factores que modifican el efecto final de las drogas

Documento 11
“ACCIONES DE LOS OPIOIDES SOBRE LA
RESPIRACION”
Cuarto Curso Farmacología a Distancia
Curso 2006
PAPD – FAAAAR
Autores: Dr Miguel Angel Paladino 1 , Dra.Claudia Gelsumino2, Dr. Claudio Lalin2
1. Director del curso a distancia de Farmacología Clínica de la FAAA. Profesor de anestesiología
Fac. de Medicina de Morón. Anestesiólogo Principal del Hospital de pediatría Juan P. Garrahan
2. Anestesiólogos Principales del Servicio de Anestesiología del Hospital de pediatría Juan P.
Garrahan
FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN
En principio, el control de la respiración involucra mecanismos reflejos y bioquímicos que
están desarrollados en el recién nacido a término. Aunque la actividad de los
quimiorreceptores está presente al nacer, la eficacia en su respuesta es menor ante las
modificaciones del tenor de oxígeno y dióxido de carbono. Para la correcta integración del
impulso respiratorio existen mecanismos centrales y periféricos. De su conocimiento
depende la posibilidad de efectuar un diagnostico etiológico y enfoque terapéutico correcto.
Mecanismos Centrales
Los quimiorreceptores centrales están localizados en la parte ventral del bulbo y responden
fisiológicamente a cambios en el pH del LCR como consecuencia de cambios en la PCO2.
1. Director del curso a distancia de Farmacología Clínica de la FAAA. Profesor de anestesiología Fac. de
Medicina de Morón. Anestesiólogo Principal del Hospital de pediatría Juan P. Garrahan
2. Anestesiólogos Principales del Servicio de Anestesiología del Hospital de pediatría Juan P. Garrahan
1
Las neuronas del centro respiratorio central y dorsal tienen un papel fundamental en
la respiración. La utilización de opioides actuando sobre receptores en dicha región produce
una depresión dosis-dependiente. Esta depresión va a depender del número de
moléculas del fármaco que llegan a la biofase en una unidad de tiempo. Esto tiene
que ver, entre otras variables, con la farmacocinética del opioide, la velocidad de
inyección, la concentración de la droga y de la velocidad de llegada de la sangre al SNC.
El dolor clásicamente se ha descripto como un fuerte estimulante de la respiración y el
despertar anestésico. Este reflejo sería mediado a nivel hipotalámico.
Mecanismos Periféricos
Existen otros quimiorreceptores periféricos mediados por catecolaminas que son
deprimidos por los narcóticos localizados en la bifurcación de la carótida primitiva. Los
impulsos respiratorios también son regulados por los estímulos que parten de este grupo
de receptores.
La
integración
del
movimiento
respiratorio
depende
también
del
correcto
funcionamiento de la musculatura respiratoria y de la pared torácica.
Los mecanismos reflejos intrapulmonares, a través de los mecanorreceptores también
participan en la ventilación.
Es fundamental considerar para la eficacia del intercambio gaseoso la integridad de los
pulmones.
F u n c ió n
m o to r a
M ecano
r e c e p to r e s
B om ba
p r o p u ls o r a
C e re b ro
H i p o t á la m o
d o lo r
C e n tr o
r e s p ir a t o r i o
Q u im io
r e c e p to r e s
O rga n o d e
in t e r c a m b i o P o 2
Pco
2
V e n t i la c i ó n
M e t a b o lis m o P h
M ig u e l P a la d i n o 9 8
M ap 98
Figura Nº 1 Mecanismos de la respiración
El aumento de la concentración inspiratoria de O2 deprime la respiración, mientras que
las concentraciones bajas la estimulan. PCO2.
Sin embargo, un cambio en la concentración inspiratoria de oxígeno durante el período
2
postnatal inmediato afecta, sólo de manera transitoria, a la ventilación, cesando sus efectos
al cabo de 120 segundos. La hipoxia aumenta la pendiente de curva que representa la
respuesta ventilatoria al CO2. y, recíprocamente la hipercapnia potencia la respuesta a la
hipoxia.5
El enfermo responde incrementando la ventilación cuando se produce un aumento de la
concentración inspiratoria de Co2.
La pendiente de la curva que representa la respuesta al mismo esta regulado por los
quimioreptores. Estos al nacer funcionan con presiones arteriales de PCO2. más bajas y por
lo tanto, la curva se encuentra desplazada a la izquierda en comparación con el adulto, de
tal forma que el incremento de la ventilación debido al aumento de paco2 comienza a
niveles más bajos de dicho gas.
