Diapositiva 1

Buenos Aires, 10 de Mayo 2011
HIPOTERMIA
Dr. Pablo Pescetti
Facultado Nacional PHTLS
Instructor AHA
Cardiólogo Especialista en Emergencias
Título de Especialista en Emergencias (SAE)
Ex Director Servicio Médico Parque Prov. Aconcagua
Director Médico ECI Emergencias Médicas
Coordinador Operativo Código Rojo Emergencias
Cardiólogo Staff de Terrazas AltaMedicina
Hipotermia:
• Cuando la temperatura central del
cuerpo humano (rectal, esofágica o
timpánica) desciende por debajo de los
35ºC, se produce una situación en la que
el organismo no es capaz de generar el
calor necesario para garantizar el
mantenimiento adecuado de las
funciones fisiológicas.
Epidemiología
• Hipotermia es definida como una temperatura
central menor a 350C (950F).
• Una de las patologías principales que vemos
en el Aconcagua (EAPA,EACA; MAM y trauma)
• Alrededor de unas 700 personas mueren de
hipotermia anualmente en los EEUU.
• Muchos se encuentran en edades extremas o
presentan alteraciones del sensorio que los
hace más sensibles a la hipotermia.
Wim Hof, conocido como “el hombre de
hielo”, es el poseedor del récord de
permanencia cubierto de hielo, con nada
más y nada menos que 1 hora y 42 minutos
enterrado en cubitos.
Pérdida de Calor
• Radiación: es a través de los rayos
electromagnéticos, es el calor que
emanamos constantemente, perdiéndolo
• Convección: es que perdemos a través
del movimiento del aire que nos rodea,
directamente relacionado con el viento
• Conducción: por contacto directo,
siempre desde el de mayor temperatura
al más frío
• Evaporación: es mecanismo para
disminuir la Temp. Corporal y a mayor
altura menor presión atmosférica, aire
más seco, mayor evaporación con riesgo
de deshidratación
Tiempo de Congelamiento en relación
a la velocidad del viento
"Me río del frío, pero le temo al viento".
Fridtjof Nansen (1861-1930), explorador polar noruego.
Regulación de la Temperatura
Corporal
•
•
•
•
Activación de Termoreceptores por frío
Reflejo de vasoconstricción
Estimulación de los núcleos hipotalámicos
Mecanismos de preservación de calor
– Escalofríos
– Respuestas autonómicas y endocrinas
– Conductas adaptativas
Neurofisiología de la termoregulación
Clasificación de la Hipotermia
Según el tiempo de exposición
CRÓNICA:
SUBAGUDA:
SeNormalmente
produce cuando
la exposición
hay
AGUDA: Reducción
brusca
de una
la al frío
se
exposición
combateprolongada
porcentral
medio de
aen
un
laminutos.
grado
vasoconstricción
ligero de
temperatura
periféricapor
agresión
y del
frío
incremento
y una respuesta
de la producción de
calor. La temperatura
termorreguladora
insuficiente
corporalpara
normal
contrarrestar
se
mantiene
el
frío. La hasta
temperatura
que sobreviene
corporal caerá
el agotamiento,
en días o
pero
en
semanas
a continuación la temperatura corporal
comienza a caer
Hipotermia
• Primaria:
• Personas
sanas no
preparadas en
condiciones
adversas
• Secundaria:
• Personas con
enfermedades
o lesiones
previas
Clasificación de la Hipotermia
• Según la temperatura central
Hipotermia leve:
Temperatura central entre 35 ºC a 32ºC
Hipotermia moderada:
Temperatura central entre 32ºC y 28ºC
Hipotermia grave:
Temperatura central menor de 28ºC
Fisiopatología
• A temperaturas menores a 300C, el riesgo de
arritmias se incrementa.
• La progresión es típica a una Bradicardia Sinusal o
Fibrilación Auricular con baja respuesta ventricular,
FV y finalmente asistolia.
• La onda de Osborn (J) , una lenta y positiva
deflección al final del complejo QRS es característica
pero NO patognómica de la hipotermia.
