LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA ( (2) SAMUEL PONCE-DE LEÓN, M.C., M. EN C., ' ) GUSTAVO REYES-TERÁN, M.C., M.S.P., M EN C. Ponce-de León S, Reyes-Terán G. La atención del paciente con SIDA. Salud Publica Mex 1995;37:525-532. Ponce-de León S, Reyes -Terán G. Medical care of the AIDS patient. Salud Publica Mex 1995;37:525-532. RESUMEN ABSTRACT En este artículo se describen los conceptos actuales con respecto a la atención médica del paciente con SIDA. Actualmente, la zidovudina permanece como el mejor de los agentes antirretrovirales disponibles, aunque diversos estudios clínicos están evaluando la eficacia de nuevas drogas y su combinación con zidovudina, en el manejo del paciente infectado por VIH. También se señalan las recomendaciones actuales respecto a la monoterapia, el tratamiento combinado y la inmunoterapia. Mientras no se resuelva la controversia de cuándo es el mejor momento para iniciar los antirretrovirales, la decisión debe considerar los beneficios relativos y la toxicidad potencial de las drogas, bajo el contexto de las expectativas del paciente. Es importante reconocer que no pueden establecerse guías rígidas de tratamiento universal, que los esquemas terapéuticos actuales son sólo paliativos y que urge desarrollar nuevas estrategias con base en los nuevos conceptos de la compleja pato génesis de la enfermedad. El manejo actual del paciente con SIDA, por tanto, debe ser individualizado y la relación médicopaciente es un aspecto fundamental en las decisiones terapéuticas y no terapéuticas de la atención médica. New concepts regarding the medical care of AIDS patients are described in this paper. Currently, new pharmacologic agents and their combinations with zidovudine are being evaluated in clinical trials to determine their efficacy in the treatment of HIV-infected patients. Nevertheless, zidovudine is still the mainstay of therapy in AIDS patients. Significant findings regarding monotherapy, combination therapy, and immunotherapy for the treatment of HIV infection are also discussed. There is considerable controversy on the optimal time to initiate therapy with antiretroviral agents. The clinician's decision to initiate antiretroviral therapy should consider the expectations ofpatients in the context of relative benefits and potential toxicities of therapy. The clinician must be aware that rigid universal therapy guidelines for all patients may not be appropriate. Currently available drugs are only palliative and the development of innovative therapeutic strategies for early intervention is indispensable on the basis of recent knowledge of the extremely complex pathogenesis of HIV infection. At present time, the medical care of AIDS patients should be individualized and done in the context of the patient physician relationship for therapeutic and nontherapeutic decisions. Key words: AIDS; medical care Palabras clave: SIDA; ate c ón médica Solicitud de sobretiros: Dr. Samuel Ponce de León Rosales. División de Epidemiología Hospitalaria y Control de Calidad de la Atención Médica, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Vasco de Quiroga 15, Tlalpan, 14000 México, D.F. (1) División de Epidemiología Hospitalaria y Control de Calidad de la Atención Médica, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", México. (2) Departamento de Investigación en Microbiología, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México. Fecha de recibido: 22 de febrero de 1995 Fecha de aprobado: 6 de julio de 1995 NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6 525 LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA ¿ATENDER O TRATAR AL PACIENTE? atender un paciente implica poner atención en su cuidado, y tratar supone prescribir medicamentos. Con base en lo anterior el título del presente artículo es afortunado porque nos obliga a describir los cuidados médicos para el paciente con SIDA, en su más amplia extensión. De entrada conviene enfatizar que el paciente con SIDA, de manera frecuente, consultará al médico sobre problemas no directamente limitados al ámbito de la biomedicina. Se consultará sobre testamentos, certificados de muerte, planes de viajes o negocios, relaciones laborales, conflictos conyugales