Developmental questionnaire

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CUESTIONARIO PARA PADRES Y TUTORES
Persona que llenó el formulario: ___________________________ Relación al niño: _______________________________
Fecha en que se llenó: ___ /___ / ___
¿Cuál es la mejor manera de contactarlo?:
Teléfono: _______________________ Email: _________________________
Otro: __________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL NIÑO
NOMBRE: ______________________________________ Nacimiento: ___ /___ / ___ Edad: _____
❏Niño ❏Niña
Dirección: ____________________________________________ Teléfono de casa: ______________________________
______________________________________________
Escuela: ______________________________________________ Grado: ____ Maestro(a): ________________________
Idioma principal que habla el niño: ________________________ Otros idiomas que habla el niño: ___________________
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Y DEL HOGAR
Nombre de la mamá biológica: ________________________ Edad: ____ Educación: _____________________________
Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________________
Nombre del papá biológico: __________________________ Edad: ____ Educación: _____________________________
Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________________
¿Qué tipo de contacto tiene el niño con los padres biológicos si es que ellos no viven con el niño? _____________________
Escriba los nombres y apellidos de toda persona en el hogar:
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏Varón ❏Hembra
Relación: ___________________
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra
Relación: __________________
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra
Relación: __________________
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra
Relación: __________________
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra
Relación: __________________
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra
Relación: __________________
¿Qué idioma se habla más en casa? ____________________________ ¿Qué otros idiomas se hablan? _________________
¿Quién más cuidado del niño regularmente (por ejemplo, abuelos, otros familiares, amigos, niñeras, etc.)?
Explique: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿Por cuantas horas al día cuida alguien al niño que no sea su padre o tutor? _______________________________________
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HISTORIAL ESCOLAR
Escriba las escuelas a las que asistió el niño:
Preescolar o grados asistidos
Rendimiento general
_________________________________________________
________________________
❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
_________________________________________________
________________________
❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
_________________________________________________
________________________
❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
_________________________________________________
________________________
❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
¿Suspensiones de la escuela? ❏Sí ❏No ___________Núm. de veces
Grados reprobados: _________
¿Sabe si tiene algún problema de aprendizaje? Si contestó que sí, explique ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Indique toda ayuda especial que el niño ha recibido (por ejemplo, lectura, matemáticas o habla y lenguaje de Title I, recursos,
ESL, clases para estudiantes dotados, clases privadas, etc.)
Grado(s)
Programa
Grado(s)
___________________________________
______
___________________________________
______
___________________________________
______
___________________________________
______
Si el niño está en algún programa especial, describa lo que funciona y lo que no funciona:________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Indique los problemas escolares que aplican actualmente al niño:
 Habilidades bajas de lectura
 Olvida sus tareas
 Problemas con el lenguaje
 Comienza pero no termina las
escrito
tareas
 Mala caligrafía
 No hace su tarea
 Habilidades bajas en
 Toma demasiado tiempo para
matemáticas
terminar la tarea
 Bajo rendimiento en pruebas
 Comete errores por descuido
 No pide ayuda







No se queda sentado
Es desordenado y desorganizado
Se distrae fácilmente
Corto periodo de atención
No sigue las instrucciones del
maestro(a)
No sigue las reglas de la escuela
Se niega a ir a la escuela
*¿Con qué tienen más dificultad del niño en la escuela? ¿Qué hace que estas materias o actividades sean difíciles para el niño?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
*¿Qué otros problemas de aprendizaje o de comportamiento interfieren con el aprendizaje del niño? _______________________
_______________________________________________________________________________________________________
*De todas las dificultades que figuran en las dos preguntas anteriores, por favor marque su inquietud o preocupación principal.
¿Cuáles son los puntos fuertes del niño? ¿Cuáles son sus intereses? ¿Qué actividades le gustan?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría ver en el futuro del niño?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Si algún miembro de la familia, o si la familia ha tenido o tienen actualmente problemas de aprendizaje, por favor descríbalos:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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INFORMACIÓN MÉDICA
Por favor, marque las enfermedades o lesiones que el niño ha tenido e indique la edad del niño:
Edad
Edad
✔

Sarampión _________________________________
 Encefalitis __________________________________
✔

Paperas ___________________________________
 Polio ______________________________________
✔

Varicela ___________________________________
 SIDA _____________________________________
✔

Tos ferina__________________________________
 Hepatitis (A, B, C) ___________________________
✔