Dosis de 2 a 5 microgramos/ kg de Fentanilo desplazan la curva al hacia la derecha.
El 55 % de los pacientes recuperaron la capacidad de respuesta al gas en 2 horas. El 100
% de los pacientes se recuperaron a las 4 horas.4, 5
La intensidad y duración de la depresión respiratoria producida por los opioides
guardan relación con la dosis administrada, la velocidad de inyección, las interacciones
farmacológicas, el estado y la edad del paciente y la farmacocinética del narcótico utilizado.
Depresión Respiratoria: Factores Concurrentes
Una serie de factores concurren para modificar la magnitud de la depresión respiratoria
durante la recuperación anestésica. Pueden ser sistematizados como factores inherentes al
paciente, al tipo de cirugía, variaciones farmacocinéticas e interacciones farmacológicas.
Tabla Nº 3
Factores concurrentes que modifican la magnitud de la depresión respiratoria
postoperatoria
Edad
Paciente
Sexo
Estado general
Patologías agregadas
Región anatómica
Cirugía
Magnitud
Equipo quirúrgico
Ventilación
Cardiocirculatorias
Variaciones farmacocinéticas del
Respiratorias
SNC
opioide
3
Interacciones farmacológicas
BDZ
Hipnóticos
Inhalatorios
Agonistas alfa 2
Relajantes musculares
Factores Inherentes al Paciente
Edad
La literatura está repleta de conflictivos reportes sobre los efectos de los opioides con
las variaciones por la edad y los distintos requerimientos analgésicos. En neonatos y
lactantes pequeños como en ancianos existe una mayor sensibilidad con su uso, por lo
que se maximizaran los recaudos en la titulación en las edades extremas. Shafer
aconseja bajar las dosis al 50%,7.10
Sexo
Las modificaciones farmacocinéticas dependen por la distinta relación lípidos/proteínas.
Para el Remifentanilo las variaciones son poco duraderas por su pequeño volumen de
distribución.
Estado General
El estado general del paciente, es un importante factor a ser considerado al momento
de evaluar la magnitud y duración de la depresión respiratoria puesto que todas las
alteraciones en la fisiología y fisiopatología del enfermo repercutirán sobre la
farmacocinética de la droga empleada.
Es así como todas aquellas patologías que provoquen una disminución o aumento de
las proteínas plasmáticas en especial disminución de la albúmina y aumenta de la
alfa glicoproteína ácida harán variar la tasa droga libre.
La desnutrición o la pérdida de tejido muscular y/o graso harán disminuir el volumen
de distribución con lo que aumentará la magnitud y duración de los efectos tanto los
beneficiosos como los indeseables de los opioides.
La hipotermia es un factor importante a tener en cuenta, ya que potencia la
depresión respiratoria.
4
Patologías Agregadas
En pacientes con patologías agregadas tales como sepsis, hemorragia intracraneal,
convulsiones, infecciones respiratorias, obstrucción de la vía aérea, insuficiencia
cardíaca, cardiopatías, hiponatremia, hipocalcemia, hipo o hiperglucemia pueden
observarse prolongadas e incompletas recuperaciones postanestésicas.
Los problemas respiratorios pueden provenir de varios factores por ejemplo por
edema, disfunción de cuerdas vocales, etc.
La incompetencia laríngea es común. Puede durar varios días después de la cirugía
y es independiente de los niveles residuales de anestésicos en pacientes que
estuvieron intubados.
Los opioides reducen algunos reflejos de la respiración, entonces aquellos pacientes
con enfermedades respiratorias o musculares requerirán vigilancia y atención especial.
La presencia de hipoxemia se detecta con la oximetría de pulso, y la administración
de oxigeno suplementario puede reducir su incidencia. La misma ocurre comúnmente
en el periodo postoperatorio y es el precursor de severos eventos adversos incluyendo
náuseas, vómitos, isquemia miocárdica, e inestabilidad hemodinámica. La hipoxia
concomitantemente con la hipercarbia producen
estimulo sobre el sistema nervioso
autonómico y simpático.
En todos los pacientes con factores predisponentes como ser menores de un año de
edad, dosis medias o altas, estado general pobre, patologías agregadas, etc. se deberá
contar
con
la
posibilidad
de
ventilación
mecánica
adecuada
durante
el
postoperatorio inmediato (6 – 12 hs.)
