Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 DEPRESIÓN POST-INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO: IMPLICACIONES EN EL MANEJO Y LA MORTALIDAD POST- ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION DEPRESSION: IMPLICATIONS IN MANAGEMENT AND MORTALITY María Rebeca Esquivel Zúñiga 1 Andrés Francisco Garzona Navas 2 Alejandro José Sauma Webb 3 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA RESUMEN ABSTRACT La depresión es una patología frecuente entre los pacientes que se recuperan de un infarto agudo del miocardio. Aproximadamente uno de cada seis pacientes con este antecedente experimentaran síntomas depresivos. La depresión post-infarto es un factor de riesgo independiente de aumento en la mortalidad. Aunque aún el mecanismo responsable para esta asociación no está completamente definido, la depresión en estos pacientes está asociada con anormalidades en el sistema nervioso autónomo lo cual provoca más susceptibilidad a arritmias ventriculares y un incremento en la activación plaquetaria. Actualmente existe controversia sobre si el cribaje y tratamiento de esta patología podrían reducir eventos cardiovasculares o la mortalidad en estos pacientes. El tratamiento de la depresión debe ser individualizada valorando los factores psicosociales, la eficacia y seguridad del tratamiento. Depression is common disease among patients who are recovering from a myocardial infarction. Approximately one in six patients with myocardial infarction will experience depressive symptoms. Post-myocardial infarction depression is an independent risk factor for increased mortality. Even though the mechanism responsible for this association has not yet been completely defined, depression is associated with abnormalities in autonomic tone that may make patients more susceptible to ventricular arrhythmias and with increased platelet activation. Currently, there are some doubts if the screening and treatment could reduce cardiovascular events and mortality. Therefore the treatment of depression should be individualized according to psychosocial factors and antidepressant therapy’s efficacy and safety. Keywords: Depression, Myocardial Infarction, Post-myocardial infarction, Psychosocial factors, Serotonin reuptake inhibitors. Palabras Clave: Depresión, Infarto agudo del miocardio, post-infarto, Factores psicosociales, Inhibidores de recaptura de serotonina. 1. Médico General. Universidad de Costa Rica, rebe_705@hotmail.com 2. Médico General. Universidad de Costa Rica, andresgarzona@gmail.com 3. Médico General. Universidad de Costa Rica, asaumaw@gmail.com 23 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 INTRODUCCIÓN síntomas de depresión sin catalogarse como un trastorno depresivo mayor se ha reportado hasta en un 33% y depresión propiamente dicha en más de 20% de los pacientes (7). Los índices de suicidio también están aumentados en esta población (14). Tanto la enfermedad coronaria, los infartos del miocardio y la depresión son patologías de manejo complejo y crónico que deben ser abordadas de manera multidisciplinaria. Desde ya hace algunas décadas se ha hecho una clara asociación epidemiológica entre estas enfermedades y frecuentemente son encontradas en conjunto en la práctica clínica, con un impacto importante en la calidad de vida y la mortalidad del paciente (3). En el año 2008 la Asociación Americana del Corazón (AHA) lanzó una recomendación de tamizar a los pacientes por depresión, posterior a un infarto agudo del miocardio. La presente revisión pretende recopilar la principal evidencia sobre el impacto del diagnóstico, tamizaje y tratamiento de la depresión en los pacientes posterior a un infarto agudo del miocardio (18). La preocupación más importante con respecto a este conjunto de pacientes particulares donde ambas patologías se encuentran de manera comórbida es que se ha identificado que aumenta la incidencia de nuevos eventos coronarios (14) y la mortalidad de estos pacientes (3). Fisiopatología: Es una constante en múltiples estudios encontrar una alta prevalencia de depresión en pacientes posterior a sufrir un infarto agudo del miocardio. La depresión es una enfermedad crónica con una prevalencia mundial que oscila entre el 15-20%. Es dos veces más frecuente en mujeres (Blumenthal, 2010). Es una patología en el cual el paciente requiere seguimiento cercano, debido a que solo en los primeros seis meses, la tasa de recurrencia es de hasta 22-50% en algunos estudios (3). Los principios fisiopatológicos por los cuales se ha asociado un deterioro en el pronóstico de estos pacientes se pueden dividir en dos grupos. En primer lugar, se encuentran los factores asociados al comportamiento. Los pacientes que padecen de trastornos depresivos son más propensos al tabaquismo, al alcoholismo y al uso de drogas ilícitas que empeoran la situación cardiovascular del paciente (21). Se ha visto además que el paciente que sufre de un trastorno depresivo es más propenso a fallar en cuanto a la adherencia al tratamiento y tienen un