PROPOSITUS Número 35

PROPOSITUS
A S E R E M AC
ECEMC
Hoja informativa del ECEMC
Edita: Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas
Nº 35
Junio 2012
PREVENCIÓN DE DEFECTOS CONGÉNITOS
Uso de analgésicos durante el embarazo
1,2,3
Mª Montserrat Real Ferrero1, Mª Luisa Martínez-Frías
1
Centro de Investigación sobre Anomalías Congénitas (CIAC) – Instituto de Salud Carlos III
Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid
3
CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER)
2
********
Introducción:
El dolor se presenta en una amplia escala de intensidades
que pueden ser desde muy leves a insoportables, pero su
valoración se basa en una percepción subjetiva. Esta
subjetividad podría dar lugar a una infravaloración de la
importancia del síntoma, y su consecuente ausencia de
tratamiento, por parte de los profesionales sanitarios,
especialmente en el caso de las mujeres embarazadas por los
posibles daños al feto. Por ello es preciso disponer de la mejor
información sobre los tratamientos analgésicos que se pueden
utilizar durante la gestación.
En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
publicó una guía para el tratamiento escalonado del dolor
oncológico, denominada “escala analgésica”. El principio
básico consiste en iniciar el tratamiento en el nivel mínimo
de dosis que se considere necesario para lograr la analgesia, e
ir aumentándolo, o bajándolo, según la intensidad del dolor.
Actualmente se propone sustituir el término de “escala
analgésica” por el de “ascensor analgésico”1,2.
Esta pauta de escala/ascensor analgésico es la que se debe
utilizar para tratar el dolor en las mujeres embarazadas, y
también (como ya se ha expuesto en otros Propositus), para
cualquier otro tratamiento durante el embarazo.
por lo que no mejoran su eficacia administrando más dosis o
varios medicamentos de este grupo a la vez (Tabla).
2. Opioides. En su acción se unen a receptores opioides
localizados en el sistema nervioso central y en el sistema
nervioso periférico. Se dividen en: agonistas puros, agonistasantagonistas mixtos, agonistas parciales, y antagonistas puros.
Se diferencian dos tipos (Tabla):
¾ Opioides menores, que se utilizan en dolor moderado y
ven mejorada su eficacia en combinación con analgésicos
no opioides, y
Fármacos analgésicos.- Categorías.-
Fármacos analgésicos durante el embarazo
Los analgésicos se agrupan en las siguientes categorías
(Tabla):
1.- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), cuyo
mecanismo de acción consiste en una inhibición reversible de
la ciclooxigenasa, por lo que disminuye la síntesis de
prostaglandinas. Estos analgésicos presentan una limitación
en su capacidad para el alivio del dolor (techo analgésico),
¾ Opioides mayores, que pueden utilizarse tanto en dolores
moderados como intensos, agudos o crónicos.
3. Fármacos adyuvantes. No son analgésicos “per se”,
pero potencian la acción de cualquier analgésico cuando se
usan en forma conjunta. Se pueden utilizar en todos los niveles
del ascensor analgésico mejorando la respuesta del dolor al
tratamiento con el AINE. Aunque se emplean más
frecuentemente en el tratamiento del dolor crónico, pueden
resultar muy eficaces en el control de dolores agudos,
especialmente de tipo neuropático.
Si seguir las pautas del ascensor analgésico y del techo
analgésico, es fundamental para realizar un adecuado
tratamiento del dolor, en el caso de la mujer embarazada es
imprescindible. En primer lugar, porque se parte de aplicar la
menor dosis para ir incrementándola, si es preciso, según la
respuesta. En segundo lugar, porque evitará indicar dosis
mayores sin beneficio alguno para la madre y que pueden
suponer un riesgo para el embrión/feto. Los criterios de
ascensor analgésico y de techo analgésico suponen la única
forma adecuada de tratamiento del dolor materno y ello es
extensible al tratamiento de cualquier patología durante la
gestación, con el fin de evitar daños fetales. En este punto, es
necesario exponer una vez más las siguientes reflexiones:
a) Que tanto el tratamiento elegido como la dosis que se
prescribe a la mujer embarazada, serán también un tratamiento
para el embrión y feto que, además de no tener las mismas
posibilidades metabólicas, recibirá esos fármacos a unas dosis
de adulto; dosis que nunca prescribiríamos a un recién nacido
o a un niño.
b) Que el embrión-feto, va a estar más tiempo expuesto,
porque su metabolismo (cuando lo haya desarrollado) es más
lento. Pero también, porque lo excreta al líquido amniótico y,
en sus procesos de deglución-eliminación por orina, sufrirá
una reexposición.
