® Imprima y envíe por fax el formulario de inscripción completo de la página 3 al 1-855-398-7634. Formulario de inscripción para Free Trial Plus ¡Pruebe ALPROLIX® [Factor IX de coagulación (recombinante), proteína de fusión Fc] gratis por 30 días! Es posible que los pacientes sean elegibles para probar ALPROLIX de forma gratuita por 30 días.* Los pacientes pueden seguir recibiendo el producto de forma gratuita por un total de hasta 1 año si su seguro médico no cubre ALPROLIX. Instrucciones para los pacientes Si es elegible, debe hacer lo siguiente para probar ALPROLIX de forma gratuita: Página 2: Lea detenidamente la Autorización para compartir información médica de la Ley de Transportabilidad Y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), la Autorización de servicios al paciente y la Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo opcional. Esta información está asociada con las Secciones A , B y C del formulario de inscripción. Página 3: Firme las áreas resaltadas en amarillo en las Secciones A y B . Puede firmar a través de una firma electrónica o puede imprimir el documento y firmarlo. Complete las Secciones C (si lo desea), D y E , luego imprima el formulario. Si ALPROLIX es adecuado para usted, haga que su proveedor de atención médica complete las Secciones F y G , firme el área resaltada en amarillo en la Sección H , y envíe por fax el formulario completo al 1-855-398-7634. Asegúrese de completar todas las secciones del formulario; la información incompleta podría retrasar el comienzo del tratamiento. Lo que debe esperar a continuación: Un coordinador de MyALPROLIX™ se comunicará con usted y su proveedor de atención médica para confirmar la cobertura de seguro de salud y los detalles de la entrega. Tenga en cuenta lo siguiente: es posible que esta llamada se haga desde un número telefónico que no le resulte familiar. Su prueba gratuita de 30 días de ALPROLIX se enviará directamente a su casa. La primera infusión de ALPROLIX se debe realizar bajo la supervisión de un proveedor de atención médica. Instrucciones para proveedores de atención médica Para obtener una prueba gratuita de ALPROLIX para su paciente haga lo siguiente: Página 2: Asegúrese que el paciente haya revisado la Autorización para compartir información médica de la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), la Autorización de servicios al paciente y la Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo opcional. Esta información está asociada con las Secciones A , B y C del formulario de inscripción. Página 3: Asegúrese de que el paciente firmó las áreas resaltadas en amarillo en las Secciones A y B a través de una firma electrónica o de una firma por escrito y de que completó las Secciones C (si el paciente elije aceptar), D y E . Complete las Secciones F y G y firme el área resaltada en amarillo en la Sección H . Envíe por fax el formulario completo y copias del frente y del dorso de la tarjeta de seguro médico del paciente al 1-855-398-7634. Lo que debe esperar a continuación: Un coordinador de MyALPROLIX se comunicará con usted y su paciente para confirmar la cobertura de seguro médico y los detalles de la entrega. Tenga en cuenta lo siguiente: es posible que esta llamada se haga desde un número telefónico que no le resulte familiar. La prueba gratuita de 30 días de ALPROLIX se enviará directamente a la casa del paciente. Asegúrese de completar todas las secciones del formulario; la información incompleta podría retrasar el comienzo del tratamiento. *Los pacientes solo pueden participar en este programa si no probaron ALPROLIX anteriormente. Aplican otras restricciones. Consulte los Términos y Condiciones en la página 4. Consulte las indicaciones completas y la Información importante sobre seguridad en la página 4 y la Información de prescripción completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com. Llame al 1-855-MyALPROLIX (692-5776) de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este, para © 2016 Biogen. Todos los derechos reservados. FIX-US-0528 v3 04/16 1 hablar con un coordinador de MyALPROLIX. ? ® A Autorización para compartir información médica de la HIPAA Mediante mi firma en la presente Autorización, autorizo a mi proveedor de atención médica, mi compañía de seguro médico y mis proveedores de farmacia u otros proveedores de atención médica institucionales a divulgar a Biogen y a las compañías que trabajan con Biogen (colectivamente, “Biogen”), información médica relativa a mi afección médica, tratamiento y cobertura de seguro necesaria con el objetivo de que me preste diferentes servicios, por ejemplo, apoyo en línea, servicios de reembolso y financieros. También autorizo la divulgación de mi información médica a las personas específicas que he designado a continuación. Una vez que mi información médica se haya divulgado a Biogen y/o a dichas otras personas, comprendo que posiblemente dejará de estar protegida por las leyes de privacidad federales. Sin embargo, Biogen acuerda proteger mi información médica al utilizarla y divulgarla únicamente con los fines autorizados en la presente Autorización o según lo exijan las leyes o regulaciones. Comprendo que mi proveedor de farmacia puede recibir una remuneración de Biogen a cambio de la información médica o