descargar artículo - Revista de Patología Respiratoria

REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 19 • Número 2 • Abril-Junio 2016
Nota clínica
Toxicidad pulmonar por gemcitabina
J. Lima Álvarez1, N. Peña Griñán1, A. Sánchez Vegas2, I. de la Cruz Morón1, A.J. Cruz Medina1,
C. Fernández Criado1
Neumología, 2Oncología. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
1
Rev Patol Respir. 2016; 19(2): 66-68
Resumen
Describimos el caso clínico de un paciente que presentó una insuficiencia respiratoria aguda en muy probable relación a
toxicidad por gemcitabina. El aumento de incidencia de enfermedades neoplásicas conlleva un mayor uso de este fármaco en
el tratamiento de las mismas, y esto a su vez provoca una mayor incidencia de efectos secundarios. La toxicidad pulmonar
es especialmente relevante por el posible desenlace fatal que puede conllevar. Detectado y tratado a tiempo, el pronóstico es
favorable. Con la intención de aumentar la casuística en este campo de la neumología exponemos el siguiente caso.
Palabras clave: Gemcitabina; Toxicidad pulmonar; Cáncer de pulmón.
Abstract
We present a case of pulmonary toxicity associated with gemcitabina that caused respiratory insufficiency. The rise in
incidences of neoplasms has led to an increase in the use of this drug. This, in turn, has led to a greater probability of side
effects. Lung toxicity is particularly relevant as it can be fatal, but with rapid diagnosis and treatment the prognosis can be
positive. This description of pulmonary toxicity induced by gemcitabine should provide additional information to what is already
known in this field.
Key words: Gemcitabine; Pulmonary toxicity; Lung cancer.
Introducción
Observación clínica
A lo largo de los años se han ido incorporando múltiples
fármacos para el tratamiento del cáncer de pulmón. Muchos
de ellos, como la gemcitabina, pueden provocar daño pulmonar. La incidencia real y tipo de la toxicidad pulmonar que
produce no se conocen con exactitud. Probablemente esta
entidad esté infradiagnosticada. El problema del infradiagnóstico seguramente vaya paralelo a la falta de sospecha de
esta entidad. Una mortalidad que puede estar entorno al 20%
deja claro la importancia de tener presente esta entidad.
Existen casos clínicos publicados de forma aislada y estudios
descriptivos de mayor envergadura intentando analizar esta
dolencia. Con el objetivo de aumentar la casuística en este
campo, presentamos un caso clínico de muy probable toxicidad pulmonar por gemcitabina (TPPG). Este caso es también
buen ejemplo de la complejidad que pueden presentar los
pacientes con patología respiratoria.
Se trata de un varón de 76 años, con amplio historial
médico. Antecedentes de tabaquismo acumulado de 44
paquetes-año. Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial
y dislipemia. Adenocarcinoma de próstata tratado con radioterapia sin recidivas. Episodio de taquicardia supraventricular
en enero 2013. Flutter auricular revertido mediante choque
eléctrico en octubre 2013. Antecedentes de neumotórax espontáneo recidivante con episodios en 2009 y 2012. El primero resuelto mediante drenaje pleural cerrado, el segundo
videotoracoscopia con pleurodesis derecha con talco. Absceso
pulmonar en octubre de 2013 secundario a un carcinoma
epidermoide pulmonar abscesificado en estadio clínico T3
N0 M0 (IIB), tratado mediante lobectomía inferior derecha
y decorticación de paquipleuritis previa en febrero de 2014.
El estudio histopatológico mostró un carcinoma de células
escamosas poco diferenciado, con áreas de adenocarcinoma
Correspondencia: Jorge Lima Álvarez. Hospital Universitario Virgen de Valme. Av. de Bellavista, s/n. 41014 Sevilla.
E-mail: jorge.lima.sspa@juntadeandalucia.es
Recibido: 23 de octubre de 2015; Aceptado: 18 de noviembre de 2015
66
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
Figura 1. TAC de tórax con infiltrado intersticial pulmonar bilateral
y derrame pleural de en cavidad de lobectomía previa.
