicos (Academia Nacional de Medicina) Vol. XIV,
Ed. Italmex, Bogotá, 1992 (Pp.538-543).
5. Otero-Ruiz, E.: Investigación
88:215-218, 1993.
4
8. Otero-Ruiz, E.: Comentario a la presentación de COLCIENClAS
sobre «Panorama
de la ciencia y la tecnología
y universidad. Tribuna Médica
en salud en
Colombia». Academia Nacional de Medicina, sesión de Mayo
21198 (inédito).
9. Pérez, M. y Otero-Ruiz, E. (co-editores)
viaje a través de la enfermedad
(Editorial) Rev. lladiba 3(6):7, (Dic.) 1989.
4. Otero-Ruiz, E.: Educación médica, ciencia y humanismo.
7. Sarewitz, D.: Frontiers of lllusion -Science, Technology and
: El Arte de Curar-Un
en Colombia,
1898-1998.
AFIDRO Ed. Bogotá, 1998.
10. Otero-Ruiz,
E.: Ciencia, tecnología y salud para el próximo
milenio. Medicina 20-1:6-9,1998.
11. Hilts, P.J.: In tests on people, who watches the watchers? Science
Times (The NewYork Times) May 25,1999.
Revista Medicina· Vol. 21 No. 2 (SO) • Julio 1999
Medicina basada en la Evidencia
Académico José Félix Patiño Restrepo, MD, GACS (Hon)
Director Ejecutivo, Recursos Educacionales, Federación Panamericana de Asociaciones de
Facultades de Medicina
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá
Presidente, Academia Nacional de Medicina de Colombia
RESUMEN. El concepto de Medicina Basada en la Evidencia fue descrito en la Universidad de McMaster en el Canadá, como
una nueva manera de enseñar y de practicar medicina. Pero fue en la Universidad de Oxford donde se hicieron los primeros
planteamientos por el epidemiólogo Archie Cochrane, quien afirmó la necesidad de disponer de revisiones sistemáticas de los
estudios prospectivos y randomizados en el campo de la atención medica. La Cochrane CoUoboration, la Cochrane Network y la
Cochrane Líbrary constituyen una formidable organización internacional sin ánimo de lucro destinada a proveer información
sistematizada sobre resultados de estudios prospectivos y controlados como fundamento para una atención de la salud de alta
calidad. La medicina basada en la evidencia integra la mejor evidencia científica disponible con la experiencia y la habilidad
clínica, con el conocimiento de la fisiopatología y con las preferencias de los pacientes, para una toma de decisiones fundamentada
en datos e información cuya veracidad y exactitud estén rigurosamente comprobados, o sea una práctica médica basada en los
resultados de investigación científica de la mejor calidad. La mejor evidencia científica surge de ensayos prospectivos y
rigurosamente controlados, los estudios clínkos randomizados* (ECR), que también se conocen como estudios clínkos controlluWs
(ECC). El concepto de medicina basada en la evidencia ha llevado al desarrollo de guías de práctU:a clínka, cuyo objetivo es
objetivo es la estandarización de conductas a fin de minimizar variaciones en los patrones de la práctica médica, reducir la mala
calidad de la atención, controlar diferencias geográficas en los patrones del ejercicio profesional y racionalizar costos. La Asociación
Médica Americana prefiere la denominación "parámetros de práctica clínica".
científica
plantea que el
l concepto de medicina basada en la La epistemología
evidencia fue descrito en forma clásica en la conocimiento médico válido es aquel que emana de
E
Universidad de McMaster en el Canadá
(Evidence-Based 1992) como una nueva manera
de enseñar y de practicar medicina. Los grandes
avances en la tecnología de las comunicaciones y
la informática han facilitado el acceso a la
evidencia derivada de la investigación científica,
y con ello surge una nueva epistemología, la
epistemolog(a cient(fica, como el nuevo
paradigma en el área del conocimiento médico
(MarshallI997).
la investigación rigurosamente diseñada y ejecutada,
y descalifica la autoridad de la experiencia clínica,
de lo anecdótico, de lo empírico.
En la Universidad de Oxford se hicieron los
primeros planteamientos por Archie Cochrane,
epidemiólogo inglés, en su libro Effectiveness and
Efficienciy. Random Reflexions on Health Services
(1972), en el cual llamó la atención sobre la
ignorancia general que existía acerca de los efectos
de la atención de la salud y proclamó la necesidad
*Randomizado: el término viene del antiguo francés, randir, correr en forma violenta, y se refiere a algo que se
realiza al azar, en forma casual, fortuita. Estudio cl{"ico randomizado (sinónimo de estudio clínico aleatorizado), que
ya es de amplio uso en la literatura médica en el idioma castellano tanto de América Latina como de España, ha sido
proesentado a consideración de las Comisiones de Vocabulario Técnico de la Academia Nacional de Medicina de
Colombia, la Academia Colombiana de la Lengua y la Real Academia Española.
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
5
de disponer de revisiones sistemáticas de los
estudios prospectivos y randomizados en el campo
de la atención medica: "Una gran crítica a nuestra
profesión es que no haya organizado un resumen
crítico, por especialidades o subespecialidades, de
actualización periódica, que incluya todos los
estudios relevantes, randomizados y controlados"
(Chalmers et al 1992). En 1987, el año anterior a
su muerte, Cochrane se refIrió a la revisión sistemática de los estudios randomizados y controlados
pertinentes al embarazo y el parto como "un
verdadero hito en la historia de los estudios
randomizados y la evaluación de la atención
médica" y sugirió que otras especialidades
copiaran el método.
El planteamiento de AL. Cochrane dio lugar
a la creación de la Cochrane Collaboration, una
orgamzación internacional sin ánimo de lucro,
única en su género, destinada
a proveer
información sistematizada sobre los resultados de
estudios prospectivos
y controlados
como
fundamento para una atención de la salud de alta
calidad (Bero & Rennie 1995; Chalmers & Haynes
1994; Godlee 1994; Huston 1996; Jadad 1998).
En octubre de 1992 se abrió en la Universidad de
Oxford el Cochrane Centre, con el patrocinio del
Nuffleld Provincial Hospitals Trust y del Swedish
Council on Technology Assessment in Health Careo
La Cochrane Library ofrece los servicios que
desarrolla la Cochrane Collaboration a través de
los grupos internacionales que hacen las revisiones
periódicas. Hoy constituye la más formidable y
valiosa base de datos de medicina basada en la
evidencia y se encuentra fácilmente disponible en
CD-ROM y en Internet (www.cochranelibrary.netl
cccoab.htm).
El estudio clínico randomizado
M.W. Enkin, en el Prólogo a la excelente
monografía de A Jadad Randomised ControUed
Trials (1998), hace una fascinante descripción
histórica de los ensayos clínicos controlados,
comenzando con el sabio profeta Daniel de Judea,
circa 600 años antes de Cristo, quien comparó los
efectos de una dieta vegetariana con la dieta real
en el curso de diez días, como se describe, 400
años más tarde en el Libro de Daniel en la Biblia.
Enkin refiere que el crédito por el primer estudio
clínico randomizado moderno con justicia se
otorga a Sir Austen Bradford Hill, quien analizó
los resultados de la terapia combinada, incluyendo
la estreptomicina, sobre la tuberculosis pulmonar
6
en tres ensayos clínicos históricos del Medical
Research Council de Gran Bretaña; sus informes
(Daniels & Hill 1952; Hill 1952), publicados con
gran resonancia mundial en el año en que obtenía
mi grado de doctor en medicina e iniciaba mis
estudios de postgrado en la Universidad de Yale,
son el hito que abrió una nueva era en el devenir de
la medicina y produjo un verdadero cambio de
paradigma.
En su importante obra, el colombiano Jadad
(1998, págs. xii-xiiii) relata sus inquietudes, cuando
se hallaba en Oxford, sobre los estudios (o ensayos)
clínicos randomizados
(ECR), que son muy
vulnerables al sesgo, imprecisión, política y falta
de relevancia en todas las fases de su desarrollo y
en todas las áreas de la atención de la salud. Al
trasladarse a McMaster, donde actualmente es
Director del Evidence Based Practice Center y CoDirector de la Canadian Cochrane Network,
consolidó su convicción sobre la importancia que
poseen otros factores diferentes de la evidencia
derivada de los ECR, sobre la las decisiones clínicas
y los resultados finales en el cuidado de la salud:
" ... comencé a captar la complejidad de las interacciones humano-humanas, humano-información,
humano-tecnología
e información-tecnología ...
empecé a contemplar los ECR como poderosos,
pero vulnerables, instrumentos capaces de hacer
importantes aunque pequeñas contribuciones a un
gran rompecabezas
en el que muchas piezas
continuamente
cambian su forma, tamaño y
patrón."
Jadad define el ECR como un estudio en el que
las personas son asignadas en forma aleatoria, o
sea al azar (randomizada), a una u otra forma de
intervención clínica. "Es uno de los instrumentos
de investigación
más simples, poderosos y
revolucionarios". Al calificar el ECR en tal forma,
advierte sobre la necesidad de realizar esfuerzos
en el sentido de protegernos de nosotros mismos
en el proceso de su diseño, análisis, diseminación
y utilización (Jadad 1998, págs. 1 y 116).
Los ECR han dado lugar a controversia, en
especial en 10 referente a contabilizar los eventos y
a atribuirles resultados, y el mismo D.L. Sackett
expresa cómo el problema subyacente reside en la
necesidad de evitar conclusiones erróneas sobre el
valor de la terapia que se investiga, teniendo en
cuenta que puede haber confusión sobre los
objetivos, y no los resultados del ensayo (Sackett
& Gent 1979). En un editorial en el Journal ofthe
American Medical Association, Jadad y Rennie
(1996) afIrman que los ECR, ya con más de 50
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
años en edad, requieren mayor comprensión y
ESTUDIO CLlNICO RANOOMIZADO
superación; si logramos mejorar la metodología y
la forma de informar los resultados, podremos tener
confianza en que los ECR no sucumbirán por una
crisis de edad media.
R
A
Por otra parte, los ECR deben ser relevantes y
N
pertinentes en cuanto a la población sobre la cual
01---A
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O
se realizan. Esto reviste especial importancia en
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M
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los países en vía de desarrollo, donde las decisiones
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sanitarias deben ser no sólo científicamente válidas,
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sino también útiles en el contexto de los servicios
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existentes (Garner et al 1994).
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El siguiente esquema, tomado de M. Zelen
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(1979) del Sidney Farber Cancer Institute y la
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Se elimina
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Escuela de Salud Pública de Havard, ilustra la
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manera como se construye un ECR con base en el
o
consentimiento
informado
del paciente. El
consentimiento informado implica la explicación
detallada del médico hacia el paciente que se
considere elegible y candidato para ingresar al
ECR, sobre los riesgos y ventajas, las alternativas ¿Qué es medicina basada en evidencia?
terapéuticas disponibles y su derecho a retirarse
D.L. Sackett, de Oxford, se ha referido extensacuando lo desee. Si los tratamientos son escogidos
al azar, ello debe ser informado al paciente, así mente a qué es y qué no es la medicina basada en
como el hecho de que los resultados en un estudio la evidencia: "Es el uso consciente, explícito y
ciego sólo serán conocidos al final del estudio. juicioso de la mejor evidencia actual pertinente al
Zelen ha propuesto un nuevo método para planear cuidado de pacientes individuales. La práctica de
los ECR, dando al paciente la posibilidad de la medicina basada en la evidencia significa la
aceptar, una vez asignado
al tratamiento
integración de la experiencia y habilidad clínica
experimental. Si no lo acepta, el paciente recibe el individual con lo mejor de la evidencia clínica
mejor tratamiento estándar disponible, como se ve externa emanada de revisiones sistemáticas" ... "La
en el segundo esquema.
evidencia clínica externa informa, pero jamás
puede reemplazar a la experiencia y habilidad
clínica personales, y son tales cualidades las que
pueden decidir si la evidencia clínica externa puede
ser aplicable
al paciente
individualmente
ESTUDIO CLlNICO RANDOMIZADO
considerado, y si lo es, cómo debe ser integrada
Método de M. lelen (1979)
para la toma de decisión" (Sackett 1996). "Los
buenos médicos usan tanto su experiencia clínica
como la mejor evidencia externa, pero ninguna de
R
ellas de por sí es suficiente. Sin la experiencia
A
clínica, el ejercicio médico corre el riesgo de ser
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No busca
A
tiranizado por la evidencia externa, por cuanto aun
D 1----1 consentimiento t---O
la mejor evidencia externa puede ser inaplicable o
M
in apropiada ante un paciente individual. Y sin la
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evidencia externa actualizada, el ejercicio médico
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puede volverse
rápidamente
obsoleto,
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detrimento
de
los
pacientes."
(Sackett
1997).
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La medicina basada en la evidencia integra la
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mejor evidencia científica disponible con la
experiencia y la habilidad clínica, con el conocimiento de la fisiopatología y con las preferencias
de los pacientes para la buena toma de decisiones
Revista
Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
7
pertinentes a la atención de alta calidad de los
pacientes individuales. Con este concepto en
mente, el uso de la medicina basada en la evidencia
para el desarrollo de guías de manejo clínico ha
dado fructíferos resultados.
y es este el concepto que gobierna hoy la
metodología conocida como de "manejo de la
enfermedad", lo cual quiere decir un enfoque de
atención que coordina en forma comprensiva la
totalidad de los recursos a lo ancho de la franja
entera de un sistema de atención de la salud (Elrodt
et al 1997).
J.T. Harrington, decano de la Facultad de
Medicina de Tufts (1997), se refiere al creciente
énfasis en el concepto de medicina basada en la
evidencia, para significar que la toma de decisiones
debe estar fundamentada en datos e información
cuya veracidad y exactitud estén científicamente
comprobados, lo cual se debe interpretar como
derivados de estudios clínicos prospectivos y doble
ciegos. O sea, que el médico debe basar sus
decisiones en evidencia, que es lo primario, y no
en cosas secundarias tales como anécdotas, reportes
de casos, el argumento de "que siempre lo he hecho
de esta manera y he tenido buenos resultados" o la
opinión del experto.
En efecto, se ha planteado que si bien los metaanálisis tienden a eliminar la idiosincrasia y el sesgo
en la evaluación de muchos aspectos de la práctica
médica, no es realista imaginar que puedan proveer
respuestas estadísticas simples ante problemas
clínicos complejos, y debe reconocerse que no
tienen la capacidad para indicar al médico cómo
tratar un paciente individual, aunque sí son de gran
ayuda al proveer información para la toma de
decisiones.
Los meta-análisis constituyen una valiosa
técnica descriptiva que con frecuencia allega
conclusiones cuantitativas, pero las conclusiones
cuantitativas requieren mayor celo y deben ser
definidas en el contexto de la heterogeneidad de
los estudios individuales que los conforman
(Thompson & Pocock 1991).
Se reconoce que los resultados de los metaanálisis pueden diferir según el uso de las diferentes
fuentes de datos, y es así como el meta-análisis
fundamentado en bases de datos individuales puede
resultar de valor superior al del meta-análisis
fundamentado en el más popular método del
análisis de la literatura (Stewart & Parmar 1993).
La literatura
médica posee un sesgo
ampliamente reconocido: la tendencia a publicar
sólo los estudios que sean estadísticamente
Meta-análisis
significantes, con exclusión de aquellos que aportan
resultados negativos o no concluyentes. Por esta
Las revisiones sistemáticas de la literatura,
incluyendo los meta-análisis
(Bulpitt 1988), razón, los meta-análisis basados en la literatura
constituyen una actividad de enorme valor cientí- pueden llegar a conclusiones sesgadas. En un
fico, si se tiene en cuenta que los médicos, los estudio de Jeng y colaboradores (1996) de la
de Utah, se observó cómo los
investigadores y el personal de salud se ven inun- Universidad
resultados
provenientes
del meta-aná,lisis de
dados por gigantescos volúmenes de información
estudios publicados variaban en la medida que se
que por su magnitud se hace verdaderamente
añadieron resultados de estudios no publicados.
inmanejable.
Lo anterior quiere decir que los resultados de
Estas revisiones sistemáticas son la base para
los
meta-análisis no son infalibles en cuanto a
un proceso de decisión racional y objetivo, basado
ausencia de sesgo y otras variables de importancia,
en la evidencia, por cuanto en forma crítica
presentan una rigurosa selección, evaluación y tales como la heterogeneidad étnica y de diversas
clases que aparece en los estudios internacionales.
síntesis, al tiempo que descartan la literatura
La heterogeneidad
de los estudios
considerada como de baja calidad. El hecho de
"descartar estudios que no son de calidad", como internacionales es evidente. Un buen ejemplo es el
se verá más adelante, constituye de por sí un sesgo reciente hallazgo en el estudio colaborativo de
significativo en cuanto a los resultados de los meta- Schlemper et al (1997) de grandes diferencias en
análisis realizados con base en la literatura
cuanto a los criterios para diagnosticar carcinoma
publicada.
gástrico entre patólogos japoneses y occidentales.
Los meta-análisis representan un instrumento
El por qué de los resultados tan superiores que
de singular pertinencia para la definición de presenta la literatura japonesa en el tratamiento del
políticas sanitarias y de atención de la salud cáncer gástrico, se clarifica, por lo menos en buena
(Mulrow 1994), no sin que su valor como ciencia parte, con la demostración de tales diferencias en
estadística estricta haya sido cuestionado por el estudio citado: en el análisis final, sólo hubo
amplios sectores de la comunidad médica.
acuerdo en el diagnóstico de adenomaldisplasia
8
Revista
Medicina
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
versus carcinoma entre los patólogos japoneses y
los occidentales en 11 de los 35 casos analizados,
puesto que los patólogos japoneses frecuentemente
diagnosticaron como cáncer lesiones calificadas
como disp1asia o atipia por los patólogos
occidentales.
Clasificación
de los estudios clínicos
Los estudios clínicos han sido clasificados, o
categorizados, de acuerdo a su metodología por la
United States Preventive Services Task Force
Ratings for Quality of Evidence (Funai 1997):
l·
Evidencia a partir de por lo menos un estudio randomizado.
Evidencia de estudios controlados bien diseñados pero no randomizados.
n-2 Evidencia de estudios de cohorte o de análisis de casos, bien diseñados, de preferencia
provenientes de más de un centro o grupo de investigación.
n-3 Evidencia de series múltiples con o sin intervención. Resultados dramáticos en estudios no
controlados (tales como los resultados de la introducción de la penicilina en los años 1940)
también pueden ser considerados como evidencia de este tipo.
ni Opiniones de autoridades respetables, basadas en la experiencia clínica; estudios descriptivos
e informes de casos; reportes e informes de comités de expertos.
n-l
El autor (Funai 1997), de la Universidad de
Nueva York, revisó los 12 números de Obste tries
& Gyneeology publicados en 1996, y sólo encontró
11% de estudios randomizados y controlados; la
mayoría fueron estudios observacionales, 76%.
Sin embargo, el número de artículos con
resultados de ensayos o estudios clínicos randomizados es creciente. Con base en el Medline, de
apenas un poco más de 100 publicados en 1966, se
llegó a la cifra asombrosa de casi 10.000 artículos
anuales en 1995. Se estima que, en tanto que en
los 35 años a partir de 1966 los estudios clínicos
randomizados representaban apenas el 15 de las
publicaciones, en los últimos 5 años constituyen
el 49% (Chassin 1998).
Esta proporción es la que generalmente se
observa en la literatura internacional, por lo cual
se puede deducir que menos de 15% de los estudios
son randomizados y controlados, precisamente los
que son reconocidos como la mejor y más fuerte
evidencia científica. En Colombia se han realizado
muy pocos estudios de esta naturaleza.
En cuanto a políticas de salud, el Estudio
Mundial sobre Carga de la Enfermedad (Global
Burden of Disease Study) iniciado en 1992 por la
Organización Mundial de la Salud a petición del
Banco Mundial con la colaboración de más de 100
científicos en más de 20 países, provee evidencia
objetiva, la cual deberá ser actualizada en forma
continua mediante nueva información global y
regional (Murray & Lopez 1996).
Revista
Medicina
Vigencia del conocimiento
y la habilidad clínica
Es claro que el acceso a la evidencia científica
se convierte en amenaza para la autoridad profesional de los especialistas expertos, o sea de aquellos considerados como sabios en medicina. Y,
también, la evidencia emanada de la investigación
se utiliza para desafiar o poner en duda tanto los
paradigmas como la autoridad del médico, o para
exigir excelencia y aeeountability (responsabilidad
de rendir cuenta de sus actos ante la sociedad), tal
como lo plantea M.L. Millenson (1997) al acusar
las prácticas médicas, de que, según el autor, hasta
ocho de cada diez carecen de validez científica.
Sin embargo, al encuestar a residentes egresados de facultades de medicina con currículos en
que se enseña medicina basada en la evidencia,
resulta aparente que la mayoría todavía da mayor
valor a la opinión de los expertos y a los artículos
de revisión que a la literatura pertinente a
investigación científica (Flynn & Helwig 1997).
El concepto de medicina basada en la evidencia,
o sea medicina basada en los resultados de la
investigación científica, tiene que ver, fundamentalmente, con la calidad de la atención. En el campo
clínico esto aparece cada vez más claro. Sin
embargo, en el de la salud pública, algunos autores
han expresado escepticismo en cuanto al incremento de la dimensión de la calidad, principalmente en razón a que la medicina basada en la
evidencia se fundamenta en la buena acción, en
todo momento, del médico individual, y es claro
que el medio tiene gran influencia sobre el
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
9
comportamiento clínico del médico, llevándolo en
ocasiones a niveles de inferior calidad; en el campo
de la salud pública, se afirma, es más importante
el resultado final del servicio que la manera como
se realiza la consulta para la toma de decisiones
(Aveyard 1997).
El planteamiento de la medicina basada en la
evidencia ha dado lugar a polémicas. Un filósofo
(Tanenbaum 1993), al atacarla, arenga a los
médicos a defender el proceso del razonamiento
clínico basado en la experiencia y en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos,
y
critica los efectos de la epidemiología clínica y de
la investigación sobre servicios de salud en la
práctica médica. Se ha producido una reacción
resultante de inflar las expectativas de la investigación sobre resultados finales en los servicios de
salud y de la medicina basada en la evidencia, y
muchos médicos consideran que con ello se pone
en peligro el arte del cuidado del paciente. Y la
medicina basada en la evidencia es de poca ayuda
cuando se enfrentan las "zonas grises" de la práctica
médica, donde la evidencia pertinente a riesgos y
a opciones clínicas encontradas es incompleta o
contradictoria. Pero, en general, la aplicación
prudente de las ciencias evaluativas viene a reforzar, más que a eliminar, el arte de la medicina. Al
fin y al cabo, los mismos límites de la evidencia
continúan restringiendo el ámbito de la medicina
basada en la evidencia. El arte del cuidado del
paciente florece no sólo en las "zonas grises" del
ejercicio profesional en las cuales no se dispone
de suficiente evidencia científica, sino también en
situaciones donde lo que aparece bien definido
como negro y blanco en la bibliografía, se convierte
en gris en la práctica en la medida que el médico
trate de atender las necesidades específicas del
paciente. Aquí cabe citar a Osler, quien dijo que la
buena práctica clínica siempre es una mezcla del
arte de la incertidumbre con la ciencia de la
probabilidad (Naylor 1995).
Grahamme-Smith
(1995) se ha referido al
"disentimiento socrático" sobre la medicina basada
en la evidencia en un artículo reciente muy
comentado. En supuesto diálogo con Sócrates, el
entusiasta de la medicina basada en la evidencia,
Entusiasticus (meta-analiticus), señala que hoy se
desarrolla una nueva y muy efectiva forma de
práctica médica, denominada medicina basada en
la evidencia. Responde Sócrates: "Creía que todos
los médicos eran formados en la tradición
científica, uno de cuyos baluartes es el examen de
la evidencia sobre la cual fundamentan su práctica.
10
¿En qué forma, entonces, difiere esta nueva medicina basada en la evidencia de la medicina tradicional?". Responde Entusiasticus: "Bueno, Sócrates,
un problema consiste en que la mayoría de los
médicos trabajan en una perspectiva demasiado
estrecha, confiando en su propia experiencia y en
la de unos pocos colegas con quienes intercambian
opiniones. Ello los conduce, en ocasiones, a
conclusiones erróneas." A la pregunta de Sócrates
sobre si esto es una expresión del conflicto entre la
ciencia y el arte de la medicina, Entusiasticus
responde que quizás es así, y que él mismo se halla
tan obsesionado con esta metodología, que ya no
tiene tiempo para ver sus pacientes.
Hay que tener en cuenta, al proponer la
randomización como la mejor fuente de evidencia,
que el método no significa garantía de igualdad en
los factores de pronóstico y que al hacer a la
medicina dependiente de los estudios randomizados, los cuales exhiben áreas y aspectos no
verificables, no siempre se están sirviendo debidamente los intereses del paciente. Finalmente, se
debe hacer claridad en que un meta-análisis es de
por sí una especie de "investigación observacional"
-se lo denomina "la epidemiología
de los
resultados-, aun si es un meta-análisis de estudios
randomizados (Vandenbroucke 1998).
Por último, es necesario tener presente que la
medicina es más que la simple aplicación de reglas
científicas (Naylor 1995), y que la experiencia
clínica basada en observación, reflexión y buen
juicio, también es requerida para traducir los
resultados de la investigación
científica en
beneficio
para el paciente;
así mismo, la
experiencia personal con frecuencia resulta ser más
persuasiva que una publicación científica en cuanto
a influenciar un cambio en la práctica clínica. En
fin, la "buena evidencia" va más allá de los
resultados de los meta-análisis y los estudios
randomizados
(Green & Britten 1998) y la
presencia de evidencia confiable no garantiza de
por sí una mejor realización de las decisiones
clínicas: la medicina no se liberará totalmente de
los valores del juicio personal (Kerridge et al 1998).
Como manera de introducir el concepto y la
metodolo gía de la medicina basada en la evidencia
en la educación médica, el cUITÍculo en muchas
facultades de medicina se enfoca hacia la enseñanza
de la bioestadística clínica y de la epidemiología
clínica y al desarrollo del sentido de la evaluación
crítica de la validez por parte del estudiante, en tal
forma que los conceptos de la epidemiología
resulten pertinentes para la práctica clínica (Bloch
et al 1997; Flynn & Helwig 1997).
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
La medicina basada en la evidencia, combinada los Estados Unidos la Ley 10 1-239, firmada por el
con la promoción de guías de manejo clínico, se Presidente Bush el 19 de diciembre 1989, elevó a
ha convertido casi en un eslogan de la atención obligación federal la responsabilidad de promover
médica gerenciada, por cuanto parece ser un meca- y desarrollar guías de práctica clínica (Woolf 1990).