Difteria ___________________________________
 Problemas con la visión _______________________
✔

Fiebre alta de más de 104°_____________________
 Problemas con la audición _____________________
✔

Inflamación de la garganta ____________________
 Infecciones de los oídos _______________________
 Escarlatina _________________________________
 Tubos en los oídos ___________________________
 Fiebre reumática ____________________________
 Con funciones _______________________________
 Tuberculosis _______________________________
 Otras lesiones _______________________________
 Meningitis _________________________________
 Otra _______________________________________
 Traumatismo de cráneo _______________________ (describa) _____________________________________________
 Coma o pérdida de la conciencia ________________ (describa) _____________________________________________
Favor de describir las hospitalizaciones desde su nacimiento:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
La visión: ❏Buena ❏Usa anteojos ❏Usa lentes de contacto
La Audición: ❏Buena ❏Usa audífonos
Edad
_________________
_________________
_________________
Fecha del último examen de la vista: ____________
Fecha del último examen de audición: ___________
Por favor, marque las condiciones de salud crónicas que el niño tiene:
 Fiebre del heno
 Alergias (describa) _______________________________________
 Asma
 Problemas estomacales (describa) ____________________________
 Epilepsia
 Problemas musculares (describa) ____________________________
 Problemas del corazón
 Problemas de la piel (describa) ______________________________
 Dolores de cabeza
 Ausencias frecuentes de la escuela (explique)___________________
 Problemas de los senos nasales
 Otros (explique)__________________________________________
Favor de anotar cualquier diagnóstico médico o psiquiátrico que aplica actualmente al niño:
_______________________________________________________________________________________________________
Escriba los medicamentos que el niño toma actualmente:
Medicina: ____________________________________________________ Dosis: _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________
Medicina: ____________________________________________________ Dosis: _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________
Medicina: ____________________________________________________ Dosis _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________
Medicina: ____________________________________________________ Dosis _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________
Favor de anotar cualquier problema de salud actual que su niño tena y que no se describe arriba:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
SALUD DE LA FAMILIA
Por favor describa las enfermedades que otros miembros biológicos de la familia han tenido (tales como convulsiones, diabetes,
epilepsia, retraso mental, autismo, TDAH, depresión, abuso de alcohol o drogas, etc.).
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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SOCIAL / EMOCIONAL
Marque todas las que aplican actualmente al niño:
 Se adapta a los cambios
 Comportamiento constante de día a día
 Estaba feliz la mayor parte del tiempo
 Interesado en muchas cosas
 Juega bien con otros niños
 Responsable (a nivel apropiado para su edad)
 Receptivo con otras personas







Dificultad para expresar sus sentimientos
Dificultad para interactuar con sus compañeros
Dificultad para hacer y mantener amigos
Pelea frecuentemente
Prefiere jugar con niños más pequeños
Requiere un alto nivel de supervisión
Está descontento la mayor parte del tiempo
Por favor comparta las técnicas específicas de disciplina que funcionan en casa. ¿Con quién se porta mejor el niño? ___________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Ha habido algún cambio o tensión reciente en el hogar (por ejemplo, enfermedades graves, muertes, cambios en la composición
de la familia) que pudiera afectar el rendimiento del niño en la escuela? ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Si el niño ha tenido o actualmente recibe asesoramiento psicológico o terapia, por favor llene esta sección:
Motivo del asesoramiento: ______________________________________________________________________________
Fechas de inicio y terminación: __________________________________________________________________________
SALUD MENTAL DE LA FAMILIA
Si algún miembro de la familia, o si la familia ha recibido o recibe asesoramiento o terapia psicológica, llene esta sección:
Motivo del asesoramiento: ______________________________________________________________________________
Fechas de inicio y terminación: __________________________________________________________________________
INFORMACIÓN ADICIONAL
Favor de proporcionar cualquier información adicional que usted crea que sea importante:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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HISTORIAL DEL DESARROLLO
EL EMBARAZO
Cantidad de embarazos previos: ____
Malpartos: ____
Duración de este embarazo: ____________
¿Por cuánto tiempo estuvo bajo el cuidado de un médico el embarazo de este niño? _________________________________
Marque lo que aplicó a este embarazo y describa:
✔

