32 Un entorno entorno inteligente para la prevención de los trastornos trastor nos de la conducta alimentaria: el proyecto SALUT J.M. Moreno Villares, L. Oliveros Leal, N. Solano Pinto y Consorcio SALUT* Departamento de Pediatría. Hospital «12 de Octubre». Madrid Resumen ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 61, N.o 4, 2003 Nutrición infantil 190 En los últimos años, ha crecido la preocupación pública por los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en jóvenes y adolescentes. Su tratamiento es largo y costoso, de ahí el interés en desarrollar programas de prevención primaria y secundaria. Simultáneamente, se asiste al desarrollo de las nuevas tecnologías de la información y su incorporación al ámbito de la salud. Objetivo: desarrollar un medio de prevención y tratamiento de los TCA, eficaz, de fácil acceso y cómodo para el paciente. Resultados: el proyecto SALUT, englobado en el programa Information Society Technologies de la Comisión Europea para el año 2000, pretende desarrollar herramientas diagnósticas y terapéuticas, en un inicio, a través de la red y, posteriormente, por medio de servicios de telefonía de tercera generación (WAP, WML) o agendas personales (PDA); además, busca promover una red de información que facilite la colaboración entre los profesionales implicados en el cuidado de pacientes con TCA. Hasta la fecha, se ha puesto en marcha un portal web (http:// es.salut.conecta.it; http://www.salut-ed.org), alguno de cuyos contenidos hace referencia a la prevención de los TCA. En el estudio se realiza una revisión sobre el estado de este sistema on-line de trabajo respecto a los servicios de salud mental y su eficacia para la prevención de estos trastornos. *M. Rufo, Hôpital de la Timone (L’Espace Arthur), Marsella (Francia); T. Lam, NetUnion Sarl, Lausana (Suiza); E. Fernández, R. Viesca, CINDOCCSIC, Madrid (España); M. Archinuad, P. Rouget, University Hospital of Geneve, Ginebra (Suiza); R. Carron, M. Damoiseau Malevoz Hospital, Monthey (Suiza); C. Norring, National Resource Centre for Eating Disorders, Orebro (Suecia); C. Daffara, Conecta Srl, Udine (Italia). Conclusiones: La aplicación de las nuevas tecnologías de la información puede resultar de gran interés para la prevención y el tratamiento de los TCA. La colaboración que se establece en el proyecto SALUT entre expertos en tecnología de sistemas y los investigadores clínicos se enmarcan en esta prometedora línea de trabajo. Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria, Internet, prevención, adolescente Summary Over the last few decades, public awareness has increased regarding the world-wide health problems caused by eating disorders (ED). Treatment is both prolonged and expensive. Therefore, professionals and institutions are moved to develop primary and secondary prevention programs. At the same time, innovative information technologies are being progressively incorporated into health care. Goal: To develop new tools for the prevention, diagnosis, and treatment of ED, based on these new technologies. Results: Within the Information Society Technologies (IST) 2000 program of the European Commission, the SALUT project seeks to support a prevention and treatment environment, web-based initially and subsequently using mobile components (PDA or 3G web devices), as well as the development of a research information network. To date, a research information network has been already designed (http://es.salut.conecta.it; http://salut-ed.org). State of the art on-line mental health care services and ED prevention are reviewed in the paper. Conclusions: The SALUT project will leverage advances in information and telecommunication technology to design, prototype, and test innovative tools and strategies Tabla 1 33 Resumen de series clínicas en España comunicadas o publicadas Autor Fecha Lugar Tomas San Sebastián De la Serna Gómez Turón Toro Lázaro Velilla Quintanilla 1968-1988 1987-1989 1978-1988 1990 1975-1990 1985-1991 1984-1993 1975-1994 1991-1995 Barcelona Madrid Madrid Madrid Barcelona Barcelona Barcelona Zaragoza Zaragoza Edad Criterio N.