Formulario de inscripción para pacientes en

Formulario de inscripción para pacientes en ZYDELIG® AccessConnect™
Complete este formulario y envíelo por fax al 1-855-553-8672
Para recibir más ayuda o información, llame al 1-844-6ACCESS (1-844-622-2377)
Horario de atención de AccessConnect: lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este
www.ZYDELIGAccessConnect.com
1. Preferencia de farmacias
Se necesita derivación de farmacia especializada
(se requiere receta a continuación)
Farmacia especializada preferida: Avella Biologics
Diplomat
Derivación de farmacia especializada completa
(no se requiere receta a continuación)
Onco360
Farmacia especializada preferida: Avella Biologics
Entrega in situ
Diplomat
Onco360
2. Información del paciente
Nombre (nombre, iniciales del segundo nombre, apellido): Dirección: Ciudad: Correo electrónico: Teléfono particular: Teléfono celular: Contacto alternativo: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):
Estado: Idioma:
Inglés
Otro: Mejor horario para ser contactado:
Por la mañana
Por la tarde Por la noche
Teléfono: Sexo:
Masculino
Código postal: Femenino
Método preferido:
Al teléfono particular
Al teléfono celular
Acepto que dejen mensajes con información detallada
Relación: 3. Información sobre el seguro para obtener ayuda para reembolsos
Adjunte copias de ambos lados de las tarjetas de seguro del paciente. Incluya tanto información médica como información sobre la farmacia, si está disponible.
La ayuda para reembolsos totales (se requiere información sobre el seguro) incluye servicios de investigación de beneficios, asistencia con autorización previa, información sobre las apelaciones y ayuda de la
fundación/con los copagos.
Si no se solicita ayuda para reembolsos totales, identifique los servicios de ayuda para reembolsos específicos solicitados seleccionando la casilla correspondiente a continuación:
No se necesita ayuda para reembolsos la primera vez que se completa el formulario (no se requiere información sobre el seguro)—la autorización previa estará disponible según sea necesario para completar
los formularios subsiguientes
Únicamente ayuda de la fundación/con los copagos (se requiere información sobre el seguro)
Derivación al Programa de asistencia al paciente de Gilead—el paciente no tiene seguro (complete la sección 9)
Número de teléfono del seguro: Seguro principal: N.º de identificación de la póliza: N.º de grupo: N.º de Rx BIN: N.º de Rx PCN: Nombre del titular de la póliza (nombre, apellido): Relación del titular de la póliza con el paciente: 4. Autorización del paciente para los programas de asistencia de Gilead
Autorizo a mis proveedores de atención médica y a los planes de salud a compartir mi información personal y médica con
Gilead y sus agentes y contratistas (“Gilead”). Autorizo a Gilead a usar y compartir esta información para realizar lo
siguiente: 1) comunicarse conmigo, mis proveedores de atención médica y planes de salud acerca de mi atención médica;
2) establecer mi elegibilidad para recibir los beneficios de mi plan de salud u otros programas, a pedido; 3) proporcionar
ayuda financiera, a pedido, que incluye las derivaciones al Programa de asistencia al paciente de Gilead para las personas
que no tienen seguro, derivaciones para recibir ayuda de la fundación y para la activación de los pacientes elegibles en
el Programa de cupones de copago ZYDELIG de Gilead; 4) facilitar el hecho de brindarme los servicios de ZYDELIG; 5)
proporcionar recordatorios de adhesión y apoyo; 6) comunicarse conmigo para evaluar el tratamiento, la eficacia del
programa, para realizar investigaciones de mercado y con el fin de que pueda recibir materiales educativos,
promocionales y de marketing acerca de ZYDELIG o del programa AccessConnect y 7) a los fines comerciales internos de
Gilead, incluido el control de calidad. Entiendo que mi farmacia puede recibir una remuneración a cambio de divulgar mi
información médica a Gilead para los fines permitidos conforme a esta autorización.