Diversos estudios han señalado la dificultad en
nismo de contención de costos y un camino para
lograr mejor costo-beneficio. Pero se oyen algunas identificar una "bala mágica" que logre la superavoces advirtiendo el peligro de la limitación de ción de la calidad de la atención de la salud. Sin
libertad de práctica y de autonomía profesional, embargo, varias intervenciones de tipo educativo
así COITlO de la creación de una nueva modalidad están disponibles, que de utilizarse en forma
de autoritarismo en el contexto de la medicina efectiva, pueden elevar la calidad de la atención,
con base en la mejor evidencia científica disponible
gerenciada.
Es evidente que el concepto es de enorme (Oxman et al 1995). Esto puede lograrse mediante
importancia como epistemología científica y que la difusión de GPC elaboradas mediante la
debe ser implantado en el medio académico, pero observación de rigurosos principios metodológicos
utilizado con otros fines por la estructura corpo- a fin de lograr la identificación, evaluación y
rativa de la atención gerenciada de la salud, la síntesis de la evidencia científica (Shaneyfelt et al
medicina basada en la evidencia puede perder su 1999).
valor intrínseco y adquirir visos negativos.
Las GPC son válidas sólo en la medida que su
uso resulte en mejor atención de la salud y costos
En conclusión, hoy se reconoce ampliamente
el valor de los estudios o ensayos clínicos prospec- más racionales, y en que su implementación
tivos y raR.domizados como la mejor y más fuerte induzca cambios en los patrones del ejercicio
evidencia para la toma de decisiones. Los estudios médico con resultados superiores en el manejo de
observacionales, por el mayor riesgo de sesgo, la enfermedad (Eccles et al 1998).
Algunos estudios demuestran serias deficienrepresentan una evidencia bastante menos fuerte.
El concepto de medicina basada en la evidencia cias en la adopción de las GPC en el ejercicio
implica la fuerte integración de la evidencia externa médico. Esto se debe a diversos factores, entre ellos
con la experiencia y la habilidad clínica del médico, la calidad de las guías, las características y perfiles
y la medicina basada en la evidencia no desplaza, de los profesionales, el entorno, los incentivos, las
sino que refuerza la experiencia y la habilidad
normas y regulaciones y los pacientes mismos
clínica del médico.
(Davis & Tay10r-Vaisey 1997).
No se dispone de comprobación científica sobre
Guías de práctica clínica
el verdadero impacto de las guías (Woo1f 1993), y
se plantean potenciales riesgos de convertirse en
Aunque desde hace muchos años han existido "camisas de fuerza" que limiten la autonomía
guías, "protocolos", "estándares", "políticas" y intelectual de las instituciones y de los médicos.
Se teme que sean utilizadas por la atención médica
"recomendaciones"
para la práctica médica,
recientemente se ha despertado un interés creciente gerenciada como mecanismo para imponer tareas
por las "guías de práctica clínica" (GPC) como y oficios que reemplacen el ejercicio racional de
mecanismo para reducir la mala calidad de la la profesión en su afán por contener costos, y que
atención, controlar diferencias geográficas en los incrementen -en vez de disminuir- las demandas
medicolegales.
patrones de ejercicio profesional y racionalizar
Además, en la medida que los evangelistas de
costos para un óptimo aprovechamiento de los
recursos. La Asociación Médica Americana
la medicina basada en la evidencia preconicen la
prefiere la denominación "parámetros de práctica introducción masiva de las guías de práctica clínica,
clínica".
ellos mismos derrotan el principio de educar a los
Una "guía" se define como la conducta o política médicos en el análisis crítico de la literatura
oficial para el manejo de condiciones clínicas
(Vandenbroucke 1998).
específicas, con las indicaciones y contraindicaciones para la realización de procedimientos o
Son tres los métodos para elaborar guías de
terapias. Su objetivo general es la estandarización
práctica clínica (Woolf 1992):
de conductas con base en evidencia científica, a
fin de minimizar las variaciones en los patrones de
1) El más común es de carácter informal y se
ejercicio y maximizar la calidad de la atención. En fundamenta en la opinión experta de especialistas
Revista
Medicina
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
11
reconocidos. La principal desventaja de esta meto- comenzando en 1981 (en preparación para la
dología no sistematizada es que puede primar la apertura de su Centro Médico) y hasta 1994,
influencia de factores aleatorios, tales como la promovió la elaboración, por consenso de 129
Protocolos y Guías de Manejo Clínico. Finalmente,
dinámica del grupo, el dominio de personalidades
la Oficina de Recursos Educacionales
de la
fuertes o convincentes y la fuerza de políticas
Federación Panamericana de Asociaciones de
institucionales ya establecidas.
2) El método de consenso es el que exhibe Facultades (Escuelas) de Medicina, FEPAFEM,
mayor aceptación. Está bien ejemplarizado por las elaboró, en contrato con el Ministerio de Salud,
164 Guías para Manejo de Urgencias, con la
Conferencias de Consenso (Consensus Development Conferences) de los National Institutes of colaboración y autoría de 82 docentes de las
Health de los Estados Unidos, establecidas en 1977 facultades de medicina de Colombia. La edición
que han producido un número considerable de impresa, en 10 volúmenes, apareció en 1996, la
recomendaciones, las cuales han sido bien recibidas edición digital en CD-ROM en 1998 y la edición
internacionalmente.
en Internet también en 1998.
3) En los últimos años se han preconizado las
ASCOFAME ha elaborado una serie de Guías
guías basadas rigurosamente
en evidencia
de Práctica Clínica Basada en la Evidencia en
científica, propuestas con fundamento en la contrato con el ISS. Estas Guías se convierten en
evidencia
científica
emanada
de estudios
una metodología que permite, a partir del consenso
prospectivos controlados y de meta-análisis. Siendo de grupos de profesionales calificados, adoptar
metodológicamente las mejores, existe el problema medidas de evaluación de la práctica médica basada
de que sólo se dispone de un número relativamente
en la evidencia. El proceso de elaboración de las
reducido de procedimientos
que hayan sido Guías de ASCOFAME involucró a 300 docentes
validados mediante estudios clínicos controlados.
universitarios (autores de las Guías), a 30 expertos
Por ello, hoy se acepta que el método más factible internacionales y a un grupo de epidemiólogos
es la combinación de la evidencia científica con la clínicos altamente calificados, y se revisaron más
opinión experta.
de 10.000 artículos científicos.
La experiencia, así como una variedad de
En nuestro medio la historia de las guías de informes, indican la necesidad de mejorar la
manejo clínico se remonta al año 1978, en el difusión de las guías, reconociendo sin embargo
Departamento de Cirugía del Hospital Universitario que ellas de por sí difícilmente lograrán cambiar
de La Samaritana, donde se inició la publicación
las actitudes y el comportamiento de los médicos,
de una primera serie de cinco Guías patrocinadas
pero que su debida implementación debe traer
por COLCIENCIAS
(Patiño
1978-1981).
beneficios para los pacientes, y contribuir a un
Posteriormente la revista Tribuna Médica suscribió mejor ejercicio médico y a una racionalización de
.
un contrato con el Instituto del Seguro Social para co~os.
la elaboración y publicación mensual de las Guías El uso de la informática permite la mejor difusión
ISS de Manejo Clínico. En total se publicaron 37 y fácil conducta de guías y protocolos que son
Guías, de aparición mensual, en 1991, 1992 Y 1993, elaborados en casi todas partes del mundo. Son ya
Y luego en forma de compilación en volúmenes muchos los médicos que han instalado guías en la
anuales (Vol. 1, 1991: 13 Guías; Vol. 2, 1992: 12 memoria permanente
de sus computadores
Guías; Vol. 3, 1993: 12 Guías). El Departamento
personales, o que acceden a ellas en línea o en CDde Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá, ROM (Patiño 1996-1999).
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Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
La Medicina en la Obra Literaria de
Gabriel García Márquez
Académico Fernando
Sánchez Torres
E
Por su parte, Dasso Saldívar -buen biografista
de Gabo- refiere que éste, en los pueblos, "visitaba
a los médicos, jueces, notarios, alcaldes" para
convencerlos de la bondad de los libros técnicos
que ofrecía (5); de seguro antes los había hojeado
todos y leído algunos.
Si analizamos sus novelas, crónicas y cuentos
con el propósito de extraer de ellos los temas médicos -que es lo que hice para poder escribir este
ensayo- encontraremos que, en efecto, Gabriel
García Márquez estaba muy familiarizado con los
asuntos galénicos. Se advierte su afición y hasta
su pasión por ellos. Además de haber leído enciclopedias, tuvo también que documentarse muy bien
"Amor, divina invención
en otras fuentes para poder escribir con tanta
... extraños efetos son
propiedad, no siendo la medicina su profesión.
los que de tu ciencia nacen,
En la década de los 60, cuando residía en Ciudad
pues las tinieblas deshacen,
de México y daba a conocer en privado y a cuenta
pues hacen hablar los mudos;
gotas Cien años de soledad, sus amigos compropues los ingenios más rudos
baron su obsesión documental, como que su mesa
sabios y discretos hacen". (2)
de trabajo acumulaba montones de libros que
hablaban de alquimia, de navegantes, "manuales
Está bien, el amor ha servido de acicate, de
inspiración, al laureado escritor colombiano. Pero, de medicina casera, crónicas sobre las pestes
¿y la medicina? No es difícil demostrar que ha sido medievales, manuales de venenos y antídotos,
una ciencia muy afin a él. En 1981, en Crónica de crónicas de Indias, estudios sobre el escorbuto, el
una muerte anunciada, pone en boca del narrador, beriberi y la pelagra ..." (6). No es de extrañar,
que se supone era él mismo, que "en una época entonces, que en su novela cumbre mencione que
incierta en que trataba de entender algo de mí Melquíades "era un fugitivo de cuantas plagas y
mismo vendiendo enciclopedias y libros de medici- catástrofes habían flagelado al género humano.
na por los pueblos de la Goajira ..." (3). Tal noticia Sobrevivió -dice- a la pelagra en Persia, al escorbues corroborada por Juan Gustavo Cobo Borda (4), to en el Archipiélago de Malasia, a la lepra en
a quien el mismo escritor le confesó en alguna Alejandría, al beriberi en el Japón, a la peste
bubónica en Madagascar ..." (7)
ocasión que había sido vendedor de libros
Veremos luego que lo afirmado ahora salta a la
(enciclopedias de la Editorial Uteha) por lados de
vista en algunas de sus principales narraciones:
Valledupar y la Guajira.
s sabido que los temas médicos han tenido
marcada atracción para muchos escritores
reconocidos como tales por la crítica literaria
mundial. No ha sido condición sine qua non que
simultáneamente hayan pertenecido a la familia
médica; basta que hayan sido escritores, y sobre
todo escritores románticos: novelistas, cronistas o
cuentistas. En algunos de ellos el amor y la medicina han ido de brazo. Y el amor, para el personaje
de quien voy a ocuparme, es, según sus palabras,
el motor de sus libros, su único argumento, su
ideología exclusiva (1). No es de extrañar, como
que su venerado maestro Lope de Vega ya lo decía:
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
15
Crónica de una muerte anunciada, El general en
su laberinto, El amor en los tiempos del cólera,
Sobre el amor y otros demonios ...
El inmortal Lope de Vega goza de la predilección de García Márquez. Otro tanto puede decirse
del francés Fran¡;ois Rabelais, según deduzco de
un párrafo extraído de Cien años de soledad. En
el último capítulo de su obra maestra aparece un
personaje, Gabriel, que tenía una sigilosa novia
llamada Mercedes. Formaba parte -dice el narradorde un grupo de jóvenes intelectuales, discutidores,
compuesto por Alvaro, Germán, Alfonso y él. Habiéndose ganado un concurso en una revista francesa, viajó a París "con dos mudas de ropa, un par de
zapatos y las obras completas de Rabelais ..."(8).
Para el lector entendido queda claro que el tal
Gabriel era el mismo Gabriel García Márquez. Es
fácil inferir, pues, que el médico y escritor Rabelais
ha sido uno de sus autores preferidos. De otra
manera no se entiende que hubiera cargado con
las obras completas del francés cuando cruzó el
mar Atlántico por primera vez. Con razón, me
explico, Gabo, como escritor, exhibe -al igual que
aquel- una imaginación desbordada, una exageración sin límite, y una afinidad por lo relativo a la
medicina. Vaya demostrar tal condición, cotejando
algunos pasajes extraídos de la obra señera de uno
y otro, es decir Gargantúa y Pantagruel y Cien
años de soledad, respectivamente.
Dice Rabelais: "(...) aquel año hubo una sequía
tan grande en todo el país de África, que pasaron
treinta y seis meses, tres semanas, cuatro días y
trece horas y pico sin llover, con un calor solar tan
ardiente, que toda la tierra estaba requemada ..." (9)
Por su parte, escribe el colombiano: "Llovió (en
Macando) cuatro años, once meses y dos días" (10).
Registra Rabelais: "( ... ) cuando su madre
Badebec lo paría (a Pantagruel), y las comadronas
esperaban para recibirle, salieron en primer lugar
de su vientre sesenta y ocho muleteros tirando cada
uno del cabestro de un mulo cargado de sal, a
continuación salieron nueve dromedarios cargados
de jamones y lenguas de buey ahumados, siete
camellos cargados de anguiletos, y después
veinticinco carretas de puerros, ajos, cebollas,
cebolletas,
lo que asustó mucho a dichas
comadres"(ll).
A su vez, consigna García Márquez: "Al despertar se bebió cada uno (la Elefanta y Aureliano Segundo) el jugo de cincuenta naranjas, ocho litros
de café y treinta huevos cocidos. Al segundo
amanecer, después de muchas horas sin dormir y
habiendo despachado dos cerdos, un racimo de
plátano y cuatro cajas de champaña ..." (12)
16
Revista Medicina
Como vemos, el influjo del médico y fantasioso
Rabelais dejó su huella en el fantasioso y cuasimédico García Márquez. Digo que cuasi-médico,
pues tengo para mí que éste, en el fondo, es un
médico frustrado. De ser así se confirmaría la tesis
esbozada por Milán Kundera de que los personajes
de algunos novelistas encierran las propias posibilidades de éstos, las que no se realizaron (13).
En la vida real Gabo se familiarizó desde niño
con los asuntos médicos, como que su padre incursionó en estas disciplinas. En efecto, Gabriel Eligio
García -que así llamaba el progenitor- cambió en
Aracataca el oficio de telegrafista por el de médico
empírico. Dasso Saldivar refiere que alguna vez
había adelantado estudios desordenados de homeopatía y farmacia en la Universidad de Cartagena.
Para mayor abundancia registra que alcanzó
prestigio a raíz de una epidemia de disentería
declarada en 1925 (14).
A finales de 1934, don Gabriel Eligio montó
una farmacia en Aracataca y ejercía la medicina,
pues a más de ser buen lector de revistas y manuales
médicos, "era experimentador permanente". Por eso
la Junta de Títulos Médicos del Departamento del
Atlántico le otorgó licencia para ejercer la medicina
homeopática. Inventó y patentó un "regulador
menstrual", denominado el "G G" (Gabriel García),
"equiparable en bondad a sus similares extranjeros"
(15), según se anunciaba.
Dado que el progenitor fuera aumentando su
sabiduría médica con el paso de los días, logró que
el Ministerio de Educación, en mayo de 1938, le
revalidara, con alcance nacional, la licencia de
médico homeópata, con la advertencia de que no
podía "tomar parte de operaciones quirúrgicas ni
tampoco se le permite ninguna actividad en el
ejercicio de la alopatía". Dice al respecto Saldívar
que "por supuesto, Gabriel Eligio no sólo acataría
la disposición, sino que su prestigio de homeópata
le concedía el lujo de mirar por encima del hombro
a la medicina oficial" (16).
Como buen intelectual, e intelectual precoz,
Gabo fue en sus años mozos- y seguro que lo sigue
siendo- un lector voraz, un libroadicto Hay noticia
de que cuando cursaba su bachillerato en calidad
de "interno" en el Liceo Nacional de Zipaquirá
contrajo el "sarampión literario" (17). Fue así por
lo que devoró todos los libros de literatura que
reposaban en la biblioteca del Liceo, para seguir
"con las obras completas de Freud ..."(18), que para
leerlas se requiere tener por lo menos simpatía por
los asuntos médicos.
Antes era costumbre que los padres aspiraran a
que sus hijos fueran profesionales, sobre todo en
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
su lado y se alegró con la idea de que el niño iba a
ser ventrílocuo. Otras personas pronosticaron que
sería adivino (...). Pero la lucidez de la decrepitud
le permitió ver, y así lo repitió muchas veces, que
el llanto de los niños en el vientre de la madre no
es un anuncio de ventriloquía ni de facultad adivinatoria, sino una señal inequívoca de incapacidad
para el amor" (212).
Pues bien ... El llanto in utero no es una ficción.
Es una ocurrencia muy rara pero evidente y fue
J.B. von Fischer el primero en describirlo en 1730
(22). Entre nosotros fue el obstetra barranquillero
Eduardo Acosta Bendek quién relató el fenómeno
en 1956 (23) en condiciones muy particulares, que
vale la pena transcribir: "Se trata -dice el doctor
Acosta- de una paciente de 26 años, grávida cinco,
sin antecedentes obstétricos de importancia, con
Cien Años de Soledad (20)
un embarazo simple de ocho meses y diez días, a
En la obra cumbre de Gabriel García Márquez quien se le practicó un pneumoamnios para localizar la placenta, por consiguiente se le extrajeron
son muchos los temas médicos que se encuentran,
en especial relacionados con el comportamiento
300 cc del líquido amniótico y se le inyectaron 700
genético o ancestral de los personajes, como que cc de oxígeno endo-ovular. Cuando se estaba
la novela, al decir de Josefina Ludmer (21) está tomando en posición de Trendelemburg una de las
armada sobre un árbol genealógico y sobre el mito radiografías,
o sea cuando la cámara de gas
de Edipo. Sin duda, es un filón admirable para (oxígeno) estaba en contacto con la cabeza fetal,
quien la analice con criterio psicológico, o psiquiá- se pudo escuchar el llanto del feto por espacio de
trico, campo este que no es de mi competencia.
unos 50 minutos, con pequeños intervalos y que
Por eso voy a referirme apenas a los episodios que fue grabado en un disco de 45 revoluciones".
tienen que ver con asuntos médicos generales,
"Este llanto impresionante para todos los allí
muchos de ellos matizados de fantasía, a la manera presentes fue tan fuerte que obligó a la madre a
muy propia del autor.
taparse los oídos y se escuchó a una distancia de
Para hacer más fácil y ordenada mi tarea, voy a siete metros, dando la sensación de estar oyendo
comentar las entidades nosológicas identificadas,
el llanto de un recién nacido". Es muy probable
incluyendo los remedios aconsejados en la novela que este relato pudo haber inspirado al maestro
para tratar algunas de ellas.
García Márquez, como que en su momento la
prensa barranquillera le dio cabida a tan insólito
El llanto in utero
acontecimiento.
carreras similares a las suyas. No es descabellado
pensar que don Gabriel Eligio llegara a querer que
su hijo fuera médico, aun cuando Saldívar registra
que lo que deseaba era que fuera "farmaceuta", para
que más tarde lo remplazara en la farmacia (19).
Aceptando las cosas como son, Gabriel García
Márquez, gran maestro de la narrativa, maneja con
frecuencia asuntos médicos sin ser médico ni
farmaá~útico, no sólo con elegante desparpajo, sino
también con autorizada propiedad. De ahí que yo
piense que ha encontrado inspiración y solaz en
ellos, casi como los encontrados en los asuntos
amorosos. Mi objetivo, pues, no es otro que extraer
de sus más caracterizadas publicaciones literarias
los temas médicos, para demostrar lo dicho atrás.
No bien se inicia la lectura del libro, nos enconEnfermedad del insomnio o
tramos con un hecho que para los profanos en "peste del insomnio"
asuntos obstétricos puede parecer algo fantasioso:
el llanto del nonato en las entrañas maternas, asunto
Se lee en Cien años de soledad que la enfermeque el autor toca en varios pasajes de la obra. Así,
dad del insomnio la padecían unos indios de la
refiere que Aureliano Buendía, "el primer ser
Guajira, en "un reino milenario". Visitación, la
humano que nació en Macondo" ... "había llorado
india que había huído de la peste, afirmaba que
en el vientre de su madre y nació con los ojos
lo más temible de la enfermedad no era la
abiertos" (p.18). Mucho más adelante vuelve a
imposibilidad de dormir, sino su inexorable
f!lencionar el estrambótico fenómeno al narrar que
evolución hacia una situación más crítica: la del
Ursula, al final de su vida, recordaba que cuando
olvido (p.42). Para José Arcadio Buendía era
tenía en su vientre al que sería el coronel Aureliano
esa una de tantas dolencias inventadas por la
Buendía, una noche lo oyó llorar. El autor le da al
superstición de los indígenas (p.42). No obstanhecho la siguiente interpretación: "Fue un lamento
te, la peste hizo presa de Aureliano Buendía, de
tan definido, que José Arcadio Buendía despertó a
Úrsula y de sus hijos (p.43) y luego de todo el
Revista Medicina
- Vol. 21 No. 2 (SO) - Julio 1999
17
pueblo (p.44). Se pensaba que la enfermedad
se transmitía por la boca y que todas las cosas
de comer y beber estaban contaminadas de
insomnio (p.44). "Una vez que entra en la casa,
nadie escapa a la peste", decía la india con su
convicción fatalista (p.43). Los insomnes se
mantenían en un estado de alucinada lucidez,
en la que además del contenido de sus propios
sueños podían ver las imágenes soñadas por los
otros (p.43).
Para tratar esta extraña enfermedad, Úrsula, que
había aprendido de su madre el valor medicinal de
las plantas, prescribía un brebaje de acónito, que
no inducía al sueño pero sí el soñar despiertos, con
la increíble característica de que no veían sus propios sueños, sino los de los otros (p.43). De la
amnesia u olvido que padecían los afectados del
insomnio los curó Melquíades, dándoles a beber
"una sustancia de color apacible" (p.47). Aquí el
escritor identifica la virtud curativa con el color
del agente terapéutico,
algo poético que los
médicos alópatas no hemos tenido en cuenta, pero
que no hay que despreciar.
Un médico colombiano, Vicente Trezza, que
ejerce en Nueva York, escribió en 1994 un corto
ensayo titulado "Médicos de novela" (24), donde
se ocupa de algunos asuntos médicos encontrados
en las novelas de García Márquez. Por considerarlo
como anillo al dedo para mi propósito, vaya
transcribir lo pertinente a la peste del insomnio:
"En el mes de febrero de 1991 recibí una
llamada telefónica que me dejó perplejo. Era del
doctor Pierluigi Gambeti, quien me dijo: «Soy el
director científico del Instituto de Neuropatología
de la Universidad Case Webster Reserve de la
ciudad de Cleveland, ühio. Lo llamo porque mi
departamento está investigando la enfermedad del
insomnio. Tenemos cinco familias completas que
padecen dicha enfermedad y ya hemos descubierto
que es de origen genético; las personas que la
padecen no pueden dormir de día ni de noche y no
hay ningún barbitúrico ni sedativo que les haga
efecto. Según nuestra investigación el primer caso
se registró en 1700 y ahora que estamos preparando
la bibliografía hemos hallado que el escritor
colombiano Gabriel García Márquez hace mención
de dicha enfermedad en su novela Cien años de
soledad. Estamos muy interesados en saber sí aún
quedan algunos descendientes
de la familia
Buendía que aparece en la novela, ya que ellos
pueden ser portadores
del gene de dicha
18
Revista Medicina
enfermedad, y si mister Márquez nos presta su
valiosa cooperación, mi universidad está dispuesta
a enviar un grupo de investigadores a esa región
llamada Macando para estudiar a dichos descendientes. Por tal motivo hemos llamado a la editorial
que publicó la novela en inglés y allí nos dieron el
teléfono del profesor Gregory Rabasa, quien hizo
la traduccción del español al inglés, y el profesor
nos dio el número del teléfono suyo y nos aseguró
que usted nos podría ayudar en ese asunto, porque
usted es médico y además amigo de mister
Márquez, y también es de la misma región de
Colombia de donde es é1»".
"Como era de esperar, yo le prometí al doctor
Gambetti que sin falta me comunicaría con el
novelista y así lo hice. Primero hablé con el maestro
Alfonso Fuenmayor para que me indicara cuál era
su paradero. El maestro me dijo que estaba en
Cartagena, y allí lo localicé. Le conté el motivo
de mi llamada y Gabo me contestó: «Pues mira,
Vicente, dile al doctor Gambetti que no se tomen
el trabajo de venir a investigar nada en Macando
porque esa enfermedad no existió jamás. Fue toda
una invención mía: esa peste del insomnio salió de
mi imaginación. Además, esa enfermedad según
tengo entendido, no se cura nunca, pero en el caso
de mi peste, al final todos los enfermos se curan
porque a mí me convenía que toda la gente enferma
en la novela recuperara el sueño para que no
contagiaran a mis lectores, y por eso yo mismo me
encargué de curarlos a todos. Pero a propósito,
hazme el favor de decirle al doctor Gambetti que
yo conocí un verdadero caso de enfermedad en
Cannes. En 1981 fui parte del jurado del festival
de cine en esa ciudad de Francia y mi agente
literaria, Carmen Barcels, me consiguió un apartamento y una muchacha que se encargara del
servicio doméstico, y resulta que esa muchacha me
informó que ella y toda su familia padecían la
enfermedad del insomnio y ninguno de ellos podía
dormir durante las veinticuatro horas del día y
nunca se cansaban, ni les hacía falta el sueño»".
Hasta aquí García Márquez y Vicente Trezza.
Según lo afirmado por aquél, lo de "la peste del
sueño" fue un invento suyo en la novela, una verdadera "mamada de gallo" muy propia de su talante
costeño, pero en la realidad la enfermedad existe,
como lo pudo comprobar él mismo más tarde.
Razón tiene, pues, el catedrático de literatura
latinoamericana Raymond Williams al conceptuar
que Cien años de soledad es una novela que revela
verdades que, a diferencia de muchas "verdades
poéticas" de buena parte de la literatura, corresponden a la historia empírica (25).
