Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología Tomo LII Enero 1987 Contenido - Contents Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente García de Oteyza Fernández-Cid JA Oclusiones de rama venosa hemiesférica. Cadarso Suárez L, Gómez-Ulla de Irazazábal FJ, Orduña Domingo E Primeros resultados en nuestro Servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior. Gálvez Torres-Puchol J, Valdearenas Martín MD, García García MR, Medialdea Marcos S, Cardona Martín L Compresor ocular neumático simplificado. Belmonte Martínez J N.° 1 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52: 3-28 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ESTRABISMO CONVERGENTE* GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID JA A mi maestro el Prof. Casanovas por su humanidad con los pacientes y su respeto con los colegas. INTRODUCCIÓN La Estrabología ha sido siempre la asignatura pendiente de todos los oftalmólogos. Ello es debido por un lado a que el trato con los niños no siempre es fácil, se requiere mucha paciencia y sobre todo tiempo. Por otro es una materia que se presta a múltiples especulaciones pues la etiopatogenia es todavía oscura, no existen «recetas mágicas» aplicables a la mayoría de los casos y los resultados no son siempre los deseados. Sin embargo no hay que olvidar que el estrabismo afecta a un 4 por 100 de la población infantil y que es obligado tener un mínimo de conocimientos sobre su diagnóstico y tratamiento para, por lo menos, no resultar nocivos. Los que nos dedicamos a este problema nos enfrentamos a veces a pacientes que por culpa de una oclusión mal llevada se han convertido en amblíopes irrecuperables y otros que han sufrido intervenciones quirúrgicas tan traumáticas que a pesar de reintervenciones nunca llegamos a solucionar. El trabajo que vamos a presentar es el fruto de la experiencia de diez años de dedicación a la Estrabología durante los cuales hemos efectuado más de dos mil intervenciones. Su elaboración no se ha basado en una revisión bibliográfica exhaustiva ni en la aportación de estadísticas espectaculares (tan difíciles de realizar en nuestra especialidad por la multitud de parámetros que entran en juego). Es sencilla y modestamente la experiencia, no siempre agradable, de nuestro quehacer cotidiano. La visión binocular, atributo privilegiado del que disfrutamos casi de forma exclusiva los humanos, es el resultado del funcionamiento conjunto de múltiples parámetros (psicológicos y fisiológicos) de los que nos interesa destacar tres: acomodativo, motor extrínseco y sensorial (fig. 1). Estos parámetros no actúan de forma aislada sino conjuntamente aunque no necesariamente de forma equitativa en el mismo momento de la vida. Así en el lactante predomina el parámetro motor y en el adulto el sensorial. En el estrábico y como consecuencia del desequilibrio motor se van a producir procesos de readaptación en los otros dos parámetros. Esta readaptación óptico-sensorio-motriz lleva implicita una pérdida de la binocularidad. Por eso, el tratamiento del estrabismo deberá tener en cuenta esta íntima interrelación de tal forma que la corrección exclusiva de uno de ellos llevará inequivocamente al fracaso. Se comprenderá, por tanto, que la cirugía no constituye mas que un eslabón dentro del tratamiento general del estrabismo. ENFOQUE DEL ESTRÁBICO No pudiendo extendernos aqui sobre las técnicas diagnósticas y terapéuticas del elemento acomodativo y sensorial del estrabismo, nos limitaremos a señalar las pautas que deben seguirse antes de decidirnos a operar a un estrábico: Debido a la incoordinación oculomotora que tiene el lactante por su inmadurez cortical, es lógico que los movimientos de los ojos en los primeros meses de vida se muestren como inarmónicos. Por ello puede decirse que hasta el 6.° mes de vida el estrabismo intermitente puede considerarse como fisiológico. No obstante, existen casos en * Comunicación solicitada al LXII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Barcelona 1986. Correspondencia: J. García de Oteyza Aribau, 212-216 08006 BARCELONA GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA Fig. 1: La visión binocular es el resultado del funcionamiento conjunto de tres factores (acomodativo, motor extrínseco y sensorial). En el estrabismo el tratamiento aislado de uno de ellos lleva casi siempre al fracaso. que ya desde el principio el estrabismo es constante o fijo no debiéndose en estos casos esperar hasta los 6 meses para efectuar una exploración. El estudio del fondo de ojo en todo lactante que presenta una desviación ocular es imprescindible pues en ciertas ocasiones alli se encuentra la causa de la desviación (retinoblastoma, toxoplasmosis congénita). En otras ocasiones serán opacidades de medios transparentes (corneales, cristalinianas o vítreas) las responsables de la desviación. En el caso de encontrar una causa orgánica ocular, el tratamiento deberá ser en principio etiológico y más tarde se intentará una intervención con fines estéticos. Si el fondo de ojo es normal se aprovechará la misma visita para efectuar un estudio de la refracción. Aunque existen opiniones muy dispares acerca de qué tipo de agente ciclopléjico debe utilizarse, nosotros somos partidarios de la atropina al 0,5 por 100 en forma de colirio o de pomada de dos a tres veces al día durante una semana. El ciclopentolato, menos potente deberá reservarse exclusivamente para aquellos casos de alergia demostrada a la atropina. Si el paciente presenta un defecto de refracción, éste deberá corregirse de forma total con las salvedades de aquellos casos en los que el componente acomodativo juegue un papel definitivo en la génesis de la desviación en los que se jugará con hiper o hipocorrecciones ópticas (bifocales, cristales cóncavos, mióticos, etc.). Definitivamente el ángulo de estrabismo que el oftalmólogo debe tratar es aquel que el paciente presenta con su corrección óptica. Es lo que llamamos tropia residual. A esta primera fase de corrección del defecto de refracción le seguirá una segunda de tratamiento de la ambliopia en el caso de que ésta exis- 2 ta. Evidentemente el tratamiento de la ambliopía será diferente si existe fijación foveolar o fijación excéntrica. a) En los casos de ambliopía con fijación foveolar las pautas generales de tratamiento son las siguientes: — La oclusión se hará siempre con parche y no conventosa. — Al principio, por lo menos, será de 24 horas. — deberá seguirse de cerca su efectividad convocando al paciente a control una vez al mes. — Será diferente según la edad del paciente para evitar la ambliopía exanopsia. Asi: Antes de los 2 años: oclusión 1/0 ó 2/1 De 2 a 4 años: oclusión 3/1 De 4 a 6 años: oclusión 6/1 A partir de los 6 años: oclusión 30/0 (El quebrado quiere decir ojo derecho/ojo izquierdo y las cifras los días de oclusión de cada ojo. Ej.: una oclusión 3/1 quiere decir que tapamos 3 dias seguidos el ojo derecho y luego uno el izquierdo). b) En los casos de ambliopía con fijación excéntrica el problema es mucho más complicado debido a las escasas posibilidades de éxito tanto menores cuanto mayor es el paciente. Se puede afirmar que por encima de los 7 años de edad se pueden recuperar entre un 5-10 por 100 de pacientes que realiza el tratamiento de forma rigurosa. En cuanto a la pauta terapéutica a seguir resulta dificil aconsejar una dada la gran variedad de técnicas existentes que van desde el cristal rojo al haz de Haidinger. Nosotros hemos practicado siempre el tratamiento siguiendo la técnica de la Dra. Pigassou de prisma inverso y oclusión del ojo fijador. En resumen, consiste en poner un prisma de potencia equivalente al ángulo de estrabismo y de base en el mismo sentido de la desviación (ej. base interna en un estrabismo convergente) delante del ojo amblíope y oclusión del ojo fijador. A nuestro modo de ver, éste procedimeinto tiene la ventaja de que se efectúa las 24 horas del dia. Si al cabo de 4 a 6 meses no hemos notado ningún tipo de mejoria en la visión abandonamos el tratamiento. La recuperación de la ambliopia es muy importante y no se debe pasar a otra etapa terapéutica sin haber intentado recuperarla por todos los medios. Baste decir que, en algunos casos la recuperación de la ambliopia puede llevar a la ortoforia y consecuentemente a la solución del problema. La siguiente etapa es la más discutida de todas ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente por cuanto el tratamiento de las perversiones sensoriales ha suscitado desde siempre vivas polémicas entre los estrabólogos: Existen dos tendencias claramente establecidas: — Aquellos que piensan que el tratamiento sensorial del estrabismo es inútil por el sacrificio que representa para el paciente, familia y médico y los escasos resultados. — Los que piensan que el tratamiento sensorial es indispensable a pesar del sacrificio que supone para todas las partes implicadas. Creemos que la combinación de ambas es imprescindible para poder solucionar el estrabismo. Es evidente que hay casos (por ejemplo, la esotropia congénita) en los que se hace innecesario un tratamiento sensorial porque casi nunca se va a obtener una normalización de la correspondencia retiniana. Sin embargo en los casos de estrabismo tardio, el tratamiento de las perversiones sensoriales puede ser tan eficaz que puede llevar incluso a la curación del mismo. De entre la multiplicidad de tratamientos existentes de la correspondencia retiniana anormal (C.R.A) nosotros nos inclinamos por los prismas hipercorrectores según la técnica descrita por la Dra. Pigassou. Los resultados de la aplicación de esta técnica fueron expuestos en nuestra tesis doctoral. Como resumen de lo allí expuesto podemos decir que: Los prismas tienden a normalizar las relaciones sensoriales en un 60 por 100 de los casos. Estabilizan el ángulo de estrabismo. Se deben aplicar un minimo de 6 meses y un máximo de un año si no se ha observado mejoría sensorial. Incluso en los casos de ineficacia sobre el elemento sensorial su utilización aumenta el porcentaje de buenos resultados postquirúrgicos. Entre los inconvenientes más importantes de la prismoterapia destacamos: La dificultad de aplicación en gran parte de pacientes por problemas socioeconómicos. Las indicaciones están restringidas a estrabismos con escaso o nulo componente vertical y sin importantes incomitancias horizontales. EXPLORACIÓN MOTORA DEL ESTRABISMO Para confecionar un buen protocolo quirúrgico es imprescindible una correcta exploración moto- ra. Los resultados de la misma se obtendrán de los efectuados a lo largo de varios controles. Medida del ángulo de estrabismo Desde las antiguas mediciones con perímetros de arco hasta la actualidad, muchas han sido las técnicas propuestas para calcular el ángulo de estrabismo. En geometría los ángulos se miden en grados y por ello hasta la llegada de los prismas el ángulo de estrabismo se expresaba en grados. Hoy en dia, y debido a la influencia americana, la tendencia es a expresar el ángulo de estrabismo en dioptrias prismáticas. El problema se simplifica si se piensa que un grado es igual a dos dioptrias prismáticas. La medición en dioptrías prismáticas tiene la ventaja de que se realiza al espacio libre y el inconveniente de las aberraciones que puede introducir el explorador si no es muy cuidadoso al orientar la base y sobre la imposibilidad de realizar mediciones en posiciones diagnósticas (a pesar de ello es frecuente observar en la literatura americana gráficos de medidas en las diferentes posiciones de la mirada que tanto asombran en nuestro país). La medida con el sinoptóforo tiene la desventaja de que a pesar de la adición de cristales positivos en los oculares, la convergencia acomodativa puede falsear los resultados. Asimismo sólo permite la medición en las posiciones de frente, arriba y abajo. De todos los aparatos utilizados, el que en principio parece el más adecuado es el sinoptómetro que por lo menos permite medir al estrabismo en posiciones oblicuas. Sin embargo, en el momento actual la opinión generalizada es de que todos los métodos propuestos para medir el estrabismo son inexactos. Por ello, si bien la medida cuantitativa por prismas o sinoptóforo se hace necesaria para reflejar un dato numérico, la tendencia del estrabólogo (que ya tiene en la mente el grado de desviación al hacer el cover-test) es la de medir el ángulo de estrabismo por los reflejos corneales. Las medidas se deben tomar tanto de lejos (a 5 metros) como de cerca (a 30 cm.) y en las posiciones de frente, arriba y abajo pues la presencia de un síndrome alfabético influirá sobre el protocolo quirúrgico. Con la aparición de la cirugía del arco de contacto (operación del hilo de Cuppers) por un lado, ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 3 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA y una nueva visión más dinámica del estrabismo como algo variable e influenciable por multitud de factores de la vida corriente por otro, surgen los conceptos de ángulo máximo y ángulo mínimo. Se entiende por ángulo mínimo o estático, el ángulo más pequeño encontrado a lo largo de varias exploraciones (habitualmente de lejos) en condiciones de disociación mínima. El ángulo máximo o dinámico es el mayor ángulo que se puede encontrar a lo largo de varias exploraciones y en condiciones de máxima disociación cover-test alternante y rápido, test morfoscópicos, habitualmente de cerca, etc. La importancia de saber distinguir estos dos ángulos es capital para poder planear racionalmente el protocolo quirúrgico. El ángulo estático debe ser corregido con la cirugía convencional o clásica y el ángulo dinámico mediante la cirugía del arco de contacto. Estudio de la motilidad El alto porcentaje de incomitancias en los estrabismos convergentes obliga a un estudio minucioso de los movimientos horizontales, verticales y oblicuos. En el estrabismo convergente existe generalmente un predominio de la adducción (hiperacción del recto medio) sobre la abducción (hipoacción del recto lateral). Esto es especialmente cierto en las esotropias congénitas que cursan con limitación de la abducción (pseudoparálisis de los rectos laterales). El diagnóstico diferencial no siempre es sencillo con la auténtica parálisis del recto externo. Se hace estudiando las ducciones bastando con que en una sola ocasión el ojo efectúe un movimiento de abducción para descartar la parálisis. Otro procedimiento es la movilización pasiva de la cabeza que pondrá de manifiesto la presencia de abducción. En el estudio de los movimientos horizontales merece la pena analizar el llamado síndrome de elevación de adducción tan frecuente en las esotropias. Dicho cuadro se ha asimilado clasicamente a una hiperacción del obliculo menor. Aparece con más frecuencia en las