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Terapia térmica inducida por láser..
Vargas
Reporte de Caso:
Terapia Térmica Inducida por Laser Guiada por Resonancia
Magnética (MR-LITT) para Neoplasias Intracraneales: Reporte de
casos y revisión de la literatura.
Magnetic Resonance-guided Laser Induced Thermal Therapy (MR-LITT) for
Intracraneal Neoplasias: Cases Report and Revision of Literature
Vargas A1., Vargas G1., Ivan M2., Komotar R2.
RESUMEN:
Con los recientes avances tecnológicos, los procedimientos mininamente invasivos para
el tratamiento de patologías neurooncológicas se han ido incrementando y prometen ser
una opción para los pacientes que ya han pasado por el camino de la cirugía abierta y/o
radioterapia. El uso de la Terapia Térmica Inducida por Laser guiada por RNM (MR-LITT)
ha mostrado resultados prometedores para el tratamiento de estos tumores
intracraneales. Se describen tres casos de las tres indicaciones principales (Gliomas
recurrentes, metástasis/radionecrosis, lesiones durales) que existen hoy en día para el
uso de este procedimiento, con una revisión posterior de la literatura acerca de su
aplicabilidad en la neurocirugía oncológica, con el fin de dar a conocer a la comunidad
neuroquirúrgica en Colombia y Latinoamérica nuevas técnicas que prometen ser una
opción segura para el tratamiento de los tumores intracraneales.
Palabras Clave: Tumores cerebrales, Terapia Térmica Inducida por Laser, MR-LITT,
Neurocirugía mínimamente invasiva, lesiones durales, gliomas, metástasis cerebrales.
1. Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Bucaramanga, Colombia.
2. Departamento de Neurocirugía, Universidad de Miami, Miami, EEUU
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 24 Nº 2 - 2015
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ABSTRACT:
With recent advances in technology, the interests in minimally invasive procedures in
neurooncology are growing as an option for patients with focal lesions. Specifically,
patients who have already undergone open surgery and/or radiation treatment have
limited remaining treatment options and the use of magnetic resonance-guided laser
induced thermal therapy (MR-LITT) has shown as a promising treatment option of these
difficult intracranial tumors. Additionally, MR-LITT allows the neurosurgery access to
deep-seated lesions that would otherwise be not accessible with traditional open surgical
methods. In this review, we discuss three indications for MR-LITT, recurrent gliomas,
metastasis/radiation necrosis, and dural lesions, as well as discuss the reported literature
regarding its applicability in neurooncology. We aim to expose the neurological surgery
community in Colombia and Latin America to this new technique and demonstrate that
MR-LITT is a safe, minimally invasive option for the treatment of recurrent or deep
intracranial tumors.
Key Words: Brain tumors; laser-induced thermotherapy; MR-LITT; minimally invasive
neurosurgery, dural-based lesions, gliomas, brain metastasis.
INTRODUCCIÓN
Los tumores cerebrales son un diverso
conjunto de neoplasias que surgen de
diferentes tipos de células del sistema
nervioso central (SNC) o de tumores
sistémicos que hacen metástasis al SNC.
Estos tumores tienen diferentes tipos
histológicos que marcan la diferencia en
cuanto a la agresividad (rápida
progresión e infiltración del tumor),
tratamiento y pronostico. A nivel
mundial el cáncer del SNC tiene una
incidencia (tasa estandarizada por
edad/100,000 habitantes-TEE) total de
3.4, mortalidad (TEE) total de 2.5 y una
prevalencia a 5 años (prop./100,000
habitantes) total de 6.6.1,2 Con respecto
a Colombia, el cáncer del SNC tiene una
incidencia (TEE) total de 2.95, mortalidad
(TEE) total de 2.38 y una prevalencia a 5
años (prop./100,000 habitantes) total de
5.69.1,2 En cuanto a las variantes
histológicas de los tumores del SNC, la
lesión que predomina en un 61.5% de los
casos es originada a partir de los
astrocitos; en donde el Glioblastoma
Multiforme (GBM) es el más frecuente
(18.5%), seguido por astrocitoma grado I
y grado II (16.6%), astrocitoma
anaplásico (16.0%), meduloblastoma
(7.6%),
ependimoma
(5.7%)
y
oligodendroglioma (4.5%) según datos
estadísticos acerca de la incidencia de
cáncer del Área Metropolitana de
Bucaramanga, Colombia3.