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La geofagia
años en el más puro estado de virginidad, porque
nació y creció con una cola cartilaginosa en forma
Se trata de la inclinación que tienen algunos a de tirabuzón y con una escobilla de pelos en la
comer tierra, manifestada particularmente en niños, punta. Una cola de cerdo que no se dejó ver nunca
mujeres embarazadas o individuos con trastornos de ninguna mujer, y que le costó la vida cuando un
mentales. En la novela figura un personaje con esa carnicero amigo le hizo el favor de cortársela con
inclinación: Rebeca, la expósita de once años a un hachuela de destazar" (p.23).
quien "sólo le gustaba comer la tierra húmeda del
Personajes de la novela achacaban tal monstruopatio y las tortas de cal que arrancaba de las paredes sidad al matrimonio entre primos, es decir, al entrecon las uñas" (pA1).
lazamiento de genes que, según ellos, podría dar
Al respecto, en el artículo del doctor Vicente lugar al engendramiento hasta de iguanas (p.23).
Trezza mencionado atrás, Gabo confirma que "el Por eso Úrsula, en sus postrimeros días, recomencaso de la muchacha que se escondía para comer daba que ningún Buendía fuera a casarse con
tierra, ese sí era un caso verdadero, pues se trataba alguien de su misma sangre, porque darían origen
de una de mis parientes que no le gustaba la carne a hijos con cola de puerco (p.288). Admonición
ni los vegetales y por lo tanto desarrolló esa profética: el hijo de Amaranta Úrsula y Aureliano
enfermedad que ahora llaman geofagia, la cual se Babilonia, el último de la estirpe de los Buendías,
debe a una deficiencia de hierro, calcio y otros nació con algo más que el resto de los hombres:
minerales en la sangre; por tal motivo la pobre tenía una cola de cerdo (p.344), lo mismo que le ocurrió
que comer tierra a escondidas para reemplazar
al hijo de una tía de Úrsula Iguarán (p.23).
dichos minerales" (26). En esta declaración, Gaho
Yo pienso que para describir esta figura teratolóse aventura a afirmar que el "geofagismo" es una gica, García Márquez bien pudo haber tenido notienfermedad deficitaria, concepto que no tiene cia de ella en El origen del hombre, la obra clásica
asidero científico. En la novela lo encara con de Carlos Darwin (28) pues en algún lugar se llama
criterio sabio, es decir, con criterio popular, como la atención sobre la existencia de órganos rudimenque a la pobre Rebeca en vez de tierra -que era tarios en los animales superiores. Allí se lee: "Los
lo que apetecía- le suministraban jugo de naranja órganos rudimentarios son eminentemente variacon ruibarbo en una cazuela que había estado bles; hecho que fácilmente se comprende, ya que
expuesta al sereno toda la noche y debía tomarse siendo inútiles, o poco menos, no están sometidos
en ayunas (pAl). Como la pócima desencadenaba
a la acción de la selección natural. A menudo
endiabladas pataletas en la díscola niña, se desaparecen por completo; con todo, cuando
complementaba con tremendos correazos. A la sucede, pueden ocasionalmente reaparecer por
postre no se supo si el efecto salutífero vino de reversión, hecho que merece una atención especial"
éstos o de aquélla.
(29). y más adelante se comenta: "Aunque no
Para mayor identificación del personaje geofá- funcionando en ningún modo como cola, el cóccix
gico transcribo lo registrado por Dasso Saldívar del hombre representa claramente esta parte de los
en la biografía de García Márquez (27): "( ...) pero demás animales vertebrados (...). En ciertos casos
Margot seguiría siendo una niña retraída y enfer- raros y anómalos, según 1. Geoffroy Saint-Hilaire
miza, pues siguió comiendo tierra a escondidas
y otros, sábese que ha alcanzado a formar un
hasta los ocho años. Con todo, o tal vez por ello, pequeño rudimento externo de cola" (30).
ella sería la gran pareja de Gabito en la niñez,
Se suma al tema de las monstruosidades, la
cimentando una complicidad que iba a durarles conformación
del hijo clandestino de Meme
toda la vida y algo más: su hermano la convertiría Buendía y Mauricio Babilonia, quien era dueño de
más tarde en la niña Rebeca Buendía que come un impresionante sexo de moco de pavo, que lo
tierra en Cien años de soledad".
distanciaba de una criatura humana (p.247). Aquí
seguramente solo intervino el ingenio rabelesco de
Monstruosidades o malformaciones
nuestro Nobel, pues tal figura se aleja de cualquier
posibilidad teratológica, contrariando con ello algo
Describe el novelista que "una tía de Úrsula que el escritor afirmó alguna vez: "No hay una sola
(Iguarán), casada con un tío de José Arcadio
línea en ninguno de mis libros que no tenga su
Buendía, tuvo un hijo que pasó toda la vida con origen en un hecho real" (31). Si en verdad existió
unos pantalones englobados y flojos, y que murió un sujeto con un sexo de moco de pavo impresiodesangrado después de haber vivido cuarenta y dos nante, es de lamentar que un médico no lo hubiera
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reconocido para haber dado cuenta del hecho en
una revista científica, a manera de rarezas de la
naturaleza.
parásitos rosados que mostraron a todos con gran
júbilo, porque les permitieron desorientar a Úrsula
en cuanto al origen de sus distraimientos
y
languideces" (p.31).
La blenorragia
Entidades
obstétricas
Además del llanto in utero comentado atrás,
se hace mención de otras dos situaciones obstétricas: la sepsis gravídica y la hemorragia puerperal.
La primera es descrita así:
"Una semana antes de la fecha fijada para la
boda, la pequeña Remedios despertó a media noche
empapada en un caldo caliente que explotó en sus
entrañas con una especie de eructo desgarrador, y
murió tres días después envenenada por su propia
sangre con un par de gemelos atravesados en el
vientre" (pp. 78-79). Se trata, sin duda, de una
ruptura prematura de las membranas ovulares,
seguida de infección amniótica y septicemia
fulminante.
La segunda, también luctuosa, tiene que ver con
un sangrado profuso del puerperio inmediato, y que
en la jerga obstétrica llamamos una "hemorragia
catac!ísmica". La descripción que de ella hace
García Márquez es de verdad hermosa, poética y
dramática, como aquella que hace Maxence Van
der Meersch en su novela Cuerpos y almas (32).
"Un domingo, a las seis de la tarde -dice Gabo-,
Amaranta Úrsula sintió los apremios del parto. La
sonriente comadrona de las muchachitas que se
acostaban por hambre la hizo subir en la mesa del
comedor, se le acaballó en el vientre, y la maltrató
con galopes cerriles hasta que sus gritos fueron
acallados por los berridos de un varón formidable
( ...).
"Después de cortarle el ombligo, la comadrona
se puso a quitarle con un trapo el ungüento azul
que le cubría el cuerpo, alumbrada por Aureliano
con una lámpara. Sólo cuando lo voltearon boca
abajo se dieron cuenta de que tenía algo más que
el resto de los hom bres, y se inclinaron para
Ascaridiasis
examinarlo. Era una cola de cerdo" (p.344).
"( ... ) Amaranta Úrsula se desangraba en un
manantial incontenible. Trataron de socorrerla con
Es la infestación intestinal por el parásito
Ascaris lumbricoides, al cual popularmente se le apósitos de telaraña y apelmazamientos de ceniza,
achacan síntomas variopintos.
pero era como querer cegar un surtidor con las
"« Estos niños andan como zurumbáticos »,
manos (...). Al amanecer del lunes llevaron una
decía Úrsula. «Deben tener lombrices».
Les mujer que rezó junto a su cama oraciones de
preparó una repugnante pócima de paico machaca- cauterio, infalibles en hombres y animales, pero la
do, que ambos bebieron con imprevisto estoicismo, sangre apasionada de Amaranta Úrsula era inseny se sentaron al mismo tiempo en sus bacinillas sible a todo artificio distinto del amor. En la tarde,
once veces en un solo día, y expulsaron unos después de veinticuatro horas de desesperación,
En varias de sus novelas, Gabo describe los
estragos y tratamientos de la que fuera la más
frecuente de las enfermedades venéreas, o de «la
mala vida», como él la denomina: me refiero a la
blenorragia o gonorrea. En efecto, en Crónica de
una muerte anunciada y en El general en su
laberinto ese mal de la mala vida es trajinado.
En Cien años de soledad los afectados fueron
los hermanos José Arcadio Segundo y Aureliano
Segundo, amantes ambos de la "mulata limpia y
joven", Petra Cotes, situación descrita en los
siguientes términos: "Una mañana (José Arcadio)
descubrió que estaba enfermo. Dos días después
encontró a su hermano aferrado a una viga del baño,
empapado en sudor y llorando a lágrima viva, y
entonces comprendió. Su hermano le confesó que
la mujer lo había repudiado por llevarle lo que ella
llamaba una enfermedad de la mala vida. Le contó
también cómo trataba de curarlo Pilar Ternera.
Aureliano Segundo se sometió a escondidas a los
ardientes lavados de permanganato y las aguas
diuréticas, y ambos se curaron por separado
después de tres meses de sufrimientos secretos"
(p.162).
Si nos atenemos a las confesiones de García
Márquez, no es descabellado sospechar que en su
juventud estuvo familiarizado con las enfermedades de la mala vida. Por eso lo que él relata, es
decir, que el tratamiento de la blenorragia consistía
en las instilaciones uretrales de permanganato de
potasio, tal como lo prescribía Pilar Ternera, es
cierto. Para las calendas en que "vivieron" José
Arcadio Segundo y Aureliano Segundo, la penicilina no había hecho aún su aparición.
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supieron que estaba muerta porque el caudal se
agotó sin auxilios, y se le afiló el perfil, y los
verdugones de la cara se le desvanecieron en una
aurora de alabastro, y volvió a sonreír" (p.345).
Por la forma brutal como actuó la comadrona,
cabalgando sobre la matriz grávida, es fácil deducir
que la causa de la hemorragia fue una ruptura
uterina; La secuencia lógica de los hechos hace
pensar que el escritor fue testigo de un caso similar,
o, por lo menos, escuchó un relato en tal sentido.
Anticoncepción
Pilar Ternera, la sabia y centenaria pitonisa,
recomendaba para evitar la concepción indeseable
"la vaporización de cataplasmas de mostaza" y, en
"casos de percances", bebedizos que hacían
expulsar hasta los remordimientos de conciencia
(p.245). Por supuesto que tales vaporizaciones no
sirvieron para burlar la fertilidad de Meme (p. 249).
Sobre la virtud de los bebedizos para resolver
"percances" no se dio noticia, es decir, no quedó
registrado ningún caso de aborto.
Cataratas
Escuchemos la manera poética como describe
García Márquez la ceguera producida por las
cataratas y los recursos utilizados por la sabiduría
popular para contrarrestarlas:
"Nadie supo a ciencia cierta cuándo empezó
(Úrsula) a perder la vista. Todavía en sus últimos
años, cuando ya no podía levantarse de la cama,
parecía simplemente que estaba vencida por la
decrepitud, pero nadie descubrió que estuviera
ciega. Ella lo había notado desde antes del nacimiento de José Arcadio. Al principio creyó que se
trataba de una debilidad transitoria y tomaba a
escondidas jarabe de tuétano y se echaba miel de
abejas en los ojos, pero muy pronto se fue convenciendo de que se hundía sin remedio en las tinieblas,
hasta el punto de que nunca tuvo una noción muy
clara del invento de la luz eléctrica, porque cuando
instalaron los primeros faros sólo alcanzó a percibir
el resplandor. No se lo dijo a nadie, pues habría sido un reconocimiento público de su inutilidad. Se
empeñó en un callado aprendizaje de las distancias
de las cosas, y de las voces de la gente, para seguir
viendo con la memoria cuando ya no se lo
permitieran las sombras de las cataratas" (p.21O).
Revista Medicina
Envenenamiento
con nuez vómica
En El amor en los tiempos del cólera García
Márquez hace una magistral descripción del
envenenamiento con cianuro. En Cien años de
soledad menciona sucintamente -pero también con
propiedad- el envenenamiento con nuez vómica y
su tratamiento:
El coronel Aureliano Buendía "no había pedido
café, pero ya que estaba ahí, se lo tomó. Tenía una
carga de nuez vómica suficiente para matar un
caballo. Cuando lo llevaron a su casa estaba tieso
y arqueado y tenía la lengua partida entre los
dientes. Úrsula se lo disputó a la muerte. Después
de limpiarle el estómago con vomitivos, lo envolvió
en frazadas calientes y le dio claras de huevos
durante dos días, hasta que el cuerpo estragado
recobró la temperatura normal. Al cuarto día estaba
fuera de peligro" (p.118).
Recordemos que la nuez vómica es la semilla
tóxica de un árbol loganiáceo, el Strychnos nux
vomica, que contiene varios alcaloides, entre ellos
la estricnina y la brucina, ambos agentes tóxicos.
La estricnina, en dosis tóxicas produce convulsiones, en las que el cuerpo se arquea en hiperextensión (opistótonos). Todos los músculos voluntarios
están en contracción total (33). Lo que describe
García Márquez como que el coronel Aureliano
Buendía "estaba tieso y arqueado y tenía la lengua
partida entre los dientes" es, precisamente, el
opistótonos con aprisionamiento de la lengua entre
las arcadas dentarias. No queda duda de que el
escritor consultó algún tratado de toxicología para
saber cómo era la intoxicación por nuez vómica.
Médicos
El primero en aparecer es el "doctor" Alirio
Noguera, diplomado en Leipzig, según lo atestiguaba un diploma falsificado por él. Su divisa médica
era: Un clavo saca otro clavo. Para ello cargaba
un botiquín de globulitos sin sabor, que no eran
más que azúcar refinada. "Vivió varios años de los
enfermos sin esperanza que después de haber
probado todo se consolaban con glóbulos de
azúcar", vale decir, "placebos" en la jerga médica,
de indiscutible efecto terapéutico (p.88). Tras la
fachada de médico homeópata se ocultaba un
farsante, pues su verdadera profesión era la de
terrorista. Era "un místico del atentado personal"
(p.89). Por eso fue fusilado sin fórmula de juicio
(p.90).
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
21
Pues bien, en la vida real este Alirio Noguera
Enseguida desfila "el nuevo y extravagante
no era otro que Eduardo Mahecha, un anarquista y médico francés", como lo presenta García Márquez,
dirigente sindical, quien para ganar adeptos ejercía de quien menciona que después de examinar
la homeopatía. Según Saldívar, fue el dirigente durante dos horas a Meme "llegó a la conclusión
principal de la Unión Sindical de Trabajadores del nebulosa de que tenía un trastorno propio de la
mujer", para lo cual le prescribió dieta y encierro
Magdalena, asociación que incubó la primera
de cinco días (p.230). Páginas adelante hace
huelga de las bananeras del año 28 (34).
Aparece luego un médico anónimo, el médico per- referencia del mismo personaje como el único
sonal del coronel Aureliano Buendía, quien después médico que quedaba en Macando, que se alimentade extirparle los golondrinos lo auscultó y, a instan- ba con hierba para burros (p.268). Finalmente lo
cias de éste, le pinto un círculo en el pecho con un cita recordando que "se había colgado de una viga
algodón yodado para que supiera cuál era el sitio tres meses antes, y había sido enterrado contra la
exacto del corazón (p.151). Cumplida la rendición voluntad del pueblo por un antiguo compañero de
del coronel y sus tropas ante los delegados del armas del coronel Aureliano Buendía" (p.292).
Recordemos que en La hojarasca también
gobierno, se retiró a una tienda de campaña, donde
figura
este médico innominado, que cayó en
se disparó un tiro de pistola en el círculo que le
pintara su médico, con tan buena fortuna que el desgracia con el pueblo de Macando y que un buen
proyectil le atravesó el tórax sin herir ningún centro día decidió ahorcarse, para mostrarse por primera
vez, como dice Gabo, "cómodamente muerto",
vital (pp. 153-154).
Sigamos tratando de identificar médicos, no
Para quienes conozcan el final trágico del
obstante
sea físicamente imposible hacerlo, pues
poeta bogotano José Asunción Silva, este episodio
los
que
ahora
aparecen son los médicos invisibles.
que describe García Márquez fue tomado del relato
En
efecto,
Fernanda
-Fernanda del Carpio, la que
que Juan Evangelista Manrique -médico personal
del bardo- hiciera acerca de las circunstancias de fuera "la más hermosa entre las cinco mil mujeres
más hermosas del país" (p.173)- se escribía con
su muerte.
Oigamos al famoso médico: "Un día, el 23 de los médicos invisibles, pues estaba dispuesta a
mayo de 1896, vino como de costumbre a consul- someterse a una intervención telepática. Aquellos
no atendían sin solicitud previa, en razón al estado
tarme (.,.), y me propuse examinar a mi amigo,
de agitación social en que se hallaba Macando (p.
como si fuera la primera vez que nos veíamos. Fue
251). La intervención tenía que ver con un tumor
entonces cuando me preguntó si era cierto que la
benigno en el intestino grueso, diagnosticado por
percusión permitía establecer, con cierta precisión,
los médicos invisibles, por correspondencia (p.
la forma y las dimensiones del corazón, y me
233), Yque ella relacionaba con el nacimiento de
suplicó que hiciera sobre él la demostración. Me
su hija Amaranta Úrsula, y que la vieja Úrsula, no
presté gustoso a satisfacerlo, y con un lápiz dermoobstante que Fernanda tenía "la tortuosa costumbre
gráfico tracé sobre el pecho del poeta la zona mate
de no llamar las cosas por su nombre", pues padecía
de la región precordial. Le aseguré que estaba
de pudibundez, "concluyó razonablemente que los
normal ese órgano, y para dar más seguridad a mi trastornos no eran uterinos, sino intestinales, y le
afirmación, le dije que la punta del corazón no aconsejó que tomara en ayunas una papeleta de
estaba desviada. Abrió entonces fuertemente los calomel" (p.268). Ante su insistencia con los médiojos y me preguntó en donde quedaba la punta del cos invisibles, éstos la operaron y luego de regiscorazón. Aquí, le dije, trazándole en el sitio una trarle el abdomen durante seis horas no encontraron
cruz con el lápiz que tenía en la mano" (35). Como nada que explicara los síntomas relatados por ella.
es bien sabido, en la mañana del 24 de mayo se Lo único que encontraron fue un descendimiento
encontró a Silva muerto entre su cama, a conse- del útero, por lo que recomendaron el uso de un
cuencia de un pisto lazo que se propinó en la punta pesario, prescripción que pudo cumplir gracias a
del corazón. En contraste, el episodio relatado por que su hijo, José Arcadio, le mandó desde Roma
García Márquez no tuvo tan fatal desenlace, pues dicho dispositivo, con un folleto explicativo
el coronel Aureliano Buendía sobrevivió al intento (p.292).
suicida, probablemente por no haberle su médico
No puede negarse que Gabo maneja con propiedelimitado correctamente el corazón, o porque el dad los temas médicos. Los pesarios fueron muy
escritor no quería que muriera para poder mantener socorridos para corregir los prolapsos de la matriz,
vivo el relato novelado.
y aún se usan en circunstancias particulares, excep22
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
cionales. Me imagino que esta noticia la obtuvo
de alguna de las enciclopedias que vendía en sus
años mozos.
Para terminar la revisión de los médicos que
desfilan por las páginas de Cien años de soledad,
encuentro que el novelista hace referencia a los
médicos de la compañía bananera, que dejaban
mucho que desear, a tal extremo que los dirigentes
sindicales manifestaron su inconformidad. Razón
tenían, pues según el narrador "los médicos no
examinaban a los enfermos, sino que los hacían
pararse en fila india frente a los dispensarios, y
una enfermera les ponía en la lengua una píldora
del color del piedralipe, así tuvieran paludismo,
blenorragia o estreñimiento"
(p.253). Pudiera
asegurarse que García Márquez, en algún lugar de
la costa, fue testigo de esta singular manera de hacer
medicina y se aprovechó de ello para ridiculizar y
criticar a esos médicos inescrupulosos. Esta vez
no se trata, pues, de realismo mágico, sino de realismo trágico, que deja -con toda razón- muy mal
parados a los cultores de la medicina, por lo menos
a los que trabajaban con la compañía bananera.
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Revista Medicina·
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32. Op. cit., Círculo de Lectores, S.A., Barcelona, pp.308-311, 1969.
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Editorial Médica Panamericana S.A., México, p.582, 1982.
34. García Márquez, G. El viaje a la semilla, p.69.
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José Asunción Silva, Claudio García & Cía. Editores,
Montevideo, pA8, s.f.
Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
23
Sistema de valores,
la Salud y el Tercer Mundo
(1)
Doctor Alberto G. Pradilla*
"1 sit on a man's back, choking hirn and making hirn carry me,
and yet assure myself and others that 1 arn very sorry for hirn and
wish to easy his lot by all possible means - except by getting off
his back" Tolstoi
SUMMARY. It is obvious for everyone that human beings, societies and countries are significantly ditTerent from each other.
Even within a single region of a country it is possible to locate groups with value systems, languages, religion differences. This
difference creates problems for researchers, for planners and policy makers. It is simple to ignore ditTerences, give them an
statistical value and pretend that diversity can be dealt by ignoring confounding variables and divide humans, social groups and
countries into convenient groupings such as developed, developing, East, West, peasants, jet set, etc.
The evidence indicate the obvious. Health problems and its manifestations, associated factors, basic causes and the solutions for
the same problem are not universal. The prevalent diseases of the so called third world countries are not exclusively infectious nor
the diseases of the frrst are cardiovascular. A discussion on the trends of mortality by age and cause globally and in Colombia
indicate that there are great differences between and within countries both in causes of death and in the associated factors year by
year. Problems of third world can be found in the first world and those of the first can be found in the third.
It is necessary to ignore value judgements and identify the problems, its causes to design programmes suitable to the characteristics
of the country or region. Universal solutions are not any longer appropriated.
RESUMEN. A pesar de que es aparente que los seres humanos, las sociedades y los países son diferentes entre si, investigadores,
planificadores y políticos tienden a ignorar las diferencias y pretender que la diversidad pueden ignorarse, darles un valor o un
nombre y crear grupos de conveniencia.
•
La revisión de tendencias de causas de muerte en el mundo y en Colombia indica lo obvio. La morbimortalidad de los países del
tercer mundo no es exclusivamente infecciosa ni la del primer mundo cardiovascular. Existen diferencias claras entre y dentro de
los países no solo en las manifestaciones sino en los factores asociados que se modifican de año en año. Existen poblaciones en
países del primer mundo con características de salud de tercer mundo y viceversa.
Se hace necesario ignorar los prejuicios e identificar los problemas de cada lugar, sus factores para desarrollar programas adecuados
para el contexto del lugar. Debe evitarse caer en el pensamiento simplista de que somos tercermundistas y por lo tanto nuestros
problemas son iguales con los otros países clasificados como tales.
1. Introducción
Es aparente para cualquiera que los seres
humanos, las sociedades y los países son diferentes
entre sí. Aun dentro de una región en un país es
posible ubicar grupos con diferentes idiomas,
religiones, creencias y valores. Estas diferencias
crean problemas para los investigadores,
los
planificadores y los politicos. Es muy fácil ignorar
las diferencias, dar a ellas un valor estadístico y
* Por
24
pretender que la diversidad puede ser manejada
ignorando las variables de confusión y entonces
dividir a los seres humanos o las sociedades en
grupos de conveniencia.
2. Clasificación Internacional de los Países
En el mundo contemporáneo los países se
clasifican generalmente como perteneciendo a uno
u otro de los siguientes: O se es del "Primer Mundo,
invitación. El autor es docente de la Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle. Cali. Colombia.
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
Industrializado, Desarrollado, Norte, Occidente",
o se pertenece al "Tercer Mundo. En Desarrollo,
Pre industrial, Sur, Oriente". Es bastante difícil de
comprender como un país con un PBI alto que está
geográficamente en el sur y oriente puede ser
clasificado como perteneciente al norte y occidente
mientras otro país de ingresos muy bajos ubicado
en el norte y occidente se clasifica como sur.
Esta clasificación no sería de gran importancia
si no fuese por el juego de valores que en forma
implícita o explícita se asocia con ella. El concepto
mismo de Tercer Mundo está atado con imágenes
negativas tales como corrupción, ineficiencia y la
inhabilidad de reconocer sus propios problemas o
de utilizar las soluciones que el Primer Mundo
ofrece. La morbilidad y el tipo de enfermedades
de los habitantes del Tercer Mundo deben caer
dentro de ciertas categorías aunque ellas no sean
siquiera conocidas en el lugar. Las soluciones que
se generan en los países del Tercer Mundo no son
las apropiadas aunque los resultados demuestren
lo contrario. Se hacen grandes despliegues de
prensa por programas pequeños de agencias del
primer mundo pero no se dice nada cuando las
autoridades nacionales tienen éxito en sus propios
problemas(2). El tráfico de arnlas y drogas parece
ser de gran perversidad en el Sur cuando es mas o
menos neutro en el Norte. Los daños al medio
ambiente generados en mas de las 3/4 partes por
países clasificados como del Norte se achaca a las
faltas de los así llamados países del Sur. El Norte
apoya dictaduras en el Sur para defender la
democracia y se olvida de las desigualdades de su
propio sistema. El chantaje económico es válido
para "defender la libertad" por un país del norte
pero es inaudito si se usa para la defensa de su
propio país por uno del sur.
Como reflejo de las desigualdades, que están
presentes en todas las sociedades, la sociedad
global ha sido dividida en dos grupos convenientemente desiguales. Uno es generoso y sabio,
ayudando a aquellos que no pueden ayudarse a si
mismos, y actuando en el sistema clásico padre:
niño. Sin importar los cambios que han ocurrido
en los países del "Tercer Mundo" y las diferencias
extremas entre ellos, se espera que las soluciones
universales tengan resultados positivos iguales en
todas partes. Se generan programas en busca de
problemas en vez de identificar los problemas y
desarrollar los programas para solucionarlos.
Uno de los resultados de esta clasificación es
que las propuestas de ayuda son preparadas por
los nacionales de los países donantes o de agencias
Revista Medicina·
externas contratadas por el mismo país donante.
El personal técnico local no se supone que tenga
el conocimiento o el expertismo necesario para
evaluar objetivamente su propio problema o diseñar
soluciones apropiadas. Las propuestas preparadas
por los donantes se someten al mismo donante para
aprobación, incluyendo las cláusulas usuales para
evitar malos manejos y corrupción del recipiente.
Las propuestas por lo general fallan en la detección
de cuellos de botella en la ejecución del proyecto,
en cierta forma garantizando su falla. Naturalmente
se sobreentiende que la falla del proyecto es
causada por la ineficiencia e incompetencia de la
administración local. Si por el contrario el proyecto
es exitoso la responsabilidad es toda del donante.