esotropias medias (entre 20 y 40 dioptrias) debido posiblemente a que en dicha posición de adducción el músculo oblicuo menor tiene, al contraerse, su máxima acción elevadora. En estos casos puede resultad dificil saber si la elevación es debida a una hiperacción del oblicuo menor o al recto superior. Por la importancia que representa a la hora de operar 4 debemos recurrir a la exploración del oblicuo menor hacia arriba y hacia adentro y también del oblicuo superior hacia abajo y hacia adentro. Por otro lado se debe efectuar un cover-test en lateroversión: en dicha posición se convierte en fijador el ojo en adducción ocluyendo el ojo en abducción. Al quitar el oclusor se observa la posición del ojo destapado que puede estar o bien elevado (es el recto superior el responsable del síndrome) o bien deprimido (el responsable es el oblicuo menor). Por último, se tendrán en cuenta las acciones de los músculos verticales en posiciones diagnósticas. Las hiperacciones las expresamos en cruces (de una a tres) según la intensidad de las mismas. Test deducción pasiva Este test debe ser de utilización sistemática en todos los pacientes estrábicos antes de iniciar la intervención. A pesar de que el protocolo quirúrgico debe ser establecido antes de llevar al paciente al quirófano en ocasiones puede ser variado cuando el test de ducción pasiva revela obstáculos mecánicos. En pacientes adultos este test se puede realizar en la consulta y para ello bastará con instilar algunas gotas de colirio anestésico. Con ayuda de una pinza con dientes se hace presa de la conjuntiva en la zona limbar contraria a la acción del movimiento que queremos explorar (ej.: si queremos analizar la abducción del ojo derecho hacemos presa conjuntival a las 3 horas; si el movimiento a explorar es la elevación efectuaremos la presa conjuntival a las 6 horas). El test será positivo cuando se encuentre una dificultad o imposibilidad de llevar el ojo al campo a explorar. Se trata de un test cualitativo que requiere una gran experiencia personal para poder valorarlo. Precisamente para evitar este inconveniente, diversos autores (Scott, Collins) han propuesto unas pinzas que permiten medir cuantitativamente la fuerza necesaria para desplazar el globo en una dirección determinada. Este test tiene especial importancia a la hora de decidir el protocolo quirúrgico de las reintervenciones donde el problema adherencial es muchas veces la causa. Signo de la anestesia Propuesto entre otros autores por Quéré, Castiella y Zato pretende que la posición de los ojos ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente bajo anestesia general orienta sobre la parte «anatomizada, de la desviación y en dependencia de ello deberá variarse el protocolo quirúrgico. La utilidad de este test es muy discutible porque depende de la profundidad de la anestesia, de la persistencia de reflejos optomotores, etc. Otros tets como el de elongación de Quéré o el de Zato se han utilizado en el quirófano para variar la dosificación de la cirugía en dependencia de su positividad. BIBLIOGRAFÍA García de Oteyza J. Tratamiento prismático de las esotropias no acomodativas. Tesis doctoral. Barcelona, 1982. García de Oteyza J, IIllescas A. Tratamiento con prismas de la visión binocular. Acta Estrabolóqica, 1979, Vll: 59-82. García de Oteyza J, Torrubia R. Etude statistique du résultad du traitement prismatique J Fr d'Orthoptique, 1983, 15: 71-78. Gómez de Liaño F, Zato MA, Castiella JC. Der diagnostische Wert der Anasthesie fur die Chirurgie des Strabismus. Klin Mbl Augenheilk 1979, 175: 353-359. Illescas A, García de Oteyza J, Perosanz C. Contribución al estudio clínico y diagnóstico de los bloqueos. Arch Soc Esp Oftal 1981, 41, 2: 175-184. Jampolsky A. 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Es muy importante que el anestesista visite al niño la víspera de la intervención explicándole lo que le va a hacer (pinchar en el brazo, etc.). Asimismo se informa si el paciente ha estado o está en tratamiento con Phospholine (Yoduro de ecotiofato) ya que éste produce una disminución del 75 por 100 en las cifras de colinesterasa plasmática. Por ello en estos casos nunca se debe utilizar el anestésico propanidida ya que se metaboliza por las colinesterasas plasmáticas. Además, si se utiliza succinil-colina como mio-relajante su efecto estará prolongado por la falta de colinesterasas dando lugar a una apnea prolongada que requerirá una ventilación artificial durante el tiempo necesario. También están contraindicados todos los anticolinesterásicos como la prostigmina ya que facilitan el bloqueo dual. La ester-procaína y los restantes anestésicos locales de su grupo (tetracaína, hexilcaína, piperocaína) hay que manejarlos con cuidado ya que también se metabolizan por las pseudo colinesterasas. Ante una intoxicación fosforada el tratamiento debe realizarse con AXIME (pividin-aldoxin-metayoduro). Premedicación: Es fundamental. Las drogas que hemos empleado han sido dos: — Fenobarbital: 4 mg./Kg., dos horas antes de la intervención. O bien, — Diazepan: 0,2 mg./Kg., dos horas antes de la intervención. Su administración es por vía oral en un dedo de agua con azúcar. Anestesia: — Atropina: 0,02 mg./Kg. — Fentanest: 0,05 mg./25 Kg. — Pentothal: 5 mg./Kg. — Anectine (succinil-colina): 1 mg./Kg. Intubación orotraqueal sin neumotaponamiento hasta los diez años. Mantenimiento de la anestesia: — N2O/O2 al 66,6 por 100 — Fluothane entre el 1-2 por 100 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 5 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA —Ventilación controlada. Las normas preventivas para evitar en lo posible el sangrado, son: — Anestesia profunda — Hiperventilación — Cabeza plana o con almohada pequeña para disminuir la replección venosa. — Si es posible, posición anti-Trendelenburg. El Ketolar no es un buen anestésico para esta cirugía pues aumenta la hemorragia y produce nistagmus. Reflejo oculocardiaco y trastornos del ritmo: La cirugía estrabológica como la de retina es muy «reflexógena» por la tracción de los músculos oculares y la aparición del reflejo oculocardiaco representa el mayor peligro de las mismas. Consiste en la aparición de una bradicardia intensa al traccionar sobre un músculo ocular (el más frecuente, el recto medio). La administración sistemática, como ya hemos visto, de atropina a dosis de 0.02 mg./kg. es una medida eficaz que ha hecho disminuir de forma importante la presentación de dicho reflejo. Hemos ensayado en un grupo de pacientes la anestesia retrobulbal habiendo comprobado que su efecto es mucho menor que el de la atropina. Ante la presencia de una bradicardia intensa, el anestesista: — Advierte al oftalmólogo para que interrumpa la tracción sobre el músculo y cese cualquier maniobra sobre el globo. Con esta medida suele recuperarse en breves segundos el ritmo sinusal normal. Si esto no ocurre... Hay que administrar una nueva dosis de atropina endovenosa. Por ello se comprenderá la obligatoriedad de tener monitorizado e.c.g. al paciente así como tener una vía venosa segura. Otro tipo de alteraciones del ritmo cardiaco suelen ser: — Ritmo nodal — Bloqueo aurículo ventricular — Latidos ectópicos — Bigeminismo Post-operatorio y vómitos: La cirugía del estrabismo es muy emetizante. Como fármacos antieméticos usamos la metadopramida (Primperan) a dosis de 1 mg./kg./día repetido en varias tomas. Solemos mantener una vía con suero glucosado al 5 por 100 durante 4 horas después de la intervención procurando evitar así el círculo acetonavómito-acetona. 6 Material quirúrgico A) Instrumental Afortunadamente el instrumental utilizado en Estrabología es sencillo y por lo tanto barato en relación al resto de instrumental oftalmológico. Unicamente llamaremos la atención sobre algunos detalles: — El separador procurará tener las valvas protegidas para que las pestañas no molesten en el campo operatorio. — Deberá tenerse siempre un cauterio para hemostasia. — Corticosteroides. Nosotros los utilizamos rutinariamente durante la inervención para disminuir la inflamación post-operatoria. El resto del instrumental consistirá en pinzas con dientes, tijeras de disección miostato, compás, ganchos de estrabismo para músculos rectos y oblicuos. B) Suturas a) Cirugía convencional, asas y suturas ajustables: Las suturas empleadas para este tipo de cirugía deben ser reabsorbibles. Las suturas «orgánicas» como el catgut o el colágeno simple o crómico han dejado de ser utilizadas por su antigenicidad y por consiguiente la facilidad con que dan lugar a reacciones alérgicas y granulomas. Hoy en día utilizamos las suturas absorbibles hechas con polímeros del ácido poliglicólico como el Dexon 5/0 (trenzado y sin recubrir de ningún material) o el Vicryl de 5/0 (trenzado y recubierto de estearato de calcio). Estas suturas son más resistentes que las de origen animal y no son antigénicas. Se reabsorben totalmente al cabo de tres meses. Las suturas no reabsorbibles están contraindicadas. b) Fadenoperación: Las suturas recomendables para este tipo de intervención NO deben ser reabsorbibles. Las actuales tienen una buena tolerancia biológica y son incluso más resistentes que las suturas reabsorbibles. Durante mucho tiempo hemos utilizado el Mersilene de 4/0 pero tiene el inconveniente de que se deshilacha con suma facilidad y los nudos tienden a deshacerse. Por ello en la actualidad nuestras preferencias se dirigen al Dacron de 5/0. Las agujas a utilizar en cirugía estrabológica deben ser espatuladas para permitir una buena penetración en los tejidos. Todas las suturas nombradas en este apartado cumplen dicho requisito. c) Sutura de la conjuntiva: ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente Aunque puede utilizarse material reabsorbible como el catgut de 6/0, preferimos la utilización de seda negra de 6/0 a 8/0 que produce menor reacción inflamatoria. Si se tiene la precacución de hacer la sutura borde a borde, los puntos se caen entre los 7 y los 15 días. Incisiones conjuntivales Estamos de acuerdo con Helveston en que los objetivos que debe cubrir una buena incisión conjuntival son: — Mínima cicatriz visible después de la cirugía — Exposición adecuada — Fácil ejecución — No permitir la formación de adherencias entre la cápsula de Tenon, la vaina muscular y la esclera. Para la cirugía de los músculos rectos existen básicamente dos tipos de incisiones conjuntivales: a) Incisión transconjuntival de Swan: Se realiza por encima de la inserción muscular (a unos 5-6 mm. del limbo para la exposición del recto medio) y deberá ser tan ancha como el músculo en sí (aproximadamente de 1 cm.). b) Incisión limbar de Harms: Se efectúa en la fusión limbar de la conjuntiva y porción anterior de la cápsula de Tenon de forma paralela al limbo y de una extensión aproximada de 1 cm. Se completa por dos incisiones radiales de descarga de 5 a 7 mm. a ambos extremos abarcando la conjuntiva y cápsula de Tenon . Nosotros empleamos la primera técnica solamente para exponer el recto medio en los casos de retroinserción muscular simple y para la fadenoperación. Para la exposición del resto de músculos rectos así como para la resección del recto medio y reintervenciones preferimos la incisión limbar. En todos los casos de reintervención y para evitar problemas adherenciales (restrictivos) realizamos una retroinserción conjuntival de 3 a 4 mm. En el caso de suturas ajustables debe realizarse siempre la incisión limbar y es obligada la retroinserción conjuntival hasta la zona de inserción del músculo operado. recto medio y la que produce un mayor efecto. En las esotropias congénitas, Helveston la asocia rutinariamente a un retroceso conjuntival. A tener en cuenta la cuidadosa disección de la cápsula de Tenon y de las aletas laterales. Para evitar que el músculo quede combado, los puntos de anclaje escleral de la nueva inserción deben ser paralelos a la inserción primitiva muscular (fig. 2) En las esotropias el debilitamiento o recesión mínima del recto medio no debe ser inferior a 2,5 mm. ni superior a 5 mm. (un mm. de recesión del recto medio equivale a tres grados). 2.ª) Miotomías en «Z»: Para evitar el sangrado excesivo es conveniente antes de cortar el músculo pinzarlo con una pinzas de hemostasia. El corte del músculo es preferible hacerlo con cauterio. Este procedimiento no debe propugnarse como única técnica debilitadora muscular. Se puede asociar a una retroinserción en caso de fuerte espasmo del recto medio que no se quiere o no se puede asociar a fadenoperación. Su efecto no puede calcularse en grados (fig. 3). 3.°) Fenestración central: Debe realizarse en el cuerpo muscular a partir de unos 4 mm. de la inserción (fig. 4). La utilizamos de preferencia en los casos de esotropia de ángulo variable asociados a una microtropia de base como complemento de una fadenoperación. 4.°) Retroinserción con asa (fig. 5): Es una de las recientes adquisiciones de la cirugía estrabológica cuya paternidad se debe a Gobin. Gobin utiliza sistemáticamente su técnica en todas las esotropias independientemente del ángulo de desviación. Consiste en un retroceso bimedial de 5 mm. que se anuda en una sonda de Técnicas quirúrgicas A) Debilitamiento del recto medio 1.°) Retroinserción simple del recto medio: Es la técnica de elección de debilitamiento del Fig. 2. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 7 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA Fig. 3. 1,5 a 2 mm. de diámetro (según el grado de desviación). Weiss aporta una variación a la técnica que consiste en realizar asas de 4 a 7 mm. que anuda a la inserción escleral primitiva. En síntesis, consiste en un fuerte debilitamiento muscular que pretende actuar a la vez sobre el elemento estático y dinámico de la desviación. A nuestro entender esta intervención tiene idéntico comportamiento que la retroinserción bimedial simple. Unicamente hemos practicado asas (de Weiss) en dos casos miopes elevados en los que una fadenoperación representaba una gran peligro por la delgadez de la esclera. 5.°) Fadenoperación de Cuppers: Se le conoce también como operación del hilo, cirugía del arco de contácto y miopexia retroecuatorial (fig. 6). Es una de las técnicas quirúrgicas más polémicas desde su nacimiento en 1974. Básicamente consiste en una resección-recesión del mismo músculo pero con la ventaja de que al no hacerse la resección muscular, es una operación «reversible». Dada la cantidad de cuadros clínicos oculomotores en los cuales existe un exceso de inervación en uno o en un grupo muscular, su ejecución puede realizarse en teoría en cualquier músculo recto si bien en los que más frecuentemente se practica son el recto medio y el recto superior. La proximidad de la zona macular al lugar donde debe emplazarse la fadenoperación a nivel del recto Fig. 4. 