Presentación de PowerPoint

Universidad Nacional de Colombia
Hospital universitario de la Samaritana
Género: femenino
Edad: 37 años
Natural y residente en Sogamoso (Boyacá)
Ocupación: cesante
Estado civil: soltera
MC: "ulcera en el muslo“
EA: 1 mes de evolución de eritema en muslo
derecho con posterior aparición de ulcera de
crecimiento rápido y progresivo, que coincidía
con el sitio de aplicación de un medicamento
(interferón).
Al inicio del cuadro consultó a otra institución
donde recibió sin éxito múltiples antibióticos:
Vancomicina,
oxacilina,
trimetoprin
sulfametoxasol, ciprofloxacina, clindamicina,
imipenem y piperacilina tazobactam.
Al momento de la valoración se encontraba
hospitalizada
con
los
siguientes
diagnósticos:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
lesión renal aguda (AKIN3)
Síndrome anémico
Sospecha de hemorragia de vías digestivas.
Esclerosis múltiple
Lupus eritematoso sistémico (según la
historia clínica de remisión)
Sepsis de origen pulmonar
Sepsis de tejidos blandos
Antecedentes Personales:
◦
◦
◦
◦
Patológicos: LES por historia clínica, esclerosis
múltiple, esquizofrenia.
Quirúrgicos: Resección de quiste pilonidal
Farmacológicos: Prednisolona, interferón
interdiario y omeprazol. Se desconocen otros.
Hospitalizaciones: en tres oportunidades por
síndrome anémico, la ultima hace 2 meses
requiriendo 3 UGRE.
Laboratorios:
Leucocitos: 29000/mm3
Neutrófilos: 82 %
Hemoglobina: 6.4 g/dl
Hematocrito: 26.9%
VCM: 92 %
Plaquetas: 327000/mm3
PCR: 60
VSG: 65 mm/h
PTT: 36.90 s, PT: 14.40 s, INR 1.26
Albumina: 0.93 g/dl.
Parcial de orina: Proteínas 25, Leucocitos 25, Sedimento : Leucocitos
50, eritrocitos bajos y fantasmas 2 - 4 XC, bactérias ++, moco ++ .
BUN: 50,71 mg/dl, Creatinina 6,22 mg/dl.
TGO-AST: 23.22 U/L, TGP-ALT: 16.57
ANAS: negativo, Anti DNA: negativo, C3: 96, C4: 44.
Gases arteriales con acidosis metabólica severa
ECO Doppler de miembros inferiores: descarta trombosis profunda.
Aspecto de las lesiones al
momento de la primera
valoración por dermatología
Imagen de las lesiones durante
la hospitalización (el cambio en
el color del fondo se debe al
hidrocoloide)
4X
10 X

¿Cuál es su diagnóstico ahora?
10 X
Síndrome de Nicolau
El cuadro de la paciente se resume brevemente
como la aparición de una ulcera, precedida de
cambios inflamatorios, en el sitio de aplicación
del interferón.
Las múltiples comorbilidades de la paciente y
las características clínicas en la lesión ofrecían
un abanico de diagnósticos diferenciales como
embolismos
sépticos,
vasculitis,
ectima
gangrenoso
y
especialmente
pioderma
gangrenoso.
El fenómeno de patergia fue negativo y la
patología revelo necrosis epidérmica con
trombosis, cambios reactivos del endotelio y
limitado
infiltrado
inflamatorio.
No
se
encontraron microorganismos.
Estos hallazgos a la luz de la historia clínica
favorecen el síndrome de Nicolau secundario a
la inyección de interferón.
Introducción
• Sinónimo: Embolia Cutis Medicamentosa
• Necrosis aséptica locoregional
• Cutánea y/o veces muscular
• Posterior a la inyección de medicamentos
• Infrecuente
• Descrita inicialmente por Freudenthal y Nicolau en
1924 y 1925

Causas
◦ Múltiples fármacos
implicados
Diclofenaco
Sulfonamidas
Penicilina benzatínica
Penicilina procaínica
Pirazolona
Clorpromacina
Fenobarbital
Interferón alfa (pegilado o
recombinante)
 Interferón beta



