por los servicios de apoyo terapéutico prestados a mi persona. Comprendo que puedo negarme a firmar la presente Autorización. Comprendo además que mi tratamiento (incluido el tratamiento con un producto de Biogen), el pago por mi tratamiento, la inscripción en el seguro o la elegibilidad para recibir beneficios de seguro no están condicionados a que yo acepte firmar la presente Autorización. Puedo cancelar la presente Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle Park, NC 27709 o visitando biogen.com/privacy. La cancelación de la presente Autorización dará por finalizado mi consentimiento para nuevas divulgaciones de mi información médica a Biogen y la recepción de servicios de apoyo terapéutico prestados a mi persona por parte de Biogen después de que Biogen reciba mi carta, pero no afectará la capacidad de mis proveedores de atención médica ni la de Biogen de usar y divulgar información médica que haya sido divulgada o recibida antes de la recepción de mi carta. La cancelación de la presente Autorización no afectará mi capacidad para recibir tratamiento, el pago por el tratamiento ni mi elegibilidad para el seguro médico. La presente Autorización vence a los diez (10) años a partir del día en que se la entrega según lo indica la fecha ubicada a la derecha, salvo que se cancele según lo especificado anteriormente. Comprendo que puedo recibir una copia de la Autorización firmada si la solicito. Firme en el espacio incluido en la Sección A en la página siguiente. B Autorización de servicios al paciente Autorizo a Biogen a prestarme diferentes servicios de apoyo terapéutico, incluidos, entre otros, apoyo en línea, servicios de ayuda económica, servicios de reembolso y servicios de adhesión y constancia terapéuticas, así como cualquier información o materiales relacionados con tales servicios. También autorizo a Biogen a comunicarse conmigo para preguntarme sobre mi experiencia con los productos, los servicios y los programas que ofrece o patrocina Biogen, o para preguntarme mis opiniones acerca de estos. Comprendo y acepto que Biogen podrá utilizar cualquier información que yo proporcione a modo de ayuda en el desarrollo de nuevos productos, servicios y programas. Comprendo y acepto que Biogen puede comunicarse conmigo acerca de tales servicios e información por correo, correo electrónico, llamada telefónica, fax, mensaje de texto (incluidas las llamadas automáticas y pregrabadas) u otros medios a los números de teléfono, direcciones de correo y correo electrónico que proporcioné. También autorizo a Biogen a utilizar mi información médica en relación con los servicios, lo cual incluye, sin limitación, compartir tal información con mi proveedor de atención médica, proveedor de seguro o farmacia. Comprendo que puedo negarme a firmar la presente Autorización y elegir no recibir información o servicios de Biogen. Comprendo además que mi tratamiento (incluido el tratamiento con un producto de Biogen), el pago por mi tratamiento, la inscripción en el seguro o la elegibilidad para recibir beneficios de seguro no están condicionados a que yo acepte firmar la presente Autorización. Puedo cancelar la presente Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle Park, NC 27709 o visitando biogen.com/privacy. Firme en el espacio incluido en la Sección B en la página siguiente. C Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo (opcional) MyALPROLIX™ desea enviarle información adicional acerca de ALPROLIX y programas de ayuda económica. Debe tener trece (13) años de edad o más para poder inscribirse. Si tiene entre 13 y 18 años de edad, debe obtener el permiso de su padre/madre o tutor de antes de proporcionar información sobre su salud personal. No venderemos ni transferiremos con fines de mercadeo, sin su permiso expreso, sus datos personales a terceros no relacionados. También podemos compartir dichos datos personales con autoridades reguladoras, según sea necesario, o ponernos en contacto con usted para llevar a cabo estudios de mercado. Autorizo a Biogen, y a las empresas que trabajan con Biogen, a ponerse en contacto conmigo por correo, correo electrónico y/o teléfono, incluyendo llamadas y mensajes de texto realizados con un sistema automático de llamadas telefónicas o una voz pregrabada al número o números de teléfono que proporcioné para ofrecerme la información solicitada y demás información relacionada y servicios o programas que Biogen ofrece o patrocina, u otros temas de interés. Entiendo que no estoy obligado a proporcionar este consentimiento como condición para la compra de cualquier propiedad, bienes o servicios de Biogen. Para obtener más información acerca de cómo se utiliza su información personal o si decide que ya no desea recibir información acerca de los productos y servicios de Biogen, visite biogen.com/privacy. Marque la casilla incluida en la Sección C en la página siguiente si decide aceptar. Consulte las indicaciones completas y la Información importante sobre seguridad en la página 4 y la Información de prescripción completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com. © 2016 Biogen. Todos los derechos reservados. FIX-US-0528 v3 04/16 2 ® ! Formulario de inscripción para Free Trial Plus ASEGÚRESE DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN SU TOTALIDAD Y DE FIRMAR LAS ÁREAS RESALTADAS PARA ASEGURAR QUE SU SOLICITUD SE PROCESE DE MANERA OPORTUNA. Imprimir y enviar por fax el formulario de inscripción completo al 1-855-398-7634. SECCIONES A–E: INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE A Autorización para compartir información médica de la HIPAA B Autorización de servicios al paciente C Aceptación de mercadeo X ___________________________________________________________________________________________________________ ________________________ Firma del paciente Fecha ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Persona designada (nombre en letra de imprenta) _____________ Fecha ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Relación He leído y comprendo la “Autorización de servicios al paciente” y por la presente acepto los términos establecidos en la presente Autorización, incluidas la recepción de los servicios de apoyo descritos y la divulgación de mi información médica en relación con dichos servicios: X __________________________________________________________________________________________________________ Firma del paciente ________________________ Fecha __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma del padre/de la madre o del tutor (para pacientes menores de 18 años) _____________ Fecha He leído y comprendo la “Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo” y por este medio acepto recibir información de Biogen (opcional). Estado actual de la terapia q Mujer ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre Apellido ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección Información del paciente _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma del padre/de la madre o del tutor (para pacientes menores de 18 años) Además, autorizo la divulgación de mi información médica a la siguiente persona designada (opcional): q Hombre D INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE He leído y comprendo la “Autorización para compartir información médica de la HIPAA” y estoy de acuerdo con los términos: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección de correo electrónico ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono particular q Se puede dejar un mensaje ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono celular q Se puede dejar un mensaje Método de contacto preferido: q Correo electrónico q Particular q Celular Mejor horario para comunicarse conmigo: q Mañana q Tarde q Noche ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA Núm. de Seguro Social _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Probó ALPROLIX anteriormente? q Sí q No Proveedor del factor (dónde obtuvo el factor) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono (opcional) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal E Información sobre el beneficio del seguro ➤ Adjunte copias de ambos lados de la(s) tarjeta(s) del seguro del paciente. q Marque si no tiene seguro ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Seguro primario Información del gerente de beneficios de farmacia (si corresponde) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ N.º de póliza N.º de grupo ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre Número de teléfono ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono de la compañía de seguro ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N.º de identificación bancaria (BIN) de la receta N .º de control de proceso (PCN) de la receta ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre completo del titular de la póliza Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N.º de grupo de la receta N.º de identificación SECCIONES F–H: INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA E INFORMACIÓN DE RECETA DE PRUEBA DE ALPROLIX F ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre Apellido Información del proveedor de atención médica G Receta de prueba gratuita de 30 días de ALPROLIX H Autorización de la persona que extiende la receta ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N.º de identificación de N.º de identificación impositiva N.º de DA proveedor nacional (NPI) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N.º de licencia estatal N.º de Administración de Cumplimiento de Leyes sobre las Drogas (Drug Enforcement Administration, DEA) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección de correo electrónico ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono Fax ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Afiliación a clínicas/hospitales Método de contacto preferido: q Correo electrónico Mejor horario para comunicarse: q Mañana q Teléfono q Fax Solo RxCrossroads puede prepararla. Peso del paciente: _____________ kg _____________ lb ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre de contacto en el consultorio q Tarde Instrucciones:_________________________________________________________________________________________________________________________ 11 Cant. de resurtidos:_______________ Dosis:_______________________________________________________________________________________________________________________________________ Autorizo a Biogen, como mi agente designado y en nombre de mi paciente, a (1) enviar la declaración precedente