Estimado trabajador / trabajador voluntario de

Programa de Control Médico del World Trade Center
W#____________
Estimado Trabajador / Trabajador Voluntario de Rescate y Recuperación del World
Trade Center,
Usted respondió a la necesidad de ayuda de la ciudad de Nueva York proporcionando su tiempo y
habilidades en la limpieza y el esfuerzo de rescate y socorro en el lugar de los hechos. Ahora nuestro
programa de salud quiere darle la mayor cantidad de ayuda posible, y parte de eso incluye saber cuales
fueron sus experiencias emocionales y psicológicas mientras usted trabajaba en el esfuerzo para el WTC.
También es importante informarnos sobre sus experiencias emocionales y psicológicas desde entonces.
La información que usted proporcione en las páginas que siguen es completamente confidencial y será
utilizada por nosotros hoy día para ayudarlo a satisfacer completamente sus necesidades médicas. A
menos que usted lo pida, no compartiremos su información con nadie.
Le agradecemos por su trabajo en el esfuerzo de rescate y recuperación después de 9/11 y por permitirnos
ayudarlo a usted.
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 1 of 20
Programa de Control Médico del World Trade Center
W#____________
Proyecto de Investigación Médica a Trabajadores y Voluntarios del World Trade Center
Llene por favor la información a continuación. Cuando haya terminado, continúe en la página siguiente.
1. Nombre: __________________________________
2. Dirección: ________________________________________________
________________________________________________
3. Números de Teléfono:
Casa: _____________________________________________
Trabajo: _______________________________________
4. Edad: ____
5. Ocupación y Afiliación con Sindicato: ____________________________________________
6. Estado Civil (marque uno)
Soltero
Casado
Compañero
Separado
Divorciado
Viudo
7. ¿Tiene hijos (marque uno)?
Sí
No
8. Nivel de Educación (marque uno):
Algunas materias en Bachillerato / secundario
Bachillerato
Escuela Técnica
Algunas materias en universidad
Curso de formación profesional (Diploma Asociado)
Universidad o Título / licenciatura
Escuela Universitaria de Graduados
Postgrado de especialización profesional
9. ¿Alguien de nuestra oficina puede contactarlo por teléfono o a su casa, si es necesario? (marque uno):
Sí
No
10. Por favor firme su nombre y apellido: _______________________________________________
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 2 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
Queremos saber si ha tenido molestias médicas y como está su estado de salud en general DURANTE LAS
ÚLTIMAS SEMANAS. Por favor conteste TODAS las preguntas en las siguientes páginas marcando con un círculo
las respuestas más aplicables a su experiencia. Recuerde que queremos que nos informe de sus molestias más
recientes y actuales, y no los que haya tenido en el pasado.
RECIENTEMENTE:
A1 - ¿Se siente bien y en buen estado de salud? Mejor que
Igual que
de costumbre de costumbre
Peor que
de costumbre
Mucho peor que
de costumbre
A2 - ¿Siente que necesita medicamentos
para levantarlo?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
A3 - ¿Se siente decaído y desganado?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
A4 - ¿Se siente enfermo?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
A5 - ¿Ha tenido dolores de cabeza?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
A6 - ¿Ha tenido una sensación de ajuste
o presión en la cabeza?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
A7 - ¿Ha tenido acaloramientos
o enfriamientos bruscos?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual _____
B1 - ¿No ha podido dormir debido a
preocupaciones?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
B2 - ¿Ha tenido dificultad en
mantenerse dormido?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
B3 - ¿Siente tensión constante?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
B4 - ¿Se pone inquieto y mal humorado?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
B5 - ¿Siente miedo o pánico
sin una buena razón?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
B6 -¿Encuentra que todo se le viene encima?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
B7 -¿Se siente nervioso y tenso
todo el tiempo?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual _____
RECIENTEMENTE:
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 3 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
RECIENTEMENTE:
C1 - ¿Se ha podido mantener atareado
y ocupado?
Más de
lo usual
Igual de
lo usual
Algo menos
de lo usual
Mucho menos
de lo usual
C2 - ¿Le toma más tiempo hacer las cosas?
Más rápido
de lo usual
Igual de
lo usual
Más tiempo
de lo usual
Mucho más tiempo
de lo usual
C3 - ¿Siente que en general está haciendo
bien las cosas?
Mejor de
lo usual
Más o menos Menos bien de Mucho menos bien
igual
de lo usual
de lo usual
C4 - ¿Ha estado satisfecho en como
lleva a cabo sus tareas?
