FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Taller de técnicas de microscopía electrónica Nombre y Apellido:
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Taller de técnicas de microscopía electrónica Nombre y Apellido: DNI Nº: Fecha de Nacimiento.: Dirección postal: Dirección de e-mail: Teléfono fijo/móvil: Institución a la que pertenece: Actividad que desempeña dentro del Laboratorio de Microscopia Electrónica al que pertenece: …………………….…………………….…………………….…………………….……………….. ……….…………………….…………………….…………………….……………………………… …….…………………….…………………….…………………….…………………….………… …….…………………….…………………….…………………….…………………….………… Indicar el tipo de microscopio con el que cuenta SEM TEM (tache o suprima lo que no corresponda) ¿Cuenta en su laboratorio con algún sistema de Gestión de la Calidad? SI NO (tache o suprima lo que no corresponda) Indicar el tipo de muestra que es más habitual en su laboratorio: Materiales Biológicas Forenses Nano Geológicas Arqueológicas Otras (especificar) Solicita beca para asistir al Taller1: Pasajes: Si NO Viáticos: Si NO (tache o suprima lo que no corresponda) Desea que le busquemos alojamiento en un Hotel: Si NO (tache o suprima lo que no corresponda) Explicite brevemente su interés por el que solicita participar de este taller: …………………….…………………….…………………….…………………….……………….. ……….…………………….…………………….…………………….……………………………… …….…………………….…………………….…………………….…………………….………… …….…………………….…………………….…………………….…………………….………… Lugar y Fecha: Firma: Enviar por mail a: tallermicroscopia2015@gmail.com 1 Válido sólo para quienes no residan en la Ciudad de Buenos Aires, y Región Metropolitana.
