Riesgo de Infección por Agentes Biológicos en las Salas de

Riesgo de Infección por Agentes Biológicos
en las Salas de Autopsia: ¿Realidad o
Ficción?
Oubiña, Anna
SGS Tecnos, S.A. / C. Llull, 95-97, 6ª planta / 08005 Barcelona /
España. Tel.:+34 93 320 36 33 / anna.oubina@sgs.com
ABSTRACT
El examen post-mortem es una fuente potencial de infecciones en el colectivo
de médicos forenses, técnicos de patología forense, antropólogos forenses y otras
personas relacionadas con el mundo de la muerte. Estas posibles infecciones incluyen
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B, C, D y G, la
tuberculosis, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob, el síndrome pulmonar por hantavirus,
el virus linfotrópico de las células humanas T de tipo I, así como infecciones por otros
microorganismos patógenos.
Algunos investigadores han podido constatar que con la muerte, algunos
microorganismos son liberados. Además, no hay ni el sistema reticuloendotelial ni la
barrera hematoencefálica para restringir la translocación de los microorganismos
dentro del cadáver.
En el presente trabajo se analizarán las principales causas de infección por
agentes biológicos, así como las medidas de protección tanto colectivas como
individuales que deben ser empleadas para minimizar estos riesgos.
Palabras clave
Virus de la inmunodeficiencia humana, Creutzfeld-Jakob, bioseguridad, infectividad.
RIESGO DE INFECCIÓN EN LAS SALAS DE AUTOPSIA
El examen post-mortem es una fuente potencial de infecciones en el colectivo
de médicos forenses, técnicos de patología forense, antropólogos forenses y otras
personas relacionadas directa o indirectamente con el mundo de la muerte. Estas
posibles infecciones incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de
la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis D y G, la tuberculosis, la
enfermedad de Creutzfeld-Jakob, el herpes, el síndrome pulmonar por hantavirus, el
virus linfotrópico de las células humanas T de tipo I, así como infecciones de otros
microorganismos patógenos.
Algunos investigadores han podido constatar que con la muerte, ciertas
bacterias son liberadas. Por otro lado, no hay ni el sistema retículo-endotelial ni la
barrera hematoencefálica para restringir la translocación de los microorganismos
dentro del cadáver.
A este hecho, cabe añadir que el personal de las salas de autopsia
frecuentemente trabaja con cadáveres en avanzado estado de descomposición donde
la disección detallada de los tejidos es a menudo esencial a efectos de establecer la
identidad y/o causa de la muerte.
Las infecciones en las salas de autopsia se adquieren mediante una o más de
las siguientes vías:
i)
ii)
iii)
iv)
Heridas como resultado de la autoinoculación por agujas contaminadas
con sangre o fluidos biológicos.
Salpicaduras de sangre u otros fluidos biológicos en heridas abiertas o
áreas de dermatitis u otras lesiones cutáneas.
Contacto con sangre u otros fluidos biológicos con las mucosas oculares,
nariz o boca.
Inhalación e ingestión de partículas aerosolizadas.
La transmisión de enfermedades mediante la sangre u otras vías, la capacidad
para representar una fuente de infección sin necesariamente ser un indicador de
presencia, su prevalencia en determinados colectivos de alto riesgo (drogadictos,
prostitutas, etc.) que hacen probable morir bajo condiciones violentas inexplicables y
la existencia de presiones éticas y sociales que restringen la disponibilidad de la
información. Todos estos factores combinados, posibilitan un riesgo significativo para
el colectivo forense en las salas de autopsia.
La cadena de infección desde un huésped hasta un individuo sano está
conformada, básicamente, de la siguiente manera:
1. Agente Infeccioso. Es el microorganismo capaz de producir una enfermedad
infecciosa (hongos, bacterias, virus, etc.). Las probabilidades de infección
aumentan cuanto mayor sea el número de microorganismos presentes.
2. Reservorio de la Infección. Es el portador del agente infeccioso, en nuestro
caso, el cadáver. Un riesgo especial representan los portadores
asintomáticos. En este sentido, cabe hacer mención a que en el caso de la
tuberculosis, las autopsias realizadas a los hospitales disponen,
generalmente, de un historial clínico con información diagnóstica disponible
antes de llevarla a cabo, en contraposición a las autopsias médico-legales,
donde el porcentaje de casos no reconocidos por esta enfermedad puede ser
significativamente muy elevado debido a la falta de este histórico clínico.