Más
satisfecho
Más o menos
Menos satisfecho
igual de lo usual de lo usual
C5 - ¿Siente que juega un papel útil
en actividades?
Más de
lo usual
Igual de
lo usual
Menos útil de Mucho menos útil
lo usual
C6 -¿Se siente capaz de tomar decisiones
sobre las cosas?
Más de
lo usual
Igual de
lo usual
Menos útil de Mucho menos capaz
lo usual
C7 - ¿Ha podido disfrutar de sus actividades
normales de todos los días?
Más de
lo usual
Igual de
lo usual
Menos útil de Mucho menos
lo usual
de lo usual
D1 - ¿Ha estado pensando que usted es
una persona sin valor?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
D2 - ¿Siente que la vida no tiene esperanza?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
D3 - ¿Siente que la vida no vale vivirla?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
D4 - ¿Ha pensado en la posibilidad
de quitarse la vida?
No, sin lugar No lo creo
a dudas
Ha cruzado
por mi mente
Sí, sin lugar
a dudas
D5 - ¿Encuentra que a veces no puede
hacer nada porque está con los
nervios demasiado alterados?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
D6 - ¿Se encuentra deseando estar muerto
y lejos de todo?
No en
absoluto
No más de
lo usual
Algo más de
lo usual
Mucho más de
lo usual
D7 - ¿Encuentra que la idea de quitarse
la vida sigue pasando por su mente?
No, sin lugar No lo creo
a dudas
Ha cruzado
por mi mente
Sí, sin lugar
a dudas _____
Mucho menos
satisfecho
RECIENTEMENTE:
____________
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 4 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
A continuación encontrará una lista de problemas que es posible que usted haya tenido EN RELACIÓN CON 9/11.
Por favor lea cada problema cuidadosamente, marque con un círculo UNO de los números al lado derecho de la
frase para indicar cuanto le ha molestado ese problema DURANTE EL ÚLTIMO MES.
DURANTE EL MES PASADO, ¿Cuánto le ha
molestado lo siguiente:
No en
Un Moderada- Bastante Muchísimo
absoluto poco
mente
1. ¿Memorias, pensamientos o imágenes repetidas y
perturbadores del desastre?
1
2
3
4
5
2. ¿Sueños repetidos y perturbadores del desastre?
1
2
3
4
5
3. ¿De pronto actuando o sintiendo como si el
desastre estuviera ocurriendo otra vez (como si lo
estuviera reviviendo)?
1
2
3
4
5
4. ¿Sintiéndose muy perturbado cuando algo le
recordaba el desastre?
1
2
3
4
5
5. ¿Teniendo reacciones físicas (e.g., palpitaciones
fuertes del corazón, problemas al respirar, sudor)
cuando algo le recordaba el desastre?
1
2
3
4
5
6. ¿Evitando pensar o hablar sobre el desastre o
evitando tener sentimientos relacionados al
desastre?
1
2
3
4
5
7. ¿Evitando actividades o situaciones porque le
recordaban el desastre?
1
2
3
4
5
8. ¿Dificultad para recordar partes importantes del
desastre?
1
2
3
4
5
9. ¿Pérdida de interés en actividades que antes
disfrutaba?
1
2
3
4
5
10. ¿Sintiéndose distante o alejado de los demás?
1
2
3
4
5
11. ¿Sintiéndose emocionalmente insensible o incapaz
de sentir amor hacia seres queridos que le rodean?
1
2
3
4
5
12. ¿Sintiéndose como si su futuro fuera a hacerse más
corto de alguna manera?
1
2
3
4
5
13. ¿Problemas para dormirse o mantenerse dormido?
1
2
3
4
5
14. ¿Sintiéndose de mal humor o teniendo arranques
de enojo?
1
2
3
4
5
15. ¿Teniendo dificultades de concentración?
1
2
3
4
5
16. ¿Estando “súper-alerto” o vigilado, o en guardia?
1
2
3
4
5
17. ¿Sintiéndose alterado o fácilmente asustado?
1
2
3
4
5
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 5 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
18. ¿Ha tenido sentimientos de culpa por que mucha
gente murió en el WTC y usted se salvó?
:Por favor indique hasta que nivel LOS SÍNTOMAS
QUE MARCÓ EN LA PÁGINA ANTERIOR han
interferido en su vida DURANTE EL ÚLTIMO MES:
0
1
2
3
No en
Un ModeradaBastante
absoluto poco
mente
4
Muchísimo
19. ¿Su capacidad para participar en actividades
sociales?