Yoduros
Vacunas
Mezclas de sedantes
Fenilbutazona
Prometazina
Anestésicos locales
Complejo B
Ketoprofeno
Piroxicam
Corticoides
Meperidina
• Rasokat describió en 1989 los primeros casos de
necrosis inmediatamente después de la inyección.
Secundario
a
interferón
• Cnudde en 1991 describió el primer caso de necrosis
después de varios meses de tratamiento
• La necrosis cutánea ocurre en menos del 4% de los
pacientes tratados con interferón B y es aún mas rara
en los tratados con interferón alfa.
• Es mas frecuente con el interferón pegilado que con el
interferón recombinante.
• No se relaciona con la frecuencia ni la dosis
Patogénesis
• No clara
• La hipótesis inmunológica ya fue descartada
• Origen vascular
• Hipótesis más razonable
• Un evento común: oclusión vascular.
• Múltiples mecanismos distintos (no excluyentes)

Patogénesis
◦ Teorías
Inyección intraarterial,
periarterial o perivenosa
Dolor intenso
Estimulación simpática
Vasoespasmo
Isquemia

Patogénesis
◦ Teorías
Inyección perivascular o
intravascular de AINES
Inhibición de la
ciclooxigenasa
Disminución de la síntesis
de prostaglandinas
Vasoespasmo
Isquemia

Patogénesis
◦ Teorías
Inyección intra-arterial de
medicamentos lipofílicos
Embolismo
Oclusión de arterias
pequeñas y arteriolas
Isquemia

Patogénesis
◦ Teorías
Inyección vascular o
perivascular
Inflamación severa
Necrosis de la intima
Destrucción de toda
la pared del vaso
Isquemia

Patogénesis
◦ Teorías
Inyección periarterial
Inflamación
perivascular
Perforación de la pared
del vaso
Trombosis del vaso
Isquemia

Patogénesis
◦ Teorías
Inyección de
soluciones acuosas
Precipitación de
cristales
Necrosis de los tejidos

Patogénesis
◦ Teorías
Sustancias iodadas
esclerosantes
Shunt arteriovenosos
Necrosis cutánea
• Lo típico es la aparición de dolor, eritema
y/o lesiones hemorrágicas en el sitio de
inyección y poco tiempo después de esta.
Clínica
• De uno a dos días después hay progresión
hacia la necrosis de la piel y/o tejidos mas
profundos, evidenciándose como una
escara o una ulcera.

Clínica
Luton K, Garcia C, Poletti E, Koester G. Nicolau Syndrome: three cases and review. International Journal of Dermatology
2006; 45: 1326–28

Clínica
Kim SK, Kim TH, Lee KC. Nicolau Syndrome after Intramuscular Injection: 3 Cases. Arch Plast Surg. 2012 May; 39(3):
Ejemplos
de
necrosis
cutánea
(Nicolau)
secundaria a aplicación de interferón (en el caso
de nuestra paciente la escara había sido retirada
mucho antes de la valoración por dermatología).

Clínica
Dalmau J, Pimentel C, Puig L, Peramiquel L, Roe´E, Alomar A. Cutaneous necrosis after injection of polyethylene
glycolemodified interferon alfa. J Am Acad Dermatol 2005;53:62-6.
Patología
•Necrosis de la epidermis
•Trombosis de vasos de
pequeño calibre en la
dermis reticular.
•Grados variables de
infiltrado perivascular
•Usualmente sin vasculitis
•Pueden verse eosinófilos
Chang Gung Med J 2002;25:774-7
Dalmau J, Pimentel C, Puig L, Peramiquel L, Roe´E, Alomar A. Cutaneous necrosis after injection of polyethylene
glycolemodified interferon alfa. J Am Acad Dermatol 2005;53:62-6.
•Generalmente resuelven
dejando cicatrices atróficas o
discrómicas
Pronóstico
•Pueden causar complicaciones
como disestesias, paraplejia,
sepsis, incompetencia de
esfínter
Tratamiento
•Prevención
•Aspirar antes de inyectar
•Cuadrante superior externo
del glúteo: menor densidad
de vasos de gran calibre
•No repetir el sitio de
punción si es posible
•Usar el método en Z para la
inyección
Kim SK, Kim TH, Lee KC. Nicolau Syndrome after
Intramuscular Injection: 3 Cases. Arch Plast
Surg. 2012 May; 39(3): 249–252.
Tratamiento
• Sintomático y de sostén
• Manejo del dolor
• Desbridamiento
• Vendajes hidrocoloides
• Antibióticos en caso de sobre
infección
Tratamiento
•Se han propuesto las siguientes alternativas
(aunque no hay evidencia de reversión del daño
tisular):
•Anticoagulantes
•Vasodilatadores
•Corticoides
•Arteriotomía con extracción del coagulo