En estos pacientes, será necesario monitorizar más intensamente la ventilación
durante las primeras 24 horas del postoperatorio después de haber recibido dosis
medias o altas de morfínicos. En estos pacientes creemos que estaría indicado el
uso de Remifentanilo, por sus características farmacocinéticas que permiten que no
haya
acumulación
de
la
droga
independientemente
del
tiempo
y
las
dosis
administradas.
La obesidad es otra patología que puede aumentar la magnitud de la depresión
respiratoria, por una mayor redistribución. En estos pacientes la dosificación debe
hacerse sobre el peso magro teórico. Con el Remifentanilo es más probable que este
cálculo no se acompañe de depresión respiratoria.
5
Factores Inherentes a la Cirugía
La sociedad americana de anestesiología incluye entre los factores asociados a la
hipoxemia: la región anatómica, la duración de la cirugía y la anestesia, la calidad del
equipo quirúrgico.
Región anatómica
La cirugía de tórax y de abdomen superior dificultan la ventilación. El dolor produce
discordinación en la respiración, pobre excursión toracoabdominal, atelectasias, tos
limitada, neumonía, hipoxia e hipercarbia. El control del dolor permite atenuar o
prevenir estos problemas.
Luego de una cirugía los volúmenes respiratoria se ven reducidos, ocurren cambios en
los
gases,
alteración
del
trabajo
respiratorio,
función
mucociliar
deteriorada,
disminución de la capacidad funcional residual y disfunción diafragmática. Estos
problemas persisten a través de los días en el postoperatorio y se asocian a un mal
manejo del dolor, injuria quirúrgica y distensión abdominal. Dichos cuadros se agravan
en pacientes con problemas pulmonares, musculares requiriendo estrictos controles en
la sala de cuidados intensivos.
Magnitud
El tipo de cirugía y la magnitud del impacto de la misma sobre la homeostasis
determinan la evolución postoperatoria. El anestesiólogo atento deberá compensar
este golpe en la medida de sus posibilidades adecuando el plano anestésico y el
mantenimiento de los parámetros dentro de la mayor normalidad posible.
Equipo Quirúrgico
La delicadeza, cuidados y conocimientos del cirujano y sus ayudantes permite
disminuir el impacto del trauma quirúrgico.
Tipo de ventilación intraoperatoria
La hiperventilación hipocápnica aumenta y prolonga la depresión respiratoria. La
hiperventilación intraoperatoria influye significativamente en la duración del efecto
de los opioide.
6
Tabla N° 4
Causas de disminución de la tensión alveolar de oxígeno
Enfermo inconsciente
Trauma en la intubación
Edema por compresión
Edema laringeo
Secreciones
Vómito
Hemorragias
Cuerpos extraños(dientes,
alimentos, etc.)
Edema pulmonar no cardiogénico
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Opioides
Depresión respiratoria central
Hipnóticos
Anestésicos
Edema cerebral
Apneas postanestésicas
Relajantes musculares
Depresión respiratoria periférica
Vendajes
Dolor
Fracturas óseas
Tabla 4 Nº Causas de disminución de la tensión alveolar de oxígeno en la sala
Obstrucción de las vías
respiratorias
de recuperación.
La misma prolonga la duración de los efectos depresores de la respiración. La recuperación
de los niveles de Co2 para mantener la respiración espontánea es lenta.
La hiperventilación prolongada disminuye la cantidad total de Co2 total. Además la alcalosis
resultante de la hiperventilación produce una mayor distribución de los opioides,
principalmente en las neuronas. Así mismo la acidosis respiratoria y el incremento del
pH del intersticio aumentan la fracción ionizada del Fentanilo impidiendo su salida de la
célula.
Cambios en el pH tisular alteran la ionización de los fentanilos. La alcalosis
ventilatoria incrementa la fracción no ionizada y la unión a proteínas, en tanto la
hiperventilación aumenta la T ½ ß del Fentanilo en un 60 %. El pKa del Fentanilo es de
8.43. A pH de 7.4 el 91% del Fentanilo está ionizado. La unión a proteínas es de 70-80%
aproximadamente a pH 7.4 y es constante a través de grandes variaciones de
concentración de la droga (100 veces o más).1,4,5,
La fracción libre de Sufentanilo es de 13-21%. Los cambios de pH afectan la unión a
proteínas, un pH tan bajo como 6.2 fue asociado con una unión del 38%, mientras que
7
aumentando el pH a 7.6 ésta unión fue del 90%.