Una vez que mi información médica haya sido compartida con Gilead, es posible que las leyes federales de privacidad
ya no la protejan. Esto significa que Gilead puede proporcionarla a otras personas únicamente a los fines descritos en
el presente formulario o según lo requiera la ley. Asimismo, puedo cancelar mi permiso en cualquier momento
escribiendo una carta dirigida a Gilead y enviándola por fax al 1-855-553-8672, o llamando al 1-844-622-2377. Si
cancelo mi permiso, Gilead dejará de usar o compartir mi información por los motivos enumerados en este formulario
(excepto según lo requieren las leyes para finalizar mi participación en el Programa AccessConnect) luego de la fecha
de cancelación. Sin embargo, la cancelación no afectará la información médica que ya haya sido divulgada en función
de esta autorización antes de la fecha de cancelación. Si no firmo este formulario, comprendo que mi elegibilidad
para recibir los beneficios del plan de salud y el tratamiento brindado por mi médico no se modificarán, pero no
tendré acceso a los servicios disponibles conforme a este programa. Se me permite obtener una copia de este acuerdo
firmado. Mi permiso por escrito finaliza al cumplirse 10 años a partir de la fecha en que lo firmé.
Fecha: Firma del paciente: 5. Información del médico que prescribe
Nombre del médico que prescribe (nombre, apellido): N.º de NPI: Nombre del centro/práctica: Contacto clínico/médico: Contacto para reembolsos: Dirección: Correo electrónico: N.º de licencia del estado: Especialidad: Teléfono: Teléfono: Ciudad: Teléfono: Estado: Código postal: Fax: 6. Declaración de necesidad médica (únicamente a los fines del seguro)
Código de ICD: Descripción: 7. Receta (solo si se solicita la investigación de beneficios, deje en blanco la información de la receta y firme debajo)
Nombre del producto: ZYDELIG
Indicaciones: Ubicación de distribución preferida:
Receta:
En el hogar
150 mg administrados por vía oral, dos veces al día Receta por modificación de la dosis:
100 mg administrados por vía oral, dos veces al día
Cantidad: Suministro diario: Reposiciones: Oficina del médico
Otro: Al firmar a continuación, certifico lo siguiente: (1) que el tratamiento antes descrito es médicamente necesario; (2) que he recibido el permiso adecuado del paciente y he cumplido todos los requisitos correspondientes
impuestos por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996 y de la ley estatal necesarios para divulgar la información anterior a Gilead y a los contratistas designados por Gilead a los fines de
verificar la cobertura del seguro del paciente para recibir ZYDELIG, buscando información anterior para ZYDELIG, en caso de que hubiese sido necesario, en representación de mi paciente, proporcionando información
sobre las apelaciones de denegación de reclamos, coordinando la entrega de ZYDELIG al centro preferido de mi paciente y proporcionándome a mí y a mi paciente otros servicios de ayuda y educativos relacionados con
ZYDELIG; y (3) que autorizo el envío de la receta anterior a la farmacia elegida por el paciente nombrado.
Firma del médico que prescribe (no se permite el sello): Fecha: La receta es solo válida si se recibe por fax.
Nota especial: Los médicos de Nueva York que prescriben medicamentos deben presentar una receta original en blanco del estado de Nueva York. Para los demás estados, si no se envía por fax, la prescripción se debe hacer en una receta en
blanco específica del estado, si es que corresponde para su estado.
