Cernimiento, Intervencion Breve y Referidos a Tratamiento

Addiction Messenger
SERIES 39 - Agosto 2010 Volumen 13, Ejemplar 8
Ideas for Treatment Improvement
Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a Tratamiento
Parte 2: Desglosando el modelo
L
os componentes del Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a Tratamiento
(SBIRT, por sus siglas en inglés, Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment)
se combinan para crear una herramienta poderosa para la intervención y el
tratamiento para abuso de sustancias. El modelo se desarrolló como una forma de atraer
a las personas que no buscaban ayuda para sus problemas relacionados con las drogas
o el alcohol, pero que tenían comportamientos o síntomas que podían indicar un uso
problemático. Para entender mejor SBIRT es útil que se haga un desglose de cada uno de
sus procesos centrales.
S = Cernimiento (Screening)
Se suele comenzar el proceso con un pre-cernimiento breve y se puede integrar a un
historial o entrevista breve. Generalmente se puede identificar rápidamente un mal uso
de sustancias con tres o cuatro preguntas. Un pre-cernimiento común es el AUDIT-C,
que usa las primeras tres preguntas del AUDIT. Los cernimientos más detallados
identifican niveles de uso riesgoso. Los cernimientos de SBIRT necesitan medir un
espectro del uso, desde niveles de riesgos bajos, intermedios hasta altos. Algunos
cernimientos tradicionales, como el CAGE o MAST, no miden los niveles bajos del uso
riesgoso. Las tres herramientas usadas más comúnmente en los programas de SBIRT
incluyen:
• AUDIT (Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol): un
cernimiento de 10 preguntas desarrollado por la Organización Mundial de Salud (OMS)
para medir el uso de alcohol entre una gama amplia de culturas y naciones,
• ASSIST (Prueba de Cernimiento de Involucración en el Uso de Alcohol, Tabaco y
Sustancias): ocho preguntas de selección múltiple desarrolladas por los investigadores
de la OMS para cernir el consumo de alcohol y otras drogas (AOD) entre un público
abarcador de adultos, y
• DAST (Prueba de Cernimiento de Abuso de Drogas): 28 preguntas diseñadas para
cernir adultos para el uso de drogas únicamente.
Algunos de los ejemplos de cernimientos dirigidos a los adolescentes y que se usan en
SBIRT, inlcuyen el CRAFFT (que por sus siglas en inglés equivale a “Car, Relax, Alone,
Forget, Friends, Trouble” – Auto, Relajación, Soledad, Olvido, Amigos, Problema –
refiriéndose a los temas de las preguntas), que cierne AOD, y el ADIS (Escala de
Involucración con Alcohol y Drogas).
Recursos de Cernimiento. Es importante usar los instrumentos de cernimiento que
identifiquen con precisión los niveles de uso. Un recurso útil y de fiar es la Base de Datos
de Instrumentos de Cernimiento y Avalúo de Uso de Sustancias (Substance Use Screening and
Assessment Instrument Database) que mantiene el Instituto de Abuso de Alcohol y Drogas
(ADAI, por sus siglas en inglés) de la Universidad de Washington: (http://
lib.adai.washington.edu/instruments/). La base de datos es abarcadora, se actualiza
con regularidad, permite las búsquedas y describe cada uno de los instrumentos. Las
descripciones incluyen la duración y tiempo de administración; las medidas del uso
Addiction Technology Transfer Center Network
Funded by Substance Abuse and Mental Health Services Administration
“El todo es más
que la suma de
las partes”.
Aristóteles
Northwest Frontier
Addiction Technology
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Preventive Medicine
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reciente en comparación con el uso a lo largo de la vida;
público(s) intencionado(s)/validado(s); referencias/
fortalezas de la investigación de apoyo; las sustancias
que se ciernen (y cualesquiera factores de riesgo que estén
relacionados); formas de administración; disponibilidad
en otros idiomas; enlaces con otros instrumentos y más.