estilo de vida más sedentario (3). Se ha documentado además que el estrés psíquico puede producir deterioro en la función ventricular izquierda (21). En pacientes que han sufrido de un infarto agudo del miocardio (IAM), la prevalencia de la depresión es tres veces más frecuente (18). Se conoce que la presencia de depresión está relacionada con estresores psicosociales entre ellas enfermedades crónicas y en especial en IAM. Entre este grupo de pacientes, los En segundo lugar, hay factores orgánicos que se han planteado de manera teórica como posibles contribuyentes. Se ha visto que los pacientes portadores de depresión son más propensos a presentar un desbalance autonómico que produce un aumento en la actividad simpática que se ha asociado de Epidemiología: 24 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 manera teórica a la presencia de arritmias ventriculares. En los pacientes portadores de trastornos depresivos se ha documentado también aumento de la función plaquetaria y de factores activadores de plaquetas como el Factor Plaquetario IV. Esto contribuye con el daño vascular y aumenta la predisposición a la trombosis. Más aún el estudio SADHART demostró que con el uso de sertalina esta alteración plaquetaria puede mejorar (21). Cuadro 1: Criterios diagnósticos de TDM A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) Se ha mencionado también que existe una activación más perenne del eje hipotálamohipófisis –suprarrenal el cual genera niveles aumentados de cortisol con consecuente deterioro en la presión arterial, la aterosclerosis y la resistencia a la insulina (21). 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi a diario. 4. Insomnio o hipersomnia casi a diario. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi a diario. (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) Diagnóstico El diagnóstico de los trastornos depresivos se basa generalmente en la clínica. El Manual Estadístico y Diagnóstico de Desordenes Mentales en su quinta edición abreviado DSM-V por su nombre en inglés (Diagnostic and Statistical Manual Disorder) identifica dos trastornos depresivos principalmente: el trastorno depresivo mayor (TDM) y el desorden depresivo persistente (distimia). La característica esencial del TDM es un curso clínico que presenta uno o más episodios depresivos sin historia de episodios maniacos, hipomaniacos o mezclas de ellos. El diagnóstico requiere la presencia de al menos 5 síntomas (cuadro 1) en un período de por lo menos dos semanas, en donde se debe incluir un ánimo depresivo o la pérdida de interés. La distimia se caracteriza por presenta síntomas depresivos leves pero manera crónica, al menos por 2 años (1). 6. Fatiga o pérdida de energía casi a diario. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario. (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi a diario. (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). D. Los síntomas no son explicados de mejor manera por otro trastorno incluyendo los múltiples subtipos del espectro de esquizofrenia, u otro desorden psicótico. E. El paciente nunca ha presentado un episodio hipomaníaco o maníaco. Fuente: DSM-V (1) 25 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 prevalente en esta población y que los síntomas depresivos están asociados a resultados adversos cardiovasculares. Por lo tanto, se estableció que se debía aplicar una prueba de cribaje para evaluar síntomas depresivos en pacientes con cardiopatía isquémica para identificar pacientes que necesitaban tratamiento (18). No obstante, posteriormente algunos autores realizaron revisiones sistemáticas para valorar si el screening o el tratamiento tenían algún beneficio o mejoría en la enfermedad cardiovascular o depresión en pacientes con esta patología. Se concluyó que la evidencia era limitada con respecto el posible beneficio del screenning de síntomas depresivos en pacientes con enfermedad cardiovascular. Además los estudios aleatorizados y controlados relacionados con el tratamiento para TDM brindaron evidencia de una leve mejoría de los síntomas depresivos sin que esto se traduzca en mejoría a nivel cardiovascular (23). La principal diferencia entre la edición actual del DSM y la anterior (DSM-IV) ha despertado gran controversia y se basa precisamente la eliminación del criterio de exclusión del duelo. Previamente en el DSM-IV se incluía un criterio de exclusión donde se establecía que paciente con un período de duelo menor a 2 meses no entrarían en el diagnóstico de TDM. No obstante, en la edición más reciente este criterio de exclusión fue eliminado ya que se ha observado que el período de duelo puede ser un factor psicosocial que puede precipitar el TDM (20). La herramienta más eficiente para el diagnóstico de TDM en la subpoblación de cardiopatía isquémica aún no se ha logrado determinar. En la población general, el estándar de oro para diagnosticar el TDM es la entrevista clínica. Existen múltiples instrumentos para evaluar los síntomas depresivos como la Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton Rating Scale for Depression, HAM-D) o el inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory), por mencionar algunos de los más usados. Sin embargo no existen estudios comparativos que muestren que uno sea superior al otro, por lo que por el momento no existe recomendación que apoye un instrumento sobre otro (15). Actualmente algunos autores defienden el uso de instrumentos de cribaje ya que se ha establecido que son costo-efectivos y tiene un impacto positivo en síntomas depresivos, aunque no en el riesgo cardiovascular. Se establece que la depresión al igual que con la edad, marca un aumento en el riesgo cardiovascular y por lo tanto se recomienda que los médicos ataquen en cuanto sea posible este tipo factores modificables (6). Además se ha observado una fuerte asociación entre el TDM y mala adherencia al tratamiento. Por lo que se concluye que es de gran importancia tener presente la alta prevalencia de trastornos depresivos en esta población, siendo relevante indagar sobre ideación suicida y reforzar la importancia de apego al tratamiento en cada Cribaje El tema de cribaje o screnning de síntomas depresivos en pacientes con cardiopatía isquémica en particular en el contexto de IAM ha sido tema de gran polémica. La controversia inició en 2008 cuando la Asociación Americana del Corazón emitió una alerta y recomendaciones debido a la gran cantidad de evidencia que afirma que el TDM es muy 26 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 consulta (13). No obstante, los expertos afirman que necesitan más estudios poblacionales para establecer si realizar pruebas de cribaje o tamizaje en la población con cardiopatía isquémica es costo-efectivo. Actualmente la recomendación se basa en individualizar cada caso particular para valorar el riesgo de desarrollar un TDM (23). contribuyeron al abandono de su uso cotidiano en pacientes portadores de patologías cardíacas (11, 21). Entre los medicamentos más estudiados se destacan algunos de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Los fármacos de este grupo de antidepresivos, son los que posen mayor evidencia en la depresión post infarto (DPI) así como en insuficiencia cardíaca en estudios aleatorizados controlados (21,23). Tratamiento En la depresión posterior a un evento coronario, existen factores que podrían explicar el aumento en la mortalidad ya demostrada en esta población. Entre estos, se pueden mencionar algunos como: poca adherencia al tratamiento médico, sedentarismo, ausencia a controles posteriores, fumado entre otros (3, 5, 16, 21). La sertralina es uno de los fármacos más estudiados en DPI. Los principales estudios donde se utilizó este medicamento fue en SADHART (por su nombre en inglés the Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) y en SADHART-HF donde se evaluó su seguridad en el DPI y en pacientes con depresión e insuficiencia cardíaca concomitante respectivamente. En ambas investigaciones el medicamento demostró ser seguro (3, 10, 19). Actualmente se cuenta evidencia de mejoría de síntomas de depresión y calidad de vida con los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en pacientes que presentan depresión post infarto. No obstante, los estudios aleatorizados controlados más importantes en este tema, aún no han demostrado una reducción significativa en puntos clínicos duros, como lo son la mortalidad o los eventos cardiovasculares (3). A continuación se discutirán los aspectos más relevantes a considerar con estas terapias. En el estudio SADHART de 369 individuos que habían sido hospitalizados posterior a un síndrome coronario agudo se les prescribió sertralina de 50-200mg/día o placebo por un período de 24 semanas. Se observó una tendencia de aproximadamente un 20% en disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares serios, sin embargo la diferencia contra grupos placebo no fue significativa (3,10). Terapia Farmacológica Previo a la llegada de los ISRS, los medicamentos más utilizados eran los antidepresivos tricíclicos, sin embargo estos no cuentan con un perfil de seguridad adecuado para pacientes cardiópatas. Efectos secundarios como predisposición para arritmias, aumento en intervalo QT, entre otros No obstante, este estudio no tenía un poder estadístico suficiente para detectar diferencias entre puntos clínicos como mortalidad y eventos cardiovasculares. En un análisis de subgrupos subsecuentes de este estudio se postuló que los pacientes que más se 27 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 con un estudio aleatorizado, sin embargo este no demostró ser efectivo en el tratamiento de DPI (21). beneficiaban de la sertralina eran aquellos que presentaban depresiones más severas en comparación a placebo, lo cual podría tener una importancia práctica en el contexto clínico (3,10). Por tanto, es importante recordar que no todos los ISRS se han estudiado en este contexto y a pesar que estos medicamentos poseen un mecanismo farmacodinámico en común, dependiendo del tipo ISRS especifico, dosis