nyuhjd - NYU School of Medicine

Anuncio
Guía del Paciente para la
Sustitución Total de Cadera
LO MANTENEMOS EN MOVIMIENTO
NYUHJD
Joint Replacement
Center of NYC
Sobre esta guía
Este cuadernillo brinda información valiosa para usted y
su familia sobre su cirugía de sustitución total de cadera.
Puede esperar los mejores resultados si lee y comenta esta
guía con su familia antes de su cirugía. Los objetivos de
nuestro personal son restablecer su cadera para lograr un
estado funcional sin dolor y que su hospitalización sea lo
más beneficiosa, informativa y cómoda posible. No dude
en hacer todas las preguntas que desee y compartir sus
dudas con cualquiera de las personas a cargo de su cuidado.
2
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Contenido
Preparación para su cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
El día anterior a la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
El día de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Cómo obtener el mejor resultado de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Ejercicio y fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Retomar sus actividades normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Factores de riesgo y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Temas especiales
Acerca de las transfusiones de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Preparación del hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Planificación con anterioridad de su alta hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Llegar al hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Qué llevar y qué no llevar al hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Lista de verificación para la preparación de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Artritis de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Control de dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Su equipo de atención de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Cómo evitar la luxación: “La regla de los 90 grados” . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Cómo cuidar la incisión quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Primeros ejercicios postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Actividades y ejercicios avanzados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Qué hacer y qué no hacer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Cómo movilizarse después de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
JointReplacementCenterNYC.com
3
Preparación para su cirugía
La preparación para su cirugía de sustitución total de cadera comienza varias
semanas antes de la fecha de la cirugía. Para comenzar, se le solicitará que
cumpla con las siguientes citas:
• Exámenes previos a la admisión/pruebas de preingreso (pre-admission
testing): Este es un examen físico y una serie de pruebas (radiografías,
análisis de sangre, etc.) que se llevarán a cabo para prepararlo para su
cirugía. Durante las pruebas de preingreso también se reunirá con el personal de anestesiología para hablar sobre el tipo de anestesia que le colocarán.
• Autorización médica para la cirugía: Es necesario que su médico de cabecera autorice su cirugía, o podemos programar que uno de nuestros médicos lo examine. Este examen, en combinación con las pruebas de preingreso, es necesario para revisar su salud en general e identificar cualquier
enfermedad que pudiera interferir con la cirugía o la recuperación.
• Clase sobre sustitución de cadera: Se le programará una clase de dos horas en la que nuestro personal revisará la información más importante que
cubre esta guía y responderá cualquier otra pregunta que pueda tener
sobre su cirugía. Si la programación lo permite, haremos los arreglos para
que tome esta clase el mismo día que realice las pruebas de preingreso.
En las semanas anteriores a su cirugía también le solicitarán lo siguiente:
• Comience a hacer ejercicios bajo la supervisión de un médico: Es muy
importante que esté en la mejor condición física posible para su cirugía.
Algunos ejercicios especiales para aumentar la fuerza en la parte superior
del cuerpo ayudarán para que pueda utilizar un andador o muletas los
primeros días después de la cirugía, y los ejercicios que fortalecen las
piernas pueden reducir el período de recuperación.
• Cuide su peso: Si tiene sobrepeso, la pérdida de peso ayudará a reducir la
presión sobre su articulación nueva. (Si su peso es normal, manténgalo
así.)
• Considere la donación de sangre previa para una transfusión: Si el cirujano determina que su operación puede requerir una transfusión de sangre,
puede elegir donar su propia sangre con anticipación.
• Hágase un examen dental: Aunque las infecciones en las sustituciones de
articulaciones no son muy comunes, se puede producir una si ingresan
bacterias en el torrente sanguíneo, o en otra parte del cuerpo. Por lo tanto,
4
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Acerca de las transfusiones de sangre
Los pacientes que se sometan a una cirugía de sustitución de articulación pueden necesitar una transfusión de sangre. Este es un tema que
debería discutir con su cirujano. Si es candidato para una transfusión,
tiene varias opciones:
Transfusión autóloga. En una transfusión autóloga, el paciente dona su
propia sangre con anticipación a la cirugía. El consultorio del cirujano
le indicará cómo solicitar un turno para donar sangre con anterioridad
en el Centro de Donación de Sangre de la Universidad de Nueva York
(NYU Blood Donor Center), o se podrán realizar otros arreglos. El proceso es extremadamente confiable, y la sangre puede refrigerarse con
seguridad por al menos un mes. La ventaja obvia de esta opción es que
cuando utiliza su propia sangre, no hay riesgo de contagiarse una enfermedad transmisible de otra persona.
(Tenga en cuenta que es posible que usted le contagie una enfermedad
transmisible al equipo de cirugía. Si tiene una enfermedad transmisible,
comparta esta información con las personas a cargo de su cuidado.)
Transfusión homóloga. Una transfusión homóloga se hace con sangre
que proviene de un donante. Aun cuando generalmente es sangre que
proviene de un donante anónimo, un miembro de la familia o amigo
que tiene su mismo tipo de sangre puede donar una unidad de sangre de donante orientada reservada específicamente para usted. Todas
las unidades de sangre homólogas, sin importar la fuente, se someten
a pruebas en el banco de sangre para descartar enfermedades transmisibles.
Eritropoyetina. En algunas circunstancias especiales, el cirujano le
puede recomendar que reciba eritropoyetina, una hormona que produce el riñón naturalmente y que además se produce comercialmente
en un laboratorio para tratar a ciertos pacientes con un bajo recuento de
glóbulos rojos (anemia). La eritropoyetina que se le suministra a un paciente antes de la operación puede reducir la necesidad de transfusiones
homólogas (banco de sangre). Aunque sea costoso, generalmente los
seguros cubren este medicamento.
JointReplacementCenterNYC.com
5
debería programar los procedimientos dentales como una extracción y
arreglos periodontales para que se realicen antes de la cirugía.
