CAPÍTULO 8 SEDACIÓN

CAPÍTULO 8
SEDACIÓN
Dra. P. Guillén Calatayud
Servicio de Anestesia y Unidad del Dolor. Hospital Clínico y Universitario de San Carlos. Madrid.
Actualmente en cirugía oftalmológica y
debido al avance tecnológico del que se dispone, se requiere en muchos casos una sedación
intravenosa ligera y de corta duración.
Ahora bien, en un tanto por ciento elevado el
paciente es anciano y con diversas patologías
debidas a la edad (hipertensión arterial, diabetes, EPOC, sordera, ...), y por ello se debe ayudar a corregir circunstancialmente y por confort estas complicaciones, para alcanzar el éxito de la intervención.
La mayoría son realizadas con anestesia
regional (tópica, troncular subtenoniana, ...), y
si el enfermo por su estado anímico es poco
colaborador, debido a nerviosismo, ansiedad,
temor, y no puede permanecer quieto, se le
debe administrar una sedación, y a su vez
corregir los estados de HTA cuyas cifras normalmente elevadas han de ser en lo posible
mantenidas en la normalidad.
También en el postoperatorio inmediato se
procurará mantener estas constantes.
SEDACIÓN: En general y en un paciente
colaborador, ésta será ligera y con un pequeño
soporte analgésico, apoyándonos en fármacos
ansiolíticos, narcóticos e hipnóticos.
Ansiolíticos. Diacepam : 1,2 a 3 mgrs/iv
Midazolam: 0,25 a 1mgr
Narcóticos.
Fentanilo:
Propofol:
Limifen:
10 a 50 mgr
20 a 30 mgr
0,5 mgr
Hipnóticos.
Pentotal:
100 a 150 mgr
HIPERTENSIÓN: En algunas ocasiones y
según la patología que presente el paciente, ya
conocida en el preoperatorio, el anestesiólogo
escogerá el antihipertensivo de elección, la
mayoría de las veces agravada por ansiedad o
temor.
Se trata de bajar la tensión rapidamente,
procurando, a su vez, que la perfusión cerebral, renal, ... no se reduzca hasta límites peligrosos. Se emplearán medicamentos con
acción rápida y cuyo efecto desaparezca con
rapidez.
Bloqueantes de los canales del Ca:
— Nifedipino (Adalat): 1 comprimido
sublingual.
Bloqueantes de la transmisión alfa y beta:
— Labetalol (Trandate): dosis según demanda.
Vasodilatadores directos con acción sobre la
musculatura lisa muscular:
— Nitroprusiato sódico (muy usado en crisis hipertensivas).
Nitratos:
— Nitroglicerina (Solinitrina): como vasodilatador periférico. Para una cirugía oftálmica con una duración razonable, bastan de 1 a 2 mgr.
Una buena sedación en un hipertenso se
logra con un narcótico, un hipotensor y un
ansiolítico, dependiendo en la elección de
éstos, de la familiaridad que tenga el anestesiólogo con ellos.
Para el empleo de esta técnica en el
momento actual, se asistirá al paciente con
una correcta monotorización que incluya
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como mínimo ECG, T/A y saturación de oxígeno.
Es importante administrar un aporte de oxígeno del orden de 4 litros por minuto como
media por sonda nasal, vigilando la vía aérea
ya que se pueden producir nauseas, tos, e
incluso una discreta depresión respiratoria por
lo que siempre se dispondrá de un tubo de
Guedel y una sonda de aspiración.
En cirugía infantil, ambulatoria y de corta
duración y si el anestesiólogo mantiene una
respiración espontánea correcta (siempre con
tubo de Guedel y mascarilla), se puede administrar una mezcla de gases con excelentes
resultados, compuesta de oxígeno, óxido nitroso y un anestésico volátil como el Fluothane al
1,5%. Este proceder es utilísimo para exploraciones, sondaje de vías lagrimales, drenaje de
pequeños quistes, curas, ... Obviamente el
pequeño estará siempre monotorizado y con
vía venosa permeable.
Una técnica personal que empleamos rutinariamente en la sedación es la que describimos a
continuación empleando el Fentanilo como
droga base. Es un opioide sintético, agonista, 80
ó 100 veces más potente que la morfina.
Actúa uniéndose a receptores opiáceos
específicos del cerebro y de la médula espinal
(actualmente se habla de receptores periféricos).
Su efecto es más rápido que el de la morfina
y menos duradero ( debido a su mayor liposolubilidad ), se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos, aproximadamente, en tres
horas y media. Viene en ampollas de 3 cc
(0,05 mgrs/cc).
Dosis:
— Por vía intramuscular 0,05 a 0,1 mgr (1
cc-2 cc dura dos horas).
— Por vía iv se utiliza a dosis de 0,5 a 2
ngr/Kgr para inducir una cirugía. Para
una sedación se utiliza 0,05 mgr (1 cc).
Existe gran variabilidad de la dosis dependiendo del efecto que se quiera conseguir y del
tipo de enfermo, así que la dosificación se hará
a título individual. Por ejemplo: en cirugía car-
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diaca, que se utiliza casi como anestésico único y que el enfermo no se despierta después de
la cirugía, se utilizan 50 a 150 ngr (entre 15 y
40 ampollas).
Su principal ventaja es la analgesia y por
eso se usa en anestesia general. Otros efectos
son: sedación, euforia y miosis entre otros. Con
dosis moderadas se afecta muy poco la contractibilidad cardíaca y las resistencias periféricas están ligeramente disminuidas por lo que
baja ligeramente la tensión arterial. Con dosis
mayores produce depresión respiratoria que
precisa ventilación mecánica, rigidez muscular,
etc. Es vagotónico y produce náuseas, vómitos
y aumento de secreciones del tracto gastrointestinal con disminución de la motilidad.
Aumenta el tono del esfínter de Oddi y puede
producir cólicos biliares, y también aumenta el
tono del esfínter vesical con retención urinaria.
Potencia notablemente la acción de otros
anestésicos a nivel del SNC.
Produce alergias excepcionalmente, pero es
bastante frecuente que produzca picores.
Su antagonista selectivo es la Naloxona y su
acción por vía iv dura 1 hora. Su metabolización se prolonga de 1 a 4 horas.
PAUTA DE UTILIZACIÓN PARA SEDACIÓN
SIN EFECTOS SECUNDARIOS
Fentanilo 1cc + Valium 2 mgr + Pentotal 50
mgr.
Si tenemos que bajar la presión arterial:
añadimos Propofol y/o Solunitrina.
Si tenemos un paciente bradicárdico (<50
ppm) añadimos Atropina.
El fentanilo se emplea por vía intradural y
epidural sin efectos secundarios, por lo que
también se puede utilizar por vía retrobulbar
o subtenoniana acompañado de un anestésico.
(Por vía subtenoniana se emplea mezclado
con lidocaína al 5% 1/1) ya que el fentanilo
tiene un pH básico y la lidocaína ácido (pH =
6, sin adrenalina y pH = 4 con adrenalina). El
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fentanilo acerca el pH del anestésico (es el pH
al cual hay una mayor proporción de base libre
no ionizada de anestésico pasando con más
facilidad las barreras).
Inhíbe el dolor, mejora y alarga el bloqueo,
por lo que se puede utilizar en todo tipo de
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cirugías en una o varias inyecciones de subtenoniana.
El anestésico local también se puede mezclar con adrenalina al 1/200.000 (viene en
ampollas de 1/1.000), para potenciar y alargar
el bloqueo.