La evaluación de intervenciones
para el
desarrollo refleja también el mundo y la percepción
de la vida de quien evalúa. Dependiendo de la
definición propia de "bueno", el mismo proyecto
puede considerarse un fracaso o un éxito. Cada
quien tiene posiciones igualmente respetables pero
esto crea grandes dificultades en las agencias
cuando el profesional que evalúa cambia levemente
la definición de aquello que se espera del proyecto.
No es infrecuente para algunos países sentirse
seducidos por ofertas aparentemente generosas y
acordar los objetivos y términos de un préstamo
para un programa que no tendrá éxito, casi por
definición, debido a problemas logísticos. No hay
posibilidad que los factores que limitan la ejecución
del programa puedan ser removidos bajo los
términos del préstamo, aun que sean aparentes para
los locales. Un inmunólogo o un asistente técnico
con seis meses de entrenamiento nacional de un
país del Norte puede fácilmente convertirse en un
experto para el desarrollo de un plan de nutrición
en un país del Sur. Sugerencias de profesionales
locales con amplia experiencia sobre el tema no se
considera. La opinión del joven consultor del
Primer Mundo tiene mucho mayor valor y por lo
tanto es mas importante que el conocimiento del
profesional local experimentado.
Al final las fallas masivas de planes de desarrollo junto con los préstamos desarrollados por países
donantes diez años atrás se atribuyen a la corrupción e ineficiencia de los gobiernos locales. Después del fracaso las agencias dan más consejos que
naturalmente se acompañan de prestamos nuevos.
Es difícil saber si estos consejos son mejores que
aquellos que se dieron en el pasado pero se puede
predecir que si estos nuevos proyectos fallan, la
culpa recaerá sobre los organismos ejecutores en
el país. Un país africano, semi desértico, aceptó la
Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
25
oferta de un préstamo generoso para montar
ingenios azucareros solo para encontrarse al final
que el mercado internacional no tenía la posibilidad
de comprar a precios que hicieran rentable su
inversión. En la costa norte de Colombia un
programa de mejoramiento de porcinos, gracias a
préstamos internacionales, importó cerdos finos de
un tamaño tal que impedía su reproducción con
las cerdas nativas. La certeza existe de que
cualquier persona en el Primer Mundo ( o dentro
del país del que proviene el capital) sabe que y
cómo debería manejarse la vida de la gente del
Tercer Mundo o los campesinos de su propio país.
Bajo estas circunstancias
no es ninguna
sorpresa que mas del 80% del presupuesto de los
países donantes es captado por consultores del
mismo país y en gastos administrativos. Al final
solo un pequeño porcentaje de los dineros prestados
o donados llegan al país de destino. Así mismo se
aparece ante la opinión pública mundial como
benefactor del tercer mundo cuando se presta a
países como Malasia, Zimbabwe, Colombia, todos
subdesarrollados.
Son pocos los préstamos o
donaciones que se hacen a Mauritania, Chad, Haití
que también pertenecen al mismo grupo pero que
carecen de infraestructura y logística para ser
compradores potenciales. El éxito de la ayuda
alimentaria a un país suramericano fue expresado
por un funcionario:
"Hemos logrado que el
consumo de trigo sea superior al de maíz" .
El problema, difícil de resolver, es que estos
juicios de valores se llegan a creer en los países
del sur, que terminan por considerarse inferiores a
si mismos. Posiblemente esta falta de auto estima
hace que funcionarios
y técnicos
de las
organizaciones nacionales de países del tercer
mundo, pero que se consideran como ciudadanos
superiores, repliquen el esquema con grupos de
población o ciertas regiones dentro de su mismo
país y que son clasificadas como subdesarrolladas.
Así mismo funcionarios de países del primer
mundo consideran a todos los inmigrantes como
ciudadanos de segunda clase que deben sentirse
orgullosos de servir a los ciudadanos de primera
clase. Pareciera que la colonización en reversa o la
venganza de las antiguas colonias es invadir los
países que los colonizaron en el pasado.
Reportes publicados por varias agencias
internacionales indican que en términos globales
ha habido ganancias impresionantes en educación,
saneamiento, disponibilidad de alimentos, acceso
a sistemas de salud. Estos cambios pueden explicar
los aumentos en esperanza de vida, los cambios en
26
la estructura de la mortalidad específica por causa
y edad así como la disminución de la desnutrición
infantil. La interpretación de estos datos, sin
embargo, parece implicar que los países en
desarrollo no están mejor hoy que cincuenta años
atrás. Que la población del tercer mundo está
muriendo de hambre, todos sus niños muriéndose
y todos sus gobernantes son ineptos. Durante una
entrevista para una cadena de Televisión del primer
mundo se solicitó al entrevistado centrar sus
respuestas
a las enfermedades
del mundo
civilizado. Para el asombro del entrevistador, el
entrevistado
no sabía de qué mundo estaba
hablando.
¿Quiere esto decir que desarrollo tiene un
significado diferente para las distintas latitudes y
que una vez que un país, un grupo étnico o una
persona se clasifica dentro de un determinado
estereotipo su suerte está definida? ¿ O es que los
datos y la información que se presenta es falsa?
En términos prácticos esta división del mundo
permite ignorar aquellos países donde los
problemas son mas serios y concentrar la inversión
solo en aquellos que tienen suficiente capacidad
para convertirse en sitios de inversión o mercados
potenciales en corto tiempo. Es solamente una
cuestión de revisar los fondos asignados a un
puñado de países, no necesariamente los mas
pobres. También es conveniente políticamente
hablar de pobreza del tercer mundo e ignorar los
grupos marginales que existen en casi cualquier
sociedad y que lo son por razones de credo, etnia,
cultura o por que sí.
3. Evidencia que indica la imposibiÍidad de
generalizar diagnósticos y soluciones con base
en grupos
Durante la segunda parte de este siglo el mundo
ha experimentado cambios significantes en muchos
de los factores que se asocian a la desnutrición
infantil y a varias de las causas de muerte. Los
promedios globales tienden a ocultar el hecho de
que existen países y grupos de población en todos
los países cuya situación continúa igual o ha
empeorado.
El sistema de valores que ha
prevalecido en este periodo ha orientado la
dirección del desarrollo hacia las ganancias
económicas del país. La industrialización, el afán
de exportar, la mecanización
han creado las
condiciones para el desempleo rural, migración
hacia los centros urbanos y la degradación de las
condiciones
sociales
y el entorno.
Las
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
manifestaciones tradicionales de la pobreza se están
remplazando por otros tipos de manifestacIOnes que
parecen en la superficie menos dramáticas y por lo
tanto se publican menos. Las altas tasas de
mortalidad infantil y desnutrición del menor de
cinco años se reemplaza por muerte e incapacidad
a los 50 años, niños delgados y emaciados por
adultos obesos e hipertensos.
El Fondo para el Desarrollo de las Naciones
Unidas ha efectuado recientemente esfuerzos para
identificar en una forma mas precisa (Indice de
Desarrollo Humano, IDH) aquellos países donde
las condiciones de la sociedad han permanecido
estáticas o han empeorado durante las últimas
décadas. Esta publicación anual desde 1990(3)
reporta indicadores de desarrollo humano en
contraposición a los indicadores de desarrollo
económicos. El Indice incluye disponibilidad de
servicios y su uso, educación, niveles de pobreza,
vivienda, etc. y por lo tanto permite visualizar los
factores mas importantes que deben mejorar. Este
mismo tipo de análisis se comienza a utilizar dentro
de los países y podría tener gran utilidad en la
definición de problemas de desigualdad social que
en última instancia son la base de la mayoría de
los problemas de salud. La clasificación de los
países por este índice es muy diferente de la
clasificación de países por su PIB. Aparecen países
muy ricos con Indice bajo, países de ingresos
medios con Indice alto.
Las sociedades modernas, urbanas en su
mayoría, parecen converger hacia el consumo de
dietas de alta densidad calórica, ricas en grasas y
azúcares libres y bajas en fibra, que se asocian con
una vida cada vez más sedentaria. Estos cambios
magnifican los problemas resultantes
de la
transición epidemiológica y hacen que la edad en
que aparecen las enfermedades crónicas asociadas
con la alimentación, sea cada vez más temprana y
en grupos de menores ingresos(4, 5, 6,7, 8, 9).
Los grupos de menores ingresos en los países ricos
y los grupos de mayores ingresos en los países muy
pobres, son los que presentan
la mayor
morbimortalidad
por enfermedades
crónicas
asociadas con la alimentación 1O 11 12. La evidencia
parece estar demostrando que el mundo no puede
dividirse en dos casillas, cada una con un perfil
epidemiológico y que por lo tanto no existen solo
dos soluciones universales para los problemas. Ni
siquiera es posible encasillar a los seres humanos
en pobres
medios
y ricos, ya que las
manifestaciones de salud de cada uno dependen
del entorno en que se vive.
Revista
Medicina
Aunque se desconoce bastante acerca de la
causalidad y etiología de algunos procesos
mórbidos, existe consenso en identificar ciertas
formas particulares de estilos de vida como factores
de riesgo de enfermedades crónicas(l3). En este
contexto se definió estilo de vida como "los
componentes de conducta habitual que adoptan las
personas por decisión propia, y donde se incluyen
alimentación, peso corporal, ejercicio, consumo de
cigarrillo, alcohol y otros fármacos"(l4, 15, 16).
Entre tales componentes, la alimentación y la
actividad física asociadas a niveles socioeconómicos se han implicado como factores de riesgo
en un buen número de enfermedades. Las mismas
diferencias que existen entre los seres humanos
hace que la interacción de variables pueda ocasionar diferentes expresiones en diferentes grupos de
población, países o regiones.
Aceptando que el estado nutricional, déficits o
excesos, es un indicador del bienestar social y del
desarrollo con equidad, utilizándolo es posible
describir la situación de países y regiones. Aunque
la información disponible a nivel mundial para los
déficits no permite cuantificar la prevalencia en
todos los países para 1990, excepto como
proyecciones(l7), es posible utilizar otro indicador
de consecuencia como es la tasa de mortalidad
mfantil(18),. estrechamente asociado con el estado
nutricional de madre e hijo. La mayoría de los
países de alta mortalidad infantil s encuentran en
el continente africano al sur del Sahara, aunque la
mayor población corresponde a países del Asia sur
oriental.
Aunque con tasas diferentes, los Departamentos en Colombia nos muestran en cuáles se
deben buscar problemas
deficitarios.
Igual
diferenciación se encuentra entre los Barrios de la
Ciudad de Cali. En Colombia la media de la tasa
de mortalidad infantil era de 103.08±17.99 en 1960
y de 39.22 ±21.40 en 1990. Es decir se disminuyó
la tasa en 2.13 anuales por 1000 nacidos vivos
durante ese período. En 1990 solamente Chocó y
algunos de los antiguos Territorios Nacionales
tenían una mortalidad infantil superior a 70 por
1000 nacidos
vivos. La mayoría
de los
Departamentos disminuyó la mortalidad infantil en
más de 2% anual en estos 30 años.
La importancia de la transición demográfica y
epidemiológica se ha reconocido desde hace varios
años en los países de altos ingresos(l9).
Sin
embargo, sólo recientemente, con dificultad y a
pesar de la evidencia, se comienza a reconocer que
hay un proceso similar en países de ingresos medios
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
27
y bajos(20, 21, 22, 23) encajonados en los mal
llamados subdesarrollados, sur o tercer mundo.
Existe aún cierta resistencia a creer que están
ocurriendo
cambios muy marcados
en la
REGION
ATLANTICA
alimentación y en los estilos de vida en países de
ingresos medianos y bajos y que hasta en países
de altos ingresos se encuentren grupos de población
en fases incipientes de transición.
Mas de 60 por 1()()()nv
20 a 59 por 1()()()n. v.
Magdalena, * Cesar, * Guajira, *
Atlántico, Bolívar, * Sucre, *
Córdoba, Atlántico
Caquetá, Caldas, Risaralda, *
Quindío* Tolima, * Huila, *
AntioQuia
Bogotá, Norte de Santander, *
Santander, * Boyacá,
Cundinamarca, Meta
Nariño, * Valle, * Cauca*
CENTRAL
ORIENTAL
*
PACIFICA
Chocó
Antiguos Territorios
Nacionales
Vichada, Vaupés, Guaviare,
Guainía, Amazonas,
Putumayo, Casanare, Arauca
Los datos sobre mortalidad específica por
edad y causa, así como su reflejo sobre la
distribución
de las poblaciones
por edad,
constituyen uno de los indicadores importantes
con respecto a los efectos que tienen los factores
alimentarios y sus asociaciones sobre el bienestar
social y demuestra una vez mas que los países y
las regiones son tan diferentes como las personas.
Un estudio efectuado como preparación para la
Conferencia Mundial de Nutrición analizó la
situación de 63 países, 30 de altos ingresos (dos
en las Américas) 32 de medianos ingresos (22 en
las Américas) y uno de ingresos bajos(24). Los
resultados permitieron conclusiones para países
de altos y medianos ingresos:
La información sobre mortalidad específica
por edad y causa se encontró para 63 países. De
aquellos países que tenían la información, los años
calendarios entre 1960 y 1989 se agregaron en 6
periodos consecutivos de cinco años. Para estos
periodos se obtuvieron datos sobre disponibilidad
de calorías, proteinas y grasas, Producto Interno
Bruto, proporción de la población en áreas
urbanas en los siguientes:
Países de ingresos altos: Australia, Austria,
Bélgica, Bulgaria, Canadá, Checoslovaquia,
Dinamarca, Alemania Oriental y Occidental,
Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda,
28
Israel, Italia, Japón, Luxemburgo, Holanda, Nueva
Zelandia, Noruega, Polonia, Portugal, Rumania,
España, Suecia, Suiza, Inglaterra, Estados Unidos,
Yugoslavia.
Países de ingresos medios: Argentina, Chile,
Colombia,
Costa Rica, Cuba, República
Dominicana,
Ecuador, Egipto, El Salvador,
Guadalupe, Guatemala, Guyana, Hong Kong,
Honduras, Irán, Jamaica, Kuwait, Martinica,
Mauricio, Malta, Méjico, Panamá, Perú, Filipinas,
Puerto Rico, Singapur, Sri Lanka, Surinam,
Tailandia, Trinidady Tobago, Uruguay, Venezuela.
Países de ingresos bajos: Cabo Verde
La mortalidad específica por enfermedades
infecciosas se analizó para las edades de 0-4 y 514 por ser en estos grupos donde la prevalencia es
mayor. La mortalidad específica por enfermedades
crónicas se analizó para los grupos de edad de 45 a
54,55 a 64 y mayores de 65. La comparación entre
los países del estado nutricional con mortalidad por
enfermedades asociadas a la alimentación está
mediada por varios factores de desarrollo y la
mayoría de ellos son indicadores de la distribución
del ingreso nacional. El análisis de estos datos
mostró:
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
-. Por el contrario
la mortalidad
por
enfermedades crónicas, asociadas a estilos de vida
no saludable, han aumentado enformasignificante
en la mayoría de los países aun que hubo una
disminución moderada en países de ingresos altos.
La mortalidad por enfermedades crónicas en la
población de 45 años y más en los países de
ingresos medios aumentó progresivamente (6% en
el grupo de edad de 45-54 y 37% en el grupo de
65 años y más). En el grupo de 45 a 54 la tasa de
mortalidad para todas las causa era mas de 40%
mas alta en 1960 pero solo 20% en el último
periodo. En los dos grupos de países se observa
una reducción marcada de la tasa de mortalidad.
Hasta 1980-84 la tasa de mortalidad específica
por enfermedades crónicas era 82% superior en
los países de ingresos altos. En el periodo siguiente
esta situación comienza a revertir por el aumento
en países de ingresos medios y la tendencia a la
disminución en los países de ingresos elevados
siendo para el periodo de 1990 solo un 32%
superzor.
- En cerca de 30 años la tasa de mortalidad
en niños menores de cinco años disminuyó de 22.6
a 5.5 por mil en los países de medianos ingresos
y de 8.1 a 2.5 por mil en los países de ingresos
altos. La mortalidad debida a enfermedades
infecciosas, disminuyó de 5.6 a 0.63 por mil, tasa
similar a aquella que tenían países de mayores
ingresos en el período de 1960-64. La tasa para
países de ingresos altos disminuyó de 0.665 a
0.033 en el mismo periodo. En las Américas, 18
países tienen esperanza de vida superiores a los
70 años y 9 países entre 65 y 70 años. Un patrón
similar se observa en el grupo de edad de 5 a 14
años.
- En los grupos de edad de 45 a 54 años la
tasa de mortalidad
por todas las causas
disminuyó de 8.4 a 5.9 por mil en países de
ingresos medios y de 5.8 a 4.9 por mil en países
de ingresos altos. Hasta el periodo de 1980
- 84 la tasa por enfermedades crónicas fue
mas elevado en países de ingresos elevados, sin
embargo el aumento de la mortalidad por estas
causas en países de ingresos medios y la tendencia
a la disminución en países de ingresos elevados
disminuye la diferencia entre los dos. Cambios
semejantes se observan en las tasas de mortalidad
en el grupo de edad de ingresos. 55 a 64 años.
- La mortalidad por enfermedades infecciosas
disminuyó en los dos grupos de países alrededor
de 90% en el grupo de Oa 4 años y en el menor
de 14, disminuyó en un 90% en la mayoría de los
países observados. A pesar de esta disminución
las enfermedades infecciosas de los primeros años
de vida representan aún junto con el déficit en el
crecimiento y desarrollo un problema en algunos
de los países del grupo y de regiones dentro de
ellos.
TABLA. Cambios de mortalidad
EDAD
Las tendencias del consumo aparente de
proteína, grasa y energía total, urbanización y
P.1.B. muestra
cambios
estadísticamente
significantes en el mismo periodo. Existe un
cambio sustancial en el IDH para los países
incluidos en el análisis. Los cambios mayores
ocurrieron en los países de ingresos medios con
un aumento significativo de 40%
- La medida cuantitativa de la asociación entre
el consumo aparente de algunos nutrientes fue
analizada por la correlación de Pearson. Se
encontraron correlaciones negativas entre el
consumo aparente y la mortalidad específica por
diarrea en los grupos de O a 14 años y positiva
para mortalidad por enfermedades
crónicas
aumentando lafuerza de la asociación con la edad.
especifica por edad y causa. 63 paises
INFECCIOSAS
CRONICAS
Altos
Medios
45-54
- 6.8%
55-64
- 9.0%
+ 5.7%
+11.3%
>65
- 0.7%
+ 37.0%
Ingresos:
Altos
Medios
0-4
- 95.0%
- 88.8%
-91.0%
5-14
- 87.0%
Revista
Medicina
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
29
El grado de urbanización presenta una asociación
negativa con la nwrtalidad del menor de 14 años
y positiva con la nwrtalidad por enfermedades
crónicas de los 45 años en adelante.
- Al conformar conglomerados utilizando las
variables (1) Tasa específica de mortalidad por
infecciosas en el grupo de O a 4 años. (2) Tasa
específica de mortalidad por enfermedades
crónicas para el grupo de edad mayor de 65 años.
(3) Esperanza de vida al nacer. (4) Porcentaje de
la población urbana. (5) Producto Interno Bruto.
(6) Consunw aparente de energía. (7) Consunw
aparente de proteínas y (8) Consunw aparente
de grasas los paises se organizan obviamente en
forma diferente a aquella determinada solamente
por el ingreso per capila. El conglomerado 3 tiene
las tasas mas altas de mortalidad específica por
enfermedades infecciosas y todas sus otras
variables lo hacen semejante al conglomerado 1.
Los conglomerados 5 y 6 incluyen los países con
las menores
tasas de mortalidad
por
enfermedades infecciosas y las mayores en
enfermedades crónicas consumo aparente de
energía y grasas. Los conglomerados
2 y 4
presentan nwrtalidad por enfermedades crónicas
similares y el consumo aparente de energía,
proteínas y grasas pero son muy diferentes en el
PIE. Estas categorías efectuadas en un periodo
no reflejan la dinámica de los cambios que
ocurren durante los treinta años revisados.
- El mejor discriminante para el período de
1965-1969, de las diferencias entre los paises de
altos y medianos ingresos fue la disponibilidad
de calorias per capita seguido por urbanización
y el producto interno bruto (PB!). El PBI fue el
mejor discriminante en el período siguiente, 1970
a 1975. La ingesta diaria de grasa fue el factor
más discriminante de la diferencia en los períodos
de 1975 a 1991. (Tabla ... )
El continente americano es, en su conjunto,
uno de aquellos en los cuales comienzan a
aparecer todos y cada uno de los factores de riesgo
de la transición nutricional. Incluye países como
Estados U nidos y Canadá donde los problemas
asociados con la alimentación y la nutrición son
principalmente las enfermedades crónicas en
grupos marginados, y en el otro extremo, países
como Guatemala y Haití donde los problemas de
la población de menores ingresos son aún de tipo
deficitario. Dentro de estos dos extremos, en
30
diferentes etapas de transición, se encuentran los
demás países y grandes grupos de poblaciones
dentro de todos los países. Una situación parecida
existe en la región del Pacífico Occidental es
bastante similar(25).
A pesar de que en los promedios hay una
brecha entre Colombia y ciertos países de mayores
ingresos, las tendencias de los últimos 40 años
muestran cómo cada vez son menores. La
morbimortalidad por infecciones (enfermedad
diarreica, sarampión, tos ferina, etc.) que en su gran
mayoría suceden en la edad infantil ha disminuido
en una forma significante.
Asimismo
la
morbimortalidad
por enfermedades
crónicas
asociadas con la dieta (cardiovasculares, algunos
tipos de cáncer, etc.) que se presentan en la edad
adulta, han aumentado sobre todo en las ciudades
o regiones del país con mayor población urbana.
(Gráfico ..)
En la mayoría de los departamentos
de
predominio urbano y alta densidad de población,
la mortalidad por enfermedades crónicas asociadas
con la alimentación representa más de 25% de
todas la muertes cuando en estos mismos
departamentos las enfermedades transmisibles
representan menos de 10%. Iguales variaciones se
encuentran dentro de las grandes ciudades26. Esto
hace suponer, si las condiciones continúan igual,
que ya a comienzos del próximo siglo el país estará
en un nivel de transición nutricional muy similar
al de los países de altos ingresos.
La disminución marcada de la mortalidad
infantil por enfermedades
infecciosa~ es un
indicador indirecto de la transición nutricional de
este grupo de población y de sus madres. En la
ciudad de Cali la mortalidad infantil disminuyó
de 57 a 12 por mil nacidos vivos entre 1970 y 1996
Y sin embargo dos Barrios de la ciudad presentan
tasas muy superiores.
La estructura
de la
mortalidad por edad en el Departamento del Valle
del Cauca es similar a la población africana que
habita en los E.U. o en el sur de Italia pero la zona
Pacífica del Departamento tiene una estructura mas
parecida a la de Guatemala o Haití. La mortalidad
específica por enfermedades
crónicas es ya
prácticamente igual a la de países de altos ingresos
en la edad de 45 a 54 años. Para Cali, en 1995, la
primera causa de muerte en mujeres fueron las
enfermedades cardio-vasculares.
La diabetes
aparece como la quinta causa. (Gráfico ...)
El análisis de diferentes indicadores demuestra
la gran variabilidad que se encuentra no sólo entre
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
sino dentro de cada país. Estudios nacionales y propio país o región como el cuarto mundo y toma
todas las prerrogativas del primer mundo sobre
locales en Colombia muestran que la distribución
de peso para la talla de pre y escolares es semejante ellos. Para que pueda existir un dominador se
al patrón de referencia y con un sesgo hacia pesos requiere que exista un dominado y los habitantes
altos. El último estudio(27) indica que sólo 1.3% del sur tienen la posición de dominados por lo cual
de la población se encuentra por debajo -2 se actúa como inferiores frente a otros que
Desviaciones Estándar (DE). En varios informes consideramos superiores. A pesar de la evidencia
acumulada que indica que el problema nutricional
de estudios nacionales y de comunidades pobres28,
colombiano
más importante está relacionado con
se encuentran cifras de más de 15% de la población
las enfennedades crónicas no trasmisibles, el país
con peso superior a + 2 DE(29, 30, 31)
con una mentalidad tercermundista
continúa
Aunque Mora, et. al(32) no lo indican
haciendo
énfasis
en
el
problema
deficitario
de la
explícitamente, en su estudio de la población
escolar urbana, todas las medidas de estatura tiene primera edad. Como los indicadores de déficit de
una distribución normal a diferencia de las peso para la talla ya no muestran una proporción
medidas de masa corporal (pliegues, peso para la elevada, nos movemos a uno que nos garantice que
talla) que están sesgadas hacia valores elevados. si pertenecemos al tercer mundo como es el déficit
El Escore Z muestra para hombres 1.5% por de talla para la edad. El cambio secular en talla de
debajo de -2 DE Y 4% por encima de + 2 DE, las los países nórdicos no se ha detenido aún, excepto
cifras correspondientes para mujeres es de 1.2 y en Dinamarca(33, 34). En Colombia(35) Brasil(36}
Costa Rica, Chile donde se han efectuado varios
2.1. Esto'indica que ya en la edad preescolar y
estudios con muestra nacionales, existe la evidencia
escolar se presenta sobrepeso. Aunque este sesgo
de un cambio secular en la talla de los niños y
no alcanza aún el observado en poblaciones de
jóvenes.
inmigrantes a los Estados Unidos se podría prever,
A pesar de esta infonnación y el conocimiento
con base en la proyección de estudios nacionales
de que no podemos manejar las deficiencias en talla
que para el año 2020 más de 30% de la población
con los mismos métodos con los cuales se maneja
adulta tendría sobrepeso u obesidad, cifra similar
el déficit de peso para talla, el Plan Nacional
a la de E. U.A. en el presente.
propone un alto porcentaje de los recursos para ello,
con la colaboración de la FAü que en el día Mundial
4. Conclusión
de la Alimentación infonnó que en Colombia se
están muriendo de hambre el 15% de los niños.
Mientras que durante los últimos 200 a 500
Esto no quiere decir que no existen aun niños
años la especie humana ha podido sobrevivir sin con déficit marcado de energía o nutrientes sino
mayor preocupación
por los efectos de sus que son tan pocos que es necesario buscarlos ya
decisiones, la llegada del transporte rápido y las que posiblemente no asisten a los sistemas de salud.
comunicaciones junto con la sofisticación de los Existen zonas del país, barrios dentro de los
análisis y el tamaño de la población ha hecho que Municipios que tienen problemas serios de déficit
el mundo se haya encogido para casi todos. Ya no y es necesario buscar soluciones a los factores que
puede el hombre ignorar el hecho de que cualquier lo están condicionando. Dentro de nuestro propio
acción en un sitio de la tierra tiene repercusiones
país es difícil aceptar, a pesar de la evidencia, que
en todo el globo. Quién es culpable por desperdicio los problemas
de desnutrición
infantil han
de recursos, polución o destrucción de la naturaleza disminuido significantemente
y en el Plan de
no es importante ya que todos tendremos que pagar Alimentación y Nutrición 1996-2005 elaborado por
las consecuencias. La pobreza no es el problema el Departamento de Planeación Nacional dice" ...sin
de vecinos que viven a cuatro meses de viaje sino que al parecer el costo efectividad de estos esfuerzos
haya sido satisfactorio, pues no se ha reflejado en
de personas del vecindario.