En el período postoperatorio existen una serie de factores que estimulan la respiración:
dolor, frío, ruido, contacto físico, aspiración de secreciones, traslados y otros estímulos
ambientales que tienden a contrarrestar la depresión respiratoria. Los pacientes al dejar de
ser estimulados por estas circunstancias pueden llegar a tener una nueva depresión
respiratoria, por diversas causas, entre ellas endógenas.
Además la alcalosis resultante de la hiperventilación produce una mayor distribución de los
opioides, principalmente en las neuronas, como ya vimos. También la falta de dolor u otros
estímulos externos potencian este efecto. Los opioides asimismo deprimen los reflejos
protectores laríngeos por lo menos durante 6 horas. La función pulmonar está alterada
luego de la anestesia. Los volúmenes pulmonares pueden estar disminuidos y alterado el
intercambio gaseoso y el movimiento mucociliar. Puede disminuir la capacidad residual
funcional por alteración de la mecánica diafragmática. Los tratamientos del dolor con otras
drogas o bloqueos con anestésicos locales también contribuyen a la depresión respiratoria
ya que el dolor es uno de los principales estímulos para la respiración. El uso concomitante
de benzodiacepinas u otros sedantes también potencian la depresión respiratoria, como
asimismo el sueño fisiológico por depresión de la respuesta al co2. Estos disturbios pueden
durar hasta cinco días.
Cuadro N° 1
Los Opioides pueden producir a nivel respiratorio:
La regulación del ritmo respiratorio.
Aumentar las pausas respiratorias,
Retrasar la espiración
Producir una respiración irregular
y/o periódica con volúmenes corrientes reducidos, normales o
aumentados.
VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS
Una correlación muy cercana entre las concentraciones plasmáticas y la depresión
ventilatoria es evidente, y es una medida indirecta de la concentración de Fentanilo y
alguno de sus derivados en biofase.
8
Cuando son utilizadas dosis bajas, la concentración de la droga en plasma y en sus
receptores
rápidamente
cae
por
debajo
del
umbral
para
el
efecto
buscado.
Aumentando la dosis, se producirá una prolongación de sus efectos. La repetición de
una misma dosis de Fentanilo, Sufentanilo y Alfentanilo a intervalos regulares produce
la acumulación de la droga en el cuerpo. No solamente se producirán mayores picos de
concentración
plasmáticos
luego
de
cada
incrementos proporcionales en la ETCO2
inyección,
sino
que
se
producirán
y una prolongación de sus efectos. Como
vimos más arriba el uso de Remifentanilo, estos pasos son muchos menos
significativos en el tiempo por su pequeño volumen de distribución y rápida
depuración.
Cuadro Nº 2
Factores que aumentan la magnitud y la
duración de la depresión respiratoria de los
opioides clásicos. (Ninguno de ellos resulta
importante para el Remifentanilo)
•
•
•
•
•
Dosis
Forma de administración (Bolo Vs. Goteo)
Disminución del flujo hepático
Sueño
Extremos de la edad
Disminución del gasto
cardiaco
Picos secundarios a partir
de los tejidos periféricos
Acidosis respiratoria
aumento de la ionización
en el receptor.
Alcalosis respiratoria
(aumento fracción no
ionizada)
Signos de Depresión Respiratoria en el Postoperatorio Inmediato
La observación personal de los pacientes no es reemplazada por ningún otro método de
control. Pero si debe ser complementada por medios auxiliares como la oximetría de
pulso y potencialmente por otros medios más sofisticados.
Cuadro Nº 4
Signos y síntomas de la hipoventilación
9
Dilatación de las alas de la nariz
Disnea
Uso de los músculos accesorios de la
respiración
Aprensión
Inquietud
Palidez
Diaforesis
Taquicardia e hipertensión
Alteración del estado de conciencia
Cianosis
Hipotensión
Respiración lenta
Los indicadores clínicos inespecíficos de la depresión respiratoria por opioides incluyen
sedación, letargia, apatía, disforia, nauseas, vómitos, prurito (especialmente facial),
miosis, supresión de la tos y disminución de los movimientos “abdominotoracico”.
La
retención urinaria suele acompañar a la acción de los opioides también pueden producir
bradicardia enmascarando efectos simpáticos producidos por la hipoxia. Ocasionalmente
pueden producir neuroexcitacion. Todos ellos deben ser considerados como posibles signos
de depresión respiratoria.