º de Trastorno diagnóstico pacientes 10-21 12-15 12-38 18±5 12-33 11-26 10-17 NC 15,6 15,6 Cervera 1995 Pamplona 19,2 Mirón 1994-1997 Salamanca 17 Bueno 1976-1997 Zaragoza NC De la Serna 1998 Madrid 17-32 Pérez del Yerro 1992-1997 Algeciras 16,1 Padierna 1999 Vizcaya 14-65 DSM III-R DSM-III DSM-IIIR DSM-III DSM-IIIR DSM-IIIR DSM-III-IIIR OMS CIE-10 CIE-10 Feighner CIE-10 CIE-10 CIE-10 NC DSM-IV 53 9 63 23 107 221 108 118 76 14 50 23 313 45 40 141 AN AN AN AN AN AN AN AN AN BN AN AN AN/BN BN AN/BN/EDNOS AN/BN Mujeres Hombres 48 7 53 19 103 204 98 106 70 13 48 20 286 40 35 137 5 2 10 4 4 17 10 12 6 1 2 3 27 5 5 4 for the prevention, diagnosis, and treatment of ED. Preliminary work supports the idea that these tools may help to establish a more collaborative relationship between doctors and their patients, and among researchers as well. Key words: Eating disorder, Internet, prevention, adolescent (Acta Pediar Esp 2003; 61: 190-198) Introducción Los años de la adolescencia se asocian, a menudo, con preocupaciones por el peso y la imagen corporal, sobre todo en mujeres de países occidentales. También se asocian a un culto por la delgadez y a un preocupante aumento en la incidencia de trastornos de la conducta alimentaria (TCA)1. Las encuestas sobre satisfacción con la propia imagen corporal en adolescentes y mujeres jóvenes reflejan que hasta el 80% de las jóvenes de 18 años quieren perder peso2. Otros estudios encuentran que del 39 al 40% de las estudiantes de secundaria están preocupadas con su peso3 y del 40 al 60% hacen dietas para perder peso4, 5. En la mayoría de ocasiones estas actitudes, incluso conductas encaminadas a perder peso, no se traducen en ningún problema médico, pero señalan, sin duda, un riesgo nada despreciable de padecer un TCA6, 7. La situación en España no es distinta de la de otros países occidentales. No se disponen de datos referentes a la situación global, aunque los estudios de prevalencia realizados en núcleos urbanos o en comunidades autónomas señalan una tasa preocupante de incidencia de TCA o de jóvenes con riesgo de padecerlos (tablas 1 y 2)8. La Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid publicó, en el año 2000, los resultados de una encuesta realizada entre adolescentes escolarizados de dicha comunidad. En la encuesta, efectuada en una muestra representativa de 4.334 alumnos entre 15 y 20 años (1.776 hombres y 2.259 mujeres), el 2,2% de los hombres y el 15,3% de las mujeres presentaban tipología de riesgo («Dieta», que expresa las conductas o los criterios directamente relacionados con la pérdida de peso por disminución de la ingestión y/o ejercicio físico, o «conducta purgativa/atracón», si se trata de estas conductas reactivas para perder peso, ambas en asociación con un alto grado de insatisfacción con la imagen corporal o con la obsesión por la delgadez, basadas en las escalas del cuestionario EDI-2 [Eating Disorders Inventory9, 10]). Esta preocupación ha trascendido el ámbito de la comunidad científica y se ha manifestado con la aparición en el mercado de un número nada desdeñable de libros más o menos afortunados que, con un carácter divulgativo o autobiográfico, pretenden encender la luz de alarma sobre el problema11-17. La Cámara Alta del Parlamento español dedicó una mesa de trabajo a estos trastornos durante el periodo de sesiones 1999-2000 en la que se dieron cita especialistas y expertos en medicina, moda, medios de comunicación, enseñanza y derecho. Aunque las conclusiones finales fueron prometedoras, no quedaron más que en una formal declaración de intenciones. Las asociaciones de ayuda a los enfermos con TCA han contribuido notablemente a hacer públicos el problema y la escasez de medios para su prevención y tratamiento18. La Subdirección UN ENTORNO INTELIGENTE PARA LA PREVENCION DE LOS TRASTORNOS… AN: anorexia nerviosa; BN: bulimia nerviosa; EDNOS: trastornos incompletos; CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; NC: no consta. 