Otra publicación práctica incluye un compendio de 25
herramientas de cernimiento recomendadas (Babor et
al, 2007). Estos dos recursos combinados identifican
alrededor de 40 herramientas recomendadas (de cerca
de 140 que aparecen en las listas de ADAI), basándose en
la validación por medio de la investigación y en la
utilidad clínica. Además la AUDIT y la DAST están
disponibles
en
varios
idiomas
http://
www.sbirtoregon.org/screening.php (Universidad de
Salud y Ciencias de Oregón [OHSU, por sus siglas en
inglés, Oregon Health & Science University], 2010).
BI = Intervención Breve (Brief Intervention)
La IB (Intervención Breve) es clave para la efectividad de
SBIRT. Los individuos que ciernen a niveles de riesgo
moderado o elevado de uso de sustancias, son candidatos
para la IB, que suele tomar un promedio de 10 a 15
minutos, y a menudo se suele llevar a cabo entre 1 y 4
sesiones. Puede ser tan breve como de 5 minutos o tan
larga como de 30 a 60 minutos. Las estrategias de IB tienen
una gama amplia, desde consejos relativamente sin
estructurar, hasta acercamientos establecidos más
formales. Los modelos se han desarrollado con base en
adiestramientos de autocontrol conductual, psicoterapia
cognitiva conductual y entrevista motivacional (EI).
Hay varios modelos disponibles de IB basados en la
investigación. Muchos comparten elementos similares
en cuanto a que pretenden investigar el impacto del uso
de sustancias y, basándose en el nivel de riesgo
identificado, motivar a un individuo a que comience a
tomar acción para reducir su uso mediante medios autodirigidos y/o con tratamiento especializado. Aquí
discutiremos la Entrevista Negociada Breve, un modelo
que se suele usar en SBIRT. La ENB es una adaptación de
la EM e incorpora los siguientes principios:
• Respeto por la autonomía, metas y valores del
individuo,
• Preparación para cambiar tomando en consideración
todo el proceso,
• La ambivalencia esperada (y considerada una
oportunidad para “hablar del cambio”),
• Las metas seleccionadas por el paciente, no el “experto”,
• El experto es el proveedor de información (por ejemplo,
el paciente), y
• La comunicación es empática, sin emitir juicio,
respetuosa, que apoya e incluye escuchar con atención.
Paso 1 de la ENB– Plantear el tema
• Establecer afinidad para comprometer al individuo.
• Pedir permiso para plantear el tema del uso de
drogas/alcohol; esto comunica formalmente que los
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deseos y precepciones de un paciente son centrales para
el tratamiento. El cernimiento completado funciona como
una forma de iniciar la conversación y ayuda a establecer
el “clima” o “tono” para una ENB exitosa. Por ejemplo:
“Gracias por llenar este formulario. ¿Le importaría sacar un par de
minutos para hablarme de su consumo de alcohol y cómo puede
que esté relacionado con su… (por ejemplo, problema de salud,
accidente automovilístico, etc.)?”
• Avaluar el nivel de comodidad. Por ejemplo: “¿Cómo se
siente ahora mismo?” “¿Cuándo fue la última vez que bebió/usó
algo?” Pregunte sobre los síntomas de retirada, si aplica.
Reconocer que una persona atraviesa por períodos de
retirada y que en otros momentos se siente “clara”,
“normal”, o “bien” después del uso de drogas/alcohol, es
un ejemplo de reconocer la realidad de la experiencia
individual.
Paso 2 de la ENB– Proporcionar retroalimentación
• Usar los datos del cernimiento y de otras herramientas
(por ejemplo, la pirámide de las zonas de riesgo; una
ilustración que muestre los tragos promedios; hojas
sueltas informativas) para examinar el patrón de uso
individual y explicar su “zona de mal uso”. Por medio de
la retroalimentación, se asegura que la información se
brinda con una discusión interactiva de “dar y recibir”.
• Explorar la conexión de los problemas de salud en caso
de que haya uno (por ejemplo, hipertensión, una ETS); y/
o expresar preocupación por otros problemas
reconocidos, como problemas financieros, familiares,
laborales o legales. Por ejemplo: “¿Puede ver alguna relación
entre su uso de (alcohol o drogas) y qué le trajo hasta aquí hoy?”
• Comparar el uso individual para las guías nacionales o
“normas” para el consumo de bebida (o uso de drogas).