Entre los métodos de control de la función respiratoria encontramos la oximetría de pulso
periférico, determinación de niveles de Co2 en gas espirado y gasometría en sangre
arterial.
PREVENCIÓN Y ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN
RESPIRATORIA
Es primordial
recordar que la hipoxia resulta en una severa e irreversible injuria
neurológica en 5 a 10 minutos, por lo tanto debemos tener presente la prevención del
cuadro con oxigenoterapia y el enfoque terapéutico con antagonistas y/u otras drogas.
Tratamiento Preventivo
La administración de oxigeno suplementario reduce pero no elimina la incidencia de
complicaciones. El periodo postoperatorio inmediato es de elevado riesgo de hipoxia. Es
mayor durante los periodos de sueño.
El 25-50% de las hipoxemias dan su inicio. durante el traslado del paciente desde el
quirófano a la sala de cuidados postanestesicos o intensivos. Se debería considerar durante
ese traslado la colocación de oxígeno suplementario. La administración del mismo resulta
económica y altamente eficaz para la prevención postoperatoria de hipoxemia asociada a la
10
analgesia opioide leve a moderada.
Tratamiento con Drogas
El tratamiento medicamentoso debe ser específico. El uso de antagonistas completos como
Naloxona es el más efectivo pero, no esta libre de efectos adversos que pueden ser
peligrosos para la vida del paciente. Asimismo el uso de sustancias agonistas antagonistas
como la Nalbufina debe ser considerado.
El antagonista más comúnmente utilizado es Naloxona
Siendo el agente de elección en situaciones de emergencia en dosis para la titulación de 0,1
mg en bolo, en adultos; dosis más pequeñas se utilizan en pacientes que ventilan
espontáneamente (titulación de la dosis 0,001 microgramos/kg
dosis)hasta lograr los
efectos de reversión deseados.
Considerar especialmente los pacientes con enfermedades cardiovasculares ya que grandes
dosis pueden provocar hipertensión y severas secuelas como edema pulmonar.
Algunos pacientes requieren
el mantenimiento de infusiones continuas para prevenir
renarcotizaciones; se recomiendan regímenes de 1 microgramo/kg/hr.
REMIFENTANILO
El Remifentanilo es un agonista de los receptores mu, con una relativa unión a los
receptores kappa y delta. Su perfil farmacodinámico es similar al del Fentanilo y
Alfentanilo tiene la misma eficacia.
En forma similar a los demás compuestos de esta serie, el remifentanilo es una base débil.
Su pKa de 7.1 hace que a pH fisiológico esté mayormente en forma no ionizada, o sea, en
la forma fácilmente difusible. El pH de la solución a inyectar es de 2,5 a 3,5.
El grupo químico ester permite que sea metabolizado por esterasas sanguíneas y de otros
tejidos, permitiendo un extenso y rápido metabolismo, sin participación hepática. Tiene una
vida media de distribución alfa muy corta, 50 segundos aproximadamente y una vida
media de eliminación beta corta de 3,8 a 6,3 minutos, con metabolitos activos, pero de
escasa eficacia y potencia, que no contribuye al efecto farmacológico.
Este tipo de metabolización permite una mayor previsivilidad en la duración de acción de
esta droga ya que no se redistribuye prácticamente, ni se acumula en tejidos periféricos
como el músculo o la grasa, no permitiendo renarcotizaciones posteriores, como puede
ocurrir con los otros opiáceos. Este tipo de metabolismo esterásico parece ser un
11
sistema metabólico muy amplio con muy poca variabilidad individual. No esta influenciado
por la deficiencia de la pseudocolinesterasa. Tampoco es influenciada por los fallos renales
o hepáticos en tanto y en cuanto en tanto no alteren la concentración de proteínas.7,8
Su comienzo de acción es rápido semejante al Alfentanilo, su duración de acción es
corta y su volumen de distribución es 0,39 l/kg.
Su farmacocinética se caracteriza por un pequeño volumen de distribución, un
rápido aclaramiento plasmático y una acción poco variable y bastante previsible.
La consecuencia de estas características cinéticas permite una rápida modificación de la
magnitud del efecto en respuesta a las modificaciones en la administración y permite una
rápida y segura terminación de su acción Este perfil farmacocinético permite su utilización
en perfusión continua.
Se une aproximadamente un 70% a las proteínas plasmáticas.