• Otros cambios en el ECG en la hipotermia incluyen
una inversión de la onda T, prolongación del PR, QRS,
QT, y artefactos por temblor muscular.
OSBOURN (J) WAVES
Hipotermia severa simulando BCRD
Otros cambios en el ECG
• Se observan varios cambios en el ECG :
– Prolongación del PR, QRS y el
intervalo QT
– Aplanamiento o ausencia de ondas P
– Anormalidades del segmento ST y de
la onda T
– Si estos cambios son observados el
PCR es inminente.
Fisiopatología
• Las manifestaciones pulmonares incluyen una leve e
inicial taquipnea con progresiva disminución de la
frecuencia y volumen corriente, depresión del reflejo
de la tos favoreciendo la aspiración y la neumonía
siendo una complicación común.
• La hipotermia causa una desviación hacia la
izquierda de la curva de disociación de la
hemoglobina complicando su liberación a los tejidos.
• Las manifestaciones del SNC incluyen depresión de
la conciencia, letargia, coma, dilatación y no reacción
de las pupilas.
Fisiopatología
• La hipotermia deteriora la capacidad de concentración
renal generando una significativa pérdida de volumen
por diuresis estimulada por el frío
• La inmovilidad generada por la hipotermia conduce a
rigidez muscular con rabdomiólisis.
• La combinación de hemoconcentración generada por el
frío aumenta la viscosidad sanguínea y la pobre
circulación puede llevar a trombosis intravascular y en
consecuencia complicaciones embólicas.
• Pancreatitis suele ser vista en alrededor del 50% de los
pacientes luego del recalentamiento
Técnicas de Recalentamiento
• Recalentamiento pasivo incluye la eliminación de
ambiente y vestimentas frías y el aislamiento.
• Recalentamiento activo externo incluye la inmersión
en agua caliente, mantas de alumnio, calor radiante,
aire forzado a 40ºC, compresas tibias en cuello, axila
e ingles.
• Las desventajas del recalentamiento externo
comprende que es inefectivo con una mala
circulación periférica, provoca vasodilatación tópica
que ocasiona shock de recalentamiento, puede
aumentar el ácido láctico, lo que lleva a un aumento
en las demandas metabólicas.
Modelo 3000 de fluidos por vía
intravenosa calentador
Técnicas de Recalentamiento
Activo interno
• Recalentamiento por inhalación es la administración de
aire o el oxígeno humidificado por máscara facial o tubo
endotraqueal recalentado.
• Líquidos por vía intravenosa debe ser calentado a 40ºC
antes de la administración.
• Lavado gastrointestinal o de la vejiga con una solución
salina estéril calentada es simple, aunque hay que
proteger las vías respiratorias en pacientes obnubilados.
• El lavado peritoneal permite recalentamiento rápido con
la solución de diálisis exento de potasio.
Técnicas de Recalentamiento
• Sus ventajas incluyen que es menos irritante para el
miocardio, la vasodilatación periférica se evita por lo
tanto hay menos posibilidades de shock y de
acidosis, mientras que sus desventajas incluyen el
hecho de que es invasiva.
• Otras técnicas de recalentamiento activo incluyen:
– Lavado pleural
– CEC
– Lavado mediastínico
Terapia con fármacos
• Tiamina 50 mg IV se debe dar, porque muchos de los
efectos de de hipotermia son por falta de tiamina en
alcohólicos.
• Si el glucómetro muestra bajo nivel de azúcar dar 50100cc de glucosa al 50%.
• Terapia antibiótica empírica es apropiada cuando
una causa no infecciosa de la hipotermia no puede
ser identificada.
Terapia con fármacos
• La hidrocortisona debe administrarse a
pacientes con antecedentes de insuficiencia
suprarrenal y coma mixedema.
• Reemplazo de la hormona tiroidea está
indicada sólo en puntos con antecedentes de
hipotiroidismo, una cicatriz de tiroidectomía o
evidencia clínica de coma mixedematoso.