Paso 3 de la ENB – Aumentar la motivación
• Avaluar la preparación para el cambio. Usar estrategias
(por ejemplo, una regla de preparación) para ayudar a
los individuos a identificar qué motivación ya existe para
hacer el cambio. Por ejemplo: “En una escala del 0-10, 10
representando estar muy preparado, ¿cuán listo está para cambiar
algún aspecto de su consumo de bebida (uso de drogas)?”
• Desarrollar discrepancias. Por ejemplo: “¿Por qué escogió
el número 4 y no uno más bajo?” La meta es que el cliente
exprese las razones por las que podría estar listo para
cambiar. Explorar las ventajas y desventajas, por
ejemplo: “¿Cuáles son algunas de las cosas que le gustan de
beber?” Escuchar con atención, por ejemplo: en el contexto
de discutir beber menos, este comentario de un paciente:
“Es difícil beber menos alrededor de mis amigos”, podría estar
seguido por: “Así que es difícil porque le preocupa lo que piensen
sus amigos,” dicho con una entonación descendente para
fomentar una respuesta.
Paso 4 de la ENB – Negociar y Aconsejar
• Negociar para asegurar que haya un acuerdo sobre
los cambios que el paciente esté dispuesto a hacer para
reducir su uso, abstenerse o buscar referidos. Usar un
formulario de acuerdo sobre el uso de drogas/consumo
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de bebida, o un acuerdo para referidos y hojas sueltas
informativas. Por ejemplo: “¿Cuáles son sus opciones?”
“¿A dónde quiere llegar desde aquí?” “Esto es lo que le he oído
decir…”
• Avaluar la preparación para el cambio mientras se
negocia el plan, proporcionando consejos claros y
expresando preocupaciones; explorando las
discrepancias en torno al comportamiento y las metas
expresadas; y proporcionando un menú de opciones,
incluyendo referidos para el tratamiento de ser
necesarios.
• Resumir. Proporcionar un acuerdo para que el cliente
se lleve a la casa. Por ejemplo: “Aquí tiene un acuerdo de
consumo que puede reforzar sus metas nuevas con la bebida.”
“En realidad, esto es un acuerdo entre usted y usted mismo.”
• Programar el seguimiento según sea necesario,
determinando quién lo iniciará y cómo ocurrirá (por
ejemplo, en-persona, por teléfono, correo electrónico o
correo regular).
•
Agradecer al individuo por su tiempo y
disponibilidad, expresando optimismo por su intención
para hacer cambios.
Las fuentes que se han utilizado aquí para la información
de la ENB, incluyen manuales de tratamiento (Yale, 2008;
APHA 2008) y recursos en línea que incluyen módulos
de adiestramiento, demostraciones de videos de ayuda
y otras herramientas (OHSU, 2010). Además, Merlo Lab
ha creado videos que yuxtaponen las Entrevistas Breves
efectivas e inefectivas para reducir el consumo de tabaco,
llevadas a cabo por médicos, dentistas y farmacéuticos
(http://www.youtube.com/user/MerloLab).
RT = Referidos a tratamiento
Los referidos a niveles superiores de cuidado, podrían
ser necesarios para los individuos con problemas más
severos de uso de sustancias, o para los que no estén lo
suficientemente motivados por la EB para reducir su uso.
Hacer referidos efectivos podría incluir algunas de las
siguientes sugerencias:
• Recopilar información/ desarrollar enlaces. Contactar a las
autoridades estatales o del condado para información
de los servicios de tratamiento, recursos financieros y
redes de trabajo para referidos disponibles; reunirse con
los representantes de programas locales de recuperación
para familiarizarse con el personal, los servicios y los
métodos que prefieran para los referidos (y recoger hojas
sueltas); e identificar recursos útiles en línea como por
ejemplo el localizador de Tratamiento para Abuso de
Sustancias
de
SAMHSA
(http://
findtreatment.samhsa.gov/).
• Recopilar una Lista para Referidos. Muchas personas no
están al tanto o informadas de las opciones de
tratamiento. Una lista podría incluir agencias
comunitarias de tratamiento, proveedores de salud
mental con expertos en adición, grupos de apoyo de pares
(como AA), agencias de servicios sociales e inclusive,
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cierta información general sobre el tratamiento. Cuando
sea posible, proporcionar el nombre y la descripción de
los servicios, además de la información de contacto.