191 Tabla 2 34 Estudios en comunidades. Descripción de la población estudiada. Resultados expresados como porcentaje de los evaluados que presentan puntuaciones en los tests (instrumentos) dentro del rango de TCA Autor Lugar Año Curso Edad (años) Toro Barcelona 1989 EGB, BUP, COU 12-19 Raich Cataluña 1992 BUP, FP 14-17 Carbajo Reus 1990-1991 Escolares 13-15 Morandé Madrid 1985-1987 Escolares 15 Morandé Móstoles 1993-1994 BUP, FP 15 Loureiro Ruiz La Coruña, Zaragoza 1996 1997 3.º BUP Secundaria 16,7 12-18 Pérez-Gaspar Navarra 1997 12-21 Ferrero Valencia 1999 Secundaria, Universidad BUP, COU, FP 14-21 Gandarillas Madrid 2000 Secundaria 15-20 Martínez Gijón 2000 Secundaria 14-22 Vega Castilla y León 2001 Secundaria 12-18 De Gracia Girona 2001 Secundaria 14-19 Ruiz Lázaro Teruel 2001 Secundaria 12-15 Número Instrumento Resultados (%) 848 H 706 M 520 EAT 290 H 225 M 86 H 636 M 520 H 725 M 607 M 1.854 H 2.193 M 2.862 M EAT 1,2 V 9,8 M 2,6 V 7,3 M 8,3 V 12,4 M 1,2 V 11,6 M 1,96 V 17,36 M 13 M 3,3 V 16,32 M 4,1 M 735 H 1.227 M 1.776 H 2.259 M 430 H 430 M 1.220 H 1.260 M 476 H 479 M 104 H 96 M EAT EAT EDI EAT-40 EAT-40, EDI EAT-40 EAT-40, BITE 4,12 V 19,14 M EDI 2,2 V 15,3 M EAT-26 1,8 V 12,8 M EAT-40 3,2 V 12,3 M EAT-40 0,6 V 17,3 M EAT-26 3,85 V 13,5 M ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 61, N.o 4, 2003 M: mujeres; H: hombres. 192 General de Atención Especializada del extinto Instituto Nacional de la Salud elaboró, en el año 2000, una guía sobre TCA en colaboración con diversas sociedades científicas, en las que se señalaban unos criterios de organización de los recursos asistenciales19. El tratamiento de los pacientes con TCA es largo y costoso, con unos resultados no siempre esperanzadores, sobre todo en el caso de formas crónicas, de muy larga evolución. El interés, por tanto, en desarrollar programas de prevención primaria en preadolescentes y adolescentes es manifiesto20. Las nuevas tecnologías, en especial el uso de Internet y de la telefonía móvil, abren nuevas posibilidades de actuación. Uso de las nuevas tecnologías de la información en salud mental Internet se está convirtiendo en una herramienta fundamental en el campo de la salud. No sólo constituye una ayuda imprescindible para los profesionales de la medicina, sino también para los grupos de enfermos o para la población general. En Internet, en- cuentran información, herramientas diagnósticas, consejo e incluso tratamiento21, pero sobre todo, grupos de apoyo. A través de foros de discusión, boletines de noticias o listas de distribución de correo hablan de problemas comunes e intercambian métodos de ayuda. El campo de las enfermedades mentales no es ajeno a este desarrollo22,23. Con independencia del grado de profesionalidad de estas herramientas, su atractivo radica en parte en su carácter anónimo y su accesibilidad en el tiempo y en el espacio24. El uso de Internet en España es todavía bajo. Sólo uno de cada cuatro (24,8%) españoles acceden a Internet frente al 70% de los noruegos25. Su popularidad, sin embargo, es creciente entre los jóvenes y los adolescentes, independientemente del sexo (en la citada encuesta, el 53,9% de los encuestados entre 15 y 24 años de edad acceden habitualmente a Internet). Una encuesta realizada en Noruega entre los participantes en un foro de discusión relacionado con enfermedades mentales señalaba que la mayoría de usuarios encontraba más fácil hablar de sus problemas personales on-line que en una relación cara a cara; también señalaron que hablaban de problemas que no serían capaces de exponer en una entrevista personal. Si bien afirmaban al mismo tiempo que estos 35 Factores predisponentes • Individuales – Adolescente mujer – Pubertad – Baja autoestima – Altas expectativas Factores precipitantes Factores de perpetuación Insatisfacción con el peso y la imagen corporal Realizar dieta Malnutrición • Familiares – TCA – Ansiedad Consecuencias emocionales y psicológicas grupos de discusión no sustituían al tratamiento convencional, podrían tener un papel de refuerzo sobre la terapia26. Para aquellos con miedo o dudas para acercarse a los servicios de salud mental, este tipo de herramientas puede proporcionar un medio acogedor para exponer sus preocupaciones y expresar sus dudas. La participación de los profesionales en estos foros no sólo enriquece su contenido sino que puede ser una garantía de rigor27, 28. El medio interactivo que supone Internet puede llegar a cambiar la relación asistencial: puede proporcionar una herramienta única para influir, para mejor o peor, en actitudes y conductas29. Estrategias de prevención de los trastornos de la conducta alimentaria De acuerdo con la 4.