0
1
2
3
4
20. ¿Su habilidad de participar en actividades de
diversión?
0
1
2
3
4
21. ¿Su capacidad para trabajar?
0
1
2
3
4
22. ¿Su actividad sexual?
0
1
2
3
4
23. ¿Su habilidad para llevar a cabo responsabilidades
en el hogar?
0
1
2
3
4
24. ¿Su habilidad para llevar a cabo actividades de
cuidado personal como vestirse, cuidarse, bañarse?
0
1
2
3
4
25. ¿Sus relaciones con la familia / los amigos?
0
1
2
3
4
DURANTE EL MES PASADO, ¿ha sentido molestias
similares a los siguientes en momentos de angustia NO
RELACIONADO CON EL 9/11?
________
26. ¿Memorias, pensamientos o imágenes repetidas y
perturbadoras de incidentes angustiosos que han
sucedido en su vida privada o en su trabajo (no
relacionado a su trabajo en la zona cero)?
0
1
2
3
4
27. ¿Sueños repetidos y perturbadores de incidentes
angustiosos que han sucedido en su vida privada o
en su trabajo (no relacionado a su trabajo en la
zona cero)?
0
1
2
3
4
28. ¿De pronto actuando o sintiendo como si los
incidentes angustiosos de su vida privada o en su
trabajo (no relacionado a su trabajo en la zona
cero) estuviera pasando de nuevo (como si
estuviera reviviéndolos)?
0
1
2
3
4
29. ¿Se siente afligido cuando algo le recuerda a
eventos angustiosos que han sucedido en su vida
privada o en su trabajo (no relacionado a su trabajo
en la zona cero)?
0
1
2
3
4
30. ¿Siente cambios en su estado físico (siente que el
corazón le palpita rápidamente, falta de aliento,
sudor) cuando algo le recuerda a eventos
angustiosos que han sucedido en su vida privada o
en su trabajo (no relacionado a su trabajo en la
zona cero)?
0
1
2
3
4
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 6 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
31. ¿Evita pensar o hablar acerca de eventos
angustiosos que han sucedido en su vida privada o
en su trabajo (no relacionado a su trabajo en la
zona cero)?
0
1
2
3
4
32. ¿Evita actividades o situaciones que le recuerdan a
angustiosos que ha sufrido en su vida privada o en
su trabajo (No relacionado a su trabajo en la zona
cero)
0
1
2
3
4
33. ¿Dificultad recordándose de porciones importantes
de momentos angustiosos que ha sufrido en su vida
privada o en su trabajo (no relacionado a su trabajo
en la zona cero)?
0
1
2
3
4
________
1.a. En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido algún ataque de ansiedad – se ha sentido
con pánico o miedo repentinamente?
Si contestó “NO”, favor pase a la página 8
SÍ
NO
b. ¿Esto le ha pasado antes?
SÍ
NO
c. ¿Algunos de estos ataques le vienen repentinamente de la nada—es decir,
en situaciones donde no espera sentirse nervioso o incómodo?
SÍ
NO
d. ¿Estos ataques le molestan mucho o le pone nervioso la posibilidad de
tener otro ataque?
SÍ
NO
e. ¿Le faltó la respiración?
SÍ
NO
f.
SÍ
NO
g. ¿Sintió dolor o presión en el pecho?
SÍ
NO
h. ¿Estaba sudando?
SÍ
NO
i.
¿Sintió como si estuviera ahogando?
SÍ
NO
j.
¿Tuvo usted acaloramientos o escalofríos?
SÍ
NO
k. ¿Tuvo usted náuseas o malestar del estómago, o la sensación que le iba a
dar diarrea?
SÍ
NO
l.
SÍ
NO
m. ¿Sintió picazón o entumecimiento en partes de su cuerpo?
SÍ
NO
n. ¿Le dieron tembladeras o sacudidas?
SÍ
NO
o. ¿Le dio miedo a morirse?
SÍ
NO
Piense en su último ataque fuerte de ansiedad.
¿Sintió que el corazón latía a ritmo acelerado, con violencia, o saltaba?
¿Se sintió mareado, desequilibrado o como si se fuera a desmayar?