• Deje de tomar ciertos medicamentos: El cirujano puede indicarle qué medicamentos debe dejar de tomar antes de la cirugía. Asegúrese de nombrarle al médico todos los medicamentos que esté tomando, incluso los
medicamentos de venta libre, ya que algunos de estos pueden aumentar
el sangrado durante la cirugía. .
• Asegúrese de tener disponibles los medicamentos postoperatorios:
Pregúntele al cirujano con tiempo si va a necesitar anticoagulantes (para
evitar los coágulos de sangre) después de la cirugía. Si los necesita, co-
Preparación del hogar
Existen varias cosas que puede hacer (usted, un amigo o un familiar)
antes de ingresar al hospital para que su casa sea más segura y cómoda
cuando regrese:
• En la cocina y en otros sectores coloque artículos que regularmente
utilice al nivel del brazo para que no tenga que levantarse o agacharse.
• Para evitar el uso de las escaleras, considere un cambio temporal de
habitación, por ejemplo, utilice la sala como su dormitorio.
• Reacomode los muebles para tener suficiente espacio para moverse
con el andador o las muletas.
• Consiga una buena silla, una que sea firme y que sea bien alta para
permitir que sus rodillas estén más abajo que su cadera y tenga
apoyabrazos para ayudarlo a levantarse.
• Quite las alfombras que no estén fijas y reacomode los cables eléctricos en las áreas por donde caminará.
• Una banqueta podría ser útil para mantener la pierna operada bien
estirada hacia delante cuando se siente.
• Planifique utilizar una camisa con bolsillos grandes o una mochila
liviana para mover cosas.
• Prepare un “centro de recuperación” en su hogar, con el teléfono, el
control remoto del televisor, la radio, los pañuelos desechables, la
papelera, una jarra y un vaso, materiales de lectura y los medicamentos a su alcance.
6
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
muníquese con su farmacia para asegurarse de que tengan estos medicamentos disponibles.
• Deje de fumar: Esta es una buena idea en cualquier momento, pero en especial antes de una cirugía importante para ayudar a reducir el riesgo de
padecer problemas pulmonares postoperatorios y mejorar el proceso de
curación.
• Evalúe sus necesidades para el cuidado en el hogar después del alta hospitalaria: La mayoría de los pacientes con sustitución de cadera necesitarán ayuda en el hogar en las primeras semanas, incluso necesitarán ayuda
con la preparación de comidas y el transporte.
Planificación con anterioridad de su alta hospitalaria
Ya sea que necesite o no “rehabilitación” después de la cirugía depende
de varios factores, como el estado general de su salud. A la mayoría de
los pacientes se los puede dar de alta con seguridad para que vayan directamente a su casa. Si su cirujano determina lo contrario, un miembro
del Departamento de Servicio Social lo visitará uno o dos días después
de la cirugía para darle consejos y ayudarlo a preparar la documentación necesaria para ingresar a un centro de rehabilitación.
Todos los pacientes reciben una visita de un administrador de casos
que trabaja con usted, el cirujano, y el proveedor de seguros para lograr
que el alta hospitalaria sea lo más sencilla posible. Los pacientes que
ingresen a una rehabilitación intensiva (dentro del centro) recibirán
ayuda adicional de una persona encargada del alta hospitalaria. Si tiene
alguna duda sobre su capacidad para manejar su cuidado personal,
movilidad, medicamentos u otras necesidades de recuperación una vez
que regrese a su hogar, avísele al administrador de casos o persona
encargada del alta hospitalaria; estas personas están capacitadas para
ayudarlo con estos asuntos.
Tenga en cuenta que las altas hospitalarias son a las 11:00 a.m.
Una vez que se encuentre en su casa, seguiremos brindándole atención médica. Según sus necesidades, un miembro del Departamento
de Servicio Social puede programar la atención de una enfermera o un
terapeuta a domicilio o, en algunos casos, un asistente de cuidados en
el hogar para que lo controlen varias veces a la semana en las primeras
semanas después de la cirugía.
JointReplacementCenterNYC.com
7
• Coméntele al cirujano sobre los servicios/dispositivos de apoyo actuales:
Si ahora está utilizando un servicio para el hogar, traiga al hospital el nombre y número telefónico del servicio. Si tiene equipo médico como una
silla de ruedas, muletas o andador en su casa, pregúntele al cirujano si
debería hacer arreglos para que le lleven el equipo al hospital para que el
fisioterapeuta haga los ajustes.
• Revise su seguro: Comuníquese con su compañía de seguros con mucha
anticipación para familiarizarse con los beneficios disponibles para usted.
Por ejemplo, diferentes proveedores de seguros tienen distintas reglas
para determinar la necesidad médica de rehabilitación, y la mayoría no
brinda un servicio de transporte al hogar. Además debe tener en cuenta
que recibirá una factura separada del hospital, de su cirujano, y su médico
anestesista y que cada plan de seguro posee distintas fórmulas para determinar el pago de estos servicios.
Hacer un seguimiento de toda esta información puede ser abrumador. No
dude en hacer todas las preguntas que quiera y compartir sus dudas en cualquier momento con cualquiera de las personas a cargo de su cuidado. La
clase sobre sustitución de cadera (consulte la página 4) es un buen lugar para
obtener respuestas. Y recuerde que puede comunicarse con su cirujano y con
el director del consultorio del cirujano en cualquier momento.
El día anterior a la cirugía
Recibirá una llamada telefónica del hospital después de las 5:00 p.m. el día
anterior a la cirugía en la que se le indicará la hora a la que debe presentarse
en el hospital y el lugar adonde tiene que dirigirse exactamente. Por ejemplo,
Llegar al hospital
Si su cirugía es en el NYU Hospital for Joint Diseases:
Diríjase a NYU Hospital for Joint Diseases en 301 East 17th Street, que
está en la esquina de Second Avenue, y vaya al lugar que le indicaron la
noche anterior.
Si su cirugía es en el Tisch Hospital–NYU Medical Center:
Diríjase a Tisch Hospital en 530 First Avenue, que se encuentra entre East
30th y 31st Streets, y vaya al lugar que le indicaron la noche anterior.