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Instrucciones del formulario de inscripción para pacientes en ZYDELIG® AccessConnect™
1. Preferencia de farmacias
• Seleccione “Se necesita derivación de farmacia especializada” si el paciente recibirá ZYDELIG de una farmacia especializada que todavía NO haya recibido la receta de ZYDELIG del paciente. Si se prefiere una
farmacia especializada específica, tome nota de dicha preferencia
• Seleccione “Derivación de farmacia especializada completa” si una farmacia ya ha recibido la receta de ZYDELIG del paciente, y tome nota del nombre de dicha farmacia especializada
• Seleccione “Entrega in situ” si su clínica o farmacia in situ entregará ZYDELIG al paciente
2. Información del paciente
• Incluya toda la información de contacto disponible para el paciente, incluidos un contacto alternativo y el número de teléfono preferido del contacto alternativo
3. Información sobre el seguro para beneficios médicos y farmacéuticos (adjunte una copia, de frente y dorso de las tarjetas de seguro del paciente)
• Seleccione el nivel de ayuda para reembolsos necesaria para el paciente. Si no se selecciona una opción, se brindará ayuda para reembolsos totales, la cual incluye investigación de beneficios, asistencia con
autorización previa, información sobre las apelaciones y ayuda de la fundación/con los copagos
• Complete esta sección para todos los formularios de la cobertura del seguro del paciente o envíe por fax copias (frente y dorso) de las tarjetas del seguro del paciente (puede ser 1 o más tarjetas para los
beneficios médicos y farmacéuticos del paciente) al 1-855-553-8672
• Si el paciente no tiene seguro, complete la sección 9 y envíe por fax ambas páginas del formulario de inscripción al 1-855-553-8672
4. Autorización del paciente
• Se requieren la firma del paciente y la fecha para todos los servicios
5. Información del médico que prescribe
• Proporcione el NPI del médico que prescribe y la información de la licencia del estado
• Incluya la información de contacto para los contactos clínicos y de reembolso en el consultorio del médico que prescribe
6. Declaración de necesidad médica
• Complete con el código de clasificación internacional de enfermedades (International Classification of Diseases, ICD) y la descripción equivalente
7. Receta
• Complete todas las áreas de la sección Recetas del formulario en su totalidad
Firma del médico que prescribe
• Firma del médico que prescribe y fecha requeridas para recibir ayuda para reembolsos, programas de artículos gratuitos y recetas
8. Inclusión en el Programa QuickStart—OPCIONAL (página 2)
• Seleccione si desea que su paciente reciba gratis el Programa QuickStart durante 30 días, si el paciente experimenta una demora relacionada con el seguro mayor a 5 días hábiles. Para conocer los términos y
condiciones de ZYDELIG, consulte la página 2 del formulario de inscripción para pacientes en ZYDELIG AccessConnect
• Se requieren la firma del paciente y la firma del médico que prescribe en la página 1 y 2 del formulario de inscripción para pacientes en ZYDELIG AccessConnect a fin de inscribirse en el Programa QuickStart
9. Solicitud del Programa de asistencia al paciente (Patient Assistance Program, PAP)—OPCIONAL (página 2)
• Para pacientes sin seguro, complete la información sobre el ingreso familiar
• Se requieren la firma del paciente y la firma del médico que prescribe en la página 1 y 2 del formulario de inscripción para pacientes en ZYDELIG AccessConnect a fin de recibir el producto gratis a través del Programa
de asistencia al paciente
Envíe por fax el formulario de inscripción y las copias de TODOS los seguros médicos y farmacéuticos del paciente a ZYDELIG AccessConnect al 1-855-553-8672.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con ZYDELIG AccessConnect llamando al 1-844-6ACCESS (1-844-622-2377).
© 2014 Gilead Sciences, Inc. Todos los derechos reservados. GILP0286 07/2014
Gilead, el logotipo de Gilead, ZYDELIG y AccessConnect son marcas registradas de Gilead Sciences, Inc. o una de sus compañías vinculadas.
Formulario de inscripción para pacientes en ZYDELIG® AccessConnect™
Complete este formulario y envíelo por fax al 1-855-553-8672
Para recibir más ayuda o información, llame al 1-844-6ACCESS (1-844-622-2377)
Horario de atención de AccessConnect: lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este
www.ZYDELIGAccessConnect.com
Nombre (nombre, iniciales del segundo nombre, apellido): Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): 8. OPCIONAL—Programa de recetas QuickStart
Complete esta receta adicional QuickStart de ZYDELIG para pacientes que experimentan demoras en el seguro. El programa de recetas QuickStart de ZYDELIG puede proporcionarles a estos pacientes un suministro de
medicamentos de 30 días por única vez, sin costo. Se aplican términos y condiciones.*
Nombre del producto: ZYDELIG
Indicaciones: Ubicación de distribución preferida:
Receta: x 150 mg administrados por vía oral, dos veces al día
Cantidad: 60 comprimidos Suministro diario: 30 días
En el hogar
Oficina del médico
Otro: *El programa QuickStart le proporciona a los pacientes elegibles 1 frasco gratis que incluye un suministro de 30 días de comprimidos de 150 mg de ZYDELIG. No hay obligación de compra en virtud de la participación de un paciente
en el Programa QuickStart. Se requiere un período mínimo de verificación del seguro de 5 días hábiles para que los pacientes sean elegibles para participar en el Programa QuickStart. Los pacientes deben tener una receta de uso
indicado para ZYDELIG, coherente con la etiqueta aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) para ZYDELIG, y deben estar inscritos en el Programa
AccessConnect ZYDELIG para calificar. El producto gratis para el Programa QuickStart solo estará disponible a través de la farmacia especializada de QuickStart. Es posible que los pacientes que reciben el producto gratis conforme
al Programa QuickStart no pretendan reembolso ni crédito por esta receta de ninguna empresa aseguradora, plan de salud o programa gubernamental. Para cualquier paciente que sea miembro del plan Medicare Parte D, es
posible que esta receta, o cualquier costo relacionado con esta, no se considere parte de su costo de bolsillo para los medicamentos recetados. Un período de extensión más allá del suministro de 30 días está limitado a los pacientes
asegurados comercialmente, y se requiere aprobación individual.