AINEs y fertilidad
Por último, queremos llamar la atención sobre el efecto que
tienen los AINEs sobre el ciclo ovulatorio. Estos fármacos
pueden impedir la rotura del folículo y, por tanto, la salida del
óvulo, produciendo un ciclo anovulatorio y una infertilidad
femenina transitoria (síndrome del folículo luteinizado no
roto3). Aunque parece que la probabilidad es mayor en
tratamientos crónicos, también se puede producir con dosis
puntuales. En este sentido, se debe considerar la relativa
frecuencia, en las mujeres, de síndrome premenstrual, más o
menos intenso, y para el que muchas utilizan AINEs. En los
estudios de fertilidad en parejas que tardan en concebir, se
debería descartar en primer lugar y antes de pasar a pruebas
más específicas, el efecto de tratamientos crónicos con AINEs
por diferentes patologías.
Tabla: Tipos de analgésicos y su utilización durante el
embarazo
A pesar de estas consideraciones, en la actualidad venimos
observando un aumento de la tendencia a prescribir dosis altas
de paracetamol (hasta 3 y 4gr/día) por dolor de cabeza y/o
cuadros virales estacionales, en mujeres embarazadas. Es
más, se utilizan varios analgésicos a la vez, sin tener en cuenta
el techo analgésico. Esta práctica, además de ser ineficaz
como ya hemos dicho, va en contra de un principio básico de
la teratología clínica, que indica que el efecto adverso para el
desarrollo embrionario y fetal es mayor cuantos más fármacos
se utilicen al mismo tiempo.
¿Qué analgésicos se pueden utilizar durante el
embarazo?
En general, la mayoría de los analgésicos se pueden utilizar
durante el embarazo (Tabla), aunque aplicando tanto la pauta
de ascensor como la de techo analgésico. Además, hay que
tener en cuenta los siguientes aspectos específicos (Tabla):
a) Los AINEs, por su inhibición de la síntesis de
prostaglandinas, NO se deben utilizar después de la semana 28
de gestación, porque pueden producir el cierre prematuro del
conducto arterioso con la consiguiente hipertensión pulmonar
y muerte fetal.
b) Los opioides podrían utilizarse, si no hay otra alternativa,
controlando muy bien la menor dosis que elimine el dolor y
evitando, si es posible, las últimas semanas de gestación, ya
que pueden producir síndrome de intoxicación o de
deprivación en el recién nacido. Además, en el caso de
administrar opioides, hay que vigilar los movimientos fetales
(que son esenciales para el correcto desarrollo fetal) ya que, al
sedar al feto, podrían reducir su movilidad, y si es por
periodos largos, podrían alterar su desarrollo.
c) Los ergotamínicos, usados para aliviar las migrañas, por su
acción vasoconstrictora no se deberían utilizar durante el
embarazo. Una buena alternativa son los triptanos, ya que
actúan como agonistas selectivos de los receptores de la
serotonina, produciendo vasoconstricción de los vasos
sanguíneos craneales y, hasta la fecha, no se ha observado
que tengan efectos contráctiles sobre la vasculatura uterina.
Referencias:
1.
Whorld Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986.
2.
Torres L.M. et al., Editorial. Rev Soc Esp Dolor 2002;9:289-90.
3.
Micu MC et al. Luteinized unruptured follicle syndrome increased
by inactive disease and selective cyclooxygenase 2 inhibitors in
women with inflammatory arthropathies. Arthritis Care Res
2011;63:1334-1338.
Agradecimientos: Al Instituto de Salud Carlos III, Al Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. A las Consejerías de
Sanidad de: Cantabria, Castilla y León, Galicia, Principado de
Asturias y Región de Murcia. A la Fundación 1000, sobre defectos
congénitos.
A la Dra. M. A. Fernández Galindo, por la revisión crítica del texto.
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