State of Alaska Protocols & Wilderness
Medical Society Practice Guidelines
Tratamiento de la Hipotermia Severa
sin signos vitales
Paciente con hipotermia sin signos vitales
Movilizar cuidadosamente y chequear signos de ventilación y circulación por al menos
60 segundos
En caso negativo aplicar ventilaciones por 3 minutos
Rechequear por signos de circulación y ventilación por otros 60 segundos
Sigue sin pulso ni respiración, continuar ventilando si no tiene CI
Iniciar compresiones torácicas sólo sino no recibirá cuidados definitivos dentro de las 3 hs
próximas
Máxima sobrevida en hipotermia severa sin SV es de tres horas
Utilice resp. boca-boca; boca -másc (12)o BVM (6)cuidando de no hiperventilar al paciente
porque bajos niveles de CO2 pueden desencadenar FV
Está autorizado el uso del DEA o de equipos manuales para la desfibrilación
Si la Tº es > a 30º tratar como normotérmico según normas AHA
Si la Tº es < a 30º aplicar un choque y luego recalentar a + de 30º
Si se ha aplicado RCP con técnicas de recalentamiento por más de 30 minutos sin
éxito contactar al Servicio Médico; si esto no fuera posible continuar por 60
minutos y suspender sin no hay respuesta
Contraindicaciones para iniciar RCP en
el paciente hipotérmico
• Paciente sumergido en agua helada por más de una
hora. Está muerto.
• Paciente con Tº central menor de 10º. Está muerto.
• Lesiones fatales obvias. (decapitación, mutilaciones,
etc.). Está muerto.
• Está congelado. Presencia de hielo en la vía aérea. Está
muerto
• Tiene la pared torácica incompresible
• Rescatadores exahustos o en peligro
• Cuidados definitivos dentro de las próximas 3 hs.
Recordar respecto a hipotermia:
•
•
•
•
No proporcionar bebidas alcohólicas
No fumar
No aplicar calor directo por la hipo/anestesia
No aplicarle movimientos bruscos, pueden generar
arritmias
• En el pronóstico influyen las enfermedades
subyacentes.
• Para considerar muerto a un paciente debe tener al
menos 35ºC
El médico de emergencia deberá excluir una
hipotermia severa, antes de diagnosticar la
muerte
Se requieren un monitor cardiaco y un termómetro de
campo
PREVENCIÓN !!!!!
Injuria Eléctrica
Epidemiología
Niños < de 6 años por accidentes en el hogar
2000 quemaduras eléctricas en niños/año
USA (cable 70%,enchufes 15%)
Adultos jóvenes (trabajadores eléctricos y
obreros de la construcción)
1000 muertes/años en USA por electricidad
300 muertes/año por rayos USA
Representa del 4 al 6% de los pacientes que
consultan en Unidades de Quemados.
Fisiopatología
De qué depende una lesión por electricidad






Tipo de Corriente. Continua o Alterna
Resistencia
Tiempo de contacto
Intensidad de la corriente
Voltaje
Trayecto
Energía térmica = I2 x R x T
C.Continua Vs. C.Alterna
Una sola frecuencia la de apertura y
cierre
Sus ciclos pueden variar de 1 a
1000000/seg (Herz)
La encontramos en los rayos, la batería de Es la de los domicilios y fuentes
los autos y los desfibriladores
comerciales
Puede producir desde un simple espasmo
muscular , generalmente la víctima es
expulsada, asociación con trauma.
Con bajo voltaje: arritmias cardíacas
según la fase del ciclo afectado
Al mismo voltaje que la continua es tres
veces más peligrosa, produce una
contracción muscular tetánica
Resistencia
• Tendencia de un material a resistir el flujo de la
corriente y es específica para cada tejido,
dependiendo de su composición, temperatura y
otras propiedades físicas
Tejidos Corporales ordenados de mayor a menor
resistencia
•Hueso (tienden a quemarse y coagularse)
•Grasa
•Tendones
•Piel Seca (h/1000000ohmios /cm2 si es callosa)
•Piel mojada (2500 a 3000 ohmios/cm2)
•Músculo
•Tejido nervioso y vasos sanguínes (muy buenos
conductores)
Amperaje y Voltaje
Amperaje: es la unidad que mide la intensidad
de la corriente, es decir la cantidad de energía
que fluye a través de un objeto. El calor generado
es proporcional al amperaje. (relación entre el
voltaje de la fuente y la resistencia del conductor)
Voltaje: Diferencia de potencial eléctrico entre
dos puntos.