Figura 2. TAC de tórax con resolución de los hallazgos anteriores.
poco diferenciado estadio pT2aN0M0 (IB). No se realizó́ quimioterapia adyuvante. Cámara de neumotórax encapsulado
en zona posterobasal de hemitórax derecho, desde abril de
2014, con muy probable fístula broncopleural conocida al
menos desde enero 2015, debido a recidiva neoplásica que
se confirma en marzo de 2015 mediante TAC-PET (tomografía
axial computarizada-tomografía por emisión de positrones).
Tras este diagnóstico inicia tratamiento con carboplatino 250
mg/m2 + gemcitabina a dosis de 1.250 mg/m2. Habiéndose
administrado 2 ciclos (última administración de gemcitabina,
cinco días antes del ingreso del caso).
En situación basal no tenía disnea de esfuerzo. Recibía
tratamientos con: amiodarona, carvedilol, acenocumarol,
ipratropio, lorazepam, metformina, ramipril, fenofibrato,
omeprazol, silidosina, trazadona, hierro oral.
Ingresa en Neumología remitido desde Oncología, por
un cuadro de 8-10 días de evolución, consistente en disnea
de esfuerzo al caminar en llano a paso normal unos 200
metros. No ha notado fiebre. No presentaba ningún otro
síntoma. La exploración mostraba disminución del murmullo
vesicular en mitad inferior de plano posterior de hemitórax
derecho, saturación de oxígeno de 89%, con una fracción
inspiratoria del 31%. El resto de la exploración era normal.
En las pruebas realizadas observamos un hidroneumotórax
encapsulado en plano posterior de hemitórax derecho en
cavidad de lobectomía y un infiltrado pulmonar bilateral mal
definido (Fig. 1). Una gasometría arterial basal con: PO2 47,
PCO2 42, pH 7,43. Leucocitos de 4.260/mm3, con 81,7% de
neutrófilos; Hb 9,5 g/dl; Plaquetas 118.000/mm3. PCR 194
mg/L; resto normal. Estudio de anticuerpos antinucleares:
negativos. EKG: ritmo sinusal a 100 spm.
Realizamos estudio de líquido pleural, que presentó características de exudado complicado con niveles de CEA de
(3.597 ng/ml) que requirió colocación de drenaje pleural. En
el sello de agua se observaba burbujeo. La citología resultó
negativa para células neoplásicas y en el cultivo del mismo
no se aislaron gérmenes. En la broncoscopia realizada, con
lavado broncoalveolar y broncoaspirado, no aislamos ningún
gérmen. Administramos de azul de metileno a través del tubo
de drenaje durante la broncoscopia no evidenciando salida
del mismo a la luz bronquial, ni durante todos los días posteriores en esputo. El lavado presentó un 10% de neutrófilos
y 80% de macrófagos. Desde su ingreso fue tratado con antibióticos de amplio espectro y corticoides sistémicos a dosis
altas. Tras una semana, añadimos diuréticos. Progresivamente se produjo una mejoría clínica, analítica y en las pruebas
de imagen. Al alta mantuvimos con dosis descendientes de
corticoides con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria
aguda global, con extenso infiltrado pulmonar bilateral e hidroneumotórax complicado en cavidad de lobectomía previa,
en muy posible relación a toxicidad por gemcitabina. A su
revisión en consulta a los 50 días, el paciente había mejorado
de forma evidente, caminando a paso normal sin disnea y
sin otros síntomas. La exploración no detectaba estertores.
Los hallazgos descritos en TAC previo desaparecieron en el
control realizado (Fig. 2).
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016
Discusión
La gemcitabina es un fármaco citotóxico, análogo pirimidínico, empleado para el tratamiento de tumores sólidos
como el carcinoma de páncreas, pulmón no microcítico,
mama, ovario, vejiga y neoplasias hematológicas1.