ª edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)30, las principales entidades diagnósticas para los TCA son anorexia nerviosa, caracterizada por una ingestión restrictiva y una pérdida importante de peso; la bulimia nerviosa, caracterizada por ciclos de atracón-purga, y los TCA no especificados (EDNOS, Eating Disorders Not Otherwise Specified), cuando no cumplen los criterios de ninguno de los dos anteriores. La prevalencia de TCA es mucho mayor entre adolescentes del sexo femenino, en una proporción estimada de 9:1 casos. También se conoce bien que la edad de comienzo es, generalmente, en la adolescencia temprana y media, aunque cada vez se describan más casos de inicio precoz o en la edad adulta31. Las estrategias de prevención se encaminan hacia la modificación de los factores de riesgo o hacia determinados grupos de población, en especial adolescentes32. Los TCA podrían comprenderse dentro del modelo biopsicosocial de salud y enfermedad. En este marco, existirían factores biológicos como: influencias genéticas, mayor índice de masa corporal y desarrollo puberal precoz; junto con ellos, interactúan factores psicológicos como el carácter, dificultades para relacionarse con los demás, mala adaptación a los cambios de la pubertad, labilidad afectiva, baja autoestima, culto por la delgadez y comorbilidad psiquiátrica. Los factores socioculturales desempeñan también un papel; entre ellos, destacan las disfunciones familiares o las relaciones con los compañeros, y están basados en la comparación de la imagen corporal o la imagen de la delgadez como el cuerpo ideal que retratan los medios de comunicación33, 34. Garner propone un esquema etiopatogénico en la anorexia nerviosa35; modelos semejantes se han establecido para la bulimia que pueden ayudar a establecer estrategias de prevención (figuras 1 y 2). En los últimos años, se han desarrollado programas de prevención en diversos países, generalmente del mundo anglosajón y siguiendo los modelos diseñados en Estados Unidos36-39. Sin embargo, quedan preguntas sin responder: ¿quién debe ser objetivo de estos programas? y ¿cuál debe ser su contenido?40, 41. Cuando hablamos de prevención de los TCA se han de considerar medidas que abarquen todo el espectro de alteraciones de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa, bulimia, trastornos incompletos, dietas poco saludables, comedores compulsivos y obesidad. Es demasiado pronto para extraer conclusiones de las intervenciones realizadas para la prevención, sobre todo cuando se buscan resultados a largo plazo. Sin embargo, han demostrado su eficacia para modificar actitudes hacia la imagen corporal, la preocupación por el peso o la presión de los medios de comunicación42. Algunas organizaciones no gubernamentales sin ánimo de lucro desarrollan activos programas UN ENTORNO INTELIGENTE PARA LA PREVENCION DE LOS TRASTORNOS… Figura 1. Esquema etiopatogénico de la anorexia nerviosa 193 36 Círculo bulímico Baja autoestima Efectuar dieta Preocupación excesiva por el peso y la imagen Realizar dieta Hambre, Ansiedad Ingestión compulsiva Ingestión compulsiva («binge») Vómitos Vómitos ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 61, N.o 4, 2003 Figura 2. Esquema etiopatogénico de la bulimia nerviosa 194 de prevención para adolescentes, con acceso gratuito43. Para algunos autores, los programas de prevención primaria deben ir encaminados a preadolescentes y niños, antes de que se desarrollen los esquemas relacionados con la imagen y la forma corporal, mientras que los programas de prevención secundaria deben ir enfocados a modificar esquemas ya establecidos, e irán dirigidos sobre todo a adolescentes y jóvenes37, 44. El contenido de los programas de prevención puede