Problema clínico Abordaje diagnóstico y terapéutico de la nocturia Carlos Hernández Fernández Jefe de Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Puntos clave Descripción del problema • La nocturia es la principal causa de insomnio o de interrupción del sueño en los varones adultos. En especial el hecho de despertarse durante las primeras 3-4 h de sueño se considera nocivo para conseguir el descanso deseado. • Las causas de tener que orinar por la noche son variadas, en el varón de más de 60 años la causa más frecuente es el crecimiento benigno de la próstata. • En los últimos años se han desarrollado instrumentos específicos para valorar esta alteración mediante cuestionarios como, por ejemplo, el test N-QoL. • Es importante conocer la etiología de la nocturia para indicar el tratamiento correcto. Para conseguir un sueño reparador es importante el correcto funcionamiento de los sistemas metabólico, endocrino e inmunitario, lo que traerá como consecuencia la recuperación de las funciones físicas y fisiológicas. El proceso del sueño presenta 2 fases muy distintas, el llamado sueño NO-REM (del inglés sin rápidos movimientos de los ojos) y que representa el 75% del tiempo de sueño y el sueño REM (con movimiento rápido de los ojos) que supondría el 25% restante. En un sueño normal hay 3-6 ciclos de sueño no-REM/REM cada uno con una duración de 90-120 min. El sueño profundo, más reparador, ocurre en las primeras 3-4 primeras horas de la noche. Por ello la cantidad de horas ininterrumpidas de sueño hasta el primer despertar es un buen indicador para un sueño adecuado y, por consiguiente, para sentirse descansado a la mañana siguiente. Aquellas alteraciones que obligan a una persona a despertarse en las horas de sueño más profundo, habitualmente las primeras de la noche, condicionaran un aumento de la fatiga y del malestar al día siguiente. De ahí que las horas de sueño ininterrumpido (HUS), tiempo que trascurre entre quedarse dormido y despertar por primera vez, son fundamentales a la hora de decidir iniciar o no tratamientos para mejorar la nocturia. No es lo mismo despertarse para orinar 2-3 veces/noche pero en la fase final del sueño, que hacerlo en las primeras horas del mismo. Efectos de la falta de sueño La pérdida de sueño se asocia con un deterioro de las actividades diarias: fatiga durante el día, menor rendimiento en el trabajo, deterioro cognitivo y de la memoria, cambios de humor, lo que puede redundar en un mayor riesgo para sufrir tanto accidentes de tráfico, domésticos o en el trabajo. El mal descanso nocturno se asocia también con daños en la salud dado que la respuesta inmunitaria estaría disminuida y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes y depresión. Conforme aumenta la edad de las personas, simplemente por este hecho, empeoran las características del sueño (fig. 1). Los ancianos tienen más dificultad para dormir, se despiertan antes por la mañana, tienen períodos más cortos de sueño reparador y, por lo tanto, en ellos, es aún más importante evitarles patologías que puedan afectar aún más a la calidad del sueño. La interrupción del sueño interfiere en la concentración, en el estado de ánimo y en la realización de las actividades cotidianas. La nocturia por lo tanto, al empeorar la calidad del sueño, tiene un efecto negativo sobre la salud de los pacientes y más si son añosos, y puede afectar también a la calidad del sueño de su pareja o de su cuidador. 26 JANO 17 DE ABRIL DE 2009. N.º 1.734 05ProCli7527abordaje.indd 1 . www.jano.es 03/04/2009 9:34:11 Tabla I. micción es precedida y seguida de sueño1. Cada vez es más común el considerar a la nocturia como un trastorno urinario con entidad propia más que como un síntoma de una enfermedad subyacente2. Su etiología es multifactorial, aunque en varones la mayor parte de los que la presentan tienen también otros síntomas del aparato urinario inferior secundarios al crecimiento prostático. De forma global, el hecho de levantarse por la noche para orinar puede estar asociado a numerosas causas además de la descrita previamente: apnea del sueño, diabetes, arritmias, secuelas de accidentes cardiovasculares, uso de diuréticos, disminución de la secreción de hormona antidiurética (ADH), insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva (tabla I). El almacenamiento de la orina por la noche puede también estar relacionado con una menor capacidad vesical, secundario a enfermedades vesicales o prostáticas o a una irritación de la vejiga a consecuencia de infecciones, cistitis