3. Vía de Salida. Mediante la cual el agente infeccioso puede abandonar el
reservorio. En el caso de una sala de autopsia las posibles vías de salida
serían la generación de aerosoles, salpicaduras, sufrir un corte o un pinchazo,
etc. Especial relevancia adquiere, en este punto, los procedimientos de
trabajo y los equipos utilizados. Además, hay que tener en cuenta la dosis
infectiva del microorganismo infeccioso. En este sentido, la Agencia de Salud
Pública de Canadá edita una serie de fichas de bioseguridad para
microorganismos infecciosos.
4. Medio de Transmisión. Método por el cual el agente infeccioso es transferido
de su portador al nuevo huésped, es decir, desde el cadáver hasta el
trabajador. Esta transferencia puede ser debida al contacto directo entre el
huésped y el reservorio, o bien por contacto indirecto, mediante objetos
contaminados de fluidos biológicos (utensilios para la disección, mesas de
trabajo, etc.). En este punto, se hace necesario mencionar la barrera efectiva
que constituyen los equipos de protección individual para evitar la entrada de
los microorganismos.
5. Vía de Entrada / Dosis Infectiva. Es la vía por la cual los microorganismos
infecciosos logran entrar en el huésped. Esta vía dependerá también de la
dosis infectiva de cada uno de los microorganismos infecciosos implicados.
Así, por ejemplo, la dosis infectiva en forma de aerosol para el Bacillus
anthracis (anthrax o carbunco) es de entre 8.000-50.000 esporas, mientras
que para el virus de la variola es de tan sólo de 10 a 100 partículas virales.
En este estadio, habrá que tener muy en cuenta, o bien la inmunización
pasiva (administración de inmunoglobulinas o seroprofilaxi) o bien la
inmunización activa (vacunación), así como los procedimientos de actuación
en caso de, por ejemplo, pinchazos o cortes accidentales.
6. Huésped Susceptible. La etapa final de la cadena serían los trabajadores de
las salas de autopsia. En este caso, adquiere especial relevancia el término
"susceptible", ya que, dependiendo del estado del individuo afectado, la
infección podrá tener más o menos posibilidades de colonizarlo. De todos
modos, habrá que llevar a cabo un Programa de Vigilancia de la Salud para
actuar tanto de forma preventiva, como una vez se ha podido producir la
exposición del trabajador.
Entre las enfermedades más frecuentes que pueden afectar al personal forense
se encuentran las siguientes:
Hepatitis
La hepatitis viral representa una enfermedad causada por, al menos, cinco tipos
de virus que tienen como diana principal del hepatocito. Estos virus son altamente
infecciosos y se transmiten por una amplia variedad de vías. Así, la principal ruta de
transmisión de la hepatitis B, C, D y G es el contacto sexual, la administración de
drogas intravenosas, el contacto sanguíneo, los piercings, las agujas infectadas, las
mordeduras humanas, etc.
Mientras que las hepatitis A y E se transmiten mediante contaminación fecaloral, la hepatitis B es el virus más transmisible por contacto sanguíneo en estos
momentos y es el único de este tipo por el que hay vacuna disponible.
La infección por el virus de la hepatitis B puede producir una infección crónica
que coloca al individuo en riesgo de muerte por enfermedad crónica del hígado o
carcinoma hepatocelular primario. El periodo de incubación oscila entre las 6 y las 24
semanas y frecuentemente enmascara la asociación entre el suceso infectivo y otros
síntomas. Se ha encontrado un notable incremento del riesgo de infección con el virus
de la hepatitis B entre los trabajadores sanitarios, especialmente en aquellos que están
en contacto frecuente con la sangre y con instrumental cortante o punzante.
Li y colaboradores y Plessis y colaboradores, han reportado una frecuencia de la
prevalencia del virus de la hepatitis B entre el 23% y el 8%, respectivamente, en casos
de autopsia forense. Este virus es 100 veces más transmisible que el virus del sida y
refleja tanto elevados valores de partículas infecciosas en la sangre como la capacidad
para ser transmite mediante aerosoles debido al pequeño tamaño de la partícula viral.