Al firmar a continuación, si recibo un producto gratis a través del Programa QuickStart, certifico que no pretenderé reembolso ni crédito por esta receta de ninguna empresa aseguradora, plan de salud o programa gubernamental. Si soy
miembro de un plan Medicare Parte D, no pretenderé que esta receta o cualquier costo relacionado con esta se considere parte de mi costo de bolsillo para los medicamentos recetados.
Firma del paciente: Fecha: Al firmar a continuación, certifico que esta receta es de uso indicado y que el paciente todavía aún no comenzó el tratamiento con ZYDELIG. Leo y entiendo los términos y condiciones del Programa QuickStart y acepto no pretender reembolso
por ningún medicamento de Gilead entregado al paciente a través del Programa QuickStart de parte de cualquier programa gubernamental o empresa aseguradora externa.
Firma del médico que prescribe (no se permite el sello): Fecha: La receta es solo válida si se recibe por fax.
Nota especial: Los médicos de Nueva York que prescriben medicamentos deben presentar una receta original en blanco del estado de Nueva York. Para los demás estados, si no se envía por fax, la prescripción se debe hacer en una
receta en blanco específica del estado, si es que corresponde para su estado.
9. OPCIONAL—Solicitud del Programa de asistencia al paciente (PAP)
Número de teléfono: 1-855-536-7102 Número de fax: 1-855-850-3007
Ingreso familiar anual actual: $
Cantidad de personas en el hogar: 1 2 3 4 5 6 (Envíe la documentación actual para todas las fuentes de ingreso y prueba de residencia estadounidense).
Número de seguro social: Certifico que toda la información proporcionada en esta solicitud, incluido el ingreso familiar, es precisa y está completa. Entiendo que la ayuda del programa finalizará si las personas responsables de este se enteran de cualquier caso de
fraude o si ya no me prescriben este medicamento. Entiendo que completar esta solicitud no asegura que calificaré para recibir ayuda al paciente. Si recibo un producto gratis a través del PAP, certifico que no pretenderé reembolso ni crédito
por esta receta de ninguna empresa aseguradora, plan de salud o programa gubernamental. Si soy miembro de un plan Medicare Parte D, no pretenderé que esta receta o cualquier costo relacionado con esta se considere parte de mi costo
de bolsillo para los medicamentos recetados. Entiendo que el PAP se reserva el derecho a modificar el formulario de solicitud, modificar o discontinuar el programa o finalizar la ayuda en cualquier momento y sin previo aviso. Autorizo al
PAP y a su administrador a enviar esta receta a una farmacia distribuidora en mi nombre.
Fecha: Firma del paciente: Al firmar este formulario, certifico que receto el medicamento de Gilead para el paciente identificado en la Sección 2 y certifico que este medicamento recetado está médicamente indicado para el paciente y que será usado como se indica.
Certifico que supervisaré los tratamientos del paciente y verificaré que la información proporcionada sea precisa y esté completa a mi leal saber y entender. Acuerdo que no pretenderé reembolso por ningún medicamento de Gilead
entregado al paciente a través del Programa de asistencia al paciente (PAP) de parte de cualquier programa gubernamental o empresa aseguradora externa.
Firma del médico que prescribe (no se permite el sello): © 2014 Gilead Sciences, Inc. Todos los derechos reservados. GILP0286 07/2014
Gilead, el logotipo de Gilead, ZYDELIG y AccessConnect son marcas registradas de Gilead Sciences, Inc. o una de sus compañías vinculadas.
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