8 Fig. 5. lateral hace muy peligrosa dicha intervención. En el caso de las esotropias, la operación del hilo pretende disminuir la capacidad de rotación del globo en adducción frenando la capacidad de respuesta del recto medio que recibe impulsos inervacionales excesivos. Para ser efectiva en cualquiera de sus variantes (Cuppers, Castiella, Deller, etc.) debe realizarse no menos de 12 mm. (casos leves) y a no más de 15 mm. (casos graves) de la inserción escleral del recto medio. Puede practicarse sola o asociada a una retroinserción. Debido al crecimiento del globo en los primeros años de la vida, no es recomendable efectuar esta intervención antes de los 2,5 a 3 años. Desde sus comienzos esta intervención se ha realizado con suturas no reabsorbibles. Hoy en día empiezan a surgir opiniones sobre la conveniencia de utilizar suturas reabsorbibles tipo Dexon en algunos casos particulares. Los defensores de esta postura (Castiella, Pastos, Kaufman) argumentan que la utilización de suturas no reabsorbibles pueden modificar hasta 7 ° el ángulo estático inconveniente que no se presenta como material reabsorbible. Nuestra opinión respecto a este punto es que la Fig. 6. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente fadenoperación actúa produciendo un efecto adherencial además de mecánico que disminuye la capacidad de respuesta muscular. La prueba de ello es que otros tipos de intervenciones como el «fau fil» de Weiss o las miotomias a 13-14 mm. tienen un efecto similar a la fadenoperación aunque menos controlable. A pesar del «boom» que supuso esta intervención al principio, ha sido abandonada por muchos autores por: — Peligrosa. No es más peligrosa que cualquier intervención en la que se pasan puntos a través de la esclera como por ejemplo en la cirugía del desprendimiento de retina. Es preciso utilizar un buen material. — Aunque es posible que el efecto de la intervención ceda con el tiempo, si las condiciones sensoriales son buenas preoperatoriamente, el «paralelismo sensorial» impide la recidiva. — Irreversibilidad. Toda manipulación sobre un músculo oculomotor desde la retroinserción a las miotomías produce cambios en la elasticidad y fibrosis. En la fadenoperación el músculo no escapa a estas alteraciones y si bien en las reintervenciones hay que tener cuidado en la disección perimuscular, su ejecución no resulta mucho más difícil que en cualquier otro tipo de técnica. — Limitación de la adducción. La colocación de los hilos muy posteriormente, las adherencias perimusculares o lainvasión de grasa orbitaria en el campo operatorio pueden producirla. En nuestra opinión esta técnica no ha sido suficientemente entendida y se ha utilizado de forma indiscriminada. En el caso de las esotropias de ángulo variable es donde su indicación está más justificada. Sin embargo, ésta no es más que una de las múltiples indicaciones de la fadenoperación. Gracias a esta técnica quirúrgica, se han abierto nuevas vías de comprensión de la patogenia del estrabismo y se han acercado dos entidades que parecían completamente distintas, estrabismo y nistagmus. 6.°) Suturas ajustables (fig. 7): Como en otras muchas técnicas existen variantes a la primitiva propuesta por Jampolsky. Nosotros preferimos no tunelizar la esclera y pasamos las suturas directamente a través del muñón muscular que deliberadamente no cortamos a ras para facilitar el buen deslizamiento de los hilos. Las suturas se dejan preanudadas y a las 18-24 horas procedemos al reajuste en el quirófano. Se instilan unas gotas de anestesia y se procede a la realización de un cover-test que nos indicará si debemos Fig. 7. o no modificar el resultado traccionando o relajando las suturas preanudadas. El reajuste no es doloroso pero requiere una buena colaboración del paciente. En esta intervención la incisión siempre debe ser limbar pues es obligado el retroceso conjuntival hasta la zona de inserción muscular primitiva al finalizar. En los debilitamientos ajustables (nunca hemos practicado refuerzos ajustables en músculos rectos) preferimos dejar el músculo a ajustar lo más atrás posible pues siempre es más fácil deslizarlo hacia delante, en caso de hipercorrección, que hacia atrás. Desgraciadamente no se puede aplicar en niños y no asegura el acontecer futuro de la desviación en los días o meses siguientes a la intervención. La indicación princeps de esta técnica quirúrgica es el estrabismo del adulto. B) Refuerzo del recto lateral 1.°) Resección simple: Cualquiera de las técnicas propuestas en la literatura es buena. Nosotros como norma no seccionamos la porción de músculo a resecar hasta no haber anclado la nueva inserción en la esclera. El refuerzo del recto lateral no debe ser menor de 5 mm. ni mayor de 10 mm. (un mm. de resección del recto lateral equivale a un grado). 2.°) Plegamiento: El plegamiento siempre tiene un efecto menor que la resección y sólo se debe recurrir al mismo en aquellos casos en que se prevea la desinserción de más de dos músculos rectos para no comprometer la circulación del polo anterior. Se realiza en la parte media del músculo siendo importante abatir el muñón sobre la parte anterior del mismo y fijarlo por medio de suturas a la inserción escleral (fig. 8). 3.°) Avanzamiento de la inserción: En nuestra opinión hay que procurar evitarla por el defecto estético que ocasiona. Debe reservarse exclusivamente para reintervenciones sobre músculos previamente operados. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 9 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA Kennedy JA. Marginal myotomy of the medial rectus. Arch Ophtalmol 1970, 84: 625626. Lopez Garrido J, Castiella JC. Cirugía del hilo en estrabismos variables de pequeno ángulo. Arch Soc Esp Oftal (en prensa). 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La impredictibilidad de los resultados de una cirugía bien planeada está en función de varios factores: — Estado sensorial preoperatorio. Es bien sabido que una C.R.N. favorecerá que el resultado se aproxime al deseado. Por el contrario una C.R.A. será la responsable de un resultado insuficiente o excesivo. — Técnica quirúrgica y experiencia del cirujano. En este aspecto hay que destacar tanto la necesidad de una buena y profunda anestesia que evitará el sangrado excesivo como la minuciosidad del cirujano en la exposición y manipulación del músculo y posterior sutura conj u ntival. — La presencia de ambliopía irreductible, anomalías de inserción, fibrosis musculares, etc... Dos han sido las propuestas para poder modificar los resultados en el postoperatorio inmediato: — La inyección intravenosa de succinil-colina antes de dar por finalizada la intervención devuelve el tono a los músculos y podría hacer modificar cómodamente la dosificación sin necesidad de reintervenir al paciente. Desgraciadamente la bibliografía sobre el tema es tan escasa que, al menos por el momento, no se pueden adelantar conclusiones. —Las suturas ajustables que como ya hemos explicado permiten a las 12-24 horas de la intervención un reajuste. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente ¿A qué edad operar? Lo ideal sería intervenir al niño lo más precozmente posible para evitar de este modo la instauración de perversiones sensoriomotoras graves. Para ello es necesario controlar al estrábico lo más pronto posible desde que empieza a desviar. Desgraciadamente no es fácil puesto que unas veces el descuido de los padres y otras la falta de información de los pediatras hacen retrasar la consulta a veces años. Asimismo hay muchos oftalmólogos que entretienen al niño durante años antes de decidirse a operar. Hay que distinguir: a) Esotropias congénitas: Existen dos corrientes de opinión respecto a la edad en que debe ser tratada una esotropia congénita: cirugía precoz (antes del año y medio) y cirugía «precoz diferida» (entre los 2,5 y 3 años). El argumento principal que invocan los defensores de la cirugía precoz es el de intentar evitar la instauración de relaciones sensoriales anómalas gracias al paralelismo quirúrgico. Esta corriente de opinión defendida principalmente por la escuela americana presenta a nuestro entender los siguientes inconvenientes: — Es imposible realizar un estudio de la motilidad lo suficientemente fiable en un lactante como para establecer un buen protocolo quirúrgico. — Existe un porcentaje nada despreciable de casos en los que la esotropia es monocular por lo que habrá que sospechar una ambliopía que deberá ser tratada antes de la intervención. Ello no siempre se consigue en unos meses. — El tratamiento médico (oclusión, sectores binasales, ejercicios de movilización lateral, corrección óptica) puede llevar a una disminución importante del ángulo e incluso en algún caso la primitiva esotropia se ha transformado en exotropia. — Por último, de todos es sabido el gran porcentaje de pacientes que abandonan los controles y el tratamiento cuando «se encuentran bien». La cirugía ultraprecoz puede dejar a los pacientes estéticamente aceptables pero excepcionalmente ortotrópicos (en un lactante es muy difícil detectar un estrabismo menor de 15 dioptrías) lo que lleva a los padres a postponer los controles encontrándonos al cabo del tiempo con ambliopías profundas consecuencia de un lamentable descuido... Por todo ello, y por pensar que en la esotropia congénita las posibilidades de conseguir una binocularidad normal son escasas, creemos que el tratamiento quirúrgico se puede demorar hasta los tres años de edad. Es lo que ciertos autores han denominado «cirugía precoz diferida». b) Esotropias adquiridas: Los estrabismos de aparición tardía (entre 1,5 y 3 años de edad) por haber pasado una parte de su vida con visión binocular son candidatos a un tratamiento ortóptico previo a la cirugía. En nuestra opinión, dicho tratamiento no debe ser inferior a 6 meses ni superior al año si no se observa mejoría sensorial. ¿Sobre que ojo operar? a) En los casos de esotropia monocular preferimos hacer recaer toda la cirugía sobre el ojo desviado y si con ello no es suficiente en un segundo tiempo operamos el ojo fijador. b) En los casos de esotropia alternante: — Si la esotropia era primitivamente monocular y la hemos convertido en alternante gracias al tratamiento médico, operamos el ojo primitivamente desviado. — Si la esotropia es alternante pura operamos habitualmente sobre el ojo no dominante. En todos los casos hay que tener presente que la coexistencia de un tortícolis (inducido generalmente por el ojo dominante) puede hacer variar no solamente el protocolo quirúrgico sino también el ojo a operar por el peligro de solucionar el estrabismo pero aumentar el tortícolis. Este detalle hay que tenerlo presente sobre todo en los casos de esotropia asociada a nistagmus como veremos más adelante. ¿Qué musculos operar? Dejando aparte el elemento vertical asociado, las tendencias actuales en los casos de esotropias pueden resumirse en dos: la recesión bimedial (llamada cirugía simétrica) y la cirugía combinada de recesión-resección (llamada cirugía asimétrica) . a) Recesión bimedial: Es sin duda la operación de elección para muchos colegas. Su influencia viene del pragmatismo americano quienes supieron apreciar a corto plazo los beneficios de este protocolo quirúrgico. Si bien esto es cierto, justo es hacer una crítica al procedimiento: — Los defensores de la retroinserción bimedial lo son asimismo de la cirugía precoz. Dicha recesión, y siempre según dicha corriente de opinión, para ser efectiva debe practicarse a partir de 4 a ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 11 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA 5mm. de la inserción primitiva (hay quien como Helveston asocia sistemáticamente una retroinserción conjuntival) con lo cual, y teniendo en cuenta el crecimiento del globo disminuirá de tal forma el arco de contacto que el movimiento del globo en adducción se verá comprometido a largo plazo. — La cirugía bimedial no respeta el equilibrio agonista-antagonista. El recto medio retroinsertado, al no ser contrarrestado por una resección equilibradora del recto lateral homolateral queda «destensado» y los filamentos de actina y miosina responsables de la contracción muscular quedan superpuestos y el músculo pierde en gran medida su capacidad contráctil. Este inconveniente puede ser subsanado en parte si la retroinserción se asocia a una fadenoperación (fig. 9.). — Por último aunque los resultados puedan considerarse como satisfactorios a corto plazo, lo cierto es que gran parte de estos estrábicos acaban a la larga haciendo un estrabismo divergente y los que se salvan de ello hacen una insuficiencia de convergencia de consecuencias imprevisibles a la edad de la presbicia. Todo lo dicho es válido, a nuestro entender, para cuando esta cirugía se planea de forma ultraprecoz en el estrabismo congénito. Sin embargo la situación puede ser diferente si el protocolo de cirugía simétrica se establece a partir de los 4 años (nosotros mismos hemos tenido buenos resultados con esta cirugía). El problema es que no somos capaces de establecer la equivalencia entre milímetros de retroinserción y grados de corrección y a nuestra inseguridad ha contribuido la escasa importancia que muchos autores han concedido a la cuantía de la retroinserción en relación al ángulo de estrabismo. b) Operación combinada de recesión-resección: Es el tipo de cirugía que goza de nuestra predilección por las razones opuestas a las del apartado anterior. La resección reduce el grado de contractura que normalmente tiene lugar en el antagonista retroinsertado. Esta cirugía tiende a estabilizar el resultado siendo raras las variaciones angulares a largo plazo. ¿Cuántos musculos operar? La respuesta a esta preguna es obvia. Se deben operar los músculos necesarios para obtener la corrección completa del ángulo de desviación. La cirugía monomuscular de resección o de recesión no proporciona en nuestra experiencia los resultados apetecidos y psr ello creemos que no debe practicarse. Unicamente en los casos de esotropia inervacional con momentos de ortoforia puede estar justificada una fadenoperación en el recto medio del ojo desviado aunque este punto puede ser discutible pues incluso en estos casos da mejor resultado una fadenoperación bilateral. Por el peligro que representa la isquemia del polo anterior debe recordarse aqui que está formalmente contraindicado el desinsertar más de dos músculos rectos en el mismo ojo. ¿Cirugía en uno o en dos tiempos? Fig. 9: La retroinserción aislada del recto medio deja a éste destensado (A). Este hecho puede subsanarse si la recesión se asocia a una fadenoperación (B). 