El virus de la hepatitis B es bastante resistente al ambiente. En efecto, el HBV
en el plasma humano es capaz de retener la infectividad después de una
semana de padecer condiciones de sequedad y estar expuesto al medio
ambiente.
Por otra parte, la transmisión del virus de la hepatitis C está asociada con la
exposición a la sangre por autoinoculación percutánea al estar en contacto con la
sangre infectada. El personal asociado en el examen post-mortem se encuentra entre
el personal de riesgo debido a los pinchazos y cortes sufridos al manipular órganos
infectados.
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
En cuanto al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los primeros casos
fueron publicados en 1981. Esta deficiencia causó el desarrollo de una variedad de
infecciones oportunistas, muchas de las cuales son extremadamente raras. Más
adelante, se concluyó que la causa de este síndrome era un retrovirus (HTLV-III) que
es conocido como virus de la inmunodeficiencia humana.
Los fluidos biológicos responsables de transmitir el VIH son: la sangre, el
semen, las secreciones vaginales, la leche materna y los fluidos cerebroespinal,
peritoneal, amniótico, pericárdico y sinovial. Otros fluidos como la saliva, las lágrimas y
la orina, no están implicados en la transmisión del virus VIH, a menos que tengan una
concentración suficientemente visible de sangre.
Comparado con otros virus de transmisión sanguínea (hepatitis B y C), el sida
está considerado de baja infectividad, sin embargo, hay que tener en cuenta los
accidentes por pinchazos y cortes, ya que los guantes de látex, a pesar de constituir
una primera barrera, no impiden del todo la entrada del agente infeccioso. Además, en
el contexto que nos ocupa, en las muestras post-mortem se han reportado casos
positivos del virus de la inmunodeficiencia humana por Li y colaboradores (6%) y por
Plessis y colaboradores (15%).
El riesgo de infección entre el personal médico y de laboratorio, incluidos los
trabajadores de las salas de autopsia, se considera bajo, pero similar a las tasas de
transmisión entre contactos heterosexuals. El riesgo de infección debido a pinchazos
por agujas se estima entre un 0,3% y un 0,5% 33.
El virus del sida no sobrevive durante largos períodos de tiempo en sequedad.
Posponer una autopsia de un cadáver sida positivo no elimina el riesgo de
contaminación por VIH. Según Douceron y colaboradores, se han podido aislar
partículas infecciosas del virus del sida en muestras de sangre obtenidas 16,5 días
después de producirse la muerte de la persona. Otros autores han encontrado
viabilidad desde los 6 hasta los 11 días post-mortem. Por lo tanto, este virus se
debería considerar infeccioso durante, al menos, dos semanas después de la
muerte del individuo infectado.
Tuberculosi (TBC)
La tuberculosis sigue siendo, en la actualidad, un problema importante de salud
pública global. Un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium
tuberculosis, que es la causa más frecuente de mortalidad por enfermedad infecciosa
causada por un solo microorganismo en la población general y en las personas
infectadas por VIH.
Esta pesada carga de morbimortalidad ha motivado que la Organización Mundial
de la Salud (OMS) haya declarado la tuberculosis (TBC) como una enfermedad de
emergencia global. La aparición de la infección por VIH, con el incremento de
susceptibilidad de los afectados y otros factores de riesgo, además de un mal uso de
las combinaciones farmacológicas, ha incrementado el número de casos en los países
en vías de desarrollo y han aparecido cepas de Mycobacterium tuberculosis
multirresistentes a los fármacos necesarios para su tratamiento.
La presencia de población inmigrante en el Estado Español es un fenómeno
creciente y que, con toda probabilidad, se incrementará significativamente durante los
próximos años. A menudo se trata de personas que provienen de países con
estructuras sanitarias con deficiencias y su atención requiere que el sistema sanitario
se adecue a sus necesidades singulares y también a sus especificidades culturales,
para favorecer un acceso en condiciones de igualdad real con el resto de la población.
La enfermedad predomina en edades jóvenes, donde, además, ha tenido un
impacto del incremento de casos asociados a la infección por VIH. España es el país
europeo con mayor tasa de sida y de coinfectados por VIH y TBC.