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 7 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
2. DURANTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿cuántas
veces le han causado problemas las siguientes molestias?
a. Sintiéndose nervioso, con ansiedad, irritado, o
preocupándose mucho de diferentes cosas
Si contestó “No en absoluto”, favor pase a la pregunta
número 3 en esta página
No en absoluto
Varios Días
Más de la mitad
de los días
b. Sintiéndose tan inquieto que le es difícil estar
sentado con calma
c. Cansándose muy fácilmente
No en absoluto
Varios Días
No en absoluto
Varios Días
d. Tensión muscular o dolores
No en absoluto
Varios Días
e. Dificultad en dormirse o mantenerse dormido
No en absoluto
Varios Días
f. Dificultad de concentración en actividades como leer
un libro o ver televisión
g. Enojarse o irritarse fácilmente
No en absoluto
Varios Días
No en absoluto
Varios Días
Más de la mitad
de los días
Más de la mitad
de los días
Más de la mitad
de los días
Más de la mitad
de los días
Más de la mitad
de los días
Más de la mitad
de los días
_________________
3. DURANTE LAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS, ¿cuántas veces
le han molestado los siguientes problemas?
a. Poco interés o placer al realizar actividades
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
b. Sintiéndose desanimado, deprimido, o sin esperanzas
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
c. Problemas en dormirse o quedarse dormido, o
durmiendo demasiado
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
d. Sintiéndose cansado o con poca energía
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
e. Poco apetito o comer mucho
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
f.
Sintiéndose mal consigo mismo—o que usted es un
fracasado o que se ha defraudado a si mismo o a su
familia
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
g. Problemas en concentrarse en actividades como leer
el periódico o ver TV
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
h. ¿Moviéndose o hablando tan lentamente que otros se
dan cuenta de ello? O lo opuesto—Actuando de una
manera tan inquieta que se mueve mucho más que lo
normal
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
i.
No en
absoluto
Varios
Días
Más de la mitad Casi todos
de los días
los días
Pensamientos de que sería mejor estar muerto o de
alguna manera hacerse daño
_______________
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 8 of 20
Programa de Control Médico del World Trade Center
W#____________
Ahora queremos saber sobre su consumo de alcohol.
1. ¿Usted toma alcohol?
Sí
No
Si contestó “sí”, a continuación encontrará algunas preguntas sobre su consumo de alcohol. Por favor marque las
respuestas apropiadas. Si contestó “no”, por favor pase al comienzo de la página 10.
2. ¿Ha sentido que debe beber menos?
3. ¿Le ha molestado gente que critica su consumo de alcohol?
4. ¿Se ha sentido culpable o mal acerca de su consumo de alcohol?
5. ¿Ha tomado un trago a primera hora, al levantarse por la mañana para calmar
los nervios o curar una resaca (para “despertarse”)?
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
__________
a. ¿Hubo algún período desde 9/11 cuando usted tomaba más de lo
normal?
Si marcó "no", por favor pase a la página 10
Sí
No
b. ¿Esto ocurrió mientras trabajaba como empleado o como voluntario en
el lugar del desastre?
c. ¿Esto ocurrió después que dejó de trabajar como empleado o como
voluntario en el lugar del desastre?
d. ¿Esto es lo que ocurre ahora (durante el último mes)?
Si marcó "sí", por favor pase a la página 10
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Mes
Año
e. ¿Cuándo paró de tomar más de lo normal?
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 9 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
Abajo hay una lista de síntomas y quejas que tal vez usted ha estado sintiendo. Por favor lea cada síntoma
con cuidado y a la derecha de cada síntoma tache la caja que indica cuanto fue afectado por el síntoma LA
SEMANA PASADA.
DURANTE LA SEMANA
PASADA
RARAMENTE
o NUNCA
(Menos de un
día)
ALGUNAS
VECES o
POCAS veces
(1-2 días)
DE VEZ EN
CUANDO o con
MODERACIÓN
(3-4 días)
CASI TODO o
TODO el tiempo
(5-7 días)
1. Me han causado molestia
cosas que normalmente no me
molestan.
2 No me daban ganas de comer;
no tenía apetito.
3. Sentía que no me podía
quitar la melancolía aun con
la ayuda de mi familia o de
mis amigos.
4. Sentía que mi vida vale igual
que la de otras personas
5. Tenía problemas con
concentrarme en lo que estaba
haciendo.
6. Me sentía deprimido (a).
7. Sentía que todo lo que hacía
me costó gran esfuerzo.
8. Sentía esperanza sobre el
futuro.
9. Sentía que mi vida ha sido un
fracaso.
10. Sentía miedo.
11. Dormía de forma inquieta.
12. Estaba contento (a).
13. Hablaba menos de lo
normal.