de necesidad médica y a proporcionar cualquier parte de la información incluida en este formulario a la compañía aseguradora del paciente indicado anteriormente y a (2) enviar la receta precedente, por fax o de otra forma, a la farmacia elegida por el paciente indicado anteriormente. Certifico que el fundamento para recetar el tratamiento con ALPROLIX es un diagnóstico primario de ICD-9 286.1 y supervisaré el tratamiento del paciente de forma acorde. X _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma de la persona que extiende la receta (Dispensar exactamente lo que aparece escrito) _____________________________ Fecha _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma de la persona que extiende la receta (Se permite sustituir) _____________________________ Fecha © 2016 Biogen. Todos los derechos reservados. FIX-US-0528 v3 04/16 3 Consulte las indicaciones completas y la Información importante sobre seguridad en la página 4 y la Información de prescripción completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com. INDICACIONES E INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD Indicaciones ALPROLIX [factor IX de coagulación (recombinante), proteína de fusión Fc] es un concentrado de factor IX de coagulación recombinante derivado de ADN que está indicado para adultos y niños con hemofilia B para: • El tratamiento a demanda y el control de episodios de sangrado. • El manejo perioperatorio del sangrado. • La profilaxis de rutina para reducir la frecuencia de los episodios de sangrado. ALPROLIX no está indicado para la inducción de tolerancia inmunológica en pacientes con hemofilia B. Información importante de seguridad No use ALPROLIX si es alérgico a ALPROLIX o a cualquiera de los demás componentes de ALPROLIX. Avise a su proveedor de atención médica si tiene o ha tenido algún problema médico, si toma algún medicamento, incluidos los medicamentos de venta con receta y sin receta o suplementos o medicamentos a base de hierbas, si tiene alguna alergia, y todas sus afecciones médicas, incluido si está embarazada o si planea quedarse embarazada, si está amamantando, o si le dijeron que tiene inhibidores (anticuerpos) contra el factor IX. Puede experimentar reacciones alérgicas con ALPROLIX. Llame a su proveedor de atención médica o consiga tratamiento de emergencia de inmediato si presenta alguno de los siguientes síntomas: dificultad para respirar, opresión en el pecho, hinchazón de la cara, sarpullido o urticaria. Su organismo también puede generar unos anticuerpos denominados “inhibidores” contra ALPROLIX, que pueden evitar que ALPROLIX actúe adecuadamente. ALPROLIX puede incrementar el riesgo de formación de coágulos de sangre anómalos en el organismo, especialmente si tiene factores de riesgo para desarrollar coágulos. Los efectos secundarios frecuentes de ALPROLIX incluyen dolor de cabeza y sensación anómala en la boca. Estos son solo algunos de los posibles efectos secundarios de ALPROLIX. Hable de inmediato con su proveedor de atención médica sobre cualquier efecto secundario que le moleste o que no desaparezca, y si el sangrado no se controla con ALPROLIX. Se recomienda que notifique los efectos secundarios negativos de fármacos recetados a la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Visite www.fda.gov/medwatch, o llame al 1-800-FDA-1088. Términos y Condiciones del programa free trial plus para ALPROLIX TÉRMINOS DE LA OFERTA: Al inscribirse en el Programa Free Trial Plus para ALPROLIX, reconoce que actualmente cumple con los requisitos de elegibilidad y que cumplirá con los Términos y Condiciones que se describen a continuación: Debe ser un nuevo paciente de ALPROLIX para participar en este programa. Se deben presentar una oferta de prueba gratuita original y una receta válida. No puede presentarse a ningún tercero pagador ningún reclamo por el reembolso de ALPROLIX despachado conforme a esta oferta de prueba gratuita. Su cobertura de fármacos recetados debe darse a través de un plan de seguro privado (comercial). Medicaid, Medicare y todos los demás beneficiarios del programa médico federal o estatal no son elegibles para este programa. La oferta de prueba gratuita no es válida para las recetas que son elegibles para ser reembolsadas por los seguros médicos privados o los programas de beneficios de farmacia que reembolsan el costo total de sus fármacos recetados. Recibirá inicialmente el suministro de 1 mes de ALPROLIX y si es elegible, hasta 11 meses adicionales o hasta que se encuentre una cobertura. La oferta de prueba gratuita no puede combinarse con ninguna otra bonificación/ningún otro cupón, ninguna otra prueba gratuita u oferta similar en relación con la receta prescrita. Solo los proveedores de factores participantes aceptarán la oferta de prueba gratuita. Esta oferta de prueba gratuita no es un seguro médico. La oferta es válida solo en los EE. UU. y Puerto Rico. Solo puede canjearse 1 oferta por persona en virtud de este programa. Esta oferta es intransferible. Biogen se reserva el derecho de rescindir, revocar o modificar esta oferta de prueba gratuita sin notificación. Consulte la Información de prescripción completa. Este es un PDF electrónico de ALPROLIX.com. ® © 2016 Biogen. Todos los derechos reservados. FIX-US-0528 v3 04/16 4