Dificultad para la concepción ______________________

Diabetes gestacional____________________________
✔

Peligro de malparto _____________________________

Lesión ______________________________________
✔

Hospitalización durante el embarazo ________________

Enfermedad renal ______________________________
✔

Restricciones físicas durante el embarazo ____________

Se enfermó o se expuso al sarampión ______________
✔

Anemia _______________________________________

Incompatibilidad RH ___________________________
✔

Presión arterial elevada ___________________________

Toxemia _____________________________________
✔

Angustia emocional/eventos estresantes ______________

Hemorragia vaginal ____________________________
✔

Hinchazón excesiva _____________________________

Otras enfermedades o problemas ____________________
✔

Vómito excesivo ________________________________
✔

Fumó durante el embarazo (indique la frecuencia o la cantidad) _____________________________________________

Bebió alcohol durante el embarazo (indique la frecuencia o la cantidad) ______________________________________

Usó drogas durante el embarazo
Tipo
Frecuencia
Prescripción
__________________________________________ ____________________________
❏Sí ❏No
__________________________________________ ____________________________
❏Sí ❏No
__________________________________________ ____________________________
❏Sí ❏No
HISTORIAL DE NACIMIENTO
Duración del parto: ____________ horas
Peso de nacimiento: ____ lbs. ___ oz.
Condición del niño al nacer _______________________________ ¿Cuál fue el puntaje Apgar del niño (S i se sabe)? _____
Duración de la estancia del niño en el hospital: _____________________________________________________________
Condición de la mamá: __________________________________ Largura de la hospitalización de la mamá: ___________
Edad de la mamá cuando nació el niño _____________ ¿Cuántos años tenía el papá? ___________________________________
Marque todo lo que aplica y describa:
 La mamá recibió medicamentos durante el parto: ____________________________________________________

La mamá estuvo bajo anestesia durante el parto: ______________________________ ❏General ❏Espinal ❏Local

Inducción del parto (explique): ___________________________________________________________________

Nacimiento por fórceps: ________________________________________________________________________

Nacimiento inusual de cualquier manera (explique): __________________________________________________

Nacimiento por cesárea (Indique la razón): _________________________________________________________

Nacimientos múltiples: __
Marque todo lo que aplica al niño al nacer o durante la primera semana:
 Anoxia
 Problemas respiratorios
 Cordón alrededor del cuello
 Se usó oxígeno



Color anormal: azul o amarillo (marque uno)
Ictericia
Problemas de alimentación
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DESARROLLO
¿A qué edad hizo el niño lo siguiente?
______________ Darse vuelta
______________ Sentarse solo
______________ Gatear
______________ Pararse solo
______________ Caminar solo
______________ Hablar sus primeras palabras
______________ Hablar en oraciones
¿Cuál mano usa el niño para escribir o dibujar?
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
Usar el baño solo de día
Usar el baño solo de noche
Vestirse solo
Amarrarse los zapatos
Pasearse en bicicleta
Cepillarse los dientes
Usa todos los cubiertos
❏Derecha ❏Izquierda
Marque todas las que aplican antes que el niño cumpliera los cinco años:
 Adquirió el habla y dejó de hablar. Si es así, ¿a qué edad? _____________________________________________
 Accidentes de ir al baño ❏ durante el día ❏ durante la noche (indique la frecuencia): _______________________
 Problemas intestinales, de la vejiga o de comer (describa): _____________________________________________
 Dificultad para entender el habla del niño
 Tartamudez
 Tono inusual de la voz o del volumen de la voz (explicar) _____________________________________________
 Problemas del sueño
TEMPERAMENTO / COMPORTAMIENTO
Por favor marque todo lo que aplica el niño cuando eras bebé, niño o niño de edad preescolar
 Cariñoso
 Hiperactivo
 Atrevido
 Lento para acostumbrarse
 Tímido
 Dificultad para
 Testarudo
 Agresivo
separarse de los padres
 Quería estar solo
 Cauteloso
 Fácilmente sobre
 Lloraba fácilmente

estimulado
 Curioso
 Desmayos
 Fácil de manejar
 Duro con los juguetes
 Temeroso
 Se golpeaba la cabeza
 Feliz
 Se metía en todo
 Más interés en cosas
 Impulsivo
 Se quedaba en blanco
que en personas




Se mecía
miraba a los objetos
fijamente
(ventiladores,
luces)
Estallidos de cólera
De bajos logros
INFORMACIÓN ADICIONAL
Favor de proporcionar cualquier información adicional que usted crea que sea importante:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Gracias por tomarse el tiempo para proporcionar esta información.
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