14. Me sentía solo (a).
15. La gente estaba hostil.
16. Disfrutaba de la vida.
17. Tuve ratos de llanto.
18. Me sentía triste.
19. Sentía que le caía mal a la
gente.
20. No podía motivarme.
_______
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 10 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
Por favor conteste las siguientes preguntas sobre su HOGAR Y VIDA LABORAL lo mejor que pueda:
DURANTE EL ÚLTIMO MES, ¿cómo se han llevado usted y su(s):
Muy bien
(4)
Muy bien
(4)
1. (esposa, esposo, pareja)?
2. hijo(s)?
Bien
(3)
Bien
(3)
Mal
(2)
Mal
(2)
Muy mal
(1)
Muy mal
(1)
No esposo(a)/pareja
(0)
No tengo hijos
(0)
DURANTE EL ÚLTIMO MES, ¿a qué punto se ha visto afectado por problemas emocionales su:
No en
absoluto
3. Trabajo?
Levemente
Modera
damente
Marcada
mente
Extremada
mente
□ Actualmente no trabajo.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. Vida Social?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. Vida Familiar/
Responsabilidades en el
Hogar?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. ¿Experimentó usted aflicción significante DESPUÉS de 9/11?
____ Sí, y todavía me encuentro muy afligido.
____ Sí, pero me siento un poco mejor.
____ Sí, pero me siento mucho mejor.
____ Sí pero ya me recuperé y ya estoy normal como siempre.
____ Sí, y me siento más fuerte ahora que antes de 9/11.
____ No.
7. DURANTE EL MES PASADO, ¿cuántas veces ha
sentido que no podía controlar los aspectos importunes de
su vida?
Nunca
Casi
nunca
A veces
Con
frecuencia
Con
mucha
frecuencia
8. DURANTE EL MES PASADO, ¿cuantas veces se ha
sentido seguro que puede resolver sus problemas
personales?
9. DURANTE EL MES PASADO, ¿cuantas veces ha
sentido que todo le va bien?
Nunca
Casi
nunca
A veces
Con
frecuencia
Nunca
Casi
nunca
A veces
Con
frecuencia
10. DURANTE EL MES PASADO, ¿cuantas veces ha
sentido que los problemas se le están acumulando tanto
que no puede superarlos?
Nunca
Casi
nunca
A veces
Con
frecuencia
Con
mucha
frecuencia
Con
mucha
frecuencia
Con
mucha
frecuencia
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 11 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
Para cada pregunta que sigue por favor marque “Sí” o “No”.
¿Perdió a alguien EL 9/11?
1. ¿Miembro(s) de la familia?
Sí
No
2. ¿Amigo(s)?
Sí
No
3. ¿Compañero(s) de trabajo?
Sí
No
4. ¿Más que una persona?
Sí
No
Especifique:_______________
¿Conoce a alguien quien haya sido herido o sufrido lesiones EL 9/11?
5. ¿Miembro(s) de la familia?
Sí
No
6. . ¿Amigo(s)?
Sí
No
7. ¿Compañero(s) de trabajo?
Sí
No
8. ¿Más que una persona?
Sí
No
9. Perdió su trabajo?
Sí
No
10. Perdió su lugar de trabajo?
Sí
No
11. Faltó al trabajo?
Sí
No
12. Perdió tiempo libre personal?
Sí
No
13. Perdió su casa?
Sí
No
14. Sufrió daños a su propiedad?
Sí
No
15. Perdió bienes?
Sí
No
16. Pasó por un divorcio?
Sí
No
17. Fue detenido por manejar cuando estaba
embriagado (DWI/DUI)?
Sí
No
18. Asaltó físicamente a alguien?
Sí
No
19. Pasó tiempo en la cárcel?
Sí
No
20. Recibió tratamientos para la salud mental?
Sí
No
21. Habló con su doctor sobre 9/11?
Sí
No
22. Habló con un consejero (a) sobre 9/11?
Sí
No
23. Habló con un miembro del clero sobre 9/11?
Sí
No
Especifique:_______________
DURANTE O DESPUÉS DEL 9/11, ¿usted:
___________
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 12 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
Por favor marque todos los que han sido FUENTES IMPORTANTES DE APOYO durante los momentos
que se describen a continuación:
Antes
de
9/11
Mientras
trabajaba
en el sitio
Desde que
dejó el sitio
Durante el
último mes
¿Se sintió
decepcionado de la
cantidad de apoyo
que recibió de esta
persona ú
organización?