ser muy variable: entrenamiento de formadores, intervenciones en la escuela, incluso con materias incluidas dentro del curriculum escolar, trabajos de asesoramiento con pequeños grupos, educación para una dieta saludable45, aprovechamiento del ocio y del tiempo libre. Estos contenidos pueden complementarse con otras medidas en determinadas poblaciones o grupos de riesgo, por ejemplo, el abandono de la práctica habitual de la medida de la composición corporal en atletas adolescentes, bailarinas o gimnastas46. Como se ha comentado anteriormente, son diversos los programas de prevención que se han realizado con adolescentes, incluyendo en su contenido aspectos relacionados con la alimentación, el crecimiento, la imagen corporal y el control de peso, con buenos resultados47-51, aunque en ocasiones estas estrategias de intervención puedan obtener resultados contraproducentes52. Parece, pues, muy importante, escoger bien los objetivos y el grupo de personas a las que se dirija cuando se planifique una estrategia de prevención53-55. En este papel están implicado tanto los profesionales médicos, con especial atención al profesional de atención primaria56, como los dietistas55, los profesores y la propia familia. Algunos de estos programas de prevención se basan en el uso de CD-ROM, correo electrónico o Internet. Winzelberg y cols. demostraron que, tras un programa de prevención basado en CD-ROM junto con un grupo de discusión a través de correo electrónico, mejoró la imagen corporal y ayudó a los participantes a seguir unas conductas y generar unos hábitos alimentarios más saludables57. Este programa se mejoró posteriormente con el fin de poder efectuarlo a través de Internet e incorporar el grupo de discusión dentro de él. Aunque se trata de un estudio preliminar, sus resultados a corto plazo son tan buenos como los de las versiones anteriores58-62. Proyecto SALUT La mayoría de los esfuerzos comerciales para la aplicación de nuevas tecnologías (ipack y wireless) en Sanidad se encaminan a fines administrativos (contactos, calendarios, tareas, notas) y a mantener al profesional al día allí donde esté (acceso a archivos y programas sin estar en la oficina; conexión a Internet y acceso al correo electrónico, entre otros). Existen en el mercado productos de software que proporcionan soluciones a la visita hospitalaria, acceso a la historia clínica o al sistema de información hospitalario, por ejemplo, el programa Cibermédicos Multimedia de Indra o los productos de Healthcare.com; anotación de resultados u observaciones para estudios clínicos como la aplicación mTrial desarrollada por SoftMed y Staticon International o las de Biome- 37 Herramientas diagnósticas Análisis intermedio de resultados Diagnósticos de inclusión Cuestionario de salida Herramientas terapéuticas Diario alimentario 1. Planear sus comidas 2. Autoevaluación 3. Tomar las medidas adecuadas 4. Cambiar de pensamientos 5. Resolver problemas 6. Conclusión Desencadenante de la ingestión compulsiva Lista de estrategias Figura 3. Desarrollo de herramientas diagnósticas y terapéuticas en SALUT para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria «Self-Help-Guide» Módulo de diagnóstico Herramientas Web + Móvil Módulo administrativo Marco de contenidos HTTP Portal francés/suizo XML/HTTP HTTP (S), e-mail APls Español Francés XML/WAP Apoyo multilingüe HTTP Portal español SMS, EMS, e-mail Depósitos Figura 4. Desarrollo de la aplicación de uso de la Self-Help-Guide dentro del proyecto SALUT dical Systems Group. También se han desarrollado aplicaciones para móviles como Client_L o Ward 5 de Palmaris Ltd. Existe un interés creciente en aplicar estas tecnologías para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y hacerlas accesibles, no sólo para el uso del profesional, sino también para el usuario general o para los potenciales usuarios del sistema de salud. En el marco de los programas IST de la Comisión Europea, un grupo de instituciones (hospitales, empresas de desarrollo tecnológico e informático, universidades, centros de documentación) ha elaborado un proyecto para desarrollar nuevos medios