y otras muy variadas situaciones que en diferentes momentos resultarán apremiantes para el paciente y también para la familia. Desde luego, no es nuestra intención proponer una guía para solucionar dichos puntos de conflicto, puesto que cada situación debe ser individualizada. Solamente señalamos que el médico deberá estar en capacidad y con disposición para proponer alternativas ante estos posibles cuestionamientos. Lo anterior implica que paciente y médico mantienen una relación en la que ambos buscan una comunicación honesta y basada en la verdad.' Es claro que discutir puntos como los señalados, implica que el paciente conoce por boca del médico su pronóstico, es decir, la posibilidad de continuar con vida en un lapso determinado. Implica también la discusión, entre ambos, sobre costo de manejo, posibilidades de éxito en el tratamiento de las complicaciones, del momento de suspender el tratamiento y de qué tanto esfuerzo se hará en caso de complicaciones terminales. Hay pacientes que no aceptan nuevas hospitalizaciones y hay otros que, aceptando ser internados, no quieren ser manejados en unidades de cuidados intensivos. <En cualquier caso, es evidente que se requiere tacto y claridad para exponer alternativas y reconocer cuándo la intervención médica prolonga la agonía y el sufrimiento. E N TÉRMINOS LLANOS, ¿QUIÉN TIENE SIDA? Considerando que en este artículo se discutirá el tratamiento en infectados es imperativo señalar quién tiene SIDA; y la respuesta no es simple. La definición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida ha cambiado conforme la epidemia transcurre, y nuestro conocimiento de los mecanismos patogénicos y las manifestaciones clínicas es mayor. En un principio, la definición tenía 52 6 una orientación básicamente epidemiológica y se fundaba sólo en bases clínicas,' luego se incorporaron resultados de las pruebas serológicas de escrutinio y de confirmación,' más tarde la definición incluyó también manifestaciones privativas de mujeres, además de nuevas entidades clínicas' y finalmente la actual definición, usada en los Estados Unidos, incorpora los niveles de linfocitos cooperadores (LT CD4+). 5 Conviene señalar que esta última definición no ha sido aceptada por los países europeos y tampoco México la ha incorporado 4 oficialmente, usándose la definición de 1987. Para complicar más la situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) usa una muy simple definición para países africanos y, en su momento, también la Organización Panamericana de la Salud ( OPS) desarrolló otra para países latinoamericanos.6 Para fines prácticos, en el presente artículo se considerará con SIDA a todo paciente con manifestaciones clínicas relacionadas con la infección por VIH, así como a aquellos que, estando asintomáticos, tengan una cuenta de linfocitos T CD4+ menor a 500/µl. EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE El tratamiento con antivirales Afortundamente, en la actualidad se cuenta con tres antivirales que han demostrado eficacia para el tratamiento de pacientes con SIDA. Los tres actúan bloqueando la actividad de la transcriptasa reversa, aunque sus sitios de acción son diferentes.' Zidovudina. El antiviral de elección es la zidovudina (Retrovir®), conocida mejor como AZT o azidotimidina, que puede ser usada sola o en combinación con algún otro de los medicamentos señalados. Su uso, durante el embarazo, es actualmente obligado en mujeres con me8 nos de 200 LT CD4+/µl. La dosis convencional es de 500 mg/24 horas, y puede ser fraccionada cada 8 o cada 12 horas. Si bien no existen estudios comparativos, hay autores que proponen dosis de 400 o 300 mg/24 horas, 9 con base en estudios pequeños y sin controles. El medicamento es bien tolerado por nueve de cada 10 pacientes, pero en todos deberá vigilarse la función de la médula ósea con biometrías hemáticas, al menos cada cuatro semanas durante los primeros tres meses de tratamiento. Las molestias secundarias más frecuentes son: cefalea, mialgia, fatiga, náusea, dispepsia e insomnio, SALUD PÚBLICA DE MÉXICO PONCE DE LEÓN S, REYES-TERAN G y se presentan fundamentalmente durante los primeros días de tratamiento para luego mitigarse. El uso a largo plazo puede asociarse