12 Teniendo en cuenta que el objetivo final del tratamiento del estrabismo es la obtención de la binocularidad, la intervención quirúrgica (correctora del desarreglo motor del estrabismo) deberá intentar corregir en un solo tiempo quirúrgico todos los problemas muscular es contribuyendo de esta manera a que aquélla pueda desarrollarse. Habrá que operar tanto sobre el elemento horizontal (estático y dinámico) como sobre el vertical (síndromes alfabéticos, hiperacciones musculares, hiperforias, etc.). Sin embargo hay casos en los que la corrección debe ser planeada en dos tiempos. Tal es el caso de las esotropias de ángulo grande y de ciertos casos de esotropia asociada a nistagmus con tortícolis. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente Il. Indicaciones especificas Hay que distinguir: — Esotropias acomodativas puras —Esotropias no acomodativas: Congénitas Adquiridas: Básicas Variables Aunque hay ciertos autores que recomiendan intervenir las esotropias acomodativas, pensamos que está absolutamente contraindicado y por ello no les vamos a dedicar atención especial. A) Esotropias básicas Con tal apelativo, reconocemos aquellos casos de esotropia cuyo ángulo muestra una gran estabilidad a lo largo de las exploraciones efectuadas no existiendo ningún tipo de incomitancia (menos de 15 dioptrías prismáticas de diferencia tanto en las diversas posiciones de la mirada como de lejos y cerca). En este tipo de esotropias nuestro comportamiento es el de realizar una cirugía convencional o clásica. En líneas generales podríamos resumir nuestro modo de actuación en lo siguiente: — Por debajo de 15 dioptrías desaconsejamos intervenir. La cirugía monomuscular de debilitamiento o de refuerzo modifica tan poco el ángulo que no es prudente realizarla (hay que valorar el riesgo quirúrgico, anestesia general, peligro de hipercorrección). — De 15 a 20 dioptrías practicamos una retroinserción del recto medio de 2,5 mm. y una resección del recto lateral de 5 mm. — De 25 a 30 dioptrías retroinsertamos el recto medio 3 mm. y resecamos el recto lateral 6 mm. — Cuando el ángulo de desviación es de 35 dioptrias, retroinsertamos el recto medio 3,5 mm. y resecamos el recto lateral 7 mm. — en ángulos de 40 dioptrías, retroinsertamos el recto medio 4 mm. y resecamos el recto lateral 8 mm. — A partir de 45 dioptrías de desviación practicamos un primer tiempo quirúrgico de retroinserción del recto medio de 4,5 mm. y de resección del recto lateral de 9 mm. Si el ángulo residual postquirúrgico lo aconseja, efectuamos un segundo tiempo sobre el ojo dominante. Sobre las cifras expuestas aumentamos medio mm. Ia retroinserción y un mm. Ia resección cuan- do el paciente presenta una correspondencia retiniana normal enraizada o cuando el estrabismo es de larga evolución. Evidentemente las cifras expuestas son el resultado de una experiencia personal y son suministradas a título orientativo. B) Esotropias de ángulo variable Son todas aquellas esotropias en las que una vez descartado el elemento acomodativocomo base de las mismas presentan como característica primordial la variabilidad angular. No discutiremos aquí sobre la causa de esta variabilidad (inervacional, nistagmus, etc.). Esta variabilidad angular puede demostrarse de un día a otro, según el test de exploración (luminoso o morfoscópico), según la iluminación ambiental, el estado psiquico del paciente, etc. Hay que incluir también en este apartado las llamadas: — incomitancias de fijación (el ángulo de esotropia varia según el ojo fijador). — incomitancias lejos-cerca (cuando el ángulo de cerca es de 10-15 dioptrías mayor que el de lejos). — incomitancias de versión (el ángulo de esotropia varia según el paciente mire en dextro o en levoversión). Todos estos tipos de formas clínicas tienen un denominador común cual es que a la hora de decidir el protocolo quirúrgico requieren además de la cirugía clásica, la adición de un «freno» que disminuya o haga desaparecer dicha variabilidad. En nuestra opinión, la única intervención capaz en el momento actual de actuar sobre la parte dinámica, inervacional o variable de la desviación es la fadenoperación de Cuppers. Por ello, nuestro comportamiento actual para el tratamiento quirúrgico de este tipo de esotropias es el siguiente: — Cuando el ángulo de base o mínimo es cero, la intervención indicada es una fadenoperación exclusivamente que siempre nos ha dado mejores resultados cuando la hemos practicado de forma bilateral incluso en aquellos casos en que la esotropia era monocular. — Angulo de base entre 5 y 10 dioptrías prismáticas: Constituye para nosotros la situación más problemática. Durante varios años hemos practicado una fadenoperación exclusivamente pensando que dicha intervención actuaba a la vez sobre el ángulo estático. Sin embargo, los resultados ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 13 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA insuficientes comprobados en una serie de 50 casos nos hizo cambiar de actitud y en la actualidad, coincidiendo con Gómez de Liaño, pensamos que es necesario añadir cirugía clásica a la fadenoperación bilateral. Nosotros asociamos una resección de 5 a 6 mm. del recto lateral del ojo desviado. — A partir de 15 dioptrias de ángulo de base nuestro comportamiento consiste en añadir una fadenoperación uni o bilateral a las cifras antedichas en las esotropias básicas. C) Esotropias congénitas Como quedó dicho anteriormente, somos partidarios de diferir la intervención hasta estar seguros del estado sensoriomotor del paciente. Como ello no es posible antes de los 2,5-3 años, nos abstenemos de intervenir antes de esa edad. Si además añadimos que una gran mayoría de esotropias congénitas constituyen un mecanismo de bloqueo motor en adducción de un nistagmus y que por consiguiente precisaran de una cirugía del arco de contacto o inervacional, se comprenderá todavía más nuestra oposición a la cirugía precoz pues de todos es sabido que dicha técnica operatoria está contraindicada por debajo de los 2,5-3 años. Durante este tiempo de espera es necesario un tratamiento médico que nosotros combinamos entre la oclusión (para solucionar la ambliopia y conseguir la alternancia), la corrección de la ametropía y la ejercitación de la abducción, generalmente deficitaria en este tipo de esotropia, por medio de movilizaciones pasivas de la cabeza a derecha e izquierda y sectores binasales. Nuestra actitud quirúrgica en estos casos es muy similar a la de las esotropias básicas. Somos partidarios de la cirugía asimétrica de recesiónresección añadiendo una fadenoperación en todos aquellos casos en que seamos capaces de poner de manifiesto un nistagmus. Cuando el ángulo de desviación es muy grande (más de 60 dioptrías) nos planteamos siempre la cirugía en dos tiempos: — En el primero hacemos la cirugía de recesiónresección sobre el ojo no dominante según el protocolo apuntado en las esotropias básicas añadiendo una fadenoperación bilateral. En este tiempo intentamos corregir asimismo las alteraciones verticales tan frecuentes en este tipo de esotropias (hiperforia alternante, hiperacción de los oblicuos, etc.). 14 — En un segundo tiempo sobre el ojo dominante la cantidad de estrabismo residual persistente viéndonos obligados muchas veces a deshacer la fadenoperación realizada sobre el recto medio de este ojo para asociar una retroinserción muscular. lll) Indicaciones especiales En este apartado no hemos querido tratar deliberadamente ni los estrabismos retraccionales ni las exotropias postquirúrgicas por falta de suficiente experiencia en el primer caso y por apartarse del tema en el segundo. A) Estrabismo del adulto Este tipo de pacientes suelenarrastrar su estrabismo desde niños y por circunstancias socioeconómicas y culturales de todos conocidas no se han planteado operarse hasta la edad adulta. Afortunadamente hoy en día se ven pocos debido a las campañas de revisión escolar, la mejor información de los pediatras y un mejor conocimiento del paciente estrábico por parte del oftalmólogo. Durante muchos años, y hoy en día todavía muchos colegas, se resisten a intervenir a un estrábico adulto por el miedo que les da la aparición postoperatoria de la diplopia que es anunciada a bombo y platillo al paciente como algo más que probable y que hace que éste desista de su mejoria estética hasta el punto que nunca se dejará intervenir pues en cierta ocasión un oculista le dijo... «y sobre todo que nadie le opere su estrabismo porque verá doble toda su vida». Es cierto que se da algún caso de diplopia postoperatoria en pacientes adultos pero esta diplopia es transitoria no durando más de 15 dias a un mes. Estamos convencidos de que la diplopia es un problema psicológico que se da en personas con una «personalidad lábil» y que en el fondo no están convencidas de quererse operar. No debe olvidarse que el objetivo final de toda intervención de estrabismo en el adulto es puramente estético y que al paciente, generalmente acomplejado por su defecto físico, le compensará más ver resuelto su problema estético que la diplopia que ocasionalmente pueda presentar. En el estrabismo del adulto, al ser el tiempo de evolución muy largo y estar los músculos contracturados, hay que tener especial cuidado en la manipulación pues son extremadamente frágiles y maniobras poco cuidadosas podrian romperlos. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente Ante todo estrabismo del adulto nosotros planteamos al paciente la técnica de suturas ajustables cuyo protocolo se establece de la forma siguiente: — Resección del recto lateral del ojo afecto en la cantidad correspondiente a los grados de desviación, y — Retroceso ajustable del recto medio del ojo afecto. La gran ventaja de las suturas ajustables en los adultos es no sólo la posibilidad de la «segunda oportunidad» para rectificar el resultado estético sino también la de devolver el ojo a la posición inicial en caso de que se presentara una diplopia insoportable. B) Esotropía de la ambliopia irreductible La ambliopía irreductible por fijación excéntrica es la desgraciada consecuencia de todo estrabismo monocular no tratado o tratado de forma inadecuada. A pesar de que en principio no parezca factible la aparición de diplopia en el postoperatorio, esta eventualidad hay que tenerla presente. Asi como en los estrabismos sin ambliopía es deseable un cierto grado de hipercorrección quirúrgica por la tendencia que éstos tienen a volver a la situación primitiva, las esotropias con ambliopia si son hipercorregidas tienden a aumentar con el tiempo. Por ello la dosificación quirúrgica debe tender siempre hacia la hipocorrección estéticamente aceptable. En pacientes menores de 15 años la intervención la planeamos exactamente igual que en las esotropias básicas con tendencia a disminuir la dosificación en 1/2 mm. Ia retroinserción y 1 mm. Ia resección. En los pacientes mayores de 15 años intentamos, si el paciente colabora, añadir a la resección del recto lateral una sutura ajustable en el recto medio. Existen muchas teorías etiopatogénicas para explicar este tipo de incomitancias verticales que acompañan al estrabismo horizontal. Lo importante en estos casos es detectar que músculos son los responsables y actuar sobre ellos. Habitualmente los síndromes alfabéticos tienen su origen en hiper o hipoacciones de los músculos oblicuos debiendo actuar sobre ellos debilitándolos o reforzándolos. En los casos en que no se encuentre ningún músculo vertical responsable del síndrome se puede hacer un desplazamiento vertical de los rectos horizontales (5 mm por encima o por debajo de la inserción) según la técnica de Costenbader teniendo en cuenta que dicho procedimiento cuando se hace de forma monocular corrige unas 16 dioptrías (Metz) (fig. 10). En los casos de síndrome V esotropia añadimos a la recesión-resección planeada un desplazamiento hacia abajo del recto medio y hacia arriba del recto lateral . En los casos de síndrome A esotropia el desplazamiento hacia abajo será del recto lateral y hacia arriba del recto medio. D) Esotropia con nistagmus No nos vamos a referir aquí al tratamiento de las esotropias asociadas a nistagmus latente puesto que su tratamiento quirúrgico no debe tener en cuenta dicho nistagmus. Capítulo aparte merecen las esotropias asociadas a nistagmus manifiesto. Distinguimos: a) Formas sin tortícolis: Son raras y el planteamiento quirúrgico no debe tener en cuenta el nistagmus. b) Formas con tortícolis: Según Spielmann, el 85 por 100 de los nistagmus se acompañan de estrabismo. Hay que considerar: 1.°) Formas con binocularidad parcial: Son C) Esotropia y síndromes alfabéticos Aunque la incidencia varía entre los autores y razas, la asociación de síndrome alfabético a estrabismo puede cifrarse en torno al 40-50 por 100. De ahí la importancia de, no solamente detectar-- los preoperatoriamente sino también de corregirlos en el mismo tiempo quirúrgico que el estrabismo horizontal. En las esotropias la relación de síndrome V con respecto a síndrome A es de 3/1. Fig. 10. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 15 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA aquellas en las que los ojos están paralelos en la posición de tortícolis y por lo tanto existe visión binocular en dicha posición. Si no se tiene en cuenta que existe una desviación en la zona contraria al tortícolis, se corre el grave peligro de romper la binocularidad. 2.°) Formas sin binocularidad: Gracias a Spielmann, quien ha trabajado mucho tanto la exploración como el tratamiento de los nistagmus con o sin estrabismo, comprendemos mejor el manejo de estos casos siempre complicados. La cirugía buscará cubrir dos objetivos: solucionar el tortícolis inducido por el ojo dominante y el estrabismo. La cirugía puede planearse en uno o en dos tiempos: — Cirugía en dos tiempos: Cirugía del torticolis primero sobre el ojo dominante y cirugía sobre el otro ojo, si es necesario, en un segundo tiempo. — Cirugía en un tiempo: Se suma la cirugía necesaria para corregir el torticolis y la desviación estrábica. Aunque pueden presentarse tortícolis verticales y oblicuos, lo más frecuente es que un nistagmus horizontal asociado a un estrabismo horizontal dé lugar a un torticolis horizontal. En este caso se presentan dos posibilidades: — Esotropia con dominancia del ojo en abducción: La cirugía sobre el ojo en abducción (dominante) para corregir el tortícolis, agravará la esotropia por lo que la desviación inducida habrá que sumar la a la desviación estrábica previa y dosificarla sobre el ojo desviado. — Esotropia con dominancia del ojo en adducción: El ojo dominante en adducción se operará para corregir el tortícolis lo que creará una exotropia si el grado de tortícolis es mayor que el de desviación estrábica y será prudente un segundo tiempo para corregir la exotropia originada sobre el otro ojo. Cuando el grado de tortícolis y de desviación estrábica coincidan la operación sobre el ojo en adducción resolverá el problema. Por último, cuando el grado de desviación estrábica sea mayor que el tortícolis habrá que dosificar en un segundo tiempo la cirugía sobre la desviación estrábica en el otro ojo. En resumen, la cirugía del nistagmus asociada a tortícolis es la de un Kestenbaum asimétrico y por los peligros que existen de ruptura de la visión binocular, inversión del tortícolis, aumento de la desviación estrábica, inversión de la desviación estrábica o recidiva, será prudente programarla en dos tiempos. 