8
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
si su cirugía es el martes, el hospital lo llamará el lunes por la noche; si la
cirugía es el lunes, lo llamarán el viernes por la noche. Su llegada al hospital se puede programar desde las 6:00 a.m. por lo que debe asegurarse de
dormir bien la noche anterior. Es importante que llegue a tiempo, si se demora, tendrán que reprogramar su cirugía.
Dieta: Puede comer normalmente el día anterior a la cirugía, pero no puede
tomar alcohol. NO COMA NI BEBA NADA DESPUÉS DE LA MEDIANOCHE. Es
importante cumplir esto para que no interfiera con la anestesia. La única excepción es si el médico le indica específicamente que tome un medicamento
con un sorbo de agua. Puede darse una ducha y lavarse el cabello ya sea la
noche anterior o la mañana de la cirugía.
Anestesia
La anestesia es el proceso de inducción a un estado de sueño tranquilo
y sin dolor para su cirugía. El anestesista cuenta con varias técnicas
para que no sienta dolor y esté cómodo durante la cirugía. Algunas enfermedades pueden hacer que se prefiera una técnica. Debería discutir
esto tanto con el cirujano como con el anestesista. Cualquiera sea la
técnica que se utilice, no se preocupe que su experiencia en el la sala de
cirugía será tranquila y sin dolor.
Anestesia general. Primero le suministran un medicamento para inducirlo a un estado de sueño, seguido de un agente anestésico en forma de gas administrado con una máscara a los pulmones. Durante la
operación, lo conectarán a monitores que muestran información sobre
el ritmo y pulso cardíaco, el nivel de oxígeno en el torrente sanguíneo,
la temperatura corporal, y la presión arterial. El anestesista controla
continuamente estos monitores.
Anestesia local. Algunos pacientes rechazan la anestesia local porque
creen que estarán despiertos durante el procedimiento. Esto no es verdad. En la anestesia local, también recibe medicamentos que le permitirán dormir tranquilamente durante toda la operación. A diferencia
de la anestesia general, cuando se interrumpe la anestesia local, se despertará casi inmediatamente y sin dolor (porque la anestesia aún está
actuando). Comúnmente se utilizan dos tipos de anestesia local: espinal
y epidural. También se pueden utilizar en combinación. Cuando se utiliza
este tipo de anestesia, se lo controla como se describió anteriormente
para la anestesia general.
JointReplacementCenterNYC.com
9
El día de la cirugía
El día de la cirugía:
• Puede cepillarse los dientes y enjuagarse la boca, sin tragar agua.
• Utilice ropa cómoda y suelta y zapatos bajos, que no se resbalen, del tipo
para caminar o deportivos.
• Deje los objetos valiosos en su casa o entrégueselos a un familiar para que
estén seguros. (Consulte “Qué llevar y qué no llevar al hospital” a continuación.)
Qué llevar y qué no llevar al hospital
Traiga al hospital:
NO traiga al hospital:
• Artículos de aseo personal
(cepillo de dientes, etc.)
• Su bastón o muletas, si es necesario
• Anteojos, no lentes de contacto
• Dentaduras postizas/audífonos.
Le darán un contenedor para
colocar estos artículos, que
debe ría conservar en la mesa
de noche o en un cajón, no en
la cama ni en la bandeja de
comida.
• Una lista de sus medicamentos, incluidos aquellos que
ha dejado de tomar recientemente, a pedido del médico
• Números telefónicos importantes
• Una pequeña cantidad de
dinero en efectivo para comprar el periódico, etc.
• Tarjeta de crédito o 2 ó 3
cheques para los servicios de
televisión y teléfono
• Un libro, revista o pasatiempo
para relajarse
• Este cuadernillo
• Medicamentos, a menos que
se lo pida su cirujano
• Objetos de valor como joyas,
grandes cantidades de dinero
en efectivo, tarjetas de crédito
(excepto para el servicio de TV,
etc.; consulte la otra columna),
billetera, reloj
10
Todos los miembros del hospital respetan los derechos de
propiedad, pero no podemos
garantizar la seguridad de sus
pertenencias personales.
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Una vez que llegue al hospital:
• Le darán una bata y ropa interior desechable para su comodidad. Su ropa
y objetos personales se guardarán en un lugar seguro.
• Le solicitarán que llene un formulario de consentimiento de cirugía, que
lo revise y lo firme junto con el cirujano y un testigo. (Si esto ya se realizó con anterioridad, el cirujano revisará el formulario con usted una vez
más.) El cirujano también colocará sus iniciales en el sitio de la cirugía
como precaución adicional.
• El médico anestesista revisará con usted el tipo de anestesia que se utilizará para su cirugía. Después de esa explicación, le solicitarán que complete, revise, y firme un formulario de consentimiento específico para la
anestesia. Cuando la sala de cirugía esté lista, un/a enfermero/a lo acompañarán hasta allí.
Durante la cirugía, su familia y amigos pueden esperar en cualquiera de los
varios sitios cómodos del hospital, que incluyen la sala de espera del NYU
Hospital for Joint Diseases (nivel C1), el solárium del Tisch Hospital (15. º
piso) y la cafetería (13. º piso del NYUHJD, planta baja del Tisch Hospital).
Con su permiso, el cirujano los llamará y hablará con ellos después de la
cirugía.
Lista de verificación para la preparación de la cirugía
La noche anterior a la cirugía:
o Dúchese (puede hacerlo el día de la cirugía si el tiempo lo permite).
o No puede comer ni beber nada después de la medianoche.
o Repase esta Guía.
o Duerma bien toda la noche.
El día de la cirugía:
o Tome los medicamentos de rutina solamente con un sorbo de agua,
como le indicó el médico
o Puede cepillarse los dientes y enjuagarse, sin tragar.
o Use ropa cómoda.
o Deje los objetos de valor en su casa o con un familiar.
