≅ ≅ Trabajador Empresa Mutuas SPS Se debe COMUNICAR a: ≅ SPS Mutuas Empresa colaboradora Debe dictar resolución en el plazo de 15 días desde que recibe la documentación de las partes Director provincial del INSS La resolución debe contener: Determinación de contingencia (si es o NO recaída) Efectos que correspondan. Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias El equipo de valoración de incapacidades (EVI) elabora un informe preceptivo COMUNICA ≅ ≅ ≅ INSS SPS Inspección de trabajo ≅ ≅ ≅ Trabajador Mutua Empresa colaboradora ≅ ≅ ≅ ≅ ≅ ≅ ≅ A instancias de: Dependiendo de quien haya iniciado el procedimiento INSS comunica Trabajador Debe hacer alegación en el plazo de 10 días Si el trabajador esta de baja se le abonará la prestación hasta que se termine el procedimiento. Si resulta que es contingencia profesional la mutua debe abonar la diferencia que resulte a su favor En cualquier caso debe comunicarlo a la mutua en el plazo de 5 días La mutua puede solicitar el alta de Instituto Nacional de la seguridad social (INSS) El diagnóstico El tratamiento médico Causa de la discrepancia Controles médicos necesarios Debe entregar: Si no comunica en plazo o no contesta Si confirma la baja El facultativo tiene 3 opciones: Confirmar la baja No contestar Admitir la propuesta de alta de la mutua Se introduce un nuevo articulo que establece un procedimiento para determinar el origen de la incapacidad temporal. De oficio ITCC: Incapacidad Transitoria por Contingencia Común SPS : Servicio Público de Salud INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social PROCEDIMIENTO DE DETERMIANCION DE CONTINGENCIAS CAUSANTE DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL Inicio del procedimiento En cuanto a las propuestas de alta médica formulada por la mutua en los procesos de IT: Se establecen varias disposiciones que modifican aspectos relativos a las reclamaciones de los trabajadores, a las determinaciones de contingencia, a las revisiones/impugnaciones de altas médicas, así como aspectos relativos a las prestaciones por riesgo de embarazo y lactancia y a aspectos de la colaboración entre las Mutuas y las administraciones públicas sanitarias. Hasta el 1º de marzo de 2015 el plazo es de 8 días (disposición transitoria segunda) • Debe resolver en el plazo de 4 días desde su recepción* La citación a los reconocimientos médicos por parte de la mutua para el control de la IT tendrá que hacerse con una antelación mínima de 4 días hábiles En el supuesto de incomparecencia a dicho reconocimiento se suspenderá de manera cautelar el subsidio y se otorgará al trabajador un plazo de 10 días hábiles, a contar desde el día de la incomparecencia, para que justifique la misma. El INSS puede: Confirmar la baja Admitir la propuesta de alta de la mutua • Si el INSS da el alta 3. 4. Debe informar en el plazo de 1 día entregar: 2. Procesos de hasta 5 días de baja, se entregará baja y alta al mismo tiempo. Procesos de duración estimada entre 5 y 30 días, se entregará parte de confirmación cada 14 días. Procesos que duren entre 31 y 60 días, cada 28 días. Procesos con duración estimada de más de 60 días, se entregará parte de confirmación cada 35 días. A la mutua Al interesado (2 copias, una para el y otra para la empresa) Al servicio público de salud 1. Hasta el 1 de marzo de 2015 el plazo es de 11 días. (disposición transitoria 2º) Los trabajadores y trabajadoras no tendrán que ir cada 7 días a por el parte Se concretan los periodos y entrega de los partes de confirmación, que se entregarán en función de la duración estimada del proceso, se establecen los siguientes plazos: Al facultativo responsable de la emisión de los partes de alta de ese proceso • COMUNICA b) Podrán realizar un propuesta de alta a las inspecciones médicas de los SPS que tendrán 5 días hábiles para responder tanto al INSS como a las Mutuas. Si no hay contestación o esta fuese negativa, la Mutua podrá enviar dicha propuesta de alta al INSS, que tendrá un plazo de 4 días para responder a la misma. Se establece un régimen transitorio de 6 meses (hasta el 1 de marzo de 2015) durante el cual se amplían los plazos de contestación del SPS (ampliado hasta 11 días) y del INSS (ampliado hasta 8 días). A la inspección