En la actualidad existen diferentes
técnicas terapéuticas para abordar los
diferentes tipos de tumores cerebrales,
en donde el campo de los
procedimientos mínimamente invasivos
continua creciendo rápidamente. En las
ultimas décadas se han realizado, para la
ablación de lesiones intracraneales,
diferentes técnicas como la criocirugía,4
radiofrecuencia,5
ultrasonido,6
microondas7 y laser;8 las cuales han
mostrado un control del crecimiento
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tumoral. La irregularidad en la
distribución de la energía térmica,
patrones de calentamiento, poca
precisión, la falta de control en tiempo
real durante los procesos de ablación y
el generar daños indeseados de tejido
cerebral normal no tumoral y estructuras
adyacentes ha limitado su aplicabilidad
en la Neurocirugía.8 Hoy en día los
avances en la tecnología de la emisión de
energía térmica y las neuroimágenes han
hecho que la Terapia Térmica Inducida
por Laser (Laser Induced Thermal
Therapy – LITT) sea un tratamiento
posible para las lesiones del SNC. La
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) es
un estudio de imagen que tiene la
capacidad y esta adaptada para mostrar
imágenes digitales de tejidos blandos del
cerebro, al igual que posee la
sensibilidad necesaria para hacer visibles
cambios térmicos inducidos por laser9.
De este modo el uso de la RNM ha
facilitado y mejorado la funcionalidad del
LITT además de tener la habilidad de
visualizar lesiones de manera exacta en
el preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio9. Al utilizarse durante el
procedimiento para guiar el LITT, este se
denomina LITT guiado por RNM
(Magnetic Resonance-Guided LITT, MRLITT o MRgLITT). Esta técnica ya ha sido
utilizada para el tratamiento de tumores
solidos de la mama, hígado, glándula
adrenal y tumores de cabeza y cuello.1013
Recientemente esta técnica ha
mostrado ser entonces una promesa
para el manejo de tumores solidos
intracraneales.14,15-18 El uso de la
Neuronavegación juega un papel
fundamental en la planeación y precisión
del procedimiento. La literatura actual
muestra reportes de casos o series de
casos donde se le atribuye al uso de RMLITT una mayor sobrevida para pacientes
con tumores del SNC que no eran
candidatos para otro tipo de tratamiento
quirúrgico. En nuestro conocimiento, el
tratamiento de lesiones intracraneales
por medio del uso de MR-LITT no es una
técnica
usada
actualmente
en
Latinoamérica descrita en la literatura. El
objetivo de este articulo es dar a conocer
casos en donde este procedimiento
muestra ser una promesa para el futuro
de el campo de la cirugía mínimamente
invasiva en cuanto al tratamiento de
gliomas recurrentes de alto grado,
metástasis, radionecrosis y lesiones
durales.
Procedimiento
La finalidad del LITT es generar un daño
del tejido previamente seleccionado
como “blanco” por medio de energía de
luz que viaja por un catéter de fibra
óptica al área de interés a través de un
aplicador.9,19,20,21 Este procedimiento
requiere de la utilización de una catéter
frio salinizado, el cual se introducirá en el
tejido patológico de interés y se emitirá
energía en forma de calor. La energía
térmica llevara a muerte celular debido
un daño al ADN intracelular y estructuras
de unión del ADN.8, 21 El LITT tiene la
capacidad de generar una lesión
circunscrita,
bien
definida
con
dimensiones predecibles para evitar así
un calentamiento excesivo que induzca
la vaporización, formación de cavidades,
daño o carbonización del tejido normal;
llevando a un reducción significativa de
la penetración de luz dentro del tejido.21
La extensión de la lesión esta limitada
por la tasa de calentamiento y difusión
térmica y uno de los componentes claves
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del procedimiento es la manipulación de
la tasa y cantidad de energía emitida al
tejido deseado.21 El LITT proporciona la
capacidad de controlar la temperatura
en la punta del aplicador de luz,21 sin
embargo esto exige ser muy preciso al
momento de identificar la temperatura
del tejido a una resolución espacial muy
fina. Es importante denotar que entre los
procedimientos mínimamente invasivos,
el MR-LITT, aunque no es una estrategia
estandarizada de tratamiento inicial para
neoplasias intracraneales,9 promete ser
una técnica quirúrgica para el
tratamiento de este tipo de lesiones.