JointReplacementCenterNYC.com
11
Artritis de la cadera
La artritis de la cadera es una afección
en la que las superficies lisas de la articulación de la cadera (cartílago articular) se han dañado. Esto generalmente
provoca dolor y rigidez y reduce la flexibilidad. El tipo más común de artritis, la
artrosis, generalmente se desarrolla en
pacientes mayores debido al desgaste
de toda una vida. También puede presentarse en una persona cuya cadera
no se desarrolló normalmente.
Formas menos comunes de artritis incluyen la artritis traumática, que se desarrolla como resultado de una lesión
tal como una fractura en la articulación
de la cadera que no se cura bien, y la
artritis inflamatoria o reumatoide, que
es consecuencia de una afección inflamatoria o enfermedad autoinmune.
La artritis también puede estar causada
por la osteonecrosis, que se puede desarrollar casi inesperadamente, y da
como resultado un dolor repentino en
la cadera.
Cadera normal
En la radiografía de una
cadera normal se puede ver
claramente el cartílago articular (el área denominada
“espacio de la articulación
normal”).
En la cirugía de sustitución total de cadera, las partes de la articulación de la
cadera que contienen las superficies dañadas se reemplazan con dispositivos
biocompatibles que proporcionan una
amplitud de movimiento suave y sin dolor. El cirujano hará todo lo posible por
restablecer su cadera a una condición
que se asemeje a su estado saludable
antes de la operación. Debería discutir
con su cirujano los resultados realistas
que puede esperar de su operación.
12
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Cadera con artritis
Sustitución total de cadera
El espacio de la articulación se
ha reducido mucho, y como
resultado la cabeza del fémur
(la “bola” en la parte superior
del hueso del muslo) está en
contacto directo con el hueso
acetábulo (“cavidad”), un
problema denominado “hueso con hueso”.
Los implantes fijados dentro
del fémur y el acetábulo forman una nueva articulación
enartrósica que se mantiene
en su lugar por medio de
los músculos y los tejidos
blandos. Los implantes se
pueden fijar al hueso con cemento o pueden tener superficies texturadas para estimular el crecimiento óseo hacia
adentro.
JointReplacementCenterNYC.com
13
Cómo obtener el mejor
resultado de la cirugía
Cuando la cirugía haya finalizado, lo llevarán a la sala de recuperación durante dos a tres horas antes de ser trasladado a la habitación normal. Los
familiares y amigos lo podrán visitar brevemente en la sala de recuperación.
Dependiendo de la anestesia, su historia clínica y otros factores, primero lo
pueden llevar a una sala totalmente controlada (ya sea la Unidad de Cuidados intensivos o la Unidad de Postoperatorio). El cirujano o anestesista lo
discutirán con usted antes de la cirugía.
Su equipo de atención médica controlará su progreso a lo largo de su hospitalización para garantizar su seguridad y una recuperación eficaz. Entre otras
cosas, controlarán periódicamente sus signos vitales (temperatura, presión
arterial, etc.), y cambiarán los apósitos que cubren la herida. Su cirujano también puede decidir que se puede beneficiar con una transfusión de sangre,
un medicamento anticoagulante o un dispositivo automático de bomba para
los pies, para evitar la formación de coágulos, o un espirómetro de incentivo
en el que debe respirar para ayudar a mantener los pulmones limpios. Su
equipo de atención médica se encargará de todos estos elementos a lo largo
del día.
Control de dolor
Muchos pacientes se preocupan naturalmente por el dolor postoperatorio. El control del dolor cada día es más sofisticado. Generalmente,
el nivel de incomodidad se controla fácilmente con un medicamento
contra el dolor por vía oral o inyectable.
Algunos pacientes reciben IV-PCA, analgesia intravenosa controlada
por el paciente, durante uno o dos días después de la cirugía. Esto le
permite al paciente que se autoadministre una cantidad segura y eficaz
de medicamento contra el dolor a través de un tubo intravenoso presionando un botón. De la misma manera, en algunos casos, se puede
dejar en el lugar un catéter de epidural que automáticamente suministre
medicamento contra el dolor por 24 horas después de la cirugía.
14
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Su equipo de atención de la salud
• Su cirujano
• Enfermeras/os
• Enfermeras/os con práctica médica
• Fisioterapeuta o terapeuta ocupacional
• Residentes: médicos matriculados que están realizando la capacitación especializada de postgrado en cirugía ortopédica
• Especialista en medicina interna: un médico especializado seleccionado por su cirujano para ayudar en la administración médica del
cuidado postoperatorio
• Especialistas en dolor: un médico y un enfermero con práctica
médica que se especializan en el control del dolor
• Especialista en rehabilitación: un médico capacitado para determinar el nivel de atención médica que requerirá una vez que abandone el hospital
Uno o más de los médicos del equipo de atención médica, dependiendo
de sus necesidades, lo visitarán “en rondas” diariamente mientras permanece en el hospital.
Ejercicio y fisioterapia
El día después de la operación, las enfermeras, los fisioterapeutas, y otras
personas a cargo del cuidado iniciarán con usted un curso de tratamiento
que lo preparará para vivir con su nueva cadera.
A la mañana siguiente después de la cirugía, un fisioterapeuta lo ayudará
para ponerse de pie, y con un andador podrá comenzar a caminar con su
nueva cadera. En la mayoría de los casos, se le permitirá colocar todo su
peso sobre la cadera nueva; esto se denomina tolerar el peso corporal. A
veces, debido a la naturaleza de su cirugía, su cirujano puede decidir que
al principio debería colocar solamente una parte de su peso sobre la pierna
operada. Esto se denomina tolerar parcialmente el peso corporal. A medida
que pasa el tiempo, podrá aumentar la cantidad de peso que coloca sobre el
lado operado para tolerar el peso corporal. El cirujano le dejará instrucciones
específicas a su fisioterapeuta.
JointReplacementCenterNYC.com
15
Cómo evitar la luxación:
Para minimizar el riesgo de luxarse o dislocarse la nueva cadera, tenga en
cuenta la regla de los 90 grados: No flexione la pierna en la cadera más
de 90 grados (“ángulo recto”). También evite cruzar las piernas y ponerse
en cuclillas.