de prevención y para el tratamiento de los TCA, así como para crear un foro de profesionales para la investigación y el intercambio de información: proyecto SALUT. Este proyecto, financiado en parte con fondos europeos (IST-2000-25026) y, en parte, por los gobiernos de los países participantes, se desarrollará durante 3 años. Hasta la fecha, se ha puesto en marcha un portal para el proyecto (http://es.salut.conecta.it; http://salut-ed.org), con portales regionales en español, francés y sueco, en el que, además de información sobre el proyecto, se posibilita la conexión con páginas de interés y acceso a guías clínicas. Una de las principales aplicaciones en el proyecto es el desarrollo de un programa de autoayuda para pacientes bulímicos a partir de las investigaciones ya realizadas sobre la Self-Help-Guide por la Universidad de Ginebra (figuras 3 y 4). El proyecto aplicará, UN ENTORNO INTELIGENTE PARA LA PREVENCION DE LOS TRASTORNOS… Usuarios 195 38 Servidor principal Proyecto principal en la red Servidor en España National Eating Disorder Resource Center, Orebro (Suecia) Portal francés/suizo Acceso restringido Intercambio de documentos Portal español Servidor de buscador de documentación Charlas y foros moderados Servidor del correo de SALUT ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 61, N.o 4, 2003 Figura 5. Estructura del portal SALUT 196 posteriormente, este trabajo al desarrollo de una plataforma general para proporcionar servicios de salud mental en el marco de una terapia cognitivo-conductual. Esta plataforma incluye un módulo que facilita la observación, la planificación y el control del tratamiento; un módulo administrativo para la recogida de datos y la monitorización por el profesional y, en un paso posterior, módulos de aplicación en dispositivos móviles que faciliten el acceso al usuario. Además, SALUT está construyendo una red de investigación y colaboración y un portal de información para el público en el que se accede a información básica sobre los TCA, direcciones de interés y algunas otras herramientas de prevención (Frequent Asked Questions, FAQ), historias clínicas anónimas, dirección de correo para preguntas, etc.) (figura 5). El diseño del proyecto se engloba en el interés para promocionar la atención de la salud mental on-line y facilitar el desarrollo de un sector de servicios de e-Mental Health. Bibliografía 1. Toro J. El cuerpo como delito. Barcelona: Ariel Ciencia, 1999. 2. McCreary Centre Society. Adolescent health survey II: province of British Columbia. Vancouver: The McCreary Centre Society, 1999. 3. Childress AC, Jarrell MB, Brewerton TD. The kids’ eating disorders survey (KEDS): internal consistency, component analysis, and reliability. Eating disorders: The journal of treatment and prevention 1993; 1: 123-133. 4. Field AE, Wolf AM, Herzog DB, Cheung L y cols. The relationship of caloric intake to frequency of dieting among preadolescent and adolescent girls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 1.246-1.252. 5. Grigg M, Bowman J, Redman S. Disordered eating and unhealthy weight reduction practises among adolecent females. Prev Med 1996; 25: 748-756. 6. Patton GC, Selzer R, Coffet C, Carlin JB, Wolfe R. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. BMJ 1999; 318: 765-768. 7. Jones JM, Bennett S, Olmsted MP, Lawson ML, Rodin G. Disordered eating attitudes and behaviours in teenaged girls: a school-based study. CMAJ 2001; 165: 547-552. 8. Ruiz-Lázaro PM. Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en España. Interpsiquis 2002. http://www.psiquiatria.com imprimir.ats?5299. (Consultado el 27.02.2002). 9. Garner DM. EDI-2. Inventario de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: TEA ediciones, 1998. 10. Gandarillas Grande A, Febrel Bordejé C. Encuesta de prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes escolarizados de la Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid, 2000. 11. Álvarez N. Yo vencí la anorexia. Madrid: Temas de Hoy, 2001. 12. Crispo R, Figueroa E, Guelar D. Anorexia y bulimia. Barcelona: Gedisa, 1998. 