)RUPXODULR'DWRVSHUVRQDOHVDFWXDOL]DGRVGHOYHQGHGRUWLWXODUGHGRPLQLR APELLIDO y Nombres………………………………………………………………..... DNI/LE/LC (1)………………………………CUIT,CUIL/CDI (1)…………………...... Cédula de identidad (2) Nº………………….Expedida por………………….…....… Estado Civil:………………… ..Nupcias.…………………………………………...... Divorciado?…………………….Separado de Hecho?…….…........................……. Cónyuge (3)...................................................... DNI/LE/LC................................... Nombre y Apellido del padre(4)…………………………………………….………… Nombre y apellido de la madre(4)………………………………………….………… Es el innmueble asiento del hogar conyugal?....................................................... Hay hijos menores o incapaces?........................................................................... Fecha de nacimiento:…………………….Sabe firmar?…………………..………… Domicilio real:………………………………….Teléfono……...……………………… Observaciones:……………………………………………………………………....... 1RWDV: 1)testar lo que no corresponda (2)consignar sólo en el caso de extranjeros que no posean D.N.I. (3) consignar el nombre completo en todos los casos (casados, separados, divorciados o viudos) (4) consignar sólo en el caso de solteros.