¡SÍ!
Utilice solamente sillas con apoyabrazos y
utilícelos para levantarse de la silla.
¡NO!
16
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
“La regla de los 90 grados”
Para asegurarse de no
romper la regla de los 90
grados mientras duerme,
póngase una o dos almohadas entre las piernas.
Otra regla general: Si
puede ver el interior de su
rodilla (del lado operado),
se encuentra bien; si no
puede, no se encuentra
bien.
NO trate de estirar la mano en la
cama para alcanzar las cobijas,
utilice su “pinza
para alcanzar
objetos”.
NO se agache para ponerse los zapatos. Utilice un calzador alargado.
JointReplacementCenterNYC.com
17
Aproximadamente al tercer día después de la cirugía, podrá caminar con más
confianza utilizando un andador o muletas y estará listo para el alta hospitalaria. El terapeuta ocupacional le enseñará técnicas especiales para vestirse,
bañarse y subir escaleras. La mayoría de los pacientes se sorprenden de lo
independientes que se vuelven y la rapidez con la que lo hacen.
En las primeras cuatro a seis semanas después de la cirugía, la mayoría de
nuestros pacientes solicitan y reciben algún tipo de terapia, ya sea terapia en
el hogar, terapia ambulatoria o terapia como parte de la atención médica en
un centro de rehabilitación.
Los ejercicios regulares para restablecer el movimiento y la fuerza normal
de la cadera y para retomar gradualmente las actividades diarias son actividades importantes para su completa recuperación. El cirujano y el fisioterapeuta le pueden recomendar que haga ejercicios de 20 a 30 minutos, 3 veces
al día: por la mañana, por la tarde y por la noche. (Consulte las instrucciones
de los ejercicios que comienzan en la página 20.)
Cuando le den el alta hospitalaria, le ofrecerán dispositivos de ayuda para
el hogar como una pinza especial para alcanzar objetos que se pueden caer
al piso y dispositivos que lo ayuden a ponerse los zapatos y las medias.
También le proporcionarán un suplemento para elevar el asiento del inodoro
(“High John” o silla con orinal) porque el asiento del inodoro estándar de
todas las casas es muy bajo y puede provocar una luxación de la cadera en
las primeras semanas después de la cirugía. (Consulte “Cómo evitar la luxación: la regla de los 90 grados” en la página anterior.) Si está planeando ir
a su casa en automóvil o taxi, debería llevar una almohada firme para que se
siente sobre ella. La almohada elevará correctamente su cadera y le facilitará
subirse y bajarse del vehículo.
Retomar sus actividades normales
La mayoría de los pacientes con sustitución de cadera experimentan una
sorprendente reducción del dolor articular y una importante mejora en la
habilidad de poder participar en las actividades de la vida diaria. Tenga en
cuenta, sin embargo, que la recuperación lleva tiempo. Espere sentirse un
poco más cansado que de costumbre por algunas semanas. La cirugía es un
evento importante. Tómese el tiempo necesario para recuperar la fuerza y la
confianza en usted mismo. Manténgase activo. ¡Simplemente no se exceda!
Notará una mejora gradual con el tiempo en su fuerza y resistencia.
18
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Una vez que se encuentre en su casa, es conveniente que lleve un registro
del estado de su cadera nueva como también de su salud general por varias
semanas. En particular:
• Tómese la temperatura dos veces al día e informe al médico si supera los
100.5°F.
• Tome todos los medicamentos según las instrucciones.
• Informe al médico inmediatamente si nota sensibilidad, enrojecimiento o
dolor en la pantorrilla, dolor en el pecho o falta de aire. Estos son signos
de un posible coágulo sanguíneo.
Como tiene una articulación artificial, es muy importante que evite el ingreso
de bacterias al torrente sanguíneo ya que se podrían alojar en el implante
articular. Debería tomar antibióticos cada vez que exista la posibilidad de una
infección bacteriana, como por ejemplo cuando le realicen un arreglo dental.
Asegúrese de informarle al dentista que tiene un implante articular; los dentistas están capacitados para recetarle antibióticos por vía oral antes de la
extracción, arreglo periodontal, implante dental o tratamiento de conducto.
Dieta. Cuando regrese a su casa después de la hospitalización, debería seguir
una dieta normal. Su médico puede recomendarle que tome hierro y suplementos vitamínicos. Siga tomando mucho líquido y evite la ingesta en exceso de vitamina K si está tomando un medicamento anticoagulante como
el Coumadin (warfarina). Los alimentos ricos en vitamina K incluyen brócoli,
(continuado en la página 24)
Cómo cuidar la incisión quirúrgica
La incisión quirúrgica se cerrará utilizando suturas o grapas que se retirarán aproximadamente a las dos semanas de la cirugía. (En algunos
casos se utilizan suturas reabsorbibles que no se deben extraer.) Debe
tener en cuenta lo siguiente para cuidar la herida:
• Mantenga el área limpia y seca. En el hospital le colocarán un apósito
en la herida y se la debería cambiar según sea necesario. Pida las
instrucciones sobre cómo cambiar el apósito si no está seguro.
• Informe al médico si la herida se enrojece o comienza a supurar.
• Un poco de hinchazón es común en los primeros tres a seis meses
después de la cirugía.
JointReplacementCenterNYC.com
19
Primeros ejercicios postoperatorios
Estos ejercicios son importantes para aumentar la circulación de sus piernas
y pies y así evitar los coágulos sanguíneos. También son importantes para
fortalecer los músculos y mejorar el movimiento de la cadera. No deje de
hacer los ejercicios aunque al principio le resulten incómodos: estos acelerarán su recuperación y reducirán el dolor postoperatorio. Todos los ejercicios
se deben realizar LENTAMENTE.
No todos los ejercicios son apropiados para todos los pacientes. El
terapeuta controlará los ejercicios que sean adecuados para usted. A menos
que se indique lo contrario, haga los ejercicios diariamente en tres sesiones:
por la mañana, por la tarde y por la noche.