Tabla Nº 1
Características Farmacológicas del Remifentanilo
Analgésico potente
Depresor respiratorio dosis Los efectos sedantes y analgésicos
dependiente
son
paralelos
a
la
depresión
respiratoria
Reduce la CAM, con efecto Modesta
techo.
efecto
sinergia
hipnótico
en
de
inductores
el Inhibición importante con los efectos
los neurovegetativos
intraoperatorios(0,5
–
2
microgramo/kg en perfusión.
Estabilidad hemodinámica
Modifican la
Patrones en el EEG similares a los
respuesta de los linfocitos T. otros fentanilos.
Puede ocasionar náuseas y Causa rigidez muscular
Puede causar adicción
vómitos
La concentración máxima en el sitio de acción después de la inyección es bolo es
rápida, 1,5 minutos. A los seis minutos de inyectado sólo queda el 20% de lo administrado,
12
contra el doble del Alfentanilo. Esto permite la menor posibilidad de acumulación de los
opioides en uso clínico actual.
Modelos farmacocinéticos por computación sugieren que la concentración en el sitio de
acción, independientemente de la duración de la perfusión permite predecir que a los 10
minutos de interrumpida la misma, que la concentración baje el 80%. Esto permite una
gran previsibiliad en la terminación de sus efectos tanto beneficiosos, analgesia, como
indeseables, depresión respiratoria. La vida media sensible al contexto descripta por
Hughes es cercana a los 5 minutos.(ver tabla 2)
El efecto de una dosis en bolo de 1- 2 microgramos/kg, dura 3 a 5 minutos.11
Un volumen de distribución pequeño tiende a disminuir el tiempo de recuperación, mientras
que una disminución en la depuración tiende a prolongarlo.
Disminuye la PIC como todos los opioides.
La duración de sus efectos es efímera, independientemente de la dosis administrada aún
por periodos de tiempo prolongados como más de 9 hs, desaparece el 80% de la dosis
administrada. Su dosificación es fácil de ajustar por su rápido comienzo y rápida
reversibilidad de su acción por metabolismo enzimático, sin acumulación.
Tabla Nº2
Vida media sensible al contexto de los opioides según información Lab. Glaxo
_Welcome.
Duración de la infusión en
Remifentanilo Alfentanilo Fentanilo Sufentanilo
minutos
60
5,4
33
20
20
120
5,4
50
39
28
360
5,4
60
230
43
¿CUÁNDO ES CONVENIENTE EL USO DE REMIFENTANILO?
Las implicancias potenciales de sus características cinéticas permiten suponer que será
adecuado su uso cuando:
♦ Se requiera una rápida desaparición de la depresión respiratoria
♦ Se requiera un bloqueo profundo durante momentos de máximo estímulo
13
nocivo, de duración corta
♦ Se requiera un plano anestésico profundo con rápida recuperación
♦ Se requieran rápidos cambios en la profundidad anestésica dependientes del
goteo
♦ Se requiere una relación dosis efecto previsible independientemente del estado
general del paciente y/o variaciones fisiopatológicas del mismo.
♦ Se requiera una droga que no libere histamina.
También potencialmente puede producir efectos adversos característicos como Una mayor
frecuencia de tórax leñoso. Se aconseja inyectarlo luego del relajante muscular.
A diferencia de otros opioides la analgesia postoperatoria es mínima. Debe planificarse
el uso adecuado de otros analgésicos Daines o bloqueos con anestésicos locales de acción
prolongada, ropivacaina, levobupivacaina o bupivacaina.
La interrupción accidental durante la cirugía da poco tiempo, 3 a 6 minutos, de efecto
residual.
Su uso es peligroso para personas que no conozcan los efectos de la droga. El margen
entre el efecto deseado, analgesia y la depresión respiratoria o tórax leñoso es muy
estrecho. Disminuye la inmunidad.
La farmacocinética del Remifentanilo ofrece ventajas exclusivas dentro de los opioides en
uso clínico en la actualidad, con los efectos adversos de todos los fentanilos.
Utilizando dosis de carga de 2 microgramos/kg. Se pueden presentar cambios
hemodinámicos como bradicardia del orden del 30% y una hipotensión variable según la
velocidad de inyección y estado previo del paciente. Este efecto se minimiza disminuyendo
la dosis a 1 microgramo /kilo e inyectando la dosis en 30 a 40 segundos. Proseguimos
luego de la dosis de carga, con un goteo endovenoso a razón de 1 microgramos /kg/min.