intersticial, cálculos o de la llamada vejiga hiperactiva, entidad relativamente frecuente sobre todo entre las mujeres3. No cabe duda de que ente la presencia de nocturia ha de hacerse una correcta historia clínica, una exploración física, que en el caso del varón ha de incluir un tacto rectal y una analítica que ponga de manifiesto los valores de glucosa, urea y creatinina y que en orina mida la osmolaridad de la misma, el pH y la presencia o no de infección urinaria. La diabetes, por ejemplo, se asocia a un aumento de la frecuencia miccional diurna, así como a una mayor necesidad de beber líquidos (polidipsia). La insuficiencia cardíaca se asocia a edemas en los miembros inferiores y puede acompañarse de fatiga a moderados o pequeños esfuerzos. Dependiendo de la sospecha diagnóstica el estudio ha de completarse con estudios de aparato urinario, cardiovascular, etc., y que pueden incluir ecografía, tomografía computarizada (TC), electrocardiograma (ECG), etc. Causas más frecuentes de la nocturia Hipertrofia benigna de próstata Alteración de la secreción de ADH Insufiencia cardíaca congestiva Insuficiencia renal Excesiva ingesta de líquidos (alcohol, cafeína) Toma de diuréticos Apnea del sueño Hipoalbuminemia Edemas Diabetes Vejiga hiperactiva ADH: hormona antidiurética. Valoración de los costes de la nocturia Distintos estudios han valorado que la nocturia cuesta a las economías de todos los países millones de euros anuales, incluso han llegado a tasarse en 3.700 € por persona y año los costes indirectos que la reducción en la productividad laboral significa. Estos estudios ponen de manifiesto que el 30% de las personas que trabajan se levanta al menos una vez por la noche para vaciar su vejiga, cifra que se eleva al 60% en personas de más de 70 años. El levantarse por la noche para orinar aumenta también el riego de caídas y por consiguiente la probabilidad de fracturas, lo cual a su vez incrementa aún más el coste de este síntoma. Causas de la nocturia Tratamiento de la nocturia En su último informe sobre estandarización, la Internacional Continente Sociaty (ICS) definió la nicturia o nocturia como “la molestia referida por un individuo por tener que despertarse una o varias veces por la noche para orinar, de manera que cada Figura 1. Como es fácil de suponer el tratamiento depende fundamentalmente del diagnóstico al que se llegue, teniendo en consideración que cualquier mejora sobre la nocturia repercutirá en una Frecuencia de micción nocturna por grupos de edad. 45 39% 40 36% 34% 35% 35 29% 30 25 20 16% 15 5 0 15% 14% 10% 10 22% 18% 6% 3% 1% 2% 60-70 años Ninguna vez 1 vez 4% 2% > 70 años 2 vez 14% 3 vez Total 4 vez 5 o más veces A mayor edad, mayor número de veces que el paciente se levanta a orinar (p < 0,001). JANO 17 DE ABRIL DE 2009. N.º 1.734 05ProCli7527abordaje.indd 2 . www.jano.es 27 03/04/2009 9:34:11 Problema clínico Abordaje diagnóstico y terapéutico de la nocturia C. Hernández Fernández mejora en la calidad del sueño y, por ello, en la calidad de vida del paciente4. En ocasiones basta con cambiar los comportamientos del individuo, recomendándole una menor ingesta de líquidos a partir de las últimas horas de la tarde, así como el evitar en esas horas la ingesta de café o de alcohol. El acetato de desmopresina puede utilizarse en algunos pacientes con el fin de disminuir la producción de orina durante la noche. Ahora bien, teniendo en cuenta que puede condicionar hiponatremia, sobre todo en pacientes mayores, y que no debe utilizarse en personas con cirrosis o insuficiencia renal. La vejiga hiperactiva suele responder a los agentes antimuscarínicos incluso, en la actualidad, cada vez más trabajos inciden en las ventajas que la inyección de toxina botulínica, en la mucosa vesical, puede tener en la mejora de la nocturia de estos enfermos5,6. Conseguir un control adecuado de los valores de glucosa en sangre mejora los síntomas del paciente diabético. Lo mismo ocurre en cuanto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca o renal que ha de seguir unas pautas específicas en cada caso. El diagnóstico de los tumores vesicales o prostáticos debe ir seguido de un tratamiento concreto que ha de conseguir el mejor control oncológico posible y secundariamente mejorará también los síntomas. En el varón, la causa más frecuente de nocturia es la hipertrofia de próstata benigna7. En ese sentido los tratamientos encaminados a mejorar los síntomas del tracto urinario inferior tienen un impacto positivo en la mejora de la nocturia. Los más estudiados en