Flexiones de tobillo: Mueva lentamente su pie hacia arriba y hacia abajo. Haga este ejercicio varias veces, cada
5 o 10 minutos. Este ejercicio se puede realizar mientras
está recostado o sentado en una silla. Puede comenzar
este ejercicio inmediatamente después de la cirugía en
la sala de recuperación. Siga haciéndolo periódicamente
hasta que esté completamente recuperado.
Rotaciones de tobillo: Mueva su tobillo hacia adentro,
hacia su otro pie, y luego hacia fuera, lejos de su otro pie.
No gire la rodilla, solamente el tobillo. Repita 5 veces en
cada dirección. Este ejercicio se puede realizar mientras
está recostado o sentado en una silla.
Series para el cuadriceps: Contraiga el músculo del
muslo (cuádriceps). Intente enderezar la rodilla mientras
empuja la parte trasera de su rodilla hacia la cama. Sostenga de 5 a 10 segundos. Repita este ejercicio 10 veces
con cada pierna (no solamente la pierna operada).
20
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Doblar la rodilla en la cama con apoyo: Deslice el talón
hacia las nalgas, doblando la rodilla y manteniendo el
talón sobre la cama. No permita que la rodilla se doble
hacia adentro ni permita que la cadera supere los 90 grados. Repita este ejercicio 10 veces.
Si al principio es difícil de hacer, puede utilizar una sábana o toalla enrollada para ayudarlo a llevar al tobillo hacia usted.
Contracciones de nalga: Contraiga los músculos de las
nalgas, mantenga y cuente hasta 5. Repita este ejercicio
10 veces
Ejercicio de abducción: Deslice la pierna operada hacia
fuera al costado lo más lejos posible y nuevamente a su
lugar. Repita este ejercicio 10 veces.
Elevaciones de la pierna recta: Contraiga el músculo del
muslo con la rodilla totalmente enderezada en la cama.
A medida que el músculo del muslo se endurece, levante la pierna varias pulgadas de la cama. Sostenga de
5 a 10 segundos, luego baje la pierna lentamente. Repita
este ejercicio 10 veces con cada pierna (no solamente la
pierna operada)
(Los ejercicios continúan en la siguiente página)
JointReplacementCenterNYC.com
21
Primeros ejercicios postoperatorios (continuación)
Ejercicios para ponerse de pie
Muy pronto después de la cirugía, podrá levantarse de la cama y ponerse
de pie. Necesitará ayuda hasta que pueda recuperar la fuerza y pueda pararse por su cuenta. Mientras realice estos ejercicios para ponerse de pie,
asegúrese de estar sostenido a una superficie firme como una barra pegada
a la cama, una pared o una silla resistente.
Repita cada uno de los siguientes ejercicios 10 veces por sesión:
Elevaciones de la rodilla en posición de pie: Levante
la pierna operada hacia su pecho. No levante su
rodilla más arriba que su cintura. Sostenga para una
cuenta de 2 o 3 y ponga su pierna abajo.
Extensiones de la cadera en posición de pie: Suba la
pierna operada hacia atrás lentamente. Intente mantener la espalda derecha. Mantenga esa posición y
cuente hasta 2 ó 3 y luego vuelva a apoyar el pie en
el piso.
Abducciones de la cadera en posición de pie:
Asegúrese de que la cadera, la rodilla y el pie estén apuntando hacia delante. Mantenga su cuerpo
derecho. Con la rodilla estirada, levante la pierna
operada hacia un lado. Lentamente baje la pierna
para que el pie toque el piso nuevamente.
22
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Actividades y ejercicios avanzados
Una recuperación completa llevará tiempo. El dolor del problema de cadera
antes de la cirugía y el dolor e hinchazón después de la cirugía han debilitado
los músculos de la cadera. Los siguientes ejercicios y actividades lo ayudarán a recuperar completamente los músculos de la cadera.
Ejercicios con tubo elástico. Estos ejercicios se deberían hacer 10 veces por
la mañana, por la tarde y por la noche. Coloque un extremo del tubo alrededor del tobillo de la pierna operada y fije el extremo opuesto a un objeto
fijo como una puerta cerrada o un mueble pesado. Sosténgase de una silla o
barra para mantener el equilibrio.
Flexión de cadera con resistencia: Póngase de pie
en contra de la puerta u objeto pesado al cual está
agarrado el tubo, con los pies ligeramente separados. Acerque la pierna operada hacia delante y
mantenga la rodilla estirada. Permita que la pierna regrese a su posición anterior.
Extensiones de cadera con resistencia: Mire hacia
la puerta u objeto pesado al cual está agarrado el
tubo y estire la pierna recta hacia atrás. Permita
que la pierna regrese a su posición anterior.
Abducción de la cadera con resistencia: Póngase
de pie al costado de la puerta o del objeto pesado
al cual está agarrado el tubo y extienda la pierna
operada hacia el costado. Permita que la pierna
regrese a su posición anterior.
(Los ejercicios continúan en la siguiente página)
JointReplacementCenterNYC.com
23
Actividades y ejercicios avanzados (continuación)
Ejercicio con bicicleta fija: El ejercicio con una bicicleta fija es una actividad
excelente que ayuda a recuperar la fuerza del músculo y la movilidad de la
cadera. Ajuste la altura del asiento para que la punta del pie apenas toque
el pedal con la rodilla prácticamente estirada. Primero pedalee hacia atrás.
Pedalee hacia delante sólo después de que pueda lograr un movimiento de
ciclismo cómodo hacia atrás. A medida que recupera la fuerza (aproximadamente en la 4º o 6º semana), aumente lentamente la tensión en los pedales.
Tenga en cuenta la regla de los 90 grados (página 16): No levante la
rodilla más alto que la cadera. Pedalee hacia delante 10 a 15 minutos dos
veces al día, aumentando gradualmente hasta que pueda hacer de 20 a 30
minutos, 3 ó 4 veces a la semana.
Caminar: Lleve un bastón con usted hasta que haya recuperado las habilidades de equilibrio. Al principio, camine 5 ó 10 minutos 3 ó 4 veces al día.