En las figuras 1, 2 y 3 se describen los
pasos del procedimiento llevado a cabo
en un paciente masculino, 64 años de
edad, dominancia izquierda; referido a
neurocirugía con diagnóstico inicial de
Melanoma y metástasis cerebrales.
Presentó dos lesiones que recibieron
radiocirugía; la lesión cerebelosa
pequeña tuvo una respuesta adecuada y
la lesión frontal posterior derecha
progresó. Permanece relativamente
asintomático con algo de desequilibrio;
por lo demás sin déficit neurológico. Se
realiza MR-LITT, se dio de alta en el día
#1 POP, neurológicamente intacto.
Paso 1: Imágenes preoperatorias
Se realiza una RNM con contraste antes
del procedimiento para verificar el
estado de la lesión y su correcta
visualización. Una vez completada la
obtención de la imagen el paciente es
llevado a la sala cirugía para la colocación
del catéter/aplicador de laser.8 (Figura
1a).
Figura 1
a. RNM de cerebro con contraste que demuestra
una lesión profunda del lóbulo frontal derecho.
b. RNM de cerebro, secuencia T2, intraoperatoria
que confirma que la presencia del láser dentro de
la lesión antes de iniciar la ablación.
Paso 2: Posición y planeación de la
trayectoria
El paciente se lleva a la sala de cirugía y
allí se incorpora en una posición en
donde la entrada del láser sea el punto
más alto en el campo quirúrgico. Una vez
se fija la cabeza, se induce la anestesia.
Se registra al paciente al sistema de
neuronavegación. Al tener el paciente
registrado
y
adecuadamente
posicionado se continúa con la elección
de la trayectoria del láser, siendo este
uno de los puntos más importantes del
procedimiento. El cirujano selecciona al
objetivo y los puntos de entrada del láser
usando el software, al igual como se hace
en una biopsia estereotáxica. Se debe
planear
una
entrada
lo
más
perpendicular posible, ya que la
precisión del láser se ve afectada por la
angulación mas no por largas
trayectorias.
En casos donde se
requieran múltiples aplicadores de láser,
la punta de los catéteres deben estar a
una distancia mínima de 1.0 cm y los
puntos de entrada no deben estar
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distanciados mínimo 3 cm. para evitar
colisión con el instrumental del láser.8
Paso 3: Colocación del catéter del láser.
Una vez se tiene el campo quirúrgico
estéril, por medio de la navegación, se
logra alinear la trayectoria con la lesión y
el punto de entrada con un margen de
error en la neuronavegación <1.0mm. Se
realiza una pequeña incisión. Se realiza
un orificio de trepanación, siendo esta la
entrada de la trayectoria planeada
(Figura 1b). Se realiza una pequeña
incisión de la dura y se utiliza una cánula
para poder pasar un estilete rígido. Este
es el encargado de mantener una
posición de alineamiento al momento de
insertar el anclaje óseo de plástico. Se
inserta posteriormente el anclaje óseo
en el cráneo con la ayuda del estilete
como guía. Se retira el estilete y se
inserta el puntero de la neuronavegación
dentro del anclaje óseo para asegurar
que la trayectoria continua siendo la
adecuada.
Por
medio
de
la
neuronavegación se logra anticipar la
trayectoria deseada del láser, midiendo
así la longitud del punto de entrada y la
lesión “blanco”. Conociendo la longitud
deseada, se realiza una marca
correspondiente en el aplicador del
láser. Finalmente se introduce el catéter
a través del anclaje óseo, hasta la
longitud
anteriormente
marcada,
asegurándolo firmemente al anclaje
óseo. Una falla en mm de este
acoplamiento del instrumental puede
generar una ablación insatisfactoria. El
paciente es llevado al equipo de RNM
diagnóstica en donde el aplicador del
láser es conectado al sistema y puede
iniciarse el procedimiento. Antes de
iniciar la ablación se ubican márgenes de
seguridad basados en la temperatura
alrededor del tejido “blanco” para
delimitar zonas elocuentes del cerebro
(basados en los hallazgos de RNM
funcional previos) o áreas que el
neurocirujano quiera proteger durante la
ablación. Si se detecta que se alcanza
cierta temperatura en los márgenes de
seguridad previamente marcados, la
ablación se interrumpirá8 (Figura 2)
Figura 2: Se establecen marcadores de
seguridad (verde) pre-ablación alrededor
de la lesión para identificar zonas
elocuentes del cerebro o áreas que el
Neurocirujano quiere proteger durante
la ablación. Marcadores en la lesión
(rojo) también son establecidos para
observar la temperatura de la zona
tratada.