(marque si la
respuesta es sí)
1. Esposo (a)
2. Compañero (a)
3. Hijo(s)
4. Padres
5. Otros miembros
familiares
6. Amigo(s)
7. Figura religiosa
8. Compañero de trabajo
9. Jefe
10. Trabajador (a) social a
cargo de su caso
11. Psiquiatra
12. Otro doctor
13. Otro(s) profesional(es)
de salud mental
14. Grupo(s) de apoyo
15. Abogado
16. Agencia
gubernamental
17. Otro
Especifique: ________
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 13 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
En las siguientes preguntas marque la ÚNICA respuesta mejor.
18. Desde el 9/11/01, ¿en cuantas ocasiones ha QUERIDO hablar con su esposo(a) o pareja del atentado del
9/11 o sus resultados?
En ninguna ocasión
Un poco
A veces
Muchas veces
Todo el tiempo
No llega al caso
19. Desde el 9/11/01, ¿en cuantas ocasiones ha HABLADO ACTUALMENTE con su esposo(a) o pareja
acerca del 9/11 o sus resultados?
En ninguna ocasión
Un poco
A veces
Muchas veces
Todo el tiempo
No llega al caso
Generalmente, ¿ha cambiado su relación con las personas mencionadas en las siguientes preguntas DESDE
9/11/2001?
20. Su esposo(a) o pareja
Ningún
Cambio
Cambios Muy
Negativos
Cambios Cambios Cambios Muy No llega al
Negativos Positivos Positivos
caso
21. Sus hijos.
Ningún
Cambio
Cambios Muy
Negativos
Cambios Cambios Cambios Muy No llega al
Negativos Positivos Positivos
caso
22. Sus amigos
Ningún
Cambio
Cambios Muy
Negativos
Cambios Cambios Cambios Muy No llega al
Negativos Positivos Positivos
caso
23. EN ALGUNA OCASIÓN ANTES DEL 9/11, ¿se vio afectado por la depresión, el abuso de alcohol,
ansiedad u otro problema psicológico por lo cual usted recibió ayuda especializada o por lo cual usted
pensó en buscar ayuda especializada? (Marque la ÚNICA respuesta mejor)
___No
___Sí, recibí ayuda especializada para los problemas
___Sí, pensé seriamente buscar ayuda especializada para los problemas
___Sí, pero rechacé el tratamiento para el problema
24. ACTUALMENTE, ¿cuáles razones le impiden utilizar los servicios de consejería para combatir la
tensión? (Marque TODAS las respuestas que apliquen a su caso)
___No necesito servicios de consejería.
___Nada me impediría utilizar los servicios de consejería cuando lo necesite.
___Preferiría lidiar por mi cuenta.
___Me preocupa que mis compañeros de trabajo pensarían mal de mí si se enteran.
___Me preocupa que puedan surgir consecuencias negativas en mi trabajo si se enteran.
___Me preocupa que mi familia y amistades pensarían mal de mí si se enteran.
___No sé a donde buscar servicios de consejería.
___No sé a donde buscar los servicios de consejería.
___No confío en los servicios de consejería.
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 14 of 20
Programa de Control Médico del World Trade Center
W#____________
25. DURANTE LOS SIGUIENTES 12 MESES, ¿cuáles de los siguientes servicios cree usted que va a
necesitar? (Marque TODAS las respuestas que apliquen a su caso)
___Consejería individual
___Consejería o tratamiento para el abuso del alcohol.
___Medicamentos para problemas emotivos, de nervios, o problemas con el sueño.
___Consejería para la familia o consejería matrimonial.
___Consejería religiosa / espiritual.
___Consejería para combatir la tensión.
___Grupo para apoyo emotivo.
___Consejería para apoyo de la familia.
___Ninguna de las respuestas mencionadas.
26. DURANTE LOS SIGUIENTES 12 MESES, ¿cuáles de los siguientes servicios cree usted que van a
necesitar sus compañeros de trabajo en la Zona Cero?
___Consejería individual
___Consejería o tratamiento para el abuso del alcohol
___Medicamentos para problemas emotivos, de nervios, o problemas con el sueño
___Consejería para la familia o consejería matrimonial
___Consejería religiosa / espiritual
___Consejería para combatir la tensión
___Grupo para apoyo emotivo
___Consejería para apoyo de la familia
___Ninguna de las respuestas mencionadas
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 15 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
1. ¿Tiene HIJOS menores de 18 años? (marque UNA)
Sí
No
Si contestó No, por favor pase a la página 17
Si sus hijos tienen menos de 18 años, viviendo o no con usted, por favor marque con un círculo todo lo que sea
aplicable a sus hijos:
Después de 9/11, sus hijos…
¿Esto era cierto
MIENTRA Ud.
trabajaba en el
esfuerzo para el
WTC?