16 BIBLIOGRAFIA Arruga A, Downey R. Anomalous sensory relationship in apparently y cured squint. Brit J Ophthalmol 1960, 44: 492-443. Awaya S. Management of infantile esotropia sensory aspects Jap Clin Ophthalmol1980, 74 1552. Berad PV. Early-delayed treatment of strabismus versus late treatment. Int Ophthalmol Clin 1971, 11 103-110. Berad PV, Antisse, Reydy P. La chirurgie horizontale et verticale simultanée systematique dans les ésotropies. Bull Soc Belge Ophtalmol 1981, 196: 31-41. Burian von Noorden. Binocular vision and ocular motility Theory and management of strabismus. 2th. ed, CV Mosby, StLouis, 1980. Castiella JC, Zato MA, Hernani MJ. 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Salvo en algunos casos particulares (esotropia del adulto, esotropia de la ambliopía irreductible, etc.) el objetivo final del tratamiento del estrabismo es la ortoforia en todas las posiciones de la mirada, amplitud de fusión y estereopsis de 40 segundos de arco. Como dijimos al principio, este objetivo no puede alcanzarse si las relaciones sensoriales preoperatorias no son las adecuadas a pesar de una buena planificación del protocolo quirúrgico. Desgraciadamente un tratamiento sensorial llevado correctamente tiene muchos inconvenientes (visitas repetidas, larga duración, prismas, etc.) y ello hace que, por un lado la familia y el niño colaboren escasamente y por otro que el médico oftalmólogo sobrecargado de trabajo habitualmente, no tenga ni el tiempo ni la paciencia suficiente para llevarlo a término. Esperemos que la entrada en el Mercado Común provoque la creación de escuelas de Ortóptica, reivindicadas desde hace años por el mundo estrabológico de este país, que paliarían en cierto modo todos los inconvenientes antedichos. Está claro que un estrábico con unas relaciones sensoriales normales previas a la cirugía y con un protocolo quirúrgico planeado de forma racional tiene unas posibilidades de ortoforia postoperatoria cifrables entre el 80-90 por 100. Sin embargo la mayoría de nuestros pacientes llegan al quirófano en unas condiciones sensoriales anormales lo que hace bastante imprevisible el resultado de la cirugía. Debido a esto es obligado anunciar a la familia la posibilidad de tener que operar al paciente más de una vez. Dada la mediocridad de los resultados existe un «peligroso conformismo» desgraciadamente extendido entre todos nosotros que nos ha hecho olvidar el objetivo final del tratamiento (ortoforia sensoriomotriz con visión binocular) y hoy hablamos de resultados «excelentes» o «fantásticos» cuando el estrábico está estéticamente aceptable. Por este motivo, las estadísticas aparecidas sobre resultados de la cirugía del estrabismo hay que mirarlas con cierto escepticismo ya que en la mayoría de ellas no se apuntan los criterios de curación y cuando lo hacen uno puede encontrarse con criterios tan optimistas que consideran muy buenos resultados ángulos residuales de estrabismo entre +5 y –5 ... Uno de los factores que más influye para que los resultados sean malos (por lo menos a nosotros nos ocurre) es el miedo a la hipercorrección quirúrgica debido a que siempre es más estético un estrabismo residual convergente que divergente. Somos creadores de microesotropias que en el mejor de los casos disfrutarán de lo que se ha llamado «unión binocular» que no deja de ser una visión binocular anormal. Evidentemente cualquier oftalmólogo es capaz de mejorar estéticamente por medio de la cirugía un estrabismo. Sin embargo, si queremos ser rigurosamente científicos, debiéramos asumir tal resultado como un fracaso. En un trabajo anterior confeccionamos una clasificación de nuestros resultados con arreglo a los siguientes criterios: — Optimos: Ortoforia de lejos y de cerca y estereopsis de 40" de arco. — Muy buenos: Ortotropia de lejos o de cerca y ángulo residual de ± 5 dioptrías prismáticas. —Buenos: Ortropía de lejos o de cerca y ángulo residual de ± 5 a ± 10 dioptrías prismáticas. —Malos: Cuando no se consiguió la ortotropia ni de lejos ni de cerca. A la vista de lo antedicho los casos catalogados como «muy buenos» y «buenos» entran dentro de la llamada «unión binocular». En las gráficas, extraídas de nuestra tesis doctoral, pueden observarse los resultados finales obtenidos en un grupo control (G.C.) a! que no se le realizó tratamiento sensorial y otro grupo (grupo experimental) que fue tratado sensorialmente con prismas. Nótese la alarmante diferencia de resultados en ambos grupos (fig. 11). A pesar de que el resultado observado al día siguiente de la intervención no puede considerarse como definitivo, podemos afirmar que cuando se observe una hipocorrección, ésta casi nunca tenderá a la ortoforización. En los casos que exista hipercorreccion quirúrgica (exotropia) siempre y cuando ésta no exceda las 10-15 dioptrías existirá la posibilidad de rectitud a largo plazo. En resumen, el resultado puede considerarse definitivo a los dos meses de la intervención salvo en los casos en que habiendo practicado una fadenoperación se produce una exotropia que puede tardar hasta seis meses en ceder. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 17 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA Resultado final sensioriomotor (G.C.) Optimo Muy bueno Bueno Malo Casos % 6 1 — 28 17,1 2,8 — 80 Resultado final sensioriomotor (G.E.) Optimo Muy bueno Bueno Malo Casos % 48 15 5 26 51,06 15,9 5,3 27,6 BIBLIOGRAFÍA Durán de la Colina JA, Rodríguez Ares MT, Sánchez Salorio M. Factores que influyen en el resultado de la cirugía de las esotropias. Arch Soc Esp Oftal 1985, 49: 339-344. García de Oteyza J, Torrubia R. Etude statistique du résultat du traitementprismatique. J Fr d'Orthoptique 1983, 15: 71-78 Garcia de Oteyza V. Tratamiento prismático de las esotropias no acomodativas Tesis doctoral Barcelona, 1982. García de Oteyza J, Illescas A, Susin R. Nuestros resultados con la miopexia retroecuatorial de Cuppers. Arch Soc Esp Oftal 1981, 41, 9: 993-1001. Orbegozo J, López Garrido J, Castiella JC. Cirugía clásica en los estrabismos convergentes concomitantes. Resultados. Arch Soc Esp Oftal 1985, 49: 339-344. Prieto Diaz J, Souza Dias C. Estrabismo. 2.ª edición Ed. Jims. 1986. Quere MA. Nuestra herencia de los aspectos fisiopatológicos en la cirugía del estrabismo. Acta Estraboiógica 1983, 7983. COMPLICACIONES Las dividiremos en: Intraoperatorias Postoperatorias Específicas de la fadenoperación Il) Postoperatorias I) Intraoperatorias A) Sangrado. El sangrado excesivo debe considerarse como una complicación por cuanto dificulta una buena visualización del campo operatorio y favorece la aparición de adherencias y cicatrices anormales. Debe prevenirse con una buena anestesia y la utilización del cauterio. B) Desgarro escleral. Mucho más frecuentes antes de que dispusiéramos de agujas espatuladas. Aún así, si no se tiene la precaución de hacer 18 entrar la aguja de forma paralela a la esclera pueden producirse (no hay que olvidar que las agujas espatuladas cortan en su posición más distal por los lados). C) Perforación ocular. Es díficil que se perfore la esclera en el lugar donde se da un punto pero si no se tiene suficiente experiencia con las buenas agujas que disponemos en la actualidad, puede ocurrir. Para evitarlo es aconsejable visualizar constantemente la aguja a su paso por la esclera. Si se está seguro de haber perforado, se debe efectuar una corona de diatermia plana alrededor del lugar del punto penetrante. D) Desgarro muscular. Es una complicación muy poco frecuente pero nos ha ocurrido en dos ocasiones. Una de ellas por tracción excesiva del músculo para agrandar el campo operatorio y otra en el momento de la disección conectivo-tenoniana que se encuentra por encima del músculo. En ambos casos se trataba de estrabismo del adulto con graves alteraciones en la estructura muscular reconocibles por la escasa elasticidad. Unos puntos de sutura reabsorbible entre los bordes desgarrados son suficientes para solventar el problema. E) Pérdida del músculo. Suelen ser consecuencia de lo anterior. Lo más importante en estos casos es no perder la calma y manejar tanto el globo como la conjuntiva y la cápsula de Tenon con extrema delicadeza. Si se ha tenido la suerte de no haber disecado totalmente las adherencias perimusculares o los ligamentos de parada puede encontrarse con relativa facilidad. Si no se encuentra el músculo, se debe suturar la cápsula de Tenon a la primitiva inserción muscular y por supuesto reconsiderar el protocolo quirúrgico. A) Dellen. Suelen ocurrir en los casos de incisión conjuntival limbar en los queuna sutura imprecisa deja una elevación conjuntival en la zona yuxtalímbica que origina una sequedad en la porción corneal adyacente. El epitelio no está afectado pero la fluoresceína puede quedar estancada en el área. Bastará con ocluir el ojo durante 24-48 horas con una pomada antibiótica (para prevenir infecciones) para solucionar el problema. B) Quistes conjuntivales o quistes perlados. Son debidos a un cierre imprecis ode la conjuntiva que provoca que algún segmento del epitelio de la misma se repliegue hacia adentro. No suelen ser superiores a 3 mm. de diámetro y se encuentran ocupa- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente dos por un fluido claro. Aunque no comprometen el resultado final de la intervención son inestéticos. Pueden puncionarse aunque se reproducen fácilmente lo que requiere su exéresis completa. C) Granuloma conjuntival. Se producen en la zona conjuntival situada por delante del lugar donde se ha reinsertado el músculo. Suele aparecer a los 7-15 días de la intervención y representa una reacción alérgica a la sutura generalmente de material orgánico como el cagut. D) Alteraciones de la estática palpebral. La cirugía sobre los rectos horizontales no suele producir alteraciones de la estática palpebral pero no hay que olvidar que un retroceso excesivo del recto medio puede dar lugar a un cierto grado de exoftalmía y un refuerzo excesivo del recto lateral o enoftalmía. Aunque se aparte algo de nuestro tema, debemos recordar que la cirugía sobre los músculos verticales, tan frecuentemente asociada a la de los músculos horizontales, sí puede producir alteraciones de la estática palpebral y así: El retroceso excesivo del recto superior da retracción palpebral. El refuerzo excesivo del recto superior da ptosis palpebral. El retroceso excesivo del recto inferior da retracción del párpado inferior. El refuerzo excesivo del recto inferior da disminución de la hendidura palpebral. El plegamiento excesivo del oblicuo superior además de poder producir un síndrome de Brown yatrogénico puede dar lugar a un cierto grado de ptosis. E) Cicatrización anormal. La importancia de adherencias o fibrosis anormales de la conjuntiva, tejidos subconjuntivales, músculos, etc. viene dada por el hecho de que pueden dar lugar a un tipo de estrabismo mecánico por la limitación de la motilidad. Su conocimiento es muy importante y no se debe confundir con una mala dosificación en la cirugía pues ello nos llevaría a un fracaso en la reintervención. Este tipo de patología ha sido perfectamente estudiada y sistematizada por Jampolsky y Spielmann. Mecanismos: Con Spielmann distinguimos: 1.°) «Leash effect» o efecto de brida: Da lugar a una restricción de la motilidad en el campo del antagonista directo. a) La brida puede ser conjuntival (superficial) constituyendo un auténtico ligamento de parada entre el globo y la pared orbitaria. b) La brida puede ser profunda (periecuatorial) dificultando la extensión del músculo. 2.°) «Reverse leash effect» o efecto de brida inversa. La adherencia muy posterior limita la acción del músculo operado. Clínica: 1.°) Adherencias anteriores: Pueden presentarse en cualquier músculo recto pero el cuadro clínico prototipo lo constituye el llamado Tight lateral rectus syndrome o síndrome del recto externo corto de Jampolsky. Clínicamente se caracteriza por una limitación de la adducción con pseudo hiperacción de los oblicuos superior o inferior del lado afecto (debido al deslizamiento por encima o por debajo del globo del recto lateral demasiado corto). Para Jampolsky se produce siempre un agrandamiento de la hendidura palpebral en adducción mientras que para Spielmann cuando la brida es anterior a la inserción de los rectos se produce retracción en adducción al igual que en los cuadros de Stilling Duane. El examen de la motilidad, el enrojecimiento conjuntival y el test de ducción pasiva confirman el diagnóstico. 2.°) Adherencias posteriores: Crean una limitación en el campo de acción del músculo afectado. El cuadro clínico que se constituye es el de una divergencia secundaria progresiva (similar a una parálisis total del recto lateral). F) Síndrome de isquemia del polo anterior. Es un cuadro extremadamente grave que puede llevar a la pérdida del globo ocular y que se produce si se desinsertan más de dos músculos rectos del mismo ojo en el mismo tiempo operatorio. En la fase aguda el cuadro clínico depende de la importancia de la isquemia apareciendo la sintomatología a las 2448 horas. El tratamiento consiste en la administración urgente de dosis elevadas de corticoides por vía general (de 50 a 100 mg.) durante unos 10 días. Localmente se instilarán corticoides y atropina. lll) Específicas de la fadenoperación A pesar de que se han descrito complicaciones catastróficas como la atrofia del nervio óptico e incluso ptisis bulbi en nuestra experiencia (más de 800 intervenciones con esta técnica) la fadenoperación no es más peligrosa que otras técnicas pero sí existen algunas complicaciones específicas de la misma. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 19 GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA A) Desgarros esclerales. Se producen con relativa frecuencia al pasar la aguja por la esclera o al apretar excesivamente los nudos. B) Migración de los hilos. Es debido a que el punto ha sido dado muy superficial en la esclera. Conlleva a una recidiva del estrabismo en un ángulo similar al preoperatorio. Esta eventualidad puede ocurrir incluso meses después de la operación y la reintervención confirma la sospecha. C) Rechazo de la sutura. Si bien se ha dicho que el Mersilene era un material perfectamente tolerado, hemos tenido dos casos que originaron granulomas e incluso la sutura apareció en el exterior. D) Perforaciones oculares (hemorragías). La esclera en la región retroecuatorial es mucho más delgada que en la región pre-ecuatorial y por ello los riesgos de perforación son mayores. Como la entrada de la aguja en la esclera se realiza de forma casi paralela a la superficie y no perpendicular, es bastante difícil perforar el globo. En un caso que perforamos practicamos una corona de diatermia plana preventiva. De todas formas, es una medida prudente hacer una exploración de la periferia retiniana en todo paciente al que se le ha practicado una fadenoperación. E) Lesión de la vorticosa. Dado que los puntos hay que pasarlos en las proximidades de las vorticosas, éstas se pueden desgarrar lo que no encierra más complicación que el tener que trabajar en un campo ensangrentado. F) Adherencias. a) Adherencias anteriores: La vuelta a la adducción después de una fadenoperación sobre el rec- 20 to medio se ha dicho que es debida a fenómenos inervacionales o a que las suturas han emigrado o soltado de su anclaje. Las adherencias de la parte anterior del lugar de la fadenoperación y las estructuras adyacentes son llevadas hacia el foramen lo que origina una adducción mecánica. b) Adherencias posteriores: Pueden originarlas tanto la colocación excesivamente posterior de las suturas como la invasión de grasa en el campo operatorio. Da lugar a un cuadro de «paresia» del músculo operado. BIBLIOGRAFÍA García de Oteyza J. Complicaciones de la cirugía del estrabismo. Jornadas de estrabismos Valladolid, 1985 (sin publicar). García de Oteyza J, Illescas A, Susin R. Nuestros resultados con la miopexia retroecuatorial de Cuppers. Arch Soc Esp Oftal 1981, 41, 9 993-1001 Jampolsky A. Surgical leashes and reverse leashes in strabismuys surgical management. Symposium on strabismus. C V st Louis, 1978, 244-268. Spielmann A, Pathologíe cicatricielle et fadenoperation. BuII Soc Opht France, 1980, 8-9: 655-662. AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer la desinteresada colaboración de la Dra. Ana Doria, anestesióloga del Hospital Clínico, su participación en el capítulo correspondiente a la anestesia y al Dr. Jordi Castells, médico asistente de Oftalmología del mismo Hospital, por su ayuda en la iconografía de este trabajo. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52: 29-38 OCLUSIONES DE RAMA VENOSA HEMISFÉRICA* CARDOSO SUÁREZ L, GÓMEZ-ULLA DE IRAZAZABAL FJ, ORDUÑA DOMINGO E RESUMEN Se estudian retrospectivamente 9 pacientes con oclusión de rama venosa hemisférica (O.R.V.H.E.) de 94 casos con oclusiónde rama venosa. La alta incidencia de glaucoma crónico simple, cercana a la que se da en la oclusión de vena central, la presencia de colaterales veno-venosas a INTRODUCCIÓN Aunque varios autores (1-3) ya distinguían en sus artículos las formas de oclusión venosa de rama, que son objeto de este trabajo, no es hasta 1973 en que Clemett y Khoner (4) le dan el nombre de oclusiones de rama hemisférica (O.R.V.H.E.). El término de hemicentral (5,6) fue introducido como una forma diferente de O.R.V.H.E. En los dos casos la superficie y características clínicas son parecidas, pero el punto de obstrucción, en el primer caso se localiza en el recorrido intraneural de la vena, mientras que, en el segundo se produce un cruce arterio-venoso retiniano próximo al nervio óptico o en la superficie papilar. Nosotros utilizamos el término de O.R.V.H.E. para los tipos de oclusión que comprenden el drenaje de una mitad de la superficie retiniana. MATERIAL Y MÉTODOS Se han estudiado retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes que fueron diagnosticados de obstrucción de rama venosa retiniana en los últimos 5 años en la Unidad de Retina del Servicio de Oftalmología del Hospital General de Galicia. Hemos rechazado todos aquellos casos nivel papilar así como el pronóstico visual, hacen importante su individualización de los otros tipos topograficos de obstrucción de rama. Palabras clave oclusión venosa hemisférica, oclusión venosa hemicentral, glaucoma crónico simple, colaterales veno-venosas papilares, fotocoagulación láser. que no disponían de angiofluoresceingrafía (AFG), con lo que totalizamos 94 pacientes, de los que seleccionamos, y forman parte de este estudio, aquellos cuya obstruccióm abarcaba la mitad de la superficie retiniana. De estos 94 pacientes, 9 presentaban una O.R.V.H.E. El período de seguimiento oscila entre un mínimo de 6 meses y un máximo de 54, con un tiempo medio de 18 meses. Además de una exploración oftalmológica completa, el estudio del enfermo incluía una evaluación sistémica, consistente en: una analítica sanguínea (hemograma, fórmula leucocitaria, plaquetas, fibrinógeno, V.S.G., lípidos, ácido úrico y glucemia), medida de la tensión arterial y exploración general realizada por un internista. Se valoran la edad, sexo, localización del punto de obstrucción, agudeza y campo visual, tensión ocular, fondo de ojo mediante el análisis de retinografías seriadas en la evolución, AFG y tratamientorealizado. En el fondo de ojo hemos tenido en cuenta la localización del punto de obstrucción, dividiéndola en dos grupos: retiniana y papilar, según que la oclusión, debido a la variación interindividual de división de las ramas del tronco central, se produjese en un cruce arterio-venoso retiniano (fig. 1 ) o en la propia papila (fig. 2) y trayecto intraneural (fig. 3a). * Comunicación solicitada al LXI Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Pamplona 1985. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología. Director: Prof. M. Sánchez Salorio. Correspondencia: Luis Cardoso Suárez Fray Rosendo Salvado, 10-3.º C SANTIAGO DE COMPOSTELA (La Coruña) CARDOSO SUÁREZ L, et al. Fig. 1: AFG del caso n.º 2. Punto de obstrucción localizado a nivel de un cruce arterio-venoso retiniano (flecha). Fig. 3a: Fase arterial de la AFG del caso n.º 9. Localización intraneural de la obstrucción. Asimismo estudiamos si la obstrucción afecta a la retina superior o inferior, existencia de circulación colateral, alteración, si hay, de la mácula y presencia de nódulos algodonosos. Todos los pacientes tenían un mínimo de dos AFG, según las cuales clasificamos la oclusión en: forma edematosa (fig. 3b), isquémica (fig. 4) y mixta (fig. 5), dependiendo de que no existan áreas de Fig. 2: Caso n.º 5. Obstrucción a nivel intrapapilar (flecha). 2 Fig. 3b: Fotocomposición del caso n.º 9. Patrón angiofluoresceingráfico edematoso. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Oclusiones de rama venosa hemisférica por 100 de su extensión, o si por el contrario, existe una buena perfusión macular, y la presencia o no de edema cistoide. Por último, mediante la AFG intentamos detectar o confirmar la presencia de circulación colateral y neovascularización retiniana. RESULTADOS Fig. 4: Forma isquémica de obstrucción de rama hemisférica (caso n.º 1). isquemia, de que la isquemia sea superior a 4 diámetros papilares o que coexistan áreas limitadas de no perfusión con áreas de difusión y buena irrigación arterial. La AFG, del mismo modo nos permite cuantificar el grado y tipo de afectación macular, en el sentido de precisar, si se trata de una maculopatía isquémica con ruptura de la arcada anastomótica capilar perifoveal igual, superior o inferior al 25 Fig. 5: AFG del caso n.º 3. Areas de no perfusión limitadas a la arcada temporal inferior (flecha). La O.R.V.H.E. representa el 9,5 por 100 de las oclusiones de rama venosa de nuestra casuística (9 de 94), la edad media es de 63,7 años con un rango de 47 a 77. Hay 5 hombres y 4 mujeres. Seis de los pacientes son hipertensos arteriales (66 por 100), dos padecen diabetes mellitus (22 por 100) y dos presentaban una hiperlipidemia (22 por 100), uno de tipo llby otro de tipo IV (tabla 1). En 2 enfermos se evidenció un glaucoma crónico simple (22 por 100), un paciente presentaba oclusión de rama venosa en el otro ojo (n.° 7) y otro una obstrucción de rama arterial (n.° 5), pero no hubo ningún caso de oclusión bilateral de rama hemisférica, ni ninguno que desarrollase un glaucoma neovascular. La agudeza visual inicial media es de 0,38 y la final de 0,48, lo que representa un progreso visual de un décimo, sin significación estadística (p > 0,1). Mejoran más de un décimo, tres pacientes (33 por 100), empeoran dos (22 por 100) y se mantienen con la misma agudeza visual cuatro pacientes (45 por 100) (tabla ll). Se hace notar que los casos que empeoran, uno se debió a hemorragia vítrea en una forma isquémica (n.° 1) y otro paciente, que tenía una agudeza visual de 0,15, presentaba hemorragia macular profunda con posterior degeneración secundaria (n.° 7). En la campimetría (Tabla I) se demuestra un déficit sectorial absoluto altitudinal superior en dos casos (22 por 100), correspondientes al patrón angiográfico isquémico, y un defecto escotomatoso de 30º en un caso con una oclusión mixta; en el resto de los casos el campo era normal o aparecian pequeños defectos escatomatosos relativos, achacables a la presencia de hemorragias en la retina. En un caso (n.° 5) se evidenciaba un escalón nasal superior, que atribuimos a la coexistencia con un glaucoma crónico simple. El punto de obstrucción se localizó en dos casos (n.° 1 y 2), en un cruce arterio-venoso retiniano (fig. 1), en los 7 restantes, el obstáculo estaba a nivel papilar o intraneural (figs. 2 y 3a). Los nódulos algodonosos aparecen en el fondo de ojo en 7 casos (78 por 100), de ellos sólo tres ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 3 CARDOSO SUÁREZ L, et al. presentaban 3 o más nódulos algodonosos, siendo los correspondientes a las formas isquémicas y mixta. Fig. 6a: retinografía del caso n.º 6. hemorragias abundantes que tapan parcialmente la papila. 4 ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Oclusiones de rama venosa hemisférica Fig. 6b: Cuatro meses más tarde desaparición total de las hemorragias, observándose circulación colateral. En 8 casos (89 por 100) se desarrolla circulación colateral veno-venosa y, en seis de ellos, las colaterales se encuentran a nivel papilar, entre la vena hemisférica superior e inferior (figs. 6a, 6b, 7). La AFG demuestra que el patrón angiográfico más frecuente es el edematoso con 6 casos (67 por 100), el isquémico aparece en 2 (22 por 100) y la forma mixta sólo la desarrolló un paciente (n.° 3). En un caso (n.° 6) no se produjo afectación macular, por lo que no hubo disminución de la agudeza visual. En 4 casos (45 por 100) la arcada anastomótica capilar perifoveal estaba intacta, mejorando su visión un mínimo de dos décimos, excepto un caso (n.° 9) en el que se mantuvo la agudeza visual. En tres casos (33 por 100) la arcada estaba rota entre el 25 y el 50 por 100 de su extensión, mejorando la visión sólo un caso (n.° 2). En un paciente (n.° 3) no pudimos explorar la arcada perifoveal por presentar un infarto hemorrágico macular. Los pacientes con edema macular cistoide (n.° 2, 4, 8 y 9) son los que presentan mejor agudeza visual inicial y final (excepto el n.° 6 que no tiene afectación macular), y a su vez los que tenian menor superficie de isquemia macular. En dos pacientes (n.° 1 y 2) se realizó laser coagulación sectorial de todo el hemisferio retiniano afecto, antes de que se hubiesen desarrollado neovasos. El caso n.° 1, al cabo de tres años, tuvo hemorragia vítrea y su reabsorción posterior mostró neovasos retinianos. DISCUSIÓN Fig. 7: Fondo de ojo del caso n.º 4. Anastomosis venovenosas entre la vena superior (obstruida) e inferior a nivel de la papila (flecha). Las obstrucciones venosas de rama retiniana se dividen clásicamente en temporales y nasales, superiores e inferiores (7-10). Posteriormente, otros autores (4, 11-15), precisaron más la topografía de las distintas oclusiones y su valor pronóstico en la evolución de la afección. Se debe llamar O.R.V.H.E., en nuestra opinión, a aquella obstrucción que afecte aproximadamente a la mitad de la superficie retiniana, siendo importante su individualización de los otros tipos topográficos de obstrucción de rama. La incidencia de las O.R.V.H.E. Ias hace terceras en frecuencia (9,5 por 100), después de las de rama temporal (60,7 por 100) y de las de rama macular (23,4 por 100) dentro de todas las obstrucciones de rama (12, 13) (fig. 8). La edad de ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 5 CARDOSO SUÁREZ L, et al. Fig. 8: Porcentajes de los distintos tipos de obstrucción de rama venosa. aparición se encuentra en la sexta década de la vida (63,7 años), similar a las demás oclusiones venosas. Una gran mayoría de pacientes mostraban tensión arterial elevada (67 por 100) y, con menor frecuencia, diabetes mellitus e hiperlipidemia (22 por 100), en porcentajes similares al resto de las oclusiones venosas (5,11,12 16). Llama la atención la alta incidencia de glaucoma crónico simple (22 por 100) en la O.R.V.H.E. cuando, en el resto de las obstrucciones de rama, la frecuencia es parecida a la de la población general, cifrada en un 2,3 por 100 (17); sin embargo, ese porcentaje se acerca e incluso es algo más bajo que el encontrado por otros autores en las O.R.V.H.E. (5, 16) y en las oclusiones de vena central (3, 11, 18). Este dato, podria significar que las O.R.V.H.E. tendrían una patogenia cercana a las obstrucciones de vena central (5). Aunque la agudeza visual media no presenta progresos estadísticamente significativos, sin embargo, el estudio de las medias, teniendo en cuenta que el número de casos es bajo, puede ser engañoso, ya que mejoran el 33 por 100 de los casos a costa de los que presentan una menor afectación macular, demostrada angiográficamente por una conservación anatómica de la arcada anastomótica perifoveal. El porcentaje de mejorías, asi como la agudeza visual media, es inferior a la de oclusiones de rama temporal, y, sobre todo, a la de rama macular (12,13), lo cual se puede interpretar como que existe una mayor perspectiva de progreso visual, cuanto menor sea la superficie 6 de retina afectada y esto puede estar en relación proporcionalmente indirecta con el desarrollo de anastomosis veno-venosas, que se producen más fácilmente y son más eficaces cuanto menor sea la extensión de retina drenada por la vena ocluida. Los porcentajes de patrón angiográfico (edematosa, isquémica y mixta) guardan paralelismo con el resto de las oclusiones venosas (11,12,19). La campimetria es significativa, demostrando que son las formas isquémicas las únicas que presentan defectos sectoriales absolutos, lo cual, por una parte es lógico, debido al daño retiniano irreversible provocado por la isquemia, y, por otro lado es importante, pues la campimetría puede, ante la ausencia de una AFG, ayudar a clarificar la oclusión, al igual que ocurre con los nódulos algodonosos en el fondo de ojo, que, sin ser patognomónico de las formas isquémicas, su presencia y su mayor número evocan su existencia. En nuestra casuística hay un caso (n.