con pigmentación de uñas y miopatía. Está demostrado el desarrollo de resistencia a la zidovudina, relacionada con la eventual falta de eficacia evidenciada por recurrencia del deterioro del paciente.' ° La decisión de cambiar, combinar o suspender los medicamentos antivirales, depende sobre todo del juicio clínico, considerando manifestaciones clínicas, niveles circulantes de LT CD4+, tolerancia y tiempo de tratamiento, principalmente. La didanosina (Videx, ddl) ha demostrado también en estudios clínicos su eficacia terapéutica en pacientes con SIDA, aunque en estudios comparativos no ha sido mejor que la zidovudina." El ddl es fácilmente degradado por el ácido gástrico, por lo que su presentación es con un buffer y deberá ingerirse con el estómago vacío. La dosificación es de acuerdo al peso, recomendándose 200 mg cada 12 horas en personas de 60 kg o más, y menores si el peso es también menor. Los efectos adversos más frecuentes son: neuropatía periférica, pancreatitis, hiperamilasemia, diarrea y resequedad de la boca. La pancreatitis es una complicación potencialmente muy grave que debe ser vigilada. Didanosina. Zalcitabina. La zalcitabina (dideoxycitidina, ddC, HIVID®) es otro inhibidor de la transcriptasa reversa que parece tener su mejor potencial al combinarlo con zidovudina. 12 Su consumo como fármaco sólo es posible en situaciones de intolerancia o uso previo prolongado de zidovudina y didanosina. La dosis utilizada es de 0.750 mg cada 8 horas. Los efectos adversos más frecuentes son: exantemas cutáneos, estomatitis y úlceras orales, neuropatía periférica y, también, con poca frecuencia, pancreatitis. Stavudina. La stavudina o d4T es otro análogo, de nucleósidos que inhibe al VIH, pero también menos potente que la zidovudiná. 13 A la fecha, el medicamento continúa siendo evaluado en un programa de acceso ampliado en pacientes intolerantes o con falla a tratamientos previos. Los efectos adversos incluyen: cefalea, confusión, astenia y elevación de creatinina sérica. En México, todavía no está disponible en el mercado. NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6 Combinación de antirretrovirales Las combinaciones de antivirales se utilizan ya en diversas situaciones y seguramente se generalizarán en poco tiempo. Las combinaciones hasta el día de hoy deben incluir como tratamiento central la zidovudina, que se usará con didanosina o dideoxycitidina en tratamientos 14 simultáneos, preferentemente. La principal ventaja de las combinaciones parece ser el retraso en la aparición de resistencia. En diversos estudios 15"6 se ha mencionado que la combinación de aciclovir con zidovudina se asocia con prolongación de la supervivencia, cuando se compara con el tratamiento con zidovudina únicamente. Se encuentran ahora en desarrollo estudios que permitirán valorar directamente esta posibilidad. En cualquier caso, se considera ahora que la combinación de antirretrovirales es la mejor opción terapéutica, aunque los tiempos de inicio y las dosis permanecen en discusión. El tratamiento con inmunomoduladores Cualquier intento para desarrollar estrategias terapéuticas debe considerar que, en la extremadamente compleja patogénesis de la infección por VIH, intervienen múltiples factores que inducen diversas y sobrepuestas 7 etapas de la enfermedad.1 La supresión del VIH con agentes antirretrovirales, solos o combinados, es nada más uno de los diferentes abordajes potenciales en el manejo del sujeto infectado. Desafortunadamente, su eficacia es limitada. Los agentes disponibles en la actualidad, en particular la zidovudina, han demostrado tener un claro beneficio, aunque temporal, sólo cuando se utilizan en las etapas avanzadas de la enfermedad. Su uso en los pacientes asintomáticos no resulta con grandes ventajas a largo plazo, respecto al curso de la enfermedad y a la mortalidad, 18 por lo que deben tomarse en cuenta el costo, los efectos adversos y la posibilidad de seleccionar cepas resistentes en estos casos. Puesto que la infección por VIH es una condición crónica y se ha demostrado una progresiva replicación viral y destrucción del sistema inmune desde las primeras etapas, es necesario desarrollar, por lo tanto, nuevas maneras de intervención terapéutica en las diversas fases de la enfermedad, especialmente en las tempranas." 