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SOLICITUD DE INGRESO
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Datos profesionales
Titulación académica:
Especialidad: APARATO DIGESTIVO
Gastroenterología
Endoscopia digestiva
Ecografía endoscópica
Ecografía digestiva
Enfermedades del páncreas
Coloproctología
Hepatología
Cirugía general y digestiva
Medicina interna
Medicina de familia y comunitaria
Pediatría
OTRA:_____________________________________________
Año inicio especialidad:
Año finalización especialidad:
Centro de Trabajo:
Departamento:
Cargo actual:
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Solicito ser admitido como miembro de la SEPD como:
(médicos especialistas en Aparato Digestivo, cirujanos, médicos de otras especialidades,
Socio numerario
médicos relacionados con la especialidad de Aparato Digestivo sin título y titulados superiores)
Socio en formación
Socio internacional
(médicos residentes) Adjuntar certificación de residente
(médicos especialistas en Aparato Digestivo de cualquier nacionalidad que no tengan ejercicio
legal de la profesión en España)
* La cuota anual de la SEPD es de 36,06€ para socios numerarios e internacionales
Pago por tarjeta de crédito VISA
Nombre del socio:
No. de tarjeta VISA: ________-________-________-________
Código CCV (en reverso tarjeta, 3 dígitos): _________
Fecha de caducidad (mes y año): _____/_____
Titular de la tarjeta:
Autorizo el cargo en mi tarjeta de crédito de las cuotas anuales de la SEPD
Firma:
Domiciliación bancaria
Titular de la cuenta:
Banco o Caja:
Entidad:
Oficina:
DC:
Nº Cuenta:
Autorizo que, hasta nuevo aviso, adeuden en mi cuenta el recibo presentado por la SEPD
Firma:
Pago por transferencia
Banco: BANCO GALLEGO
Cuenta: IBAN ES29 0046 3101 1300 6000 0360
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos de carácter personal y aquellos
suministrados por usted en formularios y documentos para su adhesión voluntaria como SOCIO de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), y aquellos
que le sean solicitados, i por usted facilitados complementariamente en un futuro, serán incorporados a un fichero responsabilidad de SEPD, debidamente
registrado en la AEPD, cuya finalidad es la de dar curso a su solicitud. Una vez admitido, dichos datos por usted facilitados, serán utilizados por la SEPD, o en su
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tanto en la actualidad com en el futuro.
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