médica del Servicio Público de Salud (SPS) a) COMUNICA • Se autoriza a las Mutuas a realizar la gestión y control de estos procesos desde el primer día de la baja (hasta ahora se iniciaba el control a partir del día 16º de la baja médica). Con ello se amplia el poder de control de las mutuas. Se regula el procedimiento de las propuestas de alta por ITCC formuladas por las Mutuas: La mutua hace propuesta de alta médica • Si no contesta en plazo ¿QUÉ ASPECTOS SON LOS MAS DESTACADOS? La inspeccion médica del SPS puede acordar el alta o mantener la baja Se modifica el procedimiento de propuestas de alta médica por parte de las mutuas para aquellos casos en los que la contingencia común estén cubiertos por la mutua. (Que ocurre en el 90% de los casos) Trabajador El 1 de septiembre entró en vigor el RD 625/2014 de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por Incapacidad Temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de duración. Se establece un régimen transitorio de 6 meses para los plazos de contestación del Sistema Público de Salud y del INSS. PROPUESTA DE ALTA MEDICA FORMULADAS POR LAS MUTUAS EN LOS PROCESOS DE CONTINGFENCIA COMUN Debe contestar en el plazo de 5 días* INTRODUCCION ¡¡¡Nuestra participación depende de ti!!! 4º el INSS determina el carácter común o profesional de la contingenciatrabajador comunica la reclamación a la empresa* Causa de la disconformidad. Historial médico Solicitud de historial a la mutua. Acompañado de: * existe un modelo reglamentario colgado en www.seg-social.es Plazo de 10 días hábiles 1º el trabajador presenta disconformidad ante el INSS* El trabajador entrega el parte de baja a la empresa y esta se lo debe comunicar al INSS El SPS informa al trabajador sobre la posibilidad de en el plazo de 10 días hábiles siguiente a la notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora 3º El SPS informa de manera inmediata al INSS y a la mutua de la existencia de dos procesos de IT que podrían ser relacionados. 2º Si el SPS sospecha que la nueva baja tiene relación con la baja que le dio la mutua informa al trabajador de la posibilidad de reclamar 1º el trabajador puede solicitar baja por contingencia común ante el SPS Ante el SPS El trabajador no esta conforme con el alta emitida por la mutua Ante el INSS * existe un modelo reglamentario colgado en www.seg-social.es Plazo: el mismo día de presentación de solicitud o el siguiente día hábil. 2º el trabajador comunica la reclamación a la empresa* Al iniciar la reclamación los efectos del alta quedan suspendidos y se prorroga el pago de la IT hasta que el INSS resuelva Confirma el alta de la mutua, con lo que se consideran indebidamente percibidas las prestaciones de IT pagadas a lo largo del proceso. Mantiene la IT al considerar que el trabajador todavía tiene dolencias. Determinación de la contingencia cuando coincidan procesos incurrentes en el mismo periodo de tiempo y por tanto existan distintas bajas médicas. Si el trabajador se recupera durante el proceso de reclamación se anula el alta de la mutua por considerarla prematura Plazo: 15 días hábiles. 5º El director provincial del INSS emite resolución. Plazo: 2 días hábiles. 4º La mutua comunica a la empresa de inicio de procedimiento. Antecedentes relacionados con el proceso de IT Informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica La mutua tiene que aportar: Plazo: 4 días hábiles. 3º el INSS solicita información a la mutua , empresa PROCEDIMIENTO DE REVISION DE LAS ALTAS MEDICAS EXPEDIDAS POR LA MUTUA DE AT Y EP Ó LA EMPRESA COLABORADORA Frente a las altas médicas emitidas en los procesos de IT derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de los 365 días de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en el siguiente diagrama. Si necesitas intervenir piensa en una estrategia, plantéalo en la empresa. Implica a la mutua y no dejes de acudir a tu sindicato. No olvides que en cada una de las mutuas existe un órgano de participación que es la comisión de control y seguimiento donde existe representación de CCOO. SECRETARÍA DE SALUT LABORAL I MEDI AMBIENT MODIFICACIONES DE ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL PLAÇA NAPOLS I SICILIA,5 46003-VALÈNCIA 96 388 21 36 www.pv.ccoo.es