Se comenzó a emplear en 1989 y la primera toxicidad
pulmonar grave se describió en 1997. La incidencia de TPPG
según el número de pacientes tratados a nivel mundial está
en torno al 0,06%. Estos resultados, con alta probabilidad,
están sesgados, y la incidencia real puede ser más alta. En
algunos estudios hablan de incidencias mayores del 10%
y de incluso 42% en fase III de algunos ensayos clínicos2.
En el trabajo de Umemura et al, la incidencia de TPPG fue
del 7,6% de una muestra de 118 pacientes con carcinoma
de pulmón no microcítico y pancreático3.
La disnea, fiebre e infiltrados pulmonares fueron los hallazgos más frecuentes en una muestra total de 160 pacientes. Otros menos frecuentes que los anteriores fueron la tos,
hipoxemia y derrame pleural2.
Normalmente se presenta como un infiltrado pulmonar
bilateral, con diversas formas, como neumopatía intersticial
67
difusa, edema pulmonar no cardiogénico, daño pulmonar
difuso, bronquiolitis con neumonía organizativa, síndrome
de distrés respiratorio agudo, capillary leak syndrome (fuga
capilar4. En algunos trabajos el derrame pleural se describe
hasta en el 8,1% de los casos de TTPG2. El diagnóstico de
esta entidad es por exclusión. Se debe descartar razonablmente la existencia de un proceso infeccioso como causante
del cuadro, insuficiencia cardiaca y linfangitis carcinomatosa.
Lo ideal sería contar con una biopsia que confirmase histológicamente el tipo de afectación, pero esto no siempre es
posible por las características de los pacientes.
La terapia combinada con otros quimioterápicos ,como
pueden ser placitaxel, docetaxel, ifosfamida, G-CSF, parece
favorecer la aparición de este efecto adverso. No parece
existir relación entre la posología y la TPPG. En el trabajo
de Umemura et al, la existencia de fibrosis pulmonar previa
documentada en las TAC de tórax y el antecedente de radioterapia, aumentaba el riesgo de sufrir TPPG.
El tiempo de latencia desde la administración del fármaco
hasta la aparición de esta afectación presenta una mediana
de 48 días (rango 1-529 días)2.
No se conoce con exactitud qué mecanismos son los
responsables de esta enfermedad y hay varias teorías que
intentan explicarlo.
Retirar el fármaco y los corticoides sistémicos constituyen
la base del tratamiento. En muchos casos describen impor-
68
tante mejoría con la administración concomitante de diuréticos, algo similar a nuestro caso. La dosis de corticoides y el
tiempo de tratamiento no está establecido. En nuestro caso,
y al no tener diagnóstico histológico del tipo de afectación,
mantuvimos el tratamiento con corticoides por 3 meses.
La mortalidad de la TPPG oscila entre el 10 y el 20%5.
Bibliografía
1. Turco C, Jary M, Kim S, Moltenis M, Degano B, Manzoni P, et al.
Pulmonary toxicity: A case report of pulmonary veno-occlusive
disease. Clin Med Insights Oncol. 2015; 9: 75-9.
2. Umemura S, Yamane H, Suwaki T, Katoh T, Yano T, Shiote Y,
et al. Kamei H. Interstitial lung disease associated with gemcitabine treatment in patients with non-small-cell lung cancer
and pancreatic cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 2011; 137:
1469-75.
3. Belknap SM, Kuzel TM, Yarnold PR, Slimack N, Lyons EA, Raisch
DW, et al. Clinical features and correlates of gemcitabine-associated lung injury: findings from the RADAR project. Cancer.
2006; 106: 2051-7.
4. De Sanctis A, Taillade L, Vignot S, Novello S, Conforti R, Spano
JP, et al. Pulmonary toxicity related to systemic treatment of
nonsmall cell lung cancer. Cancer. 2011; 117: 3069-80.
5. Barlési F, Villani P, Doddoli C, Gimenez C, Kleisbauer JP. Gemcitabine-induced severe pulmonary toxicity. Fundam Clin Pharmacol.
2004; 18: 85-91.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 19 Nº2 - Abril-Junio 2016