La depresión respiratoria es paralela a la analgesia.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Bailey P,” Respiratory effects of postoperative opioid analgesia” en Seminars in
Anaesthesia, 1996;15,4:343 –352.
2. Bailey P, Stanley T. Anestesicos
intravenosos opioides
en Miller Tratado de
Anestesiología 2ªed en Castellano Ed Doyma1994 Cap 10 :253 –291.
14
3. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, Moll JWB, East KA, Stanley TH: Frequent
hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology
73:826-830,1990
4. Bailey PL, Wilbrink J, Zwanikken Pace NL, Stanley TH: Anesthetic induction with
fentanyl. Anesth Analg 64:48-53, 1985
5. Bailey Pl. Antagonism of posoperative opioid induced resp.depression .nalbuphine
vs.naloxone. Anaesth analg 66; 1109-1114 .1987.
6. Bovill JG, Warren PJ, Schuller JL et al:
Comparison of fentanilo, sufentanil, and
alfentanil anesthesia in patients undergoing valvular heart surgery. Anesth Analg
1984b; 63:1081-1086
7. Bovill JG: The pharmacokinetics of sufentanil. 55th Congress of IARS, March 8-12,
1981.
8. Cambareri JJ. A3665 a new ultra-short-acting opioid. Anesth Anal 1993; 76: 812816.
9. Cohen s.e. nalbuphine is better than naloxone for treatment of side effects after
epidural morphine. Anesth analg 75;747-752.1992.
10. Comisión de Opinión Permanente en medicamentos
de la FAAA. Agonistas y
antagonistas morfinosimiles . Rev. Arg. Anest 1995: 53:1; 35 - 37
11. Correa-Sales C, Rabin BC, Maze M : A hypnotic response to dexmedetomidine, an
a-2 agonist, is mediated in the locus coeruleus in rats. Anesthesiology 76:948-952,
1992
12. Daley md. Hipoxaemia in adults in the postanasthesia care unit.:Can j.anaesth 38
;740-6,1991
13. Dershwitz M. Dose-response relationship of G187048B, a new ultra-short acting
opioid. Anesthesiology 1992; 77, A396.
14. Egan
TD
.:Remifentanil
vs
Alfentanil.
Comparative
pharmacokinectics.
Anesthesiology 1995; 83.456-464.
15. Egan The fharmacokinectics of the new opioided Remifentanil: . Anesthesiology
1993; 79: 881 –892.
16. Epstein B, Levy M-L, Thein M, Coakley C: Evaluation of fentanyl as an adjunct to
thiopental-nitrous oxide-oxygen anesthesia for short procedures. Anesth Rev 2:2429, 1985
17. France CP. Mirfentanil: Farmacological profile. J Pharmacol Exp Ther 1991; 258:
502-510.
18. Gal T. Prolonged blokade of opioid with intravenous nalmefene in man.
15
Anaesthesiology 1986; 64: 175-180.
19. Hansen TD, Warner DS, Todd MM, Baker MT, Jensen NF: The influence of
inhalational anesthetics on in vivo and in vitro benzodiazepine receptor binding in
the rat cerebral cortex. Anesthesiology 74:97-104, 1991
20. Himes RS, DiFazio CA, Burney RG: Effects of lidocaine on the anesthetic
requirements for nitrous oxide and halothane. Anesthesiology 47:437-440, 1977
21. Hughes MA,Glass PS, JacobsJR. Context sensitive half-life
in multicompartment
pharmacokinetic models. Anesthesiology 1992: 76: 334 –341.
22. Iturrisi CE. Clinical pharmacology of opioid analgesics. Anesthesiol. Clin North Am.
1989, 7,1: 33-49.
23. Jaffe JH, Martin WR. Analgésicos y antagonistas Opioides en: Goodman y Gilman,
Las bases farmacológicas de la terapéutica. Editorial Panamericana. Novena edición.
Buenos Aires (1996) : 478-451.