La vía de transmisión más significativa es la aérea, por inhalación de núcleos de
las gotitas de Pflügge aerosolitzades, con bacilos en su interior, capaces de
mantenerse y transportarse por el aire en suspensión durante un largo período de
tiempo y llegar a los alvéolos.
Entre los grupos de alto riesgo se incluyen los trabajadores de autopsia y el
personal implicado en las preparaciones histopatológicas del material fresco. Así, según
un estudio llevado a cabo por Templeton y colaboradores, los trabajadores de las salas
de autopsia se infectaron durante el protocolo de autopsia. La infección fue contraída,
probablemente, por las partículas de aerosol generadas al utilizar la sierra oscilante. En
efecto, una autopsia es un método excepcionalmente eficiente de transmitir la
tuberculosis desde el cadáver hasta el personal presente en la sala de autopsias. Así, 8
de los 35 estudiantes de medicina Mantoux negativos expuestos a la tuberculosis en
estas salas durante 1 hora resultaron infectados. El riesgo de infección no varía con la
distancia en la tabla de autopsia. Sin embargo, una exposición durante sólo 10 minutos
en una sala de autopsia, tuvo como resultado la transmisión de la tuberculosis en un
estudiante de medicina.
Por otra parte, Mycobacterium tuberculosis multi resistente fue el causante de
la epidemia de Syracuse. Esta epidemia fue atribuida a la presión positiva de la sala de
autopsias, donde se recirculaba el aire de extracción por la instalación. No obstante,
hay que mencionar que la tuberculosis puede ser transmitida de manera muy eficiente
a los trabajadores de las salas de autopsia en instalaciones que disponen de un
sistema de ventilación adecuado cuando los trabajadores no utilizan el equipo de
protección respiratoria o cuando no utilizan el equipo adecuado. Así, se han aislado
cultivos de Mycobacterium tuberculosis de cuerpos embalsamados después de
60 horas de la fijación, por tanto, la disección de tejidos fijados con
formaldehído tiene el potencial de transmitir aerosoles infectivos del bacilo de
la tuberculosis. Asimismo, el propio proceso de embalsamamiento se ha mostrado
como vector de transmisión de aerosoles de tuberculosi.
Creutzfeld-Jacob
Con la epidemia de la encefalopatía espongiforme bovina (o "enfermedad de las
vacas locas") del Reino Unido y su extensión por diferentes países de la Unión Europea
y por Japón, así como por la aparición de la nueva variante de la enfermedad de
Creutzfeld-Jakob (nv ECJ) en humanos a partir del consumo de tejidos de vaca
contaminados, las encefalopatías espongiformes transmisibles (EET) o enfermedades
priónicas en general, han tomado enorme importancia en los últimos años como
problema de salud pública mundial.
Las EET son entidades neurodegenerativas altamente infecciosas que se
caracterizan por tener un período de incubación prolongado y una evolución clínica
fatal. En humanos, comprenden las formas idiopática (enfermedad de Creutzfeld-Jakob
(ECJ) esporádica), hereditaria (ECJ familiar, enfermedad de Gerstmann-SträusslerScheinker y el insomnio familiar fatal) y adquirida (Kuru, ECJ iatrogénica y nvECJ).
En el ámbito forense, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob puede ser transmitida
por exposición percutánea durante la realización de la autopsia. Se conoce, al menos,
un caso de un prestigioso anatomopatólogo, donde, según el diagnóstico principal, se
trata de un caso calificado de probable Creutzfeldt-Jakob, bien esporádico o
iatrogénico. Sin embargo, no existen casos documentados entre el personal técnico de
laboratorio y de autopsia o entre el personal funerario.
Por otro lado, aunque no existen evidencias sobre la transmisión mediante
aerosoles, la falta de tratamiento eficaz frente a esta enfermedad demanda tomar las
máximas precauciones cuando se manipula material infectado. Así, Hernández y
Céspedes
proporcionan una serie de recomendaciones de bioseguridad para la
realización de autopsias en casos de EET y Nolte y colaboradores también hacen una
serie de recomendaciones al realizar autopsias frente a la posible presencia de priones
en un cadáver. Así, según estos autores, la mayor concentración de priones se
encuentra en el sistema nervioso central y sus cubiertas. Los estudios en animales
evidencian la posibilidad de encontrar también en el bazo, timo, nódulos linfáticos y el
pulmón. La principal precaución cuando se trabaja con material contaminado por
priones es evitar el pinchazo y la autoinoculación del material infeccioso.