527 LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA Reconstitución del sistema inmune Actualmente se evalúan varias estrategias para reconstituir la grave destrucción que el viii induce, directa e indirectamente, sobre el sistema inmune del hospedero." En vista de la falta de evidencias que sugieran que la inmunización tradicional (p.e., inmunización con virus vivos atenuados y con virus inactivados) induce protección contra la infección por VIII, se exploran varias alternativas novedosas de vacunación, tales como proteínas recombinantes de VIH con adyuvantes, péptidos sintéticos de VIH con adyuvantes, uso de organismos recombinantes vivos (p.e., vacuna contra viruela, BCG, adenovirus y enterobacterias) como vectores para proteínas virales, inoculación intramuscular de genes virales y vacunas para incrementar la20 respuesta inmune preexistente o generar una nueva. Aunque en la actualidad se investiga el potencial terapéutico de estas vacunas en estudios clínicos, no hay optimismo acerca de su eficacia. Hace poco, los resultados preliminares de la administración intermitente de IL-2 (seis a 18 millones de unidades internacionales/día por cinco días, cada ocho semanas, de 4 a 18 meses) a pacientes con infección por VIH y células L T CD4+ mayores de 200/pl, han mostrado un incremento notable y sostenido de los niveles circulantes 21 de L T CD4+. Otros estudios que han utilizado la combinación de zidovudina y una forma modificada de IL-2, han revelado incrementos de la actividad de las células naturales asesinas (cNK), de la reacción de hipersensibilidad retardada, 22 de la citotoxicidad específica contra VIH y de los niveles circulantes de las LT CD4+. Debido a que en algunos pacientes puede observarse un aumento transitorio de la carga viral, ahora se investigan los beneficios clínicos de la administración intermitente de IL-2, concurrente con nuevos agentes antirretrovirales (p.e., inhibidores de proteasas). Por otra parte, se evalúan también las posibilidades de utilizar como estrategias terapéuticas a la IL-12, 24 para inducir una respuesta inmune celular tipo 1 (Tel); y el gen de IL-7, que in vitro aumenta la actividad citolí.25 tica de las LT CD8+ específicas contra VIII Previamente, se ha intentado el uso de interferón alfa (IFN-«) (que podría interferir con el ensamble o la salida de viriones) 26 y ampligén, (un RNA sintético de doble cadena con actividad presumiblemente inductora de IFN-oc). 27 Estas formas de tratamiento, además de no mostrar beneficios clínicos en los pacientes, no han tenido efecto sobre la carga viral ni sobre los marcadores 23 52 8 inmunológicos de progresión. A pesar de ello, se investiga su potencial, en combinación con zidovudina. Los resultados preliminares de estudios clínicos con 28 pentoxifilina y talidomida, 29 inhibidoras del factor de necrosis tumoral (TNF), una citocina que incrementa la expresión de VIH, no han mostrado claros beneficios inmunológicos o virológicos, aunque se han utilizado en pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad. Actualmente se evalúa el potencial terapéutico de estos agentes en varios ensayos clínicos y en diversas etapas de la infección. Por último, otros intentos para reconstituir el sistema inmune han sido el reemplazo de sus elementos celulares, como el trasplante de médula ósea y las transfusiones de LT CD4+ singénicas expandidas ex-vivo con IL-2 y de LT CD8+ específicas para VIH. Los resultados no han mostrado eficacia con esta estrategia. 17 LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES El deterioro inmunológico predispone a la ocurrencia de complicaciones infecciosas, cuyos momentos de presentación conocemos ahora; esto permite intervenir de manera profiláctica y evitar así un mayor deterioro. El paciente con SIDA requiere de un esquema de medicamentos profilácticos, fundamentalmente, contra Pneumocystis carinii, infecciones por hongos (Candida spp y Cryptococcus spp) y Mycobacterium (tuberculosis y no tuberculosis). La profilaxis puede ser primaria (antes de que ocurra la complicación), o bien, secundaria (después de ocurrida la complicación) para evitar su recurrencia. En el