24. Kelly P:J Remifentanilo: perspectivas de un nuevo opioide en anestesia general
intravenosa. Rev. Arg. Anest. 1999; 57: 4: 243-246
25. Klockowski PM, Levy G: Kinetics of drug action in disease states. XXV. Effect of
experimental hypovolemia on the pharrnacodynamics and phamacokinetics of
desmethyldiazepam. J Pharmacol Exp Ther 245:508-512, 1988
26. Klockowski PM, Levy G: Kinetics of drug action in disease states. XXV. Effect of
experimental hypovolemia on the pharrnacodynamics and pharmacokinetics of
desmethyldiazepam. J Pharmacol Exp Ther 245:508-512, 1988
27. L emmens HJM, Bovill JG, Hennis PJ, Burm AGL: Age has no effect on the
pharmacodynamics of Alfentanil. Anesth Analg 67:956-960, 1988
28. Lemmens HJM, Bovill JG, Hennis PJ, Burm AGL: Age has no effect on the
pharmacodynamics of alfentanil. Anesth Analg 67:956-960, 1988
29. Licina MG, Schubert A, Tobin JE, Nicodemus HF, Spitzer L: Intrathecal morphine
does not reduce minimum alveolar concentration of halothane in humans: Results
of a doubleblind study. Anesthesiology 74:660-663, 1991
30. Lineberger C. Agonistas y antagonistas de narcóticos, en Clínicas de Anestesiología
de Norteamérica 1994; 1: 61-83.
31. Mantz J, Chéramy A, Thierry A-M, Glowinski J, Desmonts J-M: Anesthetic properties
of
riluzole
(54274
RP),
a
new
inhibitor
of
glutamate
neurotransmission.
Anesthesiology 76:844-848, 1992
32. McEwan Al, Smith C, Dyar O, Goodman D, Smith LR, Glass PSA- Isoflurane
minimum alveolar concentration reduction by fentanyl. Anesthesiology 78:864-869,
16
1993
33. Miranda A Opiaceos: vías y técnicas de administración. Normas de utilización, en
Miranda A.. Editorial Jims.Primera edición. Barcelona (1992) : 296-351.
34. Nigro M. Relajantes musculares en pediatría. Rev,Arg Anest. 1996 54:1:24 -34
35. Nigro M. Situaciones especiales en el uso de los relajantes musculares, en
Farmacología clínica para anestesiólogos : Paladino Miguel y col. Editorial FAAA Cap.
5 – 2 pag. 296 – 314.
36. Paladino
M Anestesia endovenosa total , importancia de los fentanilos en
Farmacología clínica para anestesiólogos. 1997 Ed FAAA: 79 -108
37. Paladino M,Tomiello F Ingelmo P. Complicaciones postanestésicas Rev Arg de Anest.
1997:5:350 –372.
38. Paladino M. Farmacocinética de las drogas en pediatría. Actas del 24 Cong.
Argentino. Pag151-157.
39. Paladino MA. Bases farmacológicas de la anestesia. Editoria Sur. La Plata. (1994):
172- 1933.
40. Peanning PP, Samson B, Baxter AD. Reversal of epidural morphine-induced
respiratory depresion and pruritus with nalbuphine. Can. J. Anaesth. 1988, 35,6:
599-604.
41. Roizen MF, White PF, Eger El II, Brownstein M: Effects of ablation of serotonin or
norepinephrine brain-stem areas on halothane and cyclopropane MACs in rats.
Anesthesiology 49:252-255, 1978
42. Rosow CE, Latta WB, Keegan CR, Philbin DM: Alfentanil for use in short surgical
procedures, opioids in Anesthesia. Edited by Estefanous FG, Boston. Butterworth,
1984, pp 93-97
43. RosowC. Remifentanil; A unique opioid analgesic. Anesthesiology 1993, 79: 875876
44. Salmenpera M, Szlam F, Hug CC Jr.: Anesthetic and hemodynamic interactions of
dexmedetomidine and fentanyl in dogs. Anesthesiology 80:837-846, 1994
45. Scheinin M, Schwinn DA: The locus coeruleus: Site of hypnotic actions of a-2adrenoceptor agonists? (editorial) Anesthesiology 76:873-875, 1992
46. Shafer S. Nuevo anestésico endovenoso, Remifentanilo en ASA 1997:Vol 24; cap.
19: 273-286.)
47. Smith JW, Seidl LG, Cluff
LG: Studies on the epidemiology of adverse drug
reactions V. Clinical factors influencing susceptibility. Ann Intern Med 65 629-640,
1966
17
48. Stacey BR. Watkins WD. Mechanisms and modulators of opioid analgesia. Curr. Op.
in Anesthesiol. 1994, 7
49. Stanski DR, Shafer S: Quantifying anesthetic drug interaction. Anesthesiology:
1995: 83: 1 –5 .
50. Teeple E (h) Farmacología y fisiología de los narcoticos. Clinicas de terapia
intensiva. Manejo del dolor en la UTI. Editorial Intermédica. 1991 : 33-63.
18