¿Esto también es
cierto después que
Ud. dejó de
trabajar en el
esfuerzo para el
WTC?
¿Esto
también es
cierto
durante el
último mes?
2. ¿Se han vuelto más temerosos?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
3. ¿Se han vuelto más apegados a usted?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
4. ¿Se han vuelto más introvertidos?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
5. ¿Se han vuelto más agresivos?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
6. ¿Tienen dificultad para dormir?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
7. ¿Tienen pesadillas frecuentes?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
8. ¿Tienen muchas quejas físicas?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
9. ¿Tienen cambios en apetito?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
10. ¿Se han vuelto a comportamientos
inmaduros?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
12. ¿Tienen problemas de conducta en
casa?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
13. ¿Reciben notas bajas en el colegio?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
11. ¿Tienen problemas de
conducta en el colegio?
_________
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 16 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
Marque con un círculo “SÍ” o “NO” para todo lo que le ha ocurrido DURANTE EL AÑO ANTES O DESPUÉS
DE 9/11/2001
El año antes de 9/11
Después de 9/11
1. ¿Perdió el trabajo / fue despedido del
trabajo / perdió ingresos?
Sí
No
Sí
No
2. ¿Se mudó?
Sí
No
Sí
No
3. ¿Se separó de su compañero (a)?
Sí
No
Sí
No
4. ¿Se divorció de esposo (a)?
Sí
No
Sí
No
5. ¿Rompió lazos con su mejor amigo (a)?
Sí
No
Sí
No
6. Violencia doméstica
Sí
No
Sí
No
7. ¿Problemas con el automóvil?
Sí
No
Sí
No
8. ¿Le han robado?
Sí
No
Sí
No
9. ¿Le han asaltado o pegado?
Sí
No
Sí
No
10. ¿Problemas de deudas?
Sí
No
Sí
No
11. ¿Enfermedad / lesiones graves?
Sí
No
Sí
No
12. ¿Problemas con la ley?
Sí
No
Sí
No
13. ¿Enfermedad en la familia?
Sí
No
Sí
No
14. ¿Fallecimiento en la familia?
Sí
No
Sí
No
15. ¿Enfermedad personal grave?
Sí
No
Sí
No
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 17 of 20
Programa de Control Médico del World Trade Center
W#____________
1.
ALGUNA VEZ ¿ha trabajado en algunas de las siguientes profesiones? (Marque todo lo pertinente)
a. Ejército militar en plena batalla O en zona de guerra
b. Ejército militar NO en plena batalla o en zona de guerra
c. Policía
d. Penal
e. Campo de Salud
f. Ningunas de las profesiones mencionadas arriba
2.
ANTES del 9/11/01, ¿se ha muerto algún compañero de trabajo o colega suyo en el cumplimiento del
deber? (Escoja la ÚNICA respuesta mejor)
a. No
b. Una vez y lo presencié
c. Una vez y NO lo presencié
d. Más de una vez y lo presencié por lo menos una vez
e. Más de una vez y NO lo presencié nunca
3.
APARTE de las muertes que pudiera haber presenciado en el WTC, ¿ALGUNA VEZ ha
presenciado una muerte violenta o repentina?
a. No
b. Una vez
c. Dos veces
d. Tres veces
e. Cuatro veces o más
4.
¿Alguien en su familia o algún compañero(a) de trabajo se ha suicidado o intentado el suicidio?
(Marque TODO lo pertinente)
a. No
b. Sí, un miembro de mi familia
c. Sí, más de un miembro de mi familia
d. Sí, un compañero(a) de trabajo
e. Sí, más de un compañero(a) de trabajo
5.
DESDE 9/11/01, ¿ha cambiado su pensamiento con respecto a sus planes para jubilarse? (Escoja la
ÚNICA respuesta mejor)
a. Mis planes para jubilarme / retirarme no han cambiado
b. Tengo planeado jubilarme / retirarme ANTES de lo que había planeado por razones monetarias
c. Tengo planeado jubilarme / retirarme ANTES de lo que había planeado por razones no monetarias
d. Tengo planeado jubilarme / retirarme más TARDE de lo que había planeado
e. No estoy seguro de cuando me voy a jubilar / retirar
f. Por causa del atentado del 9/11/01, me GUSTARÍA jubilarme / retirarme antes de lo que tenía
planeado pero no puedo.
