Autoevaluación del cliente
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Autoevaluación del cliente Public Health Division HIV/STD/TB Program HIV Care and Treatment Program Nombre: Fecha: / / Clasifique la importancia de las siguientes preocupaciones para usted. Si el tema no le preocupa, déjelo en blanco. Leve = 1 Moderado = 2 Serio = 3 Grave = 4 Extremo = 5 Problemas de pareja Otros problemas de familia Sentirse sin valor algunos Falta de interés/placer Malestar estomacal Mareo / vértigo Alejarse de la gente Sudoración Demasiada preocupación Problemas en el trabajo / escuela Demasiadas drogas Problemas de salud Demasiado alcohol Demasiados temores Problemas financieros Sentimientos negativos sobre el futuro Sentimientos de culpa Problemas legales Dificultad para hacer amigos Estar enfadado / frustrado Pesadillas Sentirse ignorado / abandonado Sentirse triste / deprimido Sentirse solo Pérdida de apetito Problemas sexuales Demasiado dolor Menos energía de lo habitual Aumento de peso Dificultad para dormir Más energía de lo habitual Confusión Muy locuaz Reír sin razón Dificultad para concentrarse Inquieto / no puede estar quieto Problemas de memoria Cambio rápido de estados de ánimo Nervioso / en tensión Ver / oír cosas extrañas Mortificarse por problemas Muy nervioso / en pánico Sentirse usado por la gente Dificultad para respirar Temblores Dificultad para confiar en la gente Deseos de suicidarse Llanto sin razón Sentirse observado / criticado por los demás Problemas para controlar la ira / los impulsos Problemas para controlar los pensamientos Sensación de que los demás lo persiguen Por favor agregue otros comentarios sobre sus preocupaciones al dorso de este formulario. Page 1 of 2 Spanish DHS 8421 (10/09) Autoevaluación del cliente Public Health Division HIV/STD/TB Program HIV Care and Treatment Program Firma del cliente: Fecha: / / Las personas con discapacidades pueden solicitar este documento en diferentes formatos, tales como letra grande, Braille, grabaciones de audio, medios de comunicación por Internet u otros formatos electrónicos. Escriba a karen.l.smith@state.or.us, llame al 971-673-0144 (voz) o al 971-6730372 (TTY) para solicitar el formato que le sea más útil. Page 2 of 2 Spanish DHS 8421 (10/09)