Paso 4: Ablación
Una vez el paciente se encuentra en el
equipo de RNM, se realiza un mapeo
térmico y se emite dosis de prueba de
4.95W por 20 segundos para corroborar
que la punta del aplicador del láser se
encuentra dentro de la(s) lesión(s)8
(Figura 3a). Una vez se conoce que la
dosis de prueba fue satisfactoria (dentro
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de la lesión), se puede proceder a la
ablación. Durante la ablación, el mapeo
térmico actualiza su información
constantemente y así el neurocirujano
asegura
que
el
tejido
fue
satisfactoriamente tratado por el laser8
(figura 3b). Se debe realizar posterior al
procedimiento una RNM de cerebro para
evidenciar el tamaño de tejido cerebral
tratado con láser.
paciente .15W energía fueron emitidos
por 130 segundos para completar la
ablación).
CASOS:
Las cirugías fueron practicadas por Dr.
Ricardo J. Komotar en asistencia del Dr.
Michael E. Ivan en University of Miami
Hospital.
Caso A:
Figura 3:
a. Antes de iniciar la ablación se emita
una pequeña cantidad de energía del
láser para asegurarse que la punta esta
exactamente en la lesión. Esta prueba
utiliza aprox. 4.95W de energía por 20
segundos.
b. Mapeo térmico. La imagen de la
izquierda muestra como la temperatura
que rodea la punta del aplicador es
representada con varios colores. La
imagen de la derecha el color naranja
representa el área del tejido que ha sido
satisfactoriamente tratada. (en este
Paciente femenina, 65 años de edad,
presenta un meningioma recurrente con
resección previa a los 27 años de edad
que se complicó con una infección POP
que requirió retirar el colgajo óseo. Se
realizó una craneoplastia seis meses
después, una vez la infección fue curada.
Diez años después tuvo una recurrencia
de menor tamaño que fue tratada con
radiocirugía estereotáxica. En los últimos
dos años presentó una recurrencia de
mayor tamaño invadiendo el seno sagital
superior y la hoz del cerebro. Llevar a
cabo una nueva cirugía abierta de
cerebro traería un mayor riesgo de
infección debido a la radiación anterior,
infección y múltiples aperturas por la
misma incisión. Adicionalmente el tumor
cercano al seno sagital superior es una
área de difícil acceso para cirugía abierta.
Por lo tanto esta recurrencia fue tratada
con MR-LITT, con regresión del tumor a
los 9 meses POP (Figura 4).
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Caso B:
Caso C:
Paciente femenina de 61 años de edad
con diagnóstico de Glioblastoma
Multiforme (GBM) la cual se le practicó
resección total de la lesión en el lóbulo
frontal
izquierdo,
posteriormente
tratada con quimioterapia y radiación. Se
encontró una recurrencia al año y medio
en lóbulo frontal derecho cercano al
ventrículo. Se consideró que una
lobectomía frontal contralateral hubiera
sido un procedimiento con una alta
morbilidad para la paciente. Se realizó
MR-LITT a la lesión y se reinició
rápidamente la quimioterapia. Tolero
muy bien el procedimiento y
actualmente completa 6 meses de
seguimiento.
Examen
neurológico
estable y solo presenta cambios mínimos
en la captación del contraste a los 6
meses POP (Figura 5).
