superintendencia de salud y riesgos laborales formulario de

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Formulario de Solicitud de Subsidio por Enfermedad Común
002104411300001001
20/08/2012
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD
COMUN
Primera Solicitud
•
Renovación
IDENTIFICACION TRABAJADOR(A) AFILIADO{A)
Número de Cédula: 00200741015
NSS: 21044113
Sexo: r
M
p
Nombres y Apellidos: ROSALINA ALTAGRACIA JIMENEZ BREA
IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE Y LA PSS
Número de Cédula(.):
Número de Exequátur:
0 0
Nombre dé la I^SS:
Dirección de la PSS(*):
Email:
Número de Fax:
DATOS MEDICOS QUE DAN ORIGEN A LA DISCAPACIDAD LABORAL LABORAL
Tipo:
^^nfermedad Común
I " Accidente No Laboral
I " Discapacidad Por Embarazo
Diagnóstico principal(*):
Signos y Síntomas:
Procedimientos Realizados:
Modalidad (Marque ambas si aplican las dos)
;^igo CIE-10:
fír Ambulatoria
Fecha de inicio de Licepcia/o Renovación Ambulatoria(*):
1
M .
Fecha de inicio de Li'cencía a Renovación Hospitalaria(*): o RenovaÓ^j^
H o s p i t a l a r i a ( * ) : .
/ v
Dulatorios:
Días Calendarios dÉ
litalizadón:
CÍ^
V
(*)Nota: Los campos marcados con asterisco son o b l i g a t o r i o s ^ ^
CEIJAS^HJDCEGIBáE^EEGPEDEHN
Al presentar esta solicitud debidamente completada, firmada y
^ m p ^ ^ í ^ o m o el trabajador (a),
declaran, bajo la fe del juramento,que las informaciones s u m i n i s t r a d a r s é n a í f i f a f i c ^ ^ u e se ha dado fiel cumplimiento
a los requisitos establecidos por la Ley 87-01, Reglamentos y Resoluciones vigentes, para la entrega
de los subsidios del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS).
http://www.tss2.gov.do/Novedades/sfsFormularioEnfermedadComun.aspx?numero==CEIJ...
20/08/2012