El R.D. 664/1997 clasifica la nvECJ, la encefalopatía espongiforme bovina (BSE)
y otras TSE de origen animal afines dentro del grupo 3 (*), con las notas D (d). El
símbolo D viene definido en este Real Decreto, de la siguiente manera: "listado de los
trabajadores expuestos al agente que debe conservarse durante más de 10 años
después de la última exposición", el símbolo (*), como " normalmente no infeccioso a
través del aire "y el (d) como" recomendado por los trabajos que impliquen un
contacto directo con estos agentes ". Sin embargo, el anexo II punto 5, también se
establece: "Para los agentes biológicos normalmente no infecciosos a través .del aire,
señalados con un asterisco en la lista de agentes biológicos del Real Decreto, se podrá
prescindir de algunas medidas de contención destinadas a evitar su transmisión por vía
aérea, a excepción de indicación contraria de la autoridad sanitaria a la que se deberá
informar previamente de esta circunstancia ".
En este sentido, si bien la legislación española (la posterior comunitaria no
añade nada nuevo en este tema en concreto) establece claramente una serie de
medidas higiénicas (artículo 7) así como las medidas de contención de un nivel 3
(anexos IV y V ). Es esta misma legislación la que impone (artículo 4 del RD
664/1997), como paso previo a la adopción de cualquier medida, la "identificación y
evaluación de riesgos". Esto significa que, independientemente de que en el RD sólo se
contemple de forma explícita el "trabajo de laboratorio" y otros trabajos que impliquen
"el contacto directo" del trabajador con estos agentes productores de las EET, existen
diversos ámbitos laborales donde, si bien la intensidad del riesgo es muy diferente, sí
es necesaria la adopción de medidas, no tanto en cuanto a las instalaciones, sino
principalmente en torno a las denominadas medidas higiénicas o prácticas de trabajo,
más el uso de diversos equipos de protección personal.
CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD EN LAS SALAS DE AUTOPSIA
Pese a que está claramente especificado el grado de riesgo asociado a los
agentes biológicos que se manipulan (niveles de bioseguridad) en los laboratorios de
microbiología y biomédicos, esos mismos estándares no están suficientemente
articulados para las instalaciones de las salas de autopsia. Aun así, los principios de
bioseguridad que se han desarrollado por los laboratorios clínicos, los laboratorios de
investigación biomédica y por los estabularios pueden ser aplicados, en líneas
generales, a las actividades que se desarrollan en las salas de autopsia. Las
precauciones estándar universales pueden ser aplicadas en la sangre, el semen, las
secreciones vaginales, así como los fluidos cerebroespinal, sinovial, pleural, peritoneal,
pericárdico y amniótico, pero no se pueden aplicar a las heces, las secreciones nasales,
los esputos, el sudor, las lágrimas, la orina y los vómitos, a menos que contengan
sangre visible.
La entrada a las salas de autopsia debería estar restringida al personal experto
y los trabajadores que están entrenados en la manipulación de material infeccioso.
El personal con experiencia debería realizar, preferiblemente, la autopsia, dado
el elevado riesgo de exposición accidental que se da entre el personal inexperto, como
por ejemplo, los estudiantes.
Las personas inmunodeprimidas o los individuos inmunodeficientes, así como
aquellos que presentan heridas abiertas, lesiones en la piel o dermatitis no deberían
llevar a cabo una autopsia.
Mediante la utilización de los equipos de protección individual adecuados,
controles de ingeniería y la implementación de las prácticas y procedimientos de
trabajo se puede conseguir la necesaria protección de los trabajadores frente a los
riesgos biológicos en este tipo de instalaciones.
Un nivel de bioseguridad 2 (BSL-2) (ver Tabla 1) proporciona al personal
protección frente a la mayoría de los patógenos que se transmiten vía sanguínea.
Además, con un nivel de bioseguridad 3 (BSL-3) (ver Tabla 2) se consigue protección
cuando se pone de manifiesto el riesgo de exposición a agentes biológicos mediante la
inhalación de aerosoles contaminados (como por ejemplo de Mycobacterium
tuberculosis, etc.).
