AÑO Vil MADRID 20 DE JULIO DE DIRECTOR tlOSK d e SlaEIZHGUl Di (üo lie lioiiÉ piopsivi imi La importancia de este caso no consiste tanto en las particularidades de su diagnóstico como en el curioso problema etiológicopatogénico que las circunstancias que inmediatamente precedieron a las primeras manifestaciones del mal plantean, y rebasando los estrictos límites de la clínica médica y precisamente como trascendental derivación del problema de causalidad a que acabo de aludir, establece relaciones de orden médicolegal, merecedoras de consideración muy detenida, pues de ellas pueden obtenarse provechosas enseñanzas en la aplicación de la ley de Accidentes del trabajo, en la determinación de responsabilidades por siI iestros o por lesiones inferidas a mano airada, etcétera . Este doble interés clínico y médicolegal, que es el motivo que me decide a publicar el caso, se apreciará mejor después de relatada la historia clínica, cuando exponga las oportunas consideraciones patogénicas y diagnósticas; queda, pues, aplazada toda argumentación para entonces; pero no quiero pasar adelante sin consignar una advertencia en extremo importante: la de que este caso no ha dado lugar a ninguna reclamación litigiosa y, por lo tanto, no es posible admitir en él.la influencia de ningún factor psicógeno capaz de adulterar el cuadro clínico, complicando o perturbando las presuntas consecuencias directas del traumatismo. Cuanto en este caso ha ocurrido debe estimarse, o como un resultado inmediato de la acción traumática, o como una casualcombinación de circunstancias que ha hecho coincidir fortuitamente la ocurrencia del accidente con la primera manifestación de u i proceso pitológico espontáneo, hasta entonces latente. Una tercera hipótesis habremos también de discutir: la de que esas lesiones que se iban fraguando silenciosamente han podido ser estimuladas ea su evolución e intensificadas hasta hacerse manifiestas por la violencia traumática. De la verosi militud de cada uno de estos supuestos podrá juz • garse con más seguridad después de historiado el caso; pero repito que desde ahora debe desecharse la sospecha del influjo de factores psicógenos, no sólo por los caracteres sistemáticos, según se verá a continuación, sino también por la falta dé motivos determinantes en dicho sentido, como son la contienda judicial, la obsesión' reivindicatoría, el deseo de lucro, etc., que en este caso particular han faltado en absoluto. El sujeto de esta historia es un hombre de treinta y dos años, casado, comerciante, natural de un pueblo de Castilla la Vieja, que a mediados de Febrero próximo pasado se presentó en la consulta de Clínica Médica de la Facultad de Medicina, r e comendado por el sabio y hábil fisioterapeta don Joaquín Decref. El interrogatorio no descubrió más antecedente neuropático familiar, digno de ser consignado, que el hecho de haber muerto loca una hermana de su inadre, 1917 Se publica el 1,10 y 20 de cada mes. El tuvo en la niñez ua tumor ganglionar en el lado izquierdo del cuello, que supuró, y del que conserva una cicatriz muy aparente. Hace doce años tuvo una ápendicitis, siendo opetado de extirpación del apéndice. Acostumbraba a brber vino, sin exceso, en las comidas; pero ílc'sde hace cuatro años le ha suprimido. Niega haber padecido sífilis ni ninguna otra enfermedad venérea. Enfermedad actual.—El día 36 de Mayo de IQ16, estando en su comercio arreglando unos paquetes en una anaquelería, subido en una escalera, se cayó de ésta, desde una altura de unos dos metros, recibiendo el golpe en el codo y en la cadera del lado izquierdo. Aparte la natural emoción y el dolor coQsisfuiente.en las regiones directamente contusionadas, no experimentó, de momento, alteración alguna; no hubo pérdida de conocimiento ni trastornos viscerales, ni de la motilidad, ni perturbaciones de la sensibilidad a distancia de los puntos de acción del traumatismo; pero a los dos días de sufrido éste eiEpezó a notar torpeza en los movimientos de la mano izquierda, singularmente en los dedos pulgar e índice; esta torpeza motora, condicionada por la disminución progresiva de la fuerza muscular, ha ido después paulatinamente acentuándose de una manera muy lenta, pero constante, y a la vez ha ido manifestándose en territorios cada vez más extensos, propagándose de una manera gradual a todo el miembro superior izquierdo, apareciendo más tarde en el superior derecho, e interesando por último a los inferiores. Al propio tiempo que los movimientos se hacían cada vez iriás torpes y débiles, notó también que adelgazaba considerablemente la mano izquierda, observando asimismo disminución progresiva de volumen, aunque en grado menor que en la mano, en el resto del miembro superior izquierdo. A la vez que estos síntomas de impotencia motora y de desnutrición muscular crecientes, experimentó otros de distinta categoría, consistentes en encogimiento, sacudidas involuntarias y calambres en IJS piernas, sensación de hormigueo y adormecimiento tn la • mano izquierda y algunos ligeros di lores en el codo y en elhombro del mismo lado. Estado actual (22 de Febrero de 1917).