– < 100 voltios Bajo Voltaje
– e/1000 y 100 Mediano Voltaje
– > 1000 voltios Alto Voltaje
Tiempo de Contacto
Es directamente proporcional al daño, cuanto
mayor es, mayor efecto térmico y destrucción.
Generalmente es mayor con la CA ya que
produce tetanización y aumenta el tiempo de
contacto.
En la fulguración por rayo hay corto tiempo
de contacto altísimo voltaje y amperaje con
corto flujo de corriente intracorporal con
mínimo daño a la piel con disipación.
Trayecto
El recorrido determina el territorio tisular en
riesgo, tipo de lesión y el grado de conversión
de energía eléctrica en térmica,
independientemente si se trata de bajo o alto
voltaje o un rayo.
La lesión interna suele ser irregular , con áreas
normales junto a tejidos quemados .
Trayecto horizontal (mano-mano)
Trayecto vertical (cabeza-pies; mano-pies)
Clasificación de las lesiones
• Según la patogenia
– Quemadura: destrucción tisular
coagulación y trombosis
– Lesión celular (electroporación)
Hay daño de la integridad y potencial de las
membranas celulares.
– Traumatismo asociado
(por tetania o por proyección)
Tipo de lesiones según el órgano
afectado.
Piel
– Son junto al PCR las lesiones más devastadoras
– Las zonas más comúnmente afectadas son manos,
cráneo y talones. En niños es común en boca.
– Puede complicarse cuando se incendia la ropa.
– En las fulguraciones podemos encontrar
 Quemaduras lineales
 Quemaduras punteadas
 Quemaduras en pluma (figuras de Lichtenberg)
#UNA LESION CUTANEA NO PREDICE GRAVEDAD#
Una situación particular
• La fulguración por rayo
A nivel respiratorio
• Paro respiratorio por daño de SNC con
parálisis prolongada de músculos
respiratorios, contracción tetánica de los
músc. resp.; o secundario a paro cardíaco por
FV o asistolia
A nivel cardíaco
• Arritmias:
– FV por CA; Asistolia por CC o alto voltaje
– Trayecto más peligroso: mano-mano
– Arritmias secuelares en el 10 al 46% de las víctimas
• Alteraciones de la conducción
– Bradicardia sinusal y Bloqueo AV
• Lesión del miocardio
– Tanto por alta como por baja tensión
– Causada directamente por la conversión y
electroporación electrotérmica
– Secundaria a contusión por descarga de rayo
A nivel músculo esquelético
• El hueso ofrece la resistencia eléctrica más
alta por lo que experimenta lesiones térmicas
severas con quemadura periostial,
destrucción de la matriz del hueso y
osteonecrosis.
• El tejido muscular puede presentar
importante edema y necrosis de tejido
profundo llevando a un Sínd. Compartimental
Lesiones en extremidades
A nivel neurológico
El sistema nervioso se afecta en un 70% de los
casos generalmente por lesiones leves.
Trastorno de conciencia, debilidad
generalizada, disfunción autonómica,
depresión respiratoria y trast. amnésicos son
los más frecuentes.