Todos estos hechos no tendrían mayor
una significativa reducción de los problemas
importancia si no fuese por que los mensajes y los nutricionales"(37). El mismo documento tiene una
tabla en el anexo 4 basada en encuestas nacionales
sistemas de valores de unos son aceptados
ciegamente por otros. El tercer mundo se siente que muestra un descenso de la proporción de niños
así pero considera ciertos grupos dentro de su con peso y talla inferior a -2 D. E. de más del 50%
Revista
Medicina
- Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
31
Parece entonces que aceptando el hecho de ser
del tercer mundo tenemos la obligación de estar
tan mal como Somalia o Etiopía. ¿Será una tasa de
mortalidad infantil de 18 por 1000 de la población
de origen africano en los Estados Unidos diferente
y mejor que una tasa de 17 por mil para la población
del Municipio de Cali?
En Colombia los cambios en estilos de vida en
ciertos grupos de población y la persistencia de
grupos tradicionales y marginales hace necesario
mantener una información permanente de sus
tendencias
para estructurar
programas
de
promoción de la salud en la población nacional y
definir acciones específicas en los departamentos,
municipios, barrios y grupos sociales de acuerdo
con sus propias características,
sean ellas de
enfermedades crónicas o infecciosas.
¿En manos de quién está la obligación de llamar
la atención hacia estos hechos, grupos académicos,
políticos, toda la sociedad o debemos dejarlos pasar
a pesar de los resultados? ¿Pueden las Organizaciones Internacionales o los grupos académicos,
documentar las situaciones y proponer estrategias
para el futuro, sin ser castigados por fuerzas
poderosas? ¿Como se desarrollan la nacionalidad
que nos permita creer en nosotros mismos?
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Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (SO)- Julio 1999
45 Años de Psiquiatría en Bucaramanga
Académico Roberto Serpa Flórez, MD, Psiquiatra
Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina
Profesor Emérito de Psiquiatría de la Universidad Industrial de Santander
Miembro Fundador de la Asociación Colombiana de Psiquiatría
Miembro Fundador de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina
SUMMARY. The Author sumarizes the History of Psychiatry in Province of Santander, Colombia, from 1953 to 1999. The
foundation of Bucaramanga's
Psychiatric Hospital ("Instituto Psiquiátrico San Camilo") , the creation and foundation of the
Medical School (Facultad de Ciencias de la Salud) of the Industrial University of Santander (Universidad Industrial de
Santander) and his Psychiatric Department; the evolution of psychiatric practice and certification of psychiatrists in
Colombia. The Author presents three short biographies of pioneers of Psychiatry in Santander.
KEY WORDS. History of Medicine, Colombia. History of Psychiatry, Colombia. History of Universities, Colombia. History of
Medical Schools, Colombia.
RESUMEN. El Autor presenta la historia de la psiquiatría en Bucaramanga, departamento de Santander (Colombia) en los
últimos treinta y cinco años. Menciona los cambios ocurridos en la práctica del ejercicio de la profesión médica en ese período
y en la formación y acreditación de los especialistas psiquiatras. Comenta la fundación del Hospital Psiquiátrico San Camilo
de Bucaramanga (1953), la creación de la Facultad de Ciencias de la Salud (Escuela de Medicina) de la Universidad Industrial
de Santander (1967) y el papel que en su génesis tuvieron algunos de los médicos del Hospital Psiquiátrico; la llegada tardía
del Instituto de Seguros Sociales a la región, la creación, funcionamiento y desarrollo del Departamento de Psiquiatría de la
Universidad Industrial de Santander; los Congresos Nacionales de Psiquiatría realizados en Bucaramanga; los libros y
publicaciones de Psiquiatría escritos por los psiquiatras de la región; las actividades de la psiquiatría forense. Y reseña la vida
y obra de los tres psiquiatras decanos de la psiquiatría de la provincia santandereana.
PALABRAS CLAVE. Historia de la Medicina, Colombia. Historia de la Psiquiatría,
Escuelas de Medicina, Colombia.
Introducción
" Mis profesores de Psiquiatría fueron dos. El
uno, brillante periodista y congresista, aunque
nunca escribió su tan anunciado
libro de
Psiquiatría, tenía una atrayente figura, ligeramente
acromegálica, con cierta semejanza a Charcot ya
Oscar Wilde. Era un espíritu sarcástico y ejercía
innegable atracción sobre sus discípulos con su
magnética personalidad, no exenta de rasgos de
neurosis que le daban especial relieve. Sus clases
eran brillantísimas, salpicadas de citas literarias
y de punzantes ironías contra su víctima de turno.
Usaba siempre corbatín negro e impermeable bajo
el brazo y fumaba constantemente cigarrillos con
una larga boquilla de oro. Mi otro profesor era
Revista
Medicina
Colombia. Historia de las Universidades y
más joven. Escribía con un estilo admirable. aún
desde sus años de estudiante; era un fecundo
escritor. Bajo su dirección y guía leí no pocos libros
de su inmensa biblioteca. Era un hombre de gran
disciplina mental aunque un poco retraído y
modesto."
"Ariel era unjoven estudiante de medicina de
larga melena y ojos claros y miopes, ocultos tras
espejuelos de aros metálicos. Había interrumpido
sus estudios reglamentarios
para observar
concienzudamente el mundo y la mente de las locas
del manicomio, a algunas de las cuales retrató en
sus lienzos. Porque Ariel era un artista que pintaba
maravillosamente.
Su intuición clínica era
asombrosa y su talento para enseñar inigualable.
Más tarde, años después de nosotros, se graduó
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
33
de médico. Fue el maestro de no pocos de los
psiquiatras de mi generación. ( RSF, 1965).
El autor de estos Apuntes para la Historia de la
Psiquiatría en Colombia (más precisamente, en el
Departamento de Santander) ha querido reunir una
serie de documentos y aportar su testimonio
respecto a la época histórica en la que ha participado y que abarca casi medio siglo. Inevitablemente este trabajo debe mencionar al narrador, pero
lo ha hecho acudiendo a testimonios ajenos
provenientes de personas muy autorizadas; son
hechos y desarrollos históricos de los que fue
testigo y partícipe en el ámbito de la ciudad y la
provincia colombiana en que nació y vivió gran
parte de su vida profesional y personal.
El Hospital Psiquiátrico
Bucaramanga
San Camilo de
El Hospital San Camilo fue fundado por la
Beneficencia de Santander por Ordenanza de la
Asamblea del Departamento
de Santander,
presentada por el doctor Martín Carvajal. ( 5, 6)
Fueron Directores del Hospital Psiquiátrico en su
orden los doctores Angel Octavio Villar (19531958), Roberto Serpa (1958-1969), Luis Guillermo
Ortiz González, Jorge Villabona (Internista)
Roberto Serpa (1971-1978), Joaquín Casadiego,
Javier Jerez, Juan Carlos Martínez, Alonso
Rodríguez Esparza y Rodolfo Rey Nuncira.
Después el Hospital Psiquiátrico de Bucaramanga,
hoy
llamado Empresa Social del Estado Hospital
La historia comienza ello de agosto de
Psiquiátrico
San Camilo, ha sido dirigido por
1953,día en que se inauguró el Hospital Psiquiátrico San Camilo de Bucaramanga y termina en profesionales mujeres, miembros de profesiones
nuestros días. Son hitos de esta historia: la distintas a la medicina pero con adiestramiento en
De los médicos
psiquiatras
fundación de la Facultad de Ciencias de la Salud administración.
de la Universidad Industrial de Santander en 1967 directores solamente el doctor Rodolfo Rey
(l) y de su Departamento
de Psiquiatría. La Nuncira es especialista en administración hospitaintroducción en Santander del Instituto Colom- laria y el doctor Serpa había recibido seis meses
biano de Seguros Sociales (más de diez años de adiestramiento en Organización de Hospitales
después de estar funcionando en el resto del país) Psiquiátricos en México.
En el Hospital Psiquiátrico San Camilo Emprey las reformas de la seguridad social en salud, ley
sa
Social
del Estado los estudiantes de medicina
100 de 1993. En esos cuarenta y cinco años se
de
la
Universidad
Industrial de Santander (UIS)
modificaron radicalmente las condiciones de
trabajo de todos los médicos (y no sólo las de los hacen sus prácticas de psiquiatría y reciben sus
psiquiatras) en cuanto a la práctica de la medicina clases teóricas. Los principales programas del
y a las leyes que reglamentan la organización de Hospital Psiquiátrico San Camilo son: Hospitalizalos hospitales, de los servicios de salud y la ción de Pacientes agudos, Consulta Externa,
Epilepsia, Psiquiatría
seguridad social. (2) Muy diferentes eran las Farmacodependencia,
condiciones de trabajo y ejercicio profesional de Infantil, Hospital Día, Terapia Ocupacional y
los psiquiatras cuando había uno sólo en Bucara- Hospitalización Prolongada.
manga, que dirigía al Hospital Psiquiátrico
asesorado por médicos generales que practicaban
la psiquiatría y por otros especialistas no psiquia- Especializaciones de los Médicos Psiquiatras de
tras. Ese mismo médico psiquiatra atendía en su la Región
consulta privada a pacientes particulares y a
trabajadores afilados a las empresas. La situación
Las primeras certificaciones
de médicos
que vino después en los años sesenta fue muy especialistas en Colombia fueron expedidas por la
diferente, con la llegada del Instituto de Seguros Asociación Colombiana de Facultades de Medicina
Sociales y la fundación de la Escuela de Medicina (ASCOFAME) por delegación del Gobierno
de la Universidad. Llegaron otros psiquiatras a la Nacional. Por ese entonces únicamente los médicos
ciudad y se abrieron otros campos de actividad al que viajaban al exterior adquirían su adiestramiento
médico, en la docencia y en la seguridad social. formal como especialistas que era después refrenMás radical fue el cambio en el decenio de los dado por ASCOFAME. Así en Santander los
noventa cuando se implantó el nuevo sistema de doctores Ángel Octavio Villar, Roberto Serpa y
seguridad social en salud y los médicos psiquiatras Luis Guillermo Ortiz fueron certificados por
se asociaron para fundar clínicas psiquiátricas
ASCOFAME que ratificó a este su especialización
privadas (IPSs) para contratar servicios con las en Chile. Años después el doctor Joaquín
EPS, Empresas promotoras de salud (3, 4).
Casadiego fue certificado por ASCOFAME y por
34
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
el Departamento de Psiquiatría de la Universidad
del Rosario en Bogotá. El doctor Rafael Azuero
Riveros, que trabajó como psiquiatra y como
internista en Bucaramanga por más de quince años,
solicitó y obtuvo de ASCOFAME su certificación
como Internista y no como psiquiatra. Años
después fue Vice- Rector Académico de la UIS,
Profesor de Medicina Interna y Jefe del Departamento de Medicina Interna. Se retiró de la UIS
por jubilación hace pocos años. Otros dos distinguidos médicos trabajaron en psiquiatría en San
Camilo durante más de quince años: el doctor
Francisco González García (+) y el Dr Héctor
García Gómez (+). El Dr González García fue
médico general, médico legista psiquiatra y atendió
la consulta psiquiátrica de las salas de mujeres del
Hospital Psiquiátrico. El Dr Héctor García Gómez
cumplía igual labor en las salas de hombres de
dicha institución.
Los psiquiatras que llegaron a Bucaramanga
varios años después de los doctores Ángel Octavio
Villar y Roberto Serpa, recibieron adiestramiento
en varias universidades colombianas. El Dr Germán
Duarte Hernández,
graduado en la UIS, se
especializó en psiquiatría en la Universidad de
Antioquia. En la Universidad Javeriana los doctores
Elizabeth Trillos, Douglas Quintero, Juan Carlos
M artínez, Edmundo Gómez, Carlos Luis Ardila
Cadena (psicoanalista), Julio Ernesto Sepúlveda y
Agustín Nuñez. En la Universidad Nacional los
doctores: Germán Rueda (en pregrado y posgrado),
Alonso Rodríguez Esparza (médico de la UIS),
Ledy Contreras, Marta DalIas (médica de la UIS),
Alba Judith Sánchez y Giselle Ávila. El doctor Juan
Jairo Ortiz Guerra se especializó en Psiquiatría en
México. El doctor Camilo Umaña es especialista
psiquiatra de la Universidad del Rosario con
estudios de pregrado en la UIS. El doctor Germán
Duarte es Miembro Correspondiente
de la
Academia Nacional de Medicina. Los doctores
Germán Duarte y Camilo Umaña son asociados al
grupo de médicos del Centro Médico Carlos Ardila
Lülle. Los psiquiatras llegados en los últimos años
a Bucaramanga trabajan en docencia en la UIS,
en asistencia con el ISS y con el Hospital Psiquiátrico y en las clínicas privadas San Pablo e Isnor.
dictámenes periciales en materia penal (imputabilidad). Después de la fundación de la Oficina
Regional de Medicina Legal estos dictámenes son
hechos por los psiquiatras forenses de dicha
Oficina. Han formado parte de la nómina de
psiquiatras de la Oficina Regional de Medicina
Legal los doctores Germán Duarte, Edmundo
Gómez y Ledy Contreras. El doctor Roberto Serpa
Flórez ha trabajado en psiquiatría forense ante los
Tribunales y Juzgados Civiles y de Familia y ante
el Tribunal Eclesiástico Regional.
El doctor Serpa es profesor de Psiquiatría
Forense de pregrado y pos grado en las especializaciones de Derecho Penal y de Derecho de Familia
en la Universidad Autónoma de Bucaramanga
(UNAB) y ha publicado cuatro libros de texto de
psiquiatría forense y cuatro de Psiquiatría Médica.
El doctor Germán Duarte presentó como trabajo de ingreso a la Academia Nacional de Medicina
un estudio estadístico que resume su experiencia
de varios años como médico legista psiquiatra de
la Regional de Santander del Instituto de Medicina
Legal. (7 )
Fundación de la Facultad de Medicina (Ciencias
de la Salud)
Casi todos los médicos que promovieron y
crearon la Facultad de Salud (Medicina) de la UIS
(8) formaban parte del excelente equipo profesional
del Hospital Psiquiátrico
San Camilo cuyo
Director era por ese entonces el doctor Roberto
Serpa Flórez. El internista Roso Alfredo Cala
Hederich y el psiquiatra Rafael Azuero Riveras
fueron los dos más activos e importantes promotores de la primera Facultad de Medicina y Ciencias
de la Salud que se creó en el departamento de
Santander.
FueJ.:on también
promotores
y
fundadores los doctores Roberto Serpa Flórez,
Alvaro Gómez Vargas (Médico
internista y
laboratorista) y Jorge Villabona (Internista.)
Congresos Nacionales
Bucaramanga
Psiquiátricos
en
Psiquiatría Forense en Santander
Casi todos los psiquiatras
practican la
Psiquiatría Forense en Bucaramanga, Hasta 1975
aproximadamente
los médicos psiquiatras del
Hospital Psiquiátrico San Camilo hacían los
Revista
Medicina·
Uno de los primeros Congresos Psiquiátricos
Colombianos se celebró en Bucaramangaen 1956,
en la Casa de Bolívar de la Academia de Historia
de Santander. Fue su presidente el doctor Ángel
Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
35
Médicos del Hospital Psiquiátrico San CaIlÚlo (1966). De izq. a der.: Héctor García Gómez, Angel
.Octavio Villar, Jorge Villabona, Roberto Serpa Flórez (Director), Mario Olarte Peralta, Roso Alfredo
Cala Hederich, Rafael Azuero Riveros, Alvaro Gómez Vargas.
.
Octavio Villar (5,6). En el Vigésimo Congreso
Nacional de Psiquiatría, Bucaramanga, octubre de
1980, los psiquiatras de esta ciudad presentaron
trabajos que comentó muy favorablemente
el
doctor José Francisco Socarrás en su columna
"Por la Salud Mental" del diario El TIempo. Decía
el profesor Socarrás: "En la Facultad de Medicina
de Bucaramanga debe estarse enseñando muy bien
la psiquiatría. Tal permiten juzgarlo los trabajos
presentados por sus profesores al reciente congreso
de esa especialidad." (9) En ese Congreso presentó
dos ponencias el profesor Roberto Serpa, una
.sobre los Trastornos Afectivos (10) y otra sobre la
Esquizofrenia
(11), el profesor Luis Jesús
Rodríguez
presentó una revisión sobre el
tratamiento de las Enfermedades afectivas con
electrochoques (12); las Profesoras Rosmira Soto
de Olarte y Mercedes Velasco de Silva un informe
sobre La Enseñanza de la Enfermería Psiquiátrica
en la Universidad UIS (13) y los profesores
Douglas Quintero, Gustavo Pradilla, Francisco
Puentes y colaboradores (14) una investigación
sobre las manifestaciones psiquiátricas de las
intoxicaciones con plomo, arsénico y talio.
En la sesión inaugural del Vigésimo Séptimo
Congreso
Colombiano
de Psiquiatría,
en
Bucaramanga, el doctor Roberto Serpa Flórez,
presidente
de la Sociedad Santandereana de
Psiquiatría, dijo: ''Transcurren las deliberaciones
de este Congreso en momentos de gran incertidumbre e intranquilidad para nuestra Patria. Como
médico, como intelectual y como ciudadano no
36
Revista, Medicina·
puedo ni debo eludir ni ignorar la realidad social y
política, la dinámica histórica de la época en que
me ha tocado vivir y cuyas perspectivas me inquietan al pensar en el futuro que vivirán mis hijos,
mis nietos, mis alumnos y discípulos. No puedo
callar lo que quiero decir. Sea esta la justificación
de las reflexiones que siguen y que no comprometen a la Sociedad Colombiana de Psiquiatría sino
a mí mismo. Una terrible, profunda y dilatada crisis
de todos los valores y aún de sus mismas
instituciones agobia hoy a Colombia desde varios
años."(15)
La Revista uNeuropsiquiatrla"
Desde 1960 hasta enero de 1963 el doctor
Roberto Serpa Flórez dirigió y editó en Bucaramanga la revista Neuropsiquiatría,
órgano del
Instituto (Hospital) Psiquiátrico San Camilo. Por
la época en que se publicaba, había solamente dos
revistas psiquiátricas en Colombia registradas en
publicaciones internacionales de reseñas de revistas
médicas. En la revista Neuropsiquiatría colaboraron distinguidos psiquiatras de Bogotá, Medellin
y Bucaramanga.
La Revista uVIS Medicina"
En 1969, hace treinta años, se publicó el primer
número de la Revista UIS Medicina, órgano de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la cual era
Vol. 21 No. 2 (SO)• Julio 1999
su vida nobilísima. Era Luis Guillermo hombre de
exquisita sensibilidad, velada un poco por su timidez esquizoide que lo hacía parecer lejano y frío a
quienes lo veían por vez primera, pero esa superficial impresión cambiaba fácilmente en cuanto se
le conocía mejor y se tenía el privilegio de disfrutar
de su amistad y de su afecto. Dueño de poderosa
Clínicas Psiquiátricas Privadas
inteligencia, de juicio crítico admirable, de curiosidad científica y humanística fuera de lo común,
Clínica Psiquiátrica Martín Carvajal. Fun- había hecho de la docencia, del enseñar y aprender,
dada por el doctor Ángel Octavio Villar en 1962. una de las metas de su vida. Lo apasionaban
Fue la primera Clínica Psiquiátrica privada en el sobretodo las incógnitas del alma humana y su
departamento de Santander. Estuvo en servicio inquietud lo había llevado a indagar y a bucear en
durante más de quince años(5, 6)
temas tan complejos como el "Insight" (la
introspección) del esquizofrénico, la vivencia del
Clínica Psiquiátrica "ISNOR" (Instituto del hombre enfermo de la mente, en páginas que
Sistema Nervioso del Oriente).
Fundada y infortunadamente han quedado inéditas; esperamos
dirigida por un grupo de psiquiatras que son sus sean publicadas algún día. Con él habíamos
socios: Carlos Luis Ardila, Javier Jerez, Douglas discutido muchas veces estos temas tan caros a su
Quintero, Elizabeth Trillos, Juan Carlos Martínez espíritu. También había hecho investigaciones
Santoro, .Luis Jesús Rodríguez, Camilo Umaña, sobre la hipnosis y establecido pautas y patrones
Juan David Ortiz, Rodolfo Rey Nuncira, Miguel de los grados de este curioso estado de conciencia.
Pinzón y otros.
Había preparado material de enseñanza con cintas
cinematográficas de su experiencia clínica con sus
Clínica Psiquiátrica
San Pablo. El doctor pacientes en estado de hipnosis. Lo atraía
Germán Duarte es su director y principal accionista. enormemente el estudio de la Historia de la
Trabajan en la Clínica San Pablo los doctores
Medicina y de la Filosofía. Era un hombre de
Germán Rueda, Edmundo Gómez,
Alonso
disciplinas rigurosas, quizás un poco ausente de
Rodríguez Esparza, Agustín Núñez, Alba Judith este mundo, en veces. Pero por sobretodo su
Sánchez y Giselle Ávila.
capacidad didáctica, la claridad y justeza de sus
exposiciones, despertaron siempre mi admiración
y la de sus discípulos. Había hecho estudios
Tres Médicos Psiquiatras Santandereanos
médicos y psiquiátricos en Chile. Fue su maestro
el eminente psiquiatra chileno Ignacio MatteAngel Octavio Villar (San Gil19l6-BucaraBlanco. En Chile formó su hogar con su esposa
manga 1992)
Annia a quien expresamos en esta hora nuestra
Luis Guillermo Ortiz González (Bucarasolidaridad, nuestra amistad y nuestra pena. Para
manga 1925-1977)
ella, para sus hijos, para sus hermanos y su sobrino
Roberto Serpa Flórez (Bucaramanga 1925)
Gilberto, va la manifestación de nuestra sincera
condolencia. ( 17 )
Luis Guillermo Ortiz González
entonces Decano el médico psiquiatra Roberto
Serpa. Con motivo de estas efemérides se publicó
una separata de su primer editorial (16) escrito por
el Decano. En los últimos años se publica con el
nombre UIS Salud.
Palabras leídas en sus exequias
el7 de octubre de 1977
Angel Octavio Villar
Sin reponemos aún de la pena y el estupor que
nos ha causado la trágica muerte del Decano de la
Facultad de Salud de la UIS, Luis Guillermo Ortiz
González, fulminante e inesperada como un
relámpago en un cielo sin nubes, nos encontramos
aquí reunidos sus parientes, sus amigos, sus
compañeros y sus discípulos, para rendirle el último
homenaje de nuestra admiración y nuestro afecto.
Parece como si la fatalidad hubiera caído de
improviso sobre él, en el bólido mortal que segó
Nota necrológica del 30 de abril de 1992
El 29 de abril murió en esta ciudad el doctor
Ángel Octavio Villar, uno de los más notables
médicos santandereanos, decano de los psiquiatras
de la región. Hace un mes los laboratorios Roche
le habían ofrecido un homenaje al que no pudo
asistir: una enfermedad, larga y penosa, 10 tenía
reducido al lecho, Sus dos hijos médicos, Luis
Ángel y Juan Carlos, lo representaron
en la
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
37
ceremonia y recibieron en su nombre la placa
conmemorativa. Por vicisitudes de la vida, un
colega y amigo suyo de muchos años, ausente ese
día de la ciudad, no concurrió al homenaje. Hoy
quiere evocar su memoria, sus cualidades de hombre, de ciudadano, de médico. que las tuvo en muy
alto grado. El autor de estas líneas al escribirlas
recuerda muchos momentos de una sincera, firme
y profunda amistad, rota hoy con la partida
ineluctable del amigo que lo precedió en el viaje
que todos emprenderemos algún día ignoto. Ángel
Octavio Villar, el médico, ejerció su profesión
ajustado a las más estrictas normas de la ética, con
gran responsabilidad y hondo sentido humanitario.
Más de cuarenta años desempeñó este noble oficio
en la especialidad de la psiquiatría, aliviando los
conflictos emocionales de sus pacientes. Ángel
Octavio Villar, el hombre, fue excelente miembro
de familia, como hijo, esposo, padre, abuelo; formó
un hogar ejemplar con Edelmira Centeno Arenas,
su esposa y compañera que complementó admirablemente su vida. Sus hijos han continuado la
tradición y los valores inculcados por sus padres.
Ángel Octavio Villar, el ciudadano, ocupó destacadas posiciones públicas: fue el primer Director del
Hospital Psiquiátrico San Camilo y uno de sus
fundadores; fundó y dirigió varios años la Clínica
Psiquiátrica Martín Carvajal, fue Jefe del Servicio
de Salud de Santander, Magistrado del Tribunal de
Ética Médica de Santander y Miembro de la
Academia Nacional de Medicina. Su amigo, que
hoy lo despide, evoca remembranzas juveniles, de
hace casi medio siglo, en la vieja casona del Asilo
de Locas de Bogotá, La Quinta de Ninguna Parte,
en donde un grupo de jóvenes médicos velaban sus
primeras armas psiquiátricas, y en los claustros de
la Escuela de Medicina, donde el joven sangileño
se graduó con honores en 1948 con una Tesis
Laureada por la Universidad Nacional. Para
Edelmira, sus hijos y sus esposas van nuestras
condolencias y nuestra solidaridad en esta hora de
dolor. (18)
Roberto Serpa Flórez
El autor cede su presentación a los dos más
ilustres psiquiatras colombianos que han prologado
sus libros, los doctores Humberto Rosselli y Carlos
A. León.
El doctor Humberto Rosselli escribió en 1990
el prólogo (19) para un libro que reunía en una
Antología Barroca las varias facetas de Roberto
38
Serpa Flórez. Escribió allí el doctor Rosselli:
"Conocí a Roberto Serpa por allá cuando ambos
éramos estudiantes de medicina y hacíamos
prácticas en el antiguo Asilo de Locas de Bogotá
bajo la dirección del profesor Edmundo Rico. Se
destacaba desde entonces como serio, estudioso,
dedicado y metódico, con un fino sentido del humor
como el que se aprecia en sus Cuentos Triviales,
conocedor y catador de la música y de la literatura,
muy ajeno a la bohemia predominante en el medio
psiquiátrico de entonces. Pronto se destacó entre
sus compañeros por su responsabilidad y sentido
clínico y, una vez graduado como médico con una
valiosa tesis psiquiátrica, inició promisoria carrera
académica que sólo una jugada inelegante, como
era común entonces en la época de los "Concursos", vino a troncharle transitoriamente un porvenir
en la Universidad Nacional de Colombia"
.