ese sentido son los bloqueantes a, dado que gran parte de las terminaciones nerviosas prostáticas son a1 y se ha demostrado que su bloqueo disminuye la presión de cierre vesical, facilitando la micción y disminuyendo tanto los síntomas de llenado como los de vaciado. La tamsulosina, dentro de los bloqueantes a, ha sido la sustancia con la que se ha trabajado en más estudios de investigación8,9. Se constata que la medicación es eficaz en mejorar los síntomas que mayor incomodidad condicionan al paciente, y de ellos uno de los que más impacta en la calidad de vida es la nocturia10. Conclusión La nocturia es un síntoma secundario a muchas y muy distintas enfermedades que, dado su impacto en el empeoramiento de la calidad de vida, ha de ser correctamente estudiado y en consecuencia tratado de la forma más eficaz posible, siendo conscientes que las alternativas terapéuticas dependen fundamentalmente de la etiología. Es importante valorar que algunos de los tratamientos de la nocturia tienen riesgo de efectos secundarios que han de conocerse para valorar correctamente la relación riesgo/beneficio a la hora de indicarlos. J Bibliografía 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standarisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standarizationsub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61:37-49. 2. Chicharro-Molero JA, Burgos Rodríguez R, Sánchez-Cruz JJ, et al. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in Spanish men 40 years old or older. J Urol. 1998;159:878-82. 3. Appell RA, Sand PK. Nocturia: etiology, diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn. 2008;27:34-9. 4. Asplund R. Nocturia: consecuences for sleep and day time activities and associated risk. Eur Urol Supp. 2005:3:24-32. 5. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Successof repeat detrusor injections of botulinum A toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 2005;47:653-9. 6. Rajkumar GN, Small DR, Mustafa AW, et al. A prospective study to evaluate the safety, tolerability, efficacy and durability of response of intravesical injection of botulinum toxin type A into detrusor muscle in patients with refractory idiopathic detrusor overactivity. BJU Int. 2005;96:848-52. 7. Hernández C, Ristol J, Estivill E, et al. Importancia de la nocturia y su impacto en la calidad del sueño y en la calidad de vida en el paciente con hiperplasia benigna de próstata. Actas Urol Esp. 2007;31:262-9. 8. Kerrebroeck P. Nocturia and tamsulosim OCAS. Eur Urol Suppl. 2007;6:723-7. 9. Djavan B, Milani S, Davies J, Bolodeoku J. The impact of tamsulosim Oral Controlled Absortion System (OCAS) on nocturia and the quality of sleep: preliminary results of a pilot study. Eur Urol Suppl. 2005;4:61-8. 10. Wilt TJ, McDonald R, Rutks I. Tamsulosin for benig prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002081. Bibliografía comentada Appell RA, Sand PK. Nocturia: etiology, diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn. 2008;27:34-9. Éste es un artículo muy completo donde no sólo se hace referencia a la importancia de la nocturia y sus consecuencias en las personas que lo presentan, sino que hacen una revisión muy interesante sobre sus múltiples causas, los métodos diagnósticos y las distintas modalidades terapéuticas. Aporta también una bibliografía muy completa al respecto. Hernández C, Ristol J, Estivill E, et al. Importancia de la nocturia y su impacto en la calidad del sueño y en la calidad de vida en el paciente con hiperplasia benigna de próstata. Actas Urol Esp. 2007;31:262-9. En este artículo los autores hacen una revisión de la terminología en cuanto a la nocturia se refiere, así como a las consecuencias que en la población tiene la falta de un sueño suficientemente reparador, y describe cómo son las distintas fases del sueño y la importancia de cada una de ellas. Así mismo comentan los nuevos instrumentos de medida para valorar el impacto de la nocturia en la calidad de vida. Kerrebroeck P. Nocturia and tamsulosim OCAS. Eur Urol Suppl. 2007;6:723-7. El autor pone de manifiesto la mejora sintomática que, en cuanto a la nocturia, tienen los pacientes que diagnosticados de hipertrofia benigna de próstata son tratados con Tamsulosina Ocas. Prácticamente la totalidad de los parámetros medidos en término de número de micciones nocturnas y calidad de vida mejoraron, con significación estadística, en los varones que tomaron esta sustancia, en comparación con aquellos que sólo recibieron placebo. 05ProCli7527abordaje.indd 3 03/04/2009 9:34:11