A medida que mejoren la fuerza y la resistencia, puede caminar por 20 ó 30
minutos, 2 ó 3 veces al día. Una vez que se haya recuperado completamente,
las caminatas regulares, por 20 ó 30 minutos, 3 ó 4 veces a la semana, lo
ayudarán a mantener la fuerza general.
coliflor, repollitos de Bruselas, hígado, judías verdes, garbanzos, lentejas,
soja, aceite de soja, espinaca, col verde, lechuga, hojas de nabo, repollo, y
cebolla. Intente disminuir el consumo de café y evite las bebidas alcohólicas.
Debería continuar cuidando su peso para evitar colocar más presión sobre
la articulación.
Actividades básicas. Generalmente, se aplicarán las siguientes pautas:
• Tolerar el peso corporal: Asegúrese de discutir las restricciones sobre la
tolerancia del peso corporal con su médico y fisioterapeuta. Sus recomendaciones dependerán del tipo de implante y otros temas específicos a su
situación.
• Conducir: Puede comenzar a conducir un vehículo con cambios automáticos en cuatro a ocho semanas, siempre y cuando ya no esté tomando medicamentos narcóticos contra el dolor. Si posee un vehículo con cambios
manuales, puede llevarle más tiempo. El fisioterapeuta le mostrará cómo
entrar y salir del vehículo con seguridad. Puede ser útil colocar una bolsa
de plástico en el asiento.
• Las relaciones sexuales se pueden retomar con seguridad a la cuarta o
sexta semana después de la cirugía, siempre y cuando no se olvide de
seguir la regla de los 90 grados (consulte las páginas 16 y 17).
24
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
• Posición para dormir: Puede dormir de espalda o de costado. En ambos
casos, coloque una almohada (o dos) entre las piernas (consulte “Cómo
evitar la luxación: la regla de los 90 grados” en las páginas 16 y 17).
Asegúrese de utilizar una almohada por al menos seis semanas o hasta
que el médico le diga que ya no la necesita.
• Sentarse: Al menos los tres primeros meses, puede sentarse únicamente
en sillas con apoyabrazos. No se siente en sillas bajas, taburetes y sillas
reclinables. No cruce las piernas. El fisioterapeuta le mostrará cómo sentarse y ponerse de pie de una silla, manteniendo la pierna operada hacia delante. No esté sentado mucho tiempo; levántese y camine un poco
regularmente.
Qué hacer y qué no hacer
Se deben tomar precauciones para evitar la luxación de la nueva articulación y para asegurar una correcta curación. A continuación se describen las precauciones más comunes:
• DEBE reducir los ejercicios si los músculos comienzan a doler. ¡Pero
no deje de hacerlos!
• MANTENGA la pierna mirando hacia delante todo el tiempo.
• MANTENGA la pierna operada adelante cuando se siente o se
ponga de pie.
• DEBE sentarse en el vehículo con “la espalda” primero, luego lleve
las piernas hacia dentro, pero NO conduzca mientras toma medicamentos que pueden causarle sueño.
• NO doble la cintura más de 90 grados.
• NO levante la rodilla más alto que la cadera.
• NO cruce las piernas por al menos ocho semanas.
• NO se incline hacia delante mientras está sentado o a medida que
se sienta.
• NO se estire para alcanzar las cobijas mientas está en la cama.
• NO esté de pie con los dedos apuntando hacia adentro.
• NO intente levantar algo del piso mientas está sentado.
• NO gire los pies o rodillas excesivamente hacia adentro o afuera.
JointReplacementCenterNYC.com
25
Cómo movilizarse después de la cirugía
Caminar con un andador o muletas: Póngase de pie cómodo y derecho, con el
peso equilibrado de manera pareja sobre el andador o las muletas. Mueva el
andador o las muletas hacia delante una distancia corta. Luego muévase hacia
delante, levantando la pierna operada para que el talón toque el piso primero.
A medida que se mueva hacia delante, se flexionarán la rodilla y el tobillo
y todo el pie se apoyará uniformemente sobre el piso. Cuando complete el
paso, permita que los dedos del pie se levanten del piso. Mueva nuevamente
el andador o muletas y estírese hacia delante con la cadera y la rodilla para dar
el siguiente paso. Recuerde, primero apoye el talón, después apoye el pie y
luego levante los dedos del pie del piso. Camine lo más rítmica y suavemente
que pueda, pero no se apresure. Ajuste la longitud de su paso y la velocidad
para caminar con un ritmo uniforme. A medida que mejore la fuerza y resistencia de los músculos, puede pasar más tiempo caminando. Gradualmente,
colocará cada vez más peso sobre la pierna.
Caminar con un bastón o una sola muleta: Para las primeras semanas
después de la cirugía, generalmente se utiliza un andador para ayudarlo a
mantener el equilibrio y evitar las caídas. Luego debe utilizar un bastón o una
sola muleta por varias semanas más hasta que haya recuperado nuevamente
toda la fuerza y equilibrio. Utilice el bastón o muleta en la mano opuesta a
la cadera operada. Ya estará listo para utilizar un bastón o una sola muleta
cuando pueda pararse y mantener el equilibrio sin el andador, cuando pueda
apoyar todo el peso sobre ambos pies y cuando no se apoye más en sus manos mientras utiliza el andador.
Subir y bajar escaleras: Subir y bajar escaleras requiere flexibilidad y fuerza,
y debería evitarse si es posible hasta que se haya recuperado por completo.
Si debe usar las escaleras, es conveniente conseguir ayuda hasta que haya
recuperado la mayor parte de su fuerza y movilidad. Siempre utilice una barandilla para apoyarse del lado de la pierna sana, y suba o baje las escaleras un escalón a la vez:
Para subir las escaleras:
1. Apóyese sobre la pierna sana.
2. En el siguiente paso apóyese sobre la pierna operada.
3. Finalmente suba las muletas o el bastón.
Para bajar las escaleras, invierta el proceso:
1. Coloque las muletas o el bastón en el escalón más bajo.
2. En el siguiente paso apoye la pierna operada.
3. Por último, baje la pierna sana.
26
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
Siempre recuerde empezar a SUBIR las escaleras con la pierna sana y
comenzar a BAJAR las escaleras con la pierna operada.