Paciente femenina, 47 años de edad, con
historia de cáncer de mama que hizo
metástasis a cerebro. La lesión
metastásica fue tratada con radiocirugía
estereotáxica hace dos años. Una
segunda lesión aumento de tamaño 6
meses después que fue tratada
igualmente
con
radiocirugía
estereotáxica. La lesión en el lóbulo
frontal izquierdo no respondió a
radiación y continuó creciendo. La
paciente
comenzó
a
presentar
hemiparesia derecha por el edema
considerable que rodeaba la lesión. Se
decidió no practicar más radiación por
riesgo de presentar radionecrosis. Por lo
tanto esta lesión fue trata con MR-LITT.
A los 4 meses POP la paciente estaba
asintomática y mostraba disminución
significativa en el tamaño y el edema
circundante de la lesión frontal izquierda
(Figura 6).
Todos los pacientes tuvieron
hospitalaria al día 1 POP.
alta
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DISCUSIÓN:
En el pasado el uso de LITT para ablación
de lesiones intracraneales no fue
aceptado por la comunidad médica
debido
a
sus
diferentes
14,15,18,19,20,22
limitaciones.
Diferentes
autores y revisiones han establecido
aspectos técnicos precisos para el uso de
MR-LITT; la literatura reporta su uso en
pacientes con los siguientes criterios: 1.
Pacientes
tratados
previamente
(quimioterapia, radiación y cirugía
abierta) para tumores cerebrales
recurrentes o resistentes de alto grado
(WHO Grado-III o Grado-IV); 2. Pacientes
con un índice de Karnofsky >50; 3. Los
pacientes
no
deben
tener
contraindicaciones para la realización de
RNM23. Consideramos que en el área de
neurooncología, el uso de MR-LITT esta
indicado principalmente en cuatro
situaciones:
Gliomas
recurrentes,
metástasis a SNC, radionecrosis y
lesiones durales.
Gliomas Recurrentes:
La literatura reporta que la mayoría de
pacientes que recibieron ablación con
LITT por masas tumorales, tenían
antecedente de tratamiento con cirugía
abierta, radiación, quimioterapia, etc. y
no eran candidatos para ser tratados
nuevamente con estos procedimientos.
El tratamiento con MR-LITT para este
tipo de lesiones hoy en día se ve como un
alternativa o una terapia de salvación
para estos pacientes.24 Schwarzmaier et
al, con un total de 16 pacientes,
realizaron uno de los primeros ensayos
clínicos acerca del tratamiento de GBM
recurrente con LITT no candidatos a
cirugía abierta.18 No se reportaron
complicaciones
que
requirieran
hospitalización en la Unidad de Cuidado
Intensivo (UCI) después de la realización
del procedimiento. El tiempo total de
supervivencia después del diagnóstico
de la recurrencia fue de 9.4 ± 1.3 meses
con el uso del LITT; con otras terapias no
fue > 5 meses.18 Al finalizar el estudio se
concluyó que para una mayor
supervivencia,
los
pacientes
seleccionados para el tratamiento con
MR-LITT debían tener un tamaño
tumoral no tan grande y un índice de
Karnofsky alto.18 Jethwa et al. realizaron
un estudio donde un total de 31
aplicadores de laser fueron incorporados
en 20 pacientes con neoplasias
intracraneales, en donde el 85% (17/20
pacientes) de los pacientes habían sido
tratados previamente para el control de
sus lesiones.8 En el estudio se llegó a la
conclusión que el uso de esta técnica
debe ser preferiblemente para masas
tumorales no mayores a 3cm para lograr
mejores resultados y por ende, como
cualquier otro procedimiento, la
selección de los pacientes y el tipo de
lesión es importante para lograr mejores
desenlaces.8 Se concluye entonces que el
MR-LITT
es
un
procedimiento
mínimamente
invasivo
enfocado
principalmente para el tratamiento de
neoplasias intracraneales de difícil
manejo.8
Mohammadi et al. presentan un estudio
con un gran volumen de pacientes donde
utilizaron MR-LITT. Se incluyeron 34
pacientes con diagnóstico de Gliomas de
alto grado; llegando a la conclusión que
para obtener mejores resultados en
cuanto a la supervivencia libre de
progresión tumoral (9.7 meses), la
ablación de la lesión debía ser >95%.25
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La literatura reporta que el uso de MRLITT en este tipo de lesiones conlleva a
una mayor supervivencia si se compara
con la cirugía abierta y quimioterapia
como monoterapias; presentando datos
similares o inclusive mejores comparado
con altas dosis de braquiterapia; con
datos similares o escasamente mas bajos
comparado con resección quirúrgica en
repetidas ocasiones (3-4 veces).23
Metástasis
Las metástasis en SNC son mucho mas
comunes en comparación con los
tumores primarios, pueden llegar a ser
hasta 10 veces mayores. Los principales
órganos que hacen metástasis a SNC son
pulmón y glándula mamaria.26,27,28 En la
actualidad existen 2 principales opciones
de tratamiento para el manejo de
metástasis en SNC, la resección
quirúrgica y la radioterapia (radiocirugía
estereotáxica o radiación cerebral
completa).15 Actualmente la tasa local de
recurrencia a 1 año después de cirugía
como monoterapia es de 46% y cuando
se hace una terapia combinada de cirugía
mas radiación completa de cerebro esta
tasa puede llegar a disminuir a 10%.29
Luther
et
al.