Asegurarse de que las listas estén actualizadas.
• Farmacoterapia. Los médicos podrían considerar el uso
de medicamentos junto al tratamiento psicosocial para
pacientes con unas ansias de consumo fuertes, que
tengan dificultad para abstenerse y/o hayan tenido
recaídas en el pasado. (Para más información, véase los
ejemplares de “Addiction Messenger”, de enero a marzo
del 2010.)
• Facilitar los Referidos. Algunos individuos podrían
necesitar referidos más intensos, apoyo, incluyendo el
seguimiento repetido, ayuda obteniendo acceso al
tratamiento, o inclusive un manejo de caso abarcador.
La EB (o TB) a largo plazo, podría usarse como un
“puente” para comprometer a los individuos que
eventualmente podrían estar dispuestos a aceptar los
referidos para un tratamiento más intensivo.
El RT es el componente menos investigado de SBIRT, pero
es importante para el desarrollo y prestación de un
programa balanceado de SBIRT. Un especialista de
referidos puede facilitar el proceso, aunque se necesitará
sopesar el costo con el beneficio. Determinar cuándo
referir puede ser complicado. Usar especialistas de abuso
de sustancias puede mejorar el proceso de SBIRT, dada
su pericia en la prestación de servicios de tratamiento y
recuperación. Como quiera que se aborde SBIRT,
desarrollar redes de trabajo sólidas para los referidos
beneficiará no sólo a los pacientes, sino a los proveedores
de servicio, ya que conocerse unos a otros aumentará y
facilitará los referidos bidireccionales y el continuo de
cuidado.
Más adelante se ilustra una herramienta potencialmente
útil para los clínicos, ésta resume mucha de la
información que se incluye en este desglose del modelo
de SBIRT. Desarrollada por OHSU, ha sido útil para los
clínicos que están aprendiendo a implementar SBIRT en
los ambientes de cuidado de salud.
FUENTES
American Public Health Association and Education
Development Center, Inc. (2008) (Asociación
Americana de Salud Pública y Centro de
Desarrollo de Educación). Alcohol Screening and
Brief Intervention: A Guide for Public Health
Practitioners (Cernimiento de Alcohol e
Intervención Breve: Una Guía para los Encargados
de Salud Pública). WA DC: National Highway
Traffic Safety Administration, U.S. Dept. of
Transportation. http://www.apha.org/programs/
additional/progaddNHTSI.htm
Babor TF, McRee BG, Kassebaum PA, Grimaldi PL,
Ahmed K, y Bray J (2007). Screening, Brief
Intervention, and Referral to Treatment – Cernimiento, Intervención Breve y Referido al Tratamiento - (SBIRT).
Substance Abuse; 28(3), 7-30.
D’Onofrio G, Pantalon MV, Degutis LC, O’Connor PG, Fiellin D, Owens P, Martel S (2008). SBIRT Training Manual for
Alcohol and Other Drug Problems (Manual de Adiestramiento de SBIRT para los Problemas con Alcohol y Otras
Drogas). Escuela de Medicina de la Universidad de Yale. http://www.yale.edu/sbirt/resources/docs/
SBIRTtrainingmanual.pdf
Oregon Health & Sciences University - Universidad de Salud y Ciencias de Oregón- (2010). SAMHSA-CSAT SBIRT
Primary Care Residency Initiative; Training Curriculum – Iniciativa Residencial de Cuidado Primario; Currículo
de Adiestramiento – (Modules 1 and 2, BNI videos). Bajado el 26 de junio, 2010, del sitio en la red: http:/
/www.sbirtoregon.org/
University of Washington Alcohol and Drug Abuse Institute – Instituto de Abuso de Alcohol y Drogas de la Universidad
de Washington – (2010). Substance Use Screening and Assessment Instruments Database (Base de datos de
instrumentos de avalúo y cernimiento de uso de sustancias). Bajado el 15 de Julio, 2010, del sitio en la red: http:/
/lib.adai.washington.edu/instruments/
Regla de preparación – Parte del frente y parte de atrás