cuadro I se muestra el momento de inicio y la dosificación. Es muy importante explicar con claridad los beneficios potenciales del tratamiento profiláctico, porque el riesgo de abandono o falta de apego adecuado es alto. Recordemos que el paciente estará tomando un elevado número de medicamentos entre antirretrovirales y profilaxis, más los que requiera como manejo sintomático y para el tratamiento de otras complicaciones; por ello la explicación de los beneficios es i mprescindible. MANEJO DEL PACIENTE EN HOSPITAL Y EN CASA El objetivo del manejo del paciente con SIDA consiste en mantener, durante el mayor tiempo posible, condiciones de vida lo más cercanas a lo habitual, esto es, que le permitan desempeñar sus actividades cotidianas. De acuer- SALUD PÚBLICA DE MÉXICO PONCE DE LEÓN S, REYES-TERÁN G do con lo anterior, es claro que las hospitalizaciones deberán ser limitadas a procedimientos de diagnóstico o el inicio de tratamientos cuando se requiera, y deberá buscarse el manejo en casa siempre que sea posible. El uso racional de los catéteres de larga permanencia es una alternativa de extraordinaria utilidad, mientras existan las posibilidades de cuidado y supervisión adecuadas. De esta forma pueden ser tratados en casa pacientes con infección por Citomegalovirus, Mycobacterium no tuberculosis, o con alimentación parenteral complementaria o total, por señalar algunas de las situaciones más frecuentes. Otro aspecto fundamental del manejo es el referente al término de alguno o todos los tratamientos. Esto requiere, como se mencionó antes, de un profundo conocimiento de la enfermedad y del propio paciente, así como de una comunicación clara y continua. El decidir suspender alguno o todos los tratamientos, para dejar sólo un manejo sintomático, debe incorporar las expectativas y las posibilidades, tanto económicas como anímicas, del paciente y, desde luego, no hay recetas o algoritmos para esto, por lo que la situación dependerá de la sensibilidad del médico tratante y los deseos del paciente. CONCLUSIONES En este artículo hemos resumido los conceptos que actualmente prevalecen con respecto a la atención del paciente con SIDA. No obstante, como respuesta a la controversia generada con la publicación de los resultados preliminares del estudio Concorde sobre cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral, los datos que hasta ahora se tienen, aún apoyan que la zidovudina es el mejor agente disponible para ser usado, ya sea como monoterapia o combinado con ddl, ddC, lamivudina (3TC) o inhibidores de protéasas. Es importante reconocer que no pueden establecerse guías rígidas de tra- NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6 tamiento universal, y que el manejo de un paciente con SIDA debe ser individualizado. En la medida que se cuente con mejores métodos virológicos e inmunológicos para predecir la falla de una droga y, por tanto, el progreso de la infección, podremos tener mayores oportunidades de hacer cambios terapéuticos que permitan retrasar el deterioro inmunológico y así aumentar el tiempo de sobrevida. Hemos puesto de relieve, también, que la relación médico-paciente es un aspecto fundamental en las decisiones terapéuticas y no terapéuticas de la atención médica. El clínico y el enfermo deberían discutir los beneficios relativos y la toxicidad potencial de los tratamientos y, bajo el contexto de las expectativas del paciente, iniciar el tratamiento con el agente más apropiado, mientras no se resuelva con claridad la controversia de cuándo es el mejor momento del principio. PERSPECTIVAS Los nuevos descubrimientos sobre la todavía misteriosa patogenia de la enfermedad por VIII, indican también que urge desarrollar nuevas estrategias terapéuticas para aplicarse lo más temprano posible, después de la infección primaria. Aunque aún es impredecible el resultado sobre el control de la enfermedad con los métodos disponibles hasta el momento, la reconstitución del sistema inmune será probablemente la piedra angular del manejo del paciente infectado por VIH, en un futuro cercano. Otros esquemas de intervención terapéutica, en un futuro. a mediano plazo, serán la inhibición selectiva de la activación inmune sostenida e inapropiada del huésped, un requisito estrictamente necesario para la replicación del H, sin repercutir negativamente sobre la respuesta inmune fisiológica, y el bloqueo selectivo de la producción y liberación de las citocinas que inducen incremento de la activación y expresión del virus." 