o potencia se producirá un incremento en la neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica o ambas. Por lo que no todos los diferentes ISRS necesariamente comparten perfiles de seguridad idénticos y no hay evidencia de que su efectividad sea atribuible a un efecto de clase (4, 23). Asimismo este medicamento fue utilizado en otros estudios como en el ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease), donde pacientes que no respondían a terapia cognitivo conductual (TCC) o presentaban depresión severa post infarto recibieron sertralina u otros antidepresivos. En el cual el medicamento demostró ser seguro en DPI acorde con los resultados del SADHART (2,21). Terapia No Farmacológica Entre los efectos adversos de la sertralina, se destaca que este medicamento al igual que otros ISRS, se asocia a prolongación en tiempos de coagulación. Por lo que puede ser un aspecto a considerar en algunos pacientes cardiópatas (21, 24). Al igual que el tratamiento farmacológico se ha visto que la psicoterapia y algunas otras intervenciones no farmacológicas han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la depresión, pero en los resultados de estudios aleatorizados no se ha observado una disminución en la mortalidad. Las intervenciones han sido múltiples y una modalidad de intervención definitiva aún no está establecida, entre las más importantes se discuten a continuación (3, 21). El citalopram es otro ISRS que se ha estudiado en este contexto. El principal estudio que utilizó el medicamento fue CREATE (Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy) de 284 pacientes con enfermedad coronaria donde se evaluó la efectividad en el tratamiento de DPI. En este estudio citalopram fue superior a placebo en (3, 17, 21). Uno de los más importantes estudios que evaluó la eficacia de la terapia no farmacológica fue el estudio ENRICHD con el uso de la terapia cognitivo conductual (TCC). En este se analizó a más 2400 pacientes post-infartados que presentaban depresión o tenían pobre apoyo social. En el mismo se pretendía averiguar si la TCC con una intervención media de 29 meses era capaz de reducir la mortalidad por cualquier causa o eventos cardíacos no fatales, contra un grupo control Sin embargo en el 2012 la FDA (Food and Drug Administration) se pronunció sobre el riesgo dosis dependiente de citalopram asociado a prolongación del intervalo QT y arritmias. Razón por la cual esta entidad regulatoria no recomienda utilizarlo en pacientes recién infartados (8). La mirtazapina, es un medicamento tipo ISRS que también cuenta 28 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 que recibía una atención estándar. Al finalizar el estudio, esta intervención demostró ser favorable para los pacientes con depresión, con una disminución en la puntuación en la escala de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) de 2 puntos. Sin embargo no hubo diferencias significativas en cuanto los objetivos primarios clínicos (mortalidad y eventos coronarios) (2,3). participaron 183 personas con depresión y ansiedad que hubiesen sido hospitalizadas y egresadas por enfermedad cardíaca aguda (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca o arritmias). Por un período de 24 semanas un trabajador social por vía telefónica les brindaba recomendaciones del tratamiento a los pacientes de manera escalonada con asesoría de médicos generales y psiquiatrías. En este caso el grupo de intervención obtuvo mejoría en los síntomas de depresión así como en la calidad de vida (12). Por contraparte, otras intervenciones psicoterapéuticas ya estudiadas no han sido tan exitosas. En el caso del estudio CREATE en su rama de tratamiento no farmacológico, se observó que 50 minutos de sesiones interpersonales de psicoterapia no se tradujeron en un beneficio superior a un manejo clínico de menor duración con objetivos específicos, como lo eran por ejemplo, 20 minutos de sesiones enfocadas fomentar la adherencia a tratamiento, educación al paciente sobre el tratamiento y la depresión (3,17, 21). Finalmente, se ha considerado el ejercicio como una terapia futura para tratar la depresión en pacientes con depresión post-infarto de miocardio (DPI). Esta idea se fundamenta en parte en hallazgos del estudio SMILE (Standard Medical Intervention and Long Term Exercise) donde en una pequeña cantidad de pacientes que presentaban depresión el ejercicio fue tan efectivo como el tratamiento farmacológico. No obstante en el 2001 un metanálisis en donde se analizaron 11 estudios aleatorizados en los cuales se utilizó el ejercicio como terapia para la depresión, se concluyó que la efectividad del ejercicio en la reducción de síntomas depresivos no podía ser determinada, debido a la falta de evidencia de buena calidad y adecuado seguimiento. Por lo que, a pesar de que el ejercicio en el pasado ha demostrado ser seguro en pacientes post infartados y ser parte de la rehabilitación cardíaca, aún se necesita más investigación de calidad que demuestre su efectividad como tratamiento en pacientes