"Abandonó a Bogotá sin resentimientos, para
ser llamado a más altos destinos en Santander.
Primero como Director Científico del Instituto
Psiquiátrico San Camilo, luego como Profesor de
la Universidad Industrial de Santander. Y posteriormente como Director del Departamento
de
Psiquiatría, Decano de la Facultad de Ciencias de
la Salud y miembro del Consejo Académico de la
Universidad.
Su carrera académica ha sido
brillante, ética y armoniosa, al lado de su carrera
profesional
y de su vida familiar, sin tachas." ..."Nunca abandonó el cultivo de las letras
ni su espíritu avizor descuidó las tareas culturales,
en la Universidad y fuera de ella, de que dan
testimonio numerosas notas periodísticas y su
apoyo entusiástico
al Comité Cultur-al de la
Universidad. Ha sido galardonado con varias
distinciones como el Premio "Héctor Ortega
Arbeláez", la Orden "José Celestino Mutis" del
Ministerio de Salud y, actualmente el Título de
Profesor Emérito de la UIS y Magistrado del
Tribunal de Ética Médica de Santander."
El doctor Carlos León (20) escribió el prólogo
de la edición facsimilar de los artículos escritos
por Roberto Serpa Flórez publicados en revistas
médicas y jurídicas entre 1979 y 1988. El prólogo
terminaba así: "En todas las tareas que acomete
el profesor Serpa se revela como un cultor
inspirado de labores multifacéticas de amplio
espectro y muestra excepcional claridad y lucidez
en el manejo de los temas y un talento singular
para la comunicación.
Fruto de los años de
madurez de una prolífica vida académica, la
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
(médico de la Universidad Nacional, especialista
en psiquiatría de la Universidad del Valle y
Especialista en Salud Pública.) El Dr Rey fue Jefe
del Servicio Seccional de Salud de Santander. El
departamento de Psiquiatría se creó en 1979, dos
El doctor Roberto Serpa Flórez ha publicado años después de la trágica muerte del Profesor
una obra de teatro (21) un libro de cuentos (22 ) , Decano Luis Guillermo Ortiz González. Por tal
unaAntologíade sus escritos literarios ya publicdos razón este ilustre psiquiatra, uno de los primeros
(23), una biografía de su padre en su centenario directivos y docentes de la nueva Facultad de Salud
(24), siete libros de Psiquiatría en las áreas de de la UIS, no formó parte del Departamento de
Psiquiatría.
Medicina y Derecho (25, 26, 27, 28, 29,30,31),
colección de artículos que nos ofrece, condensa
en unas pocas páginas una desvelada labor de
acopio y difusión del conocimiento desde la cátedra
universitaria y fuera de ella, en ejercicio siempre
vigente de un humanismo integral."
uno de Etica Médica (32) y varios ensayos de
historia (33,34).
En 1999 el doctor Roberto Serpa Flórez recibió dos importantes distinciones: en febrero la
"Gran Cruz de Esculapio", máxima condecoración
que concede la Federación Médica Colombiana y,
enjulio el "Premio a la Vida y Obra de un Psiquiatra Colombiano", que concede la Asociación Colombiana de Psiquiatría.
El Departamento de Psiquiatría de la VIS.
(1979-1999)
Dos enfermeras, la Licenciada Rosmira Soto
de Glarte, Magister en Psiquiatría de la Universidad
del Valle, y Lucila García de Herrera, Licenciada
de la Universidad Nacional, fueron durante varios
años profesoras del Departamento de Psiquiatría
de las estudiantes de las carreras de Enfermería y
Fisioterapia. Estas dos profesoras, después de
algunos años, solicitaron que las trasladaran al
Departamento de Enfermería al no encontrar buen
ambiente en el Departamento de Psiquiatría,a pesar
de que en los objetivos y la programación de la
enseñanza de la psiquiatría se insistía mucho en la
importancia del trabajo psiquiátrico en equipo:
médicos psiquiatras, enfermeras psiquiátricas,
trabajadoras sociales, psicólogas y terapeutas
ocupacionales. El traslado de las Enfermeras
psiquiátricas profesoras del Departamento de
Psiquiatría al de Enfermería
perjudicó la
cooperación entre estudiantes de medicina y de
enfermería y el trabajo en equipo en Salud Mental.
El Departamento de Psiquiatría de la
Universidad Industrial de Santander (35) estuvo
formado en un principio por tres o cuatro médicos
psiquiatras y dos enfermeras psiquiátricas El Dr
Roberto Serpa fue el primer director del departamento. Años después fueron directores del Departamento los doctores Joaquín Casadiego (+) y
Rodolfo Rey Nuncira. Actualmente (febrero y Contribuciones a la Enseñanza y a la Literatura
marzo 1999) la doctora Elizabeth Trillos de Psiquiátrica
Martínez es la Directora del Departamento de
Uno de los profesores del Departamento (RSF),
Salud Mental.
En orden de ingreso al Departamento
de preocupado con las dificultades que para la
Psiquiatría trabajaron en él: Roberto Serpa Flórez; docencia origina el gran número de estudiantes,
Joaquín Casadiego Martínez (+), médico de la especialmente en Psicobiología dedicó tiempo y
Universidad Nacional, psiquiatra, artista y hombre energías a diseñar técnicas docentes que aplicó en
de teatro, intelectual sobresaliente; Luis Jesús la cátedra. Entre ellas: las dramatizaciones o
Rodríguez Reyes (de la Universidad del Valle, experiencias vivenciales de los estudiantes a
quienes se les hacía representar papeles y
pregrado y posgrado, uno de los más entusiastas
sostenedores de las actividades académicas que situaciones dramatizados, tales como el del médico
colaboró mucho con los directores de departa- y el paciente en distintas situaciones de la práctica
de la relación médico-paciente. Las dramatimento, coordinó especialmente la clínica psiquiátrica para alumnos de medicina en los últimos zaciones son posteriormente comentadas y
discutidas por los demás estudiantes. Preparó
niveles de pregrado);
Javier Jerez Medina
(Universidad de Barcelona, España en pregrado y asimismo material de docencia audiovisual en
posgrado); Elizabeth Trillos de Martínez (pregrado videocinta: con grabaciones de exámenes de una a
dos horas de duración a ocho pacientes por medio
y posgrado Universidad Javeriana); Douglas
Quintero Latorre (pregrado UIS y pos grado de instrumentos diagnósticos normatizados
Univer-sidad Javeriana); Rodolfo Rey Nuncira (estandarizados) y con entrevistas espontáneas.
Revista
Medicina
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
39
Los profesores del Departamento de Psiquiatría
han publicado varios trabajos en revistas médicas:
Rosmira Soto de Olarte (13, 36), Elizabeth Trillos
(36,37,38,39) Lucila García de Herrera (40,41),
Luis Jesús Rodríguez (12,42), Rodolfo Rey
Nuncira (43) Douglas Quintero (14, 44-51) Y
Roberto Serpa que ha escrito varios trabajos en
revistas médicas y jurídicas, 22 de ellos, publicados
entre 1979 y 1988, fueron recopilados
en sus
Aportes (30), dos de estos artículos (52,53) de
investigación clínico - farmacológica. Otros quince
trabajos del autor se publicaron entre 1989 y 1998
(54- 68), varios de ellos sobre asuntos de Ética
Médica e Historia de la Medicina. El doctor Serpa
dirigió en los años 80 dos Proyectos de Grado de
Ingenieros de Sistemas (69) y otro Proyecto de
Grado, más reciente, en los años 90, de dos
Ingenieras de Sistemas sobre "Inteligencia
artificial", es decir, los Sistemas Expertos en el
Diagnóstico Psiquiátrico (70) El autor y su equipo
elaboraron un programa y un proyecto sobre
Computadores en psiquiatría forense, utilizables
en la enseñanza. (71)
A fines de1998 hubo una propuesta
para
suprimir este departamento anexándolo a otros por
razones administrativas
(escaso número de
profesores y de asignaturas) y al parecer por lo que
se juzgaba falta de cumplimiento de las metas
trazadas por el mismo Departamento de Salud
Mental. Sin embargo, su nueva directora ha hecho
una enérgica y activa campaña para lograr que el
Departamento no deje de existir como tal.
En 1998 se retiraron de la Universidad y del
Hospital Psiquiátrico, por tiempo cumplido para
obtener la jubilación, los profesores Luis Jesús
Rodríguez, Rodolfo Rey y Elizabeth Trillos. El Dr
Javier Jerez, que había sido profesor de medio
tiempo de psicobiología y de psiquiatría clínica,
se había retirado unos años antes aunque continuaba como profesor externo ocasionalmente. Cuando
el doctor Joaquín Casadiego murió hace algunos
años no fue reemplazado en su cátedra. Y durante
más de ocho años no se han nombrado profesores
en nómina del departamento; la enseñanza está a
cargo de profesores externos, con pago de horacátedra a psiquiatras (antiguos y nuevos) pero sin
que la Universidad haya aprovechado la capacidad
de trabajo del valioso recurso humano de nuevos
y excelentes médicos y médicas que han llegado a
la ciudad de Bucaramanga después de haberse
formado y adiestrado como psiquiatras en las
principales universidades del país.
De estos errores no es justo culpar solamente
a las directivas de la Universidad y de la Facultad,
40
Revista Medicina·
sino a los médicos psiquiatras, (no sólo a los que
trabajan en la Universidad UIS sino a los psiquiatras de la región como gremio.) De esta autocrítica
no podemos escapar quienes hemos sido profesores
y directores del Departamento de Psiquiatría (hoy
de Salud Mental). No fuimos capaces de convencer
a las directivas de la Universidad de la conveniencia
de cam biar esquemas administrativos y curriculares
que han entorpecido y dificultado la docencia. De
las tres asignaturas que el Departamento de
Psiquiatría tiene a su cargo para ofrecer a la
Carrera de Medicina, dos de ellas se ofrecen simultáneamente, en el mismo nivel o semestre de la
carrera, con asignaturas de otros departamentos,
que tienen muy alto número de créditos y gran
peso académico. La Psicobiología, con dos horas
dos veces por semana y grupos de 80 a 100
alumnos, está a cargo de un solo profesor y
transcurre simultáneamente con las Asignaturas
Fisiología
y Bioquímica,
dependientes
del
departamento de Ciencias Básicas que ocupan el
resto de la jornada hábil de los estudiantes. La
Psicopatología está a cargo de cuatro profesores,
pero se da simultáneamente con una asignatura del
Departamento de Medicina Interna, la Medicina
Interna I o Semiología, que ocupa casi todo el
tiempo hábil de la jornada de los estudiantes. Por
lo demás estas dos asignaturas, Psicobiología y
Psicopatología se ofrecen un semestre sí y otro no,
de tal manera que los profesores del departamento
de Psiquiatría quedan la mitad del año lectivo con
muy baja carga académica y la otra mitad con
mayor carga. Esto justificaba el no nombrar en
propiedad a nuevos profesores en el Departamento
de Psiquiatría o Salud Mental, aunque la solución
racional es hacer las reformas curriculares y
administrativas para distribuir mejor el tiempo del
calendario académico y el trabajo de los docentes.
Las diferencias de escuelas psiquiátricas se
hicieron sentir en discrepancias en cuanto a la
enseñanza de la Psicobiología, materia en que
convergen los aspectos psicológicos, sociales y
neurobiológicos de la conducta humana. Algunos
profesores creen que debe hacerse énfasis en las
Neurociencias y en la Psicología experimental y
conductista; otros profesores hacen énfasis en la
teoría y la orientación psicodinámica y psicoanalítica. Aunque se trató de llegar a una solución de
compromiso, finalmente predominó la escuela
psicodinámica con el prematuro retiro del doctor
Javier Jerez y el posterior retiro del doctor Roberto
Serpa, uno y otro partidarios de la primera de las
dos doctrinas mencionadas. El autor de este trabajo
Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
cree que es posible dar al estudiante de medicina,
futuro médico, una orientación tanto en neurociencias como en psicología.
En estos últimos meses el Departamento de
Psiquiatría de la UIS ha emprendido un vasto plan
de reformas para superar los obstáculos
e
inconvenientes
académicos y administrativos
anteriormente comentados. Está en marcha un
programa para hacer que Psicobiología y Psicopatología sean asignaturas que los estudiantes
reciban durante varios semestres y para intensificar
la reforma ya en marcha que da más peso a la
promoción y prevención de la salud mental que a
la atención y tratamiento de enfermos agudos con
trastornos severos de tipo psicótico. La labor de la
nueva directora del Departamento,
profesora
Elizabeth Trillos de Martínez, ofrece firmes
esperanzas de recuperación al Departamento de
Salud Mental. Además, como ya se dijo, recientemente se han introducido nuevas rotaciones y
experienéias de aprendizaje en programas de
atención al niño en su entorno familiar y social, de
prevención de la violencia intrafamiliar,
de
prevención de la dependencia y el abuso de
substancias psicotropas y a la psiquiatría de enlace
que establece relaciones entre los médicos no
psiquiatras con los psiquiatras a quienes algunos
colegas consideran "no médicos". La cooperación
de psiquiatras en la atención de pacientes en
tratamiento en el Hospital Universitario de los
servicios de Cirugía y Gineco-Obstetricia,
contribuye a disipar estos prejuicios y a dar una
medicina de mejor calidad.
A comienzos de 1999 trabajan en docencia
psiquiátrica del Departamento de Salud Mental de
la UIS, como profesores externos los doctores
Marta Dallos, Ledy Contreras, Juan Jairo Ortiz
Guerra y Germán Rueda (72-80), todos ellos
formados en la Universidad Nacional en pos grado
El doctor Doug1as Quintero y la doctora Elizabeth
Trillos son profesores de medio tiempo en el
Departamento
de Salud Mental. El profesor
Quintero publica con frecuencia trabajos en las
revistas psiquiátricas para los nuevos psiquiatras
de esta región del país la situación en que han que
desenvolverse es complicada y compleja. Los
psiquiatras, médicos y médicas, recientemente
llegados a la región, tienen muy buena formación
personal, académica y humana. Sus condiciones
de trabajo y las leyes que lo reglamentan son
diferentes de las que había en los decenios
anteriores. Las actuales circunstancias históricas
Revista Medicina·
de Colombia son muy difíciles por la crisis política,
económica e institucional
del país que se ha
agravado en los dos años que restan para terminar
el siglo veinte. Esto hará su tarea más difícil, pero
no irrealizable.
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75.
76.
77.
78.
79.
80.
y desarrollo
posterior
de abuso
o dependencia.
Rev. Col.Psiquiatrfa.
26( 1): 36-47, 1997 (Reproducido
posteriormente por los Laboratorios Wyeth)
-. Diagnóstico
del consumo de substancias
psicoactivas en los estudiantes de Enseñanza Media Vocacional
de Bucaramanga y su Área Metropolitana.
Bucaramanga,
Grafisur 1197 1-19. 1996
. Vigilancia epidemiológica sobre el uso indebido
de sustancias psicoactivas en estudiantes de Enseñanza Media
Vocacional de Bucaramanga y su Área Metropolitana. Médicas
UIS 12: 107-113, 1998
. Sistema de vigilancia epidemiológica sobre el uso
indebido de sustancias psicoactivas en estudiantes de Enseñanza
Media Vocacional. Bucaramanga, Apis, 1999, p. 1-30 (Este
trabajo fue presentado en las 1" Jornadas de investigaciones en
Santander, Bucaramanga, 1997)
. Diagnóstico del consumo de substancias en
menores infractores y contraventores Bogotá, Bolívar 1998, p.140.
. SÚldrome de Gilles de la Tourette (Presentado al
34° Congreso Nacional de Psiquiatría, Cali en prensa)
. Trastorno obsesivo compulsivo y úlcera péptica.
(Presentado al 34° Congreso Nacional de Psiquiatría
de
Barranquilla, en prensa)
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
43
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y
Traumatología
- Bodas de Oro Dr. Valentín Malagón**, José A. Delgado PhD./\, Dr. Eduardo Bustillo***, Dr. José Navas****, Dr.
Jaime Quintero-Esguerra*****, Dr. Alberto Restrepo, ******, Dr, Benjamín Rivera (+ )*******,
Dr. Eduardo Rodríguez********. Liliana M. Gómez (PT)/\/\
RESUMEN. Se hace una revisión analítica de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT) en la
conmemoración de su quincuagenario. Se tiene en cuenta una amplia perspectiva histórica, social, económica y ética. Durante el
período transcurrido la medicina pasa a ser privada y exclusiva para una minoría, a ser socializada y tratar de abarcar toda la
población. La superespecialización, los adelantos de la ciencia, la técnica y la tecnología permiten mejorar la calidad de la atención
médica aunque la hace más costosa y despersonalizada. Por lo demás la pretensión de cobijar a toda la población no se consigue. Se
presentan soluciones relacionadas con cambios en educación, modificación del curriculum universitario, producción científica,
superespecialización, práctica médica, relación médico-paciente, costo beneficio del acto médico y bienestar profesional.
n las postrimerías de la presente centuria y
milenio,
y en la conmemoración
del
cincuentenario de la Sociedad Colombiana de
Cirugía Ortopédica y Traumatología, un grupo de
miembros de la Sociedad, la mayoría de ellos
expresidentes y honorarios, han querido estar
presentes en este Congreso para hacer un examen
del medio siglo transcurrido, y que ha tenido como
epicentro nuestra Sociedad de Ortopedia. De la
misma manera, tratar de echar una mirada hacia el
futuro en el cual navegará la nave de la SCCOT,
intentando dar algunas soluciones a dudas y
conflictos que apreciamos en el presente.
E
Los años que estamos dejando atrás están
arrollados por formidables mutaciones tecnológicas, persistentes desórdenes económicos e
impredecibles trastornos ecológicos. Estas serias
alteraciones han perturbado el desarrollo social, ha
dado lugar a preocupantes desigualdades, a la
aparición de nuevas formas de pobreza y exélusión,
a crisis de la relación valor-trabajo, de profundo
malestar del pobre, progresión de lo irracional,
amén de preocupaciones éticas y morales (lO).
En el medio local y profesional que nos rodea
y nos absorbe, además de los problemas comunes
a la humanidad que se han mencionado y que a
* Estudio presentado en forma de casete-video, en la Sesión Inaugural del XLI Congreso de la Sociedad Colombiana de Ortopedia
Conmemorativa de las Bodas de Oro de la SCCOT, el día 9 de Octubre de 1996.(38)
**Dr. Valentin Malagón, Ex Presidente sccar. Coordinador del Simposio
A Dr. José A Delgado.
PhD en Filosofía y Educación.
***Dr. Eduardo Bustillo, Ex Presidente de la SCCM.
**** Dr. José Navas. Ex Presidente de la sccar. 1994
***** Dr. Jaime Quintero Esguerra. Ex Presidente de la SCCOT. 1950
****** Dr. Alberto Restrepo, Comité Editorial de la Revista SCCOT.
Dr. Benjamín Rivera (+), Ex Presidente de la SCCOT. 1988
******** Dr. Eduardo Rodríguez, Ex-Presidente de la SCCOT. 1971
AA Liliana N Gómez, Licenciada
en Periodismo.
44
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
veces despreciamos, otras preocupaciones, inherentes a nuestra condición de médicos especialistas
nos debe mover a reflexión. Entre éstas sobresalen,
la consolidación de la medicina social, la tendencia
creciente a la sobreespecialización, nuestra pobre
producción científica y nuestra misma condición
de especialistas, así como su incierto futuro.
Cuando se planeaba este simposio, una
hipótésis se sentó como base de discusión, la cual
se ha pretendido demostrar en el curso del trabajo
que estamos presentando. Es la siguiente:
La ciencia en general, y la ortopedia en
particular, han avanzado en una forma prodigiosa
en los últimos 50 años. El ejercicio profesional se
ha modificado por los cambios sociales sucedidos
en ese tiempo. Por las características que atraviesa
la humanidad,
el hombre ha tratado de ser
remplazado por la técnica que ha creado, y el
ejercicio liberal y privado de la profesión, por el
control estatal o empresarial, todo lo cual trata de
deshumapizar su práctica médica.
Las consecuencias
de estos cambios son
aparentemente: un deterioro de la condición del
médico y de la atención del enfermo, que lejos de
mejorar la conveniencia del paciente y el bienestar
del médico, las limita, afectando la relación
médico-paciente y el pleno y satisfactorio ejercicio
profesional.
De confirmar esta hipótesis se impone a las
nuevas generaciones la tarea de recapitular o de
jerarquizar lo que se ha logrado hasta la fecha,
aceptando los hechos positivos y enjuiciando los
que consideramos peljudiciales para el bienestar
del médico y del paciente.
Hemos planeado nuestra disertación presentando inicialmente el marco histórico-social en
el cual se ha desarrollado el medio siglo .•durante
el cual se ha desenvuelto nuestra Sociedad Colombiana de Ortopedia, lo cual permite comprender
su desarrollo,
sus logros, decepciones
y
esperanzas.
Se presenta a continuación
una_Revisión
analítica de la Sociedad desde su creación hasta
el momento actual. Cabe la pena anotar que paralela
a esta semblanza histórica y social de la SCCOT,
uno de nuestros panelistas, el Dr. Benjamín Rivera,
historiador de la Sociedad, ha publicado un libro
sobre la SCCOT en el que narra en forma
pormenorizada, detalles biográficos de sus figuras
más representativas, lo cual hace innecesario que
en este simposio nos detengamos a describir ese
importante aspecto.
Finalmente se hace una Discusión del material
presentado, se pondrá en evidencia los problemas
que se han generado en el campo médico y social,
y de los cuales ha sido testigo de excepción la
Sociedad de Ortopedia, dificultades que continúan
vigentes y que se proyectan en el futuro, tratándose
de abrir caminos en búsqueda de su posible
solución.
SCCOT 50 Años
al Simposio
Doctor José A. Delgado Ph D., PB.
* Marco Histórico Mundial
Doctor Jaime Quintero-Esguerra
Doctor Eduardo Rodríguez-Franco
* Adelantos de la Ciencia, Biología, Ortopedia y
Medicina Social
Doctor Valentín Malagón-Castro
Doctor Alberto Restrepo-Betancourt
* Revisión Crítica de la Ortopedia en Colombia
Doctor Eduardo Bustillo-Sierra
Doctor Benjamín Rivera-Pico
Doctor José Navas Sanz de Santamaría
* Discusión: Revisión de 50 Años de Historia de
la SCCOT, Estado Actual de la Ortopedia Y
Perspectivas en el Año 2000
Doctor Valentín Malagón-Castro
* Resumen y Conclusiones
* Introducción
Introducción
José A. Delgado PhD,.PB
Este Simposio es el producto de un trabajo
conjunto e Interdisciplinario de Ciencias médicas
y humanísticas.
Se cuenta con Valores comunes, como son:
* Recuperación del valor prioritario del ser humano
-Razón primera de nuestro ejercicio profesional
y la
* Contribución al desarrollo sostenible, la posible
felicidad, y la existencia digna.
Pretendemos en él :
* Esbozar la evolución histórica de la realidad
mundial y sus repercusiones en la práctica
médica;
* Mostrar la situación actual que no es exclusiva
de Colombia, de la Medicina o de la Ortopedia
Nacional;
* Señalar soluciones para el futuro, aplicables a
nuestras circunstancias sociales propias.
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
45
En el Simposio se debatirán las siguientes
reflexiones:
* La recuperación del valor prioritario del ser
humano y la razón primera de nuestro ejercicio
profesional;
* El Mundo actual se caracteriza por dos grandes
fuerzas:
.
- Las leyes del mercado.
- La globalización de la información, que hace
que cada vez seamos mas homogéneos en el
pensamiento
al recibir todos la misma
información.
Este mensaje pregona el individualismo
excluyente y la cultura del éxito basada en los
logros económicos, restando a su vez importancia a la solidaridad como valor humano.
Inquietudes
Compartidas
*
Búsqueda de alternativas frente a soluciones
únicas basadas en la incuestionada sabiduría de
las leyes del libre mercado.
* Crítica al individualismo y consumismo. A favor
del énfasis en la equidad, la solidaridad y la
responsabilidad social.
* Preguntas abiertas y Desafíos para nosotros como
Profesionales.
Nota del Coordinador
Los Capítulos:
Marco Histórico
Mundial, Adelanto de las
Ciencias y Revisión Crítica de la Ortopedia en Colombia no han
sido posible publicarlos por limitación de espacio. En las Bibliotecas
de la Academia N aciana! de Medicina y de la Sociedad Colombiana
de Ortopedia
se encuentra
el texto completo,
y en ellas puede
consultarse.
Discusión
Doctor Valentín Malagón-Castro
Hipócrates en el Siglo V-IV a.J. dominó,
además de las ciencias médicas, las afecciones
congénitas, adquiridas y traumáticas del Aparato
locomotor. La Cirugía, denominada así por Celsus
110 AD .. Y Galeno 130-200 AD., tuvo un pasado
de cierta importancia en la alta Edad Media.
Ambrosio Paré en el siglo XVI divulgó sus enseñanzas sobre este arte, muchos de cuyos conceptos
tienen vigencia aún en nuestros días. Después del
Renacimiento
la cirugía tuvo un periodo de
decadencia durante el cual dejó de considerarse una
especialidad médica. Hace dos siglos y medio
46
Andry creó el término Ortopedia y en cierta manera
la especialización.
A finales del siglo pasado la cirugía recuperó
su puesto como una rama de la Medicina, primero
en forma de cirugía general, y a medida que fue
progresando, por especialidades. El cirujano general hasta mediados del presente siglo trataba los
problemas ortopédicos. Tan solo cedió el tratamiento de las fracturas al ortopedista hasta los años
60 del presente siglo. El cirujano de niños, hasta
hace también 50 años, atendía los problemas de la
ortopedia infantil.
En Europa existieron pioneros que ya en el
siglo XVIII y XIX se dedicaron exclusivamente a
la Ortopedia. Sin embargo alrededor de 1900
nuestra especialidad era poco más que un nombre
en la mayoría de los países. (9)
En los EE. UU de A la cirugía ortopédica pudo
desarrollarse independientemente
de la cirugía
general y fue una especialidad bien definida desde
fmales del siglo pasado. En efecto en 1887 se fundó
allí TheAmerican Orthopaedic Association, quizá
la Sociedad más antigua de todas las de ortopedia.