13. Gómez P. Anorexia nerviosa. La prevención en la familia. Madrid: Pirámide, 1996. 14. Morandé G. La anorexia. Madrid: Temas de Hoy, 1999. 15. Tannenhaus N. Anorexia y bulimia. Barcelona: Plaza y Janés, 1999. 16. Espido Freire. Cuando comer es un infierno. Confesiones de una bulímica. Madrid: Aguilar, 2002. 17. Fernández A. Una hoja de lechuga. Anorexia, una enfermedad del alma. Barcelona: Plaza y Janés, 2002. 18. http://www.msc.es/insalud/jovenes/asociaciones.htm. (Consultado el 23.7.2002). 19. Subdirección General de Atención Especializada. Trastornos de la conducta alimentaria. Instituto Nacional de la Salud. Subdirección General de Coordinación Administrativa. Madrid, 2000. 20. Battle EK, Brownell KD. Confronting a rising tide of eating disorders and obesity: treatment vs prevention and policy. Addict Behav 1996; 21: 755-765. 21. Ferguson T. Health Online: how to find health information, support groups, and selfhelp communities in Cyberspace. Reading, Mass. Addisson-Werley, 1996. 22. Barak A. Psychological applications on the Internet: a discipline on the threshold of a new millenium. Appl Prev Psychol 1999; 8: 231-246. 23. Salem DA, Bogat GA, Reid C. Mutual help goes on-line. J Common Psychol 1997; 25: 189-207. 24. King SA, Moreggi D. Internet therapy and self-help groups: the pros and cons. En: Gackenbach J, ed. Psychology and the Internet: intrapersonal, interpersonal, and transpersonal implications. Nueva York: Academic Press; 1998; 77-109. 25. Encuesta portales de Internet 2002. http:// gallup.es. (Consultado el 23.07.2002). 26. Kummervold PE, Gammon D, Bergvik S, Johnsen JAK, Hasvold T, Rosenvinge JH. Social support in a wired world. Use of online mental health forums in Norway. Nord J Psychiatry 2002; 56: 59-65. 27. Jadad AR. Promoting partnerships: challenge for the Internet age. BMJ 1999; 319: 761-764. 28. Towle A, Godolphin W. Framework for teaching and learning informed shared decisionmaking. BMJ 1999; 319: 766-771. 29. Mittman R, Cain M. The future of the Internet in health care. The California Healthcare Foundation 1999. http://ad-min.chcf.org/documents/ehealth/forecast.pdf. (Consultado el 24.07.02). 30. DSM-IV. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4.ª ed. Washington, 1994. 31. Denia Fuente M. Inicio en la edad adulta del trastorno de la conducta alimentaria. Interpsiquis 2002. http://www.psiquiatria.com/imprimir.ats?5366. (Consultado el 27.2.2002). 32. Casasús Acevedo P. Intervención psicosocial en trastornos de la conducta alimentaria. http:/ /www.msc.es/insalud/jovenes/intervencion.htm. (Consultado el 27.03.02). 33. Pratt BM, Woolfenden SR, Williams K. The prevention of eating disorders in children and adolescents (protocol for a Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update software, 2002. 34. Rodríguez Cano T, Beato Fernández L. Factores relacionados con la imagen corporal. Un estudio longitudinal. Interpsiquis 2002. http:// www.psiquiatria.com/imprimir.ats?5367. (Consultado el 27.02.02). 35. Garner DM. Pathogenesis of anorexia nervosa. Lancet 1993; 341: 1.631-1.635. 36. Piran N. Eating disorders: a trial of prevention in a high-risk school setting. J Primary Prev 1999; 20: 75-90. 37. Smolack L, Levine MP, Schermer F. A controlled evaluation of an elementary school primary prevention program for eating disorders. J Psychosomatic Res 1998; 44: 339-353. 38. Buddeberg-Fisher B, Klaghofer R, Gnam G, Buddeberg C. Prevention of disturbed eating behaviour: a prospective intervention study in 14- to 19- year-old Swiss students. Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 146-155. 39. O’Dea JA, Abraham S. Improving the body image, eating attitudes and behaviors of young male and females adolescents: a new educational approach which focuses on self-steem. Int J Eat Disor 2000; 28: 43-57. 40. Neumark-Sztainer D. School-based programs for preventing eating disturbances. J School Health 1996; 66: 64-71. 41. Katzman DK, Golden NH, Neumark-Sztainer D, Yager J, Strober M. From prevention to prognosis: clinical research update on adolescent eating disorders. Pediatr Res 2000; 47: 709-712. 