6.
¿Cuál es el nivel de satisfacción con su trabajo ACTUALMENTE? (Escoja la ÚNICA respuesta
mejor)
a. Bien bajo (muy insatisfecho)
b. Bajo
c. Moderado
d. Alto
e. Bien alto (muy satisfecho)
f. No estoy trabajando actualmente
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 18 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
7.
DESDE el 9/11, ¿ha cambiado su sentido de satisfacción con su trabajo? (Escoja la ÚNICA respuesta
mejor)
a. No hay cambio
b. Cambio muy negativo (mucho más insatisfecho)
c. Cambio negativo
d. Cambio positivo
e. Cambio muy positivo (mucho más satisfecho)
8.
DESDE el 9/11/01, ¿ha DESEADO hablar con sus compañeros de trabajo o supervisor
acerca del atentado contra las Torres Gemelas o sus resultados? (Escoja la ÚNICA respuesta
mejor)
a. No en absoluto
b. Un poco
c. Algo
d. Mucho
e. Todo el tiempo
9. DESDE el 9/11/01, ¿cuántas veces usted ha HABLADO ACTUALMENTE con sus compañeros de
trabajo o su supervisor acerca del atentado contra las Torres Gemelas o sus resultados? (Escoja la
ÚNICA respuesta mejor)
a. No en absoluto
b. Un poco
c. Algunas veces
d. Mucho
e. Todo el tiempo
10. Para cada respuesta a las siguientes preguntas, conteste marcando cada respuesta con, estoy muy de
acuerdo, estoy de acuerdo, no estoy de acuerdo o siento mucho desacuerdo.
a. Mis compañeros de trabajo se tienen confianza.
Fuertemente
De
de Acuerdo Acuerdo
No de
Acuerdo
Fuertemente
no de
Acuerdo
b. Mis compañeros de trabajo les tienen confianza a sus
supervisores inmediatos.
Muy de
Acuerdo
De
Acuerdo
No de
Acuerdo
Fuertemente
no de
Acuerdo
c. Mis compañeros de trabajo respetan a sus supervisores
inmediatos.
Muy de
Acuerdo
De
Acuerdo
No de
Acuerdo
Fuertemente
no de
Acuerdo
11. Generalmente, DESDE el 9/11, ¿ha cambiado su relación con las personas en las siguientes preguntas?
a. Sus compañeros de trabajo
b. Sus supervisores
Ningún
Cambio
Cambios
Muy
Negativos
Ningún Cambios
Cambio
Muy
Negativos
Cambios
Negativos
Cambios
Positivos
Cambios
Negativos
Cambios
Positivos
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Cambios
Muy
Positivos
Cambios
Muy
Positivos
No Llega al
Caso
No Llega al
Caso
Page 19 of 20
W#____________
Programa de Control Médico del World Trade Center
Piense en asuntos importantes relacionados con los resultados del atentado del 11 de Septiembre. En cada
una de las situaciones a continuación, indique el nivel de confianza que usted tiene a poder enfrentárselas con
éxito. Dado que cada cual tiene distinta manera de enfrentarse con ciertas situaciones, no hay una respuesta
correcta.
Por favor responda a cada pregunta marcando uno de los números (de 1 al 7) donde el “1” indica que usted
se siente completamente incapaz de enfrentarse con esa situación y el “7” indica que usted se siente
totalmente capaz de enfrentarse con la situación.
Completamente
Incapaz
Completamente
Capaz
1. Mantener intimidad y la calma con su familia:
sintiéndose cerca de sus seres queridos y evitando
conflictos con ellos
1
2
3
4
5
6
7
2. Enfrentarse con pérdidas personales causada por el 11
de septiembre: la pérdida de vínculos con sus
compañeros de trabajo, la pérdida de vínculos con sus
seres queridos, la pérdida de efectos personales
apreciados, y cosas así.
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
4. Mantener estabilidad monetaria: conseguir recursos
monetarios por medio de su trabajo o asistencia del
gobierno.
1
2
3
4
5
6
7
5. Enfrentarse con emociones que han surgido desde el
11 de septiembre: tales como la ira, la ansiedad y la
depresión.
1
2
3
4
5
6
7
3. Volver a una rutina normal: ir al mercado, ir al banco,
ir a la escuela, ir a la gasolinera, ir al trabajo, y así.
Mental Health Screening Questionnaire V6A (new baseline) Spanish.doc
Page 20 of 20