• Volver a trabajar: Su cirujano determinará cuándo está médicamente apto
para volver a trabajar. En la primera visita de seguimiento (generalmente
de cuatro a seis semanas después de la cirugía), si todo está normal, su
cirujano puede darle la aprobación para volver a trabajar de tiempo completo. Si su trabajo no demanda mucha actividad física y se siente capaz
de hacerlo, puede volver a trabajar antes, al menos por media jornada
(tal vez unas pocas horas una o dos veces a la semana). No se exija demasiado. Si su trabajo demanda mucha actividad física, puede demorar
más (aproximadamente tres meses) en volver a trabajar.
• Otras actividades: Camine todo lo que quiera una vez que el médico le dé
la aprobación, pero recuerde que las caminatas no sustituyen los ejercicios
indicados. También se recomienda la natación; puede comenzar en cuanto
su cirujano haya determinado que la herida quirúrgica se ha curado bien.
A los tres meses, la mayoría de los pacientes puede volver a su estilo de
vida activo, que puede incluir golf, bolos, montar en bicicleta, bailar, jugar dobles al tenis y, en algunos casos, hasta esquiar. La mayoría de los
cirujanos no recomiendan las actividades aeróbicas de alto impacto como
trotar y el básquetbol. No levante elementos pesados (más de 40 libras) ni
realice ejercicios de levantamiento de pesas. Hable sobre sus actividades
con su cirujano para estar seguro.
JointReplacementCenterNYC.com
27
Factores de riesgo
y complicaciones
En cualquier tipo de cirugía existen riesgos, no solamente en la cirugía de
sustitución de cadera. Los riesgos generales de la cirugía de sustitución de
cadera, como una mala reacción a la anestesia o un ataque cardíaco, no son
más graves que en la mayoría de los otros tipos de cirugía. Para ayudar a evitar que desarrolle un coágulo de sangre, el cirujano le puede recetar un medicamento anticoagulante (como Coumadin o Lovenox). Alternativamente,
o además, se le puede aplicar un dispositivo de compresión impulsado por
una bomba en las piernas después de la cirugía para reducir los riesgos de
formación de un coágulo.
A continuación se describen algunas de las posibles complicaciones que
puede sufrir después de una cirugía de sustitución de cadera. Aunque esta
lista no está completa, incluye las complicaciones que debería tener en cuenta.
Luxación. Cada sustitución de cadera corre el riesgo de luxación o dislocación (“salirse del lugar”) durante los primeros días y semanas después
de la cirugía. Afortunadamente, usted puede hacer mucho para evitar esta
complicación. (Consulte “Cómo evitar la luxación: la regla de los 90 grados”
en la página 16).
Si se luxa la cadera, avísele al cirujano inmediatamente. El cirujano le
indicará cómo obtener ayuda de inmediato, ya sea en el hospital o en la sala
de emergencia más cercana. Todos los cirujanos ortopédicos saben cómo
volver a ubicar una sustitución de cadera luxada. Para evitar que esto suceda
nuevamente, el cirujano le puede recomendar que utilice un aparato ortopédico para reducir el movimiento. Aunque la posibilidad de una luxación
de una sustitución de cadera nunca desaparece por completo, el riesgo se
puede reducir bastante una vez que los tejidos blandos que rodean la cadera
se curan, después de aproximadamente tres meses.
Siempre recuerde la regla de los 90 grados y evite las torceduras y
agacharse mucho.
Aflojamiento y desgaste del implante. La sustitución de cadera típica tiene un
90-95% de probabilidad de funcionar bien por más de 10 años, aunque esto
no es para toda la vida. Con el tiempo, el implante puede mostrar signos de
desgaste o puede aflojarse, y entonces necesitará una segunda sustitución
28
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
(“revisión”). La investigación continua promete aumentar la vida útil de los
implantes y hace que la sustitución sea cada vez más sencilla en el futuro. No
dude en hablar sobre el estado actual de la tecnología con su cirujano con
respecto a los diseños de los implantes.
Infección. Aunque la infección en una sustitución de cadera es relativamente
rara, es una complicación grave que requiere un tratamiento urgente e intensivo. Muchas infecciones se pueden evitar. Por ejemplo, en los procedimientos dentales estándares, como una limpieza de rutina, se corre el riesgo de
que ingresen bacterias al torrente sanguíneo e infecten el implante de cadera.
Si toma un antibiótico aproximadamente una hora antes del procedimiento,
puede reducir bastante y eliminar este riesgo. La misma regla se aplica a
otros procedimientos médicos como una cirugía o incluso una colonoscopia.
Pídale a su cirujano que lo oriente cuando tenga programado uno de estos
procedimientos.
Lesión en los nervios o vasos sanguíneos. Existe un riesgo de daño a los
nervios o los vasos sanguíneos en la cirugía de sustitución de cadera, como
en cualquier otro tipo de cirugía, pero es extremadamente bajo. Si experimenta un entumecimiento o debilidad repentina en la pierna o el pie en
los días siguientes a la cirugía, hable inmediatamente con la enfermera o el
médico.
Diferente longitud de piernas. En pacientes con artritis en la cadera, la pierna
afectada generalmente es más corta que la otra. Aun cuando el cirujano hará
todo lo posible por emparejar la longitud de las piernas, no siempre será
posible, o incluso deseable. La gran mayoría de los pacientes no notarán ninguna diferencia significativa. Si existe una diferencia significativa, un zapato
con tacón por lo general es suficiente para aliviar la incomodidad.
JointReplacementCenterNYC.com
29
Notas
30
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
LO MANTENEMOS EN MOVIMIENTO
Guía del Paciente para la Sustitución Total de Cadera
NYUHJD
Joint Replacement Center of NYC
NYU Hospital for Joint Diseases
New York University Medical Center
Descargar