Bibliografía
1.
Luton K, Garcia C, Poletti E, Koester G. Nicolau Syndrome: three
cases and review. International Journal of Dermatology 2006; 45:
1326–28
2.
Kim SK, Kim TH, Lee KC. Nicolau Syndrome after Intramuscular
Injection: 3 Cases. Arch Plast Surg. 2012 May; 39(3): 249–52
3.
Dalmau J, Pimentel C, Puig L, Peramiquel L, Roe E, Alomar A.
Cutaneous necrosis after injection of polyethylene glycolemodified
interferon alfa. J Am Acad Dermatol 2005;53:62-6.
4.
Hoang MP, Kroshinsky D. Cutaneous reactions to novel therapeutics.
Am J Dermatopathol. 2012; 34 (7): 679-86
5.
Elgart GW, Sheremata W, Ahn YS. Cutaneous reactions to
recombinant human interferon beta-1b: the clinical and histologic
spectrum. J Am Acad Dermatol. 1997 Oct;37(4):553-8.
JAIRO MESA COCK
Mil gracias por compartirlo,
jairo
JAIRO MESA COCK
la histología (HE), muestra fundamentalmente extensa necrosis, edema,
hemorragia, escaso infiltrado inflamatorio y escaso tejido de
granulación... todo esto corrobora el dx de S. de Nicolau
Mariam
Pienso en un síndrome de Nicolau...por las imágenes de histología .( que
aunque son pocas ,,,,ayudan) ... La verdad comparto la opinión de la
Dra. Ángela sobré lo confusa que es la Historia Clínica
Gracias por el caso ....
Mariam Rolon
MARTÍN TRUJILLO SALAZAR
Por el antecedente de inyección con interferón también pienso en el
síndrome de Nicolau ......

seidelderm
bUENAS nOCHES A TODOS :
Primero quisiera decir que la HC es un poco confusa ..., ya que tenemos
una paciente severamente enferma , con unos Dx no muy claros :
ESQUIZOFRENIA, ESCLEROSIS MULTIPLE EN TTO CON INTERFERON, LUPUS
?? (RECORDAR QUE EL INTERFERON ES UNA DE LAS CAUSAS DEL LUPUS
INDUCIDO POR DROGAS)... paciente con Anemia Severa y ahora con
cuadro MULTIORGANICO SEVERO (SEPSIS???)
En este contexto pienso en dos cosas :
proceso infeccioso de tipo de ECTIMA GANGRENOSOSO por Pseudomona
una FASCITIS NECROTIZANTE por gram positivos.
Sindr de Nicolau que corresponde a una lesion necrotica por
compromiso Arterial despues de una inyeccion IM, que genera una
Coagulacion Intravascular localizada y necrosis de la piel.
ESPERAREMOS EL DESCENLANCE ...
Angela
Alvaro Tovar
 pienso en un pioderma gangrenoso secundario a aplicaion de interferon
, hay varios casos comentados en la literatura
un saludo y muchas gracias por el caso
Alvaro Tovar
JAIRO MESA COCK
Si está relacionado a una inyeccion, pienso en el Sindrome de
Nicolau
Nicolau Syndrome: An Iatrogenic Cutaneous Necrosis J. Cutan
Aesthet Surg. 2009 Jul-Dec; 2(2): 92–95.
Para poder ver el caso tuve que cambiar de navegador... con
explorer de windows, puedo ver el caso,
jairo
YUANET OMAR SOLÍAS VILLALTA
Imposible visualizar el minicaso desde mi iPad.
Que debo hacer para poder visualizarlo. Gracias