Por otro lado, aunque los agentes víricos implicados en las fiebres hemorrágicas
están clasificados dentro del nivel 4 de bioseguridad, se considera que se puede
realizar la autopsia de los cadáveres potencialmente infectados con estos agentes de
forma segura para los trabajadores si se emplean las precauciones barrera del nivel
BSL-2 combinado con el flujo de aire negativo y las protecciones respiratorias
adecuadas.
Tabla 1.
Principios de bioseguridad de Nivel II.
Disponible para trabajar con agentes
de potencial riesgo biológico
moderado para el personal y el medio
ambiente
El personal estará entrenado en la
identificación de los riesgos y en los
procedimientos de trabajo
El acceso al área de trabajo estará
controlada y limitada. Se colocará la señal
de riesgo biológico
Se extremaran las precauciones con el
riesgo de pinchazos
Se podrá emplear equipamiento especial
para contener o controlar los gases
químicos, las salpicaduras o los aerosoles
biológicos
Se prohibirá comer, beber o fumar en las
salas de autopsia
Se llevarán guantes, ropa de trabajo y
delantal
El énfasis se focaliza sobre las
prácticas y procedimientos de trabajo
seguros
Será necesario lavarse las manos después
de sacarse los guantes y antes de
abandonar el área de trabajo
Los instrumentos y las superficies de
trabajo
serán
descontaminadas
y
limpiadas
Los
residuos
serán
dispuestos
en
contenedores para residuos biopeligrosos
para enviarlos a incinerar
Tanto las muestras que se envíen a
anatomía
patológica
como
los
contenedores
de
residuos
serán
identificados con la señal de riesgo
biológico
Una persona cualificada supervisará el
cumplimiento y la implementación de
estos principios
La política en cuanto al riesgo
biológico ha de incluir
Se ofrecerá la posibilidad de vacunación
(cuando haya vacuna disponible en el
mercado), así como la vigilancia de la
salud a los trabajadores
Se
desarrollarán
procedimientos
operativos estándar (con las indicaciones
necesarias en materia de bioseguridad)
Requerimientos de la Instalación
La instalación estará ubicada lejos de las
áreas
de
público.
Las
puertas
permanecerán cerradas
Se considerará el flujo de entrada de aire
direccional sin recirculación a las áreas de
trabajo
Extraído de: Nolte, K.; Taylor, D.G. and Richmond, J.Y. Biosafety considerations for Autopsy.
The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 23 (2): 107-122.
Tabla 2.
Principios de bioseguridad de Nivel III.
Disponible para trabajar con agentes
autóctonos o exóticos que pueden
causar enfermedades graves o
El personal recibirá formación específica
en
la
manipulación
de
materiales
(potencialmente) infectados con agentes
patógenos y potencialmente mortales
La supervisión será realizada por personal
potencialmente mortales como
resultado de la exposición por vía
inhalatoria
cualificado con experiencia en el trabajo
con estos agentes biológicos
Para controlar los gases o los aerosoles
biológicos se instalará un sistema de
extracción localizada (por ejemplo mesas
con extracción por la parte inferior, etc.)
Será necesarios controles especiales de
ingeniería y EPI’s apropiados (incluidos
respiradores)
Se
podrían
aplicar
procedimientos
adicionales de la vigilancia de la salud
(por ej, test cutáneo de la tuberculina,
etc.)
Añadido a los principios del BSL-2
Se colocará la señal de riesgo biológico,
indicando que se necesitan precauciones
adicionales, cuando se trabaje con
material infectado de nivel BSL-3
Todo el personal será competente en las
prácticas y procedimientos específicos de
acuerdo con el riesgo que es manipula
Se recomienda disponer de salas de
autopsia separadas. Sólo se permitirá el
acceso al personal relacionado con las
autopsias. Las puertas dispondrán de
cierre automático
Los gases de la sala de autopsia serán
extraídos al exterior de la sala
La ventilación a la sala de autopsia estará
equilibrada para proporcionar un flujo
direccional hacia la sala (sala con presión
negativa)
El acceso a las duchas estará disponible
cerca de las salas de autopsia
Los requerimientos de la instalación
incluyen
Las superficies interiores de paredes,
suelos y techos deberán ser impermeables
y de fácil limpieza. Los suelos serán
antideslizantes
Cualquier canalización o entrada de
tuberías a través de paredes, techos o
suelos deberá ir cubierta de manera que
pueda efectuarse la descontaminación de
la sala en las condiciones adecuadas
Las líneas de vacío estarán protegidas con
soluciones desinfectantes y filtros HEPA, o
equivalentes.