Las complicaciones más graves incluyen
encefalopatía hipóxica, hemorragia
intracerebral e infarto cerebral (TAC-RMN)
Otros
Lesiones oculares (cataratas, uveítis, etc)
Lesiones auditivas (ruptura timpánica)
Lesiones viscerales (necrosis hemorrágica de
páncreas o vesícula)
Neuropatía periférica por lesión de la vasa
nervorum
Lesión vascular temprana o tardía (trombosis ,
hemorragias)
Recordar siempre lesión mecánica asociada
RCP
Debe ser agresiva y prolongada
Las arritmias y el PCR suelen ser la única causa especialmente
en la descarga por rayo
Generalmente pacientes jóvenes sin enfermedades cómorbidas
La midriasis se puede deber a keraunoparálisis
Si hay más de una víctima recordar aplicar triage invertido
Diagnóstico
• Generalmente es evidente
• Evaluar la escena para valorar factores concomitantes
(inhalación de humo, desplazamientos, trauma asociado,
etc.)
• Anamnesis (tipo de corriente)
• Exámenes Complementarios
Exámenes Complementarios
Laboratorio: Hemograma, ionograma, mioglobina sérica, uremia,
Creatininemia, enzimas hepáticas, oximetría, CPK, Orina
ECG
Rx de tórax, columna y pelvis
TAC/RMN/ECO
RECORDAR QUE DEBEMOS INDIVIDUALIZAR LA
MARCHA DIAGNÓSTICA PARA CADA PACIENTE
Y SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
Complicaciones
Las principales complicaciones incluyen:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
PCR
Miositis/mioglobinuria
Insuf. Renal aguda
Sínd. Compartimental
Infecciones
Daño neurológico. Sínd. medular tardío
Convulsiones
Secuelas neuropsiquiátricas. Psicosis.
Isquemia abdominal
Tratamiento
 A nivel Prehospitalario
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Seguridad de la escena, qué pasó, recursos
Manejo de la víctima como traumatizado
Nunca salirnos del ABC por más que las lesiones “griten”
Recordar que las lesiones externas no están en relación directa con los posibles daños internos
Traslado en UTIM
Cubrir al paciente con una manta y las quemaduras con apósitos estériles
Colocar dos vías periféricas en extremidades sin lesiones
Iniciar hidratación con Ringer o SF para mantener una diuresis a 100/150ml –hora
Si no retrasa el traslado colocar sonda Foley
Monitoreo continuo
ERROR: CONSIDERAR AL PACIENTE ESTABILIZADO Y FUERA DE PELIGRO
Internación
• Inestabilidad del ABC
• Necesite monitoreo
• Por el trayecto de la corriente
– Mano-mano; cabeza-pies
• Por las lesiones asociadas
Tratamiento
 Tratamiento hospitalario inicial:
– Una vez estabilizados ABC procedo a evaluación secundaria profunda,
buscando lesiones de entrada y salida.
– Descartamos fracturas, hemorragias, en extremidades buscar posible
S° Compartimental
– Establecer pautas de fluidoterapia dependiendo fundamentalmente si
hay potencial daño renal
 Si CPK >400 → Rabdomiolisis : diuresis a 100ml/hora
 Alcalinizar con bicarbonato. Ph urinario en 7,5. Eventualmente
manitol
 Cuando la mioglobinuria sea negativa y CPK < 1000 retornar a diuresis
de 30-50ml/hora
– Durante las primeras 12hs. a 24hs. monitoreo de ritmo cardíaco
– Colocar Swan-Ganz o vía central para mejor manejo hemodinámico
– No olvidar vacuna antitetánica
Pronóstico
Difícil establecer pronóstico en forma temprana
por que a menudo sus lesiones no son evidentes.
Por ser paciente generalmente jóvenes esto
facilita ayuda a su mejor evolución
En general el pronóstico depende de la presencia
o no de encefalopatía hipóxica y del grado y
severidad de las lesiones profundas y las
quemaduras.
Recordar que la rápida rehabilitación tanto física
como psíquica ayudan no sólo al pronóstico del
paciente sino de la familia
Prevención
“Las lesiones eléctricas son a menudo
evitables y las medidas preventivas
deben ser reforzadas tanto en el hogar
como en el ámbito laboral”
Conclusión
• El trauma eléctrico causa un amplio espectro
de lesiones, los principios básicos de la física
de la electricidad nos pueden ayudar, como
dijo Claude Bernard, para saber qué buscar,
entender lo que encontramos y actuar en
consecuencia.
Gracias