Tan solo en el siglo XX se crearon sociedades ortopédicas en Europa. La primera cátedra de ortopedia
en los Estados Unidos fue fundada en 1861 en el
Bellevue Hospital de New York, y la segunda en
1883 en la Universidad de Harvard. En algunos
países europeos como Francia, en París en 1932, y
en España, Universidad de Navarra en 1968.
En Colombia la primera cátedra de ortopedia
fue creada en 1940 y de ortopedia infantil en el
Colegio de N.S del Rosario en 1960.
Fue en el año 1946 cuando se organizó, entre
nosotros, la Sociedad Colombiana de Ortopedia,
acogiendo a un pequeño grupo formada por 11
cirujanos interesados por el aparato músculoesquelético.
Su estructuración, así como la de otras especialidades de la medicina tuvo un soporte especial
suministrado
por la Misión Norteamericana
Hunphrey: El American Population Council, que
visitó a nuestro país en el año 1948. Esta misión
tuvo gran influencia además, en la fundación de
la Federación
de Facultades
de Medicina
FEPAFEM, en la Acreditación de Hospitales y
departamentos de cirugía. (12)
A partir de entonces la especialidad
de
ortopedia se desarrolló, con inusitada rapidez, tanto
en el mundo como en nuestro país.
En la actualidad la SCCOT cuenta con 581
miembros (4),(l/64000hb)
En el curso de estos 50 años y siguiendo los
modelos de países más desarrollados y en especial
de los Estados Unidos, y por el adelanto y
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
complejidad de la especialidad,
la ortopedia
comenzó a subespecializarse
por regiones del
cuerpo y edad del paciente.
Un sinnúmero de subespecialidades del sistema
músculo-esquelético emergieron en las últimas tres
décadas. Este formidable y necesario adelanto de
nuestra especialidad parece estar llegando a su
culminación en las naciones más desarrolladas y
existen indicios de que ya comienza a declinar.
De acuerdo con comunicaciones
de estos
países, (1-2),países a los cuales hemos tratado de
seguir en su progreso, el médico está comenzando
a regresar a su papel esencialmente global, y las
especialidades quirúrgicas a disminuir su proceso
evolucionista.
Por primera vez en siete años, más del 50% de los
egresados de las facultadas de medicina en los
Estados Unidos,
escogieron las disciplinas
generalistas para continuar su entrenamiento de
postgrado (1). En la actualidad la remuneración
económica ofrecida a un médico familiar, recién
egresado de una universidad americana supera a la
de un especialista ya consagrado en otras ramas
médicas más sofisticadas.
Dada nuestra adhesión a los postulados
académicos de los países desarrollados del Norte,
es de suponer que los cambios que se están llevando
a cabo en éllos tendrán una gran influencia en
nuestro futuro comportamiento médico-social.
Las costas de la medicina en general, y de la
cirugía
en particular,
han
aumentado
considerablemente en los últimos años debido, en
parte, a la creciente prolongación de la vida y al
desarrollo incesante de la tecnología. La mayor
parte de los instrumentos
electrónicos
y
electromecánicos utilizados tanto en el diagnóstico
como en la práctica quirúrgica y en especial en
ortopedia son producidos en países industriales que
fijan precios cada vez más altos por éllos. El
continuo avance en la ciencia y en la técnología
han hecho que estos elementos continuamente se
renueven, apareciendo otros más sofisticados con
aparentes ventajas de los anteriores y con aumento
obviamente de su valor.
La guerra de competencia y propaganda que
tienen entre sí las poderosas casas comerciales que
construyen o agencian estos productos, verdaderos
monopolios
que imponen
finalmente
sus
condiciones, es permanente. El médico participa
en este conflicto, atraído por los aparentes
beneficios que ofrecen las nuevas perspectivas.
El abuso de esta tecnología avanzada y costosa,
habitual en el especialista joven que...llQ.ve en la
clínica la base del diagnóstico, y que basa en el
Revista
Medicina
instrumento más actualizado la ayuda más apropiada para acompañar su destreza, aumenta la carga
económica que el enfermo debe soportar, muchas
veces sin estar preparado, y ante situaciones de
emergencia
como son todas aquellas que
acompañan a accidentes inprevistos.
La asistencia estatal en salud establecida por
los gobiernos ante la rebelión del proletariado que
protestaba y se reivindicaba frente a las grandes
desigualdades sociales en la defensa y la recuperación de la salud, cada vez más costosa e inaccesible por su costosa tecnificación, determinó, con
justa razón, la socialización de la medicina y
permitió el surgimiento de los seguros de enfermedad. Aunque ya existían rumores premonitorios
de su necesaria creación a mediados del siglo
pasado, no fue hasta las postrimerías de la primera
guerra mundial y sobre todo a raíz de la segunda
cuando los países, cada uno a su modo, iniciaron
una amplia socialización de la asistencia basado
en un aseguramiento obligatorio o estatal y un
aseguramento voluntario, todo lo cual dio lugar a
una asistencia más amplia.(3)
Vale la pena anotar al respecto, y de acuerdo
con datos suministrados por el Ministerio de Salud
que solo el 11% de la población colombiana está
en la posibilidad de sufragar los gastos de su
atención. El 21 % del resto de esta población está
cubierta por el ISS., yel 3% por las Aseguradoras
privadas (5). quedando un 55% de la nación carente
de recursos sanitarios.
El ingreso per capita en Colombia en el año
1992 fue de US$ 1.330 dólares, 17 veces menor
que el de los Estados Unidos (US$ 23.240)
El gasto en Seguridad Social en relación al PIB
fue en Colombia en 1980-81 de 3.7% El de Chile,
en ese mismo año de 8.1.
El promedio en la Comunidad europea de
25.75% (13) El gasto público en salud en 1987
fue en Colombia del 6.54 del presupuesto
nacional. (11)
Pese a estos contrastes los especialistas
colombianos han seguido muy de cerca el modelo
norteamericano de desarrollo y han implantado una
tecnología similar, de manera que a pesar de nuestra
incipiente capacidad económica y social el estado
de nuestra técnica médica y de nuestra práctica
profesional se encuentra, especialmente a nivel
privado, muy a la par de los países industrializados,
(7).
En nuestro país, a donde todas estas influencias
exteriores llegan con retraso, la Asistencia estatal
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
47
en Salud se inició hace cincuenta años con la
creación del Instituto Colombiano de Seguros
Sociales y la aparición, años más tarde, de los
Seguros de Enfermedad de naturaleza Privada.
La cobertura inicial de estos seguros sólo ha
alcanzado hasta la fecha un 24 por ciento de la
población, a pesar de que las metas promisorias
refrendada por la ley 100 de 1993, aseguran que
debe llegar a ser del ciento por ciento para el año
2.000.
Los cambios en asistencia social en Colombia,
sucintamente descritos, naturalmente desestabilizaron y posteriormente conmovieron los fundamentos
de la profesión médica, encargada de hacer parte
preponderante en el liderazgo de dicha asistencia
social. Si bien es cierto que el concepto de salud,
entendido literalmente como presencia o ausencia
de enfermedad, primordialmente y en forma simplista debe ser integrado por enfermos y médicos,
la presencia de terceros o intermediarios como son
el Estado con sus seguros obligatorios, y las Empresas privadas prestadoras de Salud, por otra, restaron
a estos últimos, los médicos, su protagonismo e
importancia, pasando a ocupar un papel secundario
en sus designios.
Estos trastornos fueron especialmente sentidos
por aquellos profesionales que no pudieron o no
desearon participar activamente en estos procesos,
quedando al margen de sus posibles beneficios.
De igual manera, aunque en menor forma,
aquellos que lograron involucrarse al sistema,
también sufrieron la sensación del cambio al ver
su carga prestacional aumentada, a la vez que su
tiempo y su independencia más comprometidos.
La nueva y necesaria asistencia social aportó
en suma un moderado mayor cubrimiento de la
salud a la población, una mayor participación al
necesitado de los beneficios técnicos de la nueva
medicina, y una seguridad frente a la enfermedad.
Para el médico trajo, en cambio, una modificación
en su status, una privación de su libertad profesional, y para una buena proporción de facultativos
una disminución
de ingresos con todas sus
consecuencias. No sobra dejar constancia de que
gran parte de los usuarios del Seguro Social obligatorio eran obreros o empleados de empresas públicas o privadas con un salario que les permitía acudir
a una consulta modesta y si fuera el caso tratarse
en un humilde hospital; y el Seguro privado por
aquellas personas de una clase social media o alta,
capacitadas para sufragar sin mayor problema los
gastos de su atención médica y quirúrgica.
La asistencia social a no dudarlo ha tratado de
cumplir una misión encomiable en la atención del
48
paciente necesitado. Sin embargo, su implantación
un tanto sorpresiva en la sociedad, ha producido
recelos de parte del médico, sobre todo del especialista, que se ha sentido vulnerado en su preeminencia y en sus derechos, roces profesionales entre
él y el paciente, amen de trastornos en el ejercicio
de la medicina y en la misma formación del médico.
El médico general se ha sentido esclavizado y
obligado a cumplir una tarea agobiadora (examinar
un paciente en el mínimo de tiempo), recompensado con un salario que apenas le permite sobre
vivir.
Es necesario recordar que el médico históricamente ha estado colocado en un nivel social de
privilegio implícito a su noble tarea de curar.
En la práctica, el perfil de médico, el requerimiento de cerca de 30 años de formación y toda
una vida de educación continuada, su habilidad
profesional y la exigencias que le demanda la
sociedad, le confiere un estatus propio, que le exige
un salario a la altura de sus condiciones.
El cirujano especialista añade a la situación del
médico, ya descrita someramente, una mayor y
más sofisticada información médica, actitudes de
habilidad y destreza, características bien definidas
de científico y de artista, mayor responsabilidad y
vulnerabilidad ante los reclamos legales y más
susceptibilidad a asumir tareas importantes de
emergencia que ponen a prueba muchas veces su
integridad física, especialmente en países como el
nuestro tan cargado de violencia. Las condiciones
señaladas hacen del cirujano especialista un
profesional de alto nivel y como tal debe ser
evaluado y recompensado.
.
Todas estas condiciones posiblemente envanecieron en el pasado a este grupo de profesionales y
quizá por esto han sentido más el choque de las
nuevas tendencias que lleva consigo la medicina
social. Una actitud de mutua comprensión, de las
empresas prestadoras de salud y este grupo de
profesionales calmará con el tiempo sospechas y
resquemores.
Los cambios de la medicina social que se han
esbozado han influido en la relación médicopaciente. El médico como se ha dicho, ha sido
sometido a un exceso de presión determinado por
un acúmulo de servicio con el mínimo de tiempo,
siguiendo el lema de la medicina actual, de máximo
de eficacia con el mínimo de gasto, enfrentado a
grupos de pacientes que en posesión de sus
derechos reclaman, a veces con exceso de celo, ser
atendidos más como personas que como objetos.
El mutuo desconocimiento entre médico y paciente,
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
su mínimo contacto personal, la exigua confianza
del paciente ante un médico que le ha sido impuesto, y finalmente la tecnificación y despersonalización de la medicina han alterado en grado sumo
la relación médica. El poco tiempo de que se
dispone en la consulta y la mínima comunicación
entre paciente y médico, agravado por las falta de
una adecuada educación del médico y del enfermo,
que se manifiesta por la dificultad en la explicación
técnica del médico y el pobre y aturdido entedimiento del paciente, ha disminuido aún más la
relación médico paciente tan importante en la
recuperación del enfermo.
Quizás una atención más personalizada, la
libertad en la escogencia del médico, una mejor
remuneración del acto médico disminuirían las
tensiones entre profesionales y usuarios aumentaría
la confianza entre ellos, mejorando su relación y
las ventajas que de ello se deriva.
La medicina social ha impuesto un cambio en
la educaeión del medico y del especialista.
La medicina global, generala familiar base de
la medicina social de nuestro tiempo, demanda para
el inmediato futuro cambios conceptuales de la
sociedad, del paciente, del interesado en seguir una
carrera médica, del médico en ejercicio y del especialista. Requiere igualmente una nueva filosofía
universitaria, una humanización de la enseñanza,
una modificación del currículo, un cambio en el
sistema de postgrado, en el proceso clínico
hospitalario y en la mentalidad de los futuros
especialistas.
La brevedad del espacio disponible no permite
el análisis y la discusión de todas estas materias;
Quizás recomendaciones
pertinentes
las
sustituyan.
La comunidad debe entender la importancia
de la medicina socializada, un tipo de medicina ya
impuesta en el mundo entero que busca una
igualdad social y una distribución global de los
recursos de la salud a todos los individuos sin
distingo alguno social o cultural. Una tarea muy
ideal que demanda ahorrar energías, disminuir
gastos y ganar eficiencia. La disciplina social es
fundamental para cumplir con estos requisitos.
Esta Sociedad que ha implantado este tipo de
cuidado general de la salud debe ser consciente
del inmenso gasto que representa poner en marcha
y sostener el costo de dicho plan de cubrir una
población de 37 millones de personas, de las cuales
un 77% de ellas carece de recursos. El plan nacional
de salud que comprende cobijar a la totalidad de la
población presenta de antemano elementos
Revista
Medicina
negativos para su gestión. El ISS tienen un pasivo
de más de $ 60.000 millones de pesos y las
Empresas privadas de seguros médicos tuvieron
pérdidas de 5,000 millones de pesos en el pasado
año (8)
En la actualidad los medios aseguran que la
Seguridad social está en agonía en los países más
desarrollados de Europa (12) y los recientes
anuncios de restricción en la política de seguridad
formulados por el presidente Clinton vaticinan
igualmente cambios muy serios en esta materia en
el futuro cercano del mundo.(35)
A pesar de estos presagios, de severas dificultades de la Seguridad Social, es de presumir que
los cambios fundamentales que ésta ha efectuado
en la medicina tradicional persistirán en el porvenir.
El cuerpo médico que comparte los fundamentos filosóficos de la ley 100 en cuanto a cobertura,
cuestiona la metodología implementada ya que deja
por fuera al médico como pilar fundamental en la
atención del enfermo, debe impulsar y apoyar la
creación de una Asociación Médica Colombiana,
única y poderosa que sea capaz de representar
legalmente los intereses de sus asociados ante los
organismos legislativos, (20-26-30-31).
Nota: El estudio realizado por el Comité de Salud de la Academia
Nacional de Medicina, y editado por su Presidente, Doctor José
Félix Patiño Retrepo (40), en Abril de 1999 actualiza el estado de
crisis de la Salud en Colombia, a los 5 años de aplicada la Ley 100.
En el futuro próximo el aspirante a médico
debe conocer a cabalidad que la profesión de
servidor de la salud demanda vocación, abnegación
sin límite, esfuerzo, sacrificio y constancia por toda
una vida, así como el convencimiento de que la
retribución económica a estos atributos será mínima
durante la vida profesional.
El médico en ejercicio debe entender su profesión como un deber permanente de atención al
enfermo, su trato como a persona humana que es,
su intercomunicación, el tratar de conocerlo lo más
íntimamente posible, y el disponer de tiempo para
escucharle y para hacerle un examen clínico
exhaustivo. En casos muy especiales acudirá al
laboratorio y las ayudas visuales para complementar su examen. La solicitud de estas ayudas paraclínicas en absoluto debe tener por objeto el
compensar sus limitados conocimientos y experiencia así como la carga y el tiempo de pensar y
analizar.
Debe estar dotado de conocimientos prácticos
y generales que permitan solucionar problemas
- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
49
comunes que actualmente se someten al juicio del
especialista. Cerca de un 50% de las consultas que
recibe un ortopedista hace relación con problemas
de postura que debieran poder ser solucionados por
el generalista.
El especialista en ortopedia obviamente debe
persistir y seguir evolucionando en sus conocimientos y en su experiencia. Para llegar a serlo debe ser
rigurosamente
escogido
entre los mejores
candidatos y sometido al escrutinio de los que
dirijan la enseñanza y la Sociedad de Ortopedia.
El ortopedista para llegar a ser y mantener su
condición de Especialista debe contar con las 3
condiciones generales que a éste lo caracterizan:
1) Centrar su práctica en casos críticos.
2) Ser un sistematizador, capaz de recoger
información
válida que le permita realizar
investigación, actividad esta primordial en su
práctica médica.
3 Ser capaz de generar conocimientos alternativos y dominar el know-how de la ciencia que trata.
Debe ser un comunicador a sus colegas: estudiantes, médicos y cirujanos comunitarios, así como a aquellos profesionales que por sus atributos
deseen también seguir su especialidad. En la era
de la medicina social que amenaza entrar en crisis,
los cupos para residencia de ortopedia se irán haciendo cada vez más limitados, y la especialización
será en futuro cercano, de nuevo, más tutorial que
universitaria. (1-2) El especialista deberá además
de ser un profesional práctico contar con los
atributos de un académico,
un científico e
investigador.
El especialista debe contar con tiempo suficiente para cumplir su tarea de investigación,
información y de comunicación. El solo atender
casos exclusivos de la especialidad le permitirán
estos objetivos. Obviamente su remuneración debe
ser compatible con su tarea a la vez asistencial y
académica.
La producción científica médica de calidad,
susceptible de ser aceptada en revistas de reconocida seriedad y de difusión internacional es mínima
en Colombia. Es bien sabido que el 94% de la
producción de conocimientos se genera exclusivamente en 7 u 8 países. El otro 6% se origina en
más de 150 naciones, entre las cuales, con un 1.3%,
están las latinoamericanas.
La filosofía de la educación médica y el
curriculum universitario deberá modificarse
orientándolos hacia la formación de médicos
generales de la nueva era socializada, que prima
en la actualidad y bajo un concepto de que se enseñe
una medicina efectiva a un precio competitivo, que
disminuyan los costos de la salud.
50
Revista
Medicina·
Como lo aseguran Stone y Doyle del departamento de cirugía de la Escuela de medicina de la
Universidad de Harvard (1-2) la educación médica
debe estar orientada a conocer básicamente el
valor costo -beneficio de los nuevos tipos de
organización de la salud.
Los estudiantes deben hacerse a la idea de que
ellos mismos serán en el futuro miembros de
organizaciones de la salud mas que los médicos
independientes o privados del pasado. Deben
aprender a enfocar problemas de una manera
multidisciplinaria, más que de unaformapersonal
e independiente.
Se deben estudiar algoritmos y vías clínicas
que faciliten diagnósticos rápidos y eficientes y
guías prácticas de tratamiento, todo basado en
criterios de costo-beneficio. De esta manera el
estudiante tendrá menos oportunidades de ejercer
su propio juicio. Se deberá sin embargo hacer
énfasis en mejorar el pensamiento critico y el
racionamiento clínico. Se debe enseñar a adoptar
una actitud profesional que produzca satisfacción
al paciente. Se tendrá en cuenta en la educación
el valor de los exámenes paraclínicos y de las
modalidades
de tratamiento,
en especial en
aquellas enfermedades crónicas de tratamiento
costoso.
Resumen y Conclusiones
El objetivo del presente estudio fue realizar
una revisión analítica de la SCCOT, en la conmemoración de su quincuagenario.
Este examen ha sido considerado desde una
amplia perspectiva histórica, social, ecónomica y
ética, involucrando no solo a Colombia, que ha sido
su epicentro, sino la Tierra en la cual vivimos.
Los 50 Años de la Sociedad han transcurrido
en un mundo y una nación convulsionados por la
violencia y por radicales movimientos sociales.
Su nacimiento coincide con el fin de una guerra
mundial devastadora y el comienzo de una era
atómica que se anuncia con la destrucción de
importantes
urbes del oriente por bombas
nucleares.
Siguen 50 años de violencia mundial y
nacional: Vietnam, Corea, Golfo pérsico, Medio
oriente, Yugoeslavia, Rusia para no mencionar
muchas más naciones del exterior, y nuestra guerra
nacional que nace con el bogotazo de 1948 y que
en la actualidad se extiende a toda Colombia.
Este acúmulo de desastres, que además se
acompaña del empobrecimiento y hambruna de
medio mundo, mundo que triplica su población en
esos 50 años, corre paralelo con el esplendor de
Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
grandes descubrimientos científicos, técnicos y
tecnológicos de todo orden que asombran a la
humanidad. La medicina en general y la ortopedia
en particular no escapan a estos portentosos adelantos. El especialista ayudado de su complejo arsenal
de conocimientos y adelantos se subespecializa más
y más hasta alcanzar a dominar todo las áreas del
ser humano. El adelanto técnico sin embargo lo
despersonaliza
alterando también la relación
médico paciente.
Dentro de este telón de fondo, el cuidado de la
salud cambia su sistema de asistencia. La medicina
pasa, de ser privada y exclusiva para una minoría,
a ser socializada y tratar de abarcar toda la población. El médico es movido por fuerzas extrañas a
descender de su estatus y a aceptar condiciones de
terceros. Este cambio se produce con suma lentitud.
Cincuenta años después de establecido el ISS el
especialista de ortopedia de la capital sigue teniendo su centro de trabajo, su oficina, en los estratos
5 y 6 de la ciudad.
A pesar de que el objetivo en estos cambios
sociales es obtener la igualdad de servicio en salud
de toda la comunidad, al cabo de esos 50 años solo
se logra llegar a un cubrimiento del 24 por ciento
de la población, de una población de la cual solo
un 11 por ciento es capaz de auto protegerse.
Las perspectivas para el futuro no son mejores
que las ya vividas. Diversas circunstancias hacen
que el costo de la salud se haga cada vez más alto
e imposible de ser soportado por la sociedad y sus
gobiernos. El problema no solo es nacional sino
que se extiende a las naciones industriales, en las
cuales nació el germen de la socialización médica.
La extrema pobreza de nuestras gentes y
nuestro compromiso social de prestar ayuda al
enfermo y de evitar la enfermedad nos obliga a
seguir adelante en este camino tan incierto. Para
tratar de lograrlo debemos detenemos a pensar,
sentimiento que nunca tenemos tiempo de lograrlo,
de pensar en nuestro futuro.
Pensar en función de Sociedad, para lograr
soluciones de valor, que podamos presentar a las
directivas del país como contribución de nuestro
esfuerzo en tratar de ayudar a la comunidad.
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- Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
51
CONFERENCIA INTERNACIONAL
INFORMATICA, EDUCACION Y SALUD EN
LA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO
FEPAFEM- ACADEMIA NACIONAL DE
MEDICINA - COLCIENCIAS
La Federación Panamericana de Asociaciones de
Facultades (Escuelas) de Medicina, FEPAFEM,
propuso a la Academia Nacional de Medicina y a
COLCIENCIAS la realización de un evento para
tratar temas que son motivo de preocupación
contemporánea. En desarrollo de la alianza
estratégica entre FEPAFEM y la Academia
Nacional de Medicina, se acordó realizar una
Conferencia Internacional titulada Informática,
Educación y Salud en la Sociedad del
Conocimiento, la cual tendrá lugar en la Academia
Nacional de Medicina con los auspicios de
COLCIENCIAS en los días Julio 22 a 24 de 1999.
La Conferencia Internacional cubrirá cinco
temas principales:
1. Sistemas complejos, complejidad y caos en los
organismos biológicos y en la organización social.
2. Educación médica. Sistemas de acreditación.
3. Informática, educación y salud: su impacto en la
ciencia,
la
medicina
y
la
sociedad.
4. La universidad, la educación superior y los
nuevos
métodos
de
comunicación.
La
universalización de la universidad. Educación vs.
capacitación.
5. Ley 100: reforma y crisis de la salud en
Colombia. La medicina en la era de la atención
gerenciada de la salud. Impacto de la reforma de la
seguridad social sobre la medicina como ciencia y
como profesión.
Los temas principales de la Conferencia
Internacional, que aparecen más detallados a
continuación, serán presentados a través de conferencias y páneles, y serán luego discutidos en
Páneles Virtuales en Internet bajo la coordinación
de FEPAFEM.
1) Caos y Complejidad
En los albores del nuevo milenio aparecen los
conceptos de caos y complejidad como
fundamento científico para el estudio y la
comprensión de los organismos biológicos y de la
organización social. Caos y Complejidad se
perfilan como las nuevas ciencias unificadoras que
dominarán la investigación y la discusión
científica en el siglo XXI.
El computador, como el microscopio en las
ciencias biológicas o el telescopio en cosmología,
es el instrumento de investigación en estas nuevas
ciencias que tratan de la dinámica de los sistemas
complejos no lineales.
Los sistemas lineales obedecen a la física
gravitacional y cuántica, y son enteramente predecibles; los no lineales, como el clima o el
organismo viviente, por ejemplo, son de
comportamiento intrincado e impredecible. Así lo
son también los ecosistemas, las entidades
económicas, los embriones en desarrollo y, sobre
todo, el cerebro. Todos son ejemplos de una
complejidad dinámica que desafía el análisis
matemático y la simulación.
La vida, tanto a nivel del funcionamiento de un
organismo individual, como en el nivel de su
organización social y de sus manifestaciones
culturales, es el ejemplo de sistemas complejos de
autoorganización más pertinente para el médico
moderno.
2) Educación médica. Acreditación nacional e
internacional
Colombia enfrenta un preocupante fenómeno de
proliferación desmedida de facultades de medicina
que crea serios problemas de calidad e idoneidad
profesional. La ley 30 de 1992 abrió la posibilidad,
dentro de un mal entendido concepto de
"autonomía universitaria", para que muchas
instituciones de educación postsecundaria iniciaran
52
programas de medicina, prácticamente sin ningún
control de calidad.
ASCOFAME y el Consejo Nacional de
Acreditación desarrollan importantes acciones de
autoevaluación y de acreditación de programas
universitarios de medicina, los cuales deben ser
ampliados e intensificados. Es urgente definir
sistemas de acreditación estrictos, eficaces y de
aplicación inmediata, tanto para las escuelas de
medicina existentes, como para aquellas que se
hallan en proceso de creación.
La World Federation for Medical Education ha
propuesto estándares para la acreditación internacional de Facultades de Medicina, y este tema es
motivo de preocupación en la medida que avanzan
los procesos de integración regional y subregional
en esta época de creciente globalización.
3) Informática
La segunda mitad del siglo XX está marcada por la
revolución tecnológica de la información y las
comunicaciones, por el vertiginoso desarrollo de la
informática, lo cual afecta en forma profunda
nuestra vida diaria, y con ello la estructura, la
actitud y el futuro de la sociedad. En medicina es
particularmente notoria esta revolución y tiene
especial pertinencia, puesto que el ejercicio de la
profesión médica es manejo de información, y un
servicio de salud, en esencia, no es sino un sistema
de información.