con DPI (3, 21). Asimismo en el estudio MHART (Montreal Heart Attack Readjustment Trial) presentó una estrategia distinta que utilizaba el uso de llamadas telefónicas y visitas por personal de enfermería hasta un año después del evento. No obstante, esta intervención tampoco resultó ser beneficiosa y de manera interesante en el estudio se mostró una tendencia (no estadísticamente significativa) al aumento en la mortalidad en el grupo de la intervención (8,21). Sin embargo el uso de vía telefónica no es algo del todo obsoleto en el tratamiento de DPI ya que esta práctica se retomó en el estudio MOSAIC en el 2014. En MOSAIC (Management of Sadness and Anxiety in Cardiology) 29 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 CONCLUSIONES 5. Carney RM, Freedland KE, Eisen SA, Rich MW, Jaffe AS. Major depression and medication adherence in elderly patients with coronary artery disease. Health Psychol 1995; 14:88–90. El trastorno depresivo mayor se presenta en aproximadamente el 20% de los paciente se sufren un IAM. Además estos pacientes poseen un riesgo aumentado de suicido principalmente un mes después del IAM. Se ha descrito que la mitad de los pacientes presentan una remisión espontánea de los síntomas depresivos. La otra mitad persisten o sufren de recaídas constantes. Por esta razón es de gran importancia tener presente el potencial riesgo al abordar estos pacientes aunque aún no existe evidencia contundente que afirme que el cribaje generalizado o el tratamiento muestren mejoras en la mortalidad cardiovascular. 6. avinson K, Korin M, Depression and cardiovascular disease: Selected findings, controversies, and clinical implications from 2009. CCJM 2010; 77:s3: S20-26 7. Elderon, et al (2011). Accuracy and Prognostic Value of American Heart Association–Recommended Depression Screening in Patients With Coronary Heart Disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 4:533-540. 8. FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. Disponible en http:// www.fda.gov.2048/Drugs/drugsafety/ ucm297391.htm. Consultado en Enero 2015 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013 9. Frasure-Smith N, Lespérance F, Prince RH, et al. Randomised trial of homebased psychosocial nursing intervention for patients recovering from myocardial infarction. Lancet 1997; 350:473–479 2. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA 2003; 289:3106–3116. 10.Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA 2002; 288:701. 3. Blumenthal (2008). Depression and coronary heart disease: Association and implications for treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 75:2:S48-S53 11.Glassman AH, Roose SP, Bigger JT Jr. The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients: risk-benefit reconsidered. JAMA 1993; 269:2673–2675. 4. Bruton et al, Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12a Ed. Mcgraw-Hill, 2011. 12.Huffman JC, Mastromauro CA, Beach SR, et al. Collaborative Care for Depression 30 Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31 and Anxiety Disorders in Patients With Recent Cardiac Events: The Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2014; 174:927. Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation 2008; 118:1768–1775. 19.O’Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, et al. Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56:692–699. 13.Larsen K, Vestergaard M, Søndergaard J, Christensen B. Screening for depression in patients with myocardial infarction by general practitioners. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(5):800-6. 14.Larsen, et al Myocardial infarction and risk of suicide: a population-based casecontrol study. Circulation. 2010:122:2388. 20.Pies R. The Bereavement Exclusion and DSM-5 An Update and Commentary Innov Clin Neurosci. 2014;11(7–8):19–22 15.Lee A. Green AAFP Guideline for the Detection and Management of Post– Myocardial Infarction Depression Ann Fam Med 2009;7:71-79 21.Pozuelo, et al (2009). Depression and heart disease: What do we know, and where are we headed? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 56: 1: 59-70 16.Lehto S, Koukkunen H, Hintikka J, Viinamaki H, Laakso M, Pyorala K. Depression after coronary heart disease events. Scand Cardiovasc J 2000; 34:580–583. 22.Thombs BD, de al. Depression outcomes in a systematic 300:2161–2171. 17.Lespérance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, et al. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) Trial. JAMA 2007; 297:367–379. Jonge P, Coyne JC, et screening and patient cardiovascular care: review. JAMA 2008; 23.Thombs BD, Roseman M, Coyne J, Does Evidence Support the American Heart Association´s Recommendation to Screen Patients for Depression in Cardiovascular Care? An Update Systematic Review plos ONE 2013 8(1) e52654 24.Ziegelstein RC, Meuchel J, Kim TJ, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use by patients with acute coronary syndromes. Am J Med 2007; 120:525– 530. 18.Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and 31