analizaron
retrospectivamente 120 pacientes a los
cuales se les realizo radiocirugía
estereotáxica y llegaron a la conclusión
que la recurrencia a los 12 meses fue
alrededor de 13% y 26% a los 24 meses.30
En la literatura actual no existen grandes
reportes de recurrencias después del uso
de MR-LITT para este tipo de lesiones.
Torres et al. presentaron una pequeña
serie de casos con 6 pacientes que
fueron
previamente tratados con
radiocirugía
presentando
una
recurrencia posteriormente. Toleraron
adecuadamente el procedimiento y
fueron dados de alta los primeros dos
días POP; 4 de los 6 pacientes tuvieron
una
mejoría
de
los
síntomas
31
neurológicos.
Si comparamos LITT con la cirugía o con
la radiocirugía estereotáxica, vemos que
el LITT tiene ciertas ventajas sobre estos
procedimientos. Al compararlo con la
cirugía, el LITT es un procedimiento
mínimamente invasivo, lo que conlleva a
menor tiempo de recuperación después
del procedimiento y a una mayor
seguridad. Al comparar LITT con
radiocirugía,
este
segundo
procedimiento posee una dosis máxima
limite y no se puede realizar en múltiples
ocasiones, mientras que el LITT por ser
un procedimiento basado en destrucción
del tejido por energía térmica, podría
llegar a utilizarse en múltiples
ocasiones.16 Carpentier et al. llegaron a
la conclusión que el uso de MR-LITT para
el tratamiento de metástasis focales
cerebrales es un procedimiento seguro y
una técnicamente potencialmente
efectiva para la ablación de este tipo de
lesiones. Se requieren mayor número de
estudios para evaluar los desenlaces y la
supervivencia total en este tipo de
pacientes.16 Los pacientes que han
recibido tratamiento para estas lesiones
intracraneales que presentan un
supervivencia > 6-8 meses muchas veces
se enfrentan a recurrencias con muy
pocas alternativas de tratamiento,
siendo el MR-LITT hoy en día una opción
posible.31
Radionecrosis
La radionecrosis es una toxicidad
secundaria al uso de radiocirugía
estereotáxica o al uso de radiación
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cerebral completa, al momento de tratar
neoplasias
intracraneales.
La
radionecrosis es el efecto adverso mas
común a largo plazo (aprox. entre 3
meses y 2-3 años POP) del tratamiento
con radioterapia, llegando a ser
alrededor de 5% en los pacientes
expuestos a estos procedimientos.32
Clínicamente la radionecrosis puede
manifestarse con déficit neurológico
focal o con signos y síntomas de
hipertensión endocraneana.33 En varias
ocasiones es muy difícil distinguir por
medio
de
neuroimagenes
y
sintomatología clínica la diferencia entre
una radionecrosis y una recurrencia
tumoral; generando así un dilema en
cuanto al abordaje y tratamiento de
estos pacientes.34,35 Actualmente el
tratamiento de la radionecrosis esta
enfocado
principalmente
en
la
administración de corticoesteroides y/o
descompresión quirúrgica de la lesión y
su efecto de masa asociado.36 Otras
terapias menos utilizadas incluyen,
terapia anticoagulativa37 y oxigeno
hiperbárico.38
Existe un beneficio al tratar este tipo de
lesiones con LITT, independiente al
diagnóstico final, ya que este
procedimiento ataca directamente las
células tumorales y controla la zona peri
necrótica de gliosis, generando necrosis
coagulativa, transformando la zona en
tejido inactivo.39 Rao et al. realizaron un
estudio con un total de 15 pacientes. Al
inicio del estudio era incierto el
diagnóstico del tipo de lesión
(radionecrosis vs. recurrencia tumoral).