—Es ur. hombre de escaso desarrollo físico, de estatura mediana, en deficiente estado de nutrición, delgado, de color pálido. Normalidad en las funciones es plánicas; se cuentan S8 pulsaciones por minuto. Las pupilas, normales, reaccionan bien a la luz y acomodación. La deglución es imperfecta, atragatándose a menudo. La palabra es lenta y confusa, siendo la articulación incorrecta, sobre todo la de las sílabas con consonantes linguales. La lengua se muestra agitada por finas contracciones fibrilares y con iniciación de surcos en su superficie, reveladores de una amiotrofia incipiente. En el miembro superior izquierdo están considerablemente disminuidos, casi abolidos, los movimientos siguientes: todos los del pulgar, el de extensión de los restantes dedos; los de extensión, pronación y supinación de la mano, y el de abducción del brazo; en el miembro superior derecho y en los inferiores son posibles todos los movimien- NúMER0^;234 GERENTE tos,' pero con escasa fuerza y lentamente, siendo, sobre todo, débiles los de abducción y adducción del brazo y elevación del hombro. Existe atrofia bien manifiesta en los músculos de la mano y del antebrazo y en las periescapulares del lado izquierdo. Atrofia incipiente en los múscu-. los de la mano derecha. En los miembros inferiores las masas musculares se presentan con escaso, volumen y fiácidas; pero, dada la delgadez general del sujeto, no puede atribuirse a dichas particularidades un carácter específicamente selectivo. La contractilidad idiomuscular está exaltada, con contracciones fibrilares espontáneas en los músculos del antebrazo y del hombro izquierdos. Los reflejos rotuliano y de Aquiles están exagerados biláteraimente; no hay clonus del pie; existe signo de .Babinski en el lado izquierdo. La sensibilidad permanece normal. El Dr. Decref practicó la exploración eléctrica, y tuvo la amabilidad de comunicarme sus resultados, que fueron los siguientes: falta de reacción, de degeneración y ninguna otra alteración cualitativa; disminución cuantitativa simple de la excitabilidad galvánica y farádica en los músculos supinador largo y extensiones de los dedos de la mano izquierda; en los demás músculos y nervios del miembro superior izquierdo se advertía también una ligera hipoexcitabilidad eléctrica, pero menos marcada que en los que acabo de citar; como se ve, los resultados de la exploración eléctrica, por su escaso relieve, contrastan con la importancia de los síntomas clínicos, parálisis y amiotrofía, constituyendo esta disparidad, esta falta de paralelismo un argumento favorable a la localización central de la lesión. El cuadro clínico es muy elocuente, y, asociado el conjunto sindrómico a la evolución hasta ahora sejíuida, permite formular un claro diagnóstico directo. Recuérdese que los síntomas capitales son la parálisis y la atrofia muscular, que han evolucionado paralelamente siguiendo un curso progresivo, doblemente progresivo, en cuanto a la intensidad de sus manifestaciones y a la extensión de su asiento, pues habiendo comenzado a manifestarse en la mano izquierda, se propagaron luego a los restantes segmentos del miembro superior de dicho lado, más tarde al del lado izquierdo y ahora invaden a los inferiores. Si a esta doble manifestación sintomática, paralítica y amiotrófica se agregan los fenómenos de espasticidad en las extremidades inferiores, los calambre••, el envaramiento que el e n fermo percibe, y lo que tiene más importancia aun: la exaltación de los reflejos rotuliano y de Aquiles, y el signo de Babinski en el pie izquierdo, saltará inmediatamente a la vista la absoluta semejanza de este síndrome con el característico de la esclerosis lateral amiotrófica, y este diagnóstico queda con? firmado, no sólo por la evolución progresiva y expansiva del proceso, sino también por la aparición de síntomas bulbares, trastornos de la deglución, ditartria, atrofia lingual, pues sabido es que la esclerosis lateral amiotrófica suele presentar como fase final de su evolución la llamada parálisis l a bioglocolaríngea, determinada por la extensión al