La informática, o sea la ciencia y la tecnología del
manejo de la información, con su avance acelerado
presenta para la ciencia biomédica un nuevo y
esplendoroso panorama, que nos lleva a reconocer
que la Segunda Revolución Médica, la de la
biomedicina a la infomedicina, planteada por
Laurence Foss y Kenneth Rothenberg en 1987, con
un significado cibernético biológico-social, es ya
una realidad.
FEPAFEM ha considerado la informática desde un
punto de vista metafísico, en términos de una
nueva epistemología y una nueva pedagogía, y
desde hace años impulsa la incorporación de la
informática como elemento prioritario en los
programas educativos de las facultades de
medicina y en la práctica médica.
Un desarrollo de especial valor para la educa-ción
y la práctica médicas es el establecimiento de
bibliotecas virtuales.
Otro desarrollo de importante práctica es la
simulación cibernética como método de
enseñanza.
4) La Universidad en la época posmoderna. La
universalización de la educación superior
La informática tiene especial pertinencia en la
moderna educación universitaria, especialmente en
los programas de educación a distancia. Las
aplicaciones de la informática a través de
telemedicina y teleeducación representan un nuevo
horizonte, el de la "universalización de la
universidad". FEPAFEM, desde su oficina central
de Caracas, ha desarrollado un proyecto de
telemedicina para los servicios de salud en el área
amazónica.
Por otra parte, como fue discutido en la pasada
International Conference on the Unity of Sciences
(ICUS) celebrada en Washington en noviembre de
1997, se ha defendido el valor de la universidad
tradicional en la sociedad moderna, confrontada a
la proliferación de programas de capacitación en
toda clase de instituciones de educación
postsecundaria, cobijadas en Colombia bajo el
término genérico de educación superior. Ello
significa la discusión en cuanto a la diferencia que
debe existir entre educación universitaria, o sea la
que se imparte en las grandes universidades
dedicadas a la investigación, y capacitación para
tareas y oficios en las corporaciones y entidades
que expenden bienes y servicios.
El desarrollo interdisciplinario de la atención
médica en un contexto socioeconómico, ha llevado
a la creación de centros médicos universitarios
que, en algunos casos, se convierten en verdaderas
"universidades de la salud".
5) Ley 100: reforma y crisis de la salud en
Colombia
Colombia sufre hoy el impacto de la Ley 100 de
diciembre 23 de 1993 que reformó los sistemas de
seguridad social y de atención de la salud. Los
principios en que se fundamenta la Ley 100 son
53
buenos porque corresponden a una concepción
moderna de justicia y seguridad social integral. El
modelo se orienta a promover calidad y economía
en un sistema de administración eficiente, bajo la
hipótesis de la competencia regulada. Sin
embargo, su implementación exhibe grandes fallas
y ha resultado en una crisis de enormes
proporciones, sin antecedente en la historia del
país. Paradójicamente, la reforma ha llevado al
consumo de los nuevos y cuantiosos recursos por
un costoso meca-nismo de intermediación y por
utilidades corpora-tivas, lo cual se tradujo en la
quiebra de las insti-tuciones que prestan los
servicios, especialmente de los hospitales públicos.
Así mismo, la ejecución de la reforma, al crear
serios peligros en cuanto a calidad, en última
instancia viene a ser una reconceptualización de la
moral social.
La Conferencia Internacional se publicará en una
Memoria (impresas y en CD-ROM). La
publicación es responsabilidad de FEPAFEM.
Con posterioridad a la Conferencia, FEPAFEM
coordinará Páneles Virtuales para el desarrollo de
una discusión interactiva por Internet, aprovechando las facilidades de FEPANET, la red de
FEPAFEM y las facultades de medicina del
continente.
La reforma desplaza el imperativo hipocrático por
una teoría económica que somete el acto médico a
la infraestructura de la industria y al poder del
mercadeo. Al tiempo que la reforma abre
oportunidades, también significa potenciales perjuicios a la sociedad, los cuales ya son dramáticamente evidentes en medio de la honda crisis que
afecta al sector de la salud. Una preocupación de
fondo es la del efecto que tiene la reforma sobre el
profesionalismo médico y los aspectos científicos
de la medicina, que son elementos insustituibles
para asegurar la calidad de la atención.
Conferencia Internacional
La Conferencia, que es un evento de carácter
cerrado, con participación y asistencia por invitación, se celebrará en el Auditorio César Augusto
Pantoja de la Academia Nacional de Medicina de
Colombia. Los conferencistas, panelistas y
asistentes, han sido seleccionados en forma
conjunta por FEPAFEM, la Academia Nacional de
Medicina y COLCIENCIAS. Los asistentes serán
alojados en el Hotel Howard Johnson, Calle 71 A
No. 5-47, ubicado a corta distancia de la sede de la
Academia. Durante los días 22 y 23 de julio se
servirá almuerzo a los participantes.
El programa de la Conferencia comprende
Conferencias magistrales y Páneles coordinados
por un experto en la materia respectiva. Todas las
presentaciones y discusiones serán grabadas.
Habrá traducción simultánea (español e inglés).
54
Indicaciones a los Autores
l. La revista Medicina, órgano oficial de la Academia Nacional de
Medicina de Colombia, publica artículos de toda especialidad
previa aprobación del Comité Editorial.
2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a la revista. Su
reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del
editor y dar crédito a la publicación original.
3. Los trabajos deben ser entregados a la revista, sede de la Academia, Bogotá, Colombia, en un original en papel blanco tamaño
carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a
doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4 cm, y un
disquete en programa word 4.0 o posterior.
4. Cada componente del trabaj o debe iniciarse en una nueva página
de acuerdo con la siguiente secuencia: Página del título, resumen
y palabras claves; texto; resumen en inglés (summary) si es el
caso, agradecimientos, bibliografía, tablas (cada tabla en página
separada con su título y notas) y leyendas para las figuras.
5. En la primera página se incluye el título, corto y que refleje el
contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores
con los respectivos títulos académicos y el nombre de la
institución a la cual pertenecen.
6. El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciar los
propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos
básicos, los hallazgos principales y las conclusiones.
A continuación del resumen deben suministrarse entre 3 y 10
palabras claves o frases cortas que servirán para elaborar el indice
anual de materias.
7. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados
y discusión: las abreviaturas deben explicarse y su uso, limitarse.
8. El resumen en inglés (summary), debe contener los mismos
puntos del resumen original.
9. La bibliografía se numera de acuerdo con el orden de aparición
de las citas en el texto y se escribe a doble espacio.
a) En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre del autor
y sus colaboradores (si son más de cinco puede escribirse,
después de los tres primeros, el al. o"y coL"); título completo
del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del
Index Medieus; año de publicación; volumen; páginas inicial
yfmal.
b) En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos los autores;
título del libro; edición; ciudad; casa editora; año, páginas
inicial y fmal.
c) En caso de capítulos de libros: Apellidos e iniciales de los
autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del
libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año;
páginas inicial y fmal.
d) En todo caso debe procurarse que la bibliografla incluya el
mayor número posible de citas de autores colombianos, tanto
si sus publicaciones han aparecido en el extranjero como si
están en las páginas de revistas nacionales. La omisión de
este requisito puede causar el rechazo del artículo.
10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar
numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición.
El título correspondiente debe estar en la parte superior de la
hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades
deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
Las fotograflas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se
enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben
en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se debe indicar la coloración y el aumento utilizados.
Si son fotografías deben tener nitidez y contraste suficientes
para lograr una buena reproducción. Las fotografías en color
se envían en transparencias de 35 mm. En el marco se escribe
el número de orden y la fecha en borde superior derecho que
indique la posición correcta.
Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina
blanca o papel vegetal con tinta china, identificados con su
número de orden en la parte inferior.
Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere
el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación
original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben
ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso
escrito para utilizarlas.
El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número
de figuras y tablas.
11. El Comité Editorial seleccionará como principal de cada número
aquel trabajo que merezca destacarse por su calidad y su
importancia.
12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen
una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en
un campo específico de la medicina.
13. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir
uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe
constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión.
Su extensión no debe ser mayor de 12 páginas a doble espacio
y se acepta un máximo de 5 ilustraciones. El resumeñ en inglés
debe colocarse al final.
14. Las cartas al editor son comentarios sobre algún material
previamente publicado por la revista, u opiniones personales
que se consideren de interés inmediato para la especialidad; en
este caso la comunicación debe llevar un título. Su extensión
no puede ser mayor de 4 páginas a doble espacio y no se acepta
más de una ilustración.
15. La revista publica también trabajos sobre Historia de la
Medicina, otros temas culturales y piezas literarias, a juicio de
la Comisión Editorial. Deben presentarse con las mismas
características
de presentación
impresa, en disquete y de
ilustraciones que se dan para los trabajos científicos.
16. La revista no asume responsablidad
los autores.
17. Para citas bibliográficas
(Ac. Col).
por las ideas expuestas por
la abreviatura de la revista será: Medie
Revista Medicina - Vol. 21 No. 1 (49). Marzo 1999
Miembros de la Academia Nacional de Medicina de
Colombia
Lista de Académicos por orden de Antigüedad
Miembros Honorarios
Residentes en Bogotá
Juan Di Doménico
Ernesto Andrade Valderrama
Manuel EIkin Patarroyo
Mario Negret López
Pablo Gómez Martínez
Mario Camacho Pinto
Alfonso VargasRubiano
Egon Lichtenberger
Jorge García Gómez
Fernando Tamayo Ogliastri
Francisco Kerdel Vegas
Pelayo Correa
Eduardo Gaitán Marulanda
Donato Alarcón Segovia
Zoilo Cuéllar-Montoya
Guillermo Sánchez Medina
Joaquín Silva Silva
Jorge Maldonado Avendaño
Gustavo Cristo Saldivia
Alfonso Latiff Conde
Alberto Amarís Mora
Hugo A. Sotomayor Tribín
Germán Peña Quiñones
Jaime Herrera Pontón
Herman Esguerra Villamizar
Jaime Emilio Wiesner Durán
Ricardo Salazar López
José D. Cardona Arias
Miembros
Miembros de Número
Correspondientes
Residentes en Bogotá
Residentes fuera de Bogotá
Hernando Groot Liévano
Hugo Calderón Villar
Jorge Cavelier Gaviria
David Bersh Escobar
Hemando Ordóñez
Antonio D' Alessandro
Fernando Serpa Flórez
Gustavo Román Campos
Alberto Albornoz-Plata
' Mal agón Castro
M"lem b ro De N'umero
Gilberto Angel Mejía .
V:alentín
Miembros Honorarios
Alfonso Tribín Piedrahíta
Residentes fuera de Bogotá Alvaro Moncayo Medina
por Ley 02 de 1979
Adolfo De Francisco Zea
Fernando Torres Restrepo
Andr~s De Franc~scoSerpa
los ,Exrninistros
Gilberto Rueda Pérez
Jaime Gómez González
Gabnel Carrasquilla
Alejandro Jiménez Arango
Alberto Vejarano Laverde
Roberto Serpa Flórez
Alfonso Ocampo Londoño
José Félix Patiño Restrepo* Alberto Duarte Contreras
Miembros
Antonio Ordóñez Plaja
Alvaro Rodríguez González Guillermo López Escobar
Correspondientes
José María SaIazar Buchelli Jorge Segura Vargas
Isaías Arenas Buenahora
Extranjeros
Alfonso Jaramillo Salazar
Gonzalo Luque Forero
Gustavo Pradilla Ardila
Rafael Camerini Dávalos
Jaime Arias Ramírez
Ernesto Bustamante Zuleta Germán Gamarra Hernández George M. Halpern
César Esmeral Barrios
Sigfrido Demner Tepper
Humberto Aristizábal Giraldo Juan José Gagliardino
Alonso Gómez Duque
Alberto Escallón Azcuénaga
José María Paganini
Augusto Galán Sarmiento
Hernando Forero Caballero
Miembros
Jorge Yunis
María Teresa Forero de Saade Juan Mendoza-Vega
Correspondientes
Santiago Pavlosky
José Mora Rubio
Residentes en Bogotá
Víctor A. Politano
Miembros Honorarios
Enrique Núñez OJarte
Humberto Rosselli Quijano Daniel Jácome-Roca
Residentes fuera de Bogotá Efraím Otero-Ruiz*
Antonio Ucrós Cuéllar
Alejandro Villalobos F.
Gabriel Velásquez Palau
Alejandro Posada Fonseca
Roberto Liévano Perdomo
Francisco José Mardones
KolffWilbem
Jaime Quintero Esguerra
José María Silva Gómez
José Botella Llusia
Charles M. Poser
Ricardo Rueda González
Artur~ Morillo Quiñones
Hipólito Durán Sacristán
Jacques Ruffie
Mario Sánchez Medina
EuseblOJosé Cadena Puyana Adolfo Firpo Betancourt
Charles Merieux
Gabriel Toro González
Eduardo García Vargas
Joaquín Salcedo Aldrete
Jan Waldestrom
Roberto Vergara Támara
Luis Miguel Camacho Samper Julio Ceitlin
David Baltimore
Rafael De Zubiría Gómez* S~omón Hakim Dow
Robert H. GifIord
Walter Gilbert
Roso Alfredo Cala Hederich Vicente González
R lando Calde ó y, las
Roger Guillermin
Fernando Sánchez Torres
Carlos Alberto Tafurt
NO
r n e co
Gobind Khorana
Tito Tulio Roa Roa
Francisco Javier Leal Quevedo orman I. Maldonado
Broce Merrifield
Miguel Trías Fargas
Bernardo TIrado-Plata
Jorge Cervantes
George H. Humpbreys
Galo Llinás Celedón
Enrique Constantin Jiménez Pablo.A. Pulido M.
Eduardo Arciniegas
Gustavo Malagón Londoño Francisco Javier Henao Pérez Marvm José López
Rodolfo Llinás Riascos
Alvaro Caro Mendoza
Ernesto Cantini Ardila
Miembros Asociados
Bernard Lown
Carlos De Vivero Amador
Ernesto Andrade Pérez
Eugenia Guzmán Cervantes
YuriBelenkov
Alfredo Jácome-Roca
Alvaro Villar Gaviria
Felipe GuhI
Evgueni Chazov
Alberto Hernández Sáenz
Jaime Alvarado Bestene
Alvaro Muñoz
Edmond José Yunis
Jaime Escobar Triana
Eduardo De Zubiría C.
Margaret Ordóñez de Danies
Antonio Fernández de Molina Carlos Rey León
Hemando Matiz Camacho
Inés Durana Samper
James C. Stanley
Roberto de Zubiría C.
Alvaro Rodríguez Gama
Enrique Moreno González
Roberto Jaramillo Uricoechea Hemando Abaúnza Orjuela Ana Cecilia Arboleda Angulo
Luis N. Ferreira
Gonzalo López Escobar
Jaime Campos Garrido
Carlos A. León Saltos
José Arturo Quijano Gómez Eduardo Alvarez Peñalosa
• TJ.ellen por Ley 02f79 derecho al título de Miembro Honorario
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999
Capítulos de la Academia Nacional de Medicina
Capítulo del Atlántico
Eduardo Acosta Bendek
Gabriel Acosta Bendek
Guillermo Acosta Ossio
Carlos A. Barrera Guarín
Rafael Bermúdez Bolaños
José Ignacio Casas S.
Jaime Castro Blanco
Luis José Escaf Jaraba
Humberto Espinosa Taboada
Hugo Flórez Moreno
Carlos Hernández Cassis
Carlos A. López Pinto
José María Gari
Fuad Muvdi Chahin
Ramiro París Burgos
Fuad José Rumié F.
Daniel Valiente Cabeza
Fernando Vásquez Ojeda
Mario Zurek Mesa
Carlos Eduardo Cepeda G.
Eduardo De León Caicedo
Fernando Espinosa Tovar
Josué Gómez Arbeláez
Angela González de Rivera
Hernando González Murcia
Eduardo Kairuz Kairuz
Jesús María Lozano Rondón
Jorge Enrique Lozano B.
Julio Alfredo Lozano G.
Ramiro Lozano Neira
José Gregorio Mesa Azuero
Gustavo Montealegre Lynet
Alvaro Niño Espinosa
Hernando Olaya Avila
Anastasio Pinilla Carvajal
José Vicente Rengifo M.
Jairo Sánchez Torres
Luis Eduardo Vargas Rocha
María Cristina Cardona de M.
Humberto Dunoyer E.
Alberto Franco Vélez
Alvaro Gómez Iza
Carlos Alberto Isaza
Alfonso Jaramillo
Luis Alberto Marín Gómez
José Antonio Márquez
Ricardo Mejía Isaza
Juan Carlos Mesa E.
Alberto Orduz Suárez
Carlos A. Orrego Gómez
Alvaro Ossa Henao
Rodrigo Posada Trujillo
Eduardo Ramírez Vallejo
Luis Fernando Restrepo A.
Fabio Salazar Jaramillo
Julio E. Sánchez Arbeláez
Mario Mejía Díaz
Ehumir Téllez Martínez
Manuel José,Palau Castaño Emmanuel Tirado-Plata
Capítulo del Huila
Oscar Antomo_ParadaP.
Alberto Villarreal AIjona
Capítulo de Santander
Antonio Acevedo Angel
Carlos Iván Penaranda Gómez Abel Villegas Botero
Pedro León Peñaranda Lozano
Roberto Serpa Flórez
Héctor Alonso Suárez
r
Cé
Al
Q
José
Manuel Pinzón Rojas
Capítulo de Nariño
Carlos Cortés Caballero
Ju 10 sar varez.
Juan Agustín Ramírez C.
Wladimiro Alvarez H.
Germán Duarte Hernández
Luis Alberto Amaya Vargas Pablo Emilio Ramírez C.
Gustavo Camargo Vega
Jaime Forero Gómez
E~gar Arboleda Correa
Fidoly Rangel Rozo
Andrés Díaz del Castillo G.
Germán Gamarra H.
Jaune F. Azuero Borrero
Rafael Darío R Ión Duarte Jaime Eraso López
Hernando García Gómez
Nelson Alberto Castro T.
l?
.
Luis Adalberto Eraso Muñoz
Gerardo González Vesga
Antonio María Cortés Segura Edgar Sa g~ Vl11amlZ~.
Gonzalo Ricardo Guzmán M.
Gustavo Pradilla Ardila
Ricardo Cortés Gómez
Fernand~ SIlva Carradim
Jorge
Eduardo Hidalgo A.
Elio Orduz Cubillos
Oscar Luis Fernández
Jorge Unbe ~ald~rón
Ulpiano
de Jesús Hinestrosa
Edmond Saabi S.
Dorian Gutiérrez Liftch
Hernando Vl11amlZarFlórez
Luis Eduardo Martínez S.
Luis Ernesto Téllez Mosquera Germán Liévano Rodríguez
Jesús Alfonso Rebolledo M.
Capítulo de Risaralda
Myriam Serrano Arenas
Hernando Liévano P.
Rafael P.Alarcón Velandia Gerardo Luna Salazar
Jorge Leopoldo Peña Martínez Ricardo Liévano Perdomo
Luis Carlos Moncayo N.
Jorge Luis Aldana
Arnulfo Rodríguez Cornejo Camilo Perdomo Perdomo
Néstor Eduardo Moncayo
Armando
Arciniegas
R.
Hernando Piedrahíta
Alvaro Fernando Sanzón G.
Alvaro Ardila Otero
Capítulo del Tolima
Luis Augusto Puentes M.
Eduardo Trujillo Eraso
Héctor Arteaga Pacheco
Jorge Arbeláez Jiménez
Miguel Javier Rivera
Fabio David Urbano Buchelli
Edgar Beltrán Salazar
Raúl Darío Rodríguez A.
YesidArciniegas Arango
Rafael Villota Villota
Jaime Humberto Trujillo B. Jaime Botero Mejía
Teófilo Bajaire Villa
Ricardo Armando Zarama
Juliana Buitrago Jaramillo
Roberto Bonnet Salazar
Fravio Vargas Tovar
César G. Arroyo Eraso
Revista Medicina·
Capítulo de Norte de
Santander
Joaquín Abello Pefiaranda
Germán Alvarez Entrena
José Antonio Assaf Elcure
Musa Brahim Sus
Carlos Castro Lobo
José Eustorgio Colmenares
Alvaro Contreras Ochoa
Gregorio Coronel Becerra
Julio Coronel Becerra
Germán Durán Avendaiio
Rafael Fandiño Prada
Use Hartman de Yáñez
Mario Izquierdo Sandoval
Ciro Jorado Guerrero
Luis Fernando Luzardo M.
Vol. 21 No. 2 (50) • Julio 1999
Academias Regionales
Mario Orozco Hoyos
Alberto Zabaleta Lombana
ACADEMIADEMEDICINA Carlos Lerma Agudelo
Jorge Raad Aljure
Humberto Martínez Urre
Hemando Taylor Enríquez
DEMEDELLIN
Norman Ramírez Yusti
Mario Melguizo Bermúdez Hemando Taboada Támara
Mario Mendoza Orozco
Darío Monroy Acosta
Jorge Vargas Gonima
Miembros Honorarios
SamuelVillegasEstrada
Jorge Avila Martínez
Alejandro Morales Vélez
Juan C. Aguilar A.
Darío Morón Díaz
Horacio Villegas Villegas
Rodrigo Angel Mejfa
Luis Carlos Ochoa Ochoa
Vilma Piedrahíta de Mejía
Ricardo Segovia Brid
Oriol Arango Mejía
Marco A. Ramírez Zuleta
Carlos Cruz Echeverrfa
Miembros
Luis Germán Arbeláez M.
Correspondientes
Gonzalo Restrepo Arango
Emilio Juan Bechara
Gustavo Calle Uribe
Daniel Valiente Cabeza
Gabriel Arce Londoño
Luis Alberto Correa Cadavid Marcos Restrepo Isaza
Jaime Ambrad Bechara
Angela María Botero Botero
Horacio Suárez Correa
Jorge Delgado Giraldo
Edilberto de La Espriella F. Eduardo Buitrago García
Hugo Trujillo Soto
Oscar Duque Hemández
Carlos Santiago Uribe Uribe Aníbal E. Pema Maceo
José Miguel Cárdenas Muñoz
Gustavo Isaza Mejía
Alvaro Ramos Olier
Gilberto Echeverry Mejía
Guillermo Latorre Restrepo J. Iván Vargas Gómez
Octavio Garcfa Isaza
Antonio Soto Yances
Juan Pedro Velásquez P.
Antonio Lopera Montaño
Ramiro Tenorio Tuirán
Ramiro Vélez Ochoa
Darío Gómez Gómez
José Hemán López Toro
Hernando Vélez Rojas
Aldemar Gómez Aguirre
Lucfa Máfquez de Gómez
ACADEMIA DE MEDICINA Francisco González López
Benjamín Mejía Calad
ACADEMIA DE MEDICINA
DE CALDAS
Octavio Henao Castaño
Alberto Mesa Vallejo
DE CARTAGENA
Gustavo Isaza Mejía
Darío Mesa Upegui
Moisés Pianeta Muñoz
Miembros Fundadores
Armando Llano Sierra
Iván Molina Vélez
Guillermo Pérez Sotomayor
de Número
Felipe Marulanda Mejía
Samuel Muñoz Duque
Antonio Luis Baena Sayas
Aquileo Asmar Orozco
Eduardo Mejía Rojas
Alfredo Naranjo Villegas
Guillermo de Los Ríos G.
Ernesto Gutiérrez Arango
Gastón Méndez T.
Gonzalo Pérez Montoya
Hemán Pérez Restrepo
Hemando Castellón García Jesús Montes Sáenz
Dora Inés Molina de S.
Arturo Pineda Giraldo
Francisco Haydar Ordage
Gonzalo Ríos Naranjo
Bernardo Ocampo Trujillo
Gerardo Saffon Buitrago
Colombia Quintero de P.
Hemando Posada González Rafael Alvear Teherán
Andrés Alvear Teherán
Jaime Villegas Velásquez
Oswaldo Restrepo García
Tomás Quevedo Gómez
Heinrich Seidel Villegas
Antonio Ramírez González Andrés Guillermo Tarra G.
Antonio Ambrad D.
Miembros de Número
Ramiro Sierra Pérez
Angela Restrepo Moreno
Nayid Ambrad Domínguez
Oscar Acebedo Ferrer
Manuel Vanegas Gallo
Iván Restrepo Gómez
Roberto Ambrad D.
Hemando Alzate López
JaiToVillegas Mejía
Alberto Robledo Clavijo
Jaime Barrios Amaya
Cecilia Correa de Ramírez
Mario Robledo Villegas
Carlos Barrios Angulo
Antonio Duque Quintero
ACADEMIA DE MEDICINA
Pedro Turo Celis
Benjamín Blanco Martínez
Gerardo Echeverry García
DEL VALLE DEL CAUCA
Ignacio Vélez Escobar
Boris Calvo del Río
Enrique Giraldo Botero
Carlos Alberto Acevedo
Luis Caraballo Gracia
Jahir Giraldo González
Miembros de Número
Fortunato Aljure
Santiago E. Acebedo A.
Hernando Espinosa París
Iván Giraldo Londoño
Gilberto Angel
Carlos Arturo Aguirre M.
Oscar Ayala
Jaime Fandiño Franki
Heriberto Gómez Sierra
Roberto Guerrero Figueroa Evelio Gómez Mejfa
Pablo Barreto
Tiberio Alvarez Echeverri
Aquiles González Di F.
Javier Guzmán Mejfa
Eliseo Cuadrado
Humberto Aristizábal G.
Miguel Ghisays Ganem
Zamarino Jaramillo Gallego Fernando del Corral
Víctor Bedoya Muñoz
Alberto Betancourt Arango Apolinar Hoyos Fortich
Oscar Jaramillo Robledo
Servio Tulio Erazo
Jaime Botero Uribe
Juan Burgos Arteaga
Aurelio López Burbano
Oscar Gutiérrez
Guillermo López Guarnizo NeyGuzmán
Germán Campuzano Amaya Elías Macfa Santoya
Hemán López Ramírez
J. Mario Castrillón Montoya Adolfo Pareja Jiménez
Jorge Lega
Claudio Pérez Santana
Jaime Márquez Arango
Darío Córdoba Palacio
Antonio Montoya
Pedro Pérez Rosales
Rafael Marulanda Villegas
Ramón Córdoba Palacio
SauloMuñoz
Giovanni Garcfa Martínez
Uriel Mathieu Fortich
Darío Mejía Gutiérrez
Marco A. Reyes
Fernando Gartner Posada
Armando Vemaza
Raúl Vargas Moreno
Orlando Mejía Rivera
Iván Jiménez Guzmán
VladimirZaninovic
Guillermo Valencia Abdala Gabriel Ocampo Londoño
Revista Medicina - Vol. 21 No. 2 (50) - Julio 1999