° 5) que presenta un escalón nasal superior en el campo visual, tratándose de una forma edematosa, sin embargo, esta lesión campimétrica la relacionamos con la coexistencia de un glaucoma crónico simple de larga data. Las anastomosis veno-venosas como demostración de circulación colateral, independientemente de la presencia de anastomosis arterio-venosas en las formas isquémicas, es un hallazgo frecuente (89 por 100) superior al 71 por 100 citado por Hayreh (5) y, sobre todo, al 23 por 100 de Sanborn (16), aunque en este último caso, muchos de los pacientes estudiados sólo habían sido vistos una vez, por lo que no disponían de suficiente evolución. Dos pacientes (n.° 1 y 2) fueron tratados con lasercoagulación preventivamente, es decir, antes de que pudiesen desarrollar neovasos, pues se trataba de los dos únicos casos de oclusión isquémica. En uno de ellos el tratamiento no fue eficaz, en el sentido de que, al cabo de 3 anos se produjo una hemorragia vitrea como consecuencia del sangrado de neovasos retinianos, comprobados angiográficamente una vez que se reabsorbió la hemorragia. Sin embargo éste es un paciente (n.° 1) que no debe ser considerado del todo como un fracaso terapéutico, pues por negativa del mismo, no se pudo extender la fotocoagulación a toda la superficie retiniana isquémica. Del estudio de este trabajo, así como de otras series más extensas recogidas en la literatura (5, 16), se puede deducir la conveniencia de precisar el diagnóstico topográfico de una oclusión venosa retiniana, pues, si bien las O.R.V.H.E. tienen una ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Oclusiones de rama venosa hemisférica epidemiología y factores sistémicos similares al resto de las obstrucciones de rama, su pronóstico es algo diferente, no sólo en relación con progreso visual, sino también con el área de superficie afectada; al ser las de mayor extensión de las oclusiones de rama, presentan un mayor riesgo de desarrollar neovasos a nivel retiniano y también papilar, e incluso iridiano, dando lugar a glaucoma neovascular en algunos casos, como ha demostrado Sanborn (16) y también Lodato (20), aunque este autor las llama en su trabajo oclusiones parcelares de hemirretina, y piensa aue la patogenia de este glaucoma neovascular está relacionada con una estenosis carotídea demostrada por doppler en sus pacientes. Lo que ocurre, es que si esta aseveración fuese cierta, deberian aparecer áreas de isquemia más extensas, no sólo en la zona obstruida, sino en otras áreas retinianas, y sin embargo, la AFG no parece ponerlas en evidencia. La incidencia de un 3 por 100 de glaucoma neovascular (16) es un dato importante a considerar, pues es la única oclusión de rama venosa referida en la literatura que produce esta complicación, lo que todav!a hace más necesario su diagnóstico y posterior fotocoagulación de los casos isquémicos. No creemos que tenga ninguna utilidad, como propone Hayreh, 1980 (5) separar este tipo de obstrucción en oclusiones hemicentrales y hemisféricas o de vena mayor, según que el punto de la oclusión se localice a nivel intraneural o en un cruce arterio-venoso a la salida de la papila respectivamente, pues no existen diferencias significativas entre una y otra (16). Los únicos puntos diferentes son: una mayor incidencia de glaucoma crónico simple y la presencia de colaterales a nivel papilar. En cuanto al primer punto en las O.R.V.H.E. el porcentaje es algo inferior (26 por 100) al de las oclusiones hemicentrales (32 por 100) pero sin significación estadística. De todos modos, no se comprende muy bien por qué en las formas en que el punto de obstrucción está en un cruce arterio-venoso, la frecuencia de glaucoma crónico simple es superior a la de la población general, pues teóricamente se comportarian igual que cualquier otro tipo de oclusión de rama, sin embargo, sí seria lógico que las llamadas formas hemicentrales, que dando un punto de vista patogénico, son similares a las oclusiones de vena central, el glaucoma crónico simple se manifestase con mayor frecuencia, como realmente ocurre en esta última situación. En segundo lugar, cuando la oclusión es hemicentral, la circulación de suplencia se produce siempre a nivel papilar entre la vena hemisférica superior e inferior o bien formándose, lo que ya es más raro, una auténtica vena óptica ciliar; mientras que en las hemisféricas puras nunca se producen colaterales a nivel papilar y sólo aparecen en la retina como en cualquier otra oclusión de rama venosa. Por todos estos motivos, creemos que no tiene, por lo menos en este momento, ninguna utilidad clinica, y sólo desde el punto de vista academicista, hacer la diferenciación entre formas hemicentrales y hemisféricas; aunque estudios prospectivos de más larga evolución se hacen necesarios. BIBLIOGRAFÍA 1. Meythaler H. Sur les obliterations des vaisseaux de la retine. Klin Mbl Augenheilk 1966, 149: 32-41. 2. Ono Y. Statistical observahon on thrombosís of the retinal vein. Amer J Ophthal 1966, 61: 1950. 3. Raitta C. Der Zen tralvenen und Netzhantvenen verschluss. Em Khnischer Bericht Uber 400 Falle, unter besanderer berucksichtignung des intraokularen drucker under spaten Fundusveranderungen. Act Ophth (Dbh) (Suppl.) 1965, 83: 123. 4. Clemett RS, Kohner EM, Hamilton AM. The visual prognosis in retinal branch vein occlusion. Trans-Opth Soc U.K. 1973, 93: 523-535. 5. Hayreh SS, Hayreh MS. Hemi-central retinal veinocclusion. Bathogenesis, clinical features and natural history. 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(1), dan un porcentaje en Estados Unidos de más del 70 por lOO de cataratas intervenidas con L.l.O. en el año 1982. Nosotros mismos (J.G.T-P.), tras permanecer durante 3 meses en distintos hospitales de Nueva York (1985) pudimos comprobar que el porcentaje de operados de cataratas con L.l.O. supera ya con creces el 90 por 100, y que actualmente es el método más popular para la corrección óptica de la afaquia en dicho país (2). En nuestro país, quizás con menor ímpetu aunque no con menos entusiasmo, son cada vez más los servicios de oftalmología en los que la implantación de lentes intraoculares empieza a ser casi una rutina en la cirugía de la catarata. En nuestro servicio iniciamos la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior en julio del 83 y ya más recientemente (enero 85) siguiendo la que parece ser tendencia universal, hemos inicia- obtuvo una agudeza visual superior o igual a 1/2. Se comentan igualmente detalles sobre la cirugía con lentes intraoculares y las complicaciones observadas. do la implantación de lentes intraoculares de cámara posterior. Queremos con esta comunicación exponer nuestra experiencia en los implantes intraoculares de cámara anterior que si bien en un principio se realizaban en casos muy concretos, a la vista de los resultados que vamos obteniendo y que son comentados posteriormente se han ido aumentando en frecuencia al ir venciendo también nuestras propias reticencias. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos seleccionado las primeras 45 lentes intraoculares de cámara anterior implantadas en nuestro servicio desde ju1io-83 hasta marzo-85 lo que supone un período de evolución que va desde un máximo de 26 meses a un mínimo de 6 meses respectivamente; no hemos incluido las lentes implantadas en los últimos 6 meses, para contar de este modo con un tiempo de evolución mínimo de medio año. La selección de los pacientes estuvo en un principio concretada en las cataratas monoculares del adulto (incluidas las traumáticas), contando con el * Comunicación solicitada al LXI Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Pamplona 1985. Ciudad Sanitaria «Virgen de las Nieves». Granada. Servicio de Oftalmología. Correspondencia: J. Gálvez Torres-Puchol Av. de Madrid, 3 18012 MADRID GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al. deseo y conformidad del paciente y en ausencia de cualquier otra patología ocular; en nuestra casuística corresponden 35 casos (77,7 por 100) a cataratas monoculares del adulto y dos casos (4,4 por 100) a cataratas traumáticas unilaterales. Posteriormente se amplió la selección (en nuestro estudio 8 casos —17,7 por 100—) a pacientes seniles que además de su catarata (generalmente con cierto predominio monocular) presentaban evidentes problemas de coordinación motora, degeneración macular senil o una expectativa de vida muy corta en los que la implantación de lente intraocular pensamos iba a suponerles más beneficios (readaptación visual mejor) que la corrección convencional (2,3). Los modelos de L.l.O. de cámara anterior implantados son mostrados en la gráfica l (6 tipos diferentes), pudiéndose observar que el 42,2 por lO0 corresponden a los modelos de tamaño único o universales (Dubroff —fig. 1— y Shepard —fig. 2—), repartiéndose el resto (57,8 por 100) entre los modelos flexibles y semiflexibles (figs. 3, 4, 5 y 6). Los diá,netros empleados entre estos últimos vienen especificados en la Tabla 1 y fueron obtenidos, siguiendo a Choyce, midiendo el diámetro horizontal de la córnea (blanco-blanco) y añadiendo 1 mm., salvo en la lente de Hessburg (fig. 3) que su autor recomienda en diámetros corneales superiores o iguales a 12 mm. añadir sólo 0,5 mm. (4). En la gráfica 2 mostramos la frecuencia de implantación (en períodos trimestrales) de dichas lentes desde su comienzo así como las de cámara posterior que hemos empezado a implantar, pero sobre cuyos resultados al ser poca la casuística no hacemos mención alguna en este trabajo. Como se puede observar existe una tendencia creciente Gráfica 1. Modelos de L.I.O. de cámara anterior. Frecuencia. 2 Fig. 1: Lente de Dubroff. Fig. 2: Lente de Shepard. Fig. 3: Lente de Hessburg. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Primeros resultados en nuestro servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior Fig. 4: Lente de Flexiloop/Truflex. Fig. 5: Lente de Leiske. Fig. 6: Lente de McGhan en su utilización salvo en el período correspondiente al tercer trimestre-84 en que no implantamos ninguna lente y realizamos una evaluación de los resultados obtenidos hasta entonces previa a continuar o no con la implantación de lentes en nuestro servicio. Los resultados obtenidos, como después comentaremos, hicieron aumentar la frecuencia de las implantaciones de una forma considerable al vencer las reticencias de algunos de nuestros propios compañeros. De las 45 L.l.O. de cámara anterior implantadas, 29 lo fueron en varones (64,4 por 100) y 16 en hembras (35,6 por 100). La distribución por grupos de edad se especifica en la tabla 2, siendo la edad menor de implantación de 18 años (varón) y la mayor de 85 años (2 casos en varones) con una media de edad de 63,7 años, que corresponde como se puede observar al grupo de edad más numeroso . El método quirúrgico, con uso sistemático de microscopio quirúrgico (43 extracciones intracapsulares y 2 extracapsulares) no ha diferido en nada al realizado de forma standard en la cirugía de la catarata, si bien en estos casos el «silencio vítreo" es más importante para mantener más fácilmente Gráfica 2. Distribución en el tiempo de la implantación de L.I.O. de cámara anterior. Períodos trimestrales 1983(3T)-1985(1T). ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 3 GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al. la cámara anterior (últimamente venimos utilizando tanto con anestesia local como general una inyección retrobulbar de una mezcla al 50 por 100 de anestésico de larga y corta duración con hialuronidasa —3 a 5 cc.— con el superpinkie de Gills como hipotensor ocular aplicado entre 20 y 30 ninutos), habiendo utilizado el Healon en 25 casos (55,5 por 100) para mantener la profundidad de la cámara anterior; en el resto de los casos con BSS y/o una burbuja de aire, ante una buena hipotonía ocular, no lo hemos considerado necesario. Nosotros no lo hemos observado, pero algunos autores relacionan el uso de la hialuronidasa en la inyección retrobulbar con el desarrollo del edema macular cistoide (5). Igualmente el uso del anestésico de larga duración bupivacaína en la inyección retrobulbar ha sido puesto en relación con parada respiratoria (6). Es importante igualmente conseguir una buena miosis (con lavados de acetilcolina intracamerular) previa a la implantación de la lente y en cuanto al uso o no del tobogán o deslizador de Sheets lo dejamos a la consideración de cada cirujano. También importante en la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior es realizar una queratotomía o incisión esclero-corneal con un pequeño pero evidente peldaño o bisel y estar completamente seguros de que las asas superiores están bien introducidas, por debajo y por dentro de dicho bisel y no como puede ocurrir si no se disponen de los aumentos necesarios (microscopio quirúrgico) entre los labios de la incisiónque puede determinar la dislocación de la lente (foot in the wound syndrome de los anglosajones) con las complicaciones que de ello se puedan derivar (4, 7, 8) (fig. 7). 4 Fig. 7: Lentr Flexiloop/Truflex. Síndrome del asa en la incisió corneal. Somos partidarios, una vez implantada la lente intraocular (en cualquiera de sus localizaciones, de cubrir la córnea, para de esta forma prevenir el daño retiniano inducido por la luz coaxial del microscopio quirúrgico (9,10), enfocado sobre la retina una vez introducida la lente. Para ello utilizamos un trozo de una hemosteta quirúrgica empapada en BSS aunque existe en el mercado americano una lente de contacto blanda semiopaca, teñida de azul, para este mismo fin. Igualmente, algunos autores preconizan que una vez implantada la lente se debe disminuir la intensidad de la luz coaxial y emplear otros focos indirectos que por su proyección oblicua sobre la retina producen menos daño retiniano. Sobre la importancia de este punto hay que citar por ejemplo que algunos autores señalan una posible relación entre el edema macular cistoide y la exposición retiniana prolongada a la luz coaxial del microscopio quirúrgico (11). Lo cierto es que en la fabricación de las últimas series de L.l.O. se incorpora ya un filtro UV. Como tratamiento previo a la cirugía instilamos un colirio antibiótico y otro de indometacina durante al menos el día anterior, al igual que solemos hacer en la cirugía de catarata sin lente. En cuanto al tratamiento postoperatorio no difiere tampoco del standard si bien ponemos mayor cuidado en el control de la tensión ocular (si no se elimina el Healon totalmente de la cámara anterior somos partidarios de instilar Timoftol 0,5 por 100 2 veces al día durante los primeros días), del juego pupilar y de la iritis postquirúrgica. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Primeros resultados en nuestro servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior RESULTADOS Vienen expresados en las distintas tablas y gráficas que detallamos a continuación. En la tabla 3 mostramos el porcentaje de las complicaciones obtenidas, considerando aquellas que hemos creído han estado en relación directa con la implantación de las lentes intraoculares y no con la cirugía de la catarata propiamente dicha que puede ser encontrada en numerosos trabajos que tratan sobre dicho tema. En la gráfica 3 mostramos las distintas complicaciones que se observan (referidas al número de casos) en relación con cada tipo de lente implantada. En la gráfica 4 se muestra la agudeza visual final obtenida en relación al número de casos totales en cada uno de los distintos tipos de refracción. Finalmente en la gráfica 5 se muestra la proporción obtenida por cada escala de agudeza visual (con o sin corrección adicional) señalando concretamente el porcentaje obtenido por la agudeza visual igual o superior a 1/2. DISCUSIÓN Hemos obtenido unas agudezas visuales superiores o iguales a 1/2 en el 86,6 por 100 de los casos (39 de 45 ojos), cifras que no difieren demasiado de las obtenidas por otros autores (12-20) aunque hay que tener en cuenta si se incluyen o no en el recuento final los casos de ambliopes o los casos conocidos de degeneraciones maculares, ya que si no se incluyen puede como en el caso de la estadística de Stark en el The Wilmer Institute (21) llegar al 96 por 100. En nuestra estadística en 6 casos (13,4 por 100) no se alcanzó una visión igual o superior a 1/2 fundamentalmen- Gráfica 3: Complicaciones en función del tipo de lente. Número de casos. te por las causas anteriormente citadas. El 22,22 por 100 de los casos (10 ojos) no precisaron corrección óptica adicional siendo la agudeza visual en el 70 por 100 de estos casos (7 ojos) igual o superior a 1/2. El error esférico medio ha sido de ± 1.55 dioptrías, cifra comparada con otros autores (véanse citas anteriores) un poco alta, pero en nuestro caso debida a la existencia de dos casos que precisaron corrección superior a 5 dioptrías negativas, motivados evidentemente por error nuestro en el cálculo de la potencia de la lente. El 53,33 por 100 de los casos (24 ojos) presentaban en la última revisión clínica, corrección astigmática (17,7 por 100 de astigmatismo miópico compuesto, 15,5 por 100 de astigmatismo mixto, 11,1 por 100 de astigmatismo hipermetrópico compuesto y el 8,8 por 100 de astigmatismo simple), siendo el valor del astigmatismo medio adicional de ± 1.8 dioptrías. Gráfica 4: Agudeza visual en los distintos tipos de refracción. Número de casos. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 5 GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al. Gráfica 5: Agudeza visual final. Frecuencia. En lo que se refiere a las complicaciones, como se puede observar la más frecuente es la hipertensión ocular transitoria que se dio a partes iguales entre la lente de Hessburg (fig. 3) y Dubroff (fig. 1). En la mayoría de los casos sin embargo creemos que dicha hipertensión ocular transitoria es motivada por la presencia en cámara anterior de parte del Healon que se empleó para la introducción de la lente intraocular (14, 15, 22, 23) o bien por el uso de alfa-quimotripsina (24) que se empleó en 20 de los casos (44,4 por 100). Le sigue en frecuencia en nuestra casuística el hifema observado en los primeros días del postoperatorio, producido generalmente por la introducción anómala de la lente, por restos hemáticos de la propia cirugía o bien por una terminación defectuosa del borde de las asas; de todas formas en todos los casos su presencia fue muy pasajera y sin mayor importancia. Es significativo sin embargo que no observamos dicha complicación cuando empleamos las lentes intraoculares universales: Dubroff (fig. 1 ) y Shepard (fig. 2), coincidiendo en este punto con otros autores (7). Las iridociclitis que acompañan a la presencia de una lente intraocular se caracterizan por la abundante dispersión de precipitados sobre la parte óptica del implante (precipitados pigmentarios o blanco-grisáceos) así como de sinequias irido-lenticulares que obligan en su prevención a un mayor control en los primeros días del postoperatorio y al uso desde el primer momento de corticoides tópicos, indometacina y midriáticos. En nuestra casuística se han observado con mayor frecuencia en las lentes universales sin encontrar causa lógica a este hecho que de todas formas al ser la nuestra una casuística limitada no creemos tenga excesivo valor. Las alteraciones corneales en nuestra casuística han sido escasas y de poca relevancia. Hemos 6 observado la total ausencia del Dellen de Fuchs en los casos en que fueron intervenidos con colgajo conjuntival base limbo en contraposición con los escasos pero presentes cuando se utiliza la incisión conjuntival base fórnix (25) si bien esta última técnica como apuntan la mayoría de los autores es más recomendable al permitir una mejor visualización del campo operatorio. La desviación pupilar al igual que otros autores (7) la hemos encontrado más frecuente en la lente de Hessburg (fig. 3) y es debida fundamentalmente a una mala colocación de las asas inferiores que desplazan la raíz del iris; el uso del tobogán de Sheets, la presencia de una buena profundidad de la cámara anterior, la maniobra del péndulo y una exacta y correcta medición del diámetro de la lente (en el sentido de no equivocarse por exceso) ayudarán a evitar dicha complicación, que salvo una irritación iridiana, aparte del aspecto estético no suele plantear graves problemas, salvo en los casos en que es motivada por implantar una lente rígida o semi-flexible con un diámetro superior al necesario, ya que estos casos se suelen acompañar de dolor a la presión o con el simple parpadeo, acentuado además por el hecho de que la mayoría de las implantaciones primarias se colocan en posición vertical. Igualmente la exacta medición del diámetro de la lente para evitar los problemas derivados de un error por defecto es importante también, ya que entonces la lente no está anclada y se produce un fenómeno de rotación de la misma (propeller syndrome de los anglosajones) que puede provocar la aparición de una uveítis crónica y/o una distrofia endotelial periférica. A veces y sobre todo en estos últimos casos se produce la luxación posterior de un asa al situarse ésta en la zona donde está realizada la iridectomía (fig. 8). Tuvimos un solo caso de captura pupilar (4) igualmente en una lente de Hessburg (figs. 9 y 10) que al igual que otros autores (7) pensamos sea debida a la disposición de las asas en dicha lente y al menor diámetro de su parte óptica (5 mm.) en contraposición a los 6 mm. del resto con la excepción de la lente Flexiloop/Truflex (fig. 4) que tiene 5.9 mm. Dicha eventualidad sin mayor repercusión clínica que la preocupación que supone para los que desconozcan esta posibilidad se soluciona fácilmente dilatando y contrayendo la pupila a la vez que deshidratamos el vítreo. Por último insistir nuevamente en la importancia que el bisel o peldaño de la queratotomía o incisión esclero-corneal cobra en la implantación de lentes in,aoculares de soporte angular o de cáma- ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Primeros resultados en nuestro servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior Fig. 10: Lente de Hessburg. Captura pupilar corregida. se realizó la extracción de la lente intraocular se debió precisamente a la mala colocación de las asas superiores en una lente Flexiloop/Truflex (Fig. 7) que se dejaron entre los labios de la herida y determinó que posteriormente se insinuaran por fuera de ella; el paciente algo angustiado al oírnos que tenía las «patillas de la lente fuera» prefirió aprovechando la cirugía de la catarata del otro ojo que se la extrajéramos antes que reintroducírsela. Fig. 8: Lente de Leiske. Asa superior en la iridectomía. ra anterior y en la necesidad de estar completamente seguros, y visualizar perfectamente, la situación de las asas superiores con respecto a dicho bisel ya que en nuestro único caso en que Fig. 9: Lente de Hessburg. Captura pupilar. COMENTARIOS En conjunto, el número global de complicaciones derivadas de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior y sobre todo los resultados obtenidos nos alientan a seguir en este camino, y sumarnos al, cada vez más numerosos grupo de implantólogos nacionales. Pensamos que los avances obtenidos tanto en el campo de la microcirugía ocular como en la mejoría de los materiales empleados en la fabricación de lentes intraoculares asi como los resultados y estadísticas de autores que exponiendo su propio prestigio comenzaron estas nuevas técnicas hace ya bastante años hacen que no podamos volver la espalda al progreso y en definitiva a lo que es el fondo de nuestra profesión: la más correcta y mejor readaptación visual en este caso del paciente intervenido de cataratas. No queremos sin embargo llegar al extremismo de un amigo y colega americano que llegó a decirnos cuando le comentamos la proporción de lentes intraoculares que eran implantadas en nuestro país, que el nivel social y cultural de una sociedad dentro de unos años se ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 7 GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al. podría medir por la proporción de afáquicos corregidos con lentes intraoculares en vez de con gafas convencionales. 13. 14. BIBLIOGRAFÍA 1. Stark WJ, Leske MC, Worthen DM, Murray GC. Trends in cataract surgery and intraocular lenses in the United States. Amer J Ophthal 1983, 96: 304-310. 2. Jaffe NS. Changing indications for intraocular lens implantation. Ophthalmology 1983 90: 318-320. 3. Taboada Esteve JF, Menezo Rozalén JL, Vila Mascarell E. Selección y estudio de los pacientes ante un implante intraocular. Arch Soc Esp Oftal 1980,40: 234-245. 4. Hessburg PC. Flexible anterior chamber intraocular lenses. Cataract surgery. currents options and problems. 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OFTALMOL., 1987; 52: 49-52 COMPRESOR OCULAR NEUMÁTICO SIMPLIFICADO* BELMONTE MARTÍNEZ J RESUMEN Se describe un modelo original de compresor ocular neumático de fácil realización y bajo coste consistente en una pera de insuflación y un manómetro conectados a una lente de natación cerrada INTRODUCCIÓN La importancia de la compresión ocular en la prevención del prolapso del vítreo, en la cirugía de la catarata, se ha reavivado recientemente con la introducción de lentes intraoculares especialmente la cirugía extracapsular y el retorno a la anestesia local que reduce el riesgo quirúrgico, facilita la adopción de medidas peroperatorias para mantener una adecuada midriasis y disminuye finalmente los gastos del paciente. Los procedimientos empleados han sido diversos desde la simple compresión digital o masaje ocular (2,5,7) a otros elementos mecánicos como pesas (1), pelota elástica (4), balón de mercurio (3) o compresores neumáticos, más sofisticados, que permiten controlar la magnitud de su acción (6,8). Todos ellos provocan, al ser aplicados durante 10-20 minutos, tras la anestesia retrobulbar, un descenso de la presión intraocular y una evidente reducción del contenido orbitario. El principal inconveniente de los compresores mediante una membrana de goma muy elástica y semitransparente que se fija por una banda frontal. Palabras clave: Catarata, compresión ocular, hipotensión ocular. neumáticos comercializados es, sin embargo, su alto coste. Desde hace un año venimos utilizando un compresor muy simple, fácil de improvisar y económico, con el que hemos obtenido resultados clínicos y experimentales plenamente satisfactorios. Descripción del aparato El dispositivo consiste en (fig. 1). 1. Manómetro y pera de goma, unidos o independientes, conectados a un tubo de goma, único o en T (goma de fonendoscopio) (A). 2. Lente de natación a la que se practica lateralmente, sobre la porción plástica transparente, un orificio de un diámetro adecuado para insertar el extremo de la goma del manómetro y a la que se pega, en su parte posterior, una fina membrana muy elástica y resistente (goma de guante quirúrgico) (B). Pueden utilizarse diferentes tipos de lentes, de diseño muy variado. * Comunicación solicitada al LXI Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Pamplona 1985. Universidad de Alicante. Facultad de Medicina. Departamento de Oftalmología. Hospital Insalud. Alicante. Servicio de Oftalmología. Jefe de Servicio: Dr. José Belmonte. Correspondencia: José Belmonte Martínez San Fernando, 19 03002 ALICANTE BELMONTE MARTÍNEZ J Fig. 1: Aparato de compresión. (A) Pera de goma y manómetro conectados a un tubo de goma en T y unidos a una cámara neumática formada por una lente de natación cerrada con una membrana de goma elástica (B). (C) Sistema de fijación frontal. 3. Banda y cinta tipo Velcro unida a la lente para la fijación del dispositivo a la cabeza (C). De esta forma se crea una cavidad neumática, distendiéndose la goma cuando se insufla aire por Fig. 2: Detalle de la cámara neumática con la membrana de goma distendida. El manómetro muestra una presión de 28 mmHg. 2 medio de la pera de goma y conociéndose, al propio tiempo, la magnitud de la presión en su interior por la escala del manómetro (fig. 2). Fig. 3: Dispositivo de compresión en posición. ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52 Compresor ocular neumático simplificado BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Fig. 4: Detalle del compresor. A trav´pes de la membrana semitransparente puede observarse su posición correcta sobre el párpado cerrado. COMENTARIOS 6. 7. 8. El diseño de las gafas de natación, concebido para adaptarse anatómicamente, de forma hermética, al contorno de los huesos orbitarios, asegura una acción específica sobre esta área y no exclusivamente sobre el globo. El empleo de goma de guante, semitransparente durante su distensión, facilita el control, a través de la cámara neumática, cuya cara anterior es transparente, de la correcta posición del dispositivo y del necesario cierre palpebral (figs. 3 y 4). Los parámetros empleados, hasta el momento, de forma rutinaria han sido 30 mm. Hg., durante 20 minutos,debiendo evitarse su empleo en el caso de trastornos graves del ritmo cardiaco. Arruga H. La compresión preoperatoria del ojo para obtener su hipotonía al extraer la catarata. Trabajo presentado en el Congreso de la Soc Oftal Hisp Amer Córdoba 1959. Casamajó Barcelona 1960. Atkinson WS. Local Anesthesia in Ophthalmology. Trans Amer Ophthal Soc 1943, 32: 399-451. Buys NS. 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