Al tratar estos pacientes con MR-LITT
(tolerando bien el procedimiento)
concluyeron que este manejo puede ser
una opción de tratamiento para
recurrencia
tumoral
como
para
radionecrosis progresiva, pero se
requieren muchos mas estudios con
seguimiento a largo plazo en los cuales se
describa la calidad de vida del paciente,
dependencia de esteroides y síntomas
neurológicos.40 Rahmathulla et al.
presentan el reporte de un caso con
radionecrosis focal el cual no era
candidato
para
descompresión
quirúrgica y fue tratado con MR-LITT.32
Concluyen que esta es una técnica
segura para el tratamiento de
radionecrosis cerebral focal, con un buen
control del edema cerebral y mejoría
clínica durante el seguimiento a corto
plazo (7semanas).32
Lesiones Durales
Los meningiomas son el 2º tumor más
común del SNC, siendo el tumor más
común que involucra la duramadre y
debe ser el principal diagnóstico
diferencial para cualquier masa ubicada
en las meninges.41 Este tipo de tumores
se forman a raíz de las células de la
aracnoides de las meninges. La mayoría
de estos tumores tienden a ser benignos,
localizados y no invasivos. Sin embargo,
algunos tienden a tener propiedades
más agresivas con tendencia a la invasión
de tejido circundante y altas tasas de
recurrencia.42 Hoy en día la terapia
estándar para este tipo de patologías
incluye la cirugía y radioterapia, siendo
ambas efectivas para lograr un control
adecuado de la lesión. Sin embargo se
convierte en un reto terapéutico para las
lesiones que recurren.43
El tratamiento con MR-LITT para este
tipo de lesión, especialmente para los
meningiomas, ha sido descrito en la
literatura, aunque no muy ampliamente.
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En pocos artículos se han realizados
casos de ablación de lesiones con el uso
de LITT. Jethwa et al. en su reporte de 20
pacientes incluyeron el tratamiento de
pacientes con meningioma y concluyen
que esta terapia es una terapia segura y
viable para el tratamiento de neoplasias
intracraneales complicadas5. El uso de
MR-LITT para las lesiones durales,
aunque no ampliamente descrito en la
literatura, podría ser una opción segura
para el tratamiento de pacientes que han
sido manejados con cirugía y/o
radioterapia.
CONCLUSIÓN
MR-LITT posee ciertas características
que hacen de esta una técnica
prometedora y segura para el buen
control y tratamiento de lesiones
intracraneales. Al ser un procedimiento
mínimamente invasivo, posee alta
seguridad en cuanto a la morbilidad
posterior al tratamiento en comparación
a la resección quirúrgica. Así mismo los
pacientes
podrán
iniciar
más
rápidamente tratamientos coadyuvantes
como la quimioterapia. Esta indicado
para tratar pacientes que no son
candidatos para cirugía abierta o
radioterapia, ya sea por el desafío que
presenta la cirugía o por imposibilidad de
irradiar más al paciente. El tiempo que es
necesario para realizar el procedimiento
es mínimo comparado a una resección
quirúrgica, permitiendo así menor
tiempo quirúrgico y postoperatorio en
hospitalización (la mayoría de los
pacientes se dan de alta al día siguiente
del procedimiento). Por último el MRLITT cuenta con la ventaja que puede ser
utilizado en múltiples ocasiones por el
mismo
paciente,
para
tratar
recurrencias, ya que este procedimiento
no presenta el riesgo de la radiación
ionizante en caso de la radioterapia o de
morbilidad postquirúrgica en caso de
una craneotomía.
REFERENCIAS
1. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J.
Global
estimates
of
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Correspondencia:
Ricardo J. Komotar
E-mail: rkomotar@med.miami.edu
Recibido: 03/07/2015
Aprobado: 20/07/2015
Conflicto de intereses: El autor declara no presentar conflictos de intereses.
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