529 LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SIDA I CUADRO Prevención de las infecciones asociadas con la infección por el VIH Enfermedad intermedia ( LT CD4+ >200<500/µl) Streptococcus pneumoniae Profilaxis primaria 0 Inmunización' (polisacáridos de S. pneumoniae) Haemophilus influenzae 0 Inmunización (conjugado b) 2 Pneumocystis carinii . Enfermedad tardía avanzada (LT CD4+<_ 200>50/µl y LT CD4+<_50/µl ) Profilaxis primaria y secundaria • TMP/SMx (160/800 mg/día o 3 vxs) Alternativas e Pentamidina aerosol (300 mg/mes, por nebulizador Respirgard II) e Dapsona (25-100 mg/d o 100 mg 3 vxs) + Pirim (25-50 mg/d) + ác folín (5 mg/d) e Pentamidina intramuscular (4 mg/kg/IM, cada 2-4 semanas) 6 Mycobacterium tuberculosis Profilaxis primaria ~ INH (300 mg/kg) + VB 6 (50 mg/ día) 12 meses' Alternativas: • Rifa (600 mg/día) 6-12 meses • Rifa (600 mg/día) + Pz (25 mg/ kg/día) 2 meses' Toxoplasma gondii . Profilaxis primaria • TMP/SMX (ver dosis antes) Alternativa: Dapsona (50 mg/d) + Pirim (50 mg/sem) + ác. folín. (25 mg/sem) Profilaxis secundaria, mantenimiento e Pirim(25 a 50 mg/d) + sulfadiazina (0.5-1 g, 4vxd) + ácido folínico (5 mg/d) Candida albicans. 0 Profilaxis secundaria 0 No indicada Exposición a Tb resistente-multi drogas 0 Pz (20 mg/kg/d) + Emb (25 mg/ kg/d) ± FQ/12 m 5 Virus Herpes simplex Profilaxis secundaria 0 Aciclovir (200 mg, 3 vxd o 400 mg 2vxd) No indicada Profilaxis primaria Profilaxis secundaria' 1 Bucal: Trociscos de clotrimazol (10 mg/5 vdx) o Nistatina (500 000 U/5 vxd) Alternativa: Itraconazol (100 mg/d) o Fluconazol (50-100 mg/d) e Esofágica: Fluco (501 00 mg/d). mg/d)o Alternativa: Itra (100 Keto (200 mg/d) 0 Vaginal:Alternativa:Itra(100mg/d) oFluco(50-100mg/d) o Keto (200 mg/d) Cryptococcus neoformans. Profilaxis primaria' Alternativa: Fluconazol (50-100 mg/d)' Profilaxis secundaria, mantenimiento 1 Fluconazol (200 mg/2 vxd). Alternativa: Anfotericina B (1 mg/kg/sem) Histoplasma capsulatum. Profilaxis primaria 9 Experimental: Itraconazol o Fluconazol Profilaxis secundaria, mantenimiento 0 Itraconazol (200 mg/2 vxd) Complejo Mycobacterium avium10. Profilaxis primaria ~ Rifabutina (300 mg/d). Alternativas: Claritro (500 mg/1-2vxd) o Azitro (500mg/3vxs)' Citomegalovirus". Profilaxis primaria Alternativa: Valaciclovir'; Ganciclovir oral' Profilaxis secundaria, mantenimiento 12 e Foscarnet IV (90-100 mg/kg/d) o Ganciclovir IV (5 mg/kg/d) Alternativa: Ganciclovir intravítreo ' La vacuna: en todos los adultos infectados. Alternativa: eficacia establecida en4 niños, no en adultos. 'Indicada también si el PPD es >_ 5 mm de induración o si tiene antecedente de PPD positivo sin profilaxis previa o contacto con paciente tuberculoso. En investigación.' Los CDC recomiendan altas dosis de Pz y Emb. El uso de Ciprofloxacina (750 mg/d) u Ofloxacina (400-600 mg). 'La indicación de profilaxis primaria es silos LT CD4' son <100 a 200/µl y la IgG anti-toxoplasma es positivo.' En candidosis bucal/ esofágica/vaginal recurrente. 'Indicación potencial: LT CD4+< 100/µl. 'Indicación potencial: resistencia en área altamente endémica. `Indicación: LTCD4+( 12 potencial: LT CD4+ <100/µl. Después de 2 semanas de inducción, en retinitis por CM V. Abreviaturas: LT CD4+ : linfocitos T cooperadores; INH: isoniazida; Rifa: rifampicina; Pz: pirazinamida; FQ: fluoroquinolona; TMP/SMX: trimetoprim/sulfametoxazol; vxd: veces por día; vxs; veces por semana; Pirim: pirimetamina; ác. folin: ácido folinico; Azitro: azitromicina; Claritro: claritromicina; Itra: itraconazol; Fluco: fluconazol; Keto: ketoconazol. Fuente: Modificado de ta referencia 30. 2 53 0 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO PONCE DE LEÓN S, REYES-TERÁN G REFERENCIAS 1. Ponce-de León S. La relación médico-paciente en el caso del paciente infectado por virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Invest Clin 1989;41:201-203. 2. Centers for Disease Control. 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