42. Austin SB. Population-based prevention of eating disorders: an application of the Rose prevention model. Prev Med 2001; 32: 268-283. 43. http://www.nationaleatingdisorders.org. (Consultado el 26.07.02). 44. Petit Pérez MJ, De la Corte Navas J, Astray Mochales J. Programa de detección precoz y prevención de trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia) con adolescentes 12-14 años escolarizados en IES públicos de Getafe (Madrid). Interpsiquis 2000. http://www.psiquiatria.con/articulos/tralimentacion/5305. (Consultado el 22.03.02). 45. Hoelscher DM, Evans A, Parcel GS, Kelder SH. Designing effective nutrition interventions for adolescents. J Am Diet Assoc 2002; 102: 552-563. 46. Carson JD, Bridges E. Abandoning routine body composition assessment: a strategy to reduce disordered eating among female athletes and dancers. Clin J Sport Med 2001; 11: 280. 47. Ruiz-Lázaro PM, Comet P. La prevención de trastornos alimentarios es posible: experiencia del programa escolar controlado del grupo Zarima prevención. Interpsiquis 2002. http://www. psiquiatria.com/imprimir.ats?5303. (Consultado el 20.05.02). 48. O’Dea J. Body Basics: a nutrition education program for adolescents about food, nutrition, growth, body image, and weight control. J Am Diet Assoc 2002; 102: S68-S70. 49. Houn GF. Dieting, binge eating and some of their correlates among secundary school girls. Int J Eat Disord 1994; 15: 159-164. 50. Rocco PL, Ciano RP, Balestrieri M. Psychoeductation in the prevention of eating disorders: an experimental approach in adolescent schoolgirls. Br J Psychol 2001; 74 part 3: 351358. 51. Springer EA, Winzelberg AJ, Perkins R, Taylor CB. Effects of a body image curriculum for college students. Int J Eat Disord 1999; 26: 13-20. 52. Carter JC, Stewart DA, Dunn JV, Fairnburn CG. Primary prevention of eating disorders: might it do more harm than good? Int J Eat Disord 1997; 22: 167-172. 53. Hetherington MM. Eating disorders: diagnosis, etiology, and prevention. Nutrition 2000; 16: 547-551. 54. Pearson J, Goldklnag D, Striegel-Moore RH. Prevention of eating disorders: challenges and opportunities. Int J Eat Disord 2002; 31: 233239. 55. Neumark-Sztainer D, Sherwood NE, Coller T, Hannan PJ. Primary prevention of disorde- UN ENTORNO INTELIGENTE PARA LA PREVENCION DE LOS TRASTORNOS… 39 197 40 ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 61, N.o 4, 2003 red eating among preadolescent girls: feasibility and short-term effect of a community-based intervention. J Am Diet Assoc 2000; 100: 1.4661.473. 56. Ruiz Lázaro PJ. Prevención primaria de los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia: papel del profesional de atención primaria. Aten Primaria 2001; 27: 428-431. 57. Winzelberg AJ, Taylor CB, Sharpe T, Eldredge KL, Dev P, Constantinou PS. Evaluation of a computer-mediated eating disorder intervention program. Int J Eat Disord 1998; 24: 339349. 58. Zabinski MF, Wilfley DE, Pung MA, Winzelberg AJ, Eldredge K, Taylor CB. An interactive Internet-based intervention for women at risk of eating disorders: a pilot study. Int J Eat Disord 2001; 30: 129-137. 59. Zabinski MF, Pung MA, Wilfley DE, Eppstein DL, Winzelberg AJ, Celio A, Taylor CB. Reducing risk factors for eating disorders: targetting at-risk women with a computerized psychoeducational program. Int J Eat Disord 2001; 29: 401-408. 198 60. Celio AA, Winzelberg AJ, Wilfley DE, Eppstein-Herald D, Springer EA, Dev P, Taylor CB. Reducing risk factors for eating disorders: a comparison of an Internet- and a classroomdelivered psychoeducational program. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 650-657. 61. Winzelberg AJ, Eppstein D, Eldredge KL, Wilfley D, Dasmahapatra R, Dev P, Taylor CB. Effectiveness of an Internet-based program for reducing risk factors for eating disorders. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 346-350. 62. Dev P, Winzelberg AJ, Celio A, Taylor CB. Student bodies: psycho-education communities on the web. Proc AMIA Symp 1999; 510-514. Fecha de recepción: 12-VIII-02 Fecha de aceptación: 12-IX-02 J.M. Moreno Villares Unidad de Nutrición Clínica Departamento de Pediatría Hospital «12 de Octubre» 28041 Madrid