Las
ventanas
deberán
siempre cerradas y selladas
permanecer
Las características de la contención de las
salas de autopsia BSL-3 deberán ser
verificadas antes de desarrollar el trabajo
y, posteriormente, de forma anual
Extraído de: Nolte, K.; Taylor, D.G. and Richmond, J.Y. Biosafety considerations for Autopsy.
The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 23 (2): 107-122.
1.
Equipos de Protección Individual (EPIs)
Los trabajadores de las salas de autopsia necesitan protección frente a los
patógenos transmisibles por la sangre y los aerosoles. Así, para proteger los ojos, la
piel y las membranas mucosas, todos los trabajadores y observadores de estas salas
deberán llevar bata quirúrgica, gorro quirúrgico, un vestido largo impermeable o un
delantal con manga larga, protección ocular (gafas de protección completa o pantalla
facial), cobertores de zapatos y doble guante. Los guantes de malla pueden evitar el
riesgo de sufrido cortes con escalpelo o con otro instrumental cortante, pero no
ofrecen protección frente a los pinchazos.
Aun así, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, en la Nota Técnica
de Prevención n º 572: "Exposición a agentes biológicos. La gestión de equipos de
protección individual en centros sanitarios " recomienda las siguientes protecciones
para trabajar en una sala de autopsia.
Tabla 3.
Protecciones recomendadas en función de los servicios o áreas de trabajo y
el riesgo biológico existente.
• Manipulación
de
muestras
biológicas
contaminadas
AUTOPSIAS
• Riesgo
de
pinchazos
cortes
•
Bata quirúrgica larga con puños
•
Guantes industriales.
•
Botas o cubrecazado de rechazo
•
Delantal ligero
retenga el agua
•
Frente a las salpicaduras o
aerosoles emplear gafas de
protección
herméticas
y
protección
respiratoria
o,
preferiblemente, pantallas de
seguridad
y
• Formación de aerosoles
y/o salpicaduras
de tejido que
Las máscaras quirúrgicas pueden mitigar el riesgo de las salpicaduras de fluidos
biológicos y ayudan a los trabajadores de las salas de autopsia evitar el contacto de las
manos sucias con la nariz o los ojos. Sin embargo, estas máscaras quirúrgicas,
habitualmente empleadas en estos puestos de trabajo y, en general, en todo el ámbito
hospitalario, no protegen a los trabajadores de la inhalación de aerosoles
contaminados con microorganismos patógenos mediante la vía aérea, como por
ejemplo Mycobacterium tuberculosis y otros. Por tanto, cuando el riesgo de un aerosol
potencialmente patógeno, como el descrito anteriormente, puede estar presente, los
trabajadores y los observadores presentes durante la autopsia deberían proteger el
área respiratoria mediante respiradores N-95, como mínimo.
La fabricación de estos respiradores está diseñada para filtrar el 95% de las partículas
de 1 µm de diámetro. El uso de estos respiraderos, por otra parte, bastante cómodos,
se deberían considerar para la realización de todas las autopsias ante la imposibilidad
de determinar si el cadáver sujeto de la autopsia puede o no estar infectado con un
microorganismo patógeno como es el caso del causante de la tuberculosis debido a la
falta de historial clínico que caracteriza a la mayoría de autopsias médico-legales.
Por otra parte, cabe hacer mención a que las mascarillas quirúrgicas no se pueden
considerar EPI's. En efecto, en la NTP 571 dice lo siguiente: "Frente a los riesgos
biológicos derivados de salpicaduras de agua contaminada, de sangre u otros fluidos
corporales a las mucosas oral o nasal, podría considerarse suficiente el empleo de
mascarillas quirúrgicas. Estas mascarillas no se consideran, sin embargo, EPIs de las
vías respiratorias según la Resolución de 25 de abril de 1996, de la Dirección General
de Calidad y Seguridad Industrial. Su marcado CE hace referencia a la conformidad con
el Real Decreto 414/1996 del 1 de Marzo, relativa a productos sanitarios y no al Real
Decreto 1407 / 1992, de 20 de noviembre, por el que se regula las condiciones para la
comercialización y libre circulación intracomunitaria de los equipos de protección
individual ".
2.
Procedimientos de Autopsia
La utilización de procedimientos de trabajo seguros minimiza los riesgos de contraer
infecciones debidas al desarrollo de una autopsia. Así, por ejemplo, para evitar la
autoinoculación del material cortante y punzante, los trabajadores deberán extremar
las precauciones con los instrumentos de trabajo como los escalpelos, las agujas de
jeringas, las agujas de sutura, etc.. Además, los trabajadores deberán también tener
cuidado con otros objetos cortantes, como por ejemplo, cristales rotos, trozos de
hueso fragmentados y otros objetos punzantes que pueden encontrarse durante la
disección.
Todos los objetos cortantes como las hojas de bisturí, las agujas, etc., se deberán
descartar en un contenedor rígido, una vez se hayan terminado de usar, diseñado para
contener material de este tipo. Las agujas no se deberán reencapsular bajo ninguna
circunstancia. Los contenedores para este tipo de material deberán estar disponibles
en todas las salas de autopsia y sólo se podrán llenar hasta las tres cuartas partes de
su capacidad, evitando, de esta forma, que el material pueda sobresalir por la boca de
entrada del contenedor. Una vez lleno, el contenedor se cerrará y dispondrá que el
gestor de residuos autorizado pueda recoger sin sufrir riesgos adicionales al
transportarlo.
Cuando la autopsia haya finalizado, el personal deberá lavarse las manos después que
se haya quitado los guantes de trabajo, ya que, a veces, los guantes pueden quedar
dañados durante la realización de la autopsia y las manos pueden estar contaminadas
durante la extracción de estos guantes sin que el técnico se haya dado cuenta. Al
mismo tiempo, los trabajadores deberán limpiar cualquier superficie de su piel que
pueda estar contaminada con sangre u otros fluidos biológicos para prevenir la
transmisión de los potenciales patógenos.
Por otro lado, el uso de una sierra manual u oscilante equipada con un sistema de
extracción puede reducir la exposición al polvo de hueso aerosolitzada y también a los
patógenos.
3.
Diseño de las Instalaciones
Desde el punto de vista de la bioseguridad, una sala de autopsia debería tener
un suministro de aire diferenciado y debería estar separada físicamente de las áreas
administrativas de la instalación.
Por otro lado, la experiencia en este tipo de instalaciones nos obliga a reparar
en el hecno de que un mal diseño o un diseño donde no se tengan en cuenta aspectos
de bioseguridad no garantiza la contención necesaria que debe tener una sala de
autopsia, por lo que abordar esta problemática conjuntamente con los departamentos
de ingeniería y mantenimiento, junto a los expertos en temas de bioseguridad,
ventilación industrial y en higiene industrial, aportan garantías de éxito a este tipo de
proyectos.
CONCLUSIONES
El examen post-mortem es una fuente potencial de infecciones en el colectivo de
médicos forenses, técnicos de patología forense, antropólogos forenses y otras
personas relacionadas directa o indirectamente con el mundo de la muerte. Estas
posibles infecciones incluyen, entre otros, el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis D y G,
la tuberculosis, la enfermedad de Creutzfeld-Jakob, etc.
En este sentido, aunque existe una creencia generalizada en el sector respecto
a la inocuidad de un cadáver sobre el que se practica una autopsia, existen estudios
científicos que demuestran la presencia de microorganismos con capacidad infectiva,
incluso durante semanas (VIH, hepatitis) e incluso en cuerpos embalsamados después
de 60 horas de la fijación (Mycobacterium tuberculosis). Es por ello, que procede
abordar la problemática del riesgo biológico en este sector teniendo en cuenta todos
los aspectos preventivos que ya se aplican en otros ámbitos de aplicación, aplicando
prácticas y procedimientos de trabajo seguros, el empleo de equipos de protección
individual y, en fase de diseño, abordar los proyectos de estas instalaciones bajo la
óptica, también, de diseño de las instalaciones desde el punto de vista preventivo. Este
hecho es especialmente relevante para evitar fallos y errores de diseño que
posteriormente se trasladarán e influirán sobre las